NDICE
INTRODUCCIN ANATOMIA FISIOLOGIA Y BASES TERICAS. TCNICA QUIRRGICA TCNICA ANESTSICA.COMPLICACIONES BIBLIOGRAFA
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hasta el ngulo esplnico del colon. -Las fibras motoras viscerales speciales inervan los fasciculos estriados de la laringe, la faringe y el paladar. -Las fibras sensitivas viscerales generales proceden de la mucosa del paladar, faringe y laringe, asi como del corazn, los pulmones y el tubo digestivo. -Las fibras sensitivas viscerales especiales (gusto) proceden de la valcula y la epiglotis. -Las fibras sensitivas som ticas inervan la parte posterior del conducto auditivo externo y de la m embrana timpnica.
Los ncleos vagales situados en la regin del bulbo se distribuyen com o: dorsales m otor y sensitivo (parasimptico), el ncleo ambiguo (m otor visceral especial) y el ncleo del tracto solitario (sensitivo visceral). Las fibras sensitivas somticas probablem ente se conectan con el ncleo sensitivo del trigm ino. El nervio sale del bulbo por fuera de la oliva en form a de pequeas races y del crneo a travs del agujero rasgado posterior, con el seno petroso inferior y el nervio glosofaringeo m edialm ente y el nervio espinal y la vena yugular interna lateralmente. Desciende por el cuello y el trax hasta el plexo esofgico en donde se une con el nervio del otro lado para formar los troncos vagales anterior y posterior. Junto a la base del crneo el vago conform a los ganglios sensitivos superior e inferior. El nervio vago est profundam ente situado en la vaina carotidea (paquete vsculonervioso del cuello), entre la vena yugular interna (lateralm ente) y la arteria cartida (m edialm ente), localizndose sobre la aponeurosis y los fascculos prevertebrales. A nivel de la raz del cuello, sobre el lado derecho, el nervio discurre anterior a la arteria subclavia y penetra en el trax. En el lado izquierdo discurre entre las arterias cartida com n y subclavia para entrar en el trax. RAMAS (en el cuello): Nervio auricular.Inerva la parte posterior del conducto auditivo externo y de la mem brana timpnica. Nervios farngeos . Discurren entre las arterias cartidas interna y externa hasta llegar al plexo farngeo e inervan los fascculos y la m ucosa de la faringe y el velo del paladar. Nervio larngeo superior. Desciende entre la faringe (m edialm ente) y las cartidas interna y externa y se divide por debajo del hioides en sus ram as superior (interna) e inferior (externa). La superior perfora la mem brana tirohioidea e inerva la mucosa de la laringe por encim a de las cuerdas vocales. El nervio inferior desciende por la laringe e inerva el fascculo cricotiroideo. Ramas cardiacas cervicales . Desciende por am bos lados hasta los plexos cardiacos.
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Ramas cardiacas cervicales . Desciende por am bos lados hasta los plexos cardiacos. Nervio larngeo inferior (o recurrente) derecho. Contornea la arteria subclavia derecha y asciende luego por el surco entre el esfago y la trquea. Penetra en la laringe e inerva los fascculos intrnsecos excepto el cricotiroideo y la mucosa situada por debajo de las cuerdas vocales.
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superiores a 15 m/seg., Chase et al. demuestran que la intensidad de la estimulacin y las frecuencias que se relacionan con una discreta actividad de desincronizacin cortical son vehiculizadas por grupos de fibras que transmiten de 1 a 15 m/seg. Se especula que los efectos antiepilpticos del vago derivan de la estimulacin diferencial de fibras no mielnicas con baja velocidad de conduccin y dimetros pequeos. Estas fibras no mielnicas incluyendo las A-delta y fibras C constituyen la gran mayoria del nervio vago. (4) La estimulacin del nervio vago derecho e izquierdo tienen igual efecto en el control de las crisis epilpticas de m odelos animales . Con la estimulacin bilateral no se consiguen mayores beneficios. Los cam bios EEG inducidos por la estim ulacin vagal son semejantes en ambos hem icortex. Por el contrario, la inervacin eferente vagal es asimtrica: En el corazn, el nervio vago derecho inerva el nodo sinoauricular, mientras que el izquierdo lo hace sobre el nodo aurculoventricular, de ah que el sistem a de estim ulacin vagal se inserte en el lado izquierdo. (9)
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Una vez colocados los electrodos se realiza un test de prueba ( figura adjunta), que consiste en la estimulacin durante un m inuto y a una frecuencia de 20Hz, con salida de corriente de 1mA y pulsos de 500microsg. Durante la estim ulacin es im prescindible la monitorizacin del paciente en prevencin de severas bradicardias. Una vez finalizado el test se deja inactivo el generador durante la primera o segunda sem ana del postoperatorio. Por ltimo, concluida la prueba del test, se inicia el cierre del bolsillo subcutneo donde va colocado el generador que se conecta con el electrodo mediante m ltiples puntos con la fascia cervical, a m odo de uniones de seguridad.
INDICACIONES Y SELECCIN DE CRITERIOS UNIVERSIDAD DE SOUTHERN CALIFORNIA CRITERIOS DE INCLUSION EDAD 12 A 65 AOS CRISIS PARCIALES O 2 GENERALIZADAS IDIOPATICAS O DE ORIGEN ESTRUCTURAL PERIODO INTERICTAL <3 SEMANAS FALLO DE LA MEDICACIN TRAS 1 MES CON UNA O TRES DROGAS CON NIVELES ESTABLES CRITERIOS DE EXCLUSION VAGOTOMIA CERVICAL PREVIA ENFERMEDAD NEUROLOGICA PROGRESIVA O ENFERMEDAD SISTEMICA ARRITMIA CARDIACA ASMA O EPOC ULCERA PEPTICA DIABETES INSULIN DEPENDIENTE EMBARAZO HISTORIA DE CRISIS NO EPILEPTICA IMPOSIBILIDAD DE OBTENER CONSENTIMIENTO
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La profilaxis antibitica se inicia en el preoperatorio y se m antiene durante las prim eras 24 h. del postoperatorio. La colocacin del estim ulador se realiza bajo anestesia general convencional, siendo el periodo postoperatorio el mom ento donde la vigilancia debe ser ms estrecha habida cuenta de las posibles complicaciones que produce la estimulacin del nervio vago. Complicaciones menores: La mayora de las complicaciones menores son benignas y se resuelven solas en las primeras 24 horas. RONQUERA TOS DISNEA CEFALEAS NAUSEAS 20-66% 7-45% 6-25% 14-24% 7-15%
ESPASMO DEL CUELLO 11% No se han registrado casos de ulcera gstrica o com plicaciones derivadas de un exceso de secrecin gstrica. (18) (19) (20)
Complicaciones mayores
Asistolia Arritmias Muerte sbita (0,47%) Estimulacin del n. frnico Aspiracin Alteracin sobre el FSC Efectos sobre la va area Neurology 1999, 12; 52(6): 1267-1269 Seizure 1998, 7 (3):213-7 Epilepsia, 1998, 39 (2): 206-12 Neurology 1998, 51 (4): 1224-5 Epilepsia 1998; 39(9):998-1000 Epilepsia 1998; 39 (9):983-90 Epilepsia Res 1994, 18 (2) : 149-54
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9.- Vagus Nerve Stimulation Study Group: A randomized controlled trial of chronic vagus nerve treatment of medically intractable seizures. Neurology. 1995; 45: 224-230. (Volver texto) 10.- BenMenachem E. Baillieres Clin Neurol 1996; 5,4: 841-8. (Volver texto) 11.- Ben Menachem E. Hamberger A., Hedner T., Hammond EJ., Uthman B M et al. Effets stimulation on amino acids and other m etabolites in the CSF of patients with partial seizures. Epilepsy 221-7. (Volver texto) 12.- Uthman BM, Wilder BJ, Penry JK, Dean C, Ramsay RE, et al. Treatm ent of epilepsy by vagus nerve. Neurology, 1993; 43: 1338-1345. (Volver texto) 13.- Landay HJ, Ramsay RE, Slater J, Casiano RR, Morgan R. Vagus nerve stim ulation for com plex surgical technique , safety, and efficacy. J Neurosurg 1993;78:26-31. (Volver texto) 14.- Penry JK, Dean JC. Prevention of intractable partial seizures by intermittent vagal stimulation Preliminary results. Epilepsia 1990;31:s40-s43. (Volver texto) 15.- Uthman BM, Wilder BJ, Penry JK, Dean C, Ramsay RE, Reid SA, Hammond EJ, Tarver Treatm ent of epilepsy by stimulation of the vagus nerve. Neurology 1993;43:1338-45. (Volver texto) 16.- Murphy JV, Hornig G, Schallert G. Left vagal nerve stimulation in children with refractory epilepsy observations. Arch Neurol 1995;52(9):886-9. (Volver texto) 17.- Uthman BM, Wilder BJ, Hammond EJ, Reid SA. Efficacy and safety of vagus nerve stim ulation complex partial seizures. Epilepsia 1990;31:S44-S50. (Volver texto) 18.- Henry TR, Bakay RAE, Votaw JR, Pennell PB, Epsein CM, Faber TL, Grafton ST, Hoffman nerve stimulation selectively alters blood flow in som atosensory and limbic cortex and the cerebellum complex partial seizures. Epilepsia 1997;38:144. (Volver texto) 19.- Holder LK, Wernicke JF, Tarver WB. Treatment of refractory partial seizures: Preliminary results study. PACE 1992;15(10 II):1557-71. (Volver texto) 20.- Ramsay RE, Uthman BM, Augustinsson LE, Upton AR, Naritoku D, Willis J, Treig T, Barolat Vagus nerve stimulation for treatm ent of partial seizures: 2. Safety, side effects, and tolerability. Vagus Nerve Stimulation Study Group. Epilepsia 1994;35(3):627-36. (Volver texto)
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