1

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FacultaddeEstomatologa
RobertoBeltrn

FORMOCRESOL Y SU VIGENCIA EN ODONTOPEDIATRA

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DENISSE ESPERANZA QUIONES RIVERO.

LIMA-PER 2011

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESORA

: : :

Dra. Elizabeth Casas Chvez. Dr. Alexis Evangelista Alva. Dra. Mara Elena Daz Pizn.

FECHA DE SUSTENTACIN CALIFICATIVO

: :

8 de Marzo del 2011 APROBADO

A Dios por estar siempre conmigo y guiar mi camino. A mis padres: Genaro y Ana y mis hermanos: Milagros y Eduardo por su apoyo, comprensin y amor, los amo. A la Dra. Daz por su dedicacin y exigencia para la realizacin de este trabajo. A mi familia y amigos por el apoyo incondicional y sus buenos deseos .

AGRADECIMIENTO:

A la Dra. Mara Elena Daz Pizn, por su tiempo, exigencia, dedicacin, nimos y
su apoyo incondicional en el presente trabajo.

Al Dr. Len Villegas Vlchez, por su apoyo brindado durante la ejecucin del
trabajo.

5 RESUMEN

El formocresol es el medicamento que tiene como principal propiedad la fijacin del tejido pulpar radicular en pulpotomas de dientes primarios. Esta sustancia viene siendo utilizada desde hace aos en el campo de la odontopediatra, debido a sus grandes propiedades y sobre todo, a su gran xito clnico y radiogrfico en tratamientos pulpares. A pesar, del xito del medicamento, ste ha ido variando con el transcurrir del tiempo, ya que no se han considerado los resultados histolgicos que por lo general, no son buenos. Uno de los componentes qumicos del formocresol, es el formaldehdo, sustancia considerada txica con potencial mutagnico y carcinognico. Ya que esto, se pudo evidenciar mediante pruebas realizadas en animales, donde adems se pudo observar los efectos locales y sistmicos que produca al usarse este medicamento. A pesar de todo, el formocresol contina emplendose para pulpotomas en muchas escuelas, tanto en pases desarrollados, como los que estn en vas de desarrollo. As mismo, se busca otras posibles alternativas viables al formocresol, para pulpotomas de dientes primarios, debido a resultados de innumerables

investigaciones, que fueron desfavorables al formocresol.

Palabras claves: Formocresol / Pulpotoma / Tejido pulpar / Diente primario.

LISTA DE ABREVIATURAS

1. FC: Formocresol 2. SF: Sulfato frrico 3. CA: Hidrxido de calcio 4. MTA: Agregado trixido mineral 5. OMS: Organizacin Mundial de la Salud. 6. IARC: La Agencia Internacional para Investigacin sobre Cncer. 7. ppb: Partes por billn 8. ppm: Partes por milln 9. TGF: Factor de crecimiento tumoral 10. TGF-B: Factor de crecimiento transformador beta 11. ADN: cido desoxirribonucleico 12. OPs: Protenas osteognicas 13. BMPs: Protenas morfogenticas seas 14. FDA: Food and Drug Administration (Agencia Federal de Alimentos y Drogas de Estados Unidos de Amrica). 15. INSSO: Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional.

LISTA DE TABLAS Pgina Tabla 1. Fuentes de exposicin del formaldehdo en humanos Tabla 2. Reabsorcin interna observada en sulfato frrico y formocresol en pulpotomas Tabla 3. Resumen de los estudios clnicos prospectivos y restrospectivos del sulfato frrico a pulpotomas 4

22

25

NDICE DE CUADROS

Pgina Cuadro 1. Cuadro 2. Cuadro 3. Cuadro 4. Composicin del formocresol Reaccin pulpar en contacto con el formocresol Enfoques y medicamentos usados en una pulpotoma Resultados del empleo del MTA en pulpotomas de dientes primarios y permanentes 3 11 17

32

Cuadra 5. Comparacin de alternativas al formocresol para la terapia pulpar 34

NDICE DE FIGURAS Pgina Figura 1. Figura 2. Formocresol o solucin de Buckley Secuencia de pulpotomia con formocresol 2 8 8 8 9 9 20

Figura 3. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 4. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 5. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 6. Secuencia de pulpotomia con formocresol Figura 7. Sulfato frrico Figura 8. Radiografas de molares primarias (pza.85), que muestra reabsorcin interna sin cambios de los 24 a 36 meses Figura 9. Radiografas de molares primarias (pza.75) en dos pacientes (a y b) que muestran reabsorcin interna Figura 10. Radiografas de molares primarias mandibulares (pza.85) con reabsorcin interna progresando con el tiempo Figura 11. Radiografas de molares primarias mandibulares (pza.75) con una excesiva reabsorcin interna en 12 meses y lesin interradicular y periapical en el 24 mes Figura 12. Hidrxido de calcio Figura 13. MTA

22

23

23

24 28 30

10 NDICE DE CONTENIDOS Pgina I. II. Introduccin Marco terico II.1 El Formocresol II.1.1 Definicin Propiedades II.1.2 Composicin II.1.3 Formaldehdo: Usos ms frecuentes y ubicacin en la naturaleza II.2 El uso del formocresol en la odontologa II.2.1 Pulpotomas con formocresol II.2.2 Indicaciones II.2.3 Tcnica de pulpotoma con formocresol II.2.4 xito clnico y radiogrfico de la pulpotomia con formocresol II.3. Reacciones y efectos de los tejidos pulpares frente al formocresol II.3.1 Efectos locales del formocresol II.3.1.1 Estudios que evidencian los efectos locales del formocresol II.3.2 Efectos sistmico del formocresol II.3.2.1 Estudios que evidencian los efectos sistmicos del formocresol II.4 Teoras y fundamentos acerca del uso del formocresol II.4.1 Autores que sostienen el potencial daino del formocresol II.4.1.1 Estudios en contra al uso del formocresol II.4.2 Autores que defienden el uso del formocresol II.4.2.1 Estudios que apoyan el uso del formocresol II.5. Sustitutos del formocresol: Enfoques y materiales de tratamiento II.5.1 Enfoque desvitalizador II.5.1.1 Glutaraldehdo II.5.1.1.1 Estudios clnicos 17 18 18 18 12 13 13 14 15 16 11 12 11 11 9 4 5 5 6 6 1 2 2 2 3

11

II.5.1.2 Electrociruga II.5.1.2.1 Estudios clnicos II.5.2 Enfoque Preservador II.5.2.1 Sulfato frrico II.5.2.1.1 Estudios clnicos II.5.2.2 Lser II.5.2.2.1 Estudios clnicos II.5.3 Enfoque Regenerador II.5.3.1 Hidrxido de calcio II.5.3.1.1 Estudios clnicos II.5.3.2 MTA II.5.3.2.1Estudios clnicos II.5.3.3 Protenas morfogenticas II.5.3.3.1 Estudios clnicos

19 19 19 20 20 25 26 27 27 28 29 31 32 33

III. Conclusiones IV. Referencias bibliogrficas

35 36

I. INTRODUCCIN
El presente trabajo, es producto de los datos obtenido por las diferentes bibliografas, enciclopedias y diferentes artculos publicados en web. El formocresol es un medicamento que se viene utilizando en la odontologa, desde hace muchos aos a nivel mundial, debido a su gran xito clnico alcanzado y es una de las principales alternativas para el tratamiento pulpar. Este medicamento produce la fijacin pulpar en pulpotomas de dientes primarios. A pesar del xito que tiene ste medicamento, ha sido cuestionado por diversos estudios, que se han realizado en animales, los cuales, han demostrado su toxicidad en efectos locales y sistmicos. El principal agente perjudicial, es el formaldehdo, que es el componente activo del formocresol. Debido, a todos stos inconvenientes del formocresol, surge la necesidad de encontrar otros medicamentos aceptables, para el uso en la pulpotoma de dientes primarios en seres humanos. As mismo, es necesario tener conocimiento de las reacciones del tejido pulpar cuando est en contacto con el formocresol y tener nocin de los efectos locales y sistmicos de este medicamento en pulpotomas. Han aparecido, posibles sustitutos del formocresol, que son: el glutaraldehdo, la electrocoagulacin, el sulfato frrico, el lser, el hidrxido de calcio, el MTA y las protenas morfogenticas, de los cuales, no todos han mostrado buenos resultados. Los odontlogos, desde el punto de vista tico y cientfico, deben saber seleccionar el medicamento a utilizar, en los tratamientos pulpares de dientes primarios, ya que para poder elegir un medicamento ideal para pulpotomas, se tienen que tener en cuenta muchos factores, sobre todo que sea biocompatible y accesible en cuanto al costo.

II. MARCO TEORICO

II.1 EL FORMOCRESOL

Fig. 1. Formocresol o solucin de Buckley.

II.1.1. DEFINICIN - PROPIEDADES El formocresol (FC), actualmente es el agente ms popular, que se utiliza como frmaco para realizar pulpotomas, en dientes primarios.1,2 Fue promovido por Buckley en 1904 e introducido por Sweet 1930.3 Sus principales propiedades son:4,5 Es un potente bactericida. Es un desinfectante muy poderoso. De fcil unin a las protenas. Fijador del tejido pulpar radicular, debido al pequeo tamao de su molcula, lo cual facilita su insercin y difusin. El formocresol, es el medicamento ms utilizado, desde hace ms de 60 aos a nivel mundial, como principal material de fijacin pulpar en las pulpotomas de dientes primarios y de todos los medicamentos, es el ms estudiado.6,7,8 El formocresol, produce un rea de necrosis en el tejido pulpar adyacente, con un efecto fijador, el cual va disminuyendo conforme va progresando apicalmente.8 Este medicamento, produce una zona de fijacin en aquel lugar donde el frmaco entra en contacto con tejido vital. Esta zona queda libre de bacterias, es inerte, resistente a la autlisis y ejerce una barrea a infiltraciones microbianas posteriores.4

3 El formocresol o solucin de Buckley, en su frmula original, tiene una vida til de aproximadamente 2 meses, si se encuentra almacenado en botellas de cristal marrn,pero en su forma diluida, es considerado inestable y debera ser diluido antes de ser utilizado.9 II.1.2 COMPOSICIN La composicin del formocresol o solucin de Buckley es la siguiente (Cuadro 1):10
Cuadro 1. Composicin del formocresol

COMPONENTES Formaldehdo Cresol Glicerinay agua

CONCENTRACION 19% 35% 15%

(Tomado de Castillo R. Terapia pulpar en odontologa peditrica. En: Castillo R, editor. Manual de odontologa peditrica. 1 ed. Colombia: Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica; 1996. p. 156-80).

a) El formaldehdo, es un aldehdo, el principal componente activo del formocresol. Acta como agente desvitalizante, adems es bactericida porque precipita las protenas bacterianas, provocando trombosis de los vasos pulpares (isquemia) e interacta con las protenas produciendo fijacin,5,10 y evita la autlisis del tejido por su unin con protenas, interactuando con los grupos de aminas libres. Las reacciones entre el formaldehdo y las protenas son reversibles y los productos son inestables.3 b) El cresol, es un metil-fenol, componente activo del formocresol, disuelve la membrana celular cuando est en contacto con los tejidos, altera las protenas expuestas, disminuye el poder irritante del formaldehdo y acta como antisptico.3,5 c) La glicerina y el agua, actan como vehculo. Adems, la glicerina es emulsificador, evitando as, la polimerizacin del formaldehdo y disminuyendo su poder irritante.3

4 II.1.3 FORMALDEHDO: USOS MS FRECUENTE Y UBICACIN EN LA NATURALEZA El formaldehdo, se encuentra a diario en contacto con todas las personas, ya que es parte de la vida debido a su presencia en el aire que respiramos, el agua que tomamos, la comida que nos alimentamos 11 y en productos que usamos a diario, tales como: el papel, aislantes, resinas, productos agrcolas, medicamentos y cosmticos.3 La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que el consumo diario de formaldehdo por el hombre en la ciudad es aproximadamente de 1.5 a 14 mg/diario, aunque lo tomado de la comida es difcil de evaluar. Owen y cols.(mencionado por Milnes) estimaron que en Norte Amrica los pobladores tienen una ingesta diettica promedio de 11 mg/diario.11 Otras fuentes de exposicin humana del formaldehdo se muestran en la Tabla 1: 11
Tabla 1. Fuentes de exposicin del formaldehdo a humanos * Formacin de la atmsfera: Oxidacin fotoqumica de compuestos orgnicos. * Motor de combustin interna de escape. * Produccin de fertilizantes. * Sulfuro de hidrgeno: Operaciones petroleras. *Productos del hogar: Lquido para lavar platos. Antispticos y desinfectantes. Limpiadores de alfombra. Alfombras. * Conservantes y soluciones de embalsamiento. * Cosmticos (concentracin mxima, 0,3% v/v): Endurecedores de ua (concentracin mxima,5%v/v). * Productos de papel. * Adhesivos. * Pinturas de ltex. * Fabricacin de neumticos y caucho. * Produccin de resinas: Fenlicos - resina de formaldehdo. Urea - resina de formaldehdo. Resina de pentaeritritol. * Telas de planchado permanente. * Productos manufacturados de madera: Manufacturados de madera.

* Incendios forestales. * Productos de tabaco. (Fuente: Milnes AR. Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. J Endod 2008; 34: S40-6).

Zonas al aire libre contiene aproximadamente 0.2 partes por billn (ppb) de formaldehdo y en las grandes ciudades, las concentraciones de formaldehdo en el aire estn entre 10 y 20 ppb. Segn Milnes, concentraciones de formaldehdo de 20 ms partes por milln (ppm) resultan peligrosas.11 El formaldehdo en el organismo puede tomar un camino metablico rpido, convirtindose en formiato, el cual es excretado a travs de la orina como cido frmico; o tambin puede seguir el camino metablico normal y ser oxidado en dixido de carbono y exhalado.9

II.2 EL USO DEL FORMOCRESOL EN LA ODONTOLOGA EL formocresol comenz a usarse en la estomatologa en 1904,12ha sido empleado durante muchos aos y a pesar de no tener atributos curativos, ha demostrado xito clnico en tratamientos pulpares alcanzando gran popularidad.13 Buckley consider que la pulpa necrtica remanente poda ser fijada con formaldehdo y convertida en inocua, aadindole tricresol, glicerina y agua para aumentar la solubilidad y difusin del compuesto.14 En la Odontopediatra, viene utilizndose desde 193013como medicamento de eleccin principal en pulpotomas. Sweet (referido en Lewis y Law) inici el uso clnico del formocresol en tratamientos pulpares de piezas primarias4con un ndice de xito del 97%.8

II.2.1 PULPOTOMAS CON FORMOCRESOL El formocresol es utilizado en el tratamiento de pulpas vitales infectadas o afectadas de dientes primarios. El tejido de la pulpa cameral, es extirpado y parte de la pulpa radicular remanente es fijado con formocresol. Su propsito es preservar el diente, permitindole cumplir con sus funciones en la cavidad bucal.7,10 El formocresol tiene capacidad momificante; es decir, provoca la desnaturalizacin de las protenas de la pulpa radicular (la parte ms cercana a la cmara pulpar) propagndose hacia la pulpa ms apical, fijando los tejidos.7 Pashley y col., y Papagiannoulis reportan que las evaluacin histolgicas de pulpas radiculares fijadas con formocresol, revelan zonas de tejido pulpar con inflamacin crnica y necrosis.1,15

6 Existen algunos factores que van a influir en la reaccin del tejido pulpar frente al formocresol, tales como: tiempo de aplicacin y concentracin del medicamento. Por ello, es recomendable utilizar la solucin de Buckley que es formocresol puro diluido al 20% (1/5).5 Se debe aplicar con una torunda de algodn estril, mantenindola en contacto con la pulpa radicular durante 5 minutos.16 Morales y col. mencionan que autores como: Tobon, Morawa y col., Fuks, Garca Godoy y col., Loss y col. proponen que diluyendo el formocresol (1/5), puede disminuir su toxicidad y prevenir el dao a las capas profundas, cuando se aplica durante 5 minutos en pulpas vitales de dientes primarios.13 Algunos ensayos clnicos muestran que el formocresol en pulpotomas tiene un ndice de xito de 55% a 98%. Sin embargo esto dependera del tamao de la muestra y la longitud del periodo de observacin de cada estudio.15

II.2.2 INDICACIONES Son indicaciones de una pulpotoma con formocresol:10 a) Diente que no presente pulpitis radicular. b) Cuando no existen abscesos o fstulas en zonas periapicales del diente. c) Diente con dolor espontneo y no persistente. d) Diente que pueda ser restaurado. e) Diente que tiene al menos las 2/3 partes de la longitud de su raz. f) Dientes donde radiogrficamente no se observen reabsorciones internas o externas. g) Cuando la hemorragia del sitio de amputacin es de color rojo plido y fcil de control.

II.2.3 TCNICA DE PULPOTOMA CON FORMOCRESOL La tcnica estandarizada para realizar procedimientos de pulpotomas con formocresol es la siguiente: 7,10 o Anestesia del diente o dientes por tratar. o Aislamiento absoluto con dique de goma. o Limpieza del diente a tratar y del rea prxima de trabajo como una sustancia desinfectante o germicida. o Establecer los lmites de la forma cavitaria con una fresa de fisura.

7 o Remover toda lesin de caries perifrica de las paredes cavitarias y cspides socavadas. o Recordar que todo tejido infectado debe ser removido antes de entrar en la cmara pulpar. o Remover la dentina remanente del piso con una fresa redonda pequea y estril. o Extirpar el tejido pulpar cameral con un excavador de buen filo y estril, y remover parte de los remanentes radiculares. o Lavar con abundante suero fisiolgico. o Controlar la hemorragia por presin con torundas de algodn estril. o Observar que no haya sangrado de la pulpa remanente. o Colocar una torunda humedecida y exprimida en formocresol durante 3-5 minutos. o Remover la torunda de algodn y observar que los muones pulpares presenten un color pardo oscuro o negruzco, sin hemorragia. Cuando persista una hemorragia excesiva de color prpura que fluya del tejido pulpar es indicativo de que la inflamacin se ha extendido a la pulpa radicular y, por tanto, el tratamiento indicado ser pulpectoma o extraccin del diente. o Limpieza suave con algodn estril de la cmara pulpar. o Obturar la cmara pulpar con una mezcla cremosa de xido de zinc-eugenol reforzado. o Colocar una capa delgada de cemento de ionmero de vidrio. o Obturar definitivamente con una resina compuesta de fotopolimerizacin o con una corona de acero inoxidable. o Tomar una radiografa post-operatoria inmediata. o Radiografa de control por lo menos una vez al ao para evaluar el estado pulpar A continuacin, se mostrar la tcnica de la pulpotoma con formocresol, mediante las fotos:5

A.
Fig. 2 Secuencia de pulpotoma con formocresol A. Remocion del tejido cariado B. Exposicin del cuerno pulpar

B.

(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).

C.
Fig. 3 Secuencia de pulpotoma con formocresol

D.

C. Retiro completo del techo de la cmara pulpar. curetas de dentina

D. Amputacin de la pulpa coronal con

(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).

E.
Fig. 4. Secuencia de pulpotoma con formocresol E. Lavado de la cmara pulpar coronal con Suero fisiologico F. Hemostasia con algodn esteril

F.

(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).

G.

H.

Fig. 5 Secuencia de pulpotoma con formocresol G. Extirpacin total de la pulpa coronal H. Tratamiento del munpulpar con torunda con formocresol.
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).

I.

J.

Fig. 6 Secuencia de pulpotoma con formocresol I. Fijacin del tejido pulpar J. Obturacin temporal de las piezas tratadas con pulpotomas
(Tomado de Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva- Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa: Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99).

II.2.4 XITO CLNICO Y RADIOGRFICO DE LA PULPOTOMA CON FORMOCRESOL

A pesar de muchas crticas al formocresol, la tcnica de la pulpotoma con este frmaco es an enseada en muchas escuelas americanas y canadienses.3 Algunos autores, sostienen que el xito clnico y radiogrfico de varios aos de uso del formocresol (55% a 98%), ha ido variando con el pasar de los aos,17siendo ste aparente.

10 Assed y col., mencionan queWaterhouse (1995) sugiere que los resultados de los estudios del formocresolen los que tuvo xito clnico y radiogrfico deben ser interpretados con gran criterio; ya que en dichos estudios no se consideran las reacciones histopatolgicas desfavorables cuando se utiliza dicho material. Es decir, para algunos investigadores el xito es determinado slo por la evaluacin clnica y radiogrfica, ms no por elanlisis histolgico, donde su xito es nulo.3 Como podemos ver, el uso del formocresol no es favorecido por estudios histolgicos decisivos hasta la fecha. Dichos estudios han sido realizados en pulpas vitales de dientes de ratas, perros, monos y tambin en humanos.4 Se evidencian comparaciones del formocresol con otros medicamentos, en los cuales se mide el porcentaje de xito.4
Fuks y cols. (mencionados por Valdivieso y Huamn) realizaron un estudio del

glutaraldehdo, el cual report una tasa de xito de 94.3% despus de 6 meses y ste xito fue decreciendo conforme pasaba el tiempo, demostrando finalmente ser menos eficaz que el formocresol. De esto se deduce que el glutaraldehdo a largo plazo disminuye tambin su xito.5
Fei y col. (mencionados por Srinivasan y col.) al realizar un estudio

comparativo del sulfato frrico y formocresol, reportan el xito clnico y radiogrfico combinado al final de un ao de estudio prospectivo en humanos, dio como resultado 96% de xito para el sulfato frrico y el 78% para el formocresol.21
Peng y cols. (mencionados en Valdivieso y Huaman) comparan el MTA y el

formocresol en pulpotomas, mediante evaluaciones clnicas y radiogrficas, concluyendo que el MTA es superior al formocresol.5
Waterhouse y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportan evaluaciones

clnicas y radiogrficas de tratamientos de pulpotomas con hidrxido de calcio y formocresol obtenindose una diferencia estadstica significativa entre ambos medicamentos.21
Elliot y col. (mencionados por Srinivasan y col.) realizaron un ensayo clnico

en humanos utilizando la tcnica de pulpotoma con lser y formocresol en dientes primarios. Los dientes fueron evaluados clnica y radiogrficamente a los 28 y 90 das, resultando favorable el tratamiento de lser dixido de carbono en comparacin al formocresol.21

11 II.3 REACCIONES Y EFECTOS LOCALES Y SISTMICOS DE LOS TEJIDOS PULPARES FRENTE AL FORMOCRESOL Hay evidencias que afirman que el formocresol en pulpotomas puede producir efectos locales y sistmicos.

II.3.1 EFECTOS LOCALES DEL FORMOCRESOL

El efecto local del formocresol en el tejido pulpar de dientes primarios, puede observarse histolgicamente de la siguiente manera (Cuadro 2):3

Cuadro 2. Reaccin pulpar en contacto con el formocresol

ZONAS Zonade fijacin Zonade atrofia Zonainflamatoria Zonade tejido normal

CARACTERSTICAS Ampliay acidfila Colorrosado plido Abundantes clulas inflamatorias Tejido normal
jvenes. En: Assed L, editor.

(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes

Tratado de Odontopediatra. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).

La permanencia del formocresol en la regin apical es la fuente principal de disputa entre los autores. Algunos creen que ese tejido es pulpa vital, mientras que otros lo identifican como una insercin de tejido conectivo. Investigadores ms conservadores an indican que el formocresol se expandira por el tejido pulpar y llegara a los tejidos periapicales, originando serios daos y determinando un progresivo proceso inflamatorio en esa zona pocos minutos despus de colocar el formocresol sobre la pulpa radicular.1,16 El formocresol procedente de una pulpotoma, adems de acumularse en la dentina y pulpa radicular, se expandira tambin a los tejidos adyacentes llegando a niveles detectables en el cemento, ligamento periodontal y hueso apical, causando daos a la salud periodontal.18
II.3.1.1 Estudios que evidencian los efectos locales del formocresol: o Pruhs y col. (mencionados por Papagiannoulis y, Saltzman y col.) han

demostrado una relacin entre el tratamiento de dientes primarios con formocresol y defectos del esmalte del sucesor permanente.15,18

12
o Waterhouse realiz un estudio en el cual despus de aproximadamente 2 aos

de proporcionar agua con una pequea cantidad de formaldehdo a un grupo de ratas, stas mostraron efectos locales en el tejido gstrico, pero no signos de toxicidadsistmica.9
o Hill y col., Jeng y col., Ranly y col., y Sun y col. (mencionados en Assed y

col.) evidenciaron que el formocresol y glutaraldehdo en cultivos de clulas son dainos y txicos para los fibroblastos de la pulpa radicular humana, ya que despus del contacto provocan la muerte celularinstantnea.3

II.3.2 EFECTOS SISTMICOS DEL FORMOCRESOL

La distribucin sistmica del formocresol, proveniente de pulpotomas, se

ha

evidenciado en diferentes estudios realizados en animales, en los cuales se ha observado alteraciones en algunos rganos internos como: hgado y rin. Lo cual indica tener un potencial para provocar alteraciones sistmicas en humanos. Adems, se ha evidenciado que la cantidad de nmero de dientes tratados.3
II.3.2.1 Estudios que evidencian los efectos sistmicos del formocresol: o Myers y col. (mencionados en Assed y col.) en un trabajo realizado en perros,

formaldehdo circulante se incrementa con el

observaron que al trmino de las pulpotomas con formocresol, hubo una distribucin sistmica de este medicamento ocasionando efectos txicos agudos en dichos animales, tales como: arritmias cardacas, orina, edema glomerular y neumonitis atpica, entre otros.3
o Pashley y col., y Myers y col. (mencionados por Patchett y cols.) han

alteraciones

enzimticas, descenso de la presin sangunea, aumento de la bilirrubina en la

demostrado la absorcin sistmica del formaldehdo luego de realizar pulpotomas en perros19 y monos Rhesus.14 Se encontr formaldehdo en el ligamento periodontal, hueso, dentina y orina; y pequeas cantidades en el hgado, rin, pulmn, msculo esqueltico y fluido cerebroespinal a pocos minutos despus de una pulpotoma.14 Segn los estudios revisados, se puede concluir que el formocresol es txico para la pulpa y tambin a nivel sistmico, afectando varios rganos, cuando se utiliza en mltiples pulpotomas.3,18

13
II.4 TEORAS Y FUNDAMENTOS ACERCA DEL USO DEL FORMOCRESOL

La literatura evidencia mucha controversia acerca del uso del formocresol, debido a los efectos txicos que ha demostrado en diferentes estudios. Los diferentes estudios los podemos agrupar en dos grandes posiciones:

II.4.1

AUTORES

QUE

SOSTIENEN

EL

POTENCIAL

DAINO

DELFORMOCRESOL

Un nmero cada vez mayor de publicaciones han puesto en controversia el empleo del formocresol5 a pesar de su supuesto xito clnico. Podemos observar pues, que su uso viene siendo cuestionado por las siguientes razones:5,7
1) Reaccin de los tejidos frente al uso del formocresol

La momificacin de la pulpa trata el sntoma, pero no existe cicatrizacin ni curacin; es decir, su objetivo sera solamente clnico, el mantener al diente en una condicin asintomtica hasta su exfoliacin.
2) El uso del formocresol causa efectos txicos

Variados informes han sealado que el formocresol es fuertemente txico y capaz de difundirse rpidamente desde el diente tratado hacia el periodonto y zona apical, debido a que sus efectos nocivos se manifiestan a distancia.
3) El formocresol como agente potencialmente sistmico y mutagnico

Innumerables estudios asignan al formocresol problemas de toxicidad sistmica y un potencial inmunolgico, mutagnico y carcinognico. La principal preocupacin es con el formaldehdo, componente del formocresol.8 Este elemento es irritante para los ojos y tracto respiratorio, en cantidades bajas como 0.1ppm en algunos humanos. Se ha observado que en trabajadores expuestos crnicamente a niveles de 0.2-2ppm de formaldehdo han presentado lesiones epiteliales nasales leves.9 Adems, al formaldehdo se le ha atribuido un potencial mutagnico y carcinognico,20 estos efectos han sido demostrados en un nmero considerablede investigaciones en animales.15,19As por ejemplo, el formaldehdo ha provocado la mutacin en clulas diploides humanas de la lnea linfoblstica en cultivos de clulas,14confirmando que el formaldehdo es carcinognico y mutagnico en humanos.3

14
II.4.1.1 Estudios en contra del uso del formocresol: o Rolling y Thystrup (mencionados por Valdivieso y Huaman)sostienen que la

tasa de xito clnico disminuye conforme aumenta el tiempo de seguimiento, ya que parece ser desfavorable la respuesta histolgica de la pulpa radicular primaria.5
o Fuks y col., y Morawa y col. (mencionados por Assed y col.) que afirman que

los

dientes

primarios

tratados

con

formocresol,

podran

exfoliarse

precozmente. Esto fue confirmado por Hunter (mencionado en Assed y col.) el 2003, quien manifest que este fenmeno se debe al uso del formocresol.3
o Swenberg y cols., y Muller y col. (mencionados en Assed y col.), indican que

el continuo contacto del formaldehdo en el epitelio nasal de ratones y mucosa oral de conejos puede producir alteraciones pre cancerosas y cancerosas en el epitelio.3 De todos los estudios, se concluye que el formaldehdo ha demostrado ser un agente carcinognico en experimentos de animales como en ratas, produciendo tumores nasales a altos niveles de exposicin, esos tumores nasales fueron presentados por una combinacin de irritacin local crnica severa y genotoxicidad local.9 Todos estos estudios fueron motivo de preocupacin y alarma, y es por ello que:
En 1982, el Panel Federal del Formaldehdo de los EE UU., sugiri que

debido, a los innumerables experimentos realizados en animales, el formaldehdo debera ser considerado como un elemento con potencial mutagnico y carcinognico.3,14
En 1989, la Agencia Internacional de Investigaciones sobre Cncer (IARC)

report que hay pruebas suficientes de la carcinogenicidad del formaldehdo, en animales y en humanos.3,14
En junio del 2004, la Agencia Internacional de Investigacin sobre Cncer

(IARC) calific al formaldehdo como agente cancergeno en humanos,11 ya que a lo largo de estos aos se han encontrado evidencias suficientes que el formaldehdo causa cncer nasofarngeo,9 carcinoma de seno nasal y paranasal,8pero no hay evidencias suficientes para sostener que el formaldehdo pueda causar leucemia en humanos.5,14,19,21 Por esa razn, se tiene un especial inters en buscar otras alternativas viables al formocresol.

15 Por todo lo expuesto, se concluye que el formaldehdo puede inducir mutaciones genticas, aberraciones cromosmicas y desrdenes respiratorios crnicos. Por ello, debe ser considerado una sustancia qumica de riesgo para seres humanos.14,19

II.4.2 AUTORES QUE DEFIENDEN EL USO DEL FORMOCRESOL

As, como hay evidencias que se oponen al uso del formocresol, tambin hay estudios que apoyan su uso y aclaran dudas a su favor, segn las razones que se manifiestan a continuacin: El Instituto Nacional para la Seguridad y Sanidad Ocupacional (INSSO), en los Estados Unidos, ha indicado que el formaldehdo es peligroso para la salud y vida en concentraciones de 20 partes por milln (ppm) ms.11 Por lo tanto, asumiendo que un adulto diariamente obtiene el formaldehdo de la siguiente manera: ingiere en alimentos 9.4mg/diario, inhala 1mg/diario, consume agua 0.15mg/diario, resultando as, un total de 10.55mg/diario, lo que equivale a 10.55 ppm, por lo cual en esas cantidades, segn la INSSO, no sera daino para la salud.11 Por otra parte, en la actualidad, no se tiene una estimacin exacta de la cantidad de formaldehdo absorbido por nios en exposiciones diarias. Aunque es probable que los nios sean expuestos a bajas cantidades de dicha sustancia, debido a que ingieren pocos alimentos.11 Como vemos, el formaldehdo exgeno, es tomado por el cuerpo humano va ingestin, inhalacin, y exposicin cutnea. El formaldehdo inhalado parece ser fcilmente absorbido en el tracto respiratorio superior; por lo tanto, no es distribuido a travs del cuerpo. El formaldehdo ingerido es absorbido por el tracto gastrointestinal y presenta poca toxicidad sub-aguda despus de la exposicin bucal.11 Sin embargo, los humanos producen tambin un formaldehdo endgeno como parte de su metabolismo celular.11Segn Hileman (citado en Milnes), ha demostrado que los niveles endgenos de formaldehdo ng/g de producido Pero metablicamente las clulas son de estn

aproximadamente

3-12

tejido.

humanas

fisiolgicamente preparadas para enfrentar esta exposicin a travs de mltiples maneras; como: la oxidacin del formaldehdo,y la formacin e incorporacin del carbono, durante la sntesis de macromolculas y protenas.11 Cabe resaltar, que se debe tener en cuenta que en una solucin diluida de 1:5 del formocresol, la dosis estimada de formaldehdo en una pulpotoma, colocando esta sustancia con 1 torunda de algodn que ha sido previamente exprimida y secada, sera

16 de aproximadamente 0.02-0.10mg,11 lo cual, segn la INSSO no sera peligroso o danio para la salud. Como observamos, diversos estudios han certificado que la accin del formocresol sobre la pulpa, se debe a factores como: el tiempo de aplicacin y la concentracin utilizada.7 As, se ha comprobado que la solucin de Buckley, diluida al 20% (1/5) utilizada para la fijacin de la pulpa radicular y aplicada durante 5 minutos;22 tiene el mismo efecto clnico, que cuando se usa en la concentracin pura, en una pulpotoma 7. Sin embargo, a pesar de la recomendacin para el uso del formocresol diluido, ste no existe comercialmente, por lo que la mayora de odontopediatras usan la tcnica de pulpotomas en dientes primarios con la concentracin pura. Adems, la distribucin sistmica del formocresol es de corta duracin, y la concentracin de las pequeas cantidades de esta sustancia que se usa en pulpotomas no producira los mismos daos que en los estudios in Vitro. Es por eso, que en la forma en que se utiliza el formocresol en pulpotomas, los resultados obtenidos hasta la fecha en animales no seran repicables en humanos.5
II.4.2.1 Estudios que apoyan el uso del formocresol: o Waterhouse, en un estudio realizado a largo plazo, de inhalacin de

formaldehdo a roedores, en un rango de 1-2 ppm de dicha sustancia, no se observ que esos niveles produciran efectos adversos.9
o Pashley y col., confirmaron que el C14_formaldehdo contenido en el

formocresol era absorbido de los sitios de las pulpotomas y aparece en los fluidos del cuerpo. La evidencia indica que el C14-formaldehdo es metabolizado para
14

CO2, aunque esto representa una pequea fraccin de la

dosis total absorbida sistmicamente. Es importante resaltar que las cantidades del C14- formaldehdo absorbido son muy pequeas. Por lo tanto, segn el autor estos resultados no contraindicaran el uso del formocresol. Al contrario, demostrara que el formocresol es absorbido y distribuido rpida y extensamente a travs del cuerpo a pocos minutos de realizarse la pulpotoma.1
o Lewis y Law mencionan dos estudios realizados con monos rhesus en los que

se hicieron pulpotomas con formocresol en dientes primarios y permanentes, respetando los procedimientos clnicos aceptados para los seres humanos. En

17 secciones histolgicas de mandbulas, despus de haber aplicado el formocresol, no encontraron efecto alguno en dientes sucedneas, hueso alveolar o tejidos periapicales.4
o Ranly (citado por Valdivieso y Huamn) en 1994, sugiri que slo con

mltiples pulpotomas y a elevadas concentraciones y tiempo de aplicacin prolongado, se podra originar un dao sistmico; pero an as, no se podran esperar cambios mutagnicos y carcinognicos.5

Por todo lo expuesto, se sigue buscando un medicamento que pueda ser comparable al formocresol, debido a sus excelentes propiedades. Siendo an, el formocresol considerado como el Gold Stndar para pulpotomas en dientes primarios8,9,15,17,23 por los resultados clnicos y radiogrficos mostrados.

II.5 SUSTITUTOS DEL FORMOCRESOL: ENFOQUES Y MATERIALES DE TRATAMIENTO El tratamiento de la pulpotoma para dientes primarios ha ido desarrollando a travs de diferentes enfoques y medicamentos (materiales), stos se muestran en el cuadro 3:

Cuadro 3. Enfoques y medicamentos usados en una pulpotoma

ENFOQUES DE TRATAMIENTO

MECANISMO DE ACCIN

MATERIALES O MEDICAMENTOS

Momifica el tejido pulpar, fijndolo y DESVITALIZACIN O MOMIFICACIN produciendo una capa de necrosis pulpar, que acta como una barrera entre el material base colocado y debajo del tejido radicular sano. Sella los vasos cortados produciendo PRESERVACIN hemostasia, para prevenir la formacin de cogulos. -Hidrxido de calcio REGENERACIN O INDUCCIN Produce la regeneracin del tejido pulpar y la formacin del puente de dentina -MTA -Protenas Morfogenticas - Sulfato frrico - Lser - Formocresol - Glutaraldehdo - Electrociruga

18
II.5.1 ENFOQUE DESVITALIZADOR DESVITALIZACIN O MOMIFICACIN

El objetivo es desvitalizar el tejido vital durante la pulpotoma en dientes primarios5 y puede ser realizado mediante los siguientes materiales o medicamentos utilizados:

II.5.1.1 GLUTARALDEHDO:

Este medicamento surge como alternativa para remplazar al formocresol, posee un gran poder de fijacin de los tejidos y es aplicable a pulpas vitales no inflamadas.3,5 Es un agente fijador suave y potencialmente menos txico, debido que es de 15 a20 veces menor en toxicidad que el formocresol, promueve menor irritacin en los tejidos apicales y periapicales y es un potente antibacteriano y antisptico, con menor volatilidad ycitotoxicidad.3,5 Las indicaciones y tcnica de la pulpotoma con formocresol son las mismas que para el glutaraldehdo.5 La concentracin de glutaraldehdo usada en tratamientos pulpares de dientes primarios es al 2% y el tiempo de aplicacin debe ser de 3 a 5 minutos sobre eltejido pulpar. Esta concentracin ha demostrado ser eficaz en el xito tanto clnico como radiogrfico y su xito se ha demostrado al obtener una fijacin superficial adyacente.5 Por otra parte, el glutaraldehdo es de difcil conservacin, lo cual es un factor limitante para su uso.3

II.5.1.1.1 Estudios clnicos: Garca Godoy (citado por Srinivasan y col.) en 1986, evaluaron el uso del

glutaraldehdo al 2%, aplicndolo por 5 minutos sobre el tejido pulpar de dientes primarios, alcanzando as, un efecto de fijacin pulpar. Reportando un 98% de xito, despus de un seguimiento de 19 a 42 meses, mostrando la misma efectividad de 1 a 3 minutos de aplicados.21
Fuks y col. (citados por Srinivasan y col.) reportaron tambin un xito de

94.3% durante 6 meses de seguimiento, el cual disminuyo a 82% despus de 25 meses, obtenindose as, resultados que son significativamente ms bajos en lo reportado al formocresol.21

19 Los estudios presentados evidencian que la distribucin sistmica del glutaraldehdo en pulpotomas, tambin muestran citotoxicidad y mutagenicidad similares al formocresol.21

II.5.1.2 ELECTROCIRUGA:

Es una tcnica no farmacolgica, hemosttica; usada para la amputacin de la pulpa coronal inflamada que tiene como finalidad coagular el remanente pulpar radicular,21 sin provocar una desvitalizacin qumica, al igual que con el uso del formocresol. Luego de su utilizacin se observan protenas coaguladas, es decir un remanente tisular con inflamacin y necrosis.3 El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido pulpar, produciendo una capa de necrosis coagular, que acta como una barrera entre el material base colocado y el tejido radicular sano.21
II.5.1.2.1 Estudios clnicos: Mack y col. (citados por Assed y col.) evidenciaron un 99,4% de xito clnico

y radiolgico en humanos, usando la electrociruga en pulpotomas de dientes primarios. Assed y cols. mencionan tambin que Schulman y col., observaron despus de su uso reabsorcin radicular patolgica y lesiones periapicales. 3
Nadin y col. (referidos por Casas y col.) en un ensayo clnico a corto plazo

determinaron que la electrociruga en pulpotomas fue menos eficaz que el formocresol.19

Mack y Dean (mencionados por Srinivasan y col.) en un estudio de

electrocoagulacin de pulpotomas reportaron un alto xito clnico y radiogrfico. Los dientes evaluados tuvieron un control de 70 meses. Sin embargo, el proceso de electrociruga no pudo eliminar la inflamacin de la pulpa radicular. Es por eso, que el xito de la electrociruga en pulpotomas depende bastante del estado inicial pulpar. 21

II.5.2 ENFOQUE PRESERVADOR PRESERVACIN

Tiene como objetivo conservar la vitalidad pulpar, en una pulpotoma, sin inducir a la reparacin dentinaria.5 Esto se obtiene mediante los medicamentos o materiales mencionados a continuacin:

20
II.5.2.1 SULFATO FRRICO:

Es una sustancia qumica que no contiene aldehdos y se ha utilizado como agente hemosttico en pulpotomas de dientes primarios.6,21,23,24 Adems es utilizado para el control dela hemorragia en procedimientos de retraccin gingival y en la preparacin3,24 de coronas y puentes.8 Est disponible en el comercio en una concentracin del 15.5% como Astringident [Ultradent, USA].24 Actualmente, se ha demostrado su efectividad como un medicamento para pulpotomas,24 su uso ha sido propuesto bajo la premisa de que puede prevenir los problemas relacionados con la formacin del cogulo, despus del retiro de la pulpa coronal, lo que disminuira la inflamacin y la posible reabsorcininterna.3,8,15 El sulfato frrico no tiene efecto fijador, sino mas bien hemosttico sobre el tejido pulpar habindose obtenido semejante xito clnico y radiogrfico que el El formocresolen la odontologa, ha sido empleado durante muchos aos y a pesar de no tener atributos curativos, ha demostrado xito clnico en tratamientos pulpares alcanzando gran popularidad.13 formocresol.3

Fig. 7. Sulfato Frrico

II.5.2.1.1 Estudios clnicos: Salako y col. (mencionados en Assed y col.), manifiestan que en estudios

histolgicos de pulpotomas con sulfato frrico, luego de 4 semanas, se observ reas de infiltrado inflamatorio agudo con destruccin de tejido pulpar, determinndose que el sulfato frrico no induce la formacin de puente de dentina, siendo por este motivo contraindicado su uso. 3

21
Pero hubieron otras evidencias que demostraron lo contario. As Fuks y cols.,

reportaron un ndice de xito del 93% en dientes tratados con sulfato frrico y 84% en dientes tratados con formocresol diludo,6 observndose un ndice de xito similar para ambos medicamentos.
Ibricevic y col., muestran dos estudios que han sido publicados en la ltima

revisin de Cochrane, el primero compararon el formocresol y el sulfato frrico en tratamientos pulpares, con un ndice de xito clnico del 96.4% para el sulfato frrico (SF) y 97.5% para el formocresol (FC) y xito radiogrfico de 92.0% para SF y de 94.6% para FC. Demostrando as, que no hubo diferencias significativas en los resultados clnicos ni radiogrficos hasta 48 meses despus del tratamiento.23 En la segunda investigacin, Loh (mencionado en Casas y cols.) realizaron un meta-anlisis de pulpotomas con sulfato frrico y formocresol. Concluyendo que el sulfato frrico produce resultados similares al formocresol.19
Markovic y col., en un estudio en 104 nios con molares primarios tratados

con formocresol (FC), sulfato frrico (SF) e hidrxido de calcio (CA), luego de un periodo de 18 meses. El ndice de xito clnico fue de 90.9% FC, 89.2% SF y 82.3% CA. El xito radiogrfico fue de 84.8% FC, 76.5% CA y 81.1% SF. La presencia de un puente de dentina en la pulpa amputada fue observada radiogrficamente para 47% CA y 40.5% SF pero no se observ la presencia de un puente de dentina para los dientes tratados con formocresol en las pulpotomas. Los autores concluyeron que el ndice de xito clnico y radiogrfico del sulfato frrico en pulpotomas fue comparable al formocresol.12
Fuksy su equipo de investigacin (citados en Srinivasan y col.) compararon la

respuesta pulpar del sulfato frrico y formocresol en dientes de babuinos. Los resultados para ambos medicamentos fueron iguales, despus de 6 semanas, con un 60% de dientes presentando una inflamacin suave. Por otra parte, Cotes y sus compaeros (mencionados en Srinivasan y col.) realizaron un trabajo similar al anterior, en dientes de ratas, confirmando as, una inflamacin similar con el sulfato frrico y formocresol.21Este estudio ha demostrado que ambos medicamentos: el sulfato frrico y el formocresol producen un aparente xito en pulpotomas vitales, siendo ambos asociados tambin con necrosis pulpar y abcesos apical en el nivel histolgico.25

22
Papagiannoulis y col. en una muestra de 90 nios griegos, 46 nios y 44 nias,

de 3 a 10 aos, sesenta dientes fueron tratados con formocresol (FC) y sesenta y tres con sulfato frrico (SF). Despus de 36 meses el ndice de xito clnico fue de 97.3% FC y 90.3% SF y el ndice de xito radiogrfico fue de 78.3% para FC y 74% para SF, observndose que no existi ninguna diferencia estadstica significativa entre ambos frmacos. Pero la reabsorcin interna fue el hallazgo radiogrfico ms comn para ambos tratamientos. En esta tabla2, se observa que la reabsorcin interna en sulfato frrico y formocresol en pulpotomas durante todo el periodo de 36 meses.15
Tabla 2. Reabsorcin interna observada en sulfato frrico y formocresol en pulpotomas

SF N Sinreabsorcin interna Reabsorcininterna Total 57 16 73 % 78.1 21.9 N 51 9

FC % 85 15 60 N 108 25

Total % 81.2 18.8 133

(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J PaedDent 2002; 3: 126-32).

Papagiannoulis muestra radiografas que evidencian tratamientos de pulpotomas con formocresol y sulfato frrico y q se observan reabsorciones.15 En la figura, observamos que las reabsorciones internas, permanecieron estables durante los 36 meses de observacin.15

Fig. 8. Radiografas de molares primarias (pza. 85), que muestra reabsorcin interna sin cambios de los 24 a 36 meses.
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J PaedDent 2002; 3: 126-32).

23 En dos casos, se evidencio que las areas de reabsorcin se auto-rellenan con tejido duro reparativo. Fig. 9.15

a.

b.
Fig. 9. Radiografas de molares primarias (pza. 75) en dos diferente pacientes (a y b) muestran reabsorcin internaen los 12 meses y auto-reparacin de tejido duro enlos siguientes periodos recordatorios.
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J PaedDent 2002; 3: 126-32).

Las figuras 10 y 11, se muestran radiografas de piezas con pulpotomas, donde la reabsorcin interna se extiende de un tamao con el tiempo.15

a
Fig. 10. a) Radiografas de molares primarias mandibulares (Pza. 85) con reabsorcin interna progresando con el tiempo.
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J Paed Dent 2002; 3: 126-32).

24

b
Fig. 11. b) Radiografas de molares primarias mandibulares (pza.75) con una excesiva reabsorcin interna en el 12 mes y lesin interradicular y periapical en el 24 mes.
(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primaryteeth. European J Paed Dent 2002; 3: 126-32).

Los resultados finales muestran un xito de 78.7% para SF y 85% para FC, evidencindose as, que no existi ninguna diferencia estadstica significativa entre ellos. Por lo tanto, el sulfato frrico y el formocresol tendran resultados similares.15
Los estudios de: Fei y col., Ibrevic, Fuk y col., Papagiannoulis y col. Smith y

col. y Burnett y col., muestran que el aumento del ndice de xito es obtenido de estudios con periodos de observacin ms cortos y muestras ms pequeas, pero cuando aumenta el tamao de la muestra y el periodo de observacin, resulta que el ndice de xito se reduce para el sulfato frrico y formocresol en pulpotomas. Determinando as, que no hay diferencias estadsticas significativas en la tasa de xito entre el SF y FC, a excepcin del estudio de Fei y cols, donde se observa una diferencia estadstica significativa a favor del SF. Por lo tanto, segn los estudios revisados, se obtuvo que el SF y FC, en tratamientos pulpares, dan buenos resultados con un alto ndice de xito. As como lo muestra la tabla siguiente:15

25
Tabla 3. Resumen de los estudios clnicos prospectivos y retrospectivos delSulfato Frrico en pulpotomas AUTORESAOTIEMPODEOBSERVACINTASAGLOBALDEXITO Estudiosprospectivos Feiycols. Ibrevic,AlJame Fuksycols. Papagiannoulisycols. Estudiosretrospectivos Smithycols. BurnettyWalker 1991 2000 1997 2002 1999 2002 312meses 324meses 635meses 636meses 412meses 1324meses 2536meses >36meses 112meses 1324meses 2536meses >36meses 97%(28) 97%(35) 93%(51) 88%(73) 78%(22) 97%(35) 84%(31) 85%(60)

Tasadexitoradiogrfico 80%(112) 74%(117) 81%(57) 74%(31) 86%(12) 82%(14) 100%(2) 50%(6) 76%(13) 90%(27) 75%(9) 75%(18)

(Tomado de Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J Paed Dent 2002; 3: 126-32).

Peng y cols. mencionan que en la revisin sistemtica realizada, se determin

que el tratamiento con sulfato frrico, obtuvo un ndice de xito clnico de 78% a 100% y un xito radiogrfico de 42% a 97%.8 Segn los estudios presentados y las evidencias mostradas se concluye que el sulfato frrico es un frmaco exitoso en pulpotomas, siendo sugerido como el primer medicamento en reemplazo del formocresol para pulpotomas.25

II.5.2.2 LSER:

Su uso en pulpotomas fue publicado en 1985, cuando Shoji y col., evaluaron el lser de dixido de carbono en canes. Este tipo de lser fue empleado en el primer estudio sobre el uso del lser en pulpotoma, el cual ocasion efectos adversos en el tejido pulpar.21 El tratamiento con lser tiene algunas ventajas como: el control de la hemorragia, esterilizacin, y efectos de estimulacin en las clulas pulparesdentales.2

26 El lser puede remover el tejido pulpar suave sin contacto mecnico, evitando as, el trauma a los tejidos residuales.2 El lser de alta potencia promueve la desvitalizacin del tejido pulpar, ya que este tipo de lser causa carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y hemorragia, con poca evidencia de reparacin.3 El lser de diodo potencialmente ofrece los siguientes beneficios de tratamiento: minimiza el sangrado, curacin ms rpida, reduce la infeccin post-operatoria, y no requiere ninguna anestesia. Este tipo de lser emite un haz de luz infrarojo que es capaz de producir una localizada amputacin de tejidos blandos, a travs de la conversin de la energa del lser a calor. Este lser se adapta a la tcnica de pulpotoma, debido a la alta absorbencia de su longitud de onda (980nm), en que la energa es producida en tejidos tales como la pulpa dental.18
II.5.2.2.1 Estudios clnicos: Jukic y col. (citados en Srinivasan y col.) compararon el lser de dixido de

carbono (CO2) y un lser neodymium: yttriumaluminiumgarnet (Nd: YAG). Investigaron los efectos de ambos tipos de lser en pulpas dentales vitales amputadas de molares y premolares de perros, en 30 y 45 das. Concluyendo que la irradiacin del lser causa en el tejido pulpar, carbonizacin, necrosis, inflamacin, edema y hemorragia, con poca evidencia de reparacin.2,21
Srinivasan y col, reportan que, Liu compar el ndice de xito clnico en

pulpotomas del lser Nd: YAG y formocresol, en dientes primarios. Los dientes tratados fueron seguidos por 9 a 66 meses. Finalmente, Liu hall que el ndice de xito del lser Nd: YAG fue significativamente ms alto que del formocresol en pulpotoma.2
Utsunomiya (citado por Saltzman y col.) realiz estudios histopatolgicos en

tejidos pulpares tratados con varios lser diodo, mostrando que stos pueden reducir los daos termales del tejido pulpar y aceleracin en el cura de la herida pulpar.18
Shoji y col. (mencionados en Odabas y col.), investigaron el efecto del lser

CO2 en pulpas dentales amputadas en perros. Utilizaron rayos lser enfocados y desenfocados, y un rango amplio de energa en el procedimiento de la pulpotoma. Concluyendo que no se reportaron cambios detectables en la porcin radicular de la pulpa que fue irradiada.2

27
Kimura y col. (mencionados en Assed y col.), destacan que la finalidad del

lser en la pulpotoma, es obtener hemostasia, capacidad para vaporizar los tejidos, coagulando y sellando vasos pequeos.3
Elliott y col. (mencionados por Odabas y col.), evaluaron la respuesta de la

pulpa primaria humana, al lser CO2 y formocresol, para la terapia pulpar vital. Los dientes tratados fueron observados clnica y radiogrficamente de 28 a 90 das e histolgicamente despus de la extraccin. El tratamiento de lser CO2 para procedimientos de pulpotomas en dientes primarios fue hallado ser favorable comparado con el formocresol.2
Jeng-fen realiz un estudio con 68 dientes que fueron tratados con lser Nd:

YAG y seguidos de6 a 64 meses. El xito clnico fue 97% y el xito radiogrfico de 94.1%. En el grupo control, tratados con formocresol y seguidos de9 a 66 meses; se encontr un 85.5%de xito clnico y 78.3% de xito radiogrfico. Concluyendo que el lser Nd: YAG en pulpotomas tuvo un xito total significativamente ms alto que el formocresol en pulpotomas.26

II.5.3 ENFOQUE REGENERADOR

REGENERACIN O INDUCCIN

Tiene como objetivo estimular la funcin pulpar para inducir la formacin de un puente dentinario.5 Mencionaremos a continuacin los medicamentos que forman parte de este enfoque.

II.5.3.1 HIDRXIDO DE CALCIO:

La pulpotoma con hidrxido de calcio fue muy favorecida de 1940 hasta 1950, ya que este material se consideraba aceptable desde el punto de vista biolgico, en vista de que mantena la vitalidad pulpar y provocaba la formacin de un puente de dentina restauradora.3,5 Schroder y col., y Doyle y col. mostraron que el tratamiento con hidrxido de calcio estuvo asociado con la formacin de un puente de dentina.21 Este puente es formado en pulpas amputadas debajo del hidrxido de calcio, y cual es similar en morfologa a la osteodentina. Una capa fibrosa y tejido pulpar vital son hallados ms all del puente calcificado. Por lo tanto, el hidrxido de calcio puede promover ambas: preservacin y/o remineralizacin y por eso, puede estar entre las dos categoras.21

28 El hidrxido de calcio fue propuesto como medicamento alternativo al uso del formocresol en pulpotomas de dientes primarios.21 Sin embargo, la principal desventaja que se observ de este medicamento, fue la reabsorcin interna, ha sido atribuido a un cogulo de sangre que se encontrara entre el material y el tejido pulpar sano.5,21

Fig. 12. Hidrxido de calcio

(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatra. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).

II.5.3.1.1 Estudios clnicos: Spedding y col., realizaron un estudio en pulpas primarias y permanentes

jvenes, de monos Rhesus de aproximadamente 20 meses de edad. El objetivo fue observar la respuesta de la pulpa y los tejidos periapicales, al colocarse el formocresol e hidrxido de calcio como materiales pulpares.27 La muestra consisti de 36 dientes primarios y 12 primeras molares permanentes. El tejido pulpar coronal fue amputado y el material fue colocado sobre la pulpa radicular de 46 dientes que fueron estudiados de 17 a 286 das. De los 21 dientes que fueron tratados con formocresol, en 15 de ellos se evidenci una fijacin. En tres pulpas tratadas con formocresol se observ leucocitos picnticos dispersos entre el exceso de dentina, bloqueando la entrada del canal radicular.27 Quince de los 25 dientes tratados con hidrxido de calcio presentaron tejido no inflamado. Diez dientes presentaron inflamacin o tejido pulpar necrtico.27

29 Reparacin calcifica completa fue observada en 1 de los 25 dientes, donde 19dientes fue incompleta. Osteodentina fue presentada en los canales de 6 dientes primarios: 3 con formocresol y 3 con hidrxido de calcio. No hubo diferencias evidentes cuando compararon los efectos de los materiales pulpares en los dientes primarios y permanentes, con la excepcin de la osteodentina, que fue observada en los dientes primarios tratados con ambos materiales pulpares. No se encontraron efectos sensibles de los materiales de preparacin pulpar en los tejidos periapicales.27
Waterhousey col. (mencionados por Assed y col.) realizaron pulpotomas con

formocresol e hidrxido de calcio en 84 molares primarias, efectuando el control radiolgico y clnico. Se obtuvieron xitos de: 84% para el formocresol y 77% para el hidrxido de calcio, sin diferencia estadstica significativa entre estos 2 materiales. As, se determin que el hidrxido de calcio podra ser un excelente sustituyente del formocresol en pulpotomas.3,21
Lewis y Law compararon el hidrxido de calcio con el formocresol,

obteniendo ste ltimo medicamento (FC) el ms alto porcentaje de xito, ya que bajo la zona de fijacin permanece vital el tejido pulpar, despus del tratamiento con el formocresol, y en ningn caso se evidenci reabsorciones internas avanzadas. Esta sera una de las principales ventajas que formocresol comparado al hidrxido de calcio.4 posee el

II.5.3.2 MTA (Agregado Trixido Mineral):

El MTA es un polvo que contiene finas partculas hidrfilas y que fraguan en presencia de la humedad. Est compuesto por diversos xidos minerales, siendo el calcio uno de sus principales iones.5 El MTA tiene como objetivo sellar comunicaciones entre el sistema de conductos radiculares y las superficies externas a todos los niveles.3 La American Food and Drug Administration (FDA) en el ao 1998 acept al MTA como un material teraputico para el uso en humanos,3,17 adems ha sido estudiado en incontables investigaciones en el rea de Endodoncia.3 Ms recientemente, ha sido introducido como una alternativa para pulpotomas en dientes primarios; por su excelente capacidad selladora, biocompatibilidad17,18 y poseer la propiedad de estimular la liberacin de citoquinas desde el hueso para la

30 induccin de formacin de tejido duro21 con un efecto dentinognico sobre la pulpa para as promover la formacin de dentina, cemento y adems, regenerar el ligamento periodontal, con propiedades antimicrobianas y sin efectos citotxicos. El mecanismo de accin del MTA es parecido al hidrxido de calcio, ya que el MTA tiene xido de calcio que en contacto con el agua produce al hidrxido de calcio. 3 Las indicaciones para el uso del MTA en la odontologa son: recubrimiento pulpar, pulpitis reversible en dientes permanentes, apexificacin, pulpotoma en dientes primarios y permanentes, vedamiento de perforaciones radiculares y de furca, y reabsorciones externas e internas.5,21 El MTA importado (Pro Root, Dentsplay Tulsa Dental, USA)14,18 est disponible en cajas con 2 sobrecitos de 1 gramo y se encuentra como: Pro Root Gris o Pro RootBlanco. El Pro Root Blanco es presentado como una mejora esttica para la colocacin de dientes anteriores.3,21 Ms estudios recientes han reportado buenos ndices de xito con el uso del MTA gris y blanco en pulpotomas de dientes primarios.22 De acuerdo con el fabricante, se debe utilizar un sobrecito para cada caso clnico. Pero debido a su costo elevado, si el profesional utiliza una pequea cantidad de este material, el polvo restante debe ser almacenado en recipientes esterilizados para prevenir su hidratacin. Es por eso que una gran desventaja del uso clnico del MTA es su costo en relacin con otros materiales y problemas relacionados con su almacenaje, ya que no puede ser guardado fcilmente una vez que est abierto.3,5,6

Fig. 13. MTA

(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatra. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).

31
II.5.3.2.1 Estudios clnicos: Peng y col. (mencionados por Zealand y col.) han comparado al formocresol

(FC) y al agregado trixido mineral gris (GMTA) en pulpotomas de dientes primarios. Se encontr que hubo una diferencia estadsticamente significativa entre ambos. Resultando el GMTA superior al FC en pulpotomas, con un alto ndice de xito clnico y radiogrfico, y una menor tasa de reabsorcin interna.17
Pitt Ford y col. (mencionados en Srinivasan y cols.), refieren que el MTA fue

primero probado como un material de recubrimiento pulpar en pulpas expuestas traumticamente en dientes de monos y fueron hallados resultados favorables como: el no observarse inflamacin pulpar despus de 5 meses en comparacin al hidrxido de calcio, donde s se evidenci inflamacin pulpar en todas las muestras.21
Agamy y col. (mencionados por Srinivasan y col.) reportaron un ensayo

clnico comparando el MTA blanco, MTA gris y formocresol. El MTA gris result ser superior a los otros, como material pulpar en pulpotomas de dientes primarios. En este estudio se encontr un alto porcentaje de obliteracin del canal pulpar, 58% con el MTA gris y 5% con MTA blanco, pero no hubo obliteracin en el grupo tratado con formocresol.21
Holen y col. (mencionados en Valdivieso y Huamn), realizaron un estudio

clnico radiogrfico evaluando pulpotomas con MTA y formocresol, en un estudio a largo plazo. Los porcentajes de xito para MTA fueron de 97% y el 83% para formocresol en 16 meses. La obliteracin del canal pulpar fue observada en el 58% del MTA y 52% del formocresol. Se concluy, que a largo plazo, el MTA present ms alto porcentaje de xito clnico y radiogrfico que el formocresol.5
Fuks evidenci reabsorcin radicular interna en tratamientos con sulfato

frrico y formocresol, mas no fue observado en los dientes tratados con MTA.6
Peng y col. (mencionados por Valdivieso y Huaman) realizaron evaluaciones

clnicas y radiogrficas de dientes tratados con pulpotomas con MTA y formocresol, determinando que el MTA es superior al formocresol. Por esa razn, se considera que el MTA podra ser el reemplazo del formocresol.5

32 Despus de varios reportes cientficos del uso del MTA en pulpotomas de dientes primarios y permanentes, se evidenci excelentes resultados clnicos, radiolgicos e histolgicos con un ndice de xito del 93 al 100%.3 En el cuadro 4 se muestra el uso del MTA en pulpotomas con resultados de diferentes investigaciones.3

Cuadro 4. Resultados del empleo del MTA en pulpotomas de dientes temporales (primarios) y permanentes AUTORES MUESTRA % DE EXITO XITO CLINICO Y RADIOLOGICO Soares (1996) Faraco Junior y Holland (2001) Rocha y Cols. Dientes temporales de humanos Cuisia y Cols. Dientes temporales de humanos 97.0% de xito clnico 94.0% radiolgico (pos 6 meses) Eidelman y Cols. (2001) Dientes temporales de humanos Holland y Cols. (2001) Cunha (2002) Salako y Cols. Venturini e Nelson-Filho (2004) Dientes de perros Dientes de perros Dientes de ratones Dientes temporales de humanos 93.3% (pos 6 meses) S S S 100.0% (pos 30 meses) 100.0% (pos 12 meses) Dientes de perros Dientes de perros S S HISTOLOGICO

(Tomado de Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatra. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611).

II.5.3.3 PROTENAS MORFOGENTICAS:

Las Protenas seas morfogenticas pertenecen a la sper familia del factor de crecimiento tumoral (TGF), stos fueron descubiertos cuando se observ que la matriz sea desmineralizada puede inducir la formacin de nuevo hueso al ser implantada en un tejido ectpico.3,21 Actualmente, con los avances en biologa molecular, se tiene la disponibilidad de cantidades grandes de protenas, producidas por tcnicas de ADN recombinantes que permitieron la formacin sea y cartilaginosa, denominadas stas: Protenas Morfogenticas seas (BMP), las cuales inician la neoformacin sea cuando se

33 implantan en sitios extra seos, demostrado as que originan la formacin de dentina reparativa.3,5 Las BMPs del hueso y dentina promueven la dentinognesis, ya que stas contienen cantidades del factor de crecimiento transformador beta, lo cual, induce a los odontoblastos para que se depositen en la matriz dentinaria.3,21 Protenas osteognicas (OPs) forman parte de la sper familia del TGF-B, encargadas de la diferenciacin celular, morfognesis, regeneracin y reparacin tisular, y el ms importante la formacin de dentina.3,21
II.5.3.3.1 Estudios clnicos: Saito y col. (mencionados en Assed y col.), refieren que las BMPs, en especial

la rhBMP-2, producen la diferenciacin de clulas pulpares humanas en odontoblastos, originando una rpida deposicin de dentina.3
Phaneuf y col. (mencionados por Srinivasan y col.), han realizado estudios

que han sugerido que la dentina reparativa puede ser inducida en contacto con BMP, lo cual, producira una barrera defensiva originando la formacin de un puente de dentina.21 Finalmente, mostramos una comparacin de los medicamentos alternativos al formocresol para terapia pulpar, segn: xito clnico, tipos de estudios, comparacin con el formocresol, facilidad de uso, aceptacin del paciente, costo y su efecto en pulpa dental.14 Cuadro 5.

Cuadro 5. Comparacin de alternativas al formocresol para la terapia pulpar

XITO CLINICO PRUEBAS CONTRA FC S Bueno Bueno Bajo ACEPTABILIDAD DEL PACIENTE COSTO DE LA TECNICA

MATERIAL

ESTUDIOS CLINICOS HUMANOS? S

USO FACIL DEL OPERADOR

EFECTO SOBRE LA CELULA PULPAR Desvitalizacin

Glutaraldehdo

Electrociruga S S S Bueno Bueno S Bueno Bueno Bajo Bajo

No

No

Pobre

Pobre

Medio

Desvitalizacin Preservacin Preservacin

Sulfato Frrico Hidrxido de Calcio

MTA

No

Razonable

Bueno

Alto

Preservacin

Lasers

Pobre

Pobre

Alto

Preservacin

IPT No No S S No No

Bueno Desconocido Desconocido Pobre

Bueno Desconocido Desconocido Pobre

Bajo Desconocido Desconocido Bajo

Remineralizacin Remineralizacin Remineralizacin Extirpacin

BMP Colgeno

Pulpectoma

Ledermix

82% ms de 25 meses Fuks y Cols 99.4% ms de 70 meses Mack and Dean 92% ms de 4 aos Ibrecevic 77.1% ms de 22.5 meses Waterhouse 100% ms de 1 ao (gris) 84.2% ms de 1 ao (blanco) Agamy y Cols 100% ms de 90 dias. Elliot y Cols 95% ms de 2-72 semanas Al Zayer y Cols No estudios No estudios 91% ms de 36 meses Casas y Kenny 79% ms de 42 meses Hansen y Cols S No Bueno Bueno Bajo

Preservacin

34

35

III. CONCLUSIONES

El formocresol es uno de los principales medicamentos utilizados en el

tratamiento pulpar.
Hay factores que van a influir en la reaccin del tejido pulpar frente al

formocresol, tales como: el tiempo de aplicacin y concentracin del medicamento.

El formaldehdo es el principal agente daino del formocresol y que se le ha

atribuido un potencial mutagnico y carcinognico.

El formocresol es considerado como Gold estndar en pulpotomas de

dientes primarios, se est buscando comparar este medicamento con otras alternativas y as, poder encontrar un sustituto al formocresol.
El sulfato frrico ha sido propuesto como sustituto del formocresol, debido a

sus ndices de xitos comparados con este medicamento, obteniendo as, mejores resultados clnicos que otros.
El MTA puede ser una excelente alternativa al formocresol, debido a sus

ptimas propiedades que tiene este material, pero sus grandes desventajas son su costo y su almacenaje.

36

IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Pashley EL, Myers DR, Pashley DH, Whitford GM. Systemic Distribution of 14C-formaldehyde from Formocresol-treated Pulpotomy sites. J Dent Res 1980; 59: 602-7. 2. Odabas ME, Bodur H, Baris E, Demir C. Clinical, Radiographic, and Histopathologic Evaluation of Nd: YAG Laser Pulpotomy on Human Primary Teeth. J Endod 2007; 33: 415-21. 3. Assed S, Assed L, Nelson-Filho P. Pulpotoma en dientes temporales y permanentes jvenes. En: Assed L, editor. Tratado de Odontopediatra. 1 ed. Colombia: Amolca; 2008. p. 571-611. 4. Lewis TM, Law DB. Tratamiento pulpar de piezas primarias. En: Finn SB, editor. Odontologa Peditrica. 1 ed. Mxico: Nueva Editorial Interamericana; 1982. p. 179-98. 5. Valdivieso M, Huamn M. Diagnstico y tratamiento pulpar. En: Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva-Esteves F, editores. Estomatologa Peditrica. 1 ed. Espaa:Ripano Editorial Mdico; 2011. p. 174-99. 6. Fuks AB. Current concepts in vital primary pulp therapy. European J Paed Dent 2002; 3: 115-20. 7. Gonzles E, Ruiz M. Diagnstico y tratamiento pulpar en denticin temporal. En: Boj JR, Catal M, Garca-Ballesta C, Mendoza A, editores. Odontopediatra. 1 ed. Espaa: Masson, 2004. p. 173-82. 8. Peng L, Ye L, Guo X, Tan H, Zhou X, Wang C, et al. Evaluation of formocresol versus ferric sulphate primary molar pulpotomy: a systematic review and meta-analysis. Int Endod J 2007; 40: 751-7. 9. Waterhouse PJ. New Age Pulp Therapy: Personal Thoughts on a hot debate. J Endod 2008; 34: S47-S50. 10. Castillo R. Terapia pulpar en odontologa peditrica. En: Castillo R, editor. Manual de odontologa peditrica. 1 ed. Colombia: Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamrica; 1996. p. 156-80. 11. Milnes AR. Is Formocresol Obsolete? A Fresh Look at the Evidence Concerning Safety Issues. J Endod 2008; 34: S40-6.

37 12. Markovic D, Zivojinovic V, Vucetic M. Evaluation of three pulpotomy medicaments in primary teeth. European J Paed Dent 2005; 3: 133-8. 13. Morales M, Cabaas C, Ramos L. Uso del formocresol diluido en dientes temporales.Rev Cubana Estomatol [online]. 1998, vol.35, n.1, pp. 5-10. ISSN 0034-7507. 14. Patchett CL, Srinivasan V, Waterhouse PJ. Is there life after Buckleys formocresol? Part II Development of a protocol for the management of extensive caries in the primary molar. Int J Paed Dent 2006; 16: 199-206. 15. Papagiannoulis L. Clinical studies on ferric sulphate as a pulpotomy medicament in primary teeth. European J Paed Dent 2002; 3: 126-32. 16. Messer LB, Cline JT, Korf NW. Long Term Effects of Primary Molar Pulpotomies on Succedaneous Bicuspids. J Dent Res 1980; 59: 116-23. 17. Zealand CM, Briskie DM, Botero TM, Boynton JR, Hu JCC. Comparing Gray Mineral Trioxide Aggregate and Diluted Formocresol in Pulpotomized Human Primary Molars. Pediatr Dent 2010; 32: 393-9. 18. Saltzman B, Sigal M, Clokie C, Rukavina J, Titley K, Kulkarni GV. Assessment of a novel alternative to conventional formocresol-zinc oxide eugenolpulpotomy for the treatment of pulpally involved human primary teeth: diode laser-mineral trioxide aggregate pulpotomy. Int J Paed Dent 2005; 15: 437-47. 19. Casas MJ, Kenny DJ, Judd PL, Johnston DH. Do We Still Need Formoccresol in Pediatric Dentistry?. J Can Dent Assoc 2005; 71: 749-51. 20. Nadin G, Goel BR, Yeung A, Glenny AM. Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. The Cochrane collaboration 2008; 4: 1-41. 21. Srinivasan V, Patchett CL, Waterhouse PJ. Is there life after Buckleys Formocresol? Part I A narrative review of alternative interventions and materials. Int J Paed Dent 2006; 16: 117-27. 22. Rodd HD, Waterhouse PJ, Fuks AB, Fayle SA, Moffat MA. Pulp Therapy for primary molars. Int J Paed Dent 2006; 16: 15-23. 23. Ibricevic H, Al-Jame Q. Ferric sulphate and formocresol in pulpotomy of primary molars: long term follow-up study. European J Paed Dent 2003; 1: 2832.

38 24. Duggal MS, Nooh A, High A. Response of the primary pulp to inflammation: a review of the leeds studies and challenges for the future. European J Paed Dent 2002; 3: 111-4. 25. Cleaton-Jones P, Duggal M, Parak R, William S, Setze S. Ferric sulphate and formocresolpulpotomies in baboon primary molars: histological responses. European J Paed Dent 2002; 3: 121-5. 26. Jeng-fen L. Effects of Nd: YAG Laser Pulpotomy on Human Primary Molars. J Endod 2006; 32: 404-7. 27. Spedding RH, Mitchell DF, McDonald RE. Formocresol and Calcium Hydroxide Therapy. J Dent Res 1965; 44: 1023-34.