UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE LOS ALTOS

Proceso de atencin en enfermera

CRISIS HIPERTENSIVA
CAMPO CLNICO EN ENFERMERA AVANZADA
HOSPITAL DE GUADALAJARA DR. JUAN I. MENCHACA

PROFESORA: DE LA CRUZ BARBA NORMA ESTHER ALUMNA: Sandra Edith Guadalupe Gutirrez Romero

Lic. Enfermera 7 SEMESTRE

TEPATITLN DE MORELOS, JALISCO, SEPTIEMBRE 2013

CRISIS HIPERTENSIVA
NOMBRE: SR. J. G. M. A. EDAD: 69 a DIAGNOSTICO: Emergencia hipertensiva + hemorragia intraparenquimatosa FECHA DE INGRESO: 30/08/13

DEFINICION La hipertensin arterial es el factor de riesgo ms importante en la gnesis de enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal y enfermedad cerebrovascular. En muchos individuos la primera manifestacin clnica es la aparicin de un evento agudo: la crisis hipertensiva. Se define como crisis hipertensiva la elevacin de la presin arterial sistmica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo al comprometer rganos vitales: cerebro, corazn, o rin. CLASIFICACION Para fines de pronstico y para facilitar el enfoque teraputico se divide la crisis hipertensiva en URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA. URGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin de la presin arterial diastlica por encima de 130 mm Hg pero sin producir disfuncin aguda de rgano alguno, es decir, no hay edema pulmonar, ni trastorno renal o neurolgico.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Es la elevacin severa de la presin arterial, que causa disfuncin potencialmente letal de algn rgano blanco, y por lo tanto exige correccin inmediata de las cifras tensinales por considerarse este factor el desencadenante de la lesin clnica. CUADRO CLNICO Cefalea epistaxis Dolor torcico Disnea Mareos Agitacin Dficit neurolgico Vrtigo Parestesias Vmitos Arritmias

Hemorragia intraparenquimatosa. Ruptura de vasos sanguneos intracerebrales con extravasacin de sangre hacia el parnquima cerebral que forma una masa circular u oval que irrumpe al tejido y crece en volumen, mientras el sangramiento contina, comprimiendo y desplazando el tejido cerebral adyacente. Cuadro clnico Los sntomas y signos ms tempranos dependen de la localizacin del sangramiento intraparenquimatoso. Si el hematoma se inicia en la regin putaminal derecha, al inicio el paciente nota disfuncin de la cara, miembro superior, miembro inferior izquierdo o ambos. Si el hematoma afecta la sustancia subcortical de la porcin latero superior del lbulo temporal izquierdo, el primer sntoma puede ser el trastorno del lenguaje. Si el sangramiento es cerebeloso deben predominar la ataxia y la sensacin de inestabilidad y desequilibrio. La alteracin del estado de conciencia depende del tamao y la localizacin del hematoma. El letargo, estupor o coma son comunes en pacientes con hemorragias que afectan tlamo y protuberancia, debido a que afectan, de manera directa, el sistema reticular activador en esas regiones. El hematoma cerebeloso o cerebral causa estupor por el aumento del contenido e incremento de la presin

intracraneal. Cuando el estupor o coma aparecen en un paciente con hemorragia lobar o putaminal, el pronstico de recuperacin es malo; sin embargo, en lesiones de tlamo no existe buena correlacin entre el nivel de conciencia y el pronstico. FISIOPATOLOGIA Paciente que sufre alteracin del estado de alerta el da de ayer jueves 29 de agosto aproximadamente a las 9 a.m. siendo encontrado inconsciente por los familiares. Presentando hemiparesia Facio-corporal derecha balanceada y afasia mixta Se realiza TAC de control y se encuentra aumento de edema, desviacin de la lnea media, sangrado de periventriculostoma y acortamiento de la misma, por lo que se decide permeabilizar, obteniendo abundante gasto hemtico. Ingresa a la UTI con respiracin superficial y un Glasgow de 6 por lo que se decide someter a ventilacin mecnica asistida y se coloca va central subclavia. DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA HIPERTENSIVA Se fundamenta en el interrogatorio y el examen fsico. Debe aclararse la existencia de hipertensin arterial sistmica previa, el uso de medicamentos y la coexistencia de otras enfermedades. El examen fsico se orienta a la bsqueda de dao agudo a rganos blanco: retinopata (cambios agudos), insuficiencia cardiaca congestiva, diseccin artica o dficit neurolgico. Los exmenes bsicos son: electrocardiograma, radiografa de trax, uroanlisis, cuadro hemtico, creatinina y electrolitos en suero. DIAGNOSTICO DE HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA La TAC de crneo es el medio diagnstico de eleccin para la determinacin de la hemorragia, su topografa, extensin y apertura al lquido cefalorraqudeo (LCR). Permiten establecer la presencia de edema y desplazamiento de estructuras, y evaluar, evolutiva-mente. La angiografa cerebral es, tambin, un estudio importante cuando se sospecha como causa una malformacin vascular aneurisma o malformacin arteriovenosa. Los estudios de la coagulacin de la sangre y el funcionamiento heptico son imprescindibles para el pesquisaje de esta causa.

TRATAMIENTO ESPECFICO

Para tratar la hemorragia debido a la emergencia hipertensiva se realizo ventriculostoma con colocacin de drenaje. Se somete a ventilacin mecnica asistida y se coloca va central subclavia al ingresar a la terapia. Monitorizacin de signos vitales cada hora, incluyendo PVC, control de lquidos, posicin semifowler, dextroxtis cada 4 hrs con esquema de insulina, as como sonda Foley. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SEDACION: SOL. Glucosada al 5 % de 100 ml + 200 mg de midazolam y .6 de buprenorfina para 24 hrs. Noradrenalina 20 mg + 200 cc de sol. glucosada al 5% Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs. Cefalotina 1 gr IV cada 8 hrs. DFH 125 mg IV cada 8 hrs. Manitol 20 % 125 ml IV pasar en 1hra cada 8 hrs. Dipirona 1 gr. IV cada 6 hrs. en caso de hipertermia Cerebrolisina 30 cc IV cada 24 hrs. + 100 cc de sol. salina a 9%

VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES DE RESPUESTA A NIVEL CARDIACO PRESENCIA DE: -Hipertensin: 160/90 mm/hg -Taquicardia: 88 latidos/minuto -Taquipnea: 24 /minuto -Con mnima hipotermia de 36c y buena SpO2 de 98% A NIVEL CEREBRAL: -Con un Glasgow de 6 por lo que se somete a ventilacin mecnica A NIVEL PERIFERICO: -Con tegumentos cianticos fros y presencia de edema OXIGENACION: -Taquipnea, buena saturacin de oxgeno y apoyo ventilatorio

NUTRICION: -Mediante sonda nasogstrica ELIMINACION: -Mediante sonda Foley: 30 ml/h MOVIMIENTO ACTIVIDAD: -Paciente con escala de Glasgow de 6 por lo que se somete a ventilacin mecnica adems de sedacin.

Complicaciones potenciales de emergencia hipertensiva y hemorragia intraparenquimatosa: A) Cerebrovasculares por hipertensin 1. Encefalopata hipertensiva 2. Hemorragia subaracnoidea 3. Hemorragia intracerebral B) complicaciones de hemorragia intraparenquimatosa 1. 2. 3. 4. 5. Resangrado: Vasoespasmo: Hidrocefalia: Hipertensin endocraneana Convulsiones:

PRONOSTICO: El principal determinante de que aparezcan o no complicaciones postquirrgicas es el estado fsico general y neurolgico del paciente previo a ser intervenido. Las secuelas, temporales o permanentes, pueden ser muy diversas y varan en gran medida con el tipo de hemorragia y las caractersticas de cada paciente.

JERARQUIZACION DE PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES Y COMPLICACION POTENCIAL DE ACUERDO A LA PIRAMIEDE DE MASLOW

1. 2. 3. 4.

Emergencia hipertensiva hemorragia intraparenquimatosa Complicacin potencial de hemorragia secundaria a procedimiento quirrgico Apoyo ventilatorio mecnico

JERARQUIZACION DE DIAGNSTICOS DE ENFERMERA SEGN LA PIRAMIDE DE MASLOW 1.- Perfusin tisular perifrica ineficaz r/c hipertensin e inmovilidad. 2.- Exceso de volumen de lquidos r/c compromiso de los mecanismos reguladores. 3.- Riesgo de bronco aspiracin r/c Intubacin endotraqueal y reduccin del nivel de conciencia. 4.- Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos 5.-Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c Inmovilizacin fsica y factores mecnicos 6.- Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal r/c sedacin e inactividad 7.-Afrontamiento familiar comprometido r/c crisis situacional, la persona de referencia puede estar sufriendo.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERA

ETIQUETA DIAGNSTICA: Perfusin tisular perifrica ineficaz 00204 DOMINIO 4: Actividad/reposo CLASE 4: Respuesta cardiovascular/pulmonar DEFINICION DEL DIAGNSTICO: Disminucin de la circulacin sangunea perifrica que puede comprometer la salud. FACTORES RELACIONADOS: Hipertensin e inmovilidad CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS): Edema

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) Estado circulatorio

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) +Monitorizacin de signos vitales

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA +Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. +Anotar fluctuaciones y tendencias de la presin sangunea +Observar si hay relleno capilar normal +Identificar causas posibles de los cambios en signos vitales ++vigilar estado de hidratacin ++Monitorizar estado hemodinmico, incluyendo PVC, PAM, PAP Y PCPE ++Observar indicios de sobrecarga/retencin de lquidos

++Manejo de lquidos

ETIQUETA DIAGNSTICA: Exceso de volumen de lquidos 00026 DOMINIO 2: Nutricin CLASE 5: Hidratacin DEFINICION DEL DIAGNSTICO: Aumento de la retencin de lquidos isotnicos FACTORES RELACIONADOS: compromiso de los mecanismos reguladores CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS): Anasarca, cambios de la presin arterial, edema, aumento de la presin venosa central RESULTADOS ESPERADOS (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Severidad de la sobrecarga de lquidos

+Monitorizacin de signos vitales

++Manejo de lquidos

+++Monitorizacin de lquidos

+Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. +Anotar fluctuaciones y tendencias de la presin sangunea +Observar si hay relleno capilar normal +Identificar causas posibles de los cambios en signos vitales ++vigilar estado de hidratacin ++Monitorizar estado hemodinmico, incluyendo PVC, PAM, PAP Y PCPE ++Observar indicios de sobrecarga/retencin de lquidos. +++Vigilar ingresos y egresos +++Llevar un registro de ingresos y egresos +++Observar color, cantidad y gravedad especfica de la orina

ETIQUETA DIAGNSTICA: Riesgo de bronco aspiracin 00039. DOMINIO 11: Seguridad/proteccin

CLASE 2: Lesin fsica DEFINICION DEL DIAGNSTICO: Riesgo de que penetren en el rbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofarngeas, o slidos o lquidos FACTORES RELACIONADOS: Intubacin endotraqueal CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS): Reduccin del nivel de conciencia.

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) Estado respiratorio ventilacin Prevencin de la bronco aspiracin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) +Manejo de vas areas artificiales

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA +Iniciar aspiracin endotraqueal si est indicado. +observar si hay presencia de roncus y crepitaciones en las vas areas ++Variar las tcnicas de aspiracin en funcin a las respuesta clnica del paciente ++Aspirar orofaringe despus de terminar la succin endotraqueal ++Detener succin endotraqueal y suministrar oxgeno si el paciente experimenta bradicardia y/o desaturacin +++Practicar palmo percusin +++Utilizar nebulizador si procede con agentes mucolticos

++Aspiracin de vas areas

+++Fisioterapia respiratoria

ETIQUETA DIAGNSTICA: Riesgo de infeccin 00004

DOMINIO 11: Seguridad/proteccin CLASE 1: Infeccin DEFINICION DEL DIAGNSTICO: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos. FACTORES RELACIONADOS: r/c Procedimientos invasivos CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS):

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) Severidad de la infeccin Curacin de la herida por primera intencin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) +Cuidados del catter de drenaje de ventriculostoma

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA +Vigilar la evolucin del drenaje +Observar si hay infeccin en el sitio de insercin +administrar antibiticos ++Manejo de vas areas artificiales ++Proporcionar cuidados a la trquea cada 4 a 8 horas si procede: limpiar la cnula interna, limpiar y secar la zona alrededor del estoma y cambiar la sujecin de traqueostoma +++cambiar el apsito segn la cantidad de exudado y drenaje, medir el lecho de la herida ++++Mantener permeabilidad del sistema de catter urinario ++++Observar si hay distensin de la vejiga +++++Realizar lavado de mano cuantas veces sea necesario +++++Garantizar una manipulacin asptica de

++Manejo de vas areas artificiales

+++cuidados de las heridas

++++cuidados del catter urinario

+++++control de infecciones

todas las lneas IV Poner en prctica precauciones universales

ETIQUETA DIAGNSTICA: Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 00047 DOMINIO 11: Seguridad/proteccin CLASE 2: Lesin fsica DEFINICION DEL DIAGNSTICO: Riesgo de alteracin cutnea adversa. FACTORES RELACIONADOS: r/c Inmovilizacin fsica y factores mecnicos CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS):

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) -Consecuencias de la inmovilidad: fisiolgicas -Integridad tisular: Piel y membranas mucosas.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) +Bao

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA +Realizar el bao con agua a una temperatura agradable, ayudar con las medidas de higiene ++Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida ++Eliminar la humedad excesiva causada por la transpiracin el drenaje de heridas y la incontinencia fecal o urinaria ++cambiar de posicin continuamente

++Prevencin de lceras por decbito

ETIQUETA DIAGNSTICA: Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal 00005

R/c sedacin e inactividad DOMINIO 11: Seguridad/proteccin CLASE 6: Termorregulacin DEFINICION DEL DIAGNSTICO: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los lmites normales FACTORES RELACIONADOS: R/c sedacin e inactividad, medicamentos que provocan vasoconstriccin o medicamentos que provocan vasodilatacin. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS):

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) -Termorregulacin

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) +Monitorizacin de signos vitales +Regulacin hemodinmica +Regulacin de la temperatura

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA +Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio +Monitorizar la presin sangunea despus de administrar medicacin al paciente +Observar si hay cianosis central o perifrica +Observar signos y sntomas de hipotermia o hipertermia +Observar posibles efectos secundarios de medicacin

ETIQUETA DIAGNSTICA: Afrontamiento familiar comprometido 00074 DOMINIO 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrs

CLASE 2: Respuestas de afrontamiento DEFINICION DEL DIAGNSTICO: FACTORES RELACIONADOS: R/c crisis situacional, la persona de referencia puede estar sufriendo. CARACTERSTICAS DEFINITORIAS (SIGNOS Y SNTOMAS): m/p la persona significativa describe preocupacin por la reaccin personal (p. ej., temor, duelo, anticipado, culpa, ansiedad) ante la necesidad del cliente

RESULTADOS ESPERADOS (NOC) -Normalizacin de la familia

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) +Apoyo a la familia

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA +Asegurar a la familia que al paciente se le brindan los mejores cuidados posibles. +Valorar la reaccin emocional de la familia frente a la enfermedad del paciente +Determinar la carga psicolgica para la familia que tiene el pronstico +Ofrecer una esperanza realista

CRISIS HIPERTENSIVA

METODOS DIAGNOSTICOS

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO

Los exmenes bsicos son: electrocardiograma, radiografa de trax, uroanlisis, cuadro hemtico, creatinina y electrolitos en suero

-Cefalea,epistaxis,Dolor torcico, Disnea , Mareos, Agitacin Dficit neurolgico, Vrtigo, Parestesias, Vmitos ,Arritmias

El objetivo del tratamiento es lograr el descenso rpido pero a la vez gradual, de la tensin arterial

-COMPLICACIONES

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

1.- Perfusin tisular perifrica ineficaz 2.- Exceso de volumen de lquidos 3.- Riesgo de bronco aspiracin 4.- Riesgo de infeccin 5.-Riesgo de deterioro de la integridad cutnea 6.- Riesgo de desequilibrio de temperatura corporal 7.-Afrontamiento familiar comprometido