Anda di halaman 1dari 1

No : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi Lain Lamp : 4 Berkas Yth.

Dekan Fakultas Ekonomi Melalui Kepala BAAPM Universitas Terbuka u/p Kepala Bagian Administrasi Kelulusan BAAPM Jl. Cabe Raya Pondok Cabe Telp. 7490941, pes.1340, 1339, Faks.021-7490158 Pamulang-Tangerang Selatan-15418 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIM Tempat/Tgl.Lahir Alamat Kode Pos No Telepon : Adi Wiyono : : : : :
0 1 8 0 9 8 8 6 5

Jakarta/7 Februari 1988 KPP Pratama Banda Aceh Jl. Tgk Daud Beureueh No. 20 Banda Aceh 23121 0651-28246/HP 081269704063

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di SEKOLAH TINGGI AKUNTANSI NEGARA. Bersama ini saya lampirkan : 1. 2. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tandatangan oleh Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang diperguruan tinggi asal) dan distempel pada setiap lembar*) Fotocopy ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.*) Fotocopy transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*) Daftar Nilai Hasil Ujian Negara (bila dari perguruan tinggi swasta) dan dilegalisasi.*) Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila nilai dalam sistem paket/angka). Fotocopy Kartu Mahasisiwa UT SK Pengangkatan Menjadi Guru untuk yang masuk Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Yang mengajukan

3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pemeriksa

Adi Wiyono

Keterangan: Tanda

hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh Kopertis setempat.