PAUTAS DE ACTUACIN ANTE UN TEC EN NIOS

Casi la mitad de las muertes por TEC ocurren a los pocos minutos de producida la lesin primaria, por lo que el mejor abordaje es prevenirla mediante educacin a nios y padres. Por el contrario, la prevencin de las lesiones secundarias, es el objetivo principal del tratamiento de un TEC. Un manejo satisfactorio de un nio que ha sufrido un TEC supone una evaluacin cl nica adecuada de la lesin primaria, una estimacin del ries!o potencial de lesiones secundarias, y anticiparse y tratar activamente el desarrollo de hipertensin intracraneal. "#$ Por lo antes dicho, la conducta a se!uir del m%dico es comen&ar con una completa anamnesis, e'amen f sico minucioso desde los si!nos vitales, la escala de (las!o), hasta el e'amen neurol!ico del nio. *a reali&acin de T+C o ,adio!raf a de cr-neo son los m%todos complementarios mas usados y tienen su utilidad y sus indicaciones espec ficas. .e esta manera podr- decidirse la mejor conducta/ reposo en domicilio con control en consultorio e'terno, u hospitali&acin. Anamnesis. Es sumamente importante hacer un detallado interro!atorio al nio "si tiene la suficiente edad y el ptimo estado de conciencia para responder$ y al acompaante, sobre las caracter sticas del traumatismo. Es importante inda!ar/ hora y lu!ar del accidente, mecanismo de produccin, si hubo o no p%rdida inicial de conciencia "0$, si hubieron crisis convulsivas, o alteraciones en la marcha "#$. Tambi%n es muy importante saber sobre la presencia de enfermedades previas, con!%nitas o adquiridas lue!o del nacimiento, y la administracin de f-rmacos. Esto es muy importante para conocer la posible presencia de antecedentes que pudieran estar a!ravando el cuadro actual. Tambi%n es muy importante conocer todo lo relacionado con los primeros momentos despu%s del accidente/ evolucin inmediata del nio "para saber si hubo deterioro pro!resivo, situacin estacionaria, o mejor a del estado !eneral "#$$, forma de traslado, cualquier medida terap%utica reali&ada "1$. Examen fsico. #. 1. A, B, C del examen fsico. +ntes de reali&ar cualquier e'ploracin f sica se deber- constatar la permeabilidad de la va a !ea "A$, siempre con el mas alto control de la columna cervical, debiendo presuponer que e'iste lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario, el control de la ven#ilaci$n "B% requiere el control de los movimientos toracoabdominales "simetr a, tirajes$ as como la reali&acin de auscultacin de ambos campos pulmonares. El con#!ol de la ci!c&laci$n "C% de'e a'a!ca! el !i#mo ( la f!ec&encia, as como el es#ado de )!ef&ci$n ( !e*&laci$n de la #em)e!a#&!a co!)o!al. "#$ 0. es#ado de conciencia. Para evaluar el estado neurol!ico del nio con TEC se utili&a com2nmente la Escala de Coma de (las!o) aceptando en !eneral como "0$/

+!ave scores de 0 a 3 o cuando la respuesta motora es de 4 o menor. ,ode!ado si el score es de 5 a #1 o si el paciente requiere internacin de mas de 43 horas. -eve si el score es de #0 a #6.

Ta'la ./ Escala de coma de Glasgow "modificada )a!a ni0os ( lac#an#es%"1%

Evaluacin Apertura ocular Nio -Espontnea -Por estmulo verbal -Por dolor -Sin apertura Respuesta verbal -orientada o apropiada -confusa -palabras inapropiadas -sonidos incomprensibles -sin respuesta Lactante -Espontnea -Por estimulo verbal -Por dolor -Sin apertura -sonre o reconoce a su madre -llanto inmotivado -llanto al dolor - quejido al dolor -sin respuesta score 4 3 2 1 5

4 3 2 1

Respuesta motora

-obedece ordenes

- movimientos espontneos o % con motivo -retira al tocarlo -retira al dolor -decortica !fle"i#n$ -descerebra !e"tensi#n$ -flccido 5 4 3 2 1

-locali a el dolor - retira al dolor -decortica !fle"i#n$ -descerebra !e"tensi#n$ -flccido

#. 1.

Exis#encia de d fici# focal. 7alorar tamao, simetr a y respuesta a la lu& de las pupilas, as como los movimientos oculares, la midriasis unilateral traduce posible herniacin uncal, la desviacin unilateral fija hace sospechar posible lesin frontal u occipital "ipsilateral a la lesin$, o dao en tronco cerebral "contralateral a la lesin$. Por 2ltimo evaluar postura, flaccide& o ri!ide& de las e'tremidades. *a e'ploracin del fondo de ojo nos permite descartar la presencia de edema de papila o hemorra!ia de retina. 8ay que destacar que un fondo de ojo normal no descarta un aumento de la P9C de inicio reciente, ya que en al!unos pacientes la instalacin del papiledema puede demorar 14:43 hs "0$. ;tros si!nos su!estivos de hipertensin intra craneal son/ fontanela llena, vmitos persistentes, disminucin de dos o m-s puntos en la escala de (las!o), alteracin del tamao o reactividad pupilar "#$. 0. o#!os si*nos ( sn#omas. con frecuencia hay tensin arterial normal y taquicardia. +nte si!nos como hipotensin arterial e hipovolemia es importante descartar hemorra!ia e'tracraneal, ya que el TEC no suele causar hipotensin por si solo salvo en nios menores de # ao con !randes fracturas lineales con hematoma. "#$

Ex2menes com)lemen#a!ios.

#.
&abla 2' indicaciones de &() en el &E) Glasgow menor a 15 Prdida de conciencia persistente o amnesia postraumtica Focalidad motora Anisocoria Afectacin de pares craneales Depresin de uesos del crneo o signos de ipertensin intracraneal

1. 0. TAC c!aneal. Es el m%todo complementario de eleccin ante un TEC "#, 1$, pero actualmente e'isten criterios espec ficos de indicacin de una T+C en un TEC. <stos son #a'la 3/ "=, #, 1$
&abla 3' indicaciones de *adio+rafa de crneo en el &E) !dad " 1 a#o $ospec a de malos tratos Prdida de conciencia superior a 5 minutos %repitacin o undimiento &raumatismo facial grave

4. 6. 4adio*!afa de c!2neo. Es el m%todo dia!nstico m-s utili&ado, y mas simple, aunque actualmente a perdido su valor con el advenimiento de la T+C "1$, no obstante en ausencia de T+C podr a ser orientador para el tratamiento en el caso de fracturas con hundimiento "#$. >us indicaciones actuales son Ta'la 1/ =. Eco*!afa ce!e'!al. Puede considerarse en los lactantes con fontanela abierta "#$, ya que debido a la facilidad en su reali&acin, simplicidad y rapide& parece ser un m%todo por lo dem-s 2til en el dia!nstico de los hematomas intracraneales"#$ ?. P&nci$n l&m'a!. Es un estudio peli!roso, y en principio est- contraindicado en TEC, ya que en el caso de e'istir hipertensin intracraneal, el ries!o de herniacin sobrepasa los posibles efectos beneficiosos. "#$

CONDUCTA ANTE UN TEC.

+ pesar de e'istir numerosos estudios acerca del abordaje del TEC, no e'iste un criterio unificado acerca de la estrate!ia mas adecuada. En !eneral una ve& establecida la severidad del TEC ser- el criterio del cl nico el que habrde decidir entre el temor a dejar pasar desapercibida una lesin intracraneal severa, las implicancias medicole!ales, la presin de los padres, y por otro lado someter al nio a estudios e internacin innecesarias. "#$ .. TEC leve/ ,ecordemos que se define un TEC leve como aquel que tiene un score de (las!o) de #0 a #6, y estas caracter sticas "#$/ :sin alteracin del estado de conciencia, :sin amnesia postraum-tica, :sin d%ficit neurol!ico, :sin convulsiones, :sin si!nos f sicos de fractura de cr-neo.

En estos pacientes el ries!o de injuria intracraneana es m nimo, se considera que menos de # de cada 6.@@@ pacientes con TEC sin p%rdida de conocimiento presentaran injuria craneana que requiera tratamiento neuroquir2r!ico "=$, pero mas all- de %sta cifra, es importante que ante la consulta de un nio con TEC leve se lo someta a observacin de 4 a = hs en el servicio de ur!encia desde el momento del !olpe, y si no aparecen si!nos de alarma durante ese per odo pueden ser dados de alta con indicacin de reposo, observacin en domicilio y control en su consultorio cercano. *os si*nos de ala!ma son/ deterioro pro!resivo de la conciencia "p%rdida de # punto en a escala de (las!o)$, si!nos de focalidad neurol!ica, cefalea holocraneana "no dolor de cuero cabelludo$, aparicin de vmitos "basta # episodio$, a!itacin psicomotora o cambio conductual, cualquier compromiso de conducta cualitativo o cuantitativo, convulsiones, sospecha de hematoma sub!aleal, o subperistico. +nte la aparicin de al!uno de %stos si!nos despu%s de la 4:= hs de evaluacin, deben ser hospitali&ados y sometidos a T+C y evaluacin neuroquir2r!ica. "6$ 3. TEC mode!ado con un score de (las!o) de 5 a #1/

con ) !dida de la conciencia de menos de 5 min&#os de d&!aci$n, una crisis convulsiva o un episodio de vmito, cefalea holocraneana u obnubilacin. >i la e'ploracin inicial es normal la observacin es la base del tratamiento. *a prevalencia de lesin intracraneal en este !rupo es del 1 al 6A. Por eso se debe indicar una T+C, que en caso de ser normal, se continuara con la observacin a domicilio, con indicaciones precisas de reevaluacin hospitalaria en caso de aparecer si!nos de foco neurol!ico o disminucin del nivel de conciencia. >iempre considerar la capacidad de vi!ilancia de los padres y el tiempo que tardaran en lle!ar al hospital "#$. TEC mode!ado con ) !dida de conciencia de mas de 5 min&#os de d&!aci$n, letar!ia o cefalea pro!resiva, vmitos persistentes, amnesia o convulsiones postraumatismo, politraumatismo o traumatismo facial. ,eali&ar T+C de entrada, ya que en base al resultado de %sta puede decidirse la hospitali&acin o el alta. *os criterios de hospitali&acin son los enumerados en la Ta'la 6 "#$/

&abla 4' %riterios de ospitali'acin a, b, c, d, e, f, +, -, i, $iempre (ue no pueda garanti'arse la observacin adecuada por parte de los padres o (ue el lugar de residencia est ale)ado* $ospec a de malos tratos* Prdida de conciencia superior a 5 minutos* Puntuacin de Glasgow fluctuante* Focalidad neurolgica $ignos de ipertensin intracraneal Fracturas potencialmente peligrosas +actantes menores de 1 a#o ,i#os con patolog-as de base

.ebe re!istrarse peridicamente la puntuacin de la escala de (las!o), constantes vitales y tensin arterial. 7alorar tambi%n cambios en el hematocrito, hemo!lobina, !lucemia, iones y !asometr a. >e iniciar- rehidratacin con suero en caso de vmitos, 1B0 de las necesidades basales, evitar soluciones hiposmolares, administrar dieta blanda. >i se decide indicar anal!%sicos, preferir aquellos que no modifiquen el sensorio. En caso de empeoramiento o inestabilidad hemodin-mica, considerar el traslado a la UT9 "#$. 1. TEC *!ave, "+las*o7 8 o meno!%. Tam'i n de'e conside!a!se TEC *!ave an#e la )!esencia de anisoco!ia, d fici# mo#o! la#e!ali9ado, de#e!io!o ne&!ol$*ico )!o*!esivo, f!ac#&!a a'ie!#a de c!2neo o f!ac#&!a de)!imida. ,equiere la hospitali&acin en UT9. Para un transporte adecuado es importante la estabili&acin cardiorrespiratoria y controlar la aparicin de hipertensin intracraneal. >e requieren las si!uientes medidas/ inmovili&acin de la columna cervical, monitori&acin de si!nos vitales/ frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, !asometr a.

En el nio con traumatismo de cr-neo !rave, los primeros cuidados deben diri!irse a los sistemas respiratorio y cardiovascular. Una adecuada o'i!enacin es indispensable para prevenir un dao tisular mayor "4$. >e administra o' !eno suplementario a alta concentracin. El objetivo es mantener una saturacin de o' !eno ">a ;1$ C56A y la presin arterial de di'ido de carbono "Pa C;1$ entre 0@ y 4@. 7entilacin con bolsa o intubacin ante las si!uientes indicaciones "Ta'la 5% "6$/
&abla 5' .ndicaciones de ventilaci#n con bolsa o intubaci#n 1, 2, 3, 4, &odos los pacientes con score de Glasgow menos r . Paciente (ue va a ser derivado con un traslado ma/or a una ora / con riesgo de complicacin Paciente con prdida de refle)os protectores de la v-a area Paciente con insuficiencia respiratoria en evolucin0 agitacin (ue precise sedacin0 o compromiso circulatorio*

,econocer si!nos precoces de >hocD, ya que la hipotensin suele ser tard a en pediatr a. >e debe sospechar shocD ante las si!uientes situaciones cl nicas/ : *lenado capilar mayor a 1 se!undos : taquicardia : pulsos centrales d%biles En el manejo hemodin-mica del paciente pedi-trico con TEC debe optimi&arse la presin arterial media "P+E$. Como re!la !eneral, una P+E de ?@ para lactantes y de 5@ para preescolares, escolares y adolescentes. Eantener la euvolemia ase!urando v a venosa "preferiblemente 1$, recordar que no se debe utili&ar soluciones hiposmolares ni hiper!lucemiantes. Continuar la reanimacin con volumen hasta obtener cifras aceptables de presin arterial. En caso de hipertensin intracraneal restrin!ir el aporte de l quidos a 1B0 de las necesidades basales, hiperventilacin "PC;1 0@ mm8!$ y Eanitol "como se e'plicar- mas adelante$. Una de las principales complicaciones de los traumatismos craneales, y la causa mas frecuente de muerte en los primeros d as es el edema cerebral"4$. El tratamiento del edema cerebral y de la hipertensin intracraneal concomitante comprende una buena o'i!enacin, elevacin de la cabecera de la cama a 0@ !rados y el uso racional de l quidos intravenosos isotnicos. *a utili&acin de soluciones hiperosmolares como el Eanitol pueden ser eficaces para controlar el edema cerebral. El Eanitol se administra por v a 97 en una solucin al 1@A y a una dosis de #:#.6 !BD!. Posteriores emboladas de manitol, en dosis de @.1:@.6 !BD! estar an indicadas se!2n sea la situacin cl nica. *a osmolaridad s%rica no debe superar los 01@ m;smB*. *a monitori&acin de la presin intracraneal es un buen m%todo para comprobar la eficacia del tratamiento. El papel de la monitori&acin de la presin intracraneal es triple "4$/

#.

tiene un valor pronstico importante ya que valores superiores a 0@ mm8! raramente tienen pronstico favorable. 1. >e utili&a como !u a terap%utica ya que indica cuando se deben usar medidas para disminuir la presin intracraneal, 0. Es tambi%n un indicador del aumento brusco de la presin, ra&n suficiente para repetir la T+C y poder evaluar una posible hemorra!ia. Controlar hemorra!ias visibles y reali&ar hemostasia de las mismas/ compresin diri!ida y activa y sutura de las heridas san!rantes en cuero cabelludo. 9nmovili&ar fracturas.

Bi'lio*!afa.
#. 1. de las Cuevas Ter-n, ,.EF +rte!a Eanjn, Cabe&a. Geuropediatr a. Traumatismo craneoencef-lico en el nio. 1@@@. 4@/#@5:##4. 0. Hern-nde& (arc a, +ryF Hern-nde& Ealb-n, Eauricio. ,evista Electrnica de Iiomedicina, Traumatismo craneoencef-lico en el nio. 1@@0. # "#$/#1:14.

4.
6.

=. ?.
3.

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