1

Universidad de San Carlos de Guatemala Centro Universitario de Occidente Divisin Ciencias de la Salud Carrera de Mdico y Cirujano, Primer Ao, 2013 Telfonos: 78730000, EXT. 2227- 2221-2345-2244 CUNOC-USAC

CURSO DE CIENCIAS CLNICAS I Semana 5

INTRODUCCIN A LA METODOLOGA CLNICA

La clnica es, en ltima instancia, resolver segn el arte y la ciencia mdica el problema que nos plantea cada enfermo, debe sujetarse a sus principios fundamentales, leyes y mtodos con riguroso razonamiento. El juego lgico de anlisis y sntesis que exige el diagnstico se funda en los conocimientos y se realiza siguiendo un orden que es necesario poseer y cumplir en todas sus etapas. Los conocimientos o fundamentos necesarios que se adquieren de la semiologa y la patologa deben ordenarse segn un modus operandi que constituye la metodologa clnica. La operacin metal y las realizaciones tcnicas que conducen al juicio diagnstico empiezan con la presencia del enfermo, prosiguen con el interrogatorio de la enfermedad y los antecedentes familiares, se afianzan con el examen fsico del enfermo y culminan con los exmenes complementarios. A medida que se hace el interrogatorio y se caracterizan los sntomas; se va cumpliendo su interpretacin en funcin de los datos de identificacin, edad, sexo, procedencia y profesin, que siempre se consignan al iniciarse la consulta. Realizada la interpretacin de los sntomas, se est en condicin de integrar su sntesis, que es el resultado de una operacin mental orientada por los conocimientos de la patologa y las enseanzas de la experiencia. La metodologa clnica consiste en guardar rigurosamente el orden que debe seguirse en el examen del enfermo, reconociendo el valor semiolgico de los sntomas para plantear la hiptesis diagnstica que orientar tanto la prosecucin del examen como la elaboracin del juicio diagnstico definitivo. La primera tarea del mdico al enfrentarse con el paciente es la del diagnstico. Los medios de que dispone para tal fin son: El Hbito de la Observacin, la Capacidad para estructurar una Historia Clnica, la Habilidad para ejecutar la Exploracin Fsica y la Experiencia para sacar conclusiones de la informacin acumulada. Algunas enfermedades se diagnostican a primera vista; pero en la mayora de los casos no son tan sencillas y es preciso recolectar muchos datos para llegar a conocer las causas y los mecanismos de los sntomas presentes. La dificultad con que mas a menudo se tropiezan no es la de no saber, sino la de no poder recordar, de modo lgico y ordenado, los conocimientos adquiridos. El estudiante, por falta de experiencia, se encuentra limitado en su intento de llegar al diagnstico. Por ejemplo, si tiene que resolver un caso de disnea y tos, no encontrara la solucin aunque leyera todo un tratado sobre Enfermedades del Aparato Respiratorio, mas bien se perdera en un laberinto de cuadros clnicos e incluso podra equivocarse, ya que la disnea y la tos del paciente podran ser de origen cardaco o renal. Lo que necesita el estudiante es un mtodo o tcnica por medio de la cual pueda recordar procedimientos de examen fsico que es indispensable practicar y cmo han de interpretarse los datos obtenidos y cmo han de considerarse las posibles causas. Este es el fin de la Metodologa Clnica. SEMIOLOGIA: Concepto: La Semiologa deriva de la palabra griega SEMEYOLOGIA que significa semeyen: signos y logos, tratado. Por lo tanto semiologa mdica, es el estudio de los sntomas y signos de las enfermedades. La semiologa se ha considerado como un arte y una ciencia metodizada del diagnstico mdico requisito indispensable para aplicar la teraputica mas apropiada y poder tener las posibilidades de predecir lo que va a ocurrir a partir del momento en que se hace el diagnstico, es decir, lo que se conoce como pronstico. Dentro de la Semiologa existen algunos trminos que es importante conocer su significado ya que constantemente se referir a ellos en el transcurso de la Unidad. SNTOMA: Es toda manifestacin de enfermedad o simplemente de alteracin de la salud, de naturaleza subjetiva, es decir, solamente es percibido por el enfermo.

SIGNO:

Es toda manifestacin objetiva, que puede presentar cualquier enfermedad. SNDROME: Es el conjunto de sntomas y signos que aparecen al mismo tiempo y pueden ocasiones caracterizar una enfermedad determinada.

2
PRODROMO: Es la serie de sntomas iniciales de una enfermedad que por lo general triviales y a veces equvocos. DIAGNOSTICO: Se le llama diagnstico al resumen mental que culmina con la clasificacin de una enfermedad, resumen en el cual se hacen participar los datos que se obtienen a travs de la entrevista Mdica, (interrogatorio o anamnesis), los obtenidos en examen clnico y los que aportan los exmenes complementarios. Dentro del diagnstico, existen algunas caractersticas, como es el diagnstico que permite identificar las alteraciones fsicas y el diagnstico fisiolgico que identifica las alteraciones funcionales consecutivas a una enfermedad. Existen variantes del diagnstico, para fines prcticos mencionaremos los siguientes: a) Diagnstico Clnico: es el diagnstico basado en los sntomas y signos de una enfermedad. b) Diagnostico Fsico: es el diagnstico basado en la informacin obtenida mediante el examen fsico del paciente, empleando tcnicas de inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. c) Diagnstico Directo: es aquel que por la existencia de un cuadro clnico mnimo permite identificar la enfermedad. d) Diagnstico diferencial: es el diagnstico que determina cual de dos enfermedades con sntomas similares es la que padece el paciente. Se consideran o se enumeran las enfermedades posiblemente responsables de la afeccin del paciente, basndose en la informacin disponible en ese momento. e) Diagnstico por Exclusin: es el diagnstico que se realiza excluyendo todas las posibles causas de los sntomas que se consideran menos una.

HISTORIA CLINICA
Todos los datos relevantes obtenidos a travs de la entrevista mdica, as como los signos que se encuentran durante el examen clnico, como tambin los resultados de los anlisis de laboratorio y de gabinete y los cambios que se encuentran en el estado del paciente por el efecto de la enfermedad o por las acciones teraputicas llevadas a cabo; a todo el conjunto de estos datos recibe el nombre de HISTORIA CLINICA. La historia clnica es el documento bsico para el mdico y el paciente, en donde se registra toda la historia mdica de una persona, en la que el mdico estudia, valora e interpreta el estado de salud del paciente. La historia clnica es un documento informativo que est a disposicin de todo el personal mdico y paramdico, por esta virtud como recomendacin bsica es necesario elaborarla en forma clara, concisa, anotar los datos importantes en forma cronolgica, as como con letra legible y ordenada. Antes de analizar las partes de la Historia Clnica, debemos considerar un aspecto importante para la confeccin de la misma, como lo es la Entrevista Mdica, que constituye un arte y una ciencia. No se puede dar guas especficas para la conduccin de la misma y el dominio sobre ella; dichas caractersticas se obtendrn con la experiencia, la prctica constante as como la forma de interrogar para obtener la informacin lo mas cerca de la verdad; en un paciente que se entrevista cargado de tensin por su propia enfermedad y por estar frente a un mdico que posiblemente est viendo por primera vez. Uno de los principales requisitos para la entrevista y la Historia clnica, es la motivacin que posee o se le de al paciente. Puede ser que el paciente se encuentre motivado por el afn de sentirse aliviado de un sntoma que le produce incomodidad. Otro requisito de la entrevista, es el de demostrar el inters que se tiene por aliviarlo de sus molestias, un tercer requisito es la comprensin de sus problemas. Al hacer el interrogatorio, es til efectuar preguntas acerca de los sntomas, como por ejemplo: preguntas que facilitan un recordatorio, dnde le duele, dnde le duele exactamente? Existen otros tipos de preguntas como por ejemplo: Cundo se hace mas intensa su molestia? Es importante recordar que el vocabulario que se utilice deber ser comprendido por el paciente, lo que permitir evaluar la educacin y el grado de cultura y a veces es necesario recurrir a comparaciones con trminos y objetos conocidos, debindose traducir este vocabulario a trminos mdicos o tcnicos al escribirlos en la Historia Clnica. Recomendacin importante es la adquisicin del hbito de escuchar al paciente atentamente para luego anotar la relacin en forma ordenada y si es posible en forma cronolgica. Es deseable efectuar la entrevista en una forma privada, slo el mdico y el paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones la entrevista se debe realizar en presencia de

3
familiares, sobre todo en caso de los nios. Por ltimo, el tiempo que se dedica a la entrevista y elaboracin de la Historia Clnica, debe ser entre lmites razonables. La Historia Clnica a travs de la entrevista, posee algunos objetivos que son importantes de considerar. A travs de ella el primer objetivo a lograr es el contacto, la comunicacin, la confianza del paciente, es decir, se inicia la relacin mdico-paciente. El segundo objetivo, que se consigue a travs de la Entrevista es obtener toda esa informacin de una manera sistemtica y completa que nos lleva por el camino correcto del diagnstico. Se considera que a travs de la Entrevista Clnica, se puede obtener un diagnstico correcto en un 70%, se complementa en un 20% con los datos del examen fsico y slo un 10% a travs de los datos de exmenes complementarios (laboratorio y gabinete). El tercer objetivo que se puede lograr con la Entrevista Clnica, es que se adquieran elementos de juicio para poder dirigir un examen clnico, ya que se puede poner mas atencin ha determinado rgano o sistema hacia el cual orienta el interrogatorio. Cuarto objetivo, es que puede estimarse la gravedad del paciente, que determinarn las acciones pertinentes a tomar. El ltimo objetivo, es el que nos permite considerar el tratamiento mas probable. La Historia Clnica consta fundamentalmente de dos partes: INTERROGATORIO Y EXAMEN FSICO. Las partes del interrogatorio, que tambin se le llama ANAMNESIS, son: a. Datos Generales del Paciente. b. Motivo de Consulta. c. Historia de la Enfermedad Actual. d. Revisin por Sistemas. e. Antecedentes y Algunos Autores Agregan: f. Perfil Social. DATOS GENERALES: son nombre, sexo, edad, raza, religin, estado civil, ocupacin, lugar de procedencia. La importancia de los datos generales es que adems de servir como datos de identificacin civil, sirven para orientar al mdico desde el inicio del interrogatorio ya que existen enfermedades que pueden tener relacin con alguno de ellos. As por ejemplo: el nombre que identifica a un paciente que llega al hospital nos sirve adems para recordar que no debemos despersonalizar la medicina y referirnos siempre al paciente por su NOMBRE. SEXO: es obvio la determinacin del sexo de un paciente, pero adems de las enfermedades propias de cada sexo, se pueden inclinar posibilidades por la predisposicin o frecuencia con que algunas se dan en un sexo mas que en otro. Ejemplo: las enfermedades del sistema biliar, las vrices de los miembros inferiores, el estreimiento, la ptosis viscerales, el hipertiroidismo y la hipertensin arterial son mas frecuentes en el sexo femenino, en tanto que el cncer de estmago, la sfilis, la enfermedad de Addison, la diverticulosis del colon y las modificaciones de la secrecin gstrica son mas frecuentes en el sexo masculino. EDAD: este dato es interesante en cuanto a la orientacin que nos da para determinar la probabilidad de que un paciente presente una u otra enfermedad, por su edad, ejemplo: las posibilidades de que un paciente de 50 aos o mas padezca del corazn son mayores que un paciente de 20 aos de edad. Durante la primera infancia son frecuentes las enfermedades virales, ejemplo: rubola, sarampin, varicela, que en nios de mayor edad; la glomrulonefritis es ms frecuente en los escolares. La gastroenteritis, es mas frecuente en la infancia, la hipercloridria en la adolescencia y la lcera duodenal en el adulto. La apendicitis se presenta en las tres edades citadas pero se hace menos frecuente a medida que se avanza en edad de modo que es rara en el anciano. El reumatismo articular agudo es propio de la niez y la adolescencia. Se considera, en general, que las enfermedades que se presentan por primera vez antes de los cuarenta aos, son mas frecuentemente de naturaleza infecciosa, en tanto que despus de los cuarenta aos son de naturaleza neoplsica. Las neumopatas agudas son mas benignas en la infancia. Las cardiopatas en gente joven son en gran parte de origen congnitas o inflamatorias y en la vejez son degenerativas. RAZA: la importancia de este dato estriba en que en determinadas razas existe una alta incidencia de unas enfermedades respecto a otras razas, por ejemplo: el cncer del estmago es mas frecuente entre la raza china. La Talasanemia (enfermedad de la sangre) es mas frecuente en razas del mediterrneo, la hipertensin arterial en la raza negra. Los judos padecen de enfermedades genticas degenerativas.

4
Los africanos del subsahara padecen con frecuencia de cncer del hgado. En los Japoneses es extraordinariamente frecuente la miopa y la hipertensin arterial y padecen de afecciones propias como la enfermedad de Takayasu o enfermedad sin pulso. RELIGIN: no tiene la importancia de los datos anteriores, sin embargo, es necesario anotarla en vista de que hay limitaciones impuestas por una religin, la religin Hind les prohbe el destace del ganado vacuno, lo que limita el recurso de protena animal. La religin judaica y la islmica prohben ciertos alimentos, los testigos de Jehov prohben las transfusiones. Los vegetarianos por religin muestran menor incidencia al cncer del colon. ESTADO CIVIL: este dato puede dar la idea de la estabilidad emocional. Si es casado o unido, ser ms estable emocionalmente. Un soltero est ms expuesto a las enfermedades venreas y drogadiccin. Son conocidos los trastornos neurticos de las solteronas. DOMICILIO O RESIDENCIA ACTUAL: es importante conocer la zona o regin de la ciudad en donde radica el paciente. Se puede conocer las condiciones de salubridad que privan en cada zona y as podr determinar el grado o intensidad del riesgo al que pueda estar expuesto un paciente y asegurar, sospechar o descartar una enfermedad derivada de las condiciones ambientales que prevalecen en la zona de residencia. Un individuo que viva en zonas marginales est expuesto a enfermedades parasitarias o infecciosas que otro que vive en zonas mas urbanizadas. Lo mismo sucede en las enfermedades endmicas. El estreimiento es mas frecuente en las zonas urbanas que en las rurales, as como el cncer del intestino grueso. El quiste hidatico y las actinomicosis son mas frecuentes, por el contrario, en las gentes del campo. Es comn comprobar que las crisis de asma desaparecen al cambiar de lugar de residencia. LUGAR DE PROCEDENCIA: es muy importante determinar el rea geogrfica de donde procede el paciente, pues tal informacin puede ayudar al mdico a la elaboracin del diagnstico. Algunas enfermedades son endmicas en todo el territorio de Guatemala, parasitismo, paludismo, diarrea, desnutricin. Otras se localizan en zonas mas o menos limitadas; la enfermedad de Chagas es frecuente en la zona sur y oriental; la enfermedad de Robles se encuentra en la regin occidental del Departamento de Chimaltenango y la Leishmaniasis (oreja de chiclero) en el Petn. OCUPACIN: este dato reviste importancia dentro de los datos generales, ya que puede guiar al clnico al diagnstico, s se logra establecer la relacin entre los sntomas y los materiales o substancias a los que est expuesto el paciente; Ejemplo: la fabricacin de acumuladores o de pinturas, que lo coloca en contacto con plomo, est expuesto a sufrir intoxicacin por plomo; lo mismo los trabajadores en granjas avcolas pueden sufrir enfermedades por hongos, o por aspiracin de insecticidas. Las personas que manejan insecticidas u otras substancias txicas estn expuestas a la anemia aplstica y a la atrofia amarilla aguda del hgado. Los obreros de la construccin y los mecnicos sufren con frecuencia de traumatismos diversos. Trabajar en medios polvorientos predispone a padecimientos como el asma bronquial y la neumoconiosis. Actualmente las enfermedades derivadas de los riesgos que implica una profesin se han agrupado en un captulo dentro de la medicina moderna que se conoce como Enfermedades Profesionales.

VMGN/mirna.

5 de marzo de 2013, 8:30 horas.