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Desmistificando a utilizao dos stops no sistema autoligado

Demystifying the use of stops in the self-ligating system

Liliana vila MALTAGLIATI*

Resumo Desde a introduo do Sistema Autoligado, o emprego dos stops tem sido necessrio devido ao baixo atrito conferido aos braquetes o qual, na fase inicial do alinhamento e nivelamento, permite o deslize e deslocamento do fio, fazendo-o faltar de um lado e sobrar do outro, ferindo a mucosa bucal do paciente. A perspectiva de que o stop, uma vez posicionado no arco, impede que esse desPalavras-chave: Autoligado. Stop. lize faz suscitar questionamentos sobre onde posicion-lo. Por isso, aqui sero relatadas diferentes formas de utiliz-los para potencializar o alinhamento e nivelamento, de forma a tirar vantagem desse dispositivo, imprescindvel nos primeiros fios, facilitar a mecnica ortodntica e reduzir procedimentos complementares (o que pode reduzir, tambm, o tempo de tratamento).

Abstract Since the introduction of the self-ligating system, the use of stops has been necessary due to the low friction conferred to the brackets which, during initial alignment and leveling phase, slide and allows displacement of the wire, causing it to lack on one side and surpass on the other, injuring the patients oral mucosa. The expectation that the stop, once positioned in the Keywords: Self-ligating. Stop. archwire, prevents this sliding raise questions about where to place it. Therefore, it will be reported different forms of using them to enhance the alignment and leveling in order to take advantage of this device, indispensable in the first archwires, to facilitate orthodontic mechanics and reduce complementary procedures (which can also reduce the treatment time).

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Como citar este artigo: Maltagliati LA. Desmistificando a utilizao dos stops no sistema autoligado. Rev Cln Ortod Dental Press. 2012 fev-mar;11(1):00-00. A autora declara no ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

* Mestre e Doutora em Ortodontia e Odontologia em Sade Coletiva pela Universidade de So Paulo. Professora do Curso de Mestrado em Biologia Oral, rea de concentrao Ortodontia, da Universidade do Sagrado Corao (Bauru/SP). Coordenadora do Curso de Especializao em Ortodontia da ABCD-SP.

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INTRODUO Desde que o aparelho Straight-Wire comeou a ser utilizado, na dcada de 701, a ausncia de dobras e alas nos os trouxe uma ocorrncia muito comum durante a fase inicial do alinhamento e nivelamento, que o deslocamento do o na arcada dentria, sobrando muito o de um lado ferindo a mucosa do paciente e faltando do outro lado, muitas vezes escapando do tubo do molar. Essa ocorrncia fora o ortodontista a realizar a dobra distal, no nal do arco. Especialmente no Sistema Autoligado, isso se torna um problema, pois o o tem ainda mais tendncia de deslizar, devido ao baixo atrito. Por se tratar de um sistema que utiliza os termoativados, o ideal que esses no sejam dobrados nas extremidades, pois precisariam ser destemperados, o que pode prejudicar a propriedade desses os. Assim, para transpor essas diculdades, utilizam-se pequenas extenses de tubos telescpicos, com 2 a 3mm, denominados stops2, posicionados em algum lugar do arco ortodntico para evitar que o o deslize inadvertidamente. Na maioria dos casos, esses stops so, geralmente, posicionados na linha mdia, pois nessa regio no prejudicam o alinhamento e nivelamento dentrio. Entretanto, importante salientar que, se posicionado fora da linha mdia, ele poder atrapalhar, ou at ajudar, a mecnica, uma vez que, ao impedir que o o deslize, ele pode funcionar como um ala mega ou uma dobra distal, ou mesmo facilitar que o o provoque protruso e expanso maior em determinada regio. Para melhor entendimento dessa mecnica, discorreremos sobre as possveis regies onde os stops podem ser utilizados.

Esses so os casos de apinhamentos com simetria, ou seja, os apinhamentos dos lados direito e esquerdo so similares e no h desvio de linha mdia dentria, ou ele mnimo. So os casos, tambm, de incisivos que apresentam inclinao adequada ao incio ou at ligeiramente vestibularizados, com sobremordida normal ou aberta. Quando posicionados dessa forma, nos casos de apinhamento sem abertura prvia de espao, haver incorporao de fio para incluir todos os dentes. Essa sobra de comprimento deve ter liberdade para correr para distal conforme os dentes so alinhados e nivelados. Por isso, o stop na linha mdia importante, pois no atrapalha esse deslize. Isso faz com que alguns ortodontistas afirmem que o stop na linha mdia evita protruso dos incisivos, pois, ao permitir o deslize posterior, a sobra de comprimento de fio corre para distal e no fora o movimento vestibular dos dentes. Entretanto, no podemos esquecer de que, se h apinhamento, h necessidade de espao; e, se esse no obtido com desgaste ou extrao, o ser, invariavelmente, com protruso. O que ser evitado a protruso provocada por excesso de fio, mas no ser evitada a protruso por alinhamento e nivelamento. Isso posto, fica claro que, quando no se quer provocar protruso dos incisivos, h que se obter espao antes de passar o fio por todos os dentes (Fig. 1).

2. Stops na lateral das arcadas dentrias Na lateral das arcadas dentrias, os stops podem ser utilizados unilateralmente ou bilateralmente. Dependendo do caso, os efeitos esperados so distintos. Quando utilizado unilateralmente, o stop vai permitir que o o deslize apenas de um lado, perdendo comprimento. Porm, do outro lado o deslize posterior ca impedido. Se houver apinhamento do lado onde o deslize est impedido, o excesso de o provocar maior vestibularizao dos dentes apinhados, que tm uma resultante anterior, provocando aumento transversal e de profundidade da arcada nesse lado; enquanto do outro, o o desliza livremente. Os casos beneciados com essa mecnica so aqueles em que o apinhamento maior de um dos lados da arcada e apresenta desvio de linha mdia para esse lado, mostrando, claramente, o aspecto de constrio da arcada no lado apinhado e normalidade no lado oposto. Se colocarmos o stop atrs da regio do apinhamento, no lado do desvio da linha mdia, o efeito clnico observado a expanso dos dentes apinhados, com protruso dos incisivos desse lado, provocando melhora no desvio da linha mdia.

FORMA DE UTILIZAO DOS STOPS 1. Stops na linha mdia Quando utilizado na linha mdia, o stop no tem outra funo seno a de evitar o deslocamento do o. Ele no ir auxiliar em nada na mecnica, mas tambm no atrapalhar. O stop nessa posio no tem nenhuma capacidade de causar qualquer efeito sobre a arcada dentria, como evitar a protruso dos incisivos, por exemplo. O que determina a protruso ou no dos incisivos a quantidade de apinhamento e extruso dos mesmos (curva de Spee). O stop deve ser colocado nessa posio quando no desejarmos que ele interra na mecnica, ou seja, quando a inteno for que o alinhamento e nivelamento ocorra simetricamente dos dois lados da arcada e no quisermos potencializar nenhum movimento ou mesmo manter o permetro da arcada3.

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Figura 1 Paciente com m ocluso de Classe III, apinhamento apenas na arcada inferior e incisivos superiores j com inclinao compensatria. No diagnstico baseado na anlise facial, decidiu-se por preservar a compensao dos dentes superiores e corrigir o apinhamento inferior com desgaste, alm de elstico de Classe III para melhorar a relao maxilomandibular. O planejamento incluiu uso dos stops nas linhas mdias superior e inferior, para no atrapalhar a movimentao dentria inferior e, na arcada superior, apenas para o o no correr inadvertidamente. Vistas intrabucais da m ocluso inicial: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda. Vistas intrabucais do alinhamento e nivelamento: D) lateral direita, E) frontal, evidenciando os stops nas linhas mdias e F) lateral esquerda. Vistas intrabucais da ocluso nal: G) lateral direita, H) frontal e I) lateral esquerda.

Assim utilizamos o stop, necessrio para evitar deslocamento do o, e aproveitamos o seu posicionamento de forma a obter movimentaes dentrias que corrigissem simultaneamente o apinhamento e a linha mdia, facilitando o trabalho do ortodontista e economizando tempo de cadeira e de tratamento (Fig. 2). Quando utilizado de forma bilateral, o efeito de expanso e protruso ocorrer em ambos os lados. Isso benco para casos em que a protruso anterior desejada, pois o o car impossibilitado de deslizar para posterior. Utiliza-se, portanto, o comprimento de o aumentado, para forar maior vestibularizao dentria. o caso de birretruses, tratamento compensatrio do padro Face

Curta e, principalmente, casos de sobremordida acentuada, onde a reverso de curva de Spee est indicada. Para obter esse efeito, importante que os stops sejam posicionados bilateralmente, atrs da regio de apinhamento: na mesial dos segundos pr-molares ou dos primeiros molares. Assim posicionados, esses stops tm o mesmo efeito de um o de ao com megas, deixando sobrar comprimento de o anterior para protruso. Porm, com a vantagem de ser um o de nquel-titnio, portanto, com foras mais suaves e que aproveita o prprio apinhamento para gerar protruso que acontecer simultaneamente ao alinhamento e nivelamento, facilitando o tratamento e reduzindo, tambm, o tempo de cadeira e de tratamento.

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Figura 2 Paciente com m ocluso de Classe I, falta de espao para erupo do canino superior direito, desvio de linha mdia superior para a direita, e incisivos superiores com inclinao aumentada. No diagnstico baseado na anlise facial, decidiu-se pelo alinhamento do canino sem abrir espao previamente, devido tendncia do Padro III do paciente, ainda em crescimento. O planejamento incluiu uso de stop na regio lateral do arco, mesial ao segundo pr-molar, para evitar o deslize desse arco para distal, forando o nivelamento do canino com mesializao, culminando em melhora na linha mdia superior. Vistas intrabucais da instalao do aparelho: A) lateral direita, B) frontal e C) lateral esquerda. Vistas intrabucais do alinhamento e nivelamento, evidenciando encaixe do canino em 60 dias: D) lateral direita, E) frontal e F) lateral esquerda. Vistas intrabucais laterais da ocluso nal: G) lateral direita, H) frontal e I) lateral esquerda.

3. Stops no final do arco, mesial ou distal ao tubo dos primeiros molares Essa forma de posicionar os stops deve, de preferncia, ser utilizada sempre bilateralmente. O objetivo aqui dar ao o de nquel-titnio a possibilidade de limitar o deslize do o para posterior (efeito mega) ou anterior (efeito dobra distal), que normalmente s permitido nos os de ao, devido baixa formabilidade dos os de nquel-titnio4. Assim, podemos limitar o aumento precoce do permetro da arcada, controlando o efeito protrusivo, quando assim estiver indicado, colocando dois stops um de cada lado na distal dos primeiros molares, quando os segundos estiverem

colados, ou na distal dos segundos pr-molares, quando o o terminar nos primeiros molares. Assim, pode-se tambm evitar a reduo do permetro da arcada, j nas fases iniciais, posicionando dois stops, um de cada lado da arcada, na mesial dos primeiros molares. Um exemplo bem caracterstico dessa situao a agenesia dos incisivos laterais, na qual a meta teraputica recuperar espaos para reposio prottica desses dentes, evitando-se desde o incio que os dentes adjacentes ocupem esse espao ou haja reduo do permetro da arcada. Salienta-se que esse posicionamento dos stops pode ser utilizado no s nos os exveis do incio do tratamento, mas tambm nos os de ao, inclusive retangulares, quando assim for desejado (Fig. 3).

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Figura 3 Paciente com m ocluso de Classe III, mordida cruzada anterior e apinhamento anterior superior e inferior. No diagnstico baseado na anlise facial, decidiu-se pela protruso dos dentes anterossuperiores, com controle da protruso dos anteroinferiores. O planejamento incluiu uso dos stops na mesial dos molares superiores, deixando sobra anterior de o para potencializar o movimento de vestibularizao, j que a quantidade de apinhamento no seria D E suciente para proporcionar trespasse horizontal positivo. Na arcada inferior, devido necessidade de controlar a quantidade de vestibularizao, procedeu-se a desgastes dos incisivos e uso de elstico de Classe III, 5/16 leve, desde o primeiro o. A) Vista intrabucal lateral direita evidenciando a relao de Classe III, o trespasse horizontal negativo e o apinhamento. B) Vista oclusal superior evidenciando o uso do o de nquel-titnio 0,014, deixando sobrar o na regio anterior. C) Vista oclusal superior evidenciando o encaixe do o nas canaletas, forando a vestibularizao, e os stops (confeccionados com resina) na mesial dos primeiros molares. E) Vista intrabucal lateral direita evidenciando o efeito da protruso dos incisivos, conferindo trespasse horizontal positivo e melhora na relao sagital das arcadas dentrias com a utilizao do elstico.

falta descrio da gura 3D

4. Outras formas de aplicao dos stops Pensando que o posicionamento dos stops de cada lado do arco delimita seu permetro, ou seja, o comprimento do o compreendido entre os dois stops no muda, podemos pensar em utiliz-los de forma a manter um comprimento determinado de o. Por exemplo, se temos um espao edntulo que desejamos manter durante o alinhamento e nivelamento dos dentes adjacentes, caso haja alteraes de angulao ou apinhamento desses dentes, eles tendero a ocupar o espao edntulo disponvel. Assim, se posicionarmos dois stops um na mesial do dente anterior ao espao e outro na distal do dente posterior ao espao , faremos o efeito de laceback nesses dentes, com o objetivo de impedir sua migrao para o espao disponvel. O mesmo pode ser obtido quando temos um dente muito deslocado do rebordo alveolar devido a um forte apinhamento,

porm, desejamos preservar o espao para posteriormente traz-lo arcada. Os stops posicionados justos nos dentes adjacentes, voltados para o espao, provocam a manuteno desse espao. Se podemos pensar em manter um espao na arcada com stops, podemos pensar tambm em manter espaos fechados, de dentes recentemente movimentados, como nos diastemas ou espaos de extraes e/ou desgastes. Posicionados dessa forma, eles tm o mesmo efeito de um amarrilho conjugado, com a vantagem de deixar o aparelho mais limpo, livre de os por cima ou por baixo dos braquetes, facilitando sua higienizao. Tambm tm a vantagem de no afrouxarem ou apresentarem diferenas de presso dependendo da toro do o. Algumas vezes, em os redondos, se torcidos de forma intensa, pode-se inclusive provocar pequenas rotaes nos dentes posicionados na extremidade do conjugado, ocorrncia que no acontece com os stops (Fig. 4, 5, 6).

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Figura 4 Stops posicionados nas mesiais dos molares, para manuteno do permetro da arcada, enquanto se movimenta os incisivos pela arcada, remanejando espaos protticos.

Figura 5 Stops posicionados nas distais dos incisivos centrais, como efeito conjugado, para manter um diastema recm-fechado.

Figura 6 Stops posicionados na distal do incisivo lateral inferior direito e mesial do canino inferior direito, como mantenedor de espao, para que o alinhamento dos demais dentes no invada o espao existente para posterior alinhamento do incisivo lateral, que encontra-se lingualizado.

CASO CLNICO Paciente Padro I, mesofacial, adulta, birretruso, face aceitvel. Relao oclusal de Classe I no lado esquerdo e de Classe II no lado esquerdo. Apinhamento moderado na regio anterior e leve na regio superior. Incisivos superiores e inferiores retroinclinados, com aumento de sobremordida. Ausncia do dente 17 e dente 13 com giro distovestibular. Reabsoro ssea horizontal generalizada.

Incio do alinhamento e nivelamento com o 0,014 de nquel-titnio termoativado, seguindo-se os os 0,016 superelstico, 0,016x0,022 de nquel-titnio termoativado, 0,018x0,025 superelstico e 0,019x0,025 de ao inoxidvel. Levantamento posterior de mordida com build-up, para possibilitar colagem inferior. Nenhum desgaste foi realizado. Stops posicionados nas arcadas superior, em ambas as laterais do arco, para facilitar protruso dos incisivos; e inferior, na linha mdia, devido ao apinhamento mais forte inferior (Fig. 7 a 10).

Meta teraputica: tratamento corretivo Plano de tratamento: colagem superior com braquete Clarity SL, posicionando braquetes dos incisivos superiores 1mm abaixo do ponto EV, para facilitar a correo da sobremordida. Colagem inferior com braquete Smart Clip. Pensando nas possibilidades de limitar segmentos de o, provocar aumento desse comprimento em determinadas regies da arcada e limitar movimentaes dentrias para determinados espaos, podemos vislumbrar, alm dessas, muitas outras formas de aplicao dos stops. Pode-se, inclusive,

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Figura 7 Documentao inicial. A) Vista extrabucal de perl. B) Vista extrabucal frontal. C) Vista extrabucal sorrindo. Vistas intrabucais: D) lateral direita, E) frontal, F) lateral esquerda, G) oclusal superior e H) oclusal inferior. I) Radiograa panormica inicial. J) Telerradiograa inicial.

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Figura 8 Montagem do aparelho superior, vistas intrabucais: A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda e D) oclusal superior.

Figura 9 Fase nal de alinhamento e nivelamento, vistas intrabucais: A) lateral direita, B) frontal, C) lateral esquerda, D) oclusal superior e E) oclusal inferior.

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Figura 10 Documentao nal. Vistas extrabucais: A) perl, B) frontal e C) sorrindo. Vistas intrabucais: D) lateral direita, E) frontal, F) lateral esquerda, G) oclusal superior e H) oclusal inferior. I) Radiograa panormica nal. J) Telerradiograa nal.

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utiliz-los para aumentar a ancoragem de dentes recm-movimentados, ou no, como pr-molares distalizados, posicionando os stops justos na mesial, por exemplo. Nesses casos, importante sempre colocar um segundo stop mais distante, para evitar deslocamento do o, pois o dente como se movimenta, primariamente, por inclinao sofrer, a princpio, angulao distal (no exemplo dado) e a tendncia da coroa de voltar posio inicial provocar recidiva, que empurrar o stop, levando o o consigo. Assim sendo, o segundo stop, posicionado na distal de um dente anterior ao dente deslocado, far o papel de uma trava tipo mega, evitando o deslocamento do o e aumentando a ancoragem desse dente.

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CONCLUSO Assim como esse exemplo, outros podem elucidar a utilizao dos stops, que pode ser pensada de vrias formas, sempre tendo em mente que: para limitar um segmento de o, sempre so necessrios, no mnimo, dois stops e que, na linha mdia, eles no serviro para nada mais do que evitar o deslocamento do o.

ENDeReO PARA CORReSPONDNCIA Liliana vila Maltagliati USC - Universidade do Sagrado Corao Centro de Cincias Biolgicas e da Sade Rua Irm Arminda, Jardim Brasil CEP: 17.011-160 - Bauru/SP E-mail: lilianamaltagliati@hotmail.com

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