STATUS UJIAN ILMU PENYAKIT MATA

Penguji: Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M(K)

Peserta Ujian: Septa Tio Emeralda 0961050062

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA PERIODE 23 SEPTEMBER 2013 19 OKTOBER 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2013

STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama NIM Tanggal ujian Penguji

: Septa Tio Emeralda : 0961050062 : 19 Oktober 2013 : Prof. DR. dr. H.H.B. Mailangkay, Sp.M(K)

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama : Ny. A : 44 tahun : Jl.Panca Warga 1, No.15 Rt.01 Rw.03 : Buruh Pabrik : Islam

II.

ANAMNESA Anamnesa dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2013 Keluhan utama Keluhan tambahan : nyeri pada mata kanan sejak 3 minggu : mata merah, mata terasa mengganjal, mata terasa sakit dan

silau bila melihat cahaya. Perjalanan penyakit : Pasien datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan nyeri pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan ini muncul tiba-tiba di pagi hari, saat bangun tidur, disertai rasa gatal, dan mata terlihat kemerahan. Pasien kemudian menyadari bahwa penglihatannya mulai kabur. Pasien juga mengeluh mata kanannya sekarang jadi lebih

berair dan terasa seperti ada pasir yang mengganjal pada matanya. Pasien juga merasa terganggu saat melihat cahaya matahari langsung. Pasien mengaku berkendara menggunakan sepeda motor dalam kegiatan sehari-hari dan tidak menggunakan helm full face untuk melindungi matanya. Pasien sudah menggunakan insto, tapi tidak ada perbaikan. Karena onset yang sudah lama dan tidak di kontrol, keluhan juga semakin memburuk. Pasien pergi berobat ke puskesmas, dan diberikan obat mata, pasien lupa apa isinya. Keluhan berkurang, tetapi rasa gatal dan perasaan ada pasir yang mengganjal tetap ada. Penglihatan juga tetap buram. Keluhan seperti mata mengeluarkan sekret disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual dan muntah. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus, disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien.

III.

STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit ringan : komposmentis

IV.

STATUS OFTALMOLOGI A. Pemeriksaan Umum Parameter Keadaan sekitar mata Keadaan mata umumnya Kedudukan bola mata OD Tenang Tampak sakit sedang Simetris OS Tenang Tenang Simetris

Gerakan bola mata Lapang Pandang B. Pemeriksaan Sistematik Parameter Acies visus Sebelum koreksi: Pinhole Supersilia Silia

Normal Luas

Normal Luas

OD 6/9

OS 6/6

Tidak ada perbaikan Normal, Madarosis (-) Normal, Madarosis (-), Trikhiasis (-) Edema (-), Ektropion (-), Entropion(-), Ulkus (-), Krusta (-) Hiperemis (-), Papilar(-), Folikel (-) Hiperemis (-) injeksi siliar (+), pinguekula (-), pterigium (-) Berkabut +, sentral Negatif Negatif Negatif Kedalaman normal, Hipopion negative, hifema negatif Radier, warna coklat, sinekia(-) Bulat, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+).

Normal, Madarosis (-) Normal, Madarosis (-), Trikhiasis (-) Edema (-), Ektropion (-), Entropion(-), Ulkus (-), Krusta (-) Hiperemis (-), Papilar(-), Folikel (-) Hiperemis (-) injeksi siliar (+), pinguekula (-), pterigium (-) Jernih Negatif Negatif Negatif Negatif Kedalaman normal, Hipopion negative, hifema negatif Radier, warna coklat, sinekia (-) Bulat, refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+).

Palpebra Superior/inferior

Konjungtiva Tarsalis Superior/inferior Konjungtiva Forniks Superior/inferior Konjungtiva Bulbi

Kornea Kejernihan: Infiltrat: Ulkus: Sikatrik Neovaskularisasi Bilik Mata Depan

Iris

Pupil

Lensa Jernih: Kekeruhan: Tes bayangan V. RESUME

Jernih Tidak keruh negatif

Jernih Tidak keruh negatif

Pasien seorang wanita berusia 44 tahun datang ke Poli Mata RS UKI dengan keluhan nyeri pada mata sebelah kanan sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan ini muncul tiba-tiba disertai rasa gatal, dan mata merah. Pasien juga mengeluh mata kanannya sekarang jadi lebih berair dan terasa seperti ada pasir yang mengganjal pada mata, penglihatannya juga mulai kabur. Pasien juga merasa terganggu saat melihat cahaya matahari langsung. Pasien pergi berobat ke puskesmas, dan diberikan obat mata, pasien lupa apa isinya. Keluhan berkurang, tetapi rasa gatal dan perasaan ada pasir yang mengganjal tetap ada. Penglihatan juga tetap buram. Pasien mengaku berkendara menggunakan sepeda motor dalam kegiatan sehari-hari dan tidak menggunakan helm full face untuk melindungi matanya. Karena onset yang sudah lama dan tidak di kontrol, keluhan juga semakin memburuk. Keluhan seperti mata mengeluarkan sekret disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal adanya sakit kepala, mual dan muntah. Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat alergi, hipertensi, diabetes melitus, disangkal oleh pasien. Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama seperti pasien. Pemeriksaan Oftalmologi, OD: tampak sakit sedang, acies visus 6/9, terdapat injeksi silier, kornea berkabut dan terdapat infiltrat di bagian sentral. VI. DIAGNOSIS KLINIK OD : Keratitis VII. DIAGNOSIS BANDING Konjungtivitis

VIII. PENGOBATAN/TINDAKAN Tetes mata antibiotik, levofloxacin HCL 5mg 6x1 gtt OD

IX.

PEMERIKSAAN ANJURAN Slit-lamp Pewarnaan giemsa pada epitel kornea

X.

PROGNOSIS OD Ad vitam Ad sanasinoum Ad fungsionum Bonam Dubia ad bonam Dubia ad bonam OS Bonam Bonam Bonam

XI.

KOMPLIKASI 1. Ulkus kornea, 2. Sikatriks 3. kebutaan