INTRODUCCION OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Conocer e identificar los materiales, tcnicas y complicaciones de las sutura en obstetricia.

OBJETIVOS ESPECFICOS:

Identificar los materiales que se utilizan en una sutura de ciruga menor.

Conocer las diferentes tcnicas de sutura en obstetricia y sus complicaciones.

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SUTURAS
Definicin: Maniobra quirrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de cicatrizacin. Una sutura quirrgica es el material empleado para ligar vasos sanguneos y aproximar los tejidos. Reconstruccin o sntesis. Material destinado a mantener aproximados los bordes de una herida, disminuyendo la tensin entre ellos, favoreciendo as la cicatrizacin de la misma. Las suturas tambin reciben el nombre de puntos. Se usan para cerrar heridas y cortadas en la piel, para disminuir el dolor y ayudarla a sanar ms rpido. Principios: Unir tejidos de la misma naturaleza. No dejar espacios muertos. Utilizar el material y la tcnica adecuada. Limpieza de la herida previa a la sutura. Caractersticas De La Sutura Ideal Estril Multiuso, es decir, que pudiera utilizarse la mas sutura en cualquier procedimiento quirrgico. Resistente a la traccin. No cortante o traumtica. Hipoalergnica, no txica No reactiva y una baja predisposicin a la infeccin Absorbible tras haber cicatrizado la herida Fcil de manejar. Facilidad y seguridad del anudado Eficiente (buena calidad / precio) Resultados predecibles. Pgina 2

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MATERIALES DE SUTURA
Sirven para unin de los planos anatmicos y para realizar la hemostasia perfecta pueden ser de material absorbible y no absorbible. Los materiales de sutura pueden clasificarse de acuerdo a: comportamiento en los tejidos en: absorbibles y no absorbibles, estructura en: monofilamentos o multifilamentos. origen en: sintticos, orgnicos o metlicos. 1. Materiales de sutura absorbibles

Son aquellos que pierden la mayor parte de su resistencia a la traccin dentro de los 60 das y finalmente desaparecen del sitio de implantacin tisular porque son fagocitados o hidrolizados. Los tiempos de prdida de resistencia y absorcin completa varan entre suturas. Catgut (tripa quirrgica) Confeccionada a partir de la submucosa del intestino ovino o la serosa del bovino y en un 90% aproximadamente es colgeno. Se desintegra por fagocitosis y ejerce una reaccin inflamatoria marcada en comparacin con otras suturas. Es eliminada con rapidez de los sitios infectados o reas donde es expuesta a enzimas digestivas y se degrada con rapidez en pacientes catablicos. Los nudos pueden aflojarse cuando se humedecen. Catgut crmico: mantiene los tejidos unidos de 14-15 das, Se usa en sutura de planos ms resistentes y en tejidos donde no es recomendable el hilo inabsorbible (vas biliares, urinarias), Absorcin es de 70-90 das. Se usa en la sutura peritoneal (calibres 2-0 a 1) --Materiales absorbibles sintticos: Se absorben ms despacio que el catgut por hidrlisis lenta y fagocitosis Pgina 3

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE cido poligliclico: pierde su fuerza de tensin en 15 das, y dura en tejidos 80 das .son hidrolizados con mayor rapidez en ambientes alcalinos, pero son relativamente estables en heridas contaminadas. El cido poligliclico puede ser degradado con rapidez en la orina infectada. Poliglactina 910: ms resistente, permanece en los tejidos 105-115 das. son hidrolizados con mayor rapidez en ambientes alcalinos, pero son relativamente estables en heridas contaminadas. Polidioxanona, permanece 140-180 das,En planos profundos (no expuestos a tensin) 15 das cicatrizacin optima.Pierden 50% de su fuerza a la tensin en menos de 25 das.

2. Materiales de sutura no absorbibles Orgnicos: El ms comn es la seda (multifilamento trenzada sin revestimiento). Posee excelentes caractersticas manipulatorias para procedimientos

cardiovasculares pero por contra no mantiene una resistencia significativa a la traccin despus de los seis meses y en consecuencia est contraindicada para los injertos cardiovasculares. Debe de evitarse en sitios contaminados ya que reduce la carga bacteriana necesaria para originar una infeccin. Sintticos: Se fabrican como multifilamento trenzado (polister o caprolactam revestido) o como hebras monfilamento (polipropileno, poliamida, poliolefina o polibutster). Son fuertes e inducen mnima reaccin tisular. Los materiales de este tipo que consisten en un ncleo interno y en una vaina externa, como el Supramid, no deben ser sepultados en los tejidos porque pueden predisponer a una infeccin y fistulizacin. Suturas metlicas: El acero inoxidable es la sutura metlica de uso ms extendido. La reaccin que genera es mnima; sin embargo los extremos del nudo inducen Pgina 4

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE reaccin inflamatoria. El acero tiene tendencia a desgarrar los tejidos, puede fragmentarse y migrar y es estable en heridas contaminadas.

MATERIAL NECESARIO
1. PORTA-AGUJAS: Se usa para tomar y sostener agujas quirrgicas curvas, son muy parecidos a las pinzas hemostticas, la diferencia bsica son las ramas cortas y firmes para asir una aguja, sin daar el material de sutura. El tamao del porta agujas debe ir de acuerdo con el tamao de la aguja. Generalmente, las ramas son rectas, pero pueden ser curvas o en ngulo y los mangos pueden ser largos para facilitar la insercin de la aguja en ciruga de pelvis o de trax.

PORTA AGUJAS DE HEGAR

AGUJA MOTADA EN UN PORTA AGUJAS DE HEGAR

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CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE 2. TIJERAS: TIPOS DE TIJERAS UTILIZADAS EN LAS SUTURAS DE HERIDAS, TIJERAS RECTAS PARA CORTAR

3. PINZA DE DISECCIN CON DIENTES:

PINZA DE DISECCION TIPO ADSON 4. PINZAS DE HEMOSTASIA: TIPO MOSQUITO

PINZA DE HEMOSTASIA TIPO MOSQUITO CURVO 5. HILOS DE SUTURAS Las agujas quirrgicas pueden ser curvas y rectas, desechables o reutilizables. En cesrea se utiliza la aguja curva que permite pasar por debajo de la superficie del Pgina 6

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE tejido y retirar a medida que aparece su punta. Las agujas tienen distinta curvatura y punta y se designan por nmeros como: P3, P4, P5, P7, P9. Otro tipo de aguja es la atraumtica que se utiliza para sutura de tejidos finos y friables. Existen numerosos tipos de sutura. La eleccin del material a utilizar en un tejido se basa en: las caractersticas individuales del material, ubicacin, tipo de sutura, edad, estado de la paciente, experiencia y preferencia del cirujano . El instrumentista es responsable de preparar correctamente los materiales de sutura hasta que el cirujano los solicite y pasarlos en el momento oportuno. Se debe tener presente que los materiales de sutura como catgut, lino e hilo, son caros y delicados. Todos estos materiales deben cumplir ciertos parmetros tales como tamao, resistencia a la tensin, esterilidad, envasado, tinturas e integridad de la unin aguja y material de sutura. 6. TAMAO DEL MATERIAL DE SUTURA: A mayor dimetro de la hebra de sutura, mayor es la numeracin asignada. Se comienza con el 4 5, que es el material de sutura ms grueso disponible, disminuyendo hasta llegar al 0. A medida que mltiplos del 0 siguen indicando el tamao, el material de sutura comienza a ser ms pequeo en su dimetro. El ms pequeo disponible es 11/0 que es tan fino que flota en el aire. Las suturas ms finas se utilizan en microciruga y las ms pesadas para aproximar tejido seo. En Obstetricia el sistema numrico que se usa generalmente es N 2-1-0-2/00. El material de sutura se puede presentar inserto en el cuerpo de la aguja, a nivel en que estara el ojo de la aguja tradicional y se conoce con el nombre de catgut con aguja incorporada. 7. PAQUETES DE SUTURA: Todas las suturas estn envueltas en 2 sobres separados. El sobre interno est estril tanto por dentro como por fuera. Una cara del sobre externo es transparente permite una fcil inspeccin de los datos impresos en el sobre interno. Estos incluyen el tipo, tamao y longitud del catgut, tipo y tamao de aguja, fecha de fabricacin y fecha de vencimiento. Los envases individuales vienen en paquetes de 12 36 sobres por caja. a. Esparadrapos quirrgicos: tipo steri-strip. Para laceraciones lineales, sin tensin, superficiales. b. Pegamentos sintticos: tipo tissucol. Pgina 7

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SEDAS ATRAUMTICAS

SUTURA METLICA POR MEDIO DE GRAPAS

QUITAGRAPAS

TIPOS DE SUTURAS SUTURAS CONTINUAS

Caractersticas: Los puntos se realizan continuamente sin cortar el hilo Los puntos se retiran con ms dificultad, no existiendo la posibilidad de retirarlos en varias sesiones. Dificultan el drenaje de la herida (se perdera la tensin de la sutura) Contraindicada si hay sospecha de infeccin Se ejecutan de forma mas rpida Buen resultado esttico Tcnica: Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recortar los cabos, de modo que se contina introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisin. Usar las pinzas para separar el tejido. Cruzar de forma subcutnea formando un ngulo de 45 con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradrmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis) manteniendo estos ngulos, la visin del recorrido

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CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE hace que parezca perpendicular en la zona superficial mientras que es inclinado en la parte profunda. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior, y de nuevo 45 subcutnea, atravesando toda la herida. Para terminar, cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobresalga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirrgico, o realizando un nudo sobre el propio cabo.

TIPOS: Punto continuo simple Punto continuo bloqueante Punto intradrmico

Punto continuo simple: Consiste en una serie de puntos interrumpidos simples con nudo en cada extremo, es decir, la sutura es continua entre los nudos. Para comenzar una lnea de sutura simple, se coloca y anuda un punto interrumpido simple, pero slo se corta el trozo de hilo no unido a la aguja. La aguja es dirigida a travs de la piel, perpendicular a la incisin; de este modo la lnea de sutura resultante tiene un punto perpendicular a la lnea incisional por debajo del tejido, mientras que el avance hacia delante va por encima de la misma. Para finalizar este tipo de sutura, el extremo del hilo en la aguja se ata con la ltima lazada de la sutura que es exterior a los tejidos.

Este tipo de sutura ofrece un buena aposicin tisular y es relativamente hermtica al aire y lquidos, en comparacin con una serie de puntos interrumpidos simples. Caractersticas: Tiene dificultad para ajustar la tensin No proporciona adecuada eversin de los bordes

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CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE Poco utilizado en ciruga menor Se realiza con material no reabsorbible

Punto continuo bloqueante Caractersticas: Muy til en heridas de gran tensin, pues permite ajustarla muy bien Indicado en heridas largas por su rapidez de ejecucin Proporciona una adecuada eversin de los bordes Se realiza con material no reabsorbible.

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CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE Tcnica: Similar al punto simple, con la diferencia respecto al el, que el hilo de salida de cada punto efectuado se pasa por dentro del bucle antes de tensionar, con lo que se produce el bloqueo del hilo.

Punto continuo intradrmico Caractersticas: Permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitando las cicatrices por marcas de puntos. Requiere una buena aproximacin de los bordes, no debiendo existir tensin en la herida. Inmejorable resultado esttico Se refuerza con suturas adhesivas Pgina 11

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE Se realiza con material no reabsorbilble(monofilamento)

Tcnica: se inicia introduciendo la aguja en la piel por delante de la herida, con un nudo inicial realizado previamente sobre el extremo distal del hilo, saliendo por dentro de la herida, cerca del vrtice, en la dermis de un borde o del otro. El resto de puntos se realiza pasando el hilo por la dermis en sentido horizontal de un borde a otro, avanzando a lo largo de la herida. Se finaliza dando un punto desde el vrtice opuesto, por dentro de la herida y saliendo a la piel, efectuando un nudo final sobre el propio hilo.

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SUTURAS DESCONTINUAS
Cada punto realizado es independiente del siguiente Los puntos se van repartiendo uniformemente a lo largo de la herida Mas facilidad para distribuir la tensin Favorecen el drenaje de la herida Mas facilidad para retirar los puntos Son las mas empleadas

Tcnica: Aproximacin de los bordes de la laceracin, mediante la colocacin de puntos simples anudados por separado. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el porta agujas se introduce la aguja a 1cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta dejar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operacin para pasar el hilo desde el interior al exterior. De este modo tenemos atravesada toda la incisin, con un cabo corto a un lado y uno largo (el cabo de la aguja) al otro lado. Se realiza un nudo de cirujano simple. Es importante que la cantidad de Pgina 13

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE tejido en cada borde de la incisin sea igual (entre 0,5 a 1 cm.). En una laceracin, el primer punto de sutura debe ser colocado en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva. As los puntos quedan colocados de forma simtrica.

TIPOS Punto interrumpido simple Punto simple con el nudo enterrado o invertido Punto de colchonero vertical Punto de colchonero horizontal

Punto interrumpido simple Un punto interrumpido simple se realiza insertando la aguja a travs del tejido en un lado de la incisin o herida, pasndolo hacia el lado opuesto y anudndolo. El nudo ha de quedar fuera de la incisin. Tcnica: Los puntos de entrada y de salida de la aguja deben guardar la misma distancia respecto a los bordes de la herida (3-5 mm) y esa distancia debe marcar la separacin entre puntos sucesivos.

Caractersticas: Es el mas utilizado Rpido y sencillo de ejecutar Se realiza en piel, tejido sub drmico y queda tan ancho como profundo. Se realiza con material reabsorbible

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Punto simple con el nudo enterrado o invertido(abajo arriba; arriba- abajo) Caractersticas: Aproxima planos profundos Cierra espacios muertos Cierra tejido subcutneo Disminuye la tensin de la herida Se realiza con material reabsorbible, cortando el nudo a ras. Similar al punto simple, pero el nudo queda en profundidad (enterrado)

Tcnica:

Para su ejecucin se invierte el orden de comienzo, empezando por el borde terico de salida (de abajo a arriba) y acabando por el borde de entrada (de arriba abajo), quedando los dos extremos del hilo que se van a anudar a un lado del hilo transversal, con lo que al hacer el nudo, este se entierra.

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Punto de colchonero vertical (punto de ida y vuelta, lejos lejos, cerca cerca) Caractersticas: Permite en una sola operacin, suturar varios planos de la herida (cutneo y subcutneo) con un solo material. No precisa punto invertido previo Proporciona una buena eversin de los bordes Punto hemosttico (ideal en cuero cabelludo) Pgina 17

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE Tcnica: Primero se realiza el trayecto profundo de la sutura , con los puntos de entrada y salida a 7 8 mm de los bordes de la herida(lejos lejos). Se finaliza con el trayecto superficial de la sutura (vuelta), con los puntos de entrada y salida a 2- 3mm de dichos bordes (cerca cerca) y en la misma vertical del trayecto profundo. Se realiza con material no reabsorbible

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CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE Punto de colchonero horizontal Caractersticas: Indicado en heridas con mucha tensin o con dificultad para aproximar los bordes Punto ideal para dividir una herida larga en dos mitades, repartiendo la tensin entre ambas. Previene la dehiscencia de suturas Proporciona una buena

eversin de los bordes Punto muy esttico (las lneas de tensin son

paralelas a la incisin, no dejando marca horizontales. Se realiza con material no reabsorbible.

Tcnica: se inicia introduciendo la aguja en la piel de manera similar al punto simple, saliendo por el lado opuesto de la herida, respetando la distancia de 3 -5 mm de los bordes de la misma. Se finaliza introduciendo la aguja a unos 5 mm lateralmente al punto de salida inicial, saliendo por el lado opuesto a unos 5 mm lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta). Punto de colchonero horizontal semienterrado (Cierre en V-Y) Caractersticas: Indicado para suturar herida en forma de V, colgajos cutneos o bordes de diferente grosor. Intenta reducir la posibilidad de necrosis vascular que pudiera aparecer en el vrtice. Es una sutura de 3 puntos(dos cutneos de la Pgina 19

CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE porcin no colgante de la herida y uno drmico del colgajo de la herida) Se realiza con material no reabsorbible.

Tcnica: Se colocan puntos simples en el extremo de la Y formada, creando de este modo una nueva esquina pero ya de tejido viable. En esta zona se coloca un punto de esquina (ya comentado). Y puntos simples para terminar de cerrar. Se inicia introduciendo la aguja por el borde la herida de la porcin no colgante, continuamente en el colgajo de la herida, atrayndolo a nivel de la dermis (ida). Se finaliza sacando la aguja por el borde opuesto de la herida de la porcin no colgante y lateralmente al punto de entrada inicial (vuelta).

COMPLICACIONES DE LA SUTURA
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CURSO DE OBSTETIRICA NORMAL I Y CIRUGIA MENOR SUTURAS DOC. SONIA CHACON PINTO-ANA PERALTA IPARRAGUIRRE Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar. 1. Hemorragia intra-postoperatoria: Para evitarla debe usarse un vasoconstrictor

siempre que sea posible, o isquemia digital. Se pueden usar la ligadura de vasos, el bistur de coagulacin, etc. si fuese necesario.

2. Hematoma-seroma: Por una deficiente aproximacin de tejidos dejando espacios muertos bajo la capa superficial. Van a distorsionar la herida, y pueden llegar a infectarse. Debe evitarse aproximando correctamente el tejido en toda su

profundidad. Es especialmente importante considerar cuando se debe usar una sutura intradrmica, que evita dejar huecos. 3. Infeccin: Tanto del tejido, como de los bordes, puede llegar a evitar la cicatrizacin correcta. Se debe evitar prestando atencin a la asepsia antes de proceder con la sutura. 4. Dehiscencia: Por una incorrecta aproximacin de bordes, por la retirada precoz de los puntos o por el uso de un material inadecuado (sutura demasiado fina, etc.). Puede llegar a requerir una intervencin quirrgica. 5. Granuloma: Producido por reaccin del individuo con el material de sutura. Debe retirarse este, y tratar de limpiar y volver a cerrar la herida. 6. Necrosis: Por excesiva tensin de los puntos, que dificultan la circulacin. Es necesario desbridar, tratar como una herida sucia, y vigilar por si se agrava: infeccin necrotizante, necrosis de tejidos profundos, etc. 7. Hiperpigmentacin: Se debe tratar de evitar recomendando al paciente que proteja la cicatriz del sol durante al menos un ao. El uso de protectores solares, har que la nueva piel tenga una pigmentacin no excesiva. 8. Cicatriz hipertrfica: Prominente, pero que respeta los limites de la cicatriz. Suele ser necesaria la derivacin para ciruga. 9. Cicatriz queloidea: No respeta lmites. Como tratamiento paliativo estn las infiltraciones con corticoides, parches de presin, etc. La piel de los varones negros, es muy propensa a este tipo de cicatriz.

ERRORES MS FRECUENTES
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Incorrecta asepsia durante el proceso.

Pinchazos accidentales por no mantener controlada la aguja.

TRAS LA SUTURA El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde esta la herida, del tipo de hilo/material empleado:

Cuero cabelludo: grapas. 8-10 das. Cuello-cara: hilo fino de 4:0 - 4-6 das. Tronco, extremidades: hilo de 3:0 a 4:0 - 8-10 das. Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bistur. Para retirar las grapas existe un dispositivo especial, el quitagrapas, que ejerce presin sobre el punto medio de la grapa y as los extremos salen con facilidad. Debe recomendarse al paciente que mantenga seca y limpia la herida, y protegida del sol durante los prximos 6-12 meses.

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CONCLUSIONES
Los materiales de sutura son: absorbibles: catgut, materiales absorbibles sintticos:cido poligliclico, poliglactina 910, polidioxanona y materiales de sutura no absorbibles:orgnicos: s la seda, sintticos: como hebras ,suturas metlicas, tambin se utilizan: porta-agujas, tijeras, pinza de diseccin con

dientes, pinzas de hemostasia: tipo mosquito ,hilos de suturas

Las suturas pueden ser continuas: Punto continuo simple, Punto continuo bloqueante, Punto intradrmico y suturas descontinuas: Punto interrumpido simple, Punto simple con el nudo enterrado o invertido, Punto de colchonero vertical, Punto de colchonero horizontal

Las complicaciones derivadas de la sutura son parecidas independientemente del punto que decidamos usar, estos pueden ser: Hemorragia intrapostoperatoria, Hematoma, Infeccin, Dehiscencia, Necrosis, Granuloma, etc.

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