Obstruccin Intestinal La obstruccin intestinal es la detencin del trnsito o de la progresin aboral del contenido intestinal debido a una causa

mecnica. Se habla tambin de ileo mecnico y debe diferenciarse de la detencin del trnsito intestinal por falta de peristalsis o ileo paraltico, sin una obstruccin mecnica, generalmente secundaria a una irritacin peritoneal o a otras causas ms infrecuentes. Las causas de obstruccin intestinal se resumen en la Tabla 1. Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstruccin del intestino delgado y las hernias la segunda. En nuestro pas el ileo biliar es tambin una causa frecuente, especialmente en mujeres mayores. La causa ms frecuente de obstruccin de colon es el cncer y otras causas menos frecuentes son la enfermedad diverticular complicada,los vlvulos y las hernias. Tabla Causas de obstruccin mecnica del intestino. 1. Estrechez intrnseca del lumen intestinal: o Congnitas: atresias, estenosis, ano imperforado, otras malformaciones. o Adquiridas: enteritis especficas o inespecfica, actnica, diverticulitis. o Traumticas. o Vasculares. o Neoplsicas. 2. Lesiones extrnsecas del intestino: o Adherencias o bridas: Inflamatorias, congnitas, neoplsicas. o Hernias: internas o externas. o Otras lesiones extraintestinales: tumores, abscesos, hematomas, otras. 3. Vlvulos 4. Obstruccin del lumen del intestino: clculos biliares, cuerpos extraos, bezoares, parsitos, fecalomas, otros. 5. Miscelneos 1:

La obstruccin intestinal se puede clasificar tambin en simple o complicada: simple en los casos en que no hay compromiso vascular o de la circulacin del intestino y complicada con estrangulacin en los casos en que hay dificultad o ausencia de irrigacin del segmento intestinal comprometido, con necrosis isqumica y gangrena. En algunos casos la obstruccin puede ser parcial y en ellos es mejor hablar de obstruccin incompleta y no de suboclusin intestinal, que parece ser un mal trmino.

MANIFESTACIONES CLNICAS Los sntomas principales son el dolor, los vmitos y la ausencia de expulsin de gases y heces por el ano. El dolor abdominal es de carcter clico en forma inicial y caracterstica, periumbilical o en general difuso, poco localizado. Segn la evolucin, en algunos casos el dolor puede disminuir, ya sea por alivio de la oclusin o

por agotamiento de la peristalsis, o puede cambiar y hacerse continuo por irritacin peritoneal como signo de compromiso vascular del intestino. El vmito caracterstico es de aspecto de retencin intestinal y puede ser francamente fecalodeo, segn el tiempo de evolucin y el nivel de la obstruccin en el intestino. Los signos ms importantes al examen son la distensin abdominal, el timpanismo y la auscultacin de los ruidos intestinales aumentados de frecuencia y de tono. La magnitud de la distensin tambin puede ser variable y depender del nivel de la obstruccin y del tiempo de evolucin. La auscultacin de bazuqueo intestinal es un signo de ileo prolongado y acumulacin de lquido en las asas intestinales. En la obstruccin simple habitualmente no hay fiebre, la deshidratacin es variable, pero generalmente es moderada a leve. El abdomen es depresible, poco sensible, sin signos de irritacin peritoneal. En la obstruccin complicada con estrangulacin, el dolor es ms intenso y permanente, en general hay un grado mayor de compromiso general y deshidratacin, con signos de hipovolemia, taquicardia y tendencia a la hipotensin. En el examen abdominal se agrega signos de irritacin peritoneal, mayor distensin, sensibilidad, resistencia muscular, signo de rebote, silencio abdominal, a veces palpacin de masa de asas, etc.. DIAGNSTICO El diagnstico es esencialmente clnico y el examen ms importante para confirmarlo es la radiografa simple de abdomen, la que debe ser tomada en decbito y en posicin de pies. En ella se observa la distensin gaseosa de las asas de intestino por encima de la obstruccin y en la placa tomada con el enfermo en posicin de pies se pueden ver los caractersticos niveles hidroareos dentro de las asas intestinales distendidas. Este examen adems de confirmar el diagnstico, da informacin acerca del nivel o altura de la obstruccin, si es intestino delgado o de colon, puede aportar elementos de sospecha de compromiso vascular y en casos de duda puede servir para ayudar a diferenciar un ileo mecnico de un ileo paraltico. En raras ocasiones es necesario recurrir a otro tipo de exmenes de imgenes. En casos especiales puede ser til una tomografa computada, en particular en la bsqueda de lesiones causales de la obstruccin, como tumores, diverticulitis, intususcepcin u otras. En el estudio radiolgico simple o convencional del abdomen es excepcional tener que recurrir a la administracin de algn medio de contraste, el que en general est ms bien contraindicado. Slo en casos muy escogidos es necesario administrar algn contraste oral o por va rectal. Los exmenes de laboratorio prestan alguna utilidad para evaluar y ayudar a corregir la deshidratacin y las alteraciones electrolticas, pero todos son inespecficos para fines diagnsticos, como tampoco son fieles para el diagnstico de compromiso vascular. Una leucocitosis sobre 15.000, puede ser indicadora de compromiso vascular, pero no es patognomnica, y debe ser evaluada en conjunto con el cuadro clnico. La endoscopa digestiva baja, rectosigmoidoscopa o colonoscopa flexible, puede ser necesaria y de utilidad diagnstica en algunos casos de obstruccin de colon izquierdo o rectosigmoides. En algunos enfermos con vlvulo de sigmoides se puede realizar una cuidadosa descompresin por va endoscpica. TRATAMIENTO El tratamiento de la obstruccin intestinal es esencialmente quirrgico y en general de urgencia. Sin embargo en algunos enfermos, en los cuales no hay signos de compromiso vascular, se puede esperar un plazo razonable para que la obstruccin ceda con tratamiento mdico. En este grupo se incluye en general a enfermos con obstruccin simple por bridas, especialmente a enfermos con obstrucciones previas o a

repeticin, o enfermos con obstruccin secundaria a un proceso inflamatorio que se espera pueda disminuir con tratamiento mdico, como por ejemplo una diverticulitis aguda. El tratamiento fundamental es el reposo intestinal y la intubacin nasogstrica para la descompresin del tubo digestivo alto, en especial si los vmitos son abundantes. Si la sonda gstrica, bien manejada, no drena una cantidad significativa y el paciente no tiene vmitos, puede retirarse o incluso no instalarse. Junto a la descompresin intestinal, es muy importante el aporte de lquidos y electrolitos por va endovenosa para corregir la deshitracin y los desequilibrios hidroelectrolticos y cido bsicos que pueden ser muy graves. Los antibiticos tienen clara indicacin teraputica en los casos con compromiso vascular y gangrena intestinal. Su uso en forma profilctica tambin se recomienda en los casos de obstruccin simple que van a la ciruga. Si se ha optado por el tratamiento mdico en un paciente no complicado, habitualmente se da un plazo de 1224 horas para observar si la evolucin es favorable y aparecen signos de desobstruccin, como el comienzo de la expulsin de gases y el alivio del dolor. En caso contrario, an cuando no haya signos de estrangulacin, se debe proceder al tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica en los casos de obstruccin de intestino delgado por bridas o adherencias puede ser muy simple como la seccin o liberacin de una brida aislada que ocluye al intestino, como muy difcil en casos en los cuales el abdomen est lleno de adherencias y la liberacin del intestino ser muy laboriosa e incluso riesgosa de dao accidental en este intento. En los enfermos con compromiso vascular y gangrena intestinal, por supuesto que el procedimiento debe ser la reseccin del segmento intestinal comprometido y el aseo peritoneal correspondiente. En el tratamiento quirrgico de la obstruccin de colon, la ciruga puede ser ms compleja y el cirujano puede enfrentarse a diferentes alternativas teraputicas, en especial en los casos de obstruccin de colon izquierdo. Debe tener presente que en la mayora de los enfermos debe intervenir sobre un colon no preparado, factor que en general contraindica una anastomosis primaria luego de la reseccin del segmento comprometido. En el tratamiento del ileo biliar, el procedimiento est destinado a liberar la obstruccin intestinal, lo que se consigue con una enterotoma que permite la extraccin del clculo ocluyente. La fstula biliodigestiva se deja para ser reparada en un segundo tiemp MANIOBRAS DE PALPACION DE HIGADO PALPACION MONOMANUAL DEL HIGADO Examinador a la derecha, colocar mano derecha paralelo al borde hepatico comenzar en fosa iliaca derecha en linea hemiclavicular hasta el reborde costal, se presiona y en cada espiracion se desliza las manos hacia arriba, percibir en la inspiracin el contacto con el borde hepatico, se percibira el descenso del borde cabalgando los pulpejos de los dedos sobre el.. Palpacin Bimanual del hgado Con la palma de su mano izquierda en la regin lumbar empuje suavemente hacia delante y aplique la palma de su mano derecha sobre el flanco derecho del paciente, a nivel de la LMC. Repita el procedimiento hasta llegar al reborde costal o lograr palpar el borde del hgado. Es frecuente palpar el borde nios menores de 5 aos, mujeres y hombres delgados y en procesos patolgicos. Cuando se palpa mide de 2 a 3 cms. desde el reborde costal. Palpacion

PALPACION MANO EN CUCHARA Colocar la mano derecha en sentido transversal del borde hepatico, con los dedos flexionados en forma de cuchara y la palma hacia arriba. Se presiona debajo del reborde costal, se indica al paciente que inspire. Los pulpejos de los dedos perciben el deslizamiento del borde hepatico. MANIOBRA DE MATHIEU Maniobra bimanual, examinador a la derecha, dispone sus manos en forma oblicua, entre si, se colocan ambas manos unos 10 cm por dabajo del reborde costal derecho contactando ambos dedos medios y con los indices sobrepuesto y elevados semiflexionados. PROCEDIMIENTO DE CHAUFFARD Medico al lado derecho, a la altura del hipocondrio. La mano izquierda en la region lumbar, la mano derecha por debajo del reborde costal imprimen sacudidas en el momento de la inspiracin, mientras la mano ventral intenta palpar el borde inferior hepatico en el momento de la inspiracin, por el descenso del higado. METODO DEL TEMPANO DE HIELO Se comprime bruscamente la pared abdominal y luego retiramos los dedos, sin separarlos de la pared abdominal, el higado asciende hasta chocar con nuestros dedos. MANIOBRAS DE PALPACION DE BAZO MANIOBRA DE ENGANCHE O EN CUCHARA Paciente en decubito dorsal o lateral derecho. El medico situado a la izquierda del paciente palpa con la mano el hemiabdomen homolateral con mano izquierda (con los extremos distales de los dedos flexionados en forma de gancho) desde fosa iliaca izquierda hasta la region subcostal buscando al bazo. MANIOBRA DE MERLO Paciente en posicin de Nageli, examinador a la izquierda palpa el bazo con la mano derecha en forma de cuchara, mientras la izquierda colocada en la fosa iliaca derecha hace presion como si tratar de llevar el contenido abdominal. PALPACION DE BAZO EN POSICION DE NAGELI Paciente en decubito intermedio dorso lateral derecho, con piernas semiflexionados, el brazo derecho a lo largo del cuerpo y el izquierdo colgando por delante del torax, el examinador a la izquierda palpa con la mano derecha en forma de cuchara. METODO DE SCHMIDT Paciente sentado o de pie. Medico por detrs, los dedos de la mano izquierda tratando de enganchar el reborde costal y palpar con el pulpejo de los dedos, durante la inspiracin por el ligero descenso del bazo. PALPACION DECUBITO DORSAL MANIOBRA DE ORIENTACION Paciente en decubito dorsal con piernas extendidas y relajadas. El medico a su derecha coloca su mano izquierda sobre la parrilla costal a la altura del hipocondrio izquierdo con presion hacia dentro. La mano derecha se coloca de plano sobre la pared abdominal en direccion oblicua, con el talon en fosa iliaca derecha y los pulpejos de los dedos dirigidos hacia el reborde costal izquierdo.

Se asciende gradualmente despus de cada inspiracin, durante la espiracion se palpa hasta llegar a palpar el polo inferior o el reborde costal. - Maniobra monomanual plana.El examinador debe estar a la derecha del paciente. Con la mano derecha comienza a palpar desde la fosa iliaca derecha y va ascendiendo durante la inspiracin, tratando de encontrar el polo esplnico. MANIOBRAS DE PALPACION DE RION METODO DE PALPACION BIMANUAL DE GUYON Paciente en decubito dorsal, con piernas extendidas. Medico al lado del rion que se quiere explorar. Se levanta el rion con una mano colocada en angulo costovertebral (mano de apoyo). Durante inspiracin profunda el rion se desplaza hacia abajo. Se desliza la otra mano por debajo del reborde costal hacia la profundidad (mano exploradora)

METODO DE ISRAEL Paciente en decubito lateral del lado opuesto al rion a examinar con caderas y rodillas en semiflexion. Rion cae adelante hacia la linea media. Medico en el lado dorsal del paciente, su mano de sostn toca la region lumbar fuera de la masa muscular vertebral. La otra mano con la punta de los tres dedos centrales debajo de la confluencia cndro-costal, con los dedos flexionados explora el rion. METODO DE MONTENEGRO O DE GOLET Paciente en decubito ventral, la mano izquierdo en la region coxolumbar paralelo a la columna vertebral. Produciendo un descenso del rion. La mano derecha de forma transversal al rion, produce un ascenso del rion. MANIOBRA DE GLENARD Colocar la mano en la region lumbar, el dedo medio adosado a los demas excepto el pulgar, se encuentra a la altura del angulo costolumbar y abraza el flanco como una pinza manual, la mano abdominal se introduce entre el msculo recto anterior y el oblicuo, desplazara las visceras hacia adentro y el rion hacia fuera. Rion palpable en inspiracin. METODO DE PALPACION DEL RION EN POSICION ERGUIDA DE GOELET Paciente parado sobre el miembro inferior contrario al lado contrario que se va a palpar y descansa el miembro del mismo lado flexionado sobre una silla a fin de relajar el abdomen, con una mano en la zona lumbar y la otra en abdomen en acecho inspiratoria del rion. LA COLECISTITIS es la inflamacin de la vescula causada usualmente por la obstruccin del conducto cstico por clculos y puede tener una sobre infeccin bacteriana. FISIOPATOLOGIA Cada vez que una persona come, sobre todo grasa, la colecistokinina hace que la vescula se contraiga para abastecer de la bilis necesaria para digerir la grasa. Se contrae la vescula sobre uno o varios clculos, sta reconoce la presencia de un cuerpo extrao, entrando en un proceso de contraccin espasmdica; a esto se le

llama clico biliar; la idea de la contraccin es expulsar el cuerpo extrao, si la persona tiene suerte esto no sucede, si la persona tiene mala suerte eso sucede y la contraccin es capaz de expulsar el calculo hacia el conducto cstico, si es lo suficientemente pequeo pasa y sale de la vescula, si no es tan pequeo y no puede pasar por el cstico se impacta en la salida de la vescula, la vescula intenta seguir sacndolo, mantenindolo en la salida de la vescula. La mucosa alrededor del calculo se edematisa dificultando ms la salida y el clculo no se mueve, cuando tenemos sta obstruccin empieza un proceso de inflamacin activa, la vescula tiene glndulas que secretan liquido hacia el lumen, se dilata y sigue contrayndose. Cuando la vescula se hincha por liquido forma un perfecto caldo de cultivo ya que la bilis no es asptica y tiene una cantidad de bacterias que no se expresan porque fluyen, pero cuando se produce el fenmeno de la cavidad cerrada, las bacteras empiezan a proliferar. Tenemos contraccin, obstruccin, vescula llena y adems infeccin, esto es una colecistitis aguda, si sigue durante mucho tiempo, la contraccin y edema provocan una isquemia sobre la pared, mas la infeccin, la pared puede romperse produciendo perforacin de la vescula que demora unos 23 das y en ese tiempo la vescula sigue inflamada, teniendo una reaccin de quimiotaxis, todos los factores de la inflamacin hacen que la estructuras vecinas, sobretodo el epipln mayor migren hacia la vescula y la rodeen, por lo tanto cuando se perfora, no se perfora a la cavidad libre si no a una cavidad creada por el epipln mayor. LOS CLCULOS PUEDEN SER DE 3 TIPOS

ETIOLOGIA Poco claro, sin embargo, el mecanismo mediato se conoce perfectamente: si la concentracin de colesterol es muy alta llega un momento en que las sales biliares y los fosfolpidos no son capaces de disolverlo, precipitndose el colesterol. Este proceso ocurre en la vesicula porque sta tiene la funcin de almacenar y concentrar la bilis. Cuando el colesterol aumenta o las sales biliares disminuyen, se forma el clculo. En general, 10 20% de la poblacin mundial tiene colelitiasis, en Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis. Es raro ver una mujer de 50 aos que tenga vescula. En los pases del norte de Europa es casi epidmico, Hispnicos, Norte europeos, asiticos son ms propensos FACTORES DE RIESGO - Mujeres En edad frtil (entre 20 40 aos) gordita cuarentona nico

* El riesgo se va acumulando, a > edad > probabilidad de tener clculos. En general los clculos comienzan entre los 20 30 aos y todos los clculos se han producido alrededor de los 40 aos, si una persona no tiene clculos a los 50, probablemente nunca los va a tener. PRESENTACION CLINICA La mayor parte de las colelitiasis son asintomticos, cuando hay sntomas el sntoma es el dolor hipocondrio derecho, tpico dolor clico postprandial, siempre o casi siempre estimulado por la comida. Este dolor tipo clico aumenta y disminuye ya que es producido por una contraccin del msculo liso, el cual siempre debe relajarse y cuando se relaja puede no doler o doler menos. El dolor puede durar horas y en algunos casos no cede hasta que se intervenga de alguna manera, en otros casos duele un poco y pasa. Cuando hay dolor la persona tiene sudoracin fra, inquietud y en algunos casos puede tener fiebre, si tiene fiebre ya no es clico, hay infeccin: fiebre = colecistitis aguda AL EXAMEN FSICO SIGNO DE MURPHY es un signo patognomnico de colecistitis aguda; Es la interrupcin de la inspiracin durante palpacin por debajo del reborde costal derecho, ya que produce un aumento del dolor cuando el paciente realiza una inspiracin profunda al chocar la vescula inflamada con la mano. Si hay taquicardia y aparece cuando empieza el dolor y cede cuando cede el dolor, no pasa nada. Si la taquicardia es permanente es signo de infeccin. Vescula palpable (normalmente no se palpa, si es palpable est edematosa) Ictericia puede ser por colecistitis aguda o coledocolitiasis. La colecistitis aguda puede cursar con una ictericia de pequea cuanta y momentnea. Si hay ictericia es porque est obstruido el coldoco, y por tanto es una coledocolitiasis. DIAGNSTICO

edes dilatadas, aumentada de volumen, o con imagen de doble halo en ECO * Con un solo signo basta para que sea diagnstico de colecistitis aguda

Normalmente se diagnostica mediante ecografa, donde se ve la pared gruesa, lo que significa que hay una inflamacin de tipo linfoplasmocitaria, lo cual es crnico

colecistitis aguda y/o crnica + Ictericia

Pancreatitis Aguda La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y macroscpico existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso clnico en general favorable y otra forma necrohemorrgica que suele cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave. ASOCIACIONES ETIOLGICAS: En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quirrgica (posterior a alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su presencia como asociacin etiolgica, superando a las post- quirrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis biliar (38,1%); transgresin alcohlica-alimentaria (33,3%); post- quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A. urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la parotiditis (y en asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin ms frecuente en los nios, y la P.A. asociada al hiperparatiroidismo, (Tabla 1). Tabla 1 Causas de Pancreatitis Aguda por frecuencia Causas frecuentes

Causas ocasionales

Causas infrecuentes

Litiasis biliar Transgresin OH-alimentaria Idiopticas: o Microlitiasis vesicular o Alteracin metabolismo lipdico o Otras

Hiperlipidemias Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas: o Vasculitis o Azatioprina o Tiazidas o Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcemia Ulcera pptica

Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis qustica Parotiditis

PATOGENIA: El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas, entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas, elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico, disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular,

trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso, liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una respuesta inflamatoria sistmica. PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS: 1. P.A. y litiasis biliar Se ha demostrado la expulsin de clculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. ms coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el trnsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en aquellos enfermos portadores slo de colelitiasis este fenmeno se demostr slo en un 8-10% de las casos. En aquellos enfermos que presentan P.A. recurrente, la ciruga slo de la colelitiasis y/o la papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia de nuevos episodios de P.A. Es ms frecuente la P.A. en pacientes con clculos vesiculares pequeos, coledocolitiasis, conducto cstico ancho, conducto biliopancretico distal comn. La P.A. se inicia por la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con aumento de la presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo. 2. P.A. y Alcohol: La ingesta alcohlica excesiva de tipo inveterada es un factor asociado a crisis de P.A. a repeticin, que si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al cuadro de la pancreatitis crnica recurrente. Existe otro grupo de pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlica-alimentaria (que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con una P.A. de evolucin muy grave, sin necesidad de recurrir posteriormente. La teoras para explicar la P.A. por alcohol son diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secrecin gstrica que conduce a un aumento exagerado de la secrecin pancretica; (2) Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los conductos bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el alcohol. En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico de la P.A. 3. P.A. y trauma pancretico (P.A. post-quirrgica): Hay que destacar que en diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirrgica ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en cirugas extrabiliares o pancreticas y en trauma, y/o por compromiso obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (1-3% de las papilotomas por CPRE). 4. P.A. e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de litiasis biliar y consumo alcohlico de nuestro pas, se debera tener una mayor incidencia de P.A. Existe una poblacin susceptible a las P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica aunque tengan valores basales normales. Los pacientes portadores de hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible a presentar una P.A. MANIFESTACIONES CLNICAS: A) SNTOMAS: El sntoma capital es el dolor abdominal presente en ms del 90% de los enfermos. Habitualmente es de inicio rpido, intenso, constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente irradiado "en faja", de difcil control. Irradiacin al dorso presentan el 50% de los pacientes. Otro sntoma importante, y presente en el 70-90 % de los pacientes es el vmito y estado nauseoso. La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en especial en aquellos casos ms graves. B) EXAMEN FSICO: Suele encontrarse taquicardia, taquipnea, a veces una respiracin superficial, en ocasiones agitacin psicomotora, puede haber fiebre e ictericia. En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares. El examen abdominal puede encontrar una distensin abdominal, dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones se puede palpar un ocupamiento epigstrico, o signos

peritoneales. Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) y el signo de Cullen (equmosis periumbilical) EVOLUCIN Y COMPLICACIONES: Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en las fases intermedias y tarda de la enfermedad. A) COMPLICACIONES SISTMICAS: La liberacin de citoquinas, enzimas pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad abdominal. Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal y falla multiorgnica (FMO). Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas, las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico. B) COMPLICACIONES LOCALES: Estas corresponden a las complicaciones en el espacio retroperitoneal y cavidad abdominal. Ellas son: la obstruccin duodenal, la obstruccin de la va biliar, y en particular las complicaciones de la necrosis pancretica. Una vez instalada la necrosis pancretica y peri pancretica ella puede evolucionar como una necrosis estril (antiguo flemn pancretico), que se resolver hacia el pseudoquiste de pncreas o a la resolucin espontnea. Una grave complicacin es la infeccin de la necrosis (necrosis infectada), que suele llevar al paciente a una sepsis y FMO o en ocasiones a un absceso pancretico que deber ser drenado. Otras complicaciones locales son las hemorragias retroperitoneales, las colecciones peripancreticas agudas, la trombosis de la vena esplnica, la trombosis portal, la necrosis del colon transverso, la fstula pancretica, etc.