Les lsions

ligamentaires
traumatiques des doigts
importantes connatre
Christian Dumontier
Institut de la Main & hpital St-Antoine,
Paris
! La plupart des lsions
sont bnignes: il ne faut
pas trop les traiter
! Quelques une sont
graves : il ne faut pas les
mconnatre
Raideur
Instabilit
Les lsions rencontres
! Entorse bnigne
"
Pas de laxit, mme au testing
! Entorse grave
"
Laxit articulaire au testing
! Luxations
"
Perte des rapports articulaires
Larticulation trapzo-
mtacarpienne
! Larticulation la plus importante de la colonne
du pouce
"
4 ligaments pour la stabiliser dans les deux
plans de mobilit
"
Flexion-extension & antpulsion-rtropulsion
Lsions ligamentaires de la TM
! Douleur spontane et la palpation (externe ou
antrieure), dme localis, laxit dans un des
deux plans
! Gravit ?
"
Testing clinique
"
Testing radiologique (comparatif)
! liminer les fractures de Bennett ++
Qualit des
incidences radio
EN cas de doute, clichs en stress
Traitement
! Bnigne: Strapping antalgique
! Grave: Gantelet pltr
! Luxations: rduction orthopdique et stabilisation
par broche per-cutane ou par ligamentoplastie
demble
Ligamentoplastie de type Eaton-Littler
Les lsions
mtacarpophalangiennes
! Frquentes
! Diagnostic facile, la conduite tenir est assez
bien standardise
! Surtout ne pas rater les quelques lsions
graves qui sont chirurgicales +++
Entorses graves de la
MP du pouce
C. Dumontier
Institut de la Main & Hpital St-Antoine,
Paris
Rappel anatomique
!
Le plan
interne
!
Le plan
externe
Le plan interne
!
Faisceau principal,
mtacarpo-
phalangien, tendu en
flexion
!
Faisceau accessoire,
mtacarpo-
phalangien tendu en
!
Faisceau principal,
mtacarpo-
phalangien, tendu en
flexion
!
Faisceau accessoire,
mtacarpo-
phalangien tendu en
!
Faisceau accessoire,
mtacarpo-
phalangien tendu en
! Couverture par l expansion
dorsale de l adducteur
! Couverture par l expansion
dorsale de l adducteur
! Couverture par l expansion
dorsale de l adducteur
! Couverture par l expansion
dorsale de l adducteur
! Couverture par l expansion
dorsale de l adducteur
! Couverture par l expansion
dorsale de l adducteur
Physiopathologie de
!
Chute (SKI +++), sur un plan mou
!
Le pouce s enfonce dans la neige
(bton dans la commissure)
!
Mcanisme de flexion et de valgus
!
Agent vulnrant = le poids du corps
plus l lan de la chute.
"
Rupture proximale du LLI 10%
"
Rupture distale du LLI 90%
La lsion de Stener
!
Lors du mouvement de flexion-
valgus, la dossire de l adducteur
glisse en aval de l insertion
phalangienne du LLI
!
Si la rupture du LLI se produit
distalement
!
Lors de la remise du pouce en
extension, la dossire de l adducteur
repousse le bord libre du LLI dans
La lsion de Stener
!
Lors du mouvement de flexion-
valgus, la dossire de l adducteur
glisse en aval de l insertion
phalangienne du LLI
!
Si la rupture du LLI se produit
distalement
!
Lors de la remise du pouce en
extension, la dossire de l adducteur
repousse le bord libre du LLI dans
La lsion de Stener
La lsion de Stener
La lsion de Stener
La lsion de Stener
La lsion de Stener
La lsion de Stener
La lsion de Stener
La lsion de Stener
Lsion de Stener
Lsion de Stener
Lsion de Stener
La lsion de Stener
!
Frquence mal connue
"
De 40 64% des entorses graves
!
Diagnostic
"
Clinique, suspicion seulement
"
Radiographique, rare
"
Echographique, possible
"
IRM, difficile, onreux, peu
pratique
Conduite tenir devant
une entorse du LLI de la
!
Diagnostic clinique
"
Douleur interne, ecchymose
tardive, laxit apparente
"
Test de la bouteille
!
Radiographies face et profil du
pouce
!
Testing clinique si radios normales
Le testing clinique
!
En varus et en valgus
!
En flexion et en extension
"
Laxit normale < 10
"
Lsion grave si laxit > 30
"
Par rapport au cot controlatral
!
En cas de doute, testing
radiographique, au besoin sous
anesthsie
Le testing clinique
!
En flexion et en extension
"
Laxit normale < 10
"
Lsion grave si laxit > 30
"
Par rapport au cot controlatral
!
En cas de doute, testing
radiographique, au besoin sous
anesthsie
Le testing clinique
!
En cas de doute, testing
radiographique, au besoin sous
anesthsie
Le testing clinique
Le testing clinique
Radiographies
!
Normales le plus souvent
!
Signes indirects de gravit
"
Baillement spontan
"
Subluxation antrieure
!
Signes directs de lsion ligamentaire
"
Arrachement osseux, plus ou moins
dplac
Signes indirects = subluxation
Signes indirects = subluxation
Signes directs: L quivalent osseux
de la lsion de Stener
Les autres examens
complmentaires
Les autres examens
complmentaires
!
Echographie:
"
Sensibilit 88%, spcificit
83-91%
Les autres examens
complmentaires
!
Echographie:
"
Sensibilit 88%, spcificit
83-91%
!
IRM
"
Sensibilit 63-100%, spcificit
50-100%
Les autres examens
complmentaires
!
Echographie:
"
Sensibilit 88%, spcificit
83-91%
!
IRM
"
Sensibilit 63-100%, spcificit
50-100%
!
Problme du cot, de la disponibilit,
oprateur-machine-dpendant
En pratique
!
Stable
"
Entorse bnigne: strapping 10
jours
!
Laxit modre, douleurs ++,
ecchymose
"
Entorse de moyenne gravit:
gantelet adapt 45 jours
!
Laxit majeure
La chirurgie
!
Simple, 20 mn, ambulatoire,
anesthsie tronculaire ou loco-
rgionale
!
Incision en aile de mouette, car
l insertion phalangienne est
antrieure
!
Reprage de la branche sensitive
La chirurgie
!
Simple, 20 mn, ambulatoire,
anesthsie tronculaire ou loco-
rgionale
!
Incision en aile de mouette, car
l insertion phalangienne est
antrieure
!
Reprage de la branche sensitive
La chirurgie
!
Simple, 20 mn, ambulatoire,
anesthsie tronculaire ou loco-
rgionale
!
Incision en aile de mouette, car
l insertion phalangienne est
antrieure
!
Reprage de la branche sensitive
La chirurgie
!
Lsion de Stener ?
!
Ouverture de la dossire, au ras de
l extensor pollicis longus
!
Bilan des lsions
"
Capsule dorsale, presque toujours
"
Plaque palmaire (25%)
"
Tte mtacarpienne plate ?
La chirurgie
!
Lsion de Stener ?
!
Ouverture de la dossire, au ras de
l extensor pollicis longus
!
Bilan des lsions
"
Capsule dorsale, presque toujours
"
Plaque palmaire (25%)
"
Tte mtacarpienne plate ?
La chirurgie
!
Rinsertion du LLI sur la phalange
(suture prioste, point trans-
osseux, ancres, clou)
!
Si fragment osseux: excision si de
petite taille, synthse sinon
!
Suture de la dossire, Surjet
esthtique sur la peau
!
Immobilisation pltre 1 mois,
Rsultats
!
80-90% sont indolores aprs 6 mois
!
Perte de la mobilit de 5-10%
(Kapandji 9-10)
!
60-70% rcuprent une force
normale
!
La MP reste enfle toute la vie
Exemple 4 mois
La chirurgie est-elle une
urgence ?
!
Oui, dans les 8 jours les rsultats
sont meilleurs
!
Au-del de huit jours le ligament
est rtract.
"
Dsinsertion partielle proximale
"
Ligamentoplastie d emble
!
Aprs 3 semaines, ligamentoplastie
La chirurgie est-elle une
urgence ?
!
Oui, dans les 8 jours les rsultats
sont meilleurs
!
Au-del de huit jours le ligament
est rtract.
"
Dsinsertion partielle proximale
"
Ligamentoplastie d emble
!
Aprs 3 semaines, ligamentoplastie
Si on ne fait rien ou si
on se trompe ?
!
Laxit d aggravation progressive
rapidement arthrogne
!
Gne fonctionnelle qui augmente
"
Chirurgie secondaire dont les
rsultats sont moins brillants
Plastie au dacron
Plastie au dacron
Plastie au dacron
Plastie au dacron
Les lsions du LLE
!
10 fois moins frquentes
!
Pas de lsion de Stener
!
L instabilit est souvent postro-
latrale, rotatoire
"
Moins impressionnante
cliniquement
"
Trs mal tolre
!
Le TTT est chirurgical dans les
Le traitement
chirurgical rpond
aux mmes
Les rsultats sont
proches de ceux du LLI
Luxations de la
mtacarpophalangienne du
pouce
Christian Dumontier
Institut de la Main & hpital St-Antoine,
Paris
La luxation postrieure de la MP
#
2 Problmes
#
La manuvre de rduction
#
La conduite tenir
#
Douleur,
#
Impotence fonctionnelle
#
Dformation du pouce
La clinique ne pose pas
de problmes
#
Douleur,
#
Impotence fonctionnelle
#
Dformation du pouce
#
Douleur,
#
Impotence fonctionnelle
#
Dformation du pouce
#
Douleur,
#
Impotence fonctionnelle
#
Dformation du pouce
Le diagnostic radiologique est
galement ais
#
Les diffrents
degrs de
luxation
nont pas
dintrt en
Le diagnostic radiologique est
galement ais
#
Les diffrents
degrs de
luxation
nont pas
dintrt en
Le diagnostic radiologique est
galement ais
#
Les diffrents
degrs de
luxation
nont pas
dintrt en
1er problme: la
rduction
#
Imprativement sous anesthsie
#
La manuvre de Farabeuf +++
#
Aucune traction sinon on va incarcrer la
tte mtacarpienne entre les ssamodes
et le FPL
#
Imprativement sous anesthsie
#
La manuvre de Farabeuf +++
#
Aucune traction sinon on va incarcrer la
tte mtacarpienne entre les ssamodes
et le FPL
#
La manuvre de Farabeuf +++
#
Aucune traction sinon on va incarcrer la
tte mtacarpienne entre les ssamodes
et le FPL
#
Aucune traction sinon on va incarcrer la
tte mtacarpienne entre les ssamodes
et le FPL
2me problme: la
conduite tenir
#
Elle dpend des lsions
musculo-ligamentaires
#
Qui ne se dvoileront quau
testing sous anesthsie avec
des radiographies de qualit
L anatomie ligamentaire
du pouce
Antrieure
Latrale
L anatomie ligamentaire
du pouce
Antrieure
Latrale
L anatomie ligamentaire
du pouce
Antrieure
Latrale
Si lsion dun (deux)
plans latraux
#
On se
retrouve
devant une
entorse (trs)
grave du LLI
ou du LLE de la
MP du pouce
Si lsion dun (deux)
plans latraux
#
On se
retrouve
devant une
entorse (trs)
grave du LLI
ou du LLE de la
MP du pouce
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Si cest une luxation
postrieure pure
#
Quelle(s) est (sont) la (les)
structure(s) ls(s) ?
Ligament
mtacarpophalangien
#
La forme la plus
frquente (80%)
#
Rduction
orthopdique
#
Stable
Ligament mtacarpo-
phalangien
#
En extension, les ssamodes restent
attenants la phalange
Ligament mtacarpo-
phalangien
Ligament mtacarpo-
phalangien
Ligament mtacarpo-
phalangien
Ligament mtacarpo-
phalangien
Ligament mtacarpo-
phalangien
# TTT orthopdique, Immobilisation 4
semaines
Si
#
Rupture du
ligament
sesamodo-
phalangien
#
Fracture dun
ssamode
# Rupture de
la sangle active
# TTT
chirurgical
Rupture du ligament
ssamodo-phalangien
#
Les
ssamodes
ne suivent
plus la
phalange en
extension
#
Les
ssamodes
ne suivent
plus la
phalange en
extension
Fracture dun ssamode
Fracture dun ssamode
Fracture dun ssamode
Fracture dun ssamode
Rupture du court
flchisseur
#
Si vue
tardivement:`
#
Hmatome de
lminence thnar
#
Douleur
proximale
#
Douleur
Rupture du court
flchisseur
#
Si vue
tardivement:`
#
Hmatome de
lminence thnar
#
Douleur
proximale
#
Douleur
#
Lsion rare
#
Bien connatre le mcanisme
#
Connatre la technique de rduction
#
Ne pas oublier le testing avec radio
aprs rduction
Conclusion