3

BAB 2 LAPORAN KASUS IDENTITAS PRIBADI Nama Jenis Kelamin Usia No. RM !u"u #$ama #lamat !tatus Pe"er*aan (an$$al Masu" (an$$al Keluar ANAMNESA Keluhan Utama Telaah : Betty : Perempuan : 36 tahun : 00.57.54.6 : Bata" : %slam : &esa Matan$ 'lp %% Mns &ayah &usun (eun$oh Ke). Peusan$an : Meni"ah : %+u Rumah (an$$a : 4 !eptem+er 0,3 :

: Nyeri pun$$un$ +a-ah : .al ini /ialami os se*a" 0 3 min$$u ini se)ara perlahan1lahan sema"in lama sema"in mem+erat sehin$$a os ti/a" +isa +er/iri. #-alnya os merasa"an "e+as1"e+as pa/a "a"i "anan saat +er*alan. Nyeri /irasa"an sema"in mem+erat saat +er*alan maupun a"ti2itas lain yan$ +erhu+un$an /en$an "a"i "anan. Ri-ayat nyeri pun$$un$ +a-ah ti/a" /i*umpai3 ri-ayat nyeri pa/a tulan$ +ela"an$ ti/a" /i*umpai3 ri-ayat *atuh 456 "ira 7 "ira 5 +ulan yan$ lalu saat mem+antu suaminya men/oron$ mo+il3 B#B /an B#K 456 N.

Riwayat penyakit ter ahulu ! 1 Riwayat pen""unaan #$at !1

ANAMNESA TRAKTUS (ra"tus sir"ulatorius (ra"tus respiratorius (ra"tus /i$esti2us (ra"tus uro$enitalis Penya"it ter/ahulu /an "e)ela"aan %nto"si"asi /an o+at1o+atan

: a"ral han$at3 8R( 9 3:: : +atu" 4163 sesa" na;as 416 : muntah 4163 B#B 456 N : B#K 456 N : ti/a" *elas : ti/a" *elas

4 ANAMNESA KELUAR%A <a"tor here/iter <a"tor ;amilier &an lain1lain ANAMNESA SOSIAL Kelahiran /an pertum+uhan %munisasi Pen/i/i"an Pe"er*aan Per"a-inan /an ana" PEMERIKSAAN &ASMANI PEMERIKSAAN UMUM (e"anan /arah Na/i <re"uensi na;as (emperatur Kulit /an selaput len/ir Kelen*ar /an $etah +enin$ Persen/ian KEPALA DAN LE'ER Bentu" /an posisi Per$era"an Kelainan pan)a in/era Ron$$a mulut /an $i$i Kelen*ar parotis &esah &an lain1lain

: ti/a" *elas : ti/a" *elas :1

: /alam +atas normal : ti/a" *elas : !M# : %+u rumah tan$$a : meni"ah = 4 ana"

: ,40=>0 mm.$ : >0 ?=: : 0 ?=: : 3730 @ 8 : /alam +atas normal : pem+esaran K'B 416 : /alam +atas normal

: +ulat3 me/ial : /alam +atas normal : /alam +atas normal : oral hy$iene +ai" : /alam +atas normal : ti/a" /i*umpai :1

RON%%A DADA DAN ABDOMEN %nspe"si Per"usi Palpasi #us"ultasi %ENITALIA Toucher R#n""a a a simetris ;usi;ormis sonor !< "i A "a 2esi"ular R#n""a a$ #men simetris tympani soepel peristalti" 456 N

: ti/a" /ila"u"an pemeri"saan

5 STATUS NEUROLO%I SENSORIUM KRANIUM Bentu" <ontanella Palpasi Per"usi #us"ultasi (ransiluminasi

: +ulat : tertutup : tera+a pulsasi #.(emporalis /an #.)arotis : ti/a" /i*umpai cracked pots sign : ti/a" /i*umpai /esah : ti/a" /ila"u"an pemeri"saan

PERAN%SAN%AN MENIN%EAL Ka"u "u/u" :1 (an/a "erniB :1 (an/a laseBue : sulit /inilai 4nyeri 56 (an/a +ru/Cins"i % : sulit /inilai 4nyeri 56 (an/a +ru/Cins"i %% : sulit /inilai 4nyeri 56 PENIN%KATAN TEKANAN INTRAKRANIAL Muntah :1 Nyeri "epala :1 Ke*an$ :1 SARA( OTAK ) NER*US KRANIASLIS NER*US I Meatus nasi /e?tra Normosmia : 5 #nosmia : 1 Parosmia : 1 .iposmia : 1 NER*US II Eisus : Fapan$an pan/an$ Normal : Menyempit : .emianopsi : !)otoma : Re;le"s an)aman <un/us o"uli

Meatus nasi sinistra 5 1 1 1

D)uli /e?tra 4D&6 D)uli sinistra 4D!6 ti/a" /ila"u"an pemeri"saan 5 1 1 1 5 5 1 1 1 5 ti/a" /ila"u"an pemeri"saan

: :

6 Garna Batas H"s"a2asio #rteri Eena : : : : : D)uli /e?tra 4D&6 5 1 I3 mm +ulat 5 5 7 mm 1 1 1 Kanan 456N 456N 456N /alam +atas normal /alam +atas normal 5 5 5 5 /alam +atas normal ti/a" /ila"u"an pemeri"saan Kiri simetris 5=N 5=N 5 5=N 5=N D)uli sinistra 4D!6 5 1 I3mm +ulat 5 5 7 mm 1 1 1 Kiri 456N 456N 456N

NER*US III+ I*+ *I 'era"an +ola mata : Nista$mus : Pupil Fe+ar : Bentu" : Re;le"s )ahaya lan$sun$ : Re;le"s )ahaya ti/a" lan$sun$: Rima palpe+ra : &e2iasi "on*u$ate : <enomena &olls eye : !tra+ismus :

NER*US * Motori" Mem+u"a /an menutup mata : Palpasi otot masseter /an temporalis : Ke"uatan $i$itan : !ensori" Kulit : !elaput len/ir : Re;le"s "ornea Fan$sun$ : (i/a" lan$sun$ : Re;le"s masseter : Re;le"s +ersin : NER*US *II Motori" Mimi" Kerut "enin$ Menutup mata Meniup se"uatnya Memperlihat"an $i$i (erta-a Kanan : : : : : :

simetris 5=N 5=N 54ti/a" a/a "e+o)oran6 5=N 5=N

7 !ensori" Pen$e)apan =3 /epan li/ah Pro/u"si "elen*ar lu/ah .ipera"usis Reple"s stape/ial NER*US *III #u/itorius Pen/en$aran (est rinne (est -e+er (est s)h-a+a)h Eesti+ularis Nista$mus Rea"si "alori Eerti$o (innitus NER*US I,+ , Pallatum mole U2ula &is;a$ia &isatria &is;onia Re;le"s muntah Pen$e)apan ,=3 +ela"an$ li/ah

: : : :

/alam +atas normal /alam +atas normal 1 ti/a" /ila"u"an pemeri"saan

: : : : : : : :

5=N ti/a" /ila"u"an pemeri"saan ti/a" /ila"u"an pemeri"saan ti/a" /ila"u"an pemeri"saan 1 t/p 1 1

: : : : : : :

simetris me/ial 1 1 1 ti/a" /ila"u"an pemeri"saan 5=N Kanan Kiri ti/a" /ila"u"an pemeri"saan 4nyeri 56 ti/a" /ila"u"an pemeri"saan 4nyeri 56

NER*US ,I Men$an$"at +ahu : <un$si otot sterno)lei/omasttoi/eus : NER*US ,II Fi/ah (remor #tro;i <asi"ulasi U*un$ li/ah se-a"tu istirahat U*un$ li/ah se-a"tu /i*ulur"an SISTEM MOTORIK (ro;i

: : : :

: 1 1 1 me/ial me/ial

> (onus otot Ke"uatan otot H!& : 55555 H%& : !i"ap 'era"an spontan a+normal (remor Khorea Ballismus Mio"lonus #tetosis &istonia !pasme (i) : Normotonus H!! sulit /inilai 4nyeri 56 : +er+arin$ : : 1 : 1 : 1 : 1 : 1 : 1 : 1 : 1 : H%! 55555 : sulit /inilai 4nyeri 56

TEST SENSIBILITAS H"sterosepti; : Propriosepti; : <un$si "orti"al untu" sensi+ilitas !tereo$nosis : Pen$enalan /ua titi" : 'ra;estesia : RE(LEKS Re;le"s ;isiolo$is Bi)eps (ri)eps Ra/ioperiost #PR KPR !trumple Re;le"s patolo$is Ba+ins"i Dppenheim 8ha//o)" 'or/on !)hae;;er .o;;man1(romner Klonus lutut Klonus "a"i Re;le"s primiti;

/alam +atas normal /alam +atas normal : /alam +atas normal /alam +atas normal /alam +atas normal

: : : : : : : : : : : : : :

5=5 : 5=5 5=5 sulit /inilai 4nyeri 56 sulit /inilai 4nyeri 56

1 1 1 1 1 1 1 1 1

KOORDINASI Fen$$an$ Bi)ara Menulis Per)o+aan apra"sia Mimi" (est telun*u" 7 telun*u" (est telun*u" 7 hi/un$ &ia/o"ho"inesia (est tumit 7 lutut (est rom+er$ *E%ETATI( Easomotori" !u/omotori" Pilo1ere"tor Mi"si &e;e"asi Potensi /an li+i/o *ERTEBRATA Bentu" Normal !)oliosis .iperlor/osis Per$era"an Feher Pin$$an$

: : : : : : : : : :

sulit /inilai +i)ara spontan3 pemahaman +ai" /alam +atas normal /alam +atas normal /alam +atas normal /alam +atas normal /alam +atas normal /alam +atas normal ti/a" /ila"u"an pemeri"saan ti/a" /ila"u"an pemeri"saan

: : : : : :

ti/a" /ila"u"an pemeri"saan /alam +atas normal ti/a" /ila"u"an pemeri"saaan 5=N 5=N ti/a" /ila"u"an pemeri"saan

: : : : :

5 1 1 /alam +atas normal menurun

TANDA PERAN%SAN%AN RADIKULER FaseBue : sulit /inilai 4nyeri 56 8ross laseBue : sulit /inilai 4nyeri 56 (est lhermitte : 1 (est na;;Ci$er : 1 %E&ALA-%E&ALA SEREBRAL #ta"sia : 1

,0 &isatria (remor Nista$mus <enomena re+oun/ Eerti$o : : : : 1 : 1 1 1

%E&ALA-%E&ALA EKSTRAPIRAMIDAL (remor : 1 Ri$i/itas : 1 Bra/i"inesia : 1 (UN%SI LU'UR Kesa/aran "ualitati; : %n$atan +aru : %n$atan lama : Drientasi &iri : (empat : Ga"tu : !ituasi : %ntele$ensia : &aya pertim+an$an : Rea"si emosi : #;asia : H"spresi; : Represi; : #pra"si : #$nosia #$nosia 2isual : #$nosia *ari1*ari : #"al"ulia : &isorientasi "anan 7 "iri Pemeri"saan Fa+oratorium &eni. Pemerik.aan &#R#. FHN'K#P .emo$lo+in .emato)rite Hrithro)yte ,,37 $rK 353J0 K 4344 ? ,06 =mm3 ,,37 7 ,535 $rK 3> 1 44K 43 0 7 43>7 ? ,06 =mm3

+ai" 4)ompos mentis6 +ai" +ai" +ai" +ai" +ai" +ai" /alam +atas normal /alam +atas normal /alam +atas normal 1 1 1 1 1 1 1 :

1 'a.il Ru/ukkan

,, Feu)o)yte Platelet M8E M8. M8.8 R&G MPE P8( P&G Diftel Neutro;il Fim;osit Monosit Hosino;il Baso;il Neutro;il #+solut Fim;osit #+solut Monosit #+solut Hosino;il #+solut Baso;il #+solut Parameter. 'lu"osa &arah !e-a"tu Electrolytes Natrium 4Na6 Kalium 4K6 8hlori/e J48l6 ,37 mHB=F 433mHB=F ,05 mHB=F ,35 7 ,55 336 7 535 J6 7 ,06 55340 K 37360 K 5340 K ,340 K 03 00 K 73,J ? ,03 =LF 43>J ? ,03 =LF 0370 ? ,03 =LF 03,> ? ,03 =LF 0303 ? ,03 =LF *alue , ,.00 m$K 371>0K 0140 K 1> K ,16 K 01, K 37 7 635 ? ,03 =LF ,35 7 337 ? ,03 =LF 03 1034 ? ,03 =LF 030 7 03,0 ? ,03 =LF 0 7 03, ? ,03 =LF N#rmal *alue 9 00 , 3JJ ? ,03 =mm3 453000 =mm3 >03J0 ;l 6340 p$ 3 360 $rK ,5360 K >3J0 ;F 0340K J3 ;F 435 7 ,,30 =mm3 ,50000 7 450000 =mm3 >5 7 J5 ;l > 7 3 p$ 33 7 35 $rK ,,36 7 ,43> K 7301,03 ;F

'in*al Ureum "reatinin 36300 m$=/F 034> m$=/F 950 0350 7 03J0

,3 (OLLO0 UP 21 Septem$er 2234 S ! Nyeri pun$$un$ +a-ah O ! !ens : )ompos mentis (& : ,40=>0 mm.$ .R : >0 ?=: RR : 0 ?=: (emp : 3730 @ 8 Penin$"atan (%K : 416 Ran$san$an menin$eal : 416 Ran$san$an ra/i"uler : laseBue 5=1 8ross laseBue 5=5 Ner2us "ranialis : N% : normosmia N %%3 %%% : R8 5=53 pupil +ulat iso"or3 I 3 mm N %%%3 %E3 E% : $era"an +ola mata 456 = normal NE : +u"a tutup mulut 456 = normal N E%% : su/ut mulut simetris N E%%% : pen/en$aran 456 N N %M3 M : u2ula me/ial N M% : an$"at +ahu 456 N N M%% : li/ah ter*ulur me/ial Re;le"s ;isiolo$is : B=( : 5=5 5=5 #PR=KPR : 5=5 5=5 Re;le"s patolo$is : .=( : 1=1 1=1 Ba+ins"i : 1 1 Klonus : 1 1 Ke"uatan motori" : H!& : 55555 H!! : 55555 H%& : sulit /inilai3 nyeri 5 H%! : sulit /inilai3 nyeri 5 A ! FBP e) && 7 .NP Fum+alis 1 !pon/ilitis Fum+alis 1 !pon/ilolithesis Fum+alis P ! - Be/ rest 1 %E<& R1!ol 0 $tt=: 1 Ketorola) , amp=> *am 1 %n*. Raniti/in , amp=, *am R ! Konsul pem+a)aan HK' Konsul pem+a)aan ;oto thora? lum+asa)ral #P=F 8e" K'& puasa= *am pp3lipi/ pro;ile

,4

(#ll#w Up 25 Septem$er 2234 ! : nyeri pun$$un$ +a-ah D: !tatus Presens: 8ompos Mentis

(& : ,40=>0 mm.$ .R : >0 ?=: RR : 0 ?=: (emp : 3730 @ 8

Penin$"atan (%K : 416 P. Menin$eal : 416

Ner2us "ranialis : N% : normosmia N %%3 %%% : R8 5=53 pupil +ulat iso"or3 I 3 mm N %%%3 %E3 E% : $era"an +ola mata 456 =normal NE : +u"a tutup mulut 456 = normal N E%% : su/ut mulut simetris N E%%% : pen/en$aran 456 N N %M3 M : u2ula me/ial N M% : an$"at +ahu 456 N N M%% : li/ah ter*ulur me/ial
R. <isiolo$is R. Patolo$is : 456 normal : 416 H!& : 55555 H!! : 55555

Ke"uatan motori":

H%& : sulit /inilai3nyeri 456 H%! : sulit /inilai3nyeri 456

,5
#: ! FBP e) && 7 .NP Fum+alis

1 !pon/ilitis Fum+alis 1 !pon/ilolithesis Fum+alis

P : - Be/ rest

1 1 1 1

%E<& R1!ol 0 $tt=: Ketorola) , amp=> *am %n*. Raniti/in , amp=, *am #mitriptyline ? , 35m$

R( : 1 Ple?ion ,? , 1 1 1 1 #prion 75m$ ,?, Neuro/e? , ? , MR% 2eter+rate lum+alis 8( s)an a+/omen
(#ll#w Up 26 Septem$er 2234 ! : nyeri pun$$un$ +a-ah D: !tatus Presens: 8ompos Mentis (& : ,00=70 mm.$ .R : >0 ?=: RR : 0 ?=: (emp : 3635 @ 8 Penin$"atan (%K : 416 P. Menin$eal Ner2us "ranialis : N% N %%3 %%% N %%%3 %E3 E% : normosmia : R8 5=53 pupil +ulat iso"or3 I 3 mm : $era"an +ola mata 456 =normal : 416

,6
NE N E%% N E%%% N %M3 M N M% N M%% R. <isiolo$is R. Patolo$is : +u"a tutup mulut 456 = normal : su/ut mulut simetris : pen/en$aran 456 N : u2ula me/ial : an$"at +ahu 456 N : li/ah ter*ulur me/ial : 456 normal : 416 H!& : 55555 H!! : 55555

Ke"uatan motori":

H%& : sulit /inilai3nyeri 456 H%! : sulit /inilai3nyeri 456

#: : FBP e) && 7 .NP Fum+alis 1 !pon/ilitis Fum+alis 1 !pon/ilolithesis Fum+alis P: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Be/ rest %E<& R1!ol 0 $tt=: %n*. Ketorola) , amp=, *am %n*. Raniti/in , amp=, *am #mitriptyline ? , 35m$ Ple?ion ,? , #prion 75m$ ,?, Neuro/e? , ? , MR% 2eter+rate lum+alis 8( s)an a+/omen

(#ll#w Up 27 Septem$er 2234 ! : nyeri pun$$un$ +a-ah D:

,7
!tatus Presens: 8ompos Mentis (& : ,00=>0 mm.$ .R : >0 ?=: RR : 0 ?=: (emp : 3635 @ 8 Penin$"atan (%K : 416 P. Menin$eal Ner2us "ranialis : N% N %%3 %%% N %%%3 %E3 E% NE N E%% N E%%% N %M3 M N M% N M%% R. <isiolo$is R. Patolo$is : normosmia : R8 5=53 pupil +ulat iso"or3 I 3 mm : $era"an +ola mata 456 =normal : +u"a tutup mulut 456 = normal : su/ut mulut simetris : pen/en$aran 456 N : u2ula me/ial : an$"at +ahu 456 N : li/ah ter*ulur me/ial : 456 normal : 416 H!& : 55555 H!! : 55555 : 416

Ke"uatan motori":

H%& : sulit /inilai3nyeri 456 H%! : sulit /inilai3nyeri 456

#: : FBP e) && 7 .NP Fum+alis 1 !pon/ilitis Fum+alis 1 !pon/ilolithesis Fum+alis P: 1 1 Be/ rest %E<& R1!ol 0 $tt=:

,>
1 1 1 1 1 1 1 1 %n*. Ketorola) , amp=, *am %n*. Raniti/in , amp=, *am #mitriptyline ? , 35m$ Ple?ion ,? , #prion 75m$ ,?, Neuro/e? , ? , #sam ;olat ?,

.ari ini MR% 2eter+rate lum+alis .asil MR% : s)oliosis lum+alis 5 +ul$in; /is) pa/a F 4=5 yan$ se/i"it mene"an the)al sar).

Menun$$u pen*a/-alan 8( s)an a+/omen

(#ll#w Up 28 Septem$er 2234 ! : nyeri pun$$un$ +a-ah D: !tatus Presens: 8ompos Mentis (& : ,00=60 mm.$ .R : ,00 ?=: RR : 4 ?=: (emp : 3637 @ 8 Penin$"atan (%K : 416 P. Menin$eal Ner2us "ranialis : N% N %%3 %%% N %%%3 %E3 E% NE N E%% : normosmia : R8 5=53 pupil +ulat iso"or3 I 3 mm : $era"an +ola mata 456 =normal : +u"a tutup mulut 456 = normal : su/ut mulut simetris : 416

,J
N E%%% N %M3 M N M% N M%% R. <isiolo$is R. Patolo$is : pen/en$aran 456 N : u2ula me/ial : an$"at +ahu 456 N : li/ah ter*ulur me/ial : 456 normal : 416 H!& : 55555 H!! : 55555

Ke"uatan motori":

H%& : sulit /inilai3nyeri 456 H%! : sulit /inilai3nyeri 456

#: : FBP e) && 7 .NP Fum+alis 1 !pon/ilitis Fum+alis 1 !pon/ilolithesis Fum+alis P: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Be/ rest %E<& R1!ol 0 $tt=: %n*. Ketorola) , amp=, *am %n*. Raniti/in , amp=, *am #mitriptyline ? , 35m$ Ple?ion ,? , #prion 75m$ ,?, Neuro/e? , ? , #sam ;olat ?,

Menun$$u pen*a/-alan 8( s)an a+/omen 44 D"to+er 0,36