TRATAMIENTO CON DEXAMETASONA EN ADULTOS CON MENINGITIS BACTERIANA La tasa de mortalidad entre los adultos con meningitis bacteriana

aguda y la frecuencia de secuelas neurolgicas entre los que sobreviven son altos, especialmente en los pacientes con meningitis neumoccica. Los resultados neurolgicos desfavorables no son el resultado del tratamiento con agentes antimicrobianos inadecuados, ya que el cultivo del lquido cefalorraqudeo son estriles de 24 a 48 horas despus del inicio de la terapia con antibiticos. Estudios en animales han mostrado que la lisis bacteriana, inducida por el tratamiento con antibiticos, conduce a la inflamacin en el espacio subaracnoideo, que puede contribuir a un resultado desfavorable. Estos estudios tambin muestran que el tratamiento adyuvante con agentes antiinflamatorios, tales como dexametasona, reduce tanto la inflamacin lquido cefalorraqudeo y secuelas neurolgicas. Muchos estudios controlados se han realizado para determinar si la terapia adyuvante con corticosteroides es beneficioso para los nios con meningitis bacteriana aguda. Los resultados, sin embargo, no apuntan de manera inequvoca a un efecto beneficioso. Un meta anlisis de ensayos controlados aleatorizados llevados a cabo desde el ao 1988 mostr un efecto beneficioso del tratamiento con dexametasona en trminos de prdida grave de la audicin en los nios con Haemophilus influenzae tipo b meningitis y sugiere un efecto protector en los pacientes con meningitis neumoccica si el frmaco se administra antes o con antibiticos parenterales. Hay pocos datos sobre el uso de la terapia con dexametasona en pacientes adultos con meningitis bacteriana. Una gran ensayo prospectivo, aleatorizado (ni controlado con placebo ni doble ciego) mostr un beneficio del tratamiento con dexametasona en un subgrupo de pacientes con meningitis neumoccica . La escasez de datos impide una recomendacin que la dexametasona se administra habitualmente en adultos con meningitis bacteriana. Hemos llevado a cabo un estudio para determinar si el tratamiento con dexametasona mejora el pronstico de estos pacientes. DISCUSIN Los resultados de nuestro estudio prospectivo controlado que el tratamiento temprano con dexametasona mejora los resultados en adultos con meningitis bacteriana aguda. Tratamiento adyuvante con dexametasona reduce los riesgos tanto de un resultado desfavorable y la muerte. La dexametasona no tuvo un efecto beneficioso sobre las secuelas neurolgicas, incluyendo prdida de la audicin. Sin embargo, las secuelas neurolgicas se observa sobre todo en los pacientes ms graves, y la proporcin de pacientes gravemente enfermos que sobrevivieron a ensayar fue mayor en el grupo de dexametasona que en el grupo placebo. El efecto beneficioso de la dexametasona era la mayora de TIS. Sin embargo , un efecto beneficioso en los pacientes con meningitis meningoccica no puede descartarse , ya que el nmero de pacientes en este subgrupo fue pequeo . Por lo tanto, se recomienda el tratamiento con dexametasona para todos los pacientes con meningitis bacteriana aguda.

La posibilidad de sesgo de seleccin fue un motivo de preocupacin en el estudio. Para controlar el sesgo de seleccin, se compararon las caractersticas iniciales de los pacientes incluidos en el estudio con los datos prospectivos de la cohorte nacional de 634 adultos con meningitis bacteriana aguda. Los pacientes de ese grupo, para el que se recogieron los datos en el perodo comprendido entre 1998 y 2002, no se incluyeron en el presente estudio. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos con respecto a la puntuacin en la escala de coma de Glasgow al ingreso. Por otra parte, las tasas de mortalidad entre los pacientes en el grupo de placebo en este estudio y la cohorte fueron similares en todo el pas. Por lo tanto, llegamos a la conclusin que la seleccin sesgo de no confundir los resultados. Un retraso en la iniciacin de la terapia con antibiticos fue tambin un motivo de preocupacin. Procedimientos de consentimiento informado puede retrasar el inicio de la terapia antimicrobiana, lo que puede dar lugar a un mal resultado. Adems, la TC craneal se debe realizar antes de la puncin lumbar para descartar cambios del cerebro en pacientes con coma, papiledema, hemiparesia o en quienes se sospecha de meningitis. Puncin lumbar aumenta el riesgo de hernia cerebral si una masa intracraneal es present.18, 19 En este contexto, la terapia antibitica emprica debe iniciarse antes de la TC craneal es performed.18, 19 En nuestro estudio, el tratamiento puede haber sido retrasada en pacientes que se sometieron a CT craneal antes de la puncin lumbar, debido a que la medicacin del estudio se administr antes o con la primera dosis de antibiticos y la inclusin de los pacientes en el estudio dependa de la presencia de anormalidades del lquido cefalorraqudeo. Dos cuestiones importantes son la duracin y el tiempo de tratamiento con dexametasona. Aunque los datos sugieren que los regmenes de dos das y cuatro das son igual de eficaces, 20,21 el rgimen de cuatro das se ha usado en la mayora de los ensayos clnicos que involucran a nios con meningitis bacteriana . La dexametasona se ha demostrado que tiene un efecto beneficioso en los nios con meningitis neumoccica slo si se administra antes o con la primera dosis de antibiticos. En nuestro estudio, hemos utilizado el rgimen de cuatro das y empezamos a tiempo. Por lo tanto , se recomienda un rgimen de cuatro das , la terapia con dexametasona comenz antes o con la primera dosis de antibiticos . La mayora de los pacientes inicialmente recibieron monoterapia con amoxicilina . En la primera mitad del estudio , la amoxicilina fue el tratamiento estndar en todos los pacientes . Las tasas de resistencia a los antibiticos entre los aislados de meningococo y neumococo fueron muy bajos . Tasas similares se encontraron en estudios a nivel nacional en el Netherlands.10 , 11 En un estudio prospectivo de la terapia emprica en pacientes adultos con meningitis bacteriana en los Pases Bajos , la monoterapia con amoxicilina o penicilina pareca ser prescritos con mayor frecuencia . Aunque la dexametasona no est asociado con eventos adversos , se ha expresado preocupacin de que debido a que el medicamento reduce la permeabilidad hematoenceflica , que puede impedir la penetracin de la vancomicina en el espacio subaracnoideo . Con el aumento mundial de la prevalencia de neumococos resistentes a penicilina , el tratamiento combinado que incluye vancomicina se ha vuelto ms importante. En los nios con meningitis bacteriana , el tratamiento con dexametasona no redujo los niveles de vancomicina en el lquido cefalorraqudeo . Sin embargo , los fracasos de tratamiento han sido

reportado en adultos que recibieron dosis estndar de vancomicina y dexametasona . Por lo tanto , los pacientes con meningitis neumoccica que son tratados con vancomicina y dexametasona debe observar cuidadosamente a lo largo de la terapia. El deterioro cognitivo es frecuente en adultos que sobreviven a la meningitis bacteriana . Debido a que los corticosteroides pueden potenciar la lesin isqumica de las neuronas , se Es importante saber si la dexametasona previene la muerte , pero empeora el funcionamiento cortical cerebral. Aunque en nuestro estudio, la reduccin de la mortalidad entre los pacientes tratados con dexametasona no result en un aumento de la frecuencia de secuelas neurolgicas , una evaluacin cognitiva de los adultos tratados con dexametasona y los tratados sin que sea necesario. Los resultados de nuestro estudio muestran que el tratamiento con dexametasona mejora el pronstico en los adultos con meningitis bacteriana aguda. Dexametasona (10 mg cada seis horas durante cuatro das) se debe dar a todos los tales adultos, y el rgimen se debe iniciar antes o con la primera dosis de antibiticos. Este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal.