HISTORIA CLINICA TRAUMATOLOGIA

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: R. P. M Edad: 26 aos Sexo: Masculino Fecha de nacimiento: 18 de Enero de 1987 Estado civil: Soltero Lugar de origen: Cd. Mante, Tamaulipas Mxico Lugar de residencia: Matamoros Tamaulipas, Mxico Religin: Catlico MOTIVO DE CONSULTA Dolor crnico en rodilla y extremidad inferior izquierda. PRINCIPIO Y EVOLUCIN DEL PADECIMIENTO ACTUAL El paciente refiere que comienza hace 10 aos aproximadamente con una lesin en tobillo por actividad deportiva, no realiz ejercicios de rehabilitacin y a los aos comenz a sentir dolor al caminar pero que no le dificultaban el caminar y seguir jugando futbol, poco a poco ese dolor se fue exacerbando y desde hace un ao y medio dej de jugar futbol y actualmente le dificulta mucho el caminar. Menciona que toma paracetamol de 500mg, automedicado por el mismo paciente, para disminuir su dolor. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Padre: vivo, problemas en rodilla. No recuerda la causa. Madre: viva. DM ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS Vivienda con todos los servicios, zoonosis (-) tabaco (-), alcohol (+) rara vez, drogas negadas, cuenta con todas sus inmunizaciones y su grupo sanguneo es O+ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Infancia -NEGATIVOS: Enfermedades congnitas, hospitalizaciones, transfusiones, traumatismos, cirugas y medicamentos de uso prolongado. Vida adulta. - POSITIVOS: Hospitalizaciones (sangrado intestinal alto), Traumatismo (fractura costillas, esguince pie derecho) -NEGATIVOS: cirugas INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS GENERALES -POSITIVOS: Ninguno. - NEGATIVOS: Fiebre, escalofros, malestar general, astenia, adinamia, sudoracin. OJOS -POSITIVO: Ninguno. -NEGATIVOS: Fotofobia, Escotomas, dolor ocular, visin borrosa, visin doble, uso de lentes, enfermedades oculares.

NARIZ -POSITIVO: ninguno. -NEGATIVOS: Epistaxis, rinorrea, hiposmia o anosmia, congestin.

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OIDOS -POSITIVOS: ninguno -NEGATIVOS: tinitus, hipoacusia, otorrea, dolor, prurito, secreciones, vrtigo. BOCA Y GARGANTA - POSITIVO: ninguno. -NEGATIVOS: Alteraciones del sentido del gusto, ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, lceras, problemas dentales. PULMONAR: -POSITIVOS: ninguno -NEGATIVOS: Cianosis, disfona, tos, esputo, hemoptisis o dolor torcico, dificultad respiratoria CARDIOVASCULAR -POSITIVO: ninguno. -NEGATIVOS: Disnea, lipotimia, sncope, palpitaciones, claudicacin intermitente. DIGESTIVO -POSITIVO: gastritis. -NEGATIVOS: Halitosis, flatulencia, distensin abdominal, hematemesis, odinofagia, dolor abdominal, constipacin, eructo, hipo, hipocolia, disfagia, meteorismo, tenesmo y expulsin de parsitos, vmito, nausea, prdida de apetito, diarrea, dolor o sangrado rectal. ENDOCRINO -POSITIVO: ninguno. -NEGATIVOS: Polifagia, polidipsia, intolerancia al calor/fro, temblor, estras o cambios de distribucin en masa corporal. HEMATOPOYETICO -POSITIVOS: Ninguno. -NEGATIVOS: Epistaxis, purpura, equimosis, sangrados anormales, gingivorragia. MUSCULO ESQUELETICO -POSITIVOS: dolor al movimiento articular. -NEGATIVOS: Rigidez articular, nodulaciones, mialgias, artralgias, calambres, debilidad, prdida de la coordinacin. PIEL Y ANEXOS -POSITIVOS: ninguno -NEGATIVOS: Cambio en pelo, cambios en las uas, hipo /hiperpigmentacin, descamacin, erupciones, prrito. NEUROLGICO -POSITIVOS: Ninguno. -NEGATIVOS: Cefalea, dolor orofacial, diplopa, convulsiones, depresin, alucinaciones, delirio o estado confusional, disminucin de memoria, ansiedad/angustia, somatizacin, alteraciones.

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EXPLORACIN FSICA SIGNOS VITALES.- FC. 89/ min FR. 18/ min. TA. 120/75 TEM. 36.6

ASPECTO GENERAL Paciente consciente, orientado en tiempo y espacio, tranquilo, cooperador, posicin libremente escogida, buen estado de hidratacin y nutricin, sin facies caractersticas, cuya edad aparente y gnero concuerda con el real, sin aspecto enfermo. CRNEO.- Sin datos que agregar. CARA .- sin datos que agregar. OJOS.- Pupilas isocricas, normoreflxicas, con buen respuesta fotomotora, motomotora y concensual, sin alteraciones aparentes en las estructuras externas del ojo. NARIZ.- Se aprecia tamao, forma y coloracin normal, no se observa asimetra, protuberancias, lesiones ni desviacin del tabique. ODOS.- Sin datos que agregar. BOCA.- Sin datos que agregar. CUELLO.- Sin datos que agregar. TRAX.- Normolineo, tamao y simetra normal, sin presencia de alteraciones en la piel. ABDOMEN.- Globoso a expensas de panculo adiposo, sin presencia de puntos dolorosos, presencia de aproximadamente 13 ruidos peristlticos por minuto de intensidad normal. EXREMIDADES.- Superiores: aparentemente normales, sin alteraciones. - Inferiores: - Derecha: Ligero dolor al caminar, arco de movilidad completo en contra de la gravedad con cierta resistencia mxima. - Izquierda: Presenta dolor en tobillo y planta en la fase de apoyo, exacerba con la actividad y disminuye un poco con el reposo, a la palpacin presenta tumefaccin pero no presenta dolor ni calor. Arco de movilidad completo en contra de la gravedad con cierta resistencia. * RECTAL.- No se realiza exploracin rectal. PARACLNICOS SOLICITAR Radiografa extremidad inferior derecha lateral y oblicua Factor Reumatoide

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IMPRESIN DIAGNSTICA

Artrosis secundaria a traumatismo articular repetitivo.