Anda di halaman 1dari 19

WRAP UP SKENARIO 2 PUCAT BLOK SISTEM DARAH DAN LIMFATIK

Kelompok B 6 Ketua : Nisrina Fariha Sekretaris : Nadya Hasnanda K Anggota : 1. Nawar Najla Mastura 2. Muhammad Harys Maulana 3. Nanda Permata fajarani 4. Nurul Alitia 5. Novi Septiani 6. Winda Vresiana Hariyanto 7. Wulandari Pawestri H

1102010207 1102010201

1102010204 1102010173 1102010203 1102010214 1102010210 1102010288 1102008322

Skenario 2:

PUCAT

Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dibawa ibunya ke RS YARSI dengan keluhan pucat sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan disertai dengan perut yang kelihatan membuncit, pertumbuhan badan lambat dan nafsu makan menurun. Pasien sudah beberapa kali dibawa berobat ke Puskesmas tapi belum ada perbaikan. Pada pemeriksaan fisik terdapat facies Cooley, konjungtiva pucat, sclera ikterik. Pada pemeriksaan abdomen: hepar teraba 3cm di bawah arcus costarum dan 4 cm di bawah prosesus xiphoideus, limpa Schuffner II. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 7g/dL, Ht 23 vol %, sediaan apus darah tepi mikrositosis hipokromik, anisopoikilositosis dan adanya sel target. Pada hasil analisis Hb, anak tersebut didiagnosis menderita thalassemia , orangtua disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah dan konsultasi genetik.

I.

Langkah -1 : a. Menemukan Kata sulit. i. Facies Cooley : Bentuk khas pada wajah penderita Thalassemia akibat hiperaktivitas sum-sum tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang berlebih pada os. Frontal, os.parietal, os.zygomaticum, disertai dengan rarefraksi os.mandibulae. b. Brainstorming: i. Apakah yang dimaksud dengan Limpa Schuffner dan bagaimanakah pembagiannya? ii. Apa sajakah diagnosis dari eritrosit mikrositik hipokrom? iii. Apakah perbedaan khas thalassemia dengan anemia mikrositik hipokrom lainnya? iv. Mengapa orang tua disarankan untuk konsultasi genetik? v. Bagaimanakah terjadinya manifestasi pada penyakit Thalassemia? vi. Bagaimanakah hasil pemeriksaan laboratorium dari thalassemia? vii. Apakah penyebab terjadinya thalassemia? c. Jawaban sementara: i. Limfa Schuffner adalah ii. Anemia defisiensi besi, Anemia sideroblastik, anemia penyakit kronik dan thalassemia. iii. Pada thalassemia terdapat tear drop cell, target cell, dan elliptosit. iv. Thalassemia adalah penyakit genetic yang diturunkan. Fungsi dari konsultasi genetik adalah untuk mencegah terjadinya thalassemia kepada keturunan selanjutnya. v. Manifestasi perut membuncit diakibatkan oleh hepatosplenomegali (RES) yang bekerja lebih keras untuk hemolisis eritrosit yang berumur lebih pendek dari normal. Anemia terjadi karena umur eritrosit berkurang. vi. Pada thalassemia didapatkan serum iron normal, ferritin normal atau meningkat, TIBC menurun, Hb menurun. Gambaran anisopoikilositosis dari apusan darah tepi. vii. Penyebab terjadinya thalassemia adalah mutasi gen yang menyebabkan terganggunya sintesis globin. d. Hipotesis Pada pasien terjadi mutasi genetik menyebabkan gangguan pada sintesis globin di eritrosit (thalassemia) yang mengakibatkan eritropoesis inefektif yang menjadikan umur eritrosit lebih pendek dari normal, berlanjut kepada peningkatan kerja hepar dan limpa (sisterm retikuloendotelial) dalam hemolisis eritrosit sehingga terjadi hepatosplenomegali dengan manifestasi perut buncit. e. Sasaran belajar: 1. Memahami dan menjelaskan tentang Thalassemia 1.1.1. Definisi dan Klasifikasi 1.1.2. Epidemiologi 1.1.3. Etiologi 1.1.4. Patogenesis

1.1.5. 1.1.6. 1.1.7.

Manifestasi klinis Diagnosis dan diagnosis banding Prognosis

1.2. Memahami dan menjelaskan tentang thalassemia 1.2.1. Definisi dan klasifikasi 1.2.2. Epidemiologi 1.2.3. Etiologi 1.2.4. Patofisiologi 1.2.5. Patogenesis 1.2.6. Manifestasi klinis 1.2.7. Diagnosis dan diagnosis banding 1.2.8. Prognosis 1.3. Komplikasi thalassemia 1.4. Penatalaksanaan dan pencegahan thalassemia II. III. Langkah -2 : Belajar Mandiri Langkah 3: Pembahasan

LO 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN THALASEMIA A. Hemoglobin

Gambar.1 gen pembentuk rantai globin dan perubahan hemoglobin berdasarkan umur.

Hemoglobin adalah protein respiratori yang telah diidentifikasi pada tahun 1862 oleh Felix Seyler. Beliau menemukan spektrum warna hemoglobin dan membuktikan bahwa warna ini adalah yang memberikan warna pada darah. Hemoglobin merupakan protein kaya zat besi yang berada di dalam sel darah merah dan berfungsi sangat penting untuk mengangkut oksigen dari paru-paru ke seluruh bagian tubuh yang membutuhkannya sebagai energi dan dan membawa karbon

dioksida kembali ke paru. Apabila produksi hemoglobin berkurang atau tidak ada, maka pasokan energi yang dibutuhkan untuk menjalankan fungsi tubuh tidak dapat terpenuhi, sehingga fungsi tubuh pun terganggu dan tidak mampu lagi menjalankan aktivitasnya secara normal. Komponen utama hemoglobin adalah heme dan globin. Hemoglobin yang normal pada dewasa adalah hemoglobin A yang terdiri dari empat kelompok heme dan empat rantai polipeptida (tetramer) dengan jumlah keseluruhan 547 asam amino. Rantai polipeptida ini mempunyai dua rantai alfa dan dua rantai beta (22). Setiap rantai ini akan mengikat satu kelompok heme. Satu rantai alfa terbentuk dari 141 asam amino,sedangkan satu rantai beta terbentuk dari 146 asam amino . Selain Hb A pada manusia dewasa terdapat hemoglobin pendamping (minor) yang disebut Hb A2 (22). Pada bayi (neonatus) dan janin (embrio) terdapat bentuk hemoglobin lain yaitu: Hb F (22) dan hemoglobin embrional : Hb Gowers1 (22), Hb Gowers 2 (22), dan Hb Portland (2 2). Kadar Hb normal dewasa yaitu: Hb A : 96-98 %, Hb A2 : 1,5 3,2 %, Hb F : 0,5 0,8 % . Pada tahap perkembangan hemoglobin manusia dimulai dengan pembentukanHb Gowers 1 kemudian pembentukan Hb Gowers 2 yang bekerja sama dengan Hb Portland dalam masa transisi menuju Hb F. Pada saatnya adanya pergantian pembentukan rantai gamma pada Hb F oleh rantai globin alfa sehingga terbentuk HbA. Perubahan utama dari hemoglobin fetus ke hemoglobin dewasa terjadi 3-6 bulan setelah kelahiran .Terjadi penurunan kadar Hb F mulai bayi berumur 20 minggu post partum (setelah kelahiran). Pada manusia dewasa normal Hb F masih ditemukan walau pun dalam jumlah yang sangat kecil (kurang dari 1%). Hemoglobin embrional hanya bertahan sampai umur janin 10 minggu. Hemoglobin terdiri dari hemoglobin normal dan hemoglobin patologis. Hemoglobin normal diantaranya, yaitu: 1. Hb A (hemoglobin normal dewasa, terdiri 2 rantai alfa dan 2 rantai beta) 2. Hb A2 (hemoglobin normal dewasa, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai delta) 3. Hb F (Hb normal pada janin, terdiri dari 2 rantai alfa dan 2 rantai gamma) 4. Hb Gowers (Hb normal pada awal khidupan embrio dan hilang sebelum lahir) 5. Hb Portland (Hb normal pada janin akhir trimester pertama) Hemoglobin patologis merupakan akibat dari adanya kelainan produksi hemoglobin. Hemoglobin tersebut yaitu: 1. Hb H : hemoglobin tetramer beta () yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2. 2. Hb Barts : hemoglobin tetramer gamma () yang memiliki afinitas tinggi terhadap O2. 3. Hb A1c : hemoglobin A terglikasi, terdapat satu heksosa pada terminal N rantai , konsentrasi meninggi pada diabetes yang tidak terkontrol dengan baik. 4. Hb anti-Lepore : hemoglobin crossover abnormal yang sama dengan HbLepore tetapi rantai non- bergabung dengan konfigurasi yang berlawanan dengan Hb Lepore (rantai pada terminal N dan rantai pada terminal C). 5. Hb Lepore : Hb crossover abnormal dengan rantai normal dandua rantai globin yang memiliki bagian rantai pada terminal N dan rantai pada terminal C. 6. Hb C : hemoglobin abnormal dimana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai . 7. Hb D : hemoglobin abnormal yang ditandai oleh mobilit aselektroforetik yang sama dengan Hb S pada kertas atau selulosa asetat.

8. Hb E : hemoglobin abnormal di mana lisin menggantikan asam glutamate pada posisi 26 rantai . 9. Hb S : hemoglobin abnormal di mana valin menggantikan asam glutamate pada posisi enam rantai . Keadaan homozigo tmengakibatkan anemia sickle cell dan heterozigot asimptomatik disebut sickle cell trait. Hemoglobin disintesa semasa proses maturasi eritrositik. Proses sintesa heme berlaku dalam semua sel tubuh manusia kecuali eritrosit yang matang. Pusat penghasilan utama bagi heme (porfirin) adalah sumsum tulang merah dan hepar. Heme yang terhasil dari prekursor eritroid adalah identik dengan sitokrom dan mioglobin. Aktivitas preliminer yang memulai pembentukan heme yaitu sintesa porfirin berlaku apabila suksinil-koenzim A (CoA) berkondensasi dengan glisin. Asam adipat yaitu perantara yang tidak stabil yang terhasil melalui proses kondensasi tersebut akan mengalami proses dekarboksilasi menjadi asam delta-aminolevulinat (ALA). Reaksi kondensasi awalan ini berlaku di mitokondria dan memerlukan vitamin B6. Faktor pembatas penting pada tahap ini adalah kadar konversi kepada delta-ALA yang dikatalisir oleh enzim ALA-sintetase. Aktivitas enzim ini pula dipengaruhi oleh eritropoietin dan kofaktor piridoksal fosfat (vitamin B6). Setelah pembentukan delta-ALA di mitokondria, reaksi sintesis terus dilanjutkan di sitoplasma. Dua molekul ALA berkondensasi untuk membentuk monopirol porfobilinogen (PBG). Enzim ALA dehidrase mengkatalisir enzim ini. Untuk membentuk uroporfirinogen I atau III, empat molekul PBG dikondensasikan menjadi siklik tetrapirol. Isomer tipe III dikonversi melalui jalur koproporfirinogen III dan protoporfirinogen menjadi protoporfirin. Langkah terakhir yang berlangsung di mitokondria melibatkan pembentukan protoporfirin dan penglibatan ferum untuk pembentukan heme. Empat daripada enam posisi ordinal ferro menjadi chelating kepada protoporfirin oleh enzim heme sintetase ferrocelatase. Langkah ini melengkapkan pembentukan heme, yaitu komponen yang mengandung empat cincin pirol yang dihubungkan oleh jembatan methene supaya membentuk struktur tetrapirol yang lebih besar. Struktur dan produksi globin tergantung kepada kontrol genetik. Sekuensi spesifik asam amino dimulai oleh tiga kode dari basis DNA yang diwariskan secara genetik. Sekurangkurangnya terdapat lima loki yang mengarahkan sintesa globin. Kromosom 11 (rantai nonalfa) dan kromosom 16 (rantai alfa) menempatkan loki untuk sintesa globin. Rantai polipeptida bagi globin diproduksi di ribosom seperti yang terjadi pada protein tubuh yang lain. Rantai polipeptida alfa bersatu dengan salah satu daripada tiga rantai lain untuk membentuk dimer dan tetramer. Pada dewasa normal, rantai ini terdiri dari dua rantai alfa dan dua rantai beta. Sintesa globin sangat berkoordinasi dengan sintesa porfirin. Apabila sintesa globin terganggu, proses sintesa porfirin akan menjadi berkurang dan sebaliknya. Walaupun begitu, tiada kaitan antara jumlah pengambilan zat besi dengan gangguan pada protoporfirin atau sintesa globin. Sekiranya penghasilan globin berkurang, ferum akan berakumulasi di dalam sitoplasma sel sebagai ferritin yang beragregasi.

B. DEFINISI THALASEMIA Thalasemia adalah penyakit kelainan darah yang ditandai dengan kondisi sel darah merah mudah rusak atau umurnya lebih pendek dari sel darah normal (120 hari). Thalasemia terjadi akibat ketidakmampuan sumsum tulang membentuk protein yang dibutuhkan untuk memproduksi hemoglobin sebagaimana mestinya. Hemoglobinopathy ini merupakan penyakit keturunan yang merupakan akibat dari ketidakseimbangan pembuatan salah satu dari keempat rantai asam amino yang membentuk hemoglobin sehingga menimbulkan kelainan pembentukan sel darah merah. C. EPIDEMIOLOGI Di dunia 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia Menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara didunia. Thalassemia- negara-negara Mediterania seperti Yunani, Itali, dan Spanyol,Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan EropaTimur Thalassemia- di Asia Tenggara, dan Cina Selatan D. KLASIFIKASI THALASEMIA a. Thalassemia- (gangguan pembentukan rantai) Sindrom thalassemia- disebabkan oleh delesi pada gen globin pada kromosom 16 (terdapat 2 gen globin pada tiap kromosom 16) dan non delesi seperti gangguan mRNA pada penyambungan gen yang menyebabkan

rantai menjadi lebih panjang dari kondisi normal. Faktor delesi terhadap empat gen globin dapat dibagi menjadi empat, yaitu: 1. Delesi pada satu rantai (Silent Carrier/ Thalassemia Trait 2) Gangguan pada satu rantai globin sedangkan tiga lokus globin yang ada masih bisa menjalankan fungsi normal sehingga tidak terlihat gejala-gejala bila ia terkena thalassemia. 2. Delesi pada dua rantai (-Thalassemia Trait 1) Pada tingkatan ini terjadi penurunan dari HbA2 dan peningkatan dari HbH dan terjadi manifestasi klinis ringan seperti anemia kronis yang ringan dengan eritrosit hipokromik mikrositer dan MCV (corpuscular volume) 60-75 fl. 3. Delesi pada tiga rantai (HbH disease) Delesi ini disebut juga sebagai HbH disease (4) yang disertai anemia hipokromik mikrositer, basophylic stippling, heinz bodies, dan retikulositosis. HbH terbentuk dalam jumlah banyak karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai tidak memiliki pasangan dan kemudian membentuk tetramer dari rantai sendiri (4). Dengan banyak terbentuk HbH, maka HbH dapat mengalami presipitasi dalam eritrosit sehingga dengan mudah eritrosit dapat dihancurkan. Penderita dapat tumbuh sampai dewasa dengan anemia sedang (Hb 8-10 g/dl) dan MCV(mean corpuscular volume) 60-70 fl. 4. Delesi pada empat rantai(Hidrops fetalis/Thalassemia major) Delesi ini dikenal juga sebagai hydrops fetalis. Biasanya terdapat banyak HbBarts 4 yang disebabkan juga karena tidak terbentuknya rantai sehingga rantai membentuk tetramer sendiri menjadi 4. Manifestasi klinis dapatberupa ikterus, hepatosplenomegali, dan janin yang sangat anemis. Kadar Hb hanya 6 g/dl dan pada elektroforesis Hb menunjukkan 80-90% Hb Barts, sedikit HbH, dan tidak dijumpai HbA atau HbF. Biasanya bayi yangmengalami kelainan ini akan mati beberapa jam setelah kelahirannya. Genotip / -/ --/ atau /- --/- --/-Jumlah gen 4 3 2 1 0 Presentasi Klinis Hemoglobin Normal Silent carrier Trait thal- Penyakit Hb H Hydrops fetalis Elektroforesis Saat Lahir N 0-3 % Hb Barts 2-10% Hb Barts 15-30% Hb Bart >75% Hb Bart

> 6 bulan N N N Hb H -

b. Thalassemia-(gangguan pembentukan rantai) Thalassemia- disebabkan oleh mutasi pada gen globin pada sisi pendek kromosom 11. 1. Thalassemia o Pada thalassemiao, tidak ada mRNA yang mengkode rantai sehingga tidak

dihasilkan rantai yang berfungsi dalam pembentukan HbA. 2. Thalassemia + Pada thalassemia+, masih terdapat mRNA yang normal dan fungsional namun hanya sedikit sehingga rantai dapat dihasilkan dan HbA dapat dibentuk walaupun hanya sedikit. Silent carrier thalassemia : mutasi tidak ada gejala, kecuali kemungkinan indeks RBC rendah. Mutasi thalassemia sangat ringan (+ thalassemia), thalassemia trait/minor : produksi rantai berkisar dari 0 tingkat defisiensi yang bervariasi. Anemia ringan, indeks RBC abnormal & Hb elektroforesis abnormal (HbA2 &/ HbF ). Hipochromia & microcytosis, target cells and faint basophilic stippling. Pada sebagian besar kasus asimtomatik, dan banyak penderita tidak menyadari kelainan ini. Deteksi biasanya dengan mengukur ukuran RBC (MCV : mean corpuscular volume) dan memperhatikan volume ratarata yang agak daripada normal. Thalassemia intermedia (heterozygous) : suatu kondisi tengah antara bentuk major dan minor. Penderita dapat hidup normal, tetapi mungkin memerlukan transfusi sekali-sekali, misal pada saat sakit atau hamil, tergantung pada derajad anemianya. thalassemia associated with chain structural variants : sindrom thalassemia (HbE/ thalassemia). Secara klinik : seringan thalassemia intermedia thalassemia major

Sedangkan secara klinis thalassemia dibagi menjadi 2 golongan, yaitu: Thalasemia Mayor Thalasemia Mayor, karena sifat sifat gen dominan. Thalasemia mayor merupakan penyakit yang ditandai dengan kurangnya kadar hemoglobin dalam darah. Akibatnya, penderita kekurangan darah merah yang bisa menyebabkan anemia. Dampak lebih lanjut, sel-sel darah merahnya jadi cepat rusak dan umurnya pun sangat pendek, hingga yang bersangkutan memerlukan transfusi darah untuk memperpanjang hidupnya. Penderita thalasemia mayor akan tampak normal saat lahir, namun di usia 3-18 bulan akan mulai terlihat adanya gejala anemia. Selain itu, juga bias muncul gejala lain seperti jantung berdetak lebih kencang dan facies cooley. Faies cooley adalah ciri khas thalassemia mayor, yakni batang hidung masuk ke dalam dan tulang pipi menonjol akibat sumsum tulang yang bekerja terlalu keras untuk mengatasi kekurangan hemoglobin. Penderita thalasemia mayor akan tampak memerlukan perhatian lebih khusus. Pada umumnya, penderita thalasemia mayor harus menjalani transfusi darah dan pengobatan seumur hidup. Tanpa perawatan yang baik, hidup penderita thalasemia mayor hanya dapat bertahan sekitar 1-8bulan.

Seberapa sering transfusi darah ini harus dilakukan lagi-lagi tergantung dari berat ringannya penyakit. Yang pasti, semakin berat penyakitnya, kian sering pula si penderita harus menjalani transfusi darah. Terjadi bila kedua orang tuanya membawa gen pembawa sifat thalassemia. Gejala penyakit muncul sejak awal masa kanak-kanak dan biasanya penderita hanya bertahan hingga umur sekitar 2 tahun. Penderita bercirikan : o Lemah o Pucat o Perkembangan fisik tidak sesuai dengan umur o Berat badan kurang o Tidak dapat hidup tanpa transfusi transfusi darah seumur hidupnya. Thalasemia minor/trait Thalasemia Minor, si individu hanya membawa gen penyakit thalasemia, namun individu hidup normal, tanda-tanda penyakit thalasemia tidak muncul. Walau thalasemia minor tak bermasalah, namun bila ia menikah dengan thalasemia minor juga akan terjadi masalah. Kemungkinan 25% anak mereka menderita thalasemia mayor. Pada garis keturunan pasangan ini akan muncul penyakit thalasemia mayor dengan berbagai ragam keluhan. Seperti anak menjadi anemia, lemas, loyo dan sering mengalami pendarahan. Thalasemia minor sudah ada sejak lahir dan akan tetap ada di sepanjang hidup penderitanya, tapi tidak memerlukan transfusi darah di sepanjang hidupnya. Gejala yang muncul pada penderita Thalasemia minor bersifat ringan, biasanya hanya sebagai pembawa sifat. Istilah Thalasemia trait digunakan untuk orang normal namun dapat mewariskan gen thalassemia pada anak-anaknya ditandai oleh splenomegali, anemia berat, bentuk homozigot. Pada anak yang besar sering dijumpai adanya: o Gizi buruk o Perut buncit karena pembesaran limpa dan hati yang mudah diraba o Aktivitas tidak aktif karena pembesaran limpa dan hati (Hepatomegali ), Limpa yang besar ini mudah ruptur karena trauma ringan saja Gejala khas adalah: o Bentuk muka mongoloid yaitu hidung pesek, tanpa pangkal hidung, jarak antara kedua mata lebar dan tulang dahi juga lebar. o Keadaan kuning pucat pada kulit, jika sering ditransfusi, kulitnya menjadi kelabu karena penimbunan besi

E. ETIOLOGI a. Mutasi gen -globin pada kromosom 11 b. Adanya pasutri yang membawa gen/carier thalasemia c. Adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai atau dari HB berkurang. d. Berkurangnya sintesis HBA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramuscular F. STADIUM THALASEMIA Berdasarkan jumlah kumulatif transfusi darah yang diberikan pada penderita. Pada sistem ini, pasien dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu : Stadium I

Transfusi kurang dari 100 unit Packed Red Cells (PRC). Penderita asimtomatik, pada ECG hanya ditemukan sedikit penebalan pada dinding ventrikel kiri, dan elektrokardiogram (EKG) dalam 24 jam normal. Stadium II Transfusi antara 100-400 unit PRC + keluhan lemah-lesu. Pada ECG ditemukan penebalan dan dilatasi pada dinding ventrikel kiri. Dapat ditemukan pulsasi atrial dan ventrikular abnormal pada EKG dalam 24 jam Stadium III Gejala berkisar dari palpitasi hingga gagal jantung kongestif, menurunnya fraksi ejeksi ada ECG. Pada EKG dalam 24 jam ditemukan pulsasi prematur dari atrial dan ventrikular. G. MANIFESTASI KLINIS

a. Gejala awal pucat, mulanya tidak jelas. Biasanya menjadi lebih berat dalam tahun pertama kehidupan, dan pada kasus yang berat terjadi dalam beberapa minggu setelah lahir. b. Bila penyakit ini tidak ditangani dengan baik, tumbuh kembang anak akan terhambat. Penyimpangan pertumbuhan akibat anemia dan kekurangan gizi menyebabkan perawakan pendek. c. Anak tidak nafsu makan, diare, kehilangan lemak tubuh, dan dapat disertai demam berulang kali akibat infeksi. d. Anemia lama dan berat, biasanya menyebabkan pembesaran jantung. e. Terdapat hepatosplenomegali dan Ikterus ringan mungkin ada. f. Terjadi perubahan pada tulang yang menetap, yaitu terjadinya bentuk muka mongoloid akibat sistim eritropoiesis yang hiperaktif. g. Adanya penipisan korteks tulang panjang, tangan dan kaki dapatmenimbulkan fraktur patologis. h. Kadang-kadang ditemukan epistaksis, pigmentasi kulit, koreng pada tungkai,dan batu empedu. i. Pasien menjadi peka terhadap infeksi terutama bila limpanya telah diangkatsebelum usia 5 tahun dan mudah mengalami septisemia yang

dapatmengakibatkan kematian. Dapat timbul pensitopenia akibat hipersplenisme. j. Letargi, pucat, kelemahan, anoreksia, sesak nafas akibat penumpukan Fe,tebalnya tulang kranial menipisnya tulang kartilago, kulit bersisik kehitamanakibat penumpukan Fe yang disebabkan oleh adanya transfuse darah secara kontinu. H. PATOFISIOLOGI Penyebab anemia pada thalasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritroipoeisis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit . Sedangkan sekunder ialah krena defisiensi asam folat, bertambahnya volume palsma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi, dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekuler menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. Molekul globin terdiri atas sepasang rantai-a dan sepasang rantai lain yang menentukan jenis Hb. Pada orang normal terdapat 3 jenis Hb, yaitu Hb A (merupakan > 96% dari Hb total, tersusun dari 2 rantai-a dan 2 rantai-b = a2b2), Hb F(< 2% = a2g2) dan HbA2 (< 3% = a2d2). Kelainan produksi dapat terjadi pada ranta-a (athalassemia), rantai-b (b-thalassemia), rantai-g (g-thalassemia), rantai-d (dthalassemia), maupun kombinasi kelainan rantai-d dan rantai-b (bd-thalassemia). Pada thalassemia-b, kekurangan produksi rantai beta menyebabkan kekurangan pembentukan a2b2 (Hb A); kelebihan rantai-a akan berikatan dengan rantai-g yang secara kompensatoir Hb F meningkat; sisanya dalam jumlah besar diendapkan pada membran eritrosit sebagai Heinz bodies dengan akibat eritrosit mudah rusak (ineffective erythropoesis).

I. PATOGENESIS ThalassemiaAlfa Pada thalassemia alfa terjadi mutasi pada kromosom 16 yang menyebabkan tidak terbentuknya rantai globin . Pada newborn yang masih memiliki Hb F (22), kekurangan rantai globin menyebabkan terdapat rantai globin yang tidak berpasangan. Rantai globin yang tidak berpasangan tersebut, kemudian akan membentuk tetramer sebagai Hb Barts. Sedangkan pada bayi > 6 bulan (dimana kadar HbF sama dengan orang dewasa) terdapat Hb A (22), kekurangan rantai globin menyebabkan rantai tidak berpasangan yang kemudian membentuk tetramer sebagai HbH. Pembentukan tetramer ini mengakibatkan eritropoiesis yang kurang efektif. Tetramer HbH cenderung mengendap seiring dengan penuaan sel, menghasilkan inclusion bodies. Proses hemolitik merupakan gambaran utama kelainan ini. Hal ini semakin berat karena HbH dan Hb Barts adalah homotetramer yang tidak mengalami perubahan allosentrik yang diperlukan untuk transpor oksigen. Seperti mioglobin, mereka tidak bisa melepas oksigen pada tekanan fisiologis. Sehingga tingginya kadar HbH dan Hb Barts sebanding dengan beratnya hipoksia. ThalassemiaBeta Pada thalassemia beta terjadi mutasi pada kromosom 11 yang menyebabkan tidak

terbentuknya rantai globin yang mengakibatkan kelebihan rantai globin pada HbA (22). Kelebihan rantai akan mengendap pada membran sel eritrosit dan prekursornya. Hal ini menyebabkan pengrusakan prokursor eritrosit yang hebat intramedular. Eritrosit yang mencapai darah tepi memiliki inclusion bodies yang menyebabkan pengrusakan di lien dan oksidasi membrane sel, akibat pelepasan heme dari denaturasi hemoglobin dan penumpukan besi pada eritrosit. Sehingga pada thalassemia disebabkan oleh berkurangnya produksi dan pemendekan umur eritrosit dan memberikan gambaran anemia hipokrom dan mikrositer. Terjadinya eritropoesis yang berlangsusng tidak efektif mengakibatkan jumlah eritrosit normal yang dibutuhkan menjadi berkurang. Hal ini menimbulkan peningkatan eritropoesis dalam sumsum tulang (intramedular), dan bila masih belum mencukupi akan dibantu dengan eritropoesis ekstramedular pada hati dan limpa. Sebagian kecil precursor eritrosit memiliki kemampuan membuat rantai menghasilkan HbF extra uterine. Pada thalassemia sel ini sangat terseleksi dan kelebihan rantai lebih kecil karena sebagian bergabung dengan rantai membentuk HbF. Kombinasi anemia pada thalassemia dan eritrosit yang kaya HbF dengan afinitas oksigen tinggi , menyebabkan hipoksia berat yang menstimulasi produksi eritropoetin. Hal ini mengakibatkan peningkatan masa eritroid yang tidak efektif dengan parubahan tulang, peningkatan absorbsi besi, metabolisme yang tinggi dan gambaran klinis thalassemia mayor. Penimbunan lien dengan eritrosit abnormal mengakibatkan pembesaran limpa yang diikuti dengan terperangkapnya eritrosit, leukosit dan trombosit dalam limpa, sehngga menimbulkan gambaran hiperplenisme. J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Anamnesis (Keluhan timbul karena anemia: pucat, gangguan nafsu makan, gangguan tumbuh kembang dan perut membesar karena pembesaran lien dan hati.) 2. Pemeriksaan fisik (Pucat,Bentuk muka mongoloid (facies Cooley), Dapat ditemukan ikterus, Gangguan pertumbuhan, Splenomegali dan hepatomegali yang menyebabkan perut membesar) 3. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan hematologi rutin

1. Morfologi eritrosit (gambaran darah tepi) eritrosit hipokromik mikrositik,sel target, normoblas (eritrosit berinti), polikromasia, bashopilic stipling, Heinz bodies pada -thalassemia. 2. Kadar Hb pada thalasemia mayor 3-9 g/dl, thalasemia intermedia 7-10 g/dl. Elektroforesis Hb 3. HbF meningkat : 10-98% 4. HbA bisa ada pada +, bisa tidak ada pada o 5. HbA2 sangat bervariasi, bisa rendah, normal, atau meningkat Pemeriksaan sumsum tulang 6. Eritropoesis inefektif menyebabkan hiperplasia eritroid yang ditandai dengan peningkatan cadangan Fe. Uji fragilitas osmotik (darah + larutan salin terbuffer) 7. Pada darah normal 96% eritrosit akan terlisis, sedangkan pada thalasemiaeritrosit tidak terlisis Pengukuran beban besi 8. Pengukuran feritin serum dan feritin plasma sebelum dilakukan transfuse Pemeriksaan pedigree untuk mengetahui apakah orang tua atau saudara pasienmerupakan trait g. Pemeriksaan molekuler 9. Analisis DNA (Southern blot) 10. Deteksi direct gen mutan 11. Deteksi mutasi dengan probe oligonukleotida sintetik 12. ARMS (mengamplifikasi segmen target mutan) 13. Analisis globin chain synthesis dalam retikulosit akan dijumpai sintesis rantai beta menurun dengan rasio / meningkat. DIAGNOSIS BANDING Thalassemia

Anemia defisiensi besi dengan Sebanding dengan derajat anemi +/N Menurun Meningkat Kosong Menurun Normal

Splenomegali Ikterus Perubahan eritrosit Sel target Resistensi osmotik Besi serum TIBC Cadangan besi Feritin serum HbA2/HbF K. KOMPLIKASI

+ + morfologi Tidak sebanding derajat anemi ++ Meningkat Meningkat Menurun Meningkat Meningkat Meningkat

Jantung dan Liver Disease Transfusi darah adalah perawatan standar untuk penderita thalassemia. Sebagai hasilnya, kandungan zat besi meningkat di dalam darah. Hal ini dapat merusak organ dan jaringan, terutama jantung dan hati. Penyakit jantung yang disebabkan oleh zat besi yang berlebihan adalah penyebab utama kematian pada orang penderita thalassemia. Penyakit jantung termasuk gagal jantung, aritmis denyut jantung, dan terlebih lagi serangan jantung. Infeksi Di antara orang-orang penderita thalassemia, infeksi adalah penyebab utama penyakit dan kedua paling umum penyebab kematian. Orang-orang yang limpanya telah diangkat berada pada risiko yang lebih tinggi, karena mereka tidak lagi memiliki organ yang memerangi infeksi. Osteoporosis Banyak penderita thalassemia memiliki tulang yang bermasalah, termasuk osteoporosis. Ini adalah suatu kondisi di mana tulang menjadi sangat lemah, rapuh dan mudah patah.

L. PENATALAKSANAAN DAN PENCEGAHAN Pada penatalaksanan pada pasien harus melakukan pertimbangan aspek ekonomi,sosial, dan budaya pasien. Untuk memberikan terapi senantiasa meminta persetujuan dari pasien. Pada pasien anak tersebut dapat diberikan terapi: Usaha untuk mencegah penumpukan besi (hemochromatosis) akibat transfusi dan akibat patogenesis dari thalassemia dapat dilakukan dengan pemberian iron chelator yaitu desferoksamin (desferal R) sehingga mengingkatkan ekskresi besi dalam urine. Desferal diberikan dengan infusion bag atau secara subkutan. Pemberian asam folat 5 mg/hari secara oral untuk mencegah krisis megaloblastik. Usaha untuk mengurangi proses hemolisis dengan splenektomi jika splenomegali cukup besar dan terbukti adanya hipersplenisme sehingga membatasi gerak pasien, menimbulkan tekanan intraabdominal yang mengganggu napas dan berisiko mengalami ruptur. Hipersplenisme dini ditandai dengan jumlah transfusi melebihi 250 mL/kgBB dalam 1 tahun terakhir dan adanya penurunan Hb yang drastis. Hipersplenisme lanjut ditandai oleh adanya pansitopenia. Splenektomi sebaiknya dilakukan pada umur 5 tahun ke atas saat fungsi limpa dalam sistem imun tubuh telah dapat diambil alih oleh organ limfoid lain. Imunisasi terhadap virus hepatitis B dan C perlu dilakukan untuk mencegah infeksi virus tersebut melalui transfusi darah. Terapi definitif dengan transplantasi sumsum tulang perlu dipertimbangkan pada setiap kasus baru dengan talasemia mayor. Transplantasi yang berhasil akan memberikan kesembuhan permanen. Secara berkala dilakukan pemantauan fungsi organ, seperti jantung, paru, hati, endokrin termasuk kadar glukosa darah, gigi, telinga, mata, dan tulang. Transfusi : untuk mempertahankan kadar hb di atas 10 g/dl. Sebelum melakukannya perlu dilakukan pemeriksaan genotif pasien untuk mencegah terjadi antibody eritrosit. Transfusi PRC (packed red cell)dengan dosis 3 ml/kg BB untuk setiap kenaikan Hb 1 g/dl. Antibiotik : untuk melawan mikroorganisme pada infeksi. Untuk menentukan jenis antibiotic yang digunakan perlu dilakukan anamnesis lebih lanjut pada pasien. Khelasi Besi: untuk mengurangi penimbunan besi berlebihan akibat transfusi. Khelasi besi dapat berupa: desferoksamin diberikan injeksi subcutan, desferipone(oral), desferrithiochin (oral), Pyridoxal isonicotinoyl hydrazone (PIH), dll.

Vitamin B12 dan asam folat : untuk meningkatkan efektivitas fungsional eritropoesis. Vitamin C : untuk meningkatkan ekskresi besi. Dosis 100-250 mg/hari selama pemberian kelasi besi Vitamin E : untuk memperpanjang masa hidup eritrosit.Dosis 200-400 IU setiap hari. Imunisasi : untuk mencegah infeksi oleh mikroorganisme. Splenektomi : limpa yang terlalu besar, sehingga membatasi gerak penderita,menimbulkan peningkatan tekanan intraabdominal dan bahaya terjadinya ruptur. Jika disetujui pasien hal ini sebaiknya dilakukan setelah anak berumur di atas 5 tahun sehingga tidak terjadi penurunan drastis imunitas tubuh akibat splenektomi. Pencegahan thalassemia atau kasus pada pasien ini dapat dilakukan dengan konsultasi pra nikah untuk mengetahui apakah diantara pasutri ada pembawa gen thalassemia (trait), amniosentris melihat komposisi kromosom atau analisis DNA untuk melihat abnormalitas pada rantai globin.

M. PROGNOSIS Tidak ada pengobatan untuk Hb Barts. Pada umumnya kasus penyakit Hb H mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan transfuse darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Thalassemia alfa 1 dan thalassemia alfa 2 dengan fenotip yang normal pada umumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Transplantasi sumsum tulang alogenik adalah salah satu pengobatan alternative tetapi hingga saat ini belum mendapatkan penyesuaian hasil atau bermanfaat yang sama di antara berbagai penyelidik secara global. Thalassemia homozigot umumnya meninggal pada usia muda dan jarang mencapai usia decade ke 3, walaupun digunakan antibiotic untuk mencegah infeksi dan pemberian chelating agents (desferal) untuk mengurangi hemosiderosis (harga umumnya tidak terjangkau oleh penduduk Negara berkembang). Di Negara maju dengan fasilitas transfuse yang cukup dan perawatan dengan chelating agents yang baik, usia dapat mencapai decade ke 5 dan kualitas hidup juga lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA Cortan, Ramzy S., Stanly L. Robbins dan Vinay Kumar.2007.Buku Ajar Patologi Volume 1. Jakarta.EGC

Doenges, Marillyn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3.Penerbit Buku Kedokteran EGC Hoffbrand, A.V., Pettit, J.E., and Moss, P.A.H., 2005. Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta. EGC Newman,W.A Dorland. (ed.) Albertus Agung Mahode. Kamus Kedokteran Dorland.Edisi 31. 2010. Jakarta. EGC Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta Sodeman.1995.Patofisiologi.Edisi 7.Jilid 2.Hipokrates.Jakarta Suryo. 2005. Genetika Manusia. Cetakan kedelapan. Yogyakarta: Gadjah Mada University Pres. Suyono, Slamet. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi Ketiga. Balai Penerbit FKUI. Jakarta http://www.labtestsonline.org/understanding/conditions/thalassemia-2.html http://emedicine.medscape.com/article/958850-diagnosis http://emedicine.medscape.com/article/958850-treatment