Anda di halaman 1dari 14

Infeksi Saluran Kemih

Agung Ganjar Kurniawan


102010169 Kelompok : C-9 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan
Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih. ISK merupakan kasus yang sering terjadi dalam dunia kedokteran. Merupakan penyakit yang sering terkena pada usia anak dan merupakan penyebab kedua morbiditas penyakit infeksi pada anak setelah infeksi saluran nafas. Walaupun terdiri dari berbagai cairan, garam, dan produk buangan, biasanya urin tidak mengandung bakteri. Jika bakteri menuju kandung kemih atau ginjal dan berkembang biak dalam urin maka terjadilah ISK. Infeksi saluran kemih dapat mengenai baik laki-laki maupun perempuan dari semua umur baik pada anak-anak remaja, dewasa maupun pada umur lanjut. Akan tetapi, dari dua jenis kelamin ternyata wanita lebih sering dari pria dengan angka populasi umum, kurang lebih 5 15 %. Infeksi traktus urinarius pada pria merupakan akibat dari menyebarnya infeksi yang berasal dari uretra seperti juga pada wanita. Namun demikian, panjang uretra dan jauhnya jarak antara uretra dari rektum pada pria dan adanya bakterisidal dalam cairan prostatik melindungi pria dari ISK. Akibatnya ISK pada pria jarang terjadi, namun ketika gangguan ini terjadi kali ini menunjukkan adanya abnormalitas fungsi dan struktur dari saluran kemih. Jenis ISK yang paling umum adalah infeksi kandung kemih yang sering juga disebut sebagai sistitis. Gejala yang dapat timbul dari ISK yaitu perasaan tidak puas berkemih Tidak semua ISK menimbulkan gejala, ISK yang tidak menimbulkan gejala disebut sebagai ISK asimptomatis.

Pembahasan
Anamnesis Identitas pasien Nama lengkap pasien, umur, tanggal lahir, jenis kelamin , alamat, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa. Berikut data pasien yang didapatkan: Nama Jenis Kelamin Keluhan utama. - Keluhan utama pasien : Nyeri saat berkemih sejak 5 hari yang lalu - Keluhan tambahan : keluhan disertai demam, sering berkemih tapi hanya sedikit dan urin berwarna keruh Riwayat penyakit sekarang - Bagaimana pola berkemih pasien? Tujuannya untuk mendeteksi faktor predisposisi terjadinya ISK pasien (dorongan, frekuensi, dan jumlah) - Adakah disuria? - Adakah urgensi? - Adakah bau urine yang menyengat? - Bagaimana volume urine, warna (keabu-abuan) dan konsentrasi urine? - Adakah nyeri suprapubik? Nyeri suprapubik menunjukkan adanya infeksi pada saluran kemih bagian bawah. - Adakah nyeri panggul atau pinggang? Nyeri panggul atau pinggang biasanya pada infeksi saluran kemih bagian atas. - Adakah peningkatan suhu tubuh? Peningkatan suhu tubuh biasanya terjadi pada infeksi saluran kemih bagian atas. Riwayat kesehatan : - Adakah riwayat infeksi saluran kemih? - Adakah riwayat pernah menderita batu ginjal? - Adakah riwayat penyakit diabetes melitus, jantung? Riwayat penyakit dahulu : Tn. A , usia 50 tahun : Laki-laki

Riwayat obat Riwayat keluarga

Pemeriksaan a. Fisik Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik yang paling utama harus dilakukan adalah pemeriksaan tanda-tanda vital berupa suhu, tekanan darah, frekuensi napas, dan frekuensi nadi.1 Inspeksi: untuk melihat apakah pasien terlihat sakit berat, lalu kesadaran pasien, melihat ada atau tidaknya abnormalitas yang terlihat pada bagian abdomen atau punggung pasien. Palpasi : meraba bagian abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau tidak, serta untuk mengetahui adanya benjolan atau massa pada abdomen dan punggung pasien. Perkusi : melakukan pengetukan pada CVA untuk mengetahui adanya nyeri ketuk atau tidak. b. Penunjang Urinalisis Leukosuria atau piuria: Merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih.

Gambar 1. Leukosuria (Sumber : www.google.co.id)

Hematuria: Hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis.

Bakteriologis Mikroskopis Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang minyak emersi. Biakan bakteri Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria Cattell : Wanita, simtomatik >102 organisme coliform/ml urin plus piuria, atau > 105 organisme pathogen apapun/ml urin, atau Adanya pertumbuhan organisme patogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi suprapubik Laki-laki, simtomatik >103 organisme patogen/ml urin Pasien asimtomatik > 105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.

Gambar 2. Biakan bakteri Sumber : www.google.co.id

Tes kimiawi Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterococcus, mereduksi nitrat bila dijumpai lebih dari 100.000 - 1.000.000 bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterococcus dan acinetobacter.

Pemeriksaan radiologis dan pemeriksaan lainnya Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Dapat berupa pielografi intravena (IVP), ultrasonografi dan CT-scanning.2

Working Diagnosis Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih (ISK) terjadi akibat bakteri patogenik yang menyerang satu atau lebih struktur saluran kemih. Infeksi saluran kemih bawah berkaitan dengan kandung kemih (sistitis), uretra (urethritis), dan prostatitis. ISK lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria karena uretra wanita lebih pendek dan sangat dekat dengan vagina dan anus. Biasanya ISK disebabkan organisme seperti Escherichia coli, Klesbsiella, Proteus, atau Pseudomonas. Organisme ini berasal dari usus, kemudian masuk kedalam uretra dan naik ke vesika urinaria (kandung kemih). Dapat juga terjadi refluks urine dari kandung kemih ke ureter (refluks vesikouretera) dan membawa bakteri dari kandung kemih ke pelvis ginjal melaluri ureter. ISK timbul terutama apabila daya tahan tubuh menurun. Dua factor utama yang dapat mencegah ISK adalah integritas jaringan/mukosa dan supla darah. Trauma atau robeknya mukosa yang melapisi saluran kemih dapat membuat bakteri menyerang jaringan tersebut dan menyebabkan infeksi. Trauma ini dapat disebabkan erosi jaringan dari ujung kateter, iritasi karena batu. Suplai darah pada jaringan kandung kemih dapat terganggu apabila tekanan ke

dinding kandung kemih sangat kuat, seperti adanya overdistensi kandung kemih karena obstruksi akibat hipertrofi prostat, striktur uretra, dan adanya malignansi. Gejala yang timbul adalah dysuria, frekuensi, urgensi, nyeri abdomen bawah, dan urine yang keruh atau berbau. ISK bagian atas dan pielonefritis disertai dengan demam, nyeri pinggang, atau nyeri tekan sudut kostovetebra, mual dan muntah.3 ISK terdiri dari : Uretritis Kelainan yang ditandai oleh dysuria dan keluarnya secret ureta. Paling sering disebabkan oleh penyakit menular seksual seperti gonokokus atau Chlamydia sp. Sistitis Sistitis atau radang kandung kemih, lebih sering terdapat pada wanita daripada pria, karena dekatnya muara uretra dan vagina dengan daerah anal. Organisme gramnegatif dapat sampai ke kandung kemih selama bersetubuh, trauma uretra, atau karena kurang higienis. Biasanya organisme ini cepat dikeluarkan sewaktu berkemih (miksi). Pada pria, secret prostat memiliki sifat antibacterial. Factor resiko untuk sistitis adalah bersetubuh, kehamilan, keadaan-keadaan obstruktif, dan diabeter mellitus. Akibat paling berbahaya dari sistitis adalah pielonefritis, dengan naiknya kuman-kuman dari kandung kemih ke pelvis ginjal. Pielonefritis Inflamasi pelvis ginjal yang disebabkan oleh kuman yang berasal dari kandung kemih yang menjalar naik ke pelvis ginjal. Pielonefritis ada yang akut ada yang menahun.

Differential Diagnosis 1. Urolitiasis


Prevalensi batu ginjal pada laki-laki kira-kira dua kali lebih banyak daripada perempuan. Urolitiasis merupakan pembentukan batu saluran kemih atau keadaan yang dihubungkan dengan adanya batu di saluran kemih. Bila batu terdapat pada ginjal dan pelvis renalis disebut nefrolitiasis. Bila batu terdapat pada ureter disebut ureterolitiasis. Bila batu terdapat pada kandung kemih disebut sistolitiasis. Bila batu terdapat di uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih

sewaktu miksi terbawa ke uretra dan menyangkut di uretra pars prostatika. Batu pada saluran kemih harus dievaluasi dan ditangani dengan baik karena kemudahan terjadinya rekurensi dan komplikasi yang membahayakan.4 2. Nefrolitiasis Nefrolitiasis (batu ginjal) adalah pembentukan batu didalam ginjal. Batu mungkin ditemukan di dalam tubulus ginjal atau pelvis ginjal, ureter, dan kandung kemih. Terdapat sejumlah tipe batu ginjal dan ukurannya dapat berkisar dari kecil hingga sebesar batu staghorn (batu menyerupai tanduk rusa) yang dapat menyumbat system kolektivus. Gambaran klinis bergantung pada tempat batu, adanya infeksi dan/atau obstruksi saluran kemih. Kolik ureter biasanya berkaitan dengan batu ginjal. Nyeri pinggang berat yang terjadi sering timbul mendadak dan kemudian semakin hebat. Nyeri dapat menyebar ke pangkal paha, testis, atau labia mayora. Batu berdiameter <5 mm dapat keluar secara spontan dengan hidrasi yang adekuat. Batu yang lebih besar biasanya memerlukan intervensi agar dapat dikeluarkan. Batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih dapat menyebabkan gagal ginjal akut.

Etiologi Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini:5 a. Enterobacteriaceae Kuman yang hidup diusus besar manusia dan hewan, tanah, air dan dapat pula ditemukan pada komposisi material. Sebagian kuman enterik ini tidak menimbulkan penyakit pada host (tuan rumah) bila kuman tetap berada di dalarn usus besar, tetapi pada keadaan-keadaan dimana terjadi perubahan pada host atau bila ada kesempatan memasuki bagian tubuh yang lain, banyak diantara kuman ini mampu menimbulkan penyakit pada tiap jaringan tubuh manusia. Organisme-organisme di dalam famili ini pada kenyataannya mempunyai peranan penting di dalam infeksi nosokomial misalnya sebagai penyebab infeksi saluran kemih, infeksi pada luka, dan infeksi lainnya. Kuman berikut merupakan dari golongan enterobacteriaceae yang sering menyebabkan ISK : Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis

b.

Pseudomonas aeruginosa Kuman ini sering dihubungkan dengan penyakit pada manusia organisme ini dapat merupakan penyebab 10-20% infeksi nosokomial. Sering diisolasi dari penderita yang neoplastik, luka dan luka bakar yang berrat. Kuman ini juga dapat menyebabkan infeksi pada saluran pemapasan bagian bawah, saluran kemih, mata dan lain-lainnya.

c.

Acinetobacter Acinetobacter calroaceticus adalah spesies bakteri gram-negatif aerob yang tersebar luas ditanah dan air dan kadang-kadang dapat dibiakkan dari kulit, selaput mukosa dan sekresi.

d.

Enterococcus Terdapat sedikitnya 12 spesies enterococcus. Enterococcus faecalis merupakan yang paling sering dan menyebabkan 85-90% infeksi enterococcus. Enterococcus adalah yang paling sering menyebabkan infeksi nosokomial, terutama pada unit perawatan intensif, dan hanya pada pengobatan dengan sefalosporin dan antibiotika lainnya dimana mereka bersifat resisten. Enterococcus ditularkan dari satu pasien ke pasien lainnya terutama melalui tangan perawat kesehatan yang beberapa diantara mereka mungkin pembawa enterokokus pencernaannya. Enterococcus kadang-kadang ditularkan melalui melalui alat-alat kedokteran. Pada pasien tempat yang paling sering terkena infeksi adalah saluran kemih, luka tusuk dan saluran empedu dan darah.

e.

Staphylococcus saprophyticus Staphylococcus ssecara khas tidak berpigmen, resisten terhadap novobiosin, dan nonhemolitik ; bakteri ini menyebabkan infeksi saluran kemih pada wanita muda. Spesies yang menyebabkan infeksi saluran kemih adalah Staphylococcus saprophyticus.

Epidemiologi Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki. Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-

100 kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi saluran kemih lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan setelahnya, sebagian besar infeksi saluran kemih terjadi pada anak perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana infeksi saluran kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya 0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian infeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki. Pada anak laki-laki yang disunat, risiko infeksi saluran kemih menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat. Pada usia 2 bulan 2 tahun, 5% anak dengan infeksi saluran kemih mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksi saluran kemih dengan gejala tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.3 Patofisiologi Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Uretro distal merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious Gram Positive dan Gram Negative. Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini dipermudah refluks vesikoureter. Ginjal diduga merupakan lokasi infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat Stafilokokus atau E. Coli. Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, dan Enterobacter merupakan bakteri pathogen yang paling sering menyebabkan infeksi saluran kemih.3

Gejala Klinis Gejala gejala dari ISK sering meliputi: Gejala yang terlihat, sering timbulnya dorongan untuk berkemih Rasa terbakar dan perih pada saat berkemih Seringnya berkemih, namun urinnya dalam jumlah sedikit (oliguria) Adanya sel darah merah pada urin (hematuria) Urin berwarna gelap dan keruh, serta adanya bau yang menyengat dari urin

Ketidaknyamanan pada daerah pelvis renalis Rasa sakit pada daerah di atas pubis Perasaan tertekan pada perut bagian bawah Demam Sering berkemih pada malam hari.3 Setiap tipe dari infeksi saluran kemih memilki tanda tanda dan gejala yang spesifik,

tergantung bagian saluran kemih yang terkena infeksi: Pyelonephritis akut. Pada tipe ini, infeksi pada ginjal mungkin terjadi setelah meluasnya infeksi yang terjadi pada kandung kemih. Infeksi pada ginjal dapat menyebabkan rasa salit pada punggung atas dan panggul, demam tinggi, gemetar akibat kedinginan, serta mual atau muntah. Cystitis. Inflamasi atau infeksi pada kandung kemih dapat dapat menyebabkan rasa tertekan pada pelvis, ketidaknyamanan pada perut bagian bawah, rasa sakit pada saat urinasi, dan bau yang mnyengat dari urin. Uretritis. Inflamasi atau infeksi pada uretra menimbulkan rasa terbakar pada saat urinasi. Pada pria, uretritis dapat menyebabkan gangguan pada penis.

Faktor resiko yang berpengaruh terhadap infeksi saluran kemih: Panjang urethra. Wanita mempunyai urethra yang lebih pendek dibandingkan pria sehingga lebih mudah Faktor usia. Orang tua lebih mudah terkena dibanndingkan dengan usia yang lebih muda. Wanita hamil lebih mudah terkena oenyakit ini karena penaruh hormonal ketika kehamilan yang menyebabkan perubahan pada fungsi ginjal dibandingkan sebelum kehamilan. Faktor hormonal seperti menopause. Wanita pada masa menopause lebih rentan terkena karena selaput mukosa yang tergantung pada esterogen yang dapat berfungsi sebagai pelindung. Gangguan pada anatomi dan fisiologis urin. Sifat urin yang asam dapat menjadi antibakteri alami tetapi apabila terjadi gangguan dapat menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap kontaminasi bakteri.

Penderita diabetes, orang yang menderita cedera korda spinalis, atau menggunakan kateter dapat mengalami peningkatan resiko infeksi.

Sebagian besar infeksi saluran kemih tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada infeksi saluran kemih berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti : Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying) Konstipasi Operasi saluran kemih atau instrumentasi lainnya terhadap saluran kemih sehingga terdapat kemungkinan terjadinya kontaminasi dari luar. Kekebalan tubuh yang rendah.3

Penatalaksanaan Pengobatan infeksi saluran kemih menggunakan antibiotika yang telah diseleksi terutama didasarkan pada beratnya gejala penyakit, lokasi infeksi, serta timbulnya komplikasi. Pertimbangan pemilihan antibiotika yang lain termasuk efek samping, harga, serta perbandingan dengan terapi lain. Tetapi, idealnya pemilihan antibiotika berdasarkan toleransi dan terabsorbsi dengan baik, perolehan konsentrasi yang tinggi dalam urin, serta spectrum yang spesifik terhadap mikroba pathogen.7 Sulfonamida Antibiotika ini digunakan untuk mengobati infeksi pertama kali. Sulfonamida umumnya diganti dengan antibiotika yang lebih aktif karena sifat resistensinya. Keuntungan dari sulfonamide adalah obat ini harganya murah. Trimetoprim-sulfametoksazol Kombinasi dari obat ini memiliki efektivitas tinggi dalam melawan bakteri aerob, kecuali Pseudomonas aeruginosa. Obat ini penting untuk mengobati infeksi dengan komplikasi, juga efektif sebagai profilaksis pada infeksi berulang. Dosis obat ini adalah 160 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.

Penicillin Ampicillin adalah penicillin standar yang memiliki aktivitas spektrum luas, termasuk terhadap bakteri penyebab infeksi saluran urin. Dosis ampicillin 1000 mg dan interval pemberiannya tiap 6 jam. Amoxsicillin terabsorbsi lebih baik, tetapi memiliki sedikit efek samping. Amoxsicillin dikombinasikan dengan clavulanat lebih disukai untuk mengatasi masalah resistensi bakteri. Dosis amoxsicillin 500 mg dan interval pemberiannya tiap 8 jam.

Cephalosporin Cephalosporin tidak memiliki keuntungan utama dibanding dengan antibiotika lain yang digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih, selain itu obat ini juga lebih mahal. Cephalosporin umumnya digunakan pada kasus resisten terhadap amoxsicillin dan trimetoprim-sulfametoksazol.

Tetrasiklin Antibiotika ini efektif untuk mengobati infeksi saluran kemih tahap awal. Sifat resistensi tetap ada dan penggunannya perlu dipantau dengan tes sensitivitas. Antibotika ini umumnya digunakan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh chlamydial.

Quinolon Asam nalidixic, asam oxalinic, dan cinoxacin efektif digunakan untuk mengobati infeksi tahap awal yang disebabkan oleh bakteri E. coli dan Enterobacteriaceae lain, tetapi tidak terhadap Pseudomonas aeruginosa. Ciprofloxacin ddan ofloxacin diindikasikan untuk terapi sistemik. Dosis untuk ciprofloxacin sebesar 50 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam. Dosis ofloxacin sebesar 200-300 mg dan interval pemberiannya tiap 12 jam.

Nitrofurantoin Antibiotika ini efektif sebagai agen terapi dan profilaksis pada pasien infeksi saluran kemih berulang. Keuntungan utamanya adalah hilangnya resistensi walaupun dalam terapi jangka panjang.

Pencegahan Agar terhindar dari penyakit infeksi saluran kemih, dapat dilakukan hal-hal berikut:7 Menjaga dengan baik kebersihan sekitar organ intim dan saluran kemih. Bagi perempuan, membersihkan organ intim dengan sabun khusus yang memiliki pH balanced (seimbang) sebab membersihkan dengan air saja tidak cukup bersih. Pilih toilet umum dengan toilet jongkok. Sebab toilet jongkok tidak menyentuh langsung permukaan toilet dan lebih higienis. Jika terpaksa menggunakan toilet duduk, sebelum menggunakannya sebaiknya bersihkan dahulu pinggiran atau dudukan toilet. Toilet-toilet umum yang baik biasanya sudah menyediakan tisu dan cairan pembersih dudukan toilet. Jangan membersihkan organ intim di toilet umum dari air yang ditampung di bak mandi atau ember. Pakailah shower atau keran. Gunakan pakaian dalam dari bahan katun yang menyerap keringat agar tidak lembab. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara lain batu saluran kemih, obstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman yang multisistem, dan gangguan fungsi ginjal. Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia, Pregnancy-induced hypertension ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral palsy, fetal death.6 Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM.

Prognosis Prognosis infeksi saluran kemih adalah baik bila dapat diatasi faktor pencetus dan penyebab terjadinya infeksi tersebut.

Kesimpulan Pasien Laki-laki usia 50 tahun mengalami ISK. Diagnosis dipastikan dilihat dari gejala klinis yang dirasakan pasien dan hasil pemeriksaan penunjang yang sudah dilakukan. Terapi yang cepat dan adekuat penting agar prognosis baik dan mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Pencegahan penting dilakukan agar tidak terjadi ISK yang rekurens. Daftar Pustaka 1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007.h.99. 2. Sacher RA, McPherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Edisi ke11. Jakarta: EGC; 2004.h.428-9. 3. Sukandar E. Buku ajar: ilmu penyakit dalam jilid II. Edisi ke-5. Jakarta: Internal publishing; 2009.h.1008-14. 4. Purnomo BB. Dasar-dasar urologi. Edisi Ke-2. Jakarta: Perpustakaan Nasional Republik Indonesia; 2003.h.62-65. 5. Jawetz. E , Melnick & Adelberg : Mikrobiologi Kedokteran. Edisi ke- 20. Jakarta: EGC; 1996.h.43. 6. Mitchell RN. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins & Cotran. Edisi ke- 7. Jakarta: EGC; 2008.h.50-1 7. Sukandar Enday. Nefrologi Klinik. Edisi ke-III. Bandung: Bagian IPD FK Unpad; 2006. H.29-31

Anda mungkin juga menyukai