Guia de Estudio de Fisiopatologa Cardiovascular

CORTOCIRCUITOS CIRCULATORIOS Ayudantes Alumno Tamara !entura "urman #ario $anolli de Solmini%ac &r' (orge (alil

I' &e)ina *+ Corto circuito de i,-uierda a derec%a Corresponde al paso de sangre oxigenada desde el lado izquierdo del corazn (aurcula izquierda, ventrculo izquierdo, o aorta) hacia el lado derecho de ste (aurcula derecha, ventrculo derecho, o arteria pulmonar), sangre que recircula por los pulmones sin entrar a la circulacin arterial sistmica perifrica. Las consecuencias fisiopatolgicas clnicas del cortocircuito de !"# va a depender de la magnitud del cortocircuito del nivel anatmico en que ste ocurre. .+ Cortocircuito de derec%a a i,-uierda Cortocircuito que ocurre cuando existen defectos en el corazn que permiten el paso de sangre desde las cavidades auricular o ventricular derechas hacia las cavidades auricular o ventricular izquierdas, as como el paso de sangre desde la arteria que emerge de las cavidades derechas (pulmonar) hacia la arteria que emerge de las cavidades izquierdas. $ste cortocircuito produce que sangre con %a&o nivel de saturacin de oxgeno se mezcle con la sangre oxigenada manifest'ndose como cianosis. /+ Comunicai0n 1no restrictiva2 Comunicaci(n de izquierda a derecha, en la cual el defecto es amplio, por lo que se transmite flu&o la presin sistlica) como por e&emplo, una comunicacin interventricular (C!*). 3+ Comunicaci0n 1restrictiva2 Comunicaci(n de izquierda a derecha, en la cual el defecto es peque+o, por lo que se transmite mu poca o nada de la presin sistlica ventricular izquierda al ventrculo derecho, existiendo as, una importante gradiente sistlica de presin interventricular. 4+ Cardiopat5a o6structiva derec%a -u%clase de comunicaci(n de derecha a izquierda, en que se asocia o%struccin al flu&o pulmonar con un defecto septal, con el consiguiente cortocircuito de derecha a izquierda, como ocurre en la tetraloga de .allot 7+ Cardiopat5as con me,cla o6ligada -u%clase de comunicaci(n de derecha a izquierda, que consisten en malformaciones cardacas que permiten completa mezcla entre los retornos venosos pulmonar sistmico, sin presentar o%struccin significativa al flu&o pulmonar, como en corazones univentriculares. 8+ Cardiopat5a con )isiolog5a de transposici0n -u%clase de comunicaci(n de derecha a izquierda, en la cual ha falta de mezcla entre los circuitos pulmonar sistmico, como ocurre en la transposicin de grandes arterias.

II' !erdadero o Falso9 :usti)i-ue las )alsas

/. La magnitud de un cortocircuito depende principalmente del tama+o del defecto que comunica las dos circulaciones * 0. 1 menor resistencia vascular pulmonar de izquierda a derecha a ma or resistencia vascular sistmica, menor el cortocircuito

.) ocurre lo contrario. $s ma or el cortocircuito !"#. $sto porque una menor resistencia pulmonar ma or resistencia sistmica derivan el flu&o a cavidades derechas.

una

2. 3n defecto amplio que comunica am%as slo transmite flu&o

no presin

.) si el defecto que comunica am%as circulaciones es amplio no slo se transmite flu&o, sino que tam%in presin sistlica. 4. 5a ma or cortocircuito a menor concentracin de hemoglo%ina. * 6. 1 ma or distensi%ilidad ventricular derecha el cortocircuito de izquierda a derecha. * 7. 3n cortocircuito entre *! 1# depende de la resistencia vascular pulmonar. .) en un cortocircuito de !"# entre una cavidad de alta presin una cavidad de %a&a presin, como el cortocircuito entre ventrculo izquierdo aurcula derecha, la magnitud del cortocircuito depende del tama+o del defecto de la diferencia de presin entre las dos cavidades no de la resistencia vascular pulmonar. 8. 3na consecuencia fisiopatlogica del cortocircuito de izquierda a derecha es la so%recarga de volumen dilatacin de cavidades cardacas * 9. $n los cortocircuitos a nivel auricular se dilatan la arteria pulmonar, aurcula aorta ascendente. ventrculo izquierdos, a menor distensi%ilidad ventricular izquierda, ma or es

.) en los cortocircuitos a nivel auricular se dilatan las cavidades auricular ventricular derechas adem's de la arteria pulmonar. $s en los cortocircuitos a nivel de grandes arterias donde se dilatan la arteria pulmonar, aurcula ventrculo izquierdos, aorta ascendente. /:. 3na cardiopata con cortocircuito !"# puede presentar una contractilidad normal. * //. Cuando el cortocircuito se produce a travs de un defecto amplio a nivel ventricular puede asociarse a hipertensin sistlica arterial pulmonar. * /0. Los pacientes con cortocircuito !"# derecha tienen una ma or propensin a presentar infecciones respiratorias. * /;. $n el contexto de un hiperflu&o pulmonar, el da+o endotelial reduce la formacin local de xido ntrico prostaciclina * /2. 3n cortocircuito de !"# puede evolucionar a un sndrome de $isenmenger *

/4. La sangre de un cortocircuito #"! es hipoxmica puede identificarse por la coloracin azulosa de piel mucosas. * /6. Cuando ha policitemia se requieren altos grados de desaturacin de oxgeno arterial para o%servar cianosis. ., en el caso de la policitemia %astan %a&os grados de desaturacin para o%servar cianosis. /7. La cianosis del cortocircuito #"! se asocia a dificultad respiratoria. .) la cianosis por cortocircuito de derecha a izquierda a nivel cardaco, a diferencia de la cianosis por hipoxemia de origen respiratorio, se caracteriza por no asociarse a dificultad respiratoria, sino que slo a una respiracin profunda (hiperpnea). /8. $n la hipoxemia de origen cardaco el nivel de saturacin de oxgeno se modifica mnimamente cuando se hace respirar al paciente oxgeno al /::< *. /9. $n la tetraloga de .allot ha una o%struccin al flu&o pulmonar asociado a un defecto septal. * 0:. $n una cardiopata ductus dependiente, el cierre del ductus representa la solucin teraputica. .) cuando la o%struccin es total, como en la atresia pulmonar, o mu severa, todo o casi todo el flu&o pulmonar proviene de la aorta a travs del ductus arterioso (cardiopata ductus dependiente), situacin en la que el cierre del ductus es incompati%le con la vida. 0/. $n un corazn univentricular, una ma or proporcin del d%ito es e ectado por la aorta. .) dado que la resistencia vascular pulmonar es menor que la sistmica, una ma or proporcin del d%ito ventricular es e ectado a la arteria pulmonar 00. $n las cardiopatas cianticas con transposicin la sangre desaturada que retorna por las venas cava a la aurcula ventrculo derechos vuelve a la aorta circulacin sistmica sin ha%er pasado por la circulacin pulmonar *

III' Alternativas' Respecto a las siguientes preguntas9 mar-ue siempre la m;s apropiada para el enunciado'
/. =especto al sistema circulatorio post natal alternativa .1L-1> a) a los cortocircuitos que pueden darse, indique la

$st' constituido por dos circuitos en serie, el de la circulacin ma or o sistmica la circulacin menor o pulmonar. %) La septacin del corazn no impide la mezcla entre sangre venosa arterial

el de

c)

Cualquier malformacin cardaca que afecte la septacin del corazn, la llegada de las venas, o la salida de las grandes arterias lleva a la existencia de cortocircuito intracardaco.

d) Los cortocircuitos pueden ser de izquierda a derecha como de derecha a izquierda. e) La magnitud de un cortocircuito depende fundamentalmente del tama+o del defecto que comunica las dos circulaciones

/. La alternativa correcta es la b. ?racias a la septacin del corazn es que se impide la mezcla entre la sangre venosas la arterial. -i hu%iera mezcla, entonces ha%r' un cortocircuito, que puede estar dado por malformaciones cardacas, defectos en las venas o arterias. 1s, los cortocircuitos pueden ser tanto de izquierda a derecha como de derecha a izquierda. La magnitud de stos depende del tama+o del defecto. .inalmente, no olvidar el concepto que estas dos circulaciones funcionan en serie.

0. $n el cortocircuito de izquierda a derecha est'n implicadas distintas varia%les. #e las siguientes alternativas, identifique aquella *$=#1#$=1> a) 1 menor resistencia vascular pulmonar a ma or resistencia vascular sistmica, ma or el cortocircuito de izquierda a derecha %) Constitu e la alteracin fisiopatolgica dominante de algo m's del 8:< de las cardiopatas congnitas c) @or definicin los cortocircuitos izquierda a derecha solo ocurren en las comunicaciones interventriculares

d) La ausencia de estenosis en v'lvulas sigmodeas no influ e en la magnitud del cortocircuito e) $n los cortocircuitos se transmite flu&o, pero no presin.

0. La respuesta correcta es la a. $fectivamente, a menor resistencia vascular pulmonar a ma or resistencia vascular sistmica, ma or el cortocircuito de izquierda a derecha Los cortocircuito !"# son la alteracin fisiopatolgica dominante de algo m's del 4:< de las cardiopatas congnitas. @uede ocurrir a varios niveles, como auricular, ventricular, a nivel auricular ventricular) o a nivel de grandes arterias. La ausencia o presencia de estenosis en las v'lvulas sigmodeas si influ e en la magnitud del cortocircuito, porque por e&emplo, una menor estenosis sigmodea se traduce en menor resistencia a la entrada al territorio pulmonar por lo tanto, ma or flu&o a ste si existe una comunicacin !"#. @or otro lado, si el defecto que comunica am%as circulaciones es amplio no slo se transmite flu&o, sino que tam%in presin sistlica) e&, C!* amplia.

;. Las siguientes afirmaciones ha%lan de varia%les directas en un cortocircuito !"# a nivel auricular. !ndique aquellas CA==$CB1- (o sea, varia%les directas)> !. !!. La magnitud de este cortocircuito va a depender del tama+o del defecto $n ausencia de estenosis de v'lvulas aurculo"ventriculares, depende directamente de la relacin entre la distensi%ilidad ventricular izquierda derecha La relacin entre resistencias vasculares pulmonar -olo ! sistmica

!!!. a)

%) -olo !! c) -olo !!!

d) ! !! e) !, !! !!!

;. La respuesta correcta es la d. $n la situacin de un cortocircuito de !"# a nivel auricular, la magnitud de este va a depender del tama+o del defecto , en ausencia de estenosis de v'lvulas aurculo" ventriculares, de la relacin entre la distensi%ilidad ventricular izquierda derecha. La relacin entre resistencias vasculares pulmonar sistmica afectan slo indirectamente la magnitud del cortocircuito. 1 ma or distensi%ilidad ventricular derecha a menor distensi%ilidad ventricular izquierda, ma or es el cortocircuito de izquierda a derecha. 2. $n un contexto de so%recarga de volumen cardiaco, indique de las siguientes afirmaciones aquellas CA==$CB1-> !. !!. La so%recarga de volumen resulta en un aumento de las presiones diastlicas transmisin retrgrada de estas presiones a venas pulmonares capilar pulmonar. $l aumento de presin hidrost'tica capilar pulmonar resulta en extravasacin de lquido al intersticio consecuentemente en edema alveolar %ronquiolar pulmonar $n respuesta al aumento de lquido intersticial, aumenta la distensi%ilidad pulmonar 1lgunos pacientes con cortocircuito de !"# pueden tener compresin extrnseca %ronquial Acurre una disminucin de la gradiente alveolo"arterial de oxgeno !, !! !* !* * * *

!!!. !*. *. a)

%) !!, !!! c) !, !!!

d) !!, !!! e) !, !*

2. La respuesta correcta es la a. $n el contexto de una so%recarga de volumen ocurrir'n> un aumento de las presiones diastlicas transmisin retrgrada de estas presiones a venas pulmonares capilar pulmonar) aumento de presin hidrost'tica capilar pulmonar, con extravasacin de lquido al intersticio en edema alveolar %ronquiolar pulmonar, que disminu e la distensi%ilidad aumenta la gradiente alveolo"arterial de oxgeno. $fectivamente, pacientes con cortocircuito de !"# pueden tener tam%in compromiso de la va area gruesa por compresin extrnseca %ronquial) por e&emplo el %ronquio fuente izquierdo lo%ar inferior izquierdo pueden ser comprimidos por la aurcula izquierda por a%a&o la arteria pulmonar izquierda por arri%a.

4. #e las siguientes afirmaciones respecto a los cortocircuitos !"#, eli&a las .1L-1-> !. !!. !!!. La hipertensin pulmonar que acompa+a a estas cardiopatas lleva a aumentar las presiones diastlicas derechas Las presiones diastlicas derechas aumentan por transmisin de las presiones izquierdas Las manifestaciones clnicas de las cardiopatas con cortocircuito !"#, no dependen de la magnitud del cortocircuito o de su asociacin a hipertensin pulmonar

!*.

$l da+o vascular pulmonar puede producirlo solo el hiperflu&o pulmonar presente en los cortocircuitos !"#

a) !! !* %) -olo !!! c) d) e) !!! !*

! !* -olo !*

4. La alternativa correcta es la b. La hipertensin pulmonar que acompa+a a estas cardiopatas lleva indirectamente a aumentar las presiones diastlicas derechas, las que tam%in aumentan por transmisin de las presiones izquierdas dado lo delgado del septum interauricular. =especto a las manifestaciones clncas de las cardiopatas con cortocircuito !"#, dependen principalmente de la magnitud del cortocircuito de su asociacin a hipertensin pulmonar. .inalmente, el hiperflu&o pulmonar si puede ser por si mismo responsa%le del da+o vascular pulmonar. @ero por otro lado, ha que considerar que es m's r'pidamente progresivo en pacientes en que el hiperflu&o se asocia a hipertensin pulmonar, m's r'pido aCn si existe da+o parenquimatoso pulmonar o cardiopata o%structiva izquierda asociada.

6. Con respecto al cortocircuito # D !, es !ECA==$CBA que> a) $l cortocircuito #"! tiene como consecuencia el que sangre venosa sistmica no pase por la circulacin pulmonar, por lo tanto el que esta sangre con %a&o nivel de saturacin de oxgeno se mezcle con la sangre oxigenada que llega a las cavidades cardacas izquierdas desde las venas pulmonares %) La hipoxemia de origen cardaco es que el nivel de saturacin de oxgeno se modifica mnimamente cuando se hace respirar al paciente oxgeno al /::< c) La hipoxemia secundaria al cortocircuito produce cianosis central d) La cianosis es un signo constante, que no se ve afectado por otros factores fisiopatol(gicos e) $sta cianosis por cortocircuito de derecha a izquierda a nivel cardaco, a diferencia de la cianosis por hipoxemia de origen respiratorio, se caracteriza por no asociarse a dificultad respiratoria, sino que slo a una respiracin profunda (hiperpnea).

6. La alternativa correcta es la d. Cuando ha anemia aCn con grados avanzados de desaturacin arterial de oxgeno puede no ha%er cianosis) al contrario, cuando ha policitemia se requieren mnimos grados de desaturacin de oxgeno arterial para o%servar cianosis. Atro punto importante es que la hipoxemia de origen cardaco es que el nivel de saturacin de oxgeno se modifica mnimamente cuando se hace respirar al paciente oxgeno al /::<, por existir un cortocircuito de derecha a izquierda fi&o, sangre que no pasa por el pulmn por lo tanto no modifica su oxigenacin.

7. Con respecto a la clasificaci(n de los cortocircuitos #"!. , indique la alternativa CA==$CB1>

a) $n las cardiopatas o%structivas derechas se asocia la o%struccin al flu&o pulmonar con un defecto septal, con el consiguiente cortocircuito. %) Las cardiopatas con mezcla o%ligada, no ocurren en corazones univentriculares. c) La tetralog,a de .allot es un e&emplo de las cardiopat,as con fisiolog,a de transposici(n. d) #entro de las cardiopat,as con mezcla o%ligada se encuentra la transposici(n de grandes arterias e) Bodas las anteriores. 7. La alternativa correcta es la a. La clasificacin de los cortocircuitos #" ! es la siguiente> /. cardiopatas o6structivas derec%as en que se asocia o%struccin al flu&o pulmonar con un defecto septal, con el consiguiente cortocircuito de derecha a izquierda, como ocurre en la tetraloga de .allot) cardiopatas con me,cla o6ligada, que consisten en malformaciones cardacas que permiten completa mezcla entre los retornos venosos pulmonar sistmico, sin presentar o%struccin significativa al flu&o pulmonar, como en corazones univentriculares) cardiopatas con )isiologa de transposici0n, o falta de mezcla entre los circuitos pulmonar sistmico, como ocurre en la transposicin de grandes arterias.

0.

;.

8. $n relacin a las cardiopatas o%structivas derechas, indique la alternativa !ECA==$CB1> a) -e caracterizan por o%struccin al flu&o pulmonar, o%struccin que no siempre es a nivel valvular pulmonar. %) $l flu&o pulmonar generalmente se encuentra disminu,do. c) Cuando la o%struccin es total, todo o casi todo el flu&o pulmonar proviene de la aorta a travs del ductus arterioso (cardiopata ductus dependiente), situacin en la que el cierre del ductus es incompati%le con la vida. d) Acasionalmente el ductus, al permanecer ampliamente permea%le, permite un %uen flu&o pulmonar, cianosis leve en el recin nacido e) Einguna de las anteriores 8. La alternativa correcta es la e. Las cardiopatas cianticas o%structivas derechas, se caracterizan por o%struccin al flu&o pulmonar, o%struccin que no siempre es a nivel valvular pulmonar, por e&emplo en una atresia tricuspdea. La resultante comCn es que la o%struccin al flu&o pulmonar o%liga a un cortocircuito de derecha a izquierda, entrando sangre desaturada al territorio arterial sistmico, producindose la consiguiente hipoxemia cianosis. #ada la o%struccin al flu&o pulmonar, este generalmente se encuentra disminuido. Cuando la o%struccin es total, como en la atresia pulmonar, o mu severa, todo o casi todo el flu&o pulmonar proviene de la aorta a travs del ductus arterioso, situacin en la que el cierre del ductus es incompati%le con la vida. Acasionalmente el ductus, al permanecer ampliamente permea%le, permite un %uen flu&o pulmonar, cianosis leve en el recin nacido) en la medida que el ductus tiende a cerrarse, el flu&o pulmonar disminu e la cianosis aumenta.

9. $n las cardiopatas con mezcla o%ligada, se produce un cortocircuito %idireccional en el cual, 1LB$=E1B!*1 CA==$CB1> a) La arteria pulmonar reci%e sangre menos oxigenada que la que le corresponda reci%ir . %) La aorta reci%e sangre m's oxigenada que la que le corresponda reci%ir

c) 3na ma or proporcin del d%ito ventricular es e ectado a la arteria aorta, tendencia que se intensifica en las primeras semanas de vida d) -e produce hiperflu&o pulmonar que al retornar al corazn lleva a una mezcla con ma or proporcin de sangre oxigenada por lo que estos pacientes no siempre presentan cianosis evidente. e) Bodas las anteriores 9. La alternativa correcta es la d. $n las cardiopatas con mezcla o%ligada se produce cortocircuito %idireccional, a que se mezclan la sangre desaturada proveniente de las venas sistmicas la sangre saturada de oxgeno proveniente de las venas pulmonares, el producto de esta mezcla es e ectado a las arterias pulmonar aorta, reci%iendo la primera sangre m's oxigenada que la que le corresponda reci%ir de las venas sistmicas (cortocircuito de izquierda a derecha), la segunda sangre menos oxigenada que la que le corresponda reci%ir de las venas pulmonares (cortocircuito de derecha a izquierda). #ado que la resistencia vascular pulmonar es menor que la sistmica, una ma or proporcin del d%ito ventricular es e ectado a la arteria pulmonar, tendencia que se intensifica en las primeras semanas de vida con la progresiva cada de la resistencia vascular pulmonar, de tal forma que existe progresivo hiperflu&o pulmonar con las consecuencias mencionadas en las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha, hiperflu&o pulmonar que al retornar al corazn lleva a una mezcla con ma or proporcin de sangre oxigenada por lo que estos pacientes no siempre presentan cianosis evidente. /:. $n las cardiopatas cianticas con fisiologa de transposicin, se producen los siguientes eventos, $FC$@BA> a) La sangre desaturada que retorna por las venas cava a la aurcula ventrculo derechos, vuelve a la aorta circulacin sistmica sin ha%er pasado por la circulacin pulmonar. %) La sangre oxigenada que retorna por las venas pulmonares a la aurcula ventrculo izquierdos, vuelve a dirigirse a los pulmones a travs de la arteria pulmonar sin alcanzar la circulacin sistmica. c) $l =E dispone de dos comunicaciones fetales entre las circulaciones pulmonar sistmica, el foramen oval el ductus arterioso, esto permite la so%revida del neonato por dGcadas. d) $n estas cardiopatas el flu&o pulmonar est' normal o aumentado, pudiendo desarrollarse congestin pulmonar e incluso edema pulmonar. e) @uede existir comunicacin interventricular como defecto asociado que permite una me&or mezcla una ma or so%revida.

/:. La alternativa correcta es la c. $n estas cardiopatas se producen dos circuitos en paralelo, independientes, uno sistmico con sangre desaturada que lleva a hipoxemia severa, uno pulmonar con sangre oxigenada que no es utilizada. A%viamente esta situacin es incompati%le con la vida, salvo que exista algCn nivel de mezcla entre las dos circulaciones. $l =E dispone de dos comunicaciones fetales entre las circulaciones pulmonar sistmica, el foramen oval el ductus arterioso, donde se produce cortocircuito %idireccional que permite mezcla entre estas dos circulaciones as la so%revida del neonato por al menos algunas horas (cardiopata ductus dependiente). #esafortunadamente, la mezcla a estos niveles es frecuentemente insuficiente, transitoria, a que el ductus tiende a cerrarse en las primeras horas de vida el foramen oval hace lo mismo en el curso de das a semanas.