Anda di halaman 1dari 38

WRAP UP SKENARIO 1 KEPUTIHAN BLOK REPRODUKSI DAN TUMBUH KEMBANG

Kelompok A-5 Ketua Sekretaris Anggota : : Fatima Zahra : Ahmad Junaidi Anissa Nadya Karmelita Aulia Hardiyanti Citra Nurul Aviandari Fadhillah Syafitri Suhatril (1102011101) (1102011014) (1102011030) (1102011051) (1102011067) (1102011091)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI 2013 2014

KEPUTIHAN Pasien wanita, umur 26 tahun, Ibu rumah tangga, baru 2 bulan menikahdatang berobat ke dokter dengan keluhan keputihan yang banyak, cair, berbau anyir yang kadang-kadang disertai gatal sejak 3 minggu lalu. Penderita mempunyai siklus menstruasi yang normal dan tidak menggunakan kontrasepsi. Suami penderita bekerja sebagai supir dan riwayat melakukan hubungan seksual dengan wanita lain disangkal. Pada pemeriksaan genitalia eksterna : labium mayus dan minus tampak eritema dan sedikit erosi. Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan: discharge vagina homogen, keabu-abuan dan tampak melekat pada dinding vagina. Pasien disarankan melakukan Pemeriksaan PAPsmear.

Kata Sulit 1. Erosi : kerusakan kulit sampai stratum spinosum (lapisan keempat dari epidermis) 2. Eritema : kemerahan pada kulit akibat kongesti pembuluh kapiler 3. Keputihan : keluarnya sekret bukan darah dari vagina, dapat bervariasi dalam konsistensi, warna dan bau. Bisa sebagai manifestasi dari infeksi, tumor atau keganasan 4. PAPsmear : pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada vagina khususnya pada wanita yang telah melakukan hubungan seksual 5. Inspekulo : cara pemeriksaan dengan alat speculum yang dimasukkan ke dalam vagina sehingga dapat terlihat kondisi bagian dalam 6. Discharge Vagina Homogen : keluarnya sesuatu dari vagina yang sifatnya sejenis

Brainstorming Pertanyaan 1. 2. 3. 4. Apakah keputihan berbahaya? Perbedaan antara keputihan fisiologis dan patologis? Apakah siklus menstruasi dapat mempengaruhi keputihan? Apakah yang menyebabkan keputihan volumenya sedikit atau banyak, cair atau kental? 5. Adakah pemeriksaan yang lebih sederhana yang dapat dilakukan selain PAPsmear? 6. Apakah suami yang berganti-ganti pasangan dapat menyebabkan keputihan? 7. Apakah indikasi dilakukannya pemeriksaan PAPsmear? 8. Apakah ada hubungannya antara usia dengan keputihan? 9. Mengapa pada pemeriksaan genitalia eksterna tampak erosi dan eritema? 10. Bagaimana cara bersuci karena keputihan? 11. Apakah wanita yang mengalami keputihan diperbolehkan untuk sholat? Jawaban 1. Tergantung dari etiologinya, jika disebabkan oleh hal yang berbahaya keputihan dapat berbahaya, contohnya keganasan. Jika keputihan fisiologis tidak berbahaya. 2. Keputihan fisiologis : tidak berbau, tidak berwarna (jernih) Keputihan patologis : berbau, berwarna (abu-abu, hijau), gatal 3. Iya, karena sebelum dan sesudah menstruasi wanita akan mengalamu keputihan fisiologis 4. Karena hormone esterogen dan progesterone 5. Tidak ada 6. Iya, karena ditakutkan suami terkena penyakit menular seksual 7. Wanita yang telah berhubungan seksual, sebelum vaksinasi HPV, jika keputihan berbau dan berwarna 8. Ada, karena keputihan dipengaruhi hormon (fisiologis) 9. Karena adanya infeksi 10. Thaharah dengan cara berwudhu 11. Diperbolehkan sholat

Hipotesis

Fisiologis

hormone, sekret tidak berbau, tidak berwarna

Leukorea

Patologis

infeksi virus, bakteri, jamur

Sekret berbau, berwarna

PAPsmear

Sasaran Belajar L.I.1. Memahami dan Mempelajari Sistem Reproduksi Wanita L.O.1.1 Menjelaskan Makroskopis Sistem Reproduksi Wanita L.O.1.2 Menjelaskan Mikroskopis Sistem Reproduksi Wanita L.I.2. Memahami dan Mempelajari Leukorea L.O. 2.1 Menjelaskan Definisi Leukorea L.O.2.2 Menjelaskan Etiologi Leukorea L.O.2.3 Menjelaskan Klasifikasi Leukorea L.O.2.4 Menjelaskan Patofisiologi Leukorea L.O.2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis Leukorea L.O.2.6 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Leukorea L.O.2.7 Menjelaskan Tatalaksana dan Pencegahan Leukorea L.O.2.8 Menjelaskan Komplikasi Leukorea L.O.2.9 Menjelaskan Prognosis Leukorea L.I.3. Memahami dan mempelajari Pemeriksaan PAP Smear L.I.4. Memahami dan mempelajari Thaharah pada Keputihan

L.I.1. Memahami dan Mempelajari Sistem Reproduksi Wanita L.O.1.1. Menjelaskan Makroskopis Sistem Reproduksi Wanita Genitalia Eksterna : a. Mons Pubis Daerah kulit yang menonjol di depan symphisis pubis Kulit berambut banyak jaringan lemak. Berisi jaringan lemak, jaringan ikat, pembuluh darah dan saraf-saraf Meluas ke bwah belakanaglabium mayora. Rambut kemaluan disebut pubes. b. Labium Majus Pudendi Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk comissura posterior labiorum majorum, sedang yang ke ventrocrainal membentuk comissura anterior labiorum majora. Fascia lateralis memiliki rambut dan bnayka pigmen. Sedangkan, fascia medialis mempunyai gld. Sebacea yang besar dan tidak mempunyai rambut. Terdapat jaringan pengikat, lemak dan jaringan menyerupai tunica dartos scorti. Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi. c. Labium Minus Pudendi Labium minora ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk frenulum labiorum minorum. Ke ventrocrainal berhubunan satu dengan yang lain membentuk preputium clitoridis. Dari labio minora berjalan suatu lipatan kulit ke ventral cranial melekat pada dataran dorsocaudal glans clitoridis kanan kiri dari linea mediana disebut frenulum clitoridis. Tidak ada foliculi rambut dan jaringan lemak. Banyak pembuluh darah. d. Vestibulum Vaginae Daerah yang terletak diantara kedua bulbi vestibuli. Batas-batasnya yaitu kanan dan kiri oleh labia minora, ventrocranial oleh frenulum clitoris, dan dorsocaudal oleh frenulum labiorum minorum (frenulum labiorum pudendi) Kedalam veestibulum vaginae bermuara urethra, vagina, gld. Paraurethralis, gld. Vestibularis minor dan gld. Vestibularis major. e. Ostium Vaginae Muara vagina disebut juga introitus vaginae. Diantara introitus vaginae dan frenulum labiorum minorum terdapat fossa navicularis (fossa vestibuli vaginae). Di sebelah kanan dan kiri pada fossa naviculare terdapat saluran kedua glandula Bartholini bermuara. f. Clitoris Terdiri dari ujun poksimal corpus cavernosum clitoridis melekat di dataran medial ramus inferior osis pubis dengan dataran lateralnya. Ke ventral kedua crura clitoridis bersatu membentuk corpus clitoridis. Terdapat corpus cavernosum yang membentuk glans clitoridis.

g. Urethra Feminina Berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae eksternum yang terletak diantara clitoris dengan vagina. Disebelah kanan dan kiri lubang kemih terdapat dua lubang kecil dari saluran yang buntu ( ductus skene atau ductus parauretralis). h. Perineum Merupakan area berbentuk belah ketupat Dibagi oleh ramus inferior ossis pubis dan ramus ossis ischii kanan dan kiri dan kedua lig. Sacrotuberale. Terbagi menjadi regio urogenitalis di anterior (ventral) dan regio analis di posterior (dorsal).

Gambar 1. Genitalia Eksterna Wanita Sumber : http://uncennursing.blogspot.com/2011/06/sistem-reproduksi-perkembangbiakan.html

Genitalia Interna :

Gambar 2. Genitalia Interna Wanita

Gambar 3. Genitalia Interna Wanita Sumber : http://kelas-bidan.blogspot.com/2011/04/anatomi-fisiologi-organ-reproduksi.html

1. Ovarium Terletak di dalam pelvis dan jumlahnya sepasang Berbentuk bulat memanjang, agak pipih Terdiri dari coretx dan medulla (berisi pembuluh darah, limfe dan saraf) Dilekatkan oleh mesovarium pada ligamentum latum (berupa lipatan peritoneum sebelah kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasr panggul) Difiksasi oleh : - Ligamentum suspensorium ovarii (Lig.infudibulopelvicum) : Ligamentum ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba - Ligamentum ovarii propium : menfiksasi ovarium ke uterus. - Ligamentum teres uteri (lig. Rotundum) : terdapat di bagian atas lateral dari uterus, caudal dari tuba kedua ligamentum ini melalui canalis inguinalis ke bagian cranial labium majus. 2. Tuba Uterina (salpinx) Jumlahnya sepasang kanan dan kiri dengan panjang 10 cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka kedalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale. Terdiri dari : - Infudibulum bangunan yang berbentuk seperti corong - Ampula, bangunan yang membesar dan tempat terjadinya fertilisasi. - Isthmus, bangunan ynag menyempit. - Pars uterina tubae ialah bagian yang melalui dinding uterus. - Ostium uterinum yaitu pintu muara tuba di dalam uterus. 3. Uterus Organ muscular, berbentuk peer, dibedakan menjadi : Fascia vesicalis, di dataran ventral menghadap ke vesica urinaria. Fascia intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus. Margo lateralis kanan dan kiri. Uterus dapat dibagi dalam : - Fundus uteri, yang terletak pada bagian atas (proksimal ) osteum tuba uterina. - Corpus uteri, terletak pada bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus. Sebelum memasuki cervix terdapat ostium uteri internum. - Cervix uteri, bagian yang paling sempit dan menonjol kedalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix terdapat banguna ynag menyempit disebut ostium uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervix. 4. Vagina Berbentuk tabung muskular. Panjangnya antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina, disebut portio vaginalis cervicis uteri. Bagian cervix proksimalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri.

Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang terbagi menjadi : - Fornix lateralis dextra dan sinistra - Fornix anterior dan posterior Tunica mucosa membentuk rugae yang transversal pada dinding ventral dan dorsal disebut columna rugarum. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh selaput disebut hymen.

Bentuk hymen : Hymen anularis (cincin) Hymen seminularis (bulan sabit) Hymen cribriformis (berlubang-lubang seperti saringan) Hymen fimbriatus (dengan tepi seperti jari-jari) Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Gambar 4. Bentuk-bentuk hymen

5. Jaringan penunjang a. Ligamentum cardinale sinistra dan dekstra (Mackendrot) Ligamentum terpenting untuk menahan uterus agar tidak turun. Berjalan dari cerviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis. b. Ligamentum sakrouterinum sinistra dan dextra Menahan uterus agar tidak banyak bergerak Berjalan melengkung dari dorsal cerviks melalui dinding rectum ke arah os sakrum. c. Ligamentum rotundum sinistra dan dextra Menahan uterus dalam antefleksi d. Ligamentum pubivesikale sinistra dan dextra Berjalan dari os pubis melalui kandung kemih dan seterusnya sebagai ligamentum vesikouterinum ke cerviks. e. Ligamentum latum sinistra dan dextra Berjalan dari uterus ke arah lateral dan tidak banyak mengandung jaringan ikat. Merupakan bagian dari peritoneum viscerale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan berbentuk sebagai lipatan.

f. Ligamentum infundibulopelvikum Menahan tuba falopi. Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis. g. Ligamentum ovarii proprium sinistra dan dextra Berjalan dari sudut kiri dan kanan fundus uteri ke ovarium.

DIAPHRAGMA PELVIS 1. Pelvis mayor : berisi saluran cerna, VU, ureter, sistem genitalis 2. Pelvis minor - PAP (aditus pelvis) Dibentuk oleh : promontorium, linea terminalis, ala osis sacralis, dan supra pubis. a. Conjugate vera : ukuran antero posterior Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium, penting untuk menentukan dapat todaknya bayi melewati sehingga dapat menentukan tindak lanjut persalinan pervaginam atau section secaria. Dengan bantuan conjugate diagonalis (diukur dengan vaginal touch) sampai promontorium. Conjugate diagonalis(12,5 cm) 1,5 = 11-13cm b. Conjugate transversa : diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan tegak lurus dengan conjugate vera. 13-14,5 cm. c. Conjugate obstetrica : jarak antara promontorium ke pinggir tengah simpisis pubis. Bagian aditus pelvis yang paling sempit, 10,6 cm. Mid pelvis Dibentuk oleh : apex arcus pubis, spina ischiadica, ujung os.sacrum. Paling sempit, bentuk oval, sering terjadi kemacetan pada persalinan. Ukuran yang penting : a. Anteroposterior : tepi bawah simp.pubis sampai pertengahan os.sacrum 4. 11,5-12 cm. b. Transversa : spina ischiadica kanan kiri. 10-10,5 cm c. Sagittal : anteroposterior dengan potongan transversa PBP (exitus pelvis) a. Anteroposterior : 9,5-11,5 cm b. Transversa : tuber ischiadicum kanan kiri. 10,5-11 cm c. Sagitalis posterior : ujung os sacrum dengan perpotongan antara anteroposterior dengantransversa.10,5-11cm.

Bidang Hodge: untuk menentukan petunjuk turunnya bagian bawah fetus. - Hodge I : bidang yang sama dengan PAP - Hodge II : sejajar H I setinggi pinggir bawah sim.pubis - Hodge III : sejajar H I melalui spina ischiadica - Hodge IV : sejajar H I setinggi ujung os sacrum

Gambar 5. Diaphragma pelvis

Gambar 6. Diaphragma Pelvis

Perdarahan : Arteri iliaca interna -> arteri uterina -> arteri vaginalis. Arteri vaginalis ke arah fundus kemudian bercabang menjadi : a. R.ovaricus melalui ligamentum ovarii proprium menuju ovarium b. A. Ligamenti teretis uteri, mengikuti lig. Teres uteri c. R. Tubarius mengikuti tuba uterina. Persarafan : N.pudendus untuk persarafan genitalia eksterna , n.pudendus masuk ke foramen ischiadicum sebagai n. Clitoridis. Cabang yang lain: n.hemorrhoidalis inferior utnuk m.spinchter ani externus dan ke kulit regio analis. N. Perianalis berkahir sebagai n.labialis untuk labium majus. Plexus hypogastricus superior dan inferior untuk persarafan genitalia interna.

Pembuluh lympe: Bagaian proximal mengikuti kembali r.vaginalis a. Uternae ke lnn. Illiaci interni. Bagian medial mengikuti kembali r.Vaginali a.Vesicalis inferior ke Inn sepanjang a.Vesicalis inferior ke Inn. Illiaca interni. Bagian dari vagina distal, dinding vestibulum vaginae, labia minora, labia major.

L.O.1.2 Menjelaskan Mikroskopis Sistem Reproduksi Wanita Ovarium : Epitel sel kuboid rendah atau gepeng yaitu epitel germinal Dibawah epitel germinal adalah jaringan ikat padat yang disebut tunika albuginea. Ovarium memiliki : - Korteks di tepi : folikel-folikel, fibrosit dengan serat kolagen dan retikular. - Medulla di tengah : pembuluh darah,saraf dan pembuluh limfe. Folikel primordial : folikel terdiri dari oosit primer yang diliputi sel folikel gepeng. Folikel primer : sel folikel mulai bentuk kuboid, tidak ada ruang berisi liqour foliculi dan zona pelusida terbentuk pada akhir fase folikel primer Folikel sekunder : epitel berlapis kuboid, stroma membentuk teka folikel yaitu teka interna dan teka eksterna, terbentuk zona pelusida Folikel tersier : ruang-ruang follicle bersatu membentuk antrum folliculi yang berisi cairan, sel telur terdeak ke tepi terletak di atas gundukan sel follicular disebut cumulus oophorus. Folikel yang mengalami atresia pada semua tahap perkembangan folikel menajdi folikel atretik. Ovum : ovum dikelilingi sel granulosa yang membentuk bukit kecil yaitu kumulus ooforus. Satu lapisan sel granulosa yang berdekatan dengan oosit primer membentuk korona radiata. Di antara korona radiata dan sitoplasma oosit primer adalah glikoprotein terpulas asidofilik disebut zona pellusida. Corpus luteum : sel granulosa hipertropi, bentuknya berubah menjadi pilyhedral, inti membesar dengan sitoplasma dipenuhi oleh lipd. Terdapat sel lutein granulosa yang berpigmen kuning dan sel lutein theca. Corpus albicans : corpus luteum yang berdegenerasi karena tidak terjadi kehamilan. Corpus albicans bersifat aselular dan dipenuhi serat hialin.

Gambar 7. Ovarium

Gambar 8. Corpus Luteum

Tuba Uterina : Epitel selapis silindris bersilia (epitheliocytus ciliatus) dan tidak bersilia (sel sekretorik) Sel bersilia menciptakan arus ke arah uterus dan menjadi predominan dalam fase proliperatif. Sel sekretorik menghasilkan nutrisi Mukosa terdiri dari banyak plica dan membentuk lumen yang tidak rata.

Gambar 9. Tuba Uterina

Gambar 10. Epitel Tuba Uterina

Uterus Dinding luar yaitu perimetrium, tengah miometrium dan sebelah dalam endometrium. Endometrium dilapisi oleh epitel selapis silindris.Dibagi dalam dua lapisan yaitu stratum basale dan stratum functionale Terdapat kelenjar uterus di lamina propia. Terdapat arteri spiralis di endometrium. Miometrium terdiri dari otot polos, dipisahkan oleh jaringan ikat interstisial dengan banyak pembuluh darah .

Gambar 11. Uterus pot. melintang

Gambar 12. Uterus

Serviks, Kanalis dan Forniks Vagina Kanalis servikalis dilapisi oleh epitel kolumner tinggi penghasil mukus. Epitel serviks dilapisi oleh kelenjar serviks ke dalam lamina propia. Kelenajar serviks yang tersumbat dan berkembang menjadi kista glandular. Jaringan ikat di lamina propria serviks lebih fibrosa daripada di uterus. Porsio vagina dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa tanduk.

Vagina Dilapisi epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Lamina propria tidak memiliki kelenjar tetapi mengandung banyak pembuluh darah dan lomfosit.

Gambar 13. Vagina

L.I.2. Memahami dan Mempelajari Leukorea L.O. 2.1 Menjelaskan Definisi Leukorea Leukorea adalah sekret berwarna putih dan kental dari vagina dan rongga uterus (dorland, 2010). Vagina yang normal selalu berada dalam kondisi lembab dan permukaannya basah oleh cairan/lendir. Sekret diproduksi oleh kelenjar pada leher rahim (serviks), dinding vagina dan kelenjar bartholin dibibir kemaluan, menyatu dengan sel-sel dinding vagina yang lepas serta bakteri normal didalam vagina, bersifat asam. L.O.2.2 Menjelaskan Etiologi Leukorea Fluor albus fisiologik pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Fluor albus fisiologik ditemukan pada : Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, disini sebabnya ialah pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin. Menjelang atau setelah haid.

Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina. Hal ini berkaitan dengan kesiapan vagina untuk menerima penetrasi pada senggama. Ovulasi, sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer. Kehamilan Stres, kelelahan Pemakaian Kontrasepsi Hormonal Pengeluaran sekret dari kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri.

Sedangkan fluor albus abnormal (patologik) disebabkan oleh: Infeksi a. Bakteri : Gonococcus

Penyebab Gonococcus adalah coccus gram negative Neisseria gonorrhoeae ditemukan oleh Neisser in 1879. N. gonorrhoeae adalah diplokok berbentuk biji kopi, bakteri yang tidak dapat bergerak, tidak memiliki spora, jenis diplokokkus gram negatif dengan ukuran 0,8 1,6 mikro, bersifat tahan asam. Bakteri gonokokkus tidak tahan terhadap kelembaban, yang cenderung mempengaruhi transmisi seksual. Bakteri ini bersifat tahan terhadap oksigen tetapi biasanya memerlukan 2-10% CO2 dalam pertumbuhannya di atmosfer. Bakteri ini membutuhkan zat besi untuk tumbuh dan mendapatkannya melalui transferin, laktoferin dan hemoglobin. Organisme ini tidak dapat hidup pada daerah kering dan suhu rendah, tumbuh optimal pada suhu 35-37C dan pH 7.2-8.5 untuk pertumbuhan yang optimal. Pada sediaan langsung dengan gram bersifat tahan asam. Pada sediaan langsung dengan pewarnaan gram bersifat gram negative, terlihat diluar dan dalam leukosit, kuman ini tidak tahan lama diudara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, dan tidak tahan zat desinfektan Secara morfologik gonokok terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili dan bersifat virulen, serta 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menyebabkan reaksi radang. Organisme ini menyerang membran mukosa, khususnya epitel kolumnar yang terdapat pada uretra, servik uteri, rectum, dan konjungtiva.Gambaran tersebut dapat terlihat pada pemeriksaan Pap Smear, tetapi biasanya bakteri ini diketahui pada pemeriksaan sedian apus dengan pewarnaan Gram. Cara penularan penyakit ini adalah dengan senggama. Chlamidia trachomatis

Bakteri ini sering menyebabkan penyakit mata yang dikenal dengan penyakit traukoma. Bakteri ini juga dapat ditemukan pada cairan vagina yang berwarna kuning seperti pus. Sering kencing dan terdapat perdarahan vagina yang abnormal. Dan terlihat melalui mikroskop setelah diwarnai dengan pewarnaan Giemsa. Bakteri ini membentuk suatu badan inklusi yang berada dalam sitoplasma sel-sel vagina. Pada pemeriksaan Pap Smear sukar ditemukan adanya perubahan sel akibat infeksi clamidia ini karena siklus hidupnya tidak mudah dilacak. Gardanerrella vaginalis

Gardanerrella menyebabkan peradangan vagina yang tidak spesifik dan kadang dianggap sebagai bagian dari mikroorganisme normal dalam vagina karena seringnya ditemukan. Bakteri ini biasanya mengisi penuh sel epitel vagina dengan membentuk bentukan khas dan disebut clue cell. Pertumbuhan yang optimal pada pH 5.0-6.5. Gardanerrella menghasilkan asam amino yang diubah menjadi senyawa amin yang menimbulkan bau amis seperti ikan. Treponema Pallidum (Spirochaeta pallida)

Bakteri ini merupakan penyebab penyakit sifilis. Pada perkembangan penyakit dapat terlihat sebagai kutil-kutil kecil di vulva dan vagina yang disebut kondiloma lata. Bakteri berbentuk spiral P: 6 15 , L: 0,25 , lilitan: 9 24 dan tampak bergerak aktif (gerak maju & mundur, Berotasi undulasi sisi ke sisi) pada pemeriksaan mikroskopis lapangan gelap. Mati pada kekeringan, panas, antiseptik ringan, hidup beberapa lama di luar tubuh. Penularan dapat secara kontak langsung yaitu melalui coital STD dan dapat juga melalui non-coital (jarum suntik) sulit terjadi.

b. Jamur Candida albicans

Cairan yang dikeluarkan biasanya kental, berwarna putih susu seperti susu pecah atau seperti keju, dan sering disertai gatal, vagina tampak kemerahan akibat proses peradangan. Dengan KOH 10% tampak sel ragi (blastospora) dan hifa semu (pseudohifa). Beberapa keadaan yang dapat merupakan tempat yang subur bagi pertumbuhan jamur ini adalah kehamilan, diabetes mellitus, pemakai pil kontrasepsi. Pasangan penderita juga biasanya akan menderita penyakit jamur ini. Keadaan yang saling menularkan antara pasangan suami-istri disebut sebagai phenomena ping-pong.

Gambar 14. Candida Albicans

sumber : http://www.ppdictionary.com/mycology/albicans.htm c. Parasit Trichomonas vaginalis

Parasit ini berbetuk lonjong dan mempuyai bulu getar dan dapat bergerak berputar-putar dengan cepat. Gerakan ini dapat dipantau dengan mikroskop. Cara penularan penyakit ini dengan senggama. Walaupun jarang dapat juga ditularkan melalui perlengkapan mandi, seperti handuk atau bibir kloset.

d. Virus Virus Herpes simpleks

Virus herpes yang paling sering > 95% adalah virus herpes simpleks tipe 2 yang merupakan penyakit yang ditularakan melalui senggama. Namun 15-35% dapat juga disebabkan virus herpes simpleks tipe 1.Pada awal infeksi tampak kelainan kulit seperti melepuh seperti terkena air panas yang kemudian pecah dan meimbulkan luka seperti borok. Pasien merasa kesakitan.

Gambar 15. Herpes Virus sumber : http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/pages/v4/v4c019.html

Human Papilloma Virus

Papovavirus merupakan virus kecil ( diameter 45-55 nm ) yang mempunyai genom beruntai ganda yang sirkuler diliputi oleh kapsid (kapsid ini berperan pada tempat infeksi pada sel) yang tidak berpembungkus menunjukkan bentuk simetri ikosahedral. Berkembang biak pada inti sel. Human Papilloma Virus merupakan penyebab dari kondiloma akuminata. Kondiloma ditandai dengan tumbuhnya kutil-kutil yang kadang sangat banyak dan dapat bersatu membentuk jengger ayam berukuran besar. Cairan di vagina sering berbau tanpa rasa gatal. Penyakit ini ditularkan melalui senggama dengan gambaran klinis menjadi lebih buruk bila disertai gangguan sistem imun tubuh seperti pada kehamilan, pemakain steroid yang lama seperti pada pasien dengan gagal ginjal atau setelah transplantasi ginjal, serta penderita HIV AIDS.
Gambar 16. HPV

Iritasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sperma, pelicin, kondom Sabun cuci dan pelembut pakaian Deodorant dan sabun Cairan antiseptic untuk mandi. Pembersih vagina. Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat Kertas tisu toilet yang berwarna.

Tumor dan Jaringan Abnormal Tumor atau kanker akan menyebabkan fluor albus patologis akibat gangguan pertumbuhan sel normal yang berlebihan sehingga menyebabkan sel bertumbuh sangat cepat secara abnormal dan mudah rusak, akibatnya terjadi pembusukan dan perdarahan akibat pecahnya pembuluh darah yang bertambah untuk memberikan makanan dan O2 pada sel tumor atau kanker tersebut. Pada keadaan seperti ini akan terjadi pengeluaran cairan yang banyak dan berbau busuk akibat terjadinya proses pembusukan tersebut dan sering kali disertai adanya darah yang tidak segar. Benda Asing Adanya benda asing seperti tertinggalnya kondom atau benda tertentu yang dipakai sewaktu senggama, adanya cincin pesarium yang digunakan wanita dengan prolapsus uteri dapat merangsang pengeluaran caian vagina secara berlebihan. Jika rangsangan ini menimbulkan luka akan sangat mungkin terjadi infeksi penyerta dari flora normal yang berada dalam vagina sehingga timbul fluor albus. Penyebab Lain 1. Psikologi : Volvovaginitis psikosomatik 2. Tidak diketahui : Desquamative inflammatory vaginitis

L.O.2.3 Menjelaskan Klasifikasi Leukorea Flour Albus Fisiologis Normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Gejala : cairan vagina jernih, tidak berwarna, tidak gatal, dan jumlah cairan biasanya sedikit. Etiologi : timbul dalam keadaan ovulasi, saat menjelang atau setelah menstruasi akibat rangsangan seksual, saat wanita hamil dan dalam keadaan stress. Biasanya ditemukan pada : waktu sekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer, waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen.

Flour Albus Patologis Gejala : cairan dari vagina keruh dan kental, warna tergantung dari kuman yang menginfeksi, berbau busuk, terasa gatal, dan jumlah cairan banyak. Etiologi : infeksi daerah genital dapat juga disebabkan oleh sakit yang lama, kurang gizi dan anemia, kuman penyebabnya dapat berupa jamur (Candida Albicans), bakteri (kuman E.Coli, Staphylococcus), protozoa (Trichomonas Vaginalis). Sekret patalogiknya biasanya terdapat pada dinding vlateral dan anterior vagina.

Penyebab lain, selain karenan infeksi. Bisa juga terjadi karena iritasi (sabun cuci dan pelembut pakaian, cairan antiseptic untuk mandi, permbersih vagina, celana yang ketat atau tidak menyerap keringat). Karena Tumor atau jaringan abnormal lain, radiasi.

L.O.2.4 Menjelaskan Patofisiologi Leukorea Meskipun banyak variasi warna, konsistensi, dan jumlah dari sekret vagina bisa dikatakan suatu yang normal, tetapi perubahan itu selalu diinterpretasikan penderita sebagai suatu infeksi, khususnya disebabkan oleh jamur. Beberapa perempuan pun mempunyai sekret vagina yang banyak sekali. Dalam kondisi normal, cairan yang keluar dari vagina mengandung sekret vagina, sel-sel vagina yang terlepas dan mucus serviks, yang akan bervariasi karena umur, siklus menstruasi, kehamilan, penggunaan pil KB. Lingkungan vagina yang normal ditandai adanya suatu hubungan yang dinamis antara Lactobacillus acidophilus dengan flora endogen lain, estrogen, glikogen, pH vagina dan hasil metabolit lain. Lactobacillus acidophilus menghasilkan endogen peroksida yang toksik terhadap bakteri pathogen. Karena aksi dari estrogen pada epitel vagina, produksi glikogen, lactobacillus (Doderlein) dan produksi asam laktat yang menghasilkan pH vagina yang rendah sampai 3,8-4,5 dan pada level ini dapat menghambat pertumbuhan bakteri lain. Kandidiasis vaginalis merupakan infeksi vagina yang disebabkan oleh Candida sp. terutama C. albicans. Infeksi Candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis. Hal-hal yang mempermudah pertumbuhan ragi adalah penggunaan antibiotik yang berspektrum luas, penggunaan kontrasepsi, kadar estrogen yang tinggi, kehamilan, diabetes yang tidak terkontrol, pemakaian pakaian ketat, pasangan seksual baru dan frekuensi seksual yang tinggi. Perubahan lingkungan vagina seperti peningkatan produksi glikogen saat kehamilan atau peningkatan hormon esterogen dan progesterone karena kontrasepsi oral menyebabkan perlekatan Candida albicans pada sel epitel vagina dan merupakan media bagi prtumbuhan jamur. Candida albicans berkembang dengan baik pada lingkungan pH 5-6,5. Perubahan ini bisa asimtomatis atau sampai sampai menimbulkan gejala infeksi. Penggunaan obat immunosupresan juga menajdi faktor predisposisi kandidiasis vaginalis. Pada penderita dengan Trikomoniasis, perubahan kadar estrogen dan progesterone menyebabkan peningkatan pH vagina dan kadar glikogen sehingga berpotensi bagi pertumbuhan dan virulensi dari Trichomonas vaginalis. Vaginitis sering disebabkan karena flora normal vagina berubah karena pengaruh bakteri patogen atau adanya perubahan dari lingkungan vagina sehingga bakteri patogen itu mengalami proliferasi. Antibiotik kontrasepsi, hubungan seksual, stres dan hormon dapat merubah lingkungan vagina tersebut dan memacu pertumbuhan bakteri patogen. Pada vaginosis bacterial, diyakini bahwa faktor-faktor itu dapat menurunkan jumlah hidrogen peroksida yang dihasilkan oleh Lactobacillus acidophilus sehingga terjadi perubahan pH dan memacu pertumbuhan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis dan Mobiluncus yang normalnya dapat dihambat. Organisme ini menghasilkan produk metabolit misalnya amin, yang menaikkan pH vagina dan menyebabkan pelepasan sel-sel vagina. Amin juga merupakan penyebab timbulnya bau pada flour albus pada vaginosis bacterial. Flour albus mungkin juga didapati pada perempuan yang menderita tuberculosis, anemia, menstruasi, infestasi cacing yang berulang, juga pada perempuan dengan keadaan umum

yang jelek , higiene yang buruk dan pada perempuan yang sering menggunakan pembersih vagina, disinfektan yang kuat.

L.O.2.5 Menjelaskan Manifestasi Klinis Leukorea Penyebab Anak-anak Benda asing (biasanya Keluar cairan dari vagina dengan bau Evaluasi klinis kertas tissue busuk dan bercak vagina Infeksi(misalnya Pruritus, keputihan dengan eritema dan Candida, cacing pembengkakan vulva, sering kali kremi,streptokokus,staf dengan dysuria. ilokokus) Memburuknya pruritus pada malam hari (menunjukkan infeksi cacing kremi) Signifikan eritema dan edema vulva dengan discharge (menunjukkan infeksi streptokokus atau stafilokokus) Pelecehan seksual Nyeri vulvovagina, vagina berdarah Evaluasi kinis atau cairan vagina berbau busuk. Kultur seksual Seringkali,keluhan medis samar-samar untuk dan nonspesifik (misalnya kelelahan, Langkah-langkah memastikan keselamatan anak nyeri perut) atau perubahan perilaku dan laporan pada pihak yang (misalnya amarah) berwenang jika kekerasan diduga Pemeriksaan mikroskopis dari cairan vagina untuk ragi dan hifa dan kultur untuk konfirmasi Pemeriksaan vukva dan anus untuk cacing kremi Gejala Klinis Pendekatan Diagnosis

Wanita usia reproduktif Vaginosis bakterial Bau busuk(amis), discharge vagina Kriteria diagnosis (3 dari 4) : abu-abu tipis dengan pruritus dab - Discharge vagina abu-abu iritasi. - pH sekresi vagina >4,5 - Bau amis Eritema dan edema tidak biasa - Clue cell terlihat selama pemeriksaan mikroskopis Infeksi candida vulva dan iritasi Evaluasi klinis ditambah vagina,edema, pruritus. Discharge yang menyerupai keju - pH vagina <4,5 cottage dan melekat pada dinding - Ragi atau hifa diidentifikasi pada preparat basah atau vagina. KOH Kadang-kadang memburuknya gejala setelah hubungan seksual dan sebelum - Kadang-kadang kultur menstruasi

Infeksi Kandidiasis

Infeksi Trikomonas

Cairan kuning-hijau, vagina berbusa Organisme mortil, berbentuk sering dengan nyeri, eritema dan edema buah pir memiliki flagel dilihat selama pemeriksaan dari vulva dan vagina mikroskopis. Kadang-kadang sisuria dan dispareinia Uji diagnostic cepat untuk Kadang-kadang belanh, bintik-bintik Trichomonas(jika tersedia) merah strawberry di dinding vagina atau serviks Cairan sangatberbau busuk dan sering Evaluasi klinis berlimpah, eritema vagina, dysuria dan kadang-kadang dyspareunia Obyek terlihat selama pemeriksaan

Benda asing

Semua umur Reaksi hipersensitivitas Vulvovaginal eritema, edema,pruritus Evaluasi klinis dan hindari (sering intens), keputihan penyebab Riwayat penggunaan semprotan kebersihan atau parfum, air mandi aditif, pengobatan topical untuk infeksi candida, pelembut kain, pemutih, atau sabun cuci Infalamasi (misalnya Keputihan purulent, dyspareunia, radiasi dsiuria, iritasi pelvis,ooferoktomi, Kadang-kadang pruritus, eritema, nyeri kemoterapi) terbakar, perdarahan ringan Jaringan vagina,tipis Diagnosis ekslusi berdasarkanfaktor-faktor riwayat dan risiko pH vagina >6 Uji Whiff negative Granulosit dan sel parabasal dilihat selama pemeriksaan mikroskopis Fistula enterik Vagina cairan berbau busuk dengan Visualisasi langsung atau (komplikasi persalnan, berlalunya feses dari vagina palpasi fistula di bagian bawah operasi panggul,atau vagina penyakit inflamasi usus)

L.O.2.6 Menjelaskan Diagnosis dan Diagnosis Banding Leukorea Diagnosis 1. Anamnesis Usia, jumlah, masa inkubasi/lama terjadinya, paparan PHS, pemakaian antibiotic (kortikostreroid), hubungan dengan menstruasi ovulasi dan kehamilan, antibiotic vaginal touche, warna, iritatisi : infeksi, benda asing, neoplasma. Pruritus : T.vaginalis/ C.albikans. penyakit sistemik, pil KB. 2. Pemeriksaan fisik : Inspeksi kulit perut bawah terutama perineum dan anus, inspeksi rambut pubis, inspeksi dan palpasi genitalia eksterna, pemeriksaan speculum untuk vagina dan serviks, pemeriksaan bimanual pelvis, palpasi pembesaran KGB inguinal dan femoral. 3. Pemeriksaan penunjang Nilai sekresi dinding vagina (warna, konsistensi, bau), kertas indicator PH (n=4-4,5), swab untuk pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10%, kultur (pila perlu), pewarnaan gram, serologi sifilis, tes PAP.

Diagnosis penyebab infeksi: 1. Trikomoniasis Anamnesis: sering tidak menunjukkan keluhan , kalau ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermestrual. Jumlah lekore banyak, berbau, menimbulkan iritasi dan gatal.Warna sekret putih, kuning atau purulen.Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy).Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi.Sekitar 2-5% tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas. Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+)

2. Kandidosis vulvovaginal Anamnesis: keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau. Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran, fissura dan lesi satelit papulopustular Laboratorium: pH vagina <4,5 dan Whiff test (-)

Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta

3. Vaginosis bacterial Anamnesis: Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik. Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina.Tidak ada tanda-tanda inflamasi. Laboratorium: pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+) Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosit

4. Servisitis Gonore Anamnesis: Gejala subjektif jarang ditemukan .Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi.Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana.Duh tubuh serviks yang mukopurulen.Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan. Laboratorium: kultur Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler

5. Klamidiasis Anamnesis gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan. Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles) Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan badan retikulat

Diagnosis Banding Kanker serviks (keputihan warna putih purulent yang berbau dan tidak gatal) Normal Vaginosis Bakteri Vaginitis Trichomonas vaginalis Vulvovaginitis Candida albicans

Gejala primer Sekret vagina

Tidak ada

Sekret, bau Sekret, bau busuk, Sekret, gatal dan busuk, mungkin mungkin gatal seperti terbakar gatal pada kulit vulva putih, Meningkat, tipis, homogen, putih, abu-abu, adheren > 4,5 Meningkat, kuning, Meningkat, putih, hijau, berbusa, keju lembut seperti adheren; petekia dadih servikal sering ada > 4,5 4,5

Sedikit, flokulan

pH Bau Mikroskopis

< 4,5 Tidak ada

Sering, seperti Dapat ada, seperti Tidak ada bau ikan bau ikan

Sel epitel dengan Clue cells Trikomonas motil; Preparat KOH dengan basil banyak PMN memperlihatkan lactobacillus adheren; tidak tangkai ragi dan ada PMN pseudohifa Tidak ada Metronidazole Metronidazole Antifungi topikal azol

Pengobatan

L.O.2.7 Menjelaskan Tatalaksana dan Pencegahan Leukorea Apabila keputihan yang dialami adalah yang fisiologik tidak perlu pengobatan, cukup hanya menjaga kebersihan pada bagian kemaluan.Apabila keputihan yang patologik, sebaiknya segera memeriksakan kedokter, tujuannya menentukan letak bagian yang sakit dan dari mana keputihan itu berasal. Melakukan pemeriksaan dengan menggunakan alat tertentu akan lebih memperjelas. Kemudian merencanakan pengobatan setelah melihat kelainan yang ditemukan.Keputihan yang patologik yang paling sering dijumpai yaitu keputihan yang disebabkan Vaginitis, Candidiasis, dan Trichomoniasis.Penatalaksanaan yang adekuat dengan menggabungkan terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi. Tujuan pengobatan: Menghilangkan gejala Memberantas penyebabrnya Mencegah terjadinya infeksi ulang- Pasangan diikutkan dalam pengobatan

a. Terapi farmakologi Antiseptik : Povidone Iodin

Sediaan ini berbentuk larutan 10% povidon iodin dan ada yang diperlengkapi dengan alat douche-nya sebagai aplikator larutan ini. Selain sebagai antiinfeksi yang disebabkan jamur Kandida, Trikomonas, bakteri atau infeksi campuran, juga sebagai pembersih. Tidak boleh digunakan pada ibu hamil dan menyusui. Bila terjadi iritasi atau sensitif pemakaian harus dihentikan. Antibiotik Clotrimazole

Memiliki aktivitas antijamur dan antibakteri. Untuk infeksi kulit dan vulvovaginitis yang disebabkan oleh Candida albicans. Efek samping : pemakaian topikal dapat terjadi rasa terbakar,eritema, edema ,gatal dan urtikaria Sediaan dan posologi : Tersedia dalam bentuk krim dan larutan dengan kadar 1% dioleskan 2 kali sehari . Krim vagina 1% untuk tablet vagina 100 mg digunakan sekali sehari pada malam hari selama 7 hari atau tablet vagina; 500 mg, dosis tunggal. Tinidazole

Tinidazole adalah obat antiparasit yang digunakan untuk membrantas infeksi Protozoa, Amuba. Efek samping : obat ini sama seperti Metronidazole tetapi dengan kelebihan tidak perlu minum dengan waktu yang panjang sehingga mengurangi efek sampingnya. Tinidazole sebagai preparat vaginal digunakan untuk infeksi Trichomonas. Biasa dikombinasi dengan Nystatin sebagai anti jamurnya. Bentuk sediaan yang ada adalah vaginal tablet. Metronidazole

Diberikan peroral ( 2 gram sebagai dosis tunggal , 1gr setiap 12 jam x 2 atau 250 mg 3xsehari selama 5-7 hari) untuk infeksi Trichomonas vaginalis. Diberikan 500 mg 2xsehari selama seminggu dan lebih baik secara mitraseksual. Untuk infeksi Gardnerella vaginalis Efek samping : mual kadang kadang muntah, rasa seperti logam dan intoleransi terhadap alkohol. Kontra indikasi : pada trimester pertama kehamilan

Nimorazole

Nimorazole merupakan antibiotika golongan Azol yang terbaru. Selain dalam sediaan tunggal dalam bentuk tablet oral (diminum) juga ada kombinasinya (Chloramphenicol dan Nystatin) dalam bentuk vaginal tablet. Penisilin

1. Ampisilin pada pemberian oral dipengaruhi besarnya dosis dan ada tidaknya makanan dalam saluran cerna 2. Amoksisilin lebih baik diberikan oral ketimbang ampisilin karena tidak terhambat makanan dalam absorbsinya. Efek samping : Reaksi alergi , nefropati, syok anafilaksis, efek toksik penisilin terhadap susunan saraf menimbulkan gejala epilepsi karena pemberian IV dosis besar Sediaan dan posologi : Ampisilin : - Tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 125mg, 250mg, 500mg - Dalam suntikan 0,1 ; 0,25 ; 0,5 dan 1 gram pervial Amoksisilin : Dalam bentuk kapsul atau tablet ukuran 125, 250, 500 gram dan sirup125mg/5mL dosis diberikan 3 kali 250-500 mg sehari Anti jamur : Nystatin

Nystatin adalah obat antijamur polien untuk jamur dan ragi yang sensitif terhadap obat ini termasuk Candida sp. Di dalam darah sangat berbahaya bagi tubuh, tetapi dengan sifatnya yang tidak bisa melewati membran kulit sangat baik untuk digunakan sebagai obat pemakaian luar saja. Tetapi dalam penggunaannya harus hati-hati jangan digunakan pada luka terbuka. Anti Virus : Asiklovir

Bekerja menghambat enzim DNA polimerase virus. Sediaan dalam bentuk oral, injeksi dan krim untuk mengobati herpes dilabia. Efek samping : Oral : pusing, mual, diare,sakit kepala Topikal : Kulit kering dan rasa terbakar dikulit. Kontraindikasi : tidak boleh digunakan pada ibu hamil. Berikut ini adalah pengobatan dari penyebab paling sering :

1. Candida albicans Topikal Nistatin tablet vagina 2 x sehari selama 2 minggu Klotrimazol 1% vaginal krim 1 x sehari selama 7 hari Mikonazol nitrat 2% 1 x ssehari selama 7 14 hari Sistemik Nistatin tablet 4 x 1 tablet selama 14 hari Ketokonazol oral 2 x 200 mg selama 7 hari Nimorazol 2 gram dosis tunggal Ornidazol 1,5 gram dosis tunggal Pasangan seksual dibawa dalam pengobatan

2. Chlamidia trachomatis Metronidazole 600 mg/hari 4-7 hari (Illustrated of textbook gynecology) Tetrasiklin 4 x 500mg selama 10-14 hari oral Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 10-14 hari bila Minosiklin dosis 1200mg di lanjutkan 2 x 100 mg/hari selama 14hari Doksisiklin 2 x 200 mg/hari selama 14 hari Kotrimoksazole sama dengan dosis minosiklin 2 x 2 tablet/hari selama 10 hari

3. Gardnerella vaginalis Metronidazole 2 x 500 mg Metronidazole 2 gram dosis tunggal Ampisillin 4 x 500 mg oral sehari selama 7 hari Pasangan seksual diikutkan dalam pengobatan

4. Neisseria gonorhoeae Penicillin prokain 4,8 juta unit im atau Amoksisiklin 3 gr im

Ampisiillin 3,5 gram im atau Ditambah : Doksisiklin 2 x 100mg oral selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Tiamfenikol 3,5 gram oral Kanamisin 2 gram im Ofloksasin 400 mg/oral

5. Neisseria gonorhoeae penghasil Penisilinase Seftriaxon 250 mg im atau Spektinomisin 2 mg im atau Ciprofloksasin 500 mg oral Ditambah Doksisiklin 2 x 100 mg selama 7 hari atau Tetrasiklin 4 x 500 mg oral selama 7 hari Eritromisin 4 x 500 mg oral selama 7 hari

6. Virus herpeks simpleks Belum ada obat yang dapat memberikan kesembuhan secara tuntas Asiklovir krim dioleskan 4 x sehari Asiklovir 5 x 200 mg oral selama 5 hari Povidone iododine bisa digunakan untuk mencegah timbulnya infeksi sekunder

b. Terapi Nonfarmakologi 1. Perubahan Tingkah Laku Keputihan (Fluor albus) yang disebabkan oleh jamur lebih cepat berkembang di lingkungan yang hangat dan basah maka untuk membantu penyembuhan menjaga kebersihan alat kelamin dan sebaiknya menggunakan pakaian dalam yang terbuat dari katun serta tidak menggunakan pakaian dalam yang ketat (Jones,2005). Keputihan bisa ditularkan melalui

hubungan seksual dari pasangan yang terinfeksi oleh karena itu sebaiknya pasangan harus mendapat pengobatan juga. 2. Personal Hygiene Memperhatikan personal hygiene terutama pada bagian alat kelamin sangat membantu penyembuhan, dan menjaga tetap bersih dan kering, seperti penggunaan tisu basah atau produk panty liner harus betul-betul steril.Bahkan, kemasannya pun harus diperhatikan. Jangan sampai menyimpan sembarangan, misalnya tanpa kemasan ditaruh dalam tas bercampur dengan barang lainnya. Karena bila dalam keadaan terbuka, bisa saja panty liner atau tisu basah tersebut sudah terkontaminasi.Memperhatikan kebersihan setelah buang air besar atau kecil.Setelah bersih, mengeringkan dengan tisu kering atau handuk khusus.Alat kelamin jangan dibiarkan dalam keadaan lembab. 3. Pengobatan Psikologis Pendekatan psikologik penting dalam pengobatan keputihan.Tidak jarang keputihan yang mengganggu, pada wanita kadang kala pemeriksaan di laboratorium gagal menunjukkan infeksi, semua pemgujian telah dilakukan tetapi hasilnya negatif namun masalah atau keluhan tetap ada. Keputihan tersebut tidak disebabakan oleh infeksi melainkan karena gangguan fsikologi seperti kecemasan, depresi, hubungan yangburuk, atau beberapa masalah psikologi yang lain yang menyebabkan emosional. Pengobatan yang dilakukan yaitu dengan konsultasi dengan ahli psikologi.Selain itu perlu dukungan keluarga agar tidak terjadi depresi. Pencegahan Leukorea Menjaga kesehatan reproduksi untuk pencegahan keputihan pada wanita diawali dengan menjaga kebersihan organ kewanitaan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam menjaga kebersihan organ kewanitaan, yaitu : 1. Membersihkan kotoran yang keluar dari alat kelamin dan anus dengan seksama. Membersihkan dilakukan dari depan kebelakang (dari daerah kemaluan ke arah anus) secara satu arah. Hal ini dilakukan untuk mencegah kotoran dari anus masuk kedalam vagina. 2. Membasuh secara teratur bagian bibir vagina secara hati-hati menggunakan air bersih dan sabun yang lembut setiap habis BAK , BAB, dan ketika mandi. Yang terpenting adalah membersihkan bekas keringat dan bakteri yang ada disekitar bibir vagina. 3. Gunakan sabun lembut tanpa pewangi saat mandi untuk menjaga keasaman vagina. Normalnya vagina berbau asam dan kecut dengan pH keasaman sekitar 4-4,5. Terlalu sering membasuh vagina dengan cairan kimia dan menggunakan deodoran disekitar vagina akan merusak keseimbangan organisme dan cairan vagina sehingga memungkinkan terjadinya infeksi pada vagina (vaginitis). 4. Mengeringkan alat kelamin dengan tisu atau handuk agar tidak lembab setiap kali setelah mandi atau buang air. Usahakan agar daerah kemaluan dan selangkangan selalu kering, lebih lebih bila tergolong gemuk karena suasana lembab sangat disukai oleh jamur. Selalu keringkan bagian vagina sebelum berpakaian. 5. Hindari pemakaian bedak pada organ kewanitaan dengan tujuan agar vagina kering sepanjang hari. Bedak memiliki partikel partikel halus yang mudah terselip disana sini yang akhirnya mengundang jamur dan bakteri bersarang.

6. Mengganti celana dalam minimal dua kali sehari setelah mandi, terutama bagi wanita aktif dan mudah berkeringat. Gunakan celana dalam yang kering dan bila celana dalam keadaan basah segera mengganti celana dalam yang bersih dan belum dipakai. 7. Tidak memakai celana dalam yang terlalu ketat , karena celana dalam yang terlalu ketat menyebabkan permukaan vagina menjadi lebih mudah berkeringat. Gunakan celana dalam yang bahannya menyerap keringat seperti katun. Celana dalam dari satin atau bahan sintetik lain membuat suasana disekitar vagina panas dan lembab. 8. Pakaian luar juga harus diperhatikan. Celana jeans tidak dianjurkan karena pori porinya sangat rapat, pilihlah seperti rok atau celana bahan non jeans agar sirkulasi udara disekitar organ intim bergerak leluasa. 9. Ketika sedang haid dianjurkan sering mengganti pembalut terutama pada hari hari pertama haid. Pembalut perlu diganti 4-5 kali dalam sehari untuk menghindari pertumbuhan bakteri pada pembalut yang digunakan dan mencegah masuknya bakteri kedalam vagina. Pembalut yang baik yaitu pembalut yang berdaya serap baik dan tidak berparfum. 10. Gunakan panty liner disaat perlu dan jangan terlalu lama. Misalnya saat berpergian keluar rumah dan lepaskan sekembalinya dirumah. 11. Dianjurkan untuk mencukur rambut kemaluan karena rambut kemaluan dapat ditumbuhi sejenis jamur atau kutu. 12. Hindari pemakaian barang barang yang dapat memudahkan penularan seperti meminjam perlengkapan mandi. Dianjurkan tidak duduk diatas kloset di wc umum atau biasakan mengelap dudukan kloset sebelum menggunakannya. 13. Pola hidup sehat yaitu diet yang seimbang, olahraga rutin, istirahat yang cukup , hindari rokok, dan alkohol serta hindari stress yang berkepanjangan.

L.O.2.8 Menjelaskan Komplikasi Leukorea Infertilitas/masalah kesuburan atau gangguan haid dan penyakit radang panggul, pelvic inflamatori disease, eczema dan condylomata acuminata sekitar vulva, vulvovaginitis, uretritis, pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi prematur, gangguan perkembangan dan berat badan lahir rendah (BBLR) terutama akibat bacterial vaginosis dan infeksi Trichomonas, serta dapat memfasilitasi terjadinya HIV.

L.O.2.9 Menjelaskan Prognosis Leukorea Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen pengobatan Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 % Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 %

L.I.3. Memahami dan mempelajari Pemeriksaan PAP Smear

Gambar 17. Cara Pemeriksaan PAP Smear

Pemeriksaan Pap Smear untuk pertama kali harus dilakukan segera setelah wanita tersebut mulai melakukan hubungan seksual dan harus diulangi setelah 1 tahun, karena sel-sel abnormal dapat terluput dari sekali pemeriksaan. Jika tidak didapati kelainan pada salah satu hasil pemeriksaan Pap Smear, pemeriksaan dapat dilakukan secara teratur dengan interval 2 tahun sekurang-kurangnya sampai wanita hamil. Pengertian Pap Smear Pap Test (Pap Smear) adalah pemeriksaan sitologik epitel porsio dan endoservik uteri untuk penentuan adanya perubahan pra ganas maupun ganas di porsio atau servik uteri (Tim PKTP,RSUD Dr. Soetomo/ FK UNAIR, 2000). Sedangkan menurut Hariyono Winarto dalam seminarnya pada tanggal 05-10-2008 tentang Pap Smear Sebagai Upaya Menghindari Kanker Leher Rahim Bagi Wanita Usia Reproduksi, pengertian Pap Test (Pap Smear) adalah suatu pemeriksaan dengan cara mengusap leher rahim (scrapping) untuk mendapatkan sel-sel leher rahim kemudian diperiksa sel-selnya, agar dapat ditahui terjadinya perubahan atau tidak. Dari pengertian di atas, dapat disimpulkan bahwa Pap Smear adalah pemeriksaan usapan pada leher rahim untuk mengetahui adanya perubahan sel-sel yang abnormal yang diperiksa dibawah mikroskop.

Gambar 18. cara pengambilan sampel

Tujuan Pap Smear Menemukan sel abnormal atau sel yang dapat berkembang menjadi kanker termasuk infeksi HPV. (Ramli, dkk: 2000). Untuk mendeteksi adanya pra-kanker, ini sangat penting ditemukan sebelum seseorang menderita kanker. (Hariyono.W, 2008). Mendeteksi kelainan kelainan yang terjadi pada sel-sel leher rahim. Mendeteksi adanya kelainan praganas atau keganasan servik uteri (Tim PKTP, RSUD Dr. Soetomo / FK UNAIR, 2000). Syarat Pengambilan Pap Smear Beberapa hal penting yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan Pap Smear adalah sebagai berikut : a. Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. b. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita c. Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. d. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. e. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. f. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel. (Republika. C, 2007).

Klasifikasi Pap Smear Negative: tidak ditemukan sel ganas. Klasifikasi menurut Papanicolau adalah sebagai berikut : Kelas I : Hanya ditemukan sel-sel normal. Kelas II : Ditemukan beberapa sel atipik, akan tetapi tidak ada bukti keganasan. Kelas III : Gambaran sitologi mengesankan ,tetapi tidak konklusif keganasan. Kelas IV : Gambaran sitologi yang mencurigakan keganasan. Kelas V : Gambaran sitologi yang menunjukkan keganasan. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Interpretasi hasil pap test menurut Papanicolaou: Kelas I : Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi. Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai: a) Kuman atau virus tertentu. b) Sel dengan kariotik ringan. Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya. Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah pengobatan. Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat. Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian dapat ditempuh 3 jalan, yaitu: a) Dilakukan biopsi. b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3 sediaan c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi. Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmasi. (Tim PKTP RSUD Dr. Soetomo/FK UNAIR, 2000).

Gambar 19. Alat-alat untuk pemeriksaan PAPSmear

Alat-alat yang diperlukan untuk pengambilan pap test yaitu : 1. Formulir konsultasi sitologi. 2. Spatula ayre yang dimodifikasi dan cytobrush. 3. Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label. 4. Spekulum cocor bebek (gravels) kering. 5. Tabung berisikan larutan fiksasi alcohol 95 %. (Arif Mansjoer, 2000). Cara pengambilan sediaan : Sebelum memulai prosedur, pastikan bahwa label wadah specimen diisi, pastikan bahwa preparat diberi label yang menulis tanggal dan nama serta nomor identitas wanita. Gunakan sarung tangan. Insersi spekulum dengan ukuran tepat, visualisasi serviks, fiksasi speculum untuk memperoleh pajanan yang diperoleh. Pastikan secara cermat membuang setiap materi yang menghalangi visualisasi serviks/ mengganggu studi sitologi. Salah satu dari 4 metode pengumpulan spesimen berikut untuk apusan pap dapat digunakan :

a) Tempatkan bagian panjang ujung spatula kayu yang ujungnya sedikit runcing/ pengerik plastic mengenai dan masuk ke dalam mulut eksterna serviks dan tekan. Ambil specimen kanalis servikalis dengan memutar spatula satu lingkaran penuh. b) Ujung kapas aplikator berujung kapas dilembabkan dengan normal saline, insersi aplikator tersebut ke dalam saluran serviks 2 cm dan putar 3600. c) Insersi alat gosok sepanjang 1-2 cm ke dalam saluran serviks dan putar 90-1800. d) Gunakan kombinasi metode untuk metode memasukkan spatula. Sebarkan sel-sel pada preparat yang sudah diberi label. Apabila sel-sel dikumpulkan pada spatula kayu, tempatkan satu sisi diatas dekat label diatas setengah bagian atas preparat dan usap 1 kali sampai ke ujung preparat. Kemudian balikkan spatula dan tempatkan sisi datar lain dekat label pada setengah bagian bawah preparat dan usap satu kali sampai ujung preparat. Segera semprot preparat dengan bahan fiksasi/ masukkan bahan tersebut didalam tabung berisi larutan fiksasi.(Helen Varney, 2007). Bila fasilitas pewarnaan jauh dari tempat praktek sederhana, dapat dimasukkan dalam amplop/pembungkus yang dapat menjamin kaca sediaan tidak pecah. Dengan pengambilan sediaan yang baik, fiksasi dan pewarnaan sediaan baik serta pengamatan mikroskopik yang cermat, merupakan langkah yang memadai dalam menegakkan diagnosis. (Ramli,dkk, 2000).

Konseling pra pap smear yang tepat: Waktu pengambilan minimal 2 minggu setelah menstruasi dimulai dan sebelum menstruasi berikutnya. Berikan informasi sejujurnya kepada petugas kesehatan tentang riwayat kesehatan dan penyakit yang pernah diderita Hubungan intim tidak boleh dilakukan dalam 24 jam sebelum pengambilan bahan pemeriksaan. Pembilasan vagina dengan macam-macam cairan kimia tidak boleh dikerjakan dalam 24 jam sebelumnya. Hindari pemakaian obat-obatan yang dimasukkan ke dalam vagina 48 jam sebelum pemeriksaan. Bila anda sedang minum obat tertentu, informasikan kepada petugas kesehatan, karena ada beberapa jenis obat yang dapat mempengaruhi hasil analisis sel.

Cara pengambilan kesediaan Pengambilan kesediaan yang tak adekuat (62 %), bisa terjadi kegagalan skrining (15 %), interpretasi (23 %), dan angka positif palsu (3-15 %). Untuk ketepatan diagnostik perlu diperhatikan komponen dosenviks dan ektoserviks yang diambil dengan gabungan cytobrush dan spatula.

L.I.4. Memahami dan mempelajari Thaharah pada Keputihan Keputihan ini umum dialami oleh wanita. Dalam kitab shahih Bukhari disebutkan, suatu ketika ada beberapa sahabat perempuan datang bertanya kepada Aisyah radhiallahu anha tentang batasan berakhirnya haidh. Beliau menjawab : Jangan kalian tergesa-gesa (menetapkan akhir haidh) hingga kalian melihat cairan putih Ibnu Hajar al-Asqolani dalam kitabnya fathul bari menjelaskan bahwa cairan putih sebagaimana di sebut hadits di atas menjadi salah satu tanda akhir masa haidh. Selain jenis keputihan di atas, ada pula keputihan yang terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejalagejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah )atau cairan putih kekeruhan (kudrah ). Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahuanha berkata: Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh Berdasarkan kedua hadis tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi. 2. Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak (cebok), dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. Sedangkan apabila cairan keputihan keluar terus-menerus, maka orang yang mengalaminya dihukumi dharurah/terpaksa, artinya orang tersebut tetap wajib melaksanakan shalat walaupun salah satu syarat sahnya shalat tidak terpenuhi, yakni sucinya badan dan pakaian dari najis. Menurut ulama Syafiiyah, ketentuan tersebut bisa dilaksanakan dengan syarat diawali dengan proses membersihkan, istinjak, wudhu dan kemudian shalat dilakukan secara simultan setelah waktu shalat masuk.

Daftar Pustaka

Amiruddin, D. 2003. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual .LKiS : Jogjakarta Butel, J S., Brooks, G F., Morse S A. 2007. Mikrobiologi Kedokteran Jawetz, Melnick & Adelberg. Jakarta : EGC. Eroschenko V P. 2010. Atlas histologi diFiore: dengan korelasi fungsional. Jakarta : EGC. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3501/1/06001195.pdf http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/23320/4/Chapter%20II.pdf Ismid I, Sjarifuddin P K, Sungkar S. 2008. Buku Ajar Parasitologi Kedokteran Ed 4. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. Setiabudi R. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Sofwan, A. 2012. Sistem Reproduksi. Jakarta : Bagian Anatomi FKUY. Wiknjosastro, H. 2008. Ilmu Kandungan Ed.2. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo www.mui.or.id