Carsinoma Esofagus

1. Anatomi Esofagus merupakan suatu pipa muskular yang dimulai sebagai lanjutan dari faring dan berakhir sebagai kardia dari lambung. Esofagus terletak pada garis tengah, tetapi berdeviasi kekiri dalam bagian bawah dari leher dan kembali ke garis tengah didekat percabangan trachea. Dalam thoraks bagian bawah, esofagus kembali berdeviasi ke kiri saat melewati hiatus diafragmatika. Pada orang dewasa panjang esofagus yang diukur dari gigi insisivus atas sampai esofago-cardia junction sekitar 40 cm. Pembagian esofagus menurut WHO dibagi menjadi tiga bagian yaitu: yCervical oesophagus Terbentang dari faringoesofageal junction sampai thoracic inlet, kira-kira 18 cm dari insisivus atas. yUpper dan midthoracic oesophagus Dari thoracic inlet sampai 10 cm diatas dari gastroesofageal junction, sekitar 31 cm dari insisivus atas atau setinggi vertebra thoracalis VIII yLower thoracic oesophagus Sekitar 10 cm diatas gastroesofageal junction sampai orificium cardia, sampai 40 cm dari insisivus atas. Esofagus bagian servikal menerima pasokan darah utamanya dari arteri thyroidea inferior. Bagian thoraks menerima darah dari arteri-arteri bronkialis dan dua buah cabang esofageal yang muncul langsung dari aorta. Esofagus bagian abdominal menerima pasokan darah dari cabang ascenden arteri gastrika sinistra dan dari arteri frenikus inferior. Pada saat memasuki esofagus, arteri-arteri membentuk suatu pleksus longitudinalis, membentuk jaringan vaskular intramural dalam lapisan muskular dan submukosa.

Vena esofagus mengalirkan isinya kedalam vena thyroidea inferior, ke dalam vena bronkhialis, vena azygos atau hemiazygos dan kedalam vena koronaria. Persarafan esofagus terdiri dari persarafan intrinsik dan ekstrinsik. Persarafan intrinsik terdiri dari dua buah pleksus pada dinding oesophagus, yaitu pleksus miessners pada submukosa dan pleksus auerbach pada jaringan ikat diantara lapisan muscularis eksterna. Sedangkan persarafan ekstrinsik esofagus terdiri dari saraf simpatik dan parasympatik. Persarafan parasimpatik dari faring dan esofagus dipersarafi oleh nervus vagus. Sfingter krikofaringealis dan esofagus bagian servikal menerima cabang-cabang dari kedua saraf laringealis rekuren. Drainase limfe esofagus bagian servikal dialirkan ke dalam kelenjar limfe paratrakheal dan servikal profunda. Esofagus bagian thoraks atas dialirkan ke limfonodus paratrakheal. Esofagus bagian thoraks bawah mengalirkan limfenya ke limfonodi subkarina dan pulmonaris inferior. Esofagus bagian bawah mengalirkan limfenya ke limfonodus gastrika superior.

2. Histologi Secara histologis dinding esofagus terdiri dari 4 lapisan : yMukosa atau membrana mukosa yang terdiri dari lapisan epitel lamina propia danmuskularis mukosa. ySubmukosa, suatu lapisan tipis jaringan ikat longgar yang mengandung banyak kapiler dan pembuluh limfe. yMuskularis eksterna terdiri atas 2 lapisan otot yaitu lapisan dalam yang tersusun sirkuler dan lapisan luar yang tersusun longitudinal. yLapisan adventisia yang longgar

3. Anamnesis Gambaran klinis Keganasan pada esofagus stadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu. (Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang. Tabel 3. Functional Grades of disfagia

GRADE 1 2 3 4 5 6 Diit normal

KETERANGAN

Membutuhkan air untuk menelan makanan padat Makanan semi padat Hanya makanan cair Hanya mampu menelan saliva Tak mampu menelan saliva

(Dikutip dariSchwarts principles of surgery) Penderita juga diganggu regurgitasi atau muntah dan kadang terjadi aspirasi ke paruparu.Kadang timbul anemia karena perdarahan, tetap sangat jarang sampai menyebabkan hematemesis atau melena Tabel 4 menunjukkan insiden gejala pada karsinoma esofagus.

Tabel 4. Insiden gejala karsinoma esofagus.

GEJALA Dysphagia Weight loss Substernal or epigastric pain/burning Vomiting or regurgitation Aspiration pneumonia Palpable cervical nodes Hoarseness Coughing and choking

INSIDENS (%) 87 71 46 28 14 14 7 3

(Dikutip dari Springer Surgery basic science and clinical evidence)

4. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat terjadi penurunan berat badan yang drastis. 5. Pemeriksaan Penunjang 1.Foto Thoraks Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum, pergeseran trachea dan efusi pleura.

2.Esofagografi Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus. Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari keganasan esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang terlibat, dan derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%. 3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi) Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak tumor sekaligus dilakukan biopsi untuk menentukan jenis tumor secara histologis. 4.CT Scan Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal tumor, penyebaran ke struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi supraklavikula, mediastinum dan abdomen bagian atas. 5.Magnetic Resonance Imaging Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer. 6.Endoultrasonografi (EUS) Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik. Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur eko. Deteksi kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%.

7.Positron Emission Tomografi (PET) Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86% Menilai respon tumor terhadap kemoterapi

8.Torakoskopi dan Laparoskopi Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang mencurigakan atau tempat-temat yang sering mengalami metastasis. 6. Klasifikasi TNM Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre Le Cancre (UICC) yaitu: Tabel 2. Klasifikasi TNM karsinoma esofagus

STAGING Stage0 StageI StageIIA

TUMOR Tis T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 any T

NODUL N0 N0 N0 N0 N0 N1 N1 anyN any N

METASTASIS M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

StageIIB

StageIII

Stage IV

(Dikutip dari Maingots abdominal operation) Keterangan : T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa T2: Tumor invasi pada muskularis T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia T4: Tumor invasi pada organ lain N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional

M(Metastase): M0: Tidak ada metastase M1: Ada metastase

7. Penyebaran dan Metastasis 1. Penyebaran dalam dinding esofagus: jaringan kanker melalui saluran limfatik mukosa dan submukosa esofagus membentuk infiltrasi sel kanker luas di mukosa dan submukosa. Ada kalanya timbul nodul kanker yang tidak saling berhubungan, dapat berjarak 5-6 cm dari lesi primer, maka pada waktu operasi reseksi esofagus harus melebihi jarak tersebut dari tepi kanker. 2. Infiltrasi langsung ke organ sekitar: kanker segmen servikal esofagus menyerang laring, trakea, dan jaringan leher, bahkan kelenjar tiroid. Kanker esofagus segmen torakal dapat menginvasi bronkus, membentuk fistel esofagobronkial, juga dapat menginvasi ductus thoracicus, vena azigos, hilus paru dan jaringan paru, sebagian kecil kasus menginfiltrasi aorta, tiba-tiba terjadi perdarahan masif hingga wafat. Juga dapat mengenai kardia dan perikardium. 3. Metastasis limfogen: kanker esofagus sering ditemukan bermetastasis limfogen, umumnya metastasis terjadi sesuai arah drainase limfatik 4. Metastasis hematogen: paling sering ke hati, paru.