Pruritus ( gatal ) adalah gejala utama dari penyakit kulit dan terbaik dapat didefinisikan sebagai sensasi yang

mengarah ke keinginan untuk menggaruk . Semua manusia mengalami sensasi ini dalam perjalanan hidup mereka , karena itu, penting untuk membuat perbedaan antara gatal akut , yang terbatas periode waktu mulai dari detik ke seminggu seperti gatal yang berhubungan dengan reaksi gigitan serangga akut , dan gatal kronis , yang berlangsung selama berbulan-bulan dan merupakan fokus dari bab ini . Kronis gatal terdiri dari fenomena multidimensi termasuk komponen sensorik , emosional, dan kognitif . Dalam kebanyakan kasus , hasil gatal kronis dari interaksi sumbu otak - kulit. Meskipun gatal dan rasa sakit adalah sensasi yang terpisah dan berbeda , gatal memiliki banyak kesamaan dengan pain.1 Kedua gatal dan rasa sakit adalah pengalaman sensorik menyenangkan , ikuti jalur saraf yang sama , dan dapat sangat mengganggu kualitas hidup pasien . Namun, pola respon perilaku berbeda - nyeri memunculkan penarikan refleks , sedangkan gatal menyebabkan refleks awal.

Keterbatasan pemahaman hasil gatal dari sifat subjektif dari gatal , tidak adanya metode diteliti spesifik dan sensitif untuk mempelajari neuropatofisiologi dan dasar molekul gatal pada manusia , dan dari kurangnya model hewan meyakinkan dan pengetahuan yang tidak lengkap mediator farmakologis pruritus . Kemajuan yang signifikan telah dibuat dalam 10 tahun terakhir , sebagian sebagai akibat dari microneurography yang memungkinkan rekaman dibuat dari neuron aferen individu setelah stimulasi pada manusia in vivo . Konsep yang gatal ditransmisikan ke sistem saraf pusat ( SSP ) dan diproses di otak harus mengarah pada pendekatan baru untuk antipruritus therapy. EPIDEMIOLOGI Gatal adalah gejala bukan entitas penyakit tertentu, sehingga data epidemiologi untuk gatal terbatas. Namun demikian, gatal telah ditemukan untuk menjadi keluhan dominan kulit antara semua usia groups.3 Dalgard et al. menemukan prevalensi pruritus menjadi sekitar 8 persen di antara Norwegia adults.3 Itch adalah gejala utama dalam beragam penyakit kulit serta penyakit sistemik. Prevalensi pruritus pada penyakit kulit dan sistemik yang berbeda diuraikan dalam Tabel 102-1 dan 10 PATOFISIOLOGI Pruritus mungkin berasal di kulit atau dalam SSP. Tidak ada satu, klasifikasi definitif pruritus. Untuk tujuan bab ini, kita menggunakan klasifikasi klinis berikut gatal berdasarkan Bernhard4 dan Twycross et al.5 Gatal disebabkan oleh gangguan kulit berasal dari kulit akibat peradangan, kekeringan , atau kerusakan kulit lainnya dan ditransmisikan oleh serabut saraf C . Contohnya gatal karena dermatitis atopik , kudis , urtikaria , dan reaksi gigitan serangga . Apakah hasil dari mediator kimia tertentu atau rangsangan fisik, seperti stimulasi mekanik dari serat wol , pruritus dihasilkan di kulit berasal dari unit reseptor khusus non- -terwujud terletak di dalam epidermis dan di sekitar persimpangan dermal - epidermal .

 Gatal disebabkan oleh gangguan sistemik mungkin hasil dari ketidakseimbangan dalam - dan p sistem K - opioid atau dari perubahan tingkat interleukin ( ILS ) dan neuropeptida . Contohnya termasuk gatal yang berhubungan dengan penyakit hati kronis atau gagal ginjal kronis .

gatal neuropatik timbul karena penyakit yang terletak di setiap titik di sepanjang aferen pathway.6 Pasca herpes zoster neuropati , notalgia paresthetica , dan gatal kadang-kadang berhubungan dengan multiple sclerosis dan tumor otak dalam kategori ini .

Psikogenik gatal terlihat di negara delusional parasitophobia , gangguan obsesif kompulsif , dan depresi .

Tentu saja, dua atau lebih jenis gatal dapat hidup berdampingan , misalnya , gatal prurigo nodularis mungkin hasil dari kedua gatal peradangan kulit dan gatal - neu ropathic serta penyebab psikogenik . Dalam banyak kasus , etiologi gatal tetap sulit dipahami , terutama bila terjadi pada kulit normal secara klinis .

Siklus Itch - Scratch

Gatal dan menggaruk terjalin bersama dalam kondisi gatal akut dan kronis . Filogenetis , gatal mungkin merupakan mekanisme untuk hewan untuk menghilangkan parasit yang berada di kulit berbulu. Menggaruk juga merupakan respon perilaku dan studi menunjukkan bahwa menggaruk berulang mengaktifkan daerah di korteks pre-frontal dan korteks orbitofrontal yang mungkin melibatkan sistem penghargaan dan pengambilan keputusan. Hal ini mungkin menjelaskan komponen hedonis dan kompulsif menggaruk . Selain itu , pengalaman hedonis mungkin terkait dengan pelepasan opioid endogen . Repetitive menggaruk dalam kondisi kronis seperti dermatitis atopik dan psoriasis kerusakan lebih lanjut pada kulit dan menyebabkan sekresi neuropeptida dan opiat yang lebih lanjut dapat meningkatkan siklus gatal-garuk setan (Gambar 102-1 ) .

Alloknesis : " Kulit gatal "

Alloknesis adalah fenomena di mana stimulus biasanya tidak berbahaya menginduksi gatal . Misalnya, penerapan sikat halus ke situs gatal menginduksi gatal . Alloknesis analog dengan allodynia lebih dikenal ( cedera pada kulit menghasilkan baik lokal , berumur pendek , nyeri menusuk intens dan area sekitarnya menyebar hiperalgesia ) . Jenis gatal dimediasi oleh unit mechanore - Ceptor mekanik serta kegiatan yang berkelanjutan dari serabut saraf aferen C dan dianggap sebagai respon

sensitisasi saraf pusat. Alloknesis umum dalam dermatitis atopik kronis, berkeringat atau stimulasi mekanik sedikit terkait dengan memakai wol memperburuk gatal . Peran yang tepat dari sensitisasi sentral dalam pruritus yang terkait dengan penyakit tertentu tidak diketahui .

Transmisi gatal pada Kulit

Satu-satunya jaringan perifer yang gatal dapat membangkitkan adalah kulit , selaput lendir , dan kornea . Menariknya saraf di lapisan lebih dalam dermis retikuler dan lemak subkutan tidak mengirimkan gatal dan penyakit kulit inflamasi, seperti panniculitis , menyebabkan rasa sakit tapi tidak gatal . Penghapusan epidermis menghapuskan persepsi pruritus , menunjukkan bahwa unit reseptor pruritus terletak terutama dalam layer.7 ini Kami menduga bahwa epidermis bertindak sebagai reseptor untuk gatal , tetapi reseptor spesifik belum teridentifikasi . Mikroskop cahaya dan studi ultrastructural kulit manusia telah menunjukkan adanya serabut saraf intraepidermal dengan "bebas " ujung saraf non-khusus meluas ke stratum granulosum.8 Belum mungkin untuk membuktikan bahwa ini termasuk ujung saraf bebas yang mengirimkan pruritus , namun , banyak serat noda positif untuk neuropeptida .

Keratinosit mengekspresikan berbagai mediator saraf dan reseptor , yang semuanya tampaknya terlibat dalam gatal sensation.9 Ini termasuk opioid , protease , substansi P ( SP ) , faktor pertumbuhan saraf ( NGF ) , neurotrophin 4 , dan reseptor masing-masing , termasuk p - dan reseptor opioid K - , proteinase diaktifkan A ( TRKA ) , reseptor potensial vanilloid ( TRPV ) saluran ion sementara, dan reseptor cannabinoid 1 dan 2 reseptor - 2 (PAR - 2 ) , reseptor vanilloid , kinase tropomyosin terkait . Keratinosit juga memiliki tegangan - gated saluran adenosin trifosfat dan reseptor adenosine mirip dengan serabut saraf C . Karena saluran ini memiliki peran dalam sakit , 10 temuan ini menunjukkan bahwa keratinosit dapat bertindak sebagai reseptor gatal .

Dedicated Itch - Mengirimkan C Saraf Serat

Kemajuan signifikan dalam pemahaman kita tentang gatal neurofisiologi telah dicapai dalam sepuluh tahun terakhir . Microneurography telah membantu untuk membuktikan konsep bersejarah yang pruritus dan nyeri hanya respon dari neuron yang sama terhadap rangsangan ringan dibandingkan intens , masing-masing. Studi menggunakan stimulasi medan listrik ditambah dengan microneurography telah mengidentifikasi C serabut saraf sensitif histamin - individu yang mengirimkan itch.11 The serabut saraf C memiliki kecepatan sangat lambat konduksi , wilayah persarafan yang sangat luas , dan mewakili tidak lebih dari 5 persen dari total serat C . Neuron ini sensitif terhadap rangsangan pruritogenik dan termal , tapi rangsangan tidak mekanis . Co- respon dari subset dari neuron C terhadap perubahan suhu serta rangsangan pruritus adalah kepentingan

karena meningkatkan suhu kulit menurunkan ambang reseptor untuk pruritus stimuli12 dan kebanyakan pasien mengeluhkan gatal kejengkelan pruritus dalam lingkungan yang hangat . Dalam gatal kronis , aktivitas spontan dalam serat C ini occurs.13 Sebaliknya , sebagian besar serat C sensitif terhadap rangsangan mekanik dan panas dan sama sekali tidak sensitif terhadap histamine.14

Keberadaan subset dari dedicated gatal - transmisi neuron C menerima dukungan lebih lanjut dari penelitian terhadap jalur sumsum tulang belakang . Itch - transmisi primer aferen C neuron sinaps dengan neuron transmisi sekunder yang menyeberang ke traktus spinotalamikus kontralateral dan naik ke talamus . Pada kucing , microneurography diidentifikasi lamina 1 neuron dalam traktus spinotalamikus lateralis yang selektif menanggapi histamin , menunjukkan jalur saraf khusus pusat untuk itch.15

Serabut saraf C lainnya mengirimkan gatal juga. Mekanis diinduksi gatal umumnya diamati secara klinis , misalnya , gatal yang berhubungan dengan kontak dengan wol tidak dapat dijelaskan oleh serabut saraf histamin - sensitif . Selain itu , pada pasien dengan pruritus , rangsangan listrik atau menyakitkan kronis juga dapat menyebabkan itch.16 , 17 antihistamin oral tidak efektif dalam pengobatan sebagian besar jenis gatal , menunjukkan bahwa serat nonhistamine - dimediasi juga memainkan peran penting . Selain itu, sensasi yang dirasakan dari pruritus dapat bervariasi sangat dalam kualitas . Pasien mungkin mengalami sensasi terbakar , menusuk , serangga merangkak pada kulit , atau gatal , tetapi berkorelasi neurofisiologis dan psikologis dari perbedaan-perbedaan ini belum dijelaskan . Informasi yang diperoleh dari kuesioner gatal berdasarkan kuesioner nyeri dikembangkan sebelumnya telah memungkinkan kita untuk lebih memahami karakteristik yang berbeda dari itch.18 - 21

Mediator Pruritus

Kedua mediator pusat dan perifer penting dalam pruritus . Pro-inflamasi mediator farmakologis menyebabkan pruritus pada penyakit kulit inflamasi, seperti urtikaria . Kebanyakan mediator tersebut juga menimbulkan tanda-tanda peradangan lainnya (nyeri , eritema karena vasodilatasi , peningkatan permeabilitas pembuluh darah ) . Beberapa mediator menyebabkan pruritus langsung dengan membangkitkan pelepasan histamin dan mediator dari sel mast ( misalnya , SP dan beberapa peptida opioid ) atau dengan potentiating tindakan mediator lain [misalnya , prostaglandin E1 ( PGE1 ) ] . Mediator perifer berpotensi penting pruritus termasuk histamin , proteinase , SP , NGF , ILS , dan PG . Mediator Central meliputi opiat dan neuroadrenaline.22

Histamin Histamin adalah mediator pola dasar dari tanda dan gejala peradangan termasuk pruritus . Histamin disintesis dalam sel mast kulit dan disimpan dalam granul sel mast . Hal ini dirilis oleh selsel dalam menanggapi berbagai rangsangan merugikan . Histologi, sel mast kulit dan neuron

unmyelinated erat disandingkan , meningkatkan kemungkinan hubungan pseudo- sinaptik dan menyiratkan hubungan fungsional yang erat antara sistem kekebalan tubuh dan saraf . Histamin tindakan untuk menghasilkan gatal dengan cara reseptor H1 dan H2 tidak melalui penerimaan tors.23 Histamin juga cepat menyebabkan tachyphylaxis di skin24 manusia , karena itu, tidak mungkin bertanggung jawab untuk pruritus berkelanjutan . Namun demikian, mediator penting dalam reaksi wheal - dan - suar singkat urtikaria dan pruritus penyebab setelah injeksi intradermal tunggal. Tindakan pruritus histamin dapat diperkuat oleh PGE ^ bukti Firm untuk histamin sebagai mediator utama pruritus terbatas pada penyakit kulit termasuk urtikaria akut dan kronis , mastositosis ( pigmentosa urtikaria ) , reaksi gigitan serangga , alergi dan reaksi obat . Antihistamin H1 biasanya efektif dalam gangguan ini . Peran histamin pada sebagian besar jenis gatal kronis minimal , dan antihistamin tidak meringankan gatal . Pada dermatitis atopik , histamin tidak memiliki peran yang signifikan , dan rendah - se - dation H1 antihistamin tidak efektif . Reseptor histamin lainnya seperti H4 - reseptor juga mungkin memainkan peran dalam gatal seperti yang ditunjukkan pada tikus models.25

Proteinase Proteinase dan reseptor masing-masing tampaknya memainkan peran penting dalam regulasi respon inflamasi dan kekebalan kulit . Manusia sel mast kulit menghasilkan dua protease : tryptase dan chymase . Kedekatan sel mast kulit untuk aferen terminal C neuron pada kulit memungkinkan hubungan fungsional dimana tryptase menginduksi itch.26 The sel mast diaktifkan rilis tryptase (bersama dengan mediator lain, termasuk histamin ) , yang pada gilirannya mengaktifkan PAR- 2 reseptor , G protein-coupled reseptor subfamili baru ini diidentifikasi terlokalisasi pada terminal C serat . Serat diaktifkan C mengirimkan informasi ini ke SSP , di mana ia dapat menyebabkan sensasi gatal . Selain itu , aktivasi menyebabkan pelepasan lokal neuropeptida termasuk SP . Ini membentuk jalur tambahan untuk gatal , dan merupakan contoh lain dari interaksi antara sistem kekebalan tubuh dan saraf .

Pars mungkin memainkan peran penting dalam regulasi peradangan neurogenik kulit . Pada kulit , PAR- 2 diekspresikan pada neuron sensorik diri - diaktifkan oleh ligan peptida terkena setelah ekstraseluler pembelahan oleh tripsin atau sel mast tryp - tase . PAR- 2 agonis telah terbukti menyebabkan pelepasan peptida kalsitonin gen - terkait dan SP , yang menyebabkan neurogenik inflammation.27 Studi menggunakan microdialysis kulit telah menunjukkan bahwa tingkat tryptase dan reseptor (PAR - 2 ) yang meningkat empat kali lipat atopik dermatitis.28 PAR- 2 juga sangat disajikan dalam kulit ari pasien dermatitis atopik . Perlu dicatat bahwa aktivitas proteinase juga dapat ditemukan di allergens29 umum dan infeksi kulit staphylococcal , yang keduanya dikenal memperburuk dermatitis atopik dan gatal .

SUBSTANSI P SP adalah neuropeptida didistribusikan secara luas di pinggiran dan SSP dan diperkirakan untuk mengintensifkan persepsi gatal . SP disintesis dalam badan sel neuron C dan menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah . Injeksi - tradermal SP memprovokasi gatal serta karakteristik inflamasi neurogenik seperti eritema , wheal , dan flare.30 -

32 SP meningkat pada pasien dermatitis atopik dibandingkan dengan controls dan secara signifikan berkorelasi dengan penyakit activity.33

SP adalah co - dilokalisasi dengan neurotransmiter lain , seperti serotonin , dopamin , atau peptida kalsitonin gen - terkait, dan bertindak sebagai neuromodulator a . Meskipun endogen SP dirilis tidak de - membutir sel mast dalam skin34 manusia yang sehat atau menyebabkan sensasi pada konsentrasi fisiologis , 35 komunikasi langsung antara serabut saraf dan sel mast melalui SP telah verified.36 Konsentrasi tinggi dari SP yang diperlukan untuk menyebabkan sel mast langsung degranulasi , namun konsentrasi rendah khusus dapat mengaktifkan reseptor neurokinin 1 pada sel mast , menyebabkan sensitisasi sel-sel dan peningkatan produksi tumor necrosis factor ( TNF - a) .37 pada gilirannya , TNF -a peka ujung saraf nociceptive , yang menyediakan lebih bukti ekstensif crosstalk antara saraf dan sel mast .

Opioid Opioid peptida ampuh neurotransmitter dan memiliki kedua tindakan gatal - memproduksi perifer yang pusat dan . Opioid muncul untuk menginduksi gatal melalui dua mekanisme yang mungkin . Pertama , oleh degranulasi kulit tiang cells38 dan kedua, melalui pusat dan perifer efek pruritogenik langsung mengaktifkan ( 0 , - opioid receptors.38 - 41 Morfin dan endogen lain dan eksogen | 0 , - opioid agonis reseptor diketahui menyebabkan pruritus umum 0,42-45 konsep sensitisasi sentral dalam keterlibatan pruritus dan kemungkinan kronis mediator pruritus terletak di SSP menjadi semakin diakui sebagai penting dalam penyakit baik kulit dan sistemik . persepsi pruritus dimodifikasi oleh opiat endogen melalui reseptor opioid sentral . Generalized pruritus mungkin hasil dari ketidakseimbangan antara | 0 , - dan K - opioid systems.43 , 44,46,47 Aktivasi ( reseptor 0 , - opioid merangsang persepsi gatal , sedangkan stimulasi K - opioid reseptor menghambat efek ^ - reseptor baik terpusat dan peripherally.43 , 44,47

Neurotrophins NGF adalah prototipikal neurotrophin - faktor yang mengatur pertumbuhan dan fungsi sel saraf . Anggota lain dari keluarga ini termasuk neurotrophins 3 , 4 , dan 5 dan otak neurotropik yang diturunkan factor.48 tingkat Peningkatan epidermal NGF berkorelasi dengan perkembangan saraf kulit terminal dan upregulation neuropeptida . NGF dikenal untuk menginduksi tumbuh serabut saraf , sensitisasi ujung saraf , transportasi aksonal dalam ganglia tulang belakang ( sel ganglion akar dorsal ) , dan peningkatan ekspresi neuropeptida . NGF diperlukan tidak hanya untuk kelangsungan hidup dan regenerasi neuron sensorik tetapi juga mengontrol respon neuron tersebut untuk eksternal stimuli.49 , 50 Ada korelasi yang signifikan antara tingkat plasma NGF dengan aktivitas penyakit pada atopik dermatitis.33 Peningkatan ekspresi gen kulit dari NGF dalam sel mast , keratinosit , dan fibroblast dari pasien dermatitis atopik sangat terkait dengan tingkat plasma NGF , sehingga memberikan data lebih lanjut bahwa NGF dapat berkontribusi signifikan terhadap gatal di atopik dermatitis.51 lain neurotro - phins , seperti neurotrophin 4 , yang sampai - diatur dalam keratinosit dermatitis atopik patients.52

Prostanoids PG meningkatkan histamin -induced gatal di skin.53 , 54 PG sendiri tidak pruritogenik saat disuntikkan ke dalam kulit , namun , injeksi intradermal PGE1 meningkatkan pruritus akibat histamin kemudian disuntikkan ke dalam yang sama site.55 Hanya neuron pruritus yang menampilkan aktivasi abadi setelah histamin sangat antusias dengan PGE2 , dan serat mekanisme nosensitive tidak responsif terhadap baik histamin dan PGE2.14 Bukti menunjukkan bahwa siklooksigenase 2 diinduksi di sumsum tulang belakang sebagai respon terhadap peradangan kulit , dan bahwa tingkat jaringan saraf tulang belakang dari PGE1 dan PGE2 berkorelasi dengan pruritus pusat. PGE2 memiliki langsung , tingkat rendah efek pruritogenik tanpa mendorong ekstravasasi protein pada pasien dermatitis atopik sehat dan , menunjukkan bahwa tindakan perifer prostanoids ' tidak semata-mata melalui histamin dan bahwa mereka dapat mempotensiasi pruritus melalui efek spesifik pada serabut saraf . Oral aspirin , inhibitor siklooksigenase , tidak memperbaiki pruritus kecuali dalam polisitemia vera56 , namun salisilat topikal dan aspirin topikal sering secara signifikan mengurangi pruritus pada pasien dengan lokal itch.57 kronis

Interleukin Peran dan pengaruh ILS dalam mendorong gatal belum diselidiki secara menyeluruh . Pada dermatitis atopik , beberapa sitokin menginduksi gatal , termasuk IL - 2 dan IL - 6 . IL - 2 , prototipe sitokin pruritogenik , menginduksi gatal pada dermatitis atopik serta pada pasien kanker yang menerima rekombinan IL - 2 . Penghambatan IL - 2 produksi membentuk dasar untuk pengobatan dermatitis atopik dengan siklosporin dan imunomodulator seperti tacrolimus dan pimecrolimus . IL - 2 dan IL - 6 memiliki reseptor pada sel saraf . Penemuan baru-baru IL - 31 gatal induksi pada tikus, serta peningkatan IL-31 tingkat dalam dermatitis atopik dan prurigo nodularis, menunjukkan peran khusus untuk sitokin ini dalam pruritus.58 TEMUAN KLINIS Ini adalah sangat penting untuk menentukan apakah penyebabnya terkait dengan penyakit kulit primer atau penyakit sistemik . Penyakit seperti kulit kering atau kudis mungkin menunjukkan beberapa lesi kulit primer , sehingga sejarah yang cermat dan evaluasi laboratorium dapat menjadi sangat penting . Hal ini penting untuk membedakan antara umum pruritus dan lokal gatal , yang biasanya tidak terkait dengan penyebab sistemik . Anamnesa , termasuk riwayat obat penuh , dan pemeriksaan fisik , termasuk kelenjar getah bening , adalah titik awal . Sejarah harus memperhitungkan sifat multidimensi gatal dan harus mencakup rincian kualitas , distribusi , dan waktu . Setiap pasien dirujuk dengan pruritus umum dalam pengaturan anggota keluarga lain dengan pruritus harus diasumsikan memiliki kudis sampai terbukti sebaliknya tanda - kulit mungkin secara klinis - jelas , mungkin terbatas pada nodul kecil pada alat kelamin .

Gambar . 102-2 adalah sebuah algoritma yang menunjukkan pendekatan kepada pasien dengan pruritus .

Lesi kulit

Lesi kulit sekunder karakteristik pruritus termasuk excoriations , lichenifica - tion , dan hiper - atau hipopigmentasi . Hasil lichenification dari terus menggosok atau menggaruk dan terdiri dari berkembang dengan baik , plak menebal dengan aksentuasi ditandai lipatan kulit ( lihat Bab . 14 ) . Hiperpigmentasi pasca inflamasi atau hipopigmentasi adalah umum pada pasien dengan phototypes kulit kulit ketik 4 sampai 6 ( lihat Bab . 89 ) . Plak li - chenified yang paling sering didistribusikan di daerah pasien dapat dengan mudah menggaruk atau menggosok (yaitu , tengkuk , bawah siku , pergelangan kaki , pantat , dan alat kelamin ) . Tanda kupu-kupu terdiri dari normal-muncul kulit di tengah belakang digariskan oleh pola kupu-kupu yang kontras hiperpigmentasi di daerah sasaran gigih menggaruk , akibat ketidakmampuan pasien untuk mencapai tengah punggung . Kuku mengkilap mungkin hasil dari menggosok berkepanjangan . Prurigo nodul yang excoriated papula yang membentuk nodul pada pasien dengan pruritus kronis ( lihat Bab . 15 ) . Dalam banyak kasus , jenis ini gatal disertai dengan nyeri, sensasi terbakar sugestif dari komponen neuropatik. Prurigo nodul sering dikaitkan dengan stres emosional dan gangguan obsesif kompulsif, namun mereka bisa juga menjadi manifestasi dari gatal pada pasien dengan dermatitis atopik atau gagal ginjal kronis. Nodul tersebut biasanya didistribusikan melalui aspek ekstensor dari tungkai.

Beberapa negara pruritus memiliki pola klinis yang spesifik. Meskipun berat pruritus, urtikaria kronis biasanya tidak menunjukkan lesi kulit sekunder yang terkait dengan menggaruk. Gatal neuropatik dalam entitas penyakit, seperti neuralgia postherpetic, pruritus brachioradial, dan notalgia paresthetica, biasanya terkait dengan rasa sakit dan sensasi terbakar. Dermatitis atopik juga dapat dikaitkan dengan sensasi terbakar setelah menggaruk. TES LABORATORIUM Tes laboratorium untuk dipertimbangkan dalam evaluasi pruritus umum diuraikan dalam Tabel 1023. Pertimbangan laboratorium sekunder dapat mencakup pemeriksaan feses untuk ova dan parasit, skrining untuk hepatitis B atau C, elektroforesis protein plasma, dan immuno-elektroforesis. Sebuah computed tomography scan dada dan perut dapat dibenarkan untuk membantu menyingkirkan limfoma. Biopsi kulit berguna untuk mengecualikan klinis tanpa gejala kulit mastositosis atau pemfigoid bulosa. KOMPLIKASI Pruritus secara signifikan dapat mengganggu kualitas hidup pasien. Pasien dengan pruritus kronis sering mengalami kesulitan tidur, sulit berkonsentrasi, penurunan hasrat seksual dan fungsi seksual, agitasi, dan depression.18, 59 Selain itu, eczematous lesi akibat menggaruk dapat menjadi infeksi sekunder, terutama pada pasien dengan dermatitis atopik. PROGNOSIS Pruritus menyeluruh dapat lilin dan berkurang . Perubahan dalam presentasi klinis mungkin terkait dengan perubahan musim , seperti eksaserbasi dermatitis atopik di musim dingin , atau perubahan antara lingkungan kering dan lembab . Pruritus yang terkait dengan penyakit internal yang mendasari sering multifaktorial , melibatkan kedua sistemik dan faktor eksternal , termasuk suhu dan kelembaban . Gatal kronis yang berhubungan dengan penyakit kulit juga termasuk sensitisasi saraf pusat.

Gatal yang disebabkan oleh Gangguan Kulit

Pruritus pada dermatitis atopik ( Lihat Bab . 14 ) Pruritus dalam dermatitis atopik tetap menjadi daerah yang kontroversial dan molekul dasar pruritus pada dermatitis atopik sebagian besar masih tidak dapat dijelaskan . Apakah gatal mendahului lesi kulit atau sebaliknya juga merupakan masalah yang belum terselesaikan . Apa yang pasti adalah bahwa lingkaran setan gatal - awal ( lihat Gambar . 102-1 ) ada pada pasien atopik , di mana kerusakan awal meningkatkan pruritus . Gatal sangat akut dalam menanggapi rangsangan belang-belang seperti serat wol , menggosok atau menggaruk memunculkan hambatan surround . Alloknesis (lihat Alloknesis : " Kulit gatal " ) adalah fitur yang menonjol dari gatal dermatitis atopik dan menjelaskan serangan rasa gatal yang terkait dengan berkeringat , perubahan suhu yang mendadak , berpakaian , membuka baju , dan kontak langsung dengan wol . Yang ada adalah pusat ( neurogenic ) komponen gatal dermatitis atopik disarankan oleh respon miskin untuk sedasi rendah H1 antihista - mines.60 Intensitas gatal pada dermatitis atopik telah berhubungan dengan faktorfaktor mental yang ,61 - 63 dan gatal dapat disebabkan oleh stres kognitif , seperti kecemasan , serta depresi . Peptida opioid dapat berfungsi sebagai mediator pusat karena antagonis opioid yang efektif pada beberapa pasien . Nocturnal menggaruk adalah masalah utama dalam dermatitis atopik , terjadi selama tidur dangkal, dan menempati 10 persen menjadi 20 persen dari waktu tidur total menyebabkan kelelahan dan mudah tersinggung .

Psoriasis Itch pada psoriasis adalah masalah yang signifikan tetapi di bawah - diakui dalam dermatologi . Beberapa studi telah menunjukkan bahwa gatal adalah gejala utama dari psoriasis.64 68 antara pasien psoriasis , pengalaman 77 persen pruritus pada harian basis.59 Dermatologi menekankan kriteria diamati psoriasis , seperti lesi terlihat , namun , gatal sering terjadi di daerah tubuh di mana tidak ada plak psoriasis yang terlihat . Scalp gatal , khususnya , adalah khusus untuk psoriasis dan mungkin memerlukan terapi yang berbeda dari pruritus di daerah lain dari body.66

Itch neuropatik

Postherpetic neuralgia postherpetic neuralgia biasanya memiliki nyeri neuropatik , dan sering , terkait gatal neuropatik juga. Pruritus biasanya menyertai baik zoster akut dan neuralgia postherpetic , khususnya lesi mempengaruhi kepala , wajah , dan neck.69

NOTALGIA paresthetica Notalgia paresthetica adalah gatal lokal kronis, yang mempengaruhi terutama daerah interscapular terutama dermatom T2 - T6 , tapi kadang-kadang dengan distribusi yang lebih luas , yang melibatkan bahu, punggung , dan dada bagian atas . Sensasi yang dirasakan oleh pasien adalah bagian gatal , bagian parestesia . Tidak ada tanda-tanda kulit yang spesifik , selain

dari yang dikaitkan dengan penggarukan dan penggosokan . Deposisi amiloid di biopsi kulit adalah peristiwa sekunder . Pandangan saat ini etiologi adalah bahwa itu adalah gatal neuropatik akibat jeratan saraf tulang belakang saat mereka muncul melalui otot-otot aksial

back.70

BRACHIORADIAL pruritus Brachioradial pruritus , sebuah pruritus lokal , menjadi semakin umum . Pasien , biasanya berkulit putih , makmur , dan tengah umur , biasanya menikmati golf, tenis , berlayar , atau kegiatan luar ruangan lainnya di cerah climates.71 , 72 Mereka mengembangkan pruritus terus-menerus dari permukaan luar lengan atas , siku , dan lengan , terkait dengan bukti klinis kerusakan akibat sinar matahari kronis dan xerosis pada kulit pruritus . Gatal secara bertahap menjadi lebih luas . Hasil testing yang negatif dan masalah tampaknya sebagai akibat dari langsung kronis ultraviolet ( UV ) overexposure ( lihat Bab . 89 ) .

Itch sistemik

Pruritus PENYAKIT GINJAL KRONIS

( Lihat Bab . 151 ) Pruritus merupakan salah satu gejala yang paling menyedihkan dari gagal ginjal kronis . Ini mempengaruhi 50 persen pasien dengan penyakit ginjal kronis , terutama yang menjalani cuci darah, meskipun hal ini menjadi kurang lazim , mungkin karena dialisis lebih efisien techniques.73 Menggaruk adalah umum dan pasien mungkin sangat mengkritik atau kulit mungkin muncul lichenified atau sekarang dengan prurigo nodul . Bagian belakang selalu terpengaruh , dan lengan bertuliskan fistula arteriovenosa juga merupakan situs umum pada pasien dialisis . Pasien dengan pruritus uremik sering memiliki kulit kering , namun koreksi ini dengan emolien biasanya memberikan bantuan minimal. Faktor etiologi mungkin termasuk kadar kalsium tinggi, pelepasan sitokin pruritoge - nic selama hemodialisis , kerusakan serabut saraf C , proliferasi ujung saraf sensorik di kulit , peningkatan jumlah sel mast kulit, kadar histamin plasma meningkat , hiperparatiroidisme sekunder dan tingkat abnormal divalen cations.74 , 75 hiperparatiroidisme sekunder , meskipun umum pada pasien dengan gagal ginjal , merupakan penyebab yang jarang pruritus ginjal . Perkembangan ujung saraf di kulit kemungkinan besar menanggapi gencarnya menggaruk dan menggosok , bukan penyebab utama pruritus . Peningkatan kadar histamin , dengan atau tanpa peningkatan kepadatan populasi sel mast kulit, juga tidak mungkin penting karena antihistamin jarang efektif . Bukti berdasarkan respon pasien terhadap suatu agonis opioid selektif K - menimbulkan kemungkinan bahwa peptida opioid mungkin terlibat , meskipun temuan ini perlu lebih verification.76

Pruritus kolestasis ( Lihat Bab . 151 ) Pruritus kolestasis adalah pruritus yang sangat menyedihkan dan gigih obstruksi bilier yang sering dimulai dengan distribusi acral , tetapi kemudian menjadi lebih umum . Kedua mekanisme perifer dan sentral yang penting . Pruritus Cholestatic berhubungan dengan kadar plasma tinggi garam empedu , namun , ada sedikit bukti atau tidak ada korelasi antara kulit atau konsentrasi serum garam empedu dan gatal , 77 meskipun administrasi cholestyramine , yang menurunkan kadar garam empedu , tidak memberikan beberapa bantuan . Pasien juga mengalami peningkatan kadar plasma opioid , 78 dan pruritus telah ditunjukkan untuk meningkatkan dengan pengobatan dengan antagonis opioid termasuk nalokson , naltrexone , dan bu - torphanol.79 - 81 Selain itu , model hewan kolestasis berhubungan dengan peningkatan kadar peptida opioid dan menggaruk , lega dengan naloxone.82 , 83 Dengan demikian , kombinasi keduanya empedu antagonis garam penurun dan opioid strategi muncul wajar dalam pengelolaan pruritus kolestasis .

Pruritus ENDOKRIN PENYAKIT ( Lihat Bab . 152 ) gatal keras Generalized adalah fitur yang diakui tirotoksikosis dan mungkin menyajikan gejala - tom.84 ini mungkin karena peningkatan aliran darah , yang meningkatkan suhu kulit , yang, pada gilirannya , mengurangi ambang untuk itching.12 Hypothyroidism kurang sering dikaitkan dengan gatal . Gatal Generalized bukan merupakan fitur diabetes mellitus.85 Namun , gatal anogenital adalah fitur menyajikan umum , dan karena mucocutaneous candidiasis . Localized gatal pada kulit kepala dan ekstremitas bawah dalam bentuk lichen simpleks kronikus juga bisa menjadi manifestasi dari neuropati diabetes , 86 yang mungkin merespon capsaicin topikal treatment.87

Pruritus pada PENYAKIT hematologi dan tumor ganas LYMPHORETICULAR ( Lihat Chaps . 145 dan 146 ) Itch adalah umum pada gangguan hematologi . Dalam limfoma T -sel kulit yang luas , dan bentuk eryth rodermic limfoma T -sel kulit termasuk sindrom Sezary ( T-cell leukemia ) , gatal keras sulit untuk mengelola . Dalam polisitemia vera , itu terjadi pada sekitar 50 persen pasien , sering dipicu oleh kontak dengan air ( "mandi gatal " ) , dan berhubungan dengan mengangkat histamin darah lev - els.88 , 89 Pada penyakit limfoproliferatif lainnya , gatal juga bisa dipicu oleh kontak dengan air . Pada penyakit Hodgkin , mungkin menjadi menyajikan symptom.90 Dalam mastositosis kulit ( lihat Bab . 150 ) , gatal-gatal terjadi secara lokal berikut menggosok kulit , meskipun dapat terjadi pada pasien terpengaruh , bila biasanya berhubungan dengan gejala sistemik . Gatal dapat terjadi pada pasien dengan myeloid dan limfatik leukemia dan myelodysplasia .

Pruritus sebagai manifestasi tumor ganas PADAT ( Lihat Bab . 154 ) tradisional , timbulnya pruritus pada pasien setengah baya atau tua dengan kulit yang dinyatakan normal yang tampak meminta penyelidikan menyeluruh untuk mendasari penyebab sistemik , termasuk neoplasia internal, meski yang terakhir adalah uncom mon menyebabkan . Meskipun pruritus terkadang menjadi tahun hadir sebelum tumor menjadi klinis terdeteksi , bahkan jika sumber daya tersedia , penyelidikan penuh untuk tumor padat penyebab mungkin tidak worthwhile.91 , 92

Pruritus Human Immunodeficiency Virus INFEKSI ( Lihat Bab . 189 ) Itch merupakan gejala awal dari human immunodeficiency virus ( HIV ) dan penyakit dapat dikaitkan dengan penyakit kulit atau akibat dari penyakit sistemik ( misalnya , hati , ginjal , reaksi obat merugikan , limfoma , dan sistemik dan infeksi termasuk Staphylococcus aureus dan Pityrosporum ) kulit. Namun, dapat terjadi sebagai gejala utama HIV.93 Contoh yang paling umum adalah eosinophilic folliculitis. Jenis umum lainnya dari gatal di HIV reaksi hipersensitivitas gigitan serangga , papula pruritus selain eosinophilic folikulitis , dan gatal yang terkait dengan xerosis kulit dan dermatitis lichenoid , serta eksaserbasi dermatitis seboroik dan psoriasis .

Psikogenik Itch ( Lihat Bab . 103 )

Delusi parasitosis adalah salah satu jenis yang lebih menantang gatal yang dermatologists pertemuan . Pasien memegang keyakinan palsu bahwa mereka penuh dengan parasit , meskipun pemeriksaan hati-hati mengungkapkan ada temuan klinis yang mendukung . Pasien sering membawa " bukti " dalam bentuk fragmen dikumpulkan , meskipun pada pemeriksaan materi terbukti menjadi puing-puing non-spesifik . Para pasien sering menolak untuk menemui psikiater. Delusi parasitosis secara klasik diobati dengan agen antipsikotik khas , pimozide ini paling sering digunakan oleh ahli dermatologi . Olanzapine ( 5 mg / hari ) merupakan pilihan baru untuk mengobati jenis parah gatal psikogenik . Pruritus Localized dalam bentuk prurigo nodularis atau pruritus anogenital bisa menjadi manifestasi dari gangguan obsesif kompulsif dan kecemasan . Pasien dengan depresi , fibromyalgia , dan gangguan somatoform lainnya dapat menderita gatal parah yang merespon dengan baik untuk selective serotonin reuptake inhibitor ( SSRI ) .

Jenis aneka Itch

Pikun KULIT DAN gatal Itch adalah gejala dermatologi paling umum di antara orang di atas 65 tahun age.96 , 97 Setidaknya 50 persen dari orang yang berusia 70 tahun atau lebih tua menderita serangan berkepanjangan pruritus merepotkan . Idiopatik gatal pada orang tua , kadang-kadang disebut tidak tepat sebagai pruritus senilis , adalah umum dan menyajikan tantangan diagnostik dan terapeutik . Gatal pada kulit pikun bisa disebabkan oleh berbagai penyebab, termasuk kulit kering , penyakit kulit inflamasi seperti eksim kelas rendah dan kudis , serta penyakit sistemik yang mendasari , terutama kolestasis dan gagal ginjal . Beberapa obat dapat menyebabkan pruritus tanpa ruam termasuk opioid dan angiotensin converting enzyme inhibitor . Namun, dalam banyak kasus , tidak ada penyebab yang ditemukan . Meskipun kulit kering mungkin merupakan faktor yang paling umum yang terkait , tidak mungkin menjadi penyebab pruritus , banyak pasien tua memiliki kulit pikun tanpa xerosis . Faktor-faktor lain mungkin memainkan peran penting , seperti perubahan

berhubungan dengan usia pada serat saraf dan hilangnya masukan dari serat nyeri menyebabkan rasa malu pusat gatal . Perubahan kulit tambahan pada pasien usia lanjut yang dapat menyebabkan gatal termasuk penurunan lipid permukaan kulit , penurunan clearance bahan transepidermally diserap dari dermis , penurunan keringat dan sebum produksi , dan berkurang penghalang repair.98

Gatal BERHUBUNGAN DENGAN Burns DAN bekas luka

( Lihat bab . 64 dan 94 ) luka Bakar adalah umum pada anak-anak dan orang dewasa dan berkaitan dengan pruritus signifikan . Lima belas persen pasien mengalami pruritus persisten dan 44 persen sesekali pruritus.99 Dibandingkan dengan kulit yang sehat , kulit yang terbakar - graft menampilkan signifikan meningkat SP serabut saraf serta batasan signifikan meningkat untuk cocokan peniti , pemanasan , sentuhan , dan vibration.100 Keloid sering berhubungan dengan gatal di pinggiran lesi keloid dan kurang sering sakit di tengah keloid.101 temuan ini mungkin disebabkan oleh kerusakan serabut saraf kecil dari traksi neuropati .

Pruritus aquagenic Awalnya dijelaskan oleh Shelley102 dan kemudian ditandai oleh Greaves et al . , 103 pruritus aquagenic adalah langka , pruritus keras etiologi tidak diketahui ditemukan terutama di tengah - baya dan elderly.104 karakteristik, gatal lokal tanpa terlihat tanda-tanda kulit dipicu oleh kontak dengan air . Khususnya , pruritus aquagenic dapat dikaitkan dengan gangguan limfoproliferatif seperti polisitemia vera.89 , 105 TERAPI Sayangnya, tidak ada obat antipruritus tujuan umum. Pengobatan pruritus tergantung pada identifikasi dan menghilangkan penyebabnya, apakah sistemik atau kulit. Harapan palsu dari pengobatan yang sangat efektif bagi pasien yang penyebabnya tidak dapat ditemukan tidak harus ditingkatkan, tidak ada agen antipruritus sistemik atau topikal yang efektif dan selektif dengan tolerabilitas diterima. Hal ini penting untuk mendapatkan sejarah rinci, termasuk kualitas yang tepat, waktu, dan distribusi gatal, sehingga terapi lebih terfokus dapat dilembagakan. Sensasi gatal akan meningkat jika kulit hangat, sehingga 12.106 tindakan harus diambil untuk mendinginkan kulit bawah, termasuk mandi hangat, pakaian ringan, dan AC mana yang sesuai. Lotion pendinginan, seperti calamine lotion atau mentol 1%, dapat membantu. Sebuah tangga terapi umum untuk pruritus umum disajikan dalam. Perawatan antipruritus topikal Ada kurangnya studi terkontrol untuk perawatan antipruritus topikal yang paling . Banyak agen topikal yang diklaim efektif untuk pruritus , namun , beberapa klaim yang didukung oleh lebih dari bukti yang bersifat anekdot . Meski mampu menghilangkan pruritus akibat penyakit kulit inflamasi , kortikosteroid secara intrinsik tidak antipruritic . Antihistamin hanya antipruritic jika pruritus yang disebabkan oleh histamin , seperti dalam urtikaria . Namun , sejumlah mekanisme farmakologis

menawarkan jalan yang menjanjikan untuk pengobatan gatal . Ringkasan perawatan antipruritus topikal diberikan dalam Tabel 102-4 . KRIM BARRIER DAN KOMBINASI TERAPI Emollients dan krim penghalang perbaikan sering mengurangi pruritus melalui fungsi penghalang ditingkatkan . Mereka membantu stratum korneum untuk mempertahankan air dan memberikan penghalang eksogen untuk mencegah kehilangan air transepidermal . demikian yang efektif dan selektif dengan tolerabilitas diterima .

Hal ini penting untuk mendapatkan sejarah rinci , termasuk kualitas yang tepat , waktu , dan distribusi gatal , sehingga terapi lebih terfokus dapat dilembagakan . Sensasi gatal akan meningkat jika kulit hangat , sehingga 12.106 tindakan harus diambil untuk mendinginkan kulit bawah , termasuk mandi hangat , pakaian ringan , dan AC mana yang sesuai. Lotion pendinginan , seperti calamine lotion atau mentol 1 % , dapat membantu . Sebuah tangga terapi umum untuk pruritus umum disajikan pada Gambar . 102-3 . Perawatan antipruritus topikal Ada kurangnya studi terkontrol untuk perawatan antipruritus topikal yang paling . Banyak agen topikal yang diklaim efektif untuk pruritus , namun , beberapa klaim yang didukung oleh lebih dari bukti yang bersifat anekdot . Meski mampu menghilangkan pruritus akibat penyakit kulit inflamasi , kortikosteroid secara intrinsik tidak antipruritic . Antihistamin hanya antipruritic jika pruritus yang disebabkan oleh histamin , seperti dalam urtikaria . Namun , sejumlah mekanisme farmakologis menawarkan jalan yang menjanjikan untuk pengobatan gatal . Ringkasan perawatan antipruritus topikal diberikan dalam Tabel 102-4 . KRIM BARRIER DAN KOMBINASI TERAPI Emollients dan krim penghalang perbaikan sering mengurangi pruritus melalui fungsi penghalang ditingkatkan . Mereka membantu stratum korneum untuk mempertahankan air dan memberikan penghalang eksogen untuk mencegah kehilangan air transepidermal . demikian Salisilat topikal Uji klinis telah menunjukkan bahwa menerapkan solusi asam salisilat topikal pada kulit mengurangi gatal . Topikal asam salisilat adalah agen Kera - tolytic umum dan juga dapat meningkatkan hidrasi dan melembutkan stratum korneum dengan menurunkan pH ( lihat Bab . 222 ) . Aspirin topikal secara signifikan mengurangi pruritus pada pasien dengan lichen simpleks kronikus bentuk lokal itch57 , namun salisilat lisan tidak meredakan pruritus kecuali dalam polisitemia vera . krim penghalang sering pengobatan yang efektif untuk gatal berhubungan dengan kulit kering dan dermatitis atopik , namun mekanisme efek antipruritus mereka tidak sepenuhnya dipahami . Restorasi penghalang meminimalkan Menjamin dan mengurangi eksposur serabut saraf C . Pasien dermatitis atopik yang diobati dengan emolien cera - mide - dominan menunjukkan peningkatan kehilangan air transepidermal dan tingkat keparahan keseluruhan penyakit kulit . Lipid , oklusif , dan humektan juga mengurangi kerusakan pada kulit dengan mengurangi kontak antara protein kulit , lipid , dan surfaktan . Acidifying lapisan cor - Neum juga dapat mengurangi gatal . pH tinggi

Imunomodulator topikal ( Lihat Bab . 221 ) Meskipun topikal immunomodula - tor , seperti tacrolimus dan pimecroli - mus , digunakan terutama untuk dermatitis atopik , obat-obat ini menjanjikan perawatan antipruritus pada penyakit Kulit dan - logika lain juga. Tacrolimus dan pimecrolimus memiliki keduanya telah terbukti secara langsung mempengaruhi serabut saraf C .

Pendingin dan COUNTER -iritasi Sebuah subset yang berbeda dari neuron sensorik dapat langsung merasakan perubahan energi panas melalui ujung saraf kulit melalui reseptor

saluran TRP ion . Ini termasuk reseptor Vanil - loid , seperti TRPV1 , yang menanggapi kehangatan dan capsaicin . Reseptor ini bertindak sinergis dengan reseptor lain yang terlibat dalam gatal , seperti PAR- 2 dan SP reseptor ( neurokinin 1 ) . Reseptor ini adalah target untuk pengobatan gatal . Reseptor lain dari keluarga yang sama termasuk reseptor dingin, seperti TRPM8 . Menthol telah digunakan sebagai pengobatan topikal untuk gejala pruritus selama berabad-abad dan mengurangi gatal pada beberapa pasien dengan mengaktifkan serabut saraf yang mengirimkan sensasi dingin . Menthol dapat mengurangi gatal melalui TRPM8 reseptor dalam keratinosit dan serat saraf . Menthol 1 persen krim yang populer dengan pasien yang memiliki kulit pruritus , namun konsentrasi yang lebih tinggi dapat menyebabkan kulit irritation.108 Pasien yang melaporkan bahwa mandi dingin dan es meringankan gatal mereka cenderung merespon sangat baik terhadap pengobatan dengan mentol .

Capsaicin capsaicin topikal , senyawa aktif dalam cabai , menyebabkan pelepasan neuropeptida , termasuk SP , dari serabut saraf C . Mekanisme yang tepat tidak sepenuhnya dipahami , namun aplikasi berkepanjangan capsaicin pada kulit menghabiskannya toko SP , desensitizes neuron , dan menghapuskan pruritus di lokasi aplikasi . Capsaicin mengaktifkan reseptor TRPV1 vanilloid , yang melimpah di lapisan epidermis dari skin.10 Beberapa laporan telah mendukung nilai capsaicin untuk lokal , gangguan pruritus kronis, terutama asal neuropatik , termasuk notalgia paresthetica , postherpetik gatal , dan gatal uremik . Hal ini juga telah diusulkan untuk pengobatan pruritus dermatitis.109 atopik Sayangnya , kepatuhan miskin karena aplikasi awal menyebabkan intens , sementara pembakaran sensasi di lokasi aplikasi , namun, ini biasanya sembuh setelah menggunakan obat selama beberapa hari atau dengan aplikasi dari anestesi topikal. ANESTETIK topikal Pramoxine . Pramox - ine adalah anestesi topikal yang mengurangi gatal , terutama bila diterapkan pada daerah wajah , dengan menghalangi transmisi impuls saraf . Sebuah studi double blind telah menunjukkan bahwa pramoxine menghambat histamin -induced gatal di humans.110

Polidocanol . Polidocanol adalah surfaktan non - ionik dengan kedua sifat anestesi lokal dan efek pelembab . Dalam sebuah penelitian open - label , kombinasi dari 5 persen urea dan 3 persen

polidocanol ( Larylmacrogol ) ditemukan secara signifikan mengurangi pruritus pada pasien dengan dermatitis atopik , dermatitis kontak , psoriasis Topikal Antihistamin doxepin adalah antidepresan trisiklik dengan sifat - H1 dan ^ - antihistamin kuat dan atropin -seperti ( antikolinergik ) efek samping yang signifikan . Doksepin persen krim 5 telah terbukti meredakan pruritus pada pasien dengan dermatitis atopik pada plasebo - terkontrol , study.112 double-blind besar Namun , penyerapan perkutan doksepin , menimbulkan rasa kantuk , terjadi pada sekitar 25 persen pasien , membatasi kegunaannya . Dermatitis kontak alergi juga merupakan efek samping yang diakui .

Cannabinoids topikal percobaan terkontrol telah menunjukkan bahwa cannabinoids topikal dikombinasikan dengan krim penghalang memiliki efek antipruritic pada pasien dengan dermatitis atopik dan pruritus.113 uremik

TERAPI topikal MASA DEPAN Meskipun tidak ada yang tersedia saat ini , obat topikal yang menghambat protease serin mungkin merupakan mekanisme tambahan untuk terapi antipruritus masa depan . Obat yang menghambat NGF dan neurotrophin 4 juga mungkin memiliki peran terapi yang potensial dalam gatal .

Perawatan antipruritus sistemik

Antihistamin ( . Lihat Bab 230 ) Pruritus akibat histamin dimediasi secara eksklusif melalui reseptor H1 , H2 antihistamin tidak efektif dalam mengurangi pruritus . Generasi pertama ( classic ) antihistamin H1 telah ditandai penenang dan atropin - seperti ( antikolinergik ) tindakan . Generasi Kedua ( minimal- atau - sedasi rendah) H1 antihistamin memiliki lipophilicity rendah dan akibatnya berhubungan dengan kurang mengantuk dan efek samping yang tidak diinginkan lainnya . Sedatif ( generasi pertama ) antihistamin yang berguna dalam urtikaria kronis yang parah dengan atau tanpa angioedema karena mereka menekan pruritus dan mengurangi kecemasan terkait . Hydroxyzine sangat berharga dalam konteks ini bersama dengan doksepin . Generasi kedua antihistamin H1 cocok di siang hari untuk menghilangkan pruritus karena urtikaria , namun peran tersebut antihistamin non -penenang terbatas pada gangguan pruritus lain . Ringkasan perawatan antipruritus sistemik diberikan dalam Tabel 102-5 .

Antagonis opiat DAN agonis - Antag - ONISTS Seperti disebutkan dalam Opioid , | 0 , - opioid agonis reseptor dapat menyebabkan umum pruritus.42 , 43,45,47 ( antagonis 0 , - Opioid , seperti nalokson dan naltrexone , telah digunakan untuk pengobatan pru ritus terkait dengan kolestasis , uremia , dan penyakit kulit . Efektivitas antagonis opioid tersebut didukung oleh data dari klinis terkontrol tri - als.41 ,79,81,114 - 116 Naltrexone efektif dalam

pengobatan beberapa kasus yang parah , pruritus.117 terselesaikan Namun , seperti | 0 , - antagonis terkait dengan efek samping yang signifikan termasuk hepatotoksisitas , mual dan muntah , sulit tidur , dan pembalikan analgesia , antara lain. Agonis reseptor K - juga menghambat | 0 , penerimaan tor efek . Dalam model hewan , agonis reseptor opioid K - menghambat pruritus dan menggaruk disebabkan oleh SP atau histamine.43 , 44 novel K agonis , nal - furafine ( TRK - 820 ) , telah terbukti efektif dalam pengobatan parah uremik pruritus.46 , 76 dengan demikian , K agonis adalah pengobatan yang menjanjikan untuk gatal parah, 46 namun nalfurafine tidak tersedia secara komersial .

Butorphanol adalah tersedia secara komersial opioid agonis - antagonis analgesik dengan kedua kegiatan K - agonis dan aktivitas ^ - Antag - onist . Studi sebelumnya telah menemukan bahwa butorphanol epidural adalah efektif dalam mengurangi pruritus yang terkait dengan epidural morphine.118 , 119 intranasal butorphanol adalah pengobatan yang efektif bagi banyak pasien dengan kronis , parah, dan keras pruritus karena penyakit sistemik dan kulit inflamasi diseases.120

Mirtazapin The Mirtazapine antidepresan oral telah terbukti meringankan gatal di beberapa patients.121 , 122 Tidak seperti SSRI , mirtazapin adalah presynaptic OC2 noradrenergik inhibitor pusat dan serotonergik tertentu antidepresan . Mirtazapin adalah obat yang aman tanpa efek samping yang serius dan dapat menjadi alternatif yang efektif untuk pengobatan pruritus.122 nokturnal Telah terbukti efektif bila digunakan untuk mengobati pruritus sistemik serta pruritus dari radang kulit dan gatal malam hari tertentu menggunakan dosis rendah 15 mg pada malam hari . Sebuah studi terkontrol acak telah menunjukkan bahwa paroxetine juga secara signifikan mengurangi itch.123 Lainnya SSRI tidak muncul untuk mengurangi gatal .

Thalidomide ( Lihat Bab . 236 ) Thalidomide telah menunjukkan efikasi antipruritic dalam pengobatan penyakit kulit inflamasi , seperti prurigo nodularis , actinic prurigo , eksim , dan pruritus tua idiopatik . Thalidomide telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai agen imunomodulator yang spektrum kegiatan tidak sepenuhnya ditandai . Kegiatan antipruritic dapat dikaitkan dengan beberapa mekanisme , termasuk menghambat TNF - sintesis . Meskipun TNF - oc tidak memiliki efek pruritogenik langsung, meningkat pada banyak penyakit kulit gatal . Thalidomide juga dapat bertindak langsung sebagai depresan saraf perifer dan sentral . Efek samping utama thalidomide adalah neuropati perifer dan teratogenicity .

Gabapentin Gabapentin adalah analog struktural neurotransmitter asam y - amino - butirat telah digunakan sebagai antikonvulsan , namun mekanisme kerjanya dalam SSP adalah kurang dipahami. Penelitian telah menunjukkan bahwa gabapentin efektif untuk pengobatan brachioradial pruritus , multiple sclerosis yang disebabkan gatal , jenis lain gatal neuropatik serta gatal uremik . Gabapentin muncul untuk mengubah sensasi dan pruritus yang terkait dengan gatal yang berhubungan dengan kerusakan saraf pada penyakit dermatologi dan sistemik . Gabapentin dapat menghambat jalur gatal pusat, seperti halnya sakit . Pregablin adalah obat nyeri neuropatik baru yang memiliki struktur yang

sama dan fungsi untuk gabapentin dengan efek samping yang lebih sedikit dan dapat mengurangi gatal neuropatik atau mengubah sensasi gatal pada penyakit sistemik .

Pengobatan untuk Itch nonpharmacologic

Fototerapi ( Lihat Bab . 238 ) Fototerapi telah digunakan selama lebih dari satu dekade untuk mengobati berbagai jenis gatal . Laporan terbaru menunjukkan bahwa nar baris band UVB mungkin efektif untuk pengobatan pruritus sebagai UVB broad-band atau psoralen dan UVA cahaya. Fototerapi menurunkan kepadatan populasi sel mast dengan menginduksi apoptosis , menyebabkan disfungsi saraf perifer , dan mengurangi kation divalen di kulit . Fototerapi adalah pengobatan yang efektif untuk gatal berhubungan dengan dermatitis atopik , psoriasis , dan gagal ginjal kronis . Remisi dapat berlangsung selama 18 bulan .

Cutaneous BIDANG STIMULASI Cutaneous stimulasi Dimiliki ( CFS ) adalah teknik baru yang elektrik merangsang serat aferen , termasuk serat C nociceptive . CFS memiliki kesamaan dengan stimulasi listrik saraf transcutane - ous , yang mengaktifkan serabut saraf mielin besar , namun , CFS lebih spesifik target unmyelinated serabut saraf C . CFS mungkin bertindak melalui mekanisme endogen penghambatan pusat yang biasanya diaktifkan oleh scratching.124 jangka panjang CFS tampaknya menjadi alternatif pengobatan yang efektif untuk pruritus lokal yang parah . Pada pasien dengan gatal lokal , CFS signifikan mengurangi gatal pasien yang dilaporkan dan menyebabkan degenerasi saraf epidermal fibers.125 Namun , CFS hanya praktis untuk penyakit lokal .

TERAPI PERILAKU PENARGETAN PUSAT SISTEM SARAF Stres dan faktor psikogenik lainnya yang penting dalam itch.126 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa terapi modifikasi perilaku mengurangi intensitas gatal dan persepsi . Intervensi perilaku lain yang mungkin termasuk pengurangan stres dan biofeedback