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O EXERCCIO DA ENFERMAGEM EM SUA DIMENSO BIOTICA

Magali Roseira Boemer * Mauren Alexandra Sampaio **

BOEMER, M.R.; SAMPAIO, M.A. O exerccio da enfermagem em sua dimenso biotica. Rev.latinoam.enfermagem, Ribeiro Preto, v. 5, n. 2, p. 33-38, abril 1997.
Nesse estudo propomo-nos a realizar uma aproximao Biotica, rea que vem sendo alvo de discusses e reflexes no mbito das cincias biolgicas e da sade no sentido de se repensar as condutas humanas frente aos valores morais no atual contexto de grande desenvolvimento tecnolgico e cientfico. Procuramos iniciar uma discusso acerca do exerccio da enfermagem em sua dimenso biotica, analisando como ele tem se dado em relao tica dos princpios a qual baseada na beneficncia, autonomia e justia. Neste sentido os membros da equipe de enfermagem, em suas relaes com o paciente, tm adotado uma postura calcada na beneficncia interligada subordinao de sua prtica ao ato mdico. Por outro lado, a sua proximidade com o doente lhes permite a formao de vnculos que lhes conferem um certo poder atravs do qual podem conduzir o cliente ao exerccio de sua autonomia. UNITERMOS: biotica, exerccio da enfermagem

CONSIDERAES PRELIMINARES
A Biotica tem sido descrita enquanto o estudo sistemtico da conduta humana na rea das cincias da vida e dos cuidados da sade, na medida em que essa conduta examinada luz dos valores e princpios 4 morais. Essa definio citada por CLOTET ao analisar o porque da Biotica nos dias atuais, a qual vem configurando-se enquanto um novo paradigma da tica na rea das cincias biolgicas e da sade. Assim, ela tem sido alvo de inesgotveis discusses e reflexes dado o teor das questes que tem abarcado, concernentes essas reas. A Biotica nasce em um contexto de intensas inovaes tcnico-cientficas e em uma sociedade pluralista da qual emergem distintas 9 concepes de vida e diferentes valores ticos . Particularmente na rea da sade os novos marcos contextuais tm contribudo para o surgimento de reflexes ticas por parte dos profissionais no que diz respeito s condutas frente situaes-dilema. Tais situaes denotam o quanto os avanos tecnolgicos tm propiciado um poder de interveno sobre a vida e o quo relevantes so as conseqncias advindas para os indivduos e a sociedade. Face a tal realidade, as discusses emergentes no campo da Biotica tm demonstrado que a interdisciplinaridade pode permitir articulao e

complementariedade entre diversas reas do saber, propiciando contemplar as situaes que se refletem em uma viso prismtica. Assim, envolvem reas como direito, poltica, sociologia, psicologia, biologia, filosofia, entre outras. Este espao de dilogo que se abriu evidencia que o pensar tico, de certa forma, tem acompanhado as modificaes ocorridas no mundo, considerando que, de uma nfase ao individual temos atualmente a nfase no sujeito-social, passando da micro-tica para a macro1 tica, respectivamente . Assim, conforme assinalam PESSINI & 16 BARCHIFONTAINE , a Biotica atua em uma rea comum a diversas disciplinas tratando de problemas que so nicos. Engloba questes que se referem ao incio e fim da vida humana e outras intermedirias, tais como contracepo, esterilizao, aborto, concepo assistida, doao de smen ou de vulo, morte e o morrer, paciente terminal, eutansia, suicdio, transplantes, cdigos de tica das diversas profisses, experimentao em seres humanos, pena de morte. Os temas referentes ao fim da vida tm possibilitado discusses bastante polmicas e contraditrias por envolverem um tema tabu na nossa sociedade contempornea - a morte. A determinao do momento da morte tem sido a base para tomada de deciso acerca de questes envolvendo eutansia, transplantes, condutas

* Professor Associado Aposentado da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP. Coordenador Projeto CNPq ** Enfermeira graduada pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto - USP, 1995.Bolsista Iniciao Cientfica CNPq e FAPESP durante a graduao

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em relao a pacientes terminais. Contudo, atualmente existem duas correntes ideolgicas, uma defendendo que a morte est instalada quando da cessao das funes cerebrais, e outra argumentando que a morte ocorre quando h cessao das funes enceflicas. Acrescese que existem, da parte dos mdicos, alguns requisitos que devem determinar a morte, que vo desde a presena de um neurologista, clnico, neurocirurgio at o diretor do Hospital ou seu substituto legal. Esses requisitos encontram-se nas referncias jurdicas de cada pas, variam de acordo com os pressupostos dos mesmos e, muitas vezes, a lei no trata especificamente de alguns pontos; estas questes so discutidas por 8 FUENZALIDA-PUELMA em seu estudo. Levando em conta seu contedo e o seu contexto em que surge, torna-se importante mencionar os princpios englobantes da Biotica nos quais est calcado o fio condutor para tomada de decises nesta rea. Tais princpios fundamentais so chamados Trindade Biotica: a beneficncia, a autonomia e a justia. A articulao dos mesmos d-se pelo mdico (beneficncia), paciente (autonomia) e sociedade (justia). 16 PESSINI & BARCHIFONTAINE referem que a beneficncia o critrio mais antigo da tica mdica e fundamenta-se principalmente em: fazer o bem e no causar dano. importante lembrar o estudo de 9 GRACIA , no qual o autor menciona que o mdico tem desempenhado a beneficncia ainda em um modelo paternalista onde assume um papel de autoridade, postura esta um tanto inadequada no momento atual frente s discusses dos direitos do paciente na participao em seu processo de tratamento. justamente disso que trata o critrio da autonomia que diz respeito capacidade que tem a racionalidade humana de tomar suas prprias decises. O critrio autonomia tem provocado, ainda que de forma embrionria, grandes mudanas na relao mdico-paciente, a qual caracterizava-se por ser essencialmente objetivante, onde o paciente era o objeto e o mdico o sujeito. Comea a se esboar, com tal critrio, uma relao entre sujeitos, podendo haver uma troca mtua, respeito do outro enquanto cidado e pessoa 9 humana . O outro critrio da Biotica o da justia o qual, 16 segundo PESSINI & BARCHIFONTAINE , obriga a garantir a distribuio justa, equitativa e universal dos benefcios dos servios de sade. Passa por questes como o exerccio da cidadania e direito sade. 6 CORREIA , em sua tese de doutoramento, prope um quarto critrio, o da alteridade, como fundamental e englobante. Segundo esse ponto de vista, a pessoa o fundamento de toda reflexo no mbito de suas relaes com os outros e nesse espao que se d

a alteridade enquanto princpio biotico, permitindo a estruturao e articulao dos contedos da Biotica. Assim, a base das discusses contemporneas acerca do tema so contempladas por esses critrios fundamentais. No mbito mundial tem ocorrido grande progresso neste sentido dado que estudos acerca das condutas dos profissionais de sade frente ao desenvolvimento tcnico-cientfico e dos direitos humanos tm exigido uma nova postura que as contemple. Na Amrica Latina, em particular, as discusses tm girado em torno de temas como transplantes, pacientes terminais, eutansia, aborto, investigao em seres humanos, AIDS, entre outros. Contudo, as discusses esto se iniciando, ou seja, idias gerais sobre o tema ganham espao, porm, no h ainda um preparo nos pases Latino-americanos no que tange legislao, pensamento tico vigente e participao social, essa ltima no sentido do exerccio 7,13,18,19,20 . da cidadania O 1 Congresso de Biotica da Amrica Latina e Caribe, realizado em outubro de 1995 em So Paulo, evidencia uma clara preocupao com a Biotica contemplando as especificidades de pases da Amrica Latina. Neste evento, a divulgao do peridico 15 Cuadernos del Programa Regional de Biotica permite-nos observar a identificao de prioridades temticas da Biotica na Amrica Latina e Caribe, cujo estabelecimento ocorreu em 1994, na cidade de Santiago do Chile, no I Seminrio de Biotica da Amrica Latina e Caribe. As reas temticas prioritrias definidas nesse Seminrio so: tica Clnica, Educao em Biotica, tica de Investigao e tica de Sade Pblica. O Brasil, semelhana de outros pases da Amrica Latina, passa por uma modificao no que se refere Poltica Nacional de Sade a qual ganhou espao na legislao atual, ressaltando o direito do cidado, j presente na Declarao Universal dos Direitos Humanos que diz: sade um direito da pessoa, que passa a ser direito do cidado e dever do estado. Essas mudanas tm provocado uma diferena de posturas nas relaes das equipes entre si e com o paciente. O usurio da assistncia tem assegurado o seu direito a ela e, com base nisso, a sua posio no mais a de objeto que recebe um benefcio mas a de sujeito que discute e coloca opinies sobre o seu tratamento. Embora, conforme 12 assinalam LARA & FUENTE , alguns pacientes persistem na postura de se colocar nas mos do mdico por no estarem preparados para exercerem a sua autonomia. Assim, o que se efetivamente se observa so iniciativas para uma mudana de postura, j que se mantm, ainda, resduos claros das relaes dos profissionais da sade-paciente fundamentadas no paternalismo e autoritarismo mdico.

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OS PRINCPIOS BIOTICOS BENEFICINCIA-AUTONOMIA E O EXERCCIO DA ENFERMAGEM

Sob este contexto de final de milnio, caracterizado por inmeras transformaes em diversas reas do saber e relaes humanas, o avano tecnolgico na rea da sade vem trazendo inmeros questionamentos frente s possibilidades teraputicas que o mesmo viabiliza e as consequncias que pode trazer em termos de qualidade de vida para o ser humano. 14 NEVES , em Conferncia pronunciada no 1 Congresso de Biotica da Amrica Latina e Caribe, j mencionado neste texto, lembra que no plano da aplicao das biotecnologias ao homem, no domnio das cincias mdicas em que a Biotica floresceu, o objetivo maior de diminuir a mortalidade e de aumentar a expectativa de vida (recorrendo a todos os meios para alcanar o que consideram desejado para o paciente de um ponto de vista exclusivamente tcnico) criou situaes rigorosamente inditas para pacientes, famlias e profissionais de sade, os quais tm questionado o suposto alcance humanitrio de alguns novos processos teraputicos ou aes mdicas em geral. Essa autora lembra, ainda, que neste contexto que surge a Biotica como um novo domnio de reflexo e da prtica. 10 GRACIA , ao pronunciar Conferncia nesse mesmo Congresso, observa que a Biotica, seja em seu nvel macro ou micro, vai ter sua influncia nas tomadas de deciso e lembra que as Faculdades de Medicina, de forma geral, ensinam os estudantes, a partir da disciplina de patologia, a pautar as tomadas de deciso segundo critrios bsicos e objetivos. Assim, foram-se aprimorando os mtodos para objetivar o subjetivo possibilitando, dessa forma, critrios para tomada de deciso luz da cincia. Dados no passveis de objetivao, considerados, portanto, fora da cincia, passam a no ter relevncia. Esses dados dizem respeito aos valores humanos e precisam estar presentes, necessariamente, num processo de tomada de deciso. 10 Dessa forma, GRACIA refere que Biotica Clnica visa aumentar a qualidade desse processo, tornando-o um processo humano. Menciona tambm que regras objetivas so necessrias mas no suficientes e, portanto, a considerao dos valores um procedimento importante na tomada de decises clnicas. Segundo esse autor, haver um conflito tico quando houver um conflito de valores e a Biotica vai se ocupar da anlise dos valores e conflitos de valores; sua preocupao ser encontrar procedimentos para manejar o conflito. Nesse sentido, fundamental saber identific-lo. As observaes desse conferencista vm ao encontro de nossas vivncias no cotidiano dos hospitais.

Habitando o mundo do hospital, temos visto que alguns setores concentram um grande arsenal tecnolgico, contando com profissionais que possuem grandes conhecimentos tcnico-cientficos, podendo, portanto, realizar aes que expressam grandes avanos no campo da medicina, possibilitando chances de vida para a pessoa gravemente enferma. As Unidades especializadas como UTIs, Unidades Coronarianas e Unidades de Transplantes tm se constitudo na expresso maior desses setores, nos quais, ao lado de uma sincronia de trabalho sob a tica tecnolgica, emergem situaes conflitivas, quando se consideram perspectivas distintas dos vrios humanos a presentes: pacientes, mdicos, enfermeiros, famlias. Assim, em muitos momentos, de forma clara ou velada, h uma coliso em geral de dois princpios bioticos: o da beneficncia e o da autonomia. H de se salientar a pulsante presena da polaridade vida-morte, sendo essa uma caracterstica destas unidades e nesse mundo que se do as relaes da equipe entre si e com o paciente. Os profissionais, de sua parte, esto empenhados em salvar, bem como em possibilitar uma chance de vida aos pacientes. O sentimento de onipotncia forte e procedente em face de tantos avanos e de sucessos que vm se acumulando no mbito destas unidades. A prpria estrutura da sade, a hospitalar, bem como a sociedade de modo geral espera sempre pelo xito. Todavia, nas situaes onde esse xito no possvel, um sentimento de impotncia toma conta destes profissionais. Essas situaes podem ocorrer, ou seja, apesar de todo investimento o paciente morre e isto gera sentimentos de luto por parte da equipe. Aprender a lidar com esses sentimentos, mediante um questionamento constante e, s vezes doloroso, de nossos limites enquanto profissionais da sade imperativo. Contudo, a perspectiva de vida mais forte e gratifica toda a ao dos profissionais que atuam nestas unidades. Os pacientes que so a atendidos merecem especial ateno da equipe, dado o seu contexto existencial de poder estar experenciando a sua finitude uma vez que encontram-se gravemente enfermos. As relaes da equipe ocorrem mais constantemente com os familiares considerando que os pacientes apresentam condies de interao limitada. Nesse caso, se for necessria a deciso pela continuidade ou no de um tratamento, esta deve basear-se em dados condicionais, ou seja, se o paciente pudesse interagir qual seria a sua deciso, resguardando sua autonomia. Em Unidades de Transplantes, o paciente vem em busca de uma chance de vida. Ao lado do preparo tcnico, farmacolgico, atravs dos quais possibilitam-se melhores condies orgnicas para receber uma infuso de medula ou um rgo, necessrio tambm uma

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interrelao sujeito-sujeito que propicie acompanhar o paciente em seu processo de deciso no que se refere realizao do transplante. Neste sentido essa unidade tem uma certa especificidade: apesar de ser tambm um local que dispe de alta tecnologia, o paciente apresenta condies de participao em seu processo de tratamento e sabe que as possibilidades de cura so limitadas. O conflito entre beneficncia e autonomia tornase mais evidente uma vez que, de um lado a equipe est empenhada, atravs do conhecimento tcnico-cientfico e de todo aparato tecnolgico que dispe, ao xito e este significa proporcionar a vida; por outro lado, o paciente possui seus valores que pertencem ao seu tempo vivido, sua histria e que influenciar em seu processo de deciso por se submeter ou no a um transplante. 17 PESSINI , em Conferncia no 1 Congresso de Biotica da Amrica Latina e Caribe, menciona o termo obstinao teraputica o qual diz respeito s futilidades mdicas, ou seja, ao exagero nas condutas teraputicas, se consideradas as chances de resposta positiva frente s mesmas. Muitas vezes tais condutas causam mais sofrimento e decepo ao cliente e sua famlia. Ao se estabelecer este conflito, a equipe, na maioria das vezes, adota uma postura paternalista e autoritria objetivando o tratamento do paciente sem proporcionar a ele o exerccio de sua autonomia, traduzido pelo seu querer luz de seus valores pessoais inerentes sua existncia. O vnculo profissional-paciente , ento, fundamental pois o que permitir o livre acesso ao seu Ser, necessitando, sobretudo que seja autntico para possibilitar o respeito ao querer do paciente que pode no ser o querer da equipe. Consiste em possibilitar-lhe um espao para que possa exercer a sua autonomia nessa relao com os profissionais que o esto assistindo. Possibilitar tal espao implica em estar preparado para ouvir a sua deciso pela no realizao do transplante, de determinado tratamento, de determinada interveno, deciso esta que pode soar absurda para a equipe, mas que diz respeito a um ser humano que possui uma histria e um determinado contexto de existncia. importante, ainda, respeitar o contexto em que se d a deciso. Ela no ocorre em um momento. H momentos de deciso que so ambguos, contraditrios, conflitivos, porque humanos. A deciso traz consigo a temporalidade como marca da existncia humana. Toda deciso ser, portanto, temporal. Assim, uma atitude de zelo, de cuidado, de olhar atentivo necessrio por parte da equipe, de forma que possa acompanhar o paciente em sua trajetria de deciso, ouvindo-o, esclarecendo-o e, sobretudo, respeitando-o. Esta atitude vem ao encontro do pensamento de 11 HEIDEGGER que evidencia este cuidar, zelar enquanto uma forma de ser-com-os-outros, habitando um mesmo mundo, atravs das relaes. Assim, quando o ser est

sendo-com, est zelando, cuidando no sentido de caminhar paralelamente com o outro, compreendendo-o em seu momento existencial. As reflexes que expomos so pertinentes ao campo da biotica e trazem tona a questo das interrelaes entre os profissionais da sade e os pacientes e, mais explicitamente, referem-se aos critrios da beneficncia e da autonomia. As discusses concernentes ao tema biotica vm se ampliando e comeam a se fazer presentes no discurso oficial das profisses da sade o que evidencia uma crescente preocupao com as implicaes dessa macrotica nos contextos das prticas de sade. Os boletins oficiais de rgos de classe (Conselhos Federal e Estadual de Medicina, Conselhos Regionais de Enfermagem) tm se manifestado neste sentido. Um peridico especfico, a Revista Biotica, vem sendo publicada pelo Conselho Federal de Medicina. Considerando, ento, a biotica um espao multidisciplinar e envolvendo a rea da sade, entendemos que o exerccio da enfermagem deve se apropriar desse referencial de reflexo tica para nortear as suas prticas. No que se refere s relaes com os pacientes tem se observado, ainda, o paternalismo que remete ao critrio Biotico da beneficncia. Segundo apontam BENJAMIN & CURTIS2, a equipe de enfermagem tende a tratar o paciente como criana, no sentido de que est procurando fazer-lhe o bem, independente de seu querer prprio; tais condutas podem se constituir em artifcios para se induzir o paciente a receber determinado cuidado. Essa relao d-se tambm no mbito da barganha atravs da qual a equipe de enfermagem procura negociar com o paciente o seu cuidado em determinadas situaes. No desenrolar destas relaes, equipe de enfermagem-paciente, os doentes recebem rtulos de colaboradores e no-colaboradores. Os primeiros geralmente recebem o cuidado sem question-lo ao passo que os ltimos, de uma forma ou de outra, o fazem. Essa situao permite que as relaes objetivantes, ou seja, que conferem ao paciente uma posio de objeto e no sujeito do seu tratamento, adotadas pela equipe de enfermagem, venham legitimar a conduta mdica calcada no princpio biotico da beneficncia. Contudo, esta prtica est submetida ao cumprimento das prescries mdicas. Dessa forma, a equipe de enfermagem, ao exercer a assistncia de enfermagem complementar ao ato mdico, no dispe de autonomia ao desempenhar suas condutas. Por outro lado, a proximidade da equipe de enfermagem com o paciente, no cotidiano hospitalar, lhe possibilita um vnculo 3 que lhe confere um certo poder. CARAPINHEIRO define esse poder como um sub-poder, gerado por um saber perifrico ou s margens do saber central dos mdicos.

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Assim, a equipe de enfermagem, dada essa proximidade mais constante com os pacientes, tem a possibilidade de compartilhar de seus anseios em relao a determinados tratamentos e possui um poder paralelo de influncia em relao a eles, em nome dos vnculos que se estabelecem. Sob essa perspectiva, a enfermagem pode estar contribuindo com o paciente no exerccio de sua autonomia j que uma rea que tem se voltado tambm para as relaes humanas e para uma viso holstica do homem. Esta formao de carter humanstico pressupe o fornecimento de subsdios para lidar com valores humanos. no mbito das relaes humanas que se d a prtica cotidiana da equipe de enfermagem e nelas pode se dar a formao do sujeito tico. COHEN & 5 FERRAZ , em seu estudo, mencionam que essa condio permite ao homem reconhecer os conflitos que representam o significado de estar no mundo, sendo que a resoluo desses conflitos que lhe permitir autodeterminar-se. Dessa forma, procuram evidenciar que no nascemos ticos mas que nos tornamos ticos no decorrer de nossas existncias. Acreditamos que o enfermeiro, de posse de um poder no institucional que lhe conferido pela sua proximidade com o paciente e/ou a sua famlia, mas sim institudo, pode explicitar o conflito velado na relao entre beneficncia (mdico) e autonomia (paciente) permitindolhe ter conscincia de seus direitos enquanto ser humano e paciente, fortalecendo-o e possibilitando-lhe o exerccio de sua autonomia.

CONSIDERAES FINAIS
Esse estudo procura realizar uma aproximao geral Biotica sem, contudo, ter a pretenso de esgotar o assunto. Apresentamos um panorama das discusses que tm emergido na atualidade acerca dessa disciplina que vem sendo alvo de questes e reflexes na rea da sade e cincias biolgicas. Dessa forma, a equipe de enfermagem, por pertencer a esse grupo de profissionais da sade, pode apropriar-se desse referencial terico de reflexo tica para analisar as suas prticas em sua dimenso biotica de forma a reconduzi-las por esse caminho. Acreditamos que um espao pode ser criado nesse sentido para que possamos realizar discusses no mbito da tica dos princpios, baseada na beneficncia, autonomia e justia. Iniciamos nesse estudo uma reflexo em torno do exerccio profissional da enfermagem em suas relaes ticas com o paciente, fundamentadas, ainda, no princpio Beneficncia devido questes relacionadas subordinao, nesse mbito, de suas condutas ao ato mdico. Por outro lado, atravs do vnculo que a equipe de enfermagem estabelece com o cliente, lhe conferido um certo poder no institucional, mas institudo. Esse poder lhe permite conduzir o paciente ao exerccio de sua autonomia, de uma posio de objeto para a de sujeito de seu tratamento.

THE EXERCISE OF NURSING IN ITS BIOETHICAL DIMENSION

In the present study we approached Bioethics, an area that has been targeted for discussion and reflection within the scope of biological and health sciences, in order to rethink human conduct towards moral values in the current context of great technological and scientific development. We started a discussion about the exercise of nursing in its bioethical dimension, analyzing how such exercise has been occurring at the level of the ethics of principles, which is based on beneficence, autonomy and justice. In this respect, in their relations with patients, the members of the nursing team have adopted a posture based on beneficence linked to the subordination of their practice to the medical act. On the other hand, close contact with patients enables the nursing team to form ties that confer a certain power, which can be used to lead patients to exercise the ir autonomy. KEY WORDS: bioethics, exercise of nursing

EL EJERCICIO DE LA ENFERMERA EN SU DIMENSIN BIOTICA

En este estudio nos proponemos realizar una aproximacin a la Biotica, area que viene siendo objeto de discusiones y reflexiones en el mbito de las ciencias biolgicas y de la salud, en el sentido de volver a pensar en las conductas humanas frente a los valores morales en el actual contexto de gran desarrollo tecnolgico y cientfico. Buscamos iniciar una discusin acerca del ejercicio de la Enfermera en su dimensin biotica, analizando cmo el se ha dado al nivel de la tica fundada en los principios de servicio, autonoma y justicia. En este sentido los miembros del equipo de enfermera en sus relaciones con el paciente han adoptado una postura nata de servicio interligada a la subordinacin de su prctica al acto mdico. Por otro lado, su proximidad con el enfermo le permite la formacin de vnculos que adjudican un cierto poder a travs del cual pueden conducir el cliente al ejercicio de su autonoma. TRMINOS CLAVES: biotica, ejercicio de la enfermera

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