Anda di halaman 1dari 5

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT DIABETES MELLITUS DI PUSKESMAS GAMPING I

A. DATA RESPONDEN : 1. Nama 2. Alamat 3. Umur : : : tahun

4. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 5. Adakah salah satu/kedua orang tua Anda menderita DM : 1. Ada 2. Tidak ada 6. Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5.Budha 7. Suku : 1. Jawa 2. Batak 3. Melayu 4. Lain-lain 8. Pendidikan : 1. Tidak Tamat SD/Tidak Sekolah 2. SD 3. SLTP 4. SLTA 5. Akademi/PT 9. Pekerjaan : 1. Pensiunan/Tidak Bekerja 2. PNS/TNI/POLRI 3. Wiraswasta/Pedagang 4. Pegawai swasta 5. Ibu Rumah Tangga (IRT) 6. Lain-lain

10. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita DM : 1. Ya 2. Tidak 11. Berapa lama anda menderita diabetes? .tahun bulan

B. PENGUKURAN : 1. Kadar Glukosa Darah : 2. Berat Badan 3. Tinggi Badan 4. : : mg/dl kg cm kg/m mmHg

Indeks Massa Tubuh : : :

5. Tekanan darah 6. Aktivitas Fisik

1. (< 30 menit jalan kaki/hari atau olahraga < 3-4 hari/minggu) 2. (> 30 menit jalan kaki/hari atau olah raga > 3-4 hari/minggu)

C. KUESIONER 1. Apakah di keluarga anda ada yang menderita diabetes ? a. Ada b. Tidak Ada 2. Apakah anda merokok ? a. Ya b. Tidak 3. Apakah anda suka minum alkohol ? a. Ya b. Tidak Aktivitas fisik 4. Anda pergi bekerja dengan ? a. Berjalan kaki b. Naik kendaraan (motor, mobil pribadi, kendaraan umum) 5. Apakah anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari (mencuci, memasak, membersihkan rumah) ? a. Ya

b. Tidak 6. Berapa kali anda olahraga dalam seminggu ? a. Tidak pernah b. < 3 kali c. > 3 kali 7. Berapa lama anda berolahraga ? a. < 30 menit b. > 30 menit 8. Apakah anda berolahraga secara teratur ? a. Ya b. Tidak Pola Makan 9. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ? a. 1 kali b. 2 kali c. 3 kali d. > 3 kali

10. Apa yang sering anda makan ? a. Daging b. Ayam/Telur Ayam c. Tempe/Tahu d. Ikan

11. Seberapa sering anda makan (jawaban nomor 10) ? a. < 4 porsi tiap hari b. > 4 porsi tiap hari 12. Seberapa sering anda mengkonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat, paprika)? a. Tidak pernah b. 2 porsi per hari c. > 2 porsi per hari 13. Seberapa sering anda mengkonsumsi buah ? a. Tidak pernah b. < 3 porsi per hari c. > 3 porsi per hari 14. Seberapa sering anda minum susu ? a. Tidak pernah b. 1 gelas per hari c. 2 gelas per hari d. > 2 gelas per hari

15. Seberapa sering anda mengkonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang goreng, dll) ?

a. Tidak pernah b. 1 kali per minggu

c. 2 kali per minggu d. > 2 kali per minggu

16. Seberapa sering mengkonsumsi makanan cepat saji (fried chicken, pizza, burger, sosis, spageti, pasta, dll) ? a. Tidak pernah b. 1 kali per minggu Pengetahuan 17. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan a. Darah b. Getah bening 18. Gejala diabetes melitus adalah a. Banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing b. Sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing c. Banyak makan, sering minum, sering kencing d. Sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing 19. Diabetes melitus termasuk penyakit a. Menular b. Bawaan mengandung rasa a. Asam b. Manis c. Pahit d.Asam c. Turunan d. Infeksi c. Urin d. Keringat c. 2 kali per minggu d. > 3 kali per minggu

20. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang

21. Penderita Diabetes Melitus mempunyai faktor resiko yang besar untuk terkena a. Stroke b. Tuberkulosis c. Kanker d. Asam urat

22. Dibawah ini komplikasi DM adalah a. Gangren/borok di kaki b. Radang paru-paru c. Dehidrasi d. Hipertensi

23. Salah satu gejala yang timbul dalam waktu lama pada DM adalah a. Mata kabur b. Berat badan turun c. Banyak minum d. Mudah lelah

24. Yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan DM adalah a. Keluhan penderita b. Gaya hidup pasien c. Ada tidaknya komplikasi d. Pendidikan pasien

25. Dibawah ini penyebab gangren/borok pada kaki penderita DM adalah a. Kadar gula darah meningkat c. Penyumbatan pembuluh darah b. Infeksi d. Kepanasan

Anda mungkin juga menyukai