GENERADORA Y COMERCIALIZADORA DE ENERGA DEL CARIBE S.A E.S.

P
ENERGA QUE CONSTRUYE EL FUTURO

HISTORIA MDICA OCUPACIONAL

FECHA DE EXAMEN 1. IDENTIFICACIN Nombre Completo Lugar y fecha de nacimiento Direccin Oficio Contrato indefinido: No. Patronal 2. ANTECEDENTES OCUPACIONALES Empresa Ocupacin Tiempo Riesgos Industriales
Ruido Polvo Hum Vap Gas Roco Temp Ilumin Otros

DA CC No. Da Mes Ao Edad Sexo Tel. Seccin Estudiante en entrenamiento: Clase Examen Ingreso Peridico
Aprendiz SENA :

Estado Civil

No. Hijos

Profesin Empresa Contratista: Fecha Ingreso D

Retiro

Reubicacin

3. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES (P) - FAMILIARES (F) ALTERACIONES ALTERACIONES CD. P F CD O1 O2 O3 O4 O5 O6 Problemas de la piel Epilepsia Auditivas - Sordera Nasales Oculares Respiratorias - TBC O7 Cardacas-Circulatorias O8 Hernias O9 Msculo-Esquelticas 10 Fracturas - Traumticos 11 Hematolgicas 12 Alrgicas - Asma

CD

ALTERACIONES

13 Cancerosas 14 Diabticas 15 HIV 16 Cirugas 17 Intoxicaciones 18 Otras enfermedades

Explique citando el cdigo: 4. HBITOS 19 20 21

Alcohol Droga Cigarrillo

S S S

NO NO NO

Abstinencia Abstinencia Abstinencia

Aos Aos

Diaria Cul

Semanal

Ocasional FC Tiempo (aos)

Aos No. Cigarrillos da

Uso del tiempo libre (deportes): 5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS Menarquia Ciclos 6. EXMENES - VACUNAS CD. 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Vacunas Ttanos Fecha: S NO F. Amarilla Fecha: S NO F. Tifoidea Fecha: S NO Hepatitis Fecha: TIPO Hemoclasificacin Serologa Hemograma Uroanlisis Prueba de Embarazo Exmenes Complem. Da Mes Ao Laboratorio RH N N N N Positivo Grupo A A A A Negativo A B Resultado AB O

G Disminorrea S

P NO

C FUC

Hijos vivos CLASE

FUM

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7. EXMEN FSICO CD. 30 31 32 Biotipo Peso Talla Peq. Med. Gra. Kg Cm NORMAL S NO 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 Corazn BIOMETRA 33 T.A 35 FC. 36 Diestro 34 Zurdo RGANO O SISTEMA Ritmo Ruidos cardacos Circulacin perifrica Otros Inspeccin Palpacin rganos (bazo, hgado) Anillos inguinales - hernias Otros Riones Genitales externos Otros Curvaturas Mobilidad Tono msculos paravertebrales Otros Inspeccin mobilidad - miembros superiores Inspeccin mobilidad - miembros inferiores Msculos Mobilidad dedos de las manos Articulaciones (dinmica) Otros Esfera mental Sensibilidad superficial y profunda Reflejos Otros Ambidiestro

RGANO O SISTEMA 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Ojos 46 47 48 49 Odo 50 51 Nariz 52 53 54 Boca 55 56 57 Cuello 58 59 Trax y Pulmones 60 61 Especifique: Aspecto General rganos de los sentidos Apariencia general Estado nutricional Color y textura Aspecto Lesiones de piel Tolerancia irritantes Uas Conjuntivas, pupilas, corneas Visin profundidad Visin cromtica Visin perifrica Forias Pabellones Otoscopia Tabique - cornetes Senos paranasales (transitum) Labios - lengua Faringe Amgdalas Dentadura Inspeccin cuello - movimientos Palpacin cuello y tiroudes Inspeccin trax - senos Palpacin Auscultacin

Genito Urinario Columna COLUMNA DORSAL Neurolgico Extremidades

Columna Vertebral CURVA LORDOSIS CIFOSIS ESCOLIOSIS

COLUMNA CERVICAL

Abdomen

COLUMNA LUMBAR

OBSERVACIONES

DER IZQ N. NORMAL A. AUMENTADA

BALANCE OESTEOMUSCULAR

PRUEBAS ESPECIALES

D. DISMINUIDA LONGITUD DE MIID LONGITUD DE MII WELLS SCHOBER NEER

CM CM CM CM

NEGATIVO YEGERSON FILKELSTEIN TINEL PHANEL

POSITIVO

8. CONCLUSIONES APTO SIN LIMITACIONES Limitaciones Recomendaciones laborales APTO CON LIMITACIONES NO APTO APLAZADO

Declaro que la informacin que he suministrado al mdico para el cumplimiento correcto de este examen, es verdica y me hago responsable de cualquier inexactitud en el suministro de ella.

Firma del Mdico de Salud Ocupacional Registro Mdico No. Licencia de Salud Ocupacional No.

Firma del trabajador C.C. No.

9. CONCEPTO EXAMEN DE RETIRO Al examen fsico no se encontraron alteraciones que limitan su capacidad laboral. 1 Al examen fsico se encontraron alteraciones que impiden su desempeo en un nuevo trabajo. 2 Se recomienda:

Ciudad y fecha

ISTORIA MDICA OCUPACIONAL

FECHA DE EXAMEN MES AO

Proteccin

Ocasional Tiempo (aos)

RH

Grupo

Resultado AB O

NO

BIOMETRA Por minuto

NORMAL S NO

OBSERVACIONES

a el cumplimiento correcto de este examen, es verdica y me hago responsable de cualquier

Firma del trabajador

ciones que limitan su capacidad laboral. nes que impiden su desempeo en un nuevo trabajo.