NUEVAS CONSIDERACIONES ANTOMO-QUIRRGICAS Y CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS MANDIBULARES Pseudnimo: Arena

Resumen Introduccin: Las fracturas del maxilar inferior o mandbula (tercio inferior facial) son frecuentes dentro de las fracturas del macizo seo-facial en general, pudiendo presentarse solas o asociadas a otras fracturas de la cara, especialmente del tercio medio facial. Se producen como consecuencia de traumatismos severos, siendo la determinacin de este tipo de fractura, por edad, sexo y agente causal importante para su manejo. Tienen una mayor incidencia en el sexo masculino, afectando mayormente a individuos entre 20 y 40 aos de edad. Las agresiones por robo y los accidentes de trnsito son las principales causas. Objetivo: Proponer una clasificacin de fracturas mandibulares de fcil aplicacin, en base a consideraciones antomo-quirrgicas y funcionales de la regin. Metodologa: Se recolect informacin bibliogrfica del tema; se hizo un estudio descriptivo y comparativo con la experiencia personal. Resultados: La mandbula, nico hueso mvil de la cara, conforma el tercio inferior facial y contribuye a la formacin de la cavidad oral (reborde alveolar y piso de boca) y es zona de insercin de los msculos masticatorios. Est conformada por una porcin horizontal y dos porciones verticales (derecha e izquierda). Se propone una clasificacin que considere las diversas localizaciones de las dos porciones mencionadas, que a la vez sea comprensible y de fcil aplicacin. Actualmente se emplean muchas clasificaciones de las fracturas mandibulares, tal vez polarizadas o enfocadas segn la experiencia personal de cada uno de sus autores. Conclusiones: Esta clasificacin es adecuada y prctica, lo que condiciona su fcil aplicacin, estudio y una mejor planificacin del tratamiento para la obtencin de mejores resultados. Palabras Clave: Tercio inferior facial; tercio medio facial; macizo seo-facial.

Introduccin Las fracturas del tercio inferior facial son una patologa frecuente dentro de la especialidad de Cabeza, Cuello y Mxilo-Facial, consecuencia de traumatismos faciales severos de diversa etiologa. Una clasificacin prctica de las mismas es conveniente para un mejor estudio y por

2 ende una mejor planificacin del tratamiento a realizar, sta a su vez tiene que ser de fcil aplicacin, sin olvidar la importancia que tienen para su manejo la edad, sexo y el agente causal. En la produccin de este tipo de fracturas se requiere la accin de un trauma de mayor intensidad, generalmente producido por objetos contusos, siendo consecuencia mayormente de agresiones por robo y accidentes de trnsito. Son importantes tambin las peleas y las cadas en forma casual o por estado de ebriedad. Las fracturas mandibulares producidas por proyectil de arma de fuego las podemos encontrar en forma significativa dentro de las que se producen como consecuencia de agresiones por robo, peleas o rias y tambin dentro de las producidas en forma casual al manipular el arma. Se afecta principalmente el sexo masculino entre los 20 y 40 aos de edad1,2. El cuadro clnico vara segn la porcin o zona mandibular afectada, teniendo en cuenta la edad del paciente, la intensidad del trauma segn la causa y los signos locales inherentes a todo traumatismo (hematoma, edema facial, solucin de continuidad, etc.). Estas fracturas son consideradas contaminadas por la estrecha relacin que tienen con la cavidad oral (foco de mayor contaminacin del cuerpo) aunque no sea evidente la exposicin de los fragmentos seos hacia la cavidad oral, igualmente pero en menor proporcin pueden exponerse los fragmentos seos a travs de la piel o ambos. El diagnstico se basa en el cuadro clnico y se confirma mediante estudios radiolgicos por imgenes: radiografas simples de mandbula (frontal, lateral oblicua derecha e izquierda), tomografa axial computarizada o helicoidal multicorte con reconstruccin tridimensional2. Las secuelas y complicaciones de estas fracturas estn condicionadas a diversas circunstancias, teniendo en cuenta la edad del paciente; la demora en el tratamiento, una mala tcnica empleada, una mala colaboracin del paciente (especialmente en los nios) y a una falla en la consolidacin por la falta de formacin del callo seo (seudoartrosis), sobre todo en pacientes de edad avanzada, desnutridos, con alguna enfermedad sistmica concomitante o con un cuadro infeccioso local (osteomielitis, etc.)1,2.

Objetivo Proponer una nueva clasificacin de las fracturas mandibulares que sea comprensible y de fcil aplicacin, en base a consideraciones antomo-quirrgicas y funcionales de la regin.

Metodologa Se recolect informacin bibliogrfica sobre el tema, se procedi a hacer un estudio descriptivo y comparativo con la experiencia personal.

3 Resultados La mandbula o hueso maxilar inferior forma el tercio inferior facial (figuras 1 y 2) y contribuye a la formacin de la cavidad oral (reborde alveolar y piso de boca), siendo rea de insercin de los msculos masticatorios. Es el nico hueso mvil de la cabeza y se articula simultneamente a travs de ambas articulaciones tmporo-mandibulares (derecha e izquierda) con el crneo a nivel de ambos huesos temporales. Siendo su funcin la combinacin de movimientos entre el plano vertical de apertura - cierre (ms importantes) y el plano horizontal de lateralidad derecha izquierda y desplazamiento antero - posterior.

Figura 1: La mandbula forma el tercio inferior facial, aqu la vemos destacando sobre el macizo seo-craneofacial.

Figura 2: Hueso mandibular o maxilar inferior.

Desde el punto de vista anatmico, la mandbula se divide en un cuerpo y dos ramas ascendentes, el cuerpo es la porcin horizontal y las ramas ascendentes son las porciones verticales. Desde el punto de vista quirrgico traumatolgico podemos hablar de cuerpo propiamente dicho y de rama ascendente propiamente dicha, ambos como segmentos del cuerpo anatmico y de la rama ascendente anatmica, respectivamente. El cuerpo propiamente dicho es el segmento del cuerpo anatmico que comprende la regin premolar y molar a cada lado, no incluye la regin incisial ni canina. Igualmente, la rama ascendente propiamente dicha es el segmento de la rama ascendente anatmica que est comprendida entre el ngulo (lmite inferior) y el nacimiento de la apfisis coronoides y del cndilo mandibular (lmite superior) por debajo de la escotadura sigmoidea. Sin embargo, esta denominacin de cuerpo propiamente dicho y rama ascendente propiamente dicha puede resultar algo confusa y poco prctica para una clasificacin, razn por la que en el presente trabajo se han ordenado las fracturas mandibulares en porciones, as tenemos: Porcin Horizontal, que corresponde al cuerpo anatmico y Porcin Vertical, que corresponde a la rama ascendente anatmica (figura 3), dentro de estas porciones horizontal y vertical se incluyen al

4 cuerpo y rama ascendente respectivamente, que corresponderan al cuerpo propiamente dicho y rama ascendente propiamente dicha (figura 4). Estas porciones tienen relacin directa con las zonas de trauma mandibular o del tercio inferior facial. Se ha querido elaborar una clasificacin que considere las diversas localizaciones de las porciones mencionadas y que a la vez sea comprensible y de fcil aplicacin. La Porcin Horizontal (figuras 3 y 4, color rojo) corresponde a toda el rea de la mandbula que est en relacin a la implantacin de las piezas dentales, tiene forma de herradura y en su parte ms anterior media o central se encuentra la snfisis mandibular que corresponde al punto de unin entre el lado derecho e izquierdo de la porcin horizontal. La Porcin Vertical (figuras 3 y 4, color azul) corresponde al resto del rea mandibular en continuidad posterior a la porcin horizontal, son dos, una a cada lado, prcticamente son los extremos de la porcin horizontal, cada una incluye al cndilo mandibular que forma la articulacin tmporo-mandibular; la cara externa de esta porcin vertical est en relacin directa a la superficie de insercin del msculo masetero, derecho e izquierdo respectivamente, los mismos que mediante su borde antero-inferior de insercin marcan el lmite con la porcin horizontal. La Porcin Horizontal se encuentra ms expuesta a los traumatismos, es de mayor grosor, tiene mayor cantidad de tejido esponjoso y en su interior tiene mayor longitud de recorrido del conducto dentario inferior. La Porcin Vertical tiene por su parte el rea de insercin de los fuertes msculos masticatorios que la cubren a manera de proteccin.

Figura 3: Porcin horizontal (color rojo) y porcin vertical (color azul).

Figura 4: Areas de la mandbula segn la porcin respectiva.

Las fracturas mandibulares o del tercio inferior facial las podemos ordenar y clasificar de la siguiente manera (figura 5): 1.- Fracturas de la Porcin Horizontal: 1.a) Sinfisiaria. 1.b) Parasinfisiaria. 1.c) Cuerpo: Posterior. Anterior, Media y

5 1.d) Reborde Alveolar: Completa e Incompleta. 1.e) Dentoalveolar. 2.b) Rama Ascendente. 2.c) Subcondlea. 2.d) Condlea. 2.e) Apfisis Coronoides. 2.- Fracturas de la Porcin Vertical: 2.a) Angulo. 2.f) Sagital.

Figura 5: Trazos de fractura mandibular segn la porcin afectada.

La Porcin Horizontal se afecta con mayor frecuencia, dentro de este grupo tienen una incidencia mayor las fracturas de localizacin parasinfisiaria y del cuerpo. En la Porcin Vertical la localizacin que se ve afectada mayormente es el ngulo y subcndilo, siendo raras las de apfisis coronoides y sagital. Independiente a la localizacin, estas fracturas pueden ser nicas (ms frecuente), dobles, mltiples (3-4 trazos) y conminutas, afectando a la vez varias localizaciones de la mandbula. Pueden ser tambin, fracturas desplazadas o sin desplazamiento; a veces los trazos no son lineales, son oblicuos o tienen una direccin algo antojada fragmentndose en su recorrido, esto por lo general tiene que ver con la causa o agente causal, la intensidad del mismo y las caractersticas propias del paciente (edad, sexo, etc.). Para la clasificacin esto ltimo es importante porque determinaremos la localizacin de la fractura segn el compromiso del plano oclusal, es decir, si tenemos una fractura que a nivel del plano oclusal (zona ntimamente relacionada con las piezas dentales) compromete la localizacin parasinfisiaria pero se dirige oblicuamente hacia abajo al reborde mandibular inferior y termina a nivel del cuerpo, esta fractura ser clasificada como parasinfisiaria de trazo oblicuo con extensin a cuerpo, el plano oclusal debe determinar la localizacin, de ah la importancia de la oclusin dental en toda fractura facial que compromete este plano, especialmente en las mandibulares. Igualmente, cuando tenemos una fractura en bisel se debe determinar la localizacin de la fractura segn el compromiso de la tabla externa o cara externa de la mandbula, es as que si dicha fractura a nivel de la tabla externa

6 compromete la parasnfisis y a nivel de la tabla interna compromete el cuerpo, esta fractura ser clasificada como parasinfisiaria en bisel con extensin a cuerpo. Viendo la clasificacin anterior, tenemos: 1.- Fracturas de la Porcin Horizontal: La fractura sinfisiaria corresponde al punto medio de unin entre el lado derecho e izquierdo de la porcin horizontal mandibular. La parasinfisiaria comprende el rea inmediata paralela a la snfisis hasta la regin canina, es decir desde la regin incisial hasta la regin canina (inmediatamente por detrs del canino). El cuerpo va desde la regin premolar (inmediatamente por delante de la primera premolar) hasta la regin molar (inmediatamente por detrs de la tercera molar o la zona que le correspondera), aqu podemos distinguir tres zonas de fractura, una anterior que est en relacin a las premolares, una media en relacin a la primera molar y otra posterior en relacin a la segunda y tercera molar; as cada zona tiene su caracterstica, cuando tenemos una fractura en la zona anterior tenemos que tener presente el posible compromiso del nervio mentoneano, en la zona media tenemos una primera molar que al ser la pieza dental definitiva o permanente ms antigua que tenemos, prcticamente la primera en erupcionar, es la que est por lo general ms desgastada, cariada, rota, con tratamiento pulpar o endodoncia, etc. y por ende ser ms susceptible de fracturarse junto con el hueso o de aumentar la posibilidad de infeccin en la zona fracturada e incluso de causar osteomielitis; en la zona posterior podemos encontrarnos con una tercera molar retenida o impactada que fuera de hacernos algo ms difcil la reduccin de la fractura, por el contrario nos puede ayudar a mantener los fragmentos en su sitio con el mnimo desplazamiento o sin l. La fractura del reborde alveolar puede ser completa o incompleta, desde la regin incisial hasta la regin molar del lado derecho o izquierdo, movilizando el segmento comprometido en bloque y con sus piezas dentales respectivas (dos o ms segn la extensin de la fractura), pudiendo presentarse tambin la fractura del reborde alveolar anterior que por lo general afecta la regin incisial de derecha a izquierda; el lmite inferior de este tipo de fracturas corresponde a un plano seo paralelo al plano oclusal dental, adyacente o en relacin a los alvolos dentarios, desde los incisivos hasta las molares. La fractura dentoalveolar se produce generalmente por un traumatismo directo sobre una pieza dental, comprometiendo conjuntamente al hueso alveolar que la contiene, es decir, al movilizarse la pieza dental afectada se moviliza con el hueso alveolar que rodea su raz, tabla interna y tabla externa. (figuras 4 y 5) 2.- Fracturas de la Porcin Vertical: El ngulo corresponde al rea o segmento de forma triangular que se encuentra a continuacin del cuerpo (segmento de la porcin horizontal) cuyo vrtice se proyecta a nivel del trgono retromolar, formando con su base la convexidad del ngulo mandibular sobre el borde posterior de la porcin vertical, siendo su lmite superior el inicio de la

7 rama ascendente la misma que se forma en su parte inferior con una lnea casi horizontal que es la prolongacin del plano oclusal de la porcin horizontal, su lmite superior lo marca el nacimiento de dos estructuras, la apfisis coronoides (sobre el borde anterior) y la regin subcondlea (sobre el borde posterior), siendo esta ltima estructura la que dar origen al cndilo mandibular a medida que asciende. La fractura sagital es la que corta a la porcin vertical longitudinalmente o sagitalmente (como su nombre lo indica), el trazo de fractura prcticamente forma una lnea entre la escotadura sigmoidea y el ngulo. (figuras 4 y 5) Podemos decir que las fracturas de la porcin horizontal mandibular comprometen el plano oclusal pero no necesariamente cursan con mala oclusin, mientras que las fracturas de la porcin vertical no comprometen el plano oclusal pero pueden cursar con mala oclusin dental; esto ltimo se produce porque cuando la porcin vertical se fractura, la porcin horizontal tiende a perder estabilidad. Es decir, las fracturas de la porcin horizontal mandibular comprometen directamente el plano oclusal dental, mientras que las fracturas de la porcin vertical lo hacen indirectamente; esto independientemente de la manifestacin clnica.

Discusin En la actualidad se emplean muchas clasificaciones de las fracturas mandibulares, tal vez polarizadas o enfocadas segn la experiencia personal de cada uno de sus autores. A continuacin se presentan diferentes clasificaciones segn sus autores y/o la cita bibliogrfica respectiva que la propone o seala para su aplicacin. Segn Rowe NL y Killey HC3 clasifican las fracturas mandibulares segn su localizacin anatmica: A. Fracturas que no comprometen el borde inferior mandibular: - Dentoalveolar. B. Fracturas que comprometen el borde inferior mandibular: - Unica. - Doble unilateral. - Bilateral. - Mltiple. Dingman R y Natvig P4 clasificaron las fracturas por regin anatmica: A. Snfisis (fractura media). B. Regin canina.

8 C. Cuerpo (entre regin canina y ngulo). D. Angulo. E. Rama ascendente. F. Apfisis coronoides. G. Cndilo. H. Dentoalveolar. Sinn D y col.5 presentan estas fracturas en 7 categoras: 1. Cndilo (intracapsular). 2. Subcondlea. 3. Apfisis coronoides. 4. Rama mandibular. 5. Angulo. 6. Cuerpo. 7. Snfisis. Pogrel MA y Kaban L6 clasifican las fracturas mandibulares en 5 grupos, de acuerdo al sitio del dao: 1. Cndilo. 2. Rama ascendente. 3. Angulo. 4. Cuerpo. 5. Sinfisiaria y parasinfisiaria. Para Daura DA y col.7 la mandbula es un hueso de consistencia dura que presenta tres zonas dbiles que son el cuello del cndilo mandibular, la zona canina-agujero mentoneano (regin parasinfisiaria) y el ngulo mandibular debido a la confluencia de las ramas horizontal con la vertical y a la presencia de la muela del juicio. Segn Lpez-Arranz JS y col.8, distinguen a las fracturas mandibulares por su ubicacin en: - Fracturas dentoalveolares. - Fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias. - Fracturas del cuerpo y ngulo. - Fracturas de la rama ascendente.

9 - Fracturas del cndilo. - Fracturas de la apfisis coronoides. La clasificacin de las fracturas mandibulares segn su localizacin que nos muestra Espinosa JA9 es la siguiente: Sinfisiarias y parasinfisiarias. Cuerpo mandibular. Rama mandibular. Coronoides. Subcondilar. Alveolar.

Segn Goi10, en Traumatismo de cara y cuello, del Manual de Patologa Quirrgica de Cabeza y Cuello (Pontificia Universidad Catlica de Chile), las fracturas mandibulares pueden comprometer el sector dentado del hueso, as tenemos la fractura mediana, paramediana y corporal; menos llamativas pero complejas y dolorosas son las fracturas del ngulo, rama y cndilo mandibulares. Chacon GE y Larsen PE11 hacen una modificacin de la clasificacin hecha por Kelly DE y Harrigan WF (Bellevue Hospital 1948-1974) publicada en el ao 1975 en Journal Oral Surgery 33:146-9 en base a un estudio epidemiolgico que divide las fracturas mandibulares segn su localizacin anatmica: Dentoalveolar. Snfisiaria. Parasinfisiaria. Cuerpo. Angulo. Rama ascendente. Cndilo (extracapsular e intracapsular). Para Yeste LE y col.12 las fracturas mandibulares se clasifican de la siguiente manera: 1.- Fracturas en la arcada dentaria: - Fracturas sinfisiarias y parasinfisiarias. - Fracturas de la regin de los caninos.

10 - Fracturas del cuerpo de la mandbula. 2.- Fracturas fuera de la arcada dentaria: - Fracturas del ngulo mandibular. - Fracturas de la rama mandibular: longitudinal y transversal. - Fracturas del cndilo mandibular: sin luxacin y con luxacin. - Fractura de la apfisis coronoides. Tawfilis AR y col.13 clasifican las fracturas mandibulares por regin anatmica afectada, as tenemos:

Sinfisiaria. Parasinfisiaria. Cuerpo. Angulo. Rama ascendente. Cndilo (extracapsular, subcondlea e intracapsular). Apfisis coronoides. Reborde alveolar.

La Universidad de Washington14 en su libro online sobre radiologa msculo-esqueltica, considera que las fracturas mandibulares pueden ocurrir en: 1. Cuerpo. 2. Angulo. 3. Cndilo y subcndilo. 4. Snfisis. 5. Rama ascendente. 6. Reborde alveolar. 7. Apfisis coronoides. La clasificacin ms usada en nuestro medio1,2 para las fracturas mandibulares o del tercio inferior de la cara, a su vez la que ha servido de base para la clasificacin que presentamos en este trabajo, es la siguiente: fracturas condleas, subcondleas, de rama ascendente, angulares, pre-angulares, del cuerpo mandibular, sinfisiarias, para-sinfisiarias y del reborde alveolar. Estas fracturas podrn ser nicas, dobles o mltiples, as mismo, simples o lineales y conminutas. Pueden comprometer a uno o ambos lados de la mandbula.

11 La tomografa axial computarizada y sus mejoras, como la actual tomografa helicoidal multicorte con reconstruccin tridimensional, han permitido hacer un diagnstico ms preciso de las fracturas mandibulares, razn por la que con este nuevo orden y clasificacin se trata de dar mayor exactitud al diagnstico.

Conclusiones - Las fracturas mandibulares ocupan un lugar importante dentro de la especialidad. - Esta clasificacin es adecuada y prctica, lo que condiciona su fcil aplicacin, estudio y una mejor planificacin del tratamiento para la obtencin de mejores resultados; quedando esto sujeto a la validacin respectiva en investigaciones posteriores. - Se podrn elaborar protocolos de atencin en los servicios de emergencia competentes, dependiendo directamente del tipo de fractura segn la clasificacin propuesta, conjuntamente con la informacin necesaria del grupo etreo y el agente causal.

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12 10. Goi I. Traumatismo de cara y cuello. Manual de Patologa Quirrgica de Cabeza y Cuello. Pontificia Universidad Catlica de Chile; 2004. 11. Chacon GE, Larsen PE. Principles of Management of Mandibular Fractures. Principles of Oral and maxillofacial surgery; 2da. ed. (vol.1, part.4, ch.22, pag.401-33) Ontario, Canad: Edit. BC Decker Inc.; 2004. 12. Yeste LE, Hontanilla B, Bazn A. Fracturas mandibulares. Manual de Ciruga Plstica. Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica. Navarra, Espaa; 2005. Disponible en: http://www.secpre.org/documentos-manual- 45.html 13. Tawfilis AR, Byrne P, Kim DW. Facial Trauma, Mandibular Fractures. Department of Surgery, Division of Plastic Surgery, University of California at San Diego Medical Center. Department of Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, Johns Hopkins University. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, Division of Facial Plastic and Reconstructive Surgery, University of California at San Francisco; 2006. Disponible en: http://www.emedicine.com 14. University of Washington. Facial and Mandibular Fractures. Musculoskeletal Radiology; 2007. Disponible en: http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teachingmaterials/online-musculoskeletal-radiology-book/facial-and-mandibular-fractures 15. Rouvire H. Compendio de Anatoma y Diseccin. 3ra. ed. reimp. Barcelona, Espaa: Edit. Salvat; 1984.