FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JL. TERUSAN ARJUNA NO. 6, KEBON JERUK, JAKARTA BARAT

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian : Jumat / 30 Maret 2012
SMF ILMU JIWA
RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT, CIBUBUR - JAKARTA

Nama
NIM
Dr. Penguji

:
:
:

Tanda Tangan :

NOMOR REKAM MEDIS

Nama Pasien

: Nn. N

Nama Dokter yang merawat

: dr.

Masuk RS tanggal

: 22 Februari 2012

Rujukan/Datang sendiri/Keluarga

: Diantar keluarga (ayah dan ibu)

Riwayat Perawatan

: lewat

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Nn. N

Tempat & tanggal lahir

: Surabaya, 8 Oktober 1988

Jenis kelamin

: Perempuan

Suku bangsa

: Minang

Agama

: Islam

Pendidikan

: D3

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Bekasi

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

: tanggal 22 Maret 2012

Alloanamnesis

: tanggal 23 Maret 2012

a. KELUHAN UTAMA :
OS mengamuk di rumah dan orang lain (keluarga) merasa terancam sejak 1 bulan
SMRS.

b. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

1 bulan SMRS, OS marah, mengamuk, dan melempar barang-barang yang ada di
sekitarnya. OS mengaku tidak menyadari perilakunya saat melakukan hal-hal itu
karena menurutnya dia dirasuki oleh roh jahat. Keluarga merasa terganggu
3 minggu SMRS, keluarga OS membawanya ke RS Jiwa Grogol, Jakarta Barat dan
dirawat selama 3 hari. Di sana OS tetap dalam keadaan di mana OS suka teriak di
kamar mandi dan membuang-buang barang di sekeilingnya serta merasa . OS merasa
tidak nyaman karena OS merasa dia tidak mengalami gangguan jiwa sehingga tidak
seharusnya berada di RS tersebut.
2 minggu SMRS, OS bersama keluarganya berlibur ke Bali. Menurut ayahnya, OS
hanya perlu diobati oleh paranormal karena diguna-guna. Selama di Bali, menurut

keluarga, OS dalam kondisi baik, tidak lagi mengamuk ataupun melempar-lempar

barang.
1 minggu SMRS, OS dibawa ke Malaysia karena ingin bertemu dengan ibunya.
Selama 2 hari di Malaysia, kondisi OS kembali memburuk. OS mulai mengamuk
tanpa sebab yang jelas, diikuti dengan melempar-lempar barang.
2 hari SMRS, OS akhirnya dibawa pulang kembali ke Jakarta. Di rumah, kondisinya
bertambah buruk. OS mengaku mendengar suara laki-laki yang mengatakan bahwa
dia adalah bidadari surga yang diutus untuk menyelamatkan orang-orang yang
tersesat. OS mengaku juga melihat setan, terutama pada saat tidur sehingga keadaan
itu menyebabkan OS tidak bisa tidur. OS tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk
mengatasi gangguan tidurnya.
1 hari SMRS,

c. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

2. Riwayat gangguan medik

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

4. Riwayat gangguan sebelumnya

d. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat perkembangan fisik :
OS tidak tahu dilahirkan secara normal atau melalui operasi. Tidak ada riwayat
cacat maupun trauma lahir. OS tidak tahu siapa yang membantu persalinan
ibunya. OS anak kandung pertama dari 4 bersaudara. Selama kehamilan, ibu
pasien tidak pernah mengkonsumsi obat atau sakit.

2. Riwayat perkembangan kepribadian

a. Masa kanak-kanak

OS tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah
laku normal dan sesuai dengan anak seusianya. Tidak pernah mengalami
kejang-kejang ataupun trauma.
b. Masa remaja

Akibat perceraian orang tua, pasien merasa kurang diperhatikan dan sering
menyendiri, ditambah lagi hubungan dengan ibu tiri tidak baik. OS pernah
disiksa dengan cara dipukul dan diperlakukan seperti pembantu, padahal
menurut OS, dia tidak melakukan kesalahan apapun.

c. Masa dewasa

Setelah lulus kuliah, OS memutuskan untuk keluar dari rumah orang tuanya
dan tinggal di Bandung dengan saudara sepupunya. OS hidup secara mandiri
dan menjalani usaha busana muslim secara on-line, dan usahanya berjalan
dengan baik.

3. Riwayat pendidikan

Pasien sekolah di SD selama 6 tahun. Prestasi pasien tergolong cukup baik.

Setelah tamat SMP, pasien melanjutkan pendidikannya di SMA. Setelah tamat
SMA, pasien melanjutkan pendidikan D3 jurusan Kesehatan Lingkungan di
Universitas YAI, Jakarta. Pasien berhasil menyelesaikan studinya hingga lulus
dengan hasil yang memuaskan.

4. Riwayat pekerjaan
OS bekerja sebagai wirausaha selama 1 tahun dengan menjalankan usaha busana
muslim on-line di Bandung.

5. Kehidupan beragama
OS beragama Islam dan taat untuk menjalankan perintah agamanya.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan

OS belum pernah menikah, namun OS mengaku memiliki banyak penggemar.
Hubungan dengan tetangga harmonis dan aktif dalam kegiatan lingkungannya.

e. RIWAYAT KELUARGA
OS adalah anak pertama dari 4 bersaudara. Orang tua OS bercerai sekitar 11 tahun
yang lalu. Setelah perceraian itu, OS beserta kedua adik laki-lakinya tinggal dengan
ayahnya. Adik perempuan yang bungsu tinggal dengan ibunya dan berdomisili di
Malaysia. Beberapa bulan setelah perceraian, ayah OS menikah lagi dan memiliki 2
orang anak (laki-laki dan perempuan). Pernikahan kedua juga berakhir dengan
perceraian. Dan sekarang ayah OS sudah menikah lagi tapi belum memiliki anak dari
pernikahan ketiganya.

Pohon Keluarga :

Keterangan :
Keterangan :
Perempuan

Gangguan jiwa

Laki-laki

Pasien

Bercerai

f. STATUS KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

OS tinggal bersama ayah dan ibu tirinya (istri ke-3 ayahnya). Pasien tidak lagi bergaul
dengan teman-temannya semasa kuliah. Interaksi sosial dengan lingkungannya juga
berkurang.
III.

STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 23 tahun dengan penampilan fisik terkesan
lebih tua dari seusianya. OS berjilbab, kulit sawo matang dengan tinggi
158 cm. Pada saat wawancara OS memakai jilbab berwarna coklat tua,
kaos berwarna krem, rok panjang berwarna hitam dan memakai sandal
berwarna hitam. Kebersihan diri dan kerapihan cukup. Kontak mata
dengan pemeriksa cukup baik. OS dapat langsung diajak berbicara. OS
kooperatif dalam menjawab semua pertanyaan dengan sikap duduk,
tenang dan suara pasien jelas kedengaran.

Kesadaran

Kesadaran sensorium/neurologik

: Compos Mentis

Kesadaran psikiatrik

: Tampak tidak terganggu

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara :
Wawancara I : Pasien berada di aula RSKO Cibubur, OS sedang
duduk sendirian.
Wawancara II : Pasien berada di aula RSKO Cibubur, OS sedang
mengobrol dengan teman-temannya.

Selama wawancara :
Wawancara I : Pewawancara menghampiri OS, kemudian duduk
dengan tenang dan menyapa sambil membuka pembicaraan.
Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan cukup baik,
menjawab pertanyaan yang diajukan secara spontan, sering aktif
memulai pembicaraan dan bercerita sendiri, namun ada beberapa
hal yang terkesan ditutup-tutupi. Jumlah pembicaraan banyak,
irama bicara, volume, tekanan bicara lemah dan artikulasi cukup
jelas.
Wawancara II : OS terlebih dahulu menyapa dan memperkenalkan
diri kembali. Wawancara kembali berlangsung setelah temantemannya meninggalkan OS sendiri. OS menjawab pertanyaan
dengan cukup baik, dan di sela pembicaraan, OS sering mengeluh
sakit kepala. Saat mendengar suara adzan, OS malah terdiam
seperti sedang menghayati suasana itu. Jumlah pembicaraan
sedikit, irama bicara, volume bicara, tekanan bicara lemah dan
artikulasi cukup jelas.

Sesudah wawancara :

Wawancara I : OS bersalaman dan mengakhiri percakapan dengan

pewawancara lalu pergi ke kamarnya.

Wawancara II : OS bersalaman dan mengakhiri percakapan dengan

pewawancara lalu pergi ke kamarnya.

3. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif

4. Pembicaraan :

Cara berbicara : Spontan, cukup lancar, volume suara pelan, pasien

menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pewawancara tetapi
kadang-kadang pasien tidak mau membicarakan atau menjawab
hal-hal yang tertentu.

Gangguan berbicara : tidak terdapat gangguan berbicara dan

artikulasi jelas.

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Hipothym
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus

: cepat

b. Stabilisasi

: stabil

c. Kedalaman

: dangkal

d. Skala diferensiasi

e. Keserasian :
f. Pengendalian impuls :
g. Ekspresi :
h. Dramatisasi :
i. Empati :
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi :
b. Ilusi :
c. Depersonalisasi :

d. Derealisasi :
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf pendidikan :
2. Pengetahuan umum :
3. Kecerdasan :
4. Konsentrasi :
5. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
d. Situasi :
6. Daya ingat :
a. Tingkat :

Jangka panjang :

Jangka pendek :

Segera :

b. Gangguan :
7. Pikiran abstraktif :
8. Visuospatial :
9. Bakat kreatif :
10.

Kemampuan menolong diri sendiri :

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir :
o Produktifitas :
o Kontinuitas :
o Hendaya bahasa :

2. Isi pikir :
o Preokupasi dalam pikiran :
o Waham :
o Obsesi :
o Fobia :
o Gagasan rujukan :
o Gagasan pengaruh :
F. PENGENDALIAN IMPULS
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial :
2. Uji daya nilai :
3. Daya nilai reabilitas :
H. TILIKAN
I. RELIABILITAS

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Status Internus
1. Keadaan umum

: Baik

2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Tensi

: 110/70 mmHg

4. Nadi

: 78 x/menit

5. Suhu badan

: 36.5oC

6. Frekuensi pernapasan

: 24 x/menit

7. Bentuk tubuh

8. Sistem kardiovaskular

: BJ I-II reguler, murmur - , gallop -

9. Sistem respiratorius

: SN Vesikuler, Ronki -/- , Wheezing -/-

10. Sistem gastro-intestinal : Tampak membesar, supel, Bising Usus +, Hepar tidak
teraba.
11.

Sistem urogenital

: tidak diperiksa

b. Status Neurologikus
1. Saraf kranial

2. Gejala rangsang meningeal

3. Mata

4. Pupil

5. Opthalmoscopy

6. Motorik

7. Sensibilitas

8. Sistem saraf vegetatif

9. Fungsi luhur

10.

Gangguan khusus

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
AKSIS I

AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :
AKSIS V :
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
AKSIS I

AKSIS II :
AKSIS III :
AKSIS IV :

AKSIS V :
IX.

PROGNOSIS

X.

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik :

Psikologi/psikiatrik :

Sosial/keluarga :

XI.

TERAPI

XII.

LAMPIRAN