El captulo de trastornos mentales orgnicos plantea algunos problemas a nivel conceptual, con respecto a los modelos aplicados a la tradicional

dicotoma cerebromente as como con las hiptesis etiolgicas subyacentes a las distintas nosografas. Las definiciones y clasificaciones de uso ms extendido hoy en da, caracterizan estos trastornos como con untos de signos y sntomas ps!uicos y comportamentales "sndrome mental orgnico#, cuya etiologa es demostrable y se refiere a una disfuncin transitoria o permanente del cerebro. Esta disfuncin puede ser primaria o secundaria. En el primer caso se tratara de enfermedades, lesiones o da$os !ue afectan al cerebro de un modo directo o selectivo. En el segundo, enfermedades y trastornos !ue afectando a diversos rganos o sistemas tienen una consecuencia disfuncional del cerebro. %on el t&rmino orgnico no se pretende excluir la existencia del substrato cerebral del resto de los trastornos psi!uitricos. 'ignifica !ue el sndrome clasificado como tal puede ser atribuido a un trastorno o enfermedad cerebral o sist&mica diagnosticable en si misma. El t&rmino trastorno mental orgnico no es muy usado en el (')-*+, ya !ue podra entenderse incorrectamente !ue los trastornos mentales ,no orgnicos-, carecen de una base biolgica. En el (')-*+ los trastornos antes llamados ,trastornos mentales orgnicos- se han agrupado en tres secciones. /# delirium, demencia, trastorno amn&sico y otros trastornos cognoscitivos0 1# trastornos mentales debidos a una enfermedad m&dica, y 2# trastornos por consumo de sustancias. 'i observamos las distintas clasificaciones (') ")anual (iagnstico y Estadstico de los 3rastornos )entales# vemos los siguientes cambios a nivel terminolgico.

(')-* "/451#. 'ndrome cerebral orgnico (')-** "/467#. 'ndromes orgnicos cerebrales (')-*** "/478#. 3rastornos y sndromes mentales orgnicos. (')-*+ "/449#. (emencia, delirium y sndrome amn&stico. 3rastornos )entales secundarios a patologa m&dica general. Evolucin histrica del concepto de delirium o delirio Existe una gran confusin con respecto a la definicin de delirium. El concepto de (elirium ha ido evolucionando a lo largo de casi tres milenios, desde !ue %elsus acu$ el t&rmino (e Lira /:: ;.% "Lipo<s=i /44/#. (urante un tiempo, el t&rmino delirium fue utilizado en dos sentidos diferentes. por un lado, como sinnimo de insanidad en general y por otro como referencia a un sndrome agudo asociado, casi siempre, a procesos febriles. >acia el siglo ?*? el concepto de delirium fue ligado con el trastorno de conciencia, siendo el delirium una manifestacin clnica de dicho trastorno. @tro t&rmino ligado al de delirium en esa &poca, fue el de confusin. Este t&rmino, !uizs un poco impreciso y ambigAo, se refera a la incapacidad para pensar de forma lgica y coherente, con trastornos de memoria y de la percepcin asociados.

>oy en da se utilizan los t&rminos Estado %onfusional ;gudo o (elirium de entre los casi 2: sinnimos existentes, siendo concretamente el segundo el ms usado. En /47: el delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada "(')-***# de la ;sociacin Bsi!uitrica ;mericana ";B;#, inicialmente como un trastorno de la atencin y en la Cltima revisin "(')-*+# como un trastorno de la conciencia. ;un!ue el concepto de delirium se ha ido modificando y ha llegado a alcanzar una relativa claridad, consistencia y uso clnico, su definicin aCn no est establecida, emiti&ndose diagnsticos basados en consensos de grupos de expertos "%*E-/:, (')-*+#. Los trastornos incluidos dentro de este apartado tienen en comCn la alteracin de la conciencia y de las funciones cognoscitivas, pero se diferencian en su etiologa.

delirium debido a una enfermedad mdica, delirium inducido por sustancias "incluyendo los efectos secundarios de los medicamentos# y delirium debido a mltiples etiologas.

Los cuadros !ue no presentan una etiologa especfica se incluyen en el apartado de delirium no especificado. La caracterstica esencial de un delirium consiste en una alteracin de la conciencia !ue se acompa$a de un cambio de las funciones cognoscitivas !ue no puede ser explicado por la preexistencia o desarrollo de una demencia. La alteracin se desarrolla a lo largo de un breve perodo de tiempo, habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar a lo largo del da. ; trav&s de la historia, del examen fsico o de las pruebas de laboratorio se demuestra !ue el delirium se debe a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad m&dica, de la intoxicacin por consumo o la abstinencia de sustancias, del consumo de medicamentos o de la exposicin a txicos, o bien a una combinacin de estos factores. La alteracin de la conciencia se manifiesta por una disminucin de la capacidad de atencin al entorno. El deterioro de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin, constituye el primer criterio (Criterio A). Las preguntas deben repetirse debido a !ue la atencin del su eto es vaga, &ste puede perseverar en una respuesta a una pregunta previa en lugar de focalizar su atencin de forma adecuada, y los estmulos irrelevantes le distraen con facilidad. (ebido a estos problemas, mantener una conversacin puede ser difcil "o imposible#. >ay otros cambios de las funciones cognoscitivas, deterioro de la memoria, desorientacin o alteraciones del lengua e o alteraciones de la percepcin !ue establecen el segundo criterio, Criterio B. El deterioro de la memoria se manifiesta con mayor frecuencia en la memoria reciente !ue puede comprobarse mediante preguntas al su eto sobre ciertos ob etos no relacionados o la repeticin de una frase corta tras unos minutos de distraccin. En cuanto a la desorientacin, el primer sntoma !ue suele aparecer en el delirium leve es la desorientacin espacial "p.e. pensar !ue est en casa cuando en realidad est en el hospital# siendo menos frecuente la desorientacin autops!uica. Las alteraciones del lengua e o el habla se manifiestan en forma de disartria, deterioro de la capacidad para articular palabras, disnomia, deterioro de la capacidad para nombrar

ob etos, disgrafa, deterioro de la capacidad para escribir e incluso afasia. El lengua e puede variar desde vago e irrelevante hasta caudaloso e incoherente, con frecuentes saltos imprevisibles de unos temas a otros. Las alteraciones perceptivas pueden englobar interpretaciones errneas, ilusiones o alucinaciones. Las alucinaciones y falsas percepciones sensoriales suelen ser predominantemente visuales, aun!ue tambi&n pueden pertenecer a otras modalidades sensoriales, como auditivas, olfatorias y gustativas. Las percepciones errneas pueden ser simples y uniformes o altamente comple as. La alteracin se desarrolla de acuerdo con un patrn circadiano y en un breve espacio de tiempo tendiendo a fluctuar a lo largo del da cumpliendo lo caracterstico del tercer criterio (Criterio C). La desorientacin, la fluctuacin, los altiba os de los sntomas mencionados, as como el inicio agudo o abrupto de tales perturbaciones son caractersticas crticas del delirio. El delirio es a menudo reversible "comparado con la demencia#, aun en personas con enfermedad avanzada.

El delirium se acompa$a con frecuencia de una alteracin del ciclo sue$o-vigilia. Esta alteracin puede caracterizarse por una somnolencia diurna o agitacin nocturna y dificultad para mantener el sue$o. Bueden darse casos en los !ue se ha producido un cambio radical del ciclo sue$o-vigilia y del ciclo noche-da. ;s mismo, el delirium suele verse acompa$ado de alteraciones de comportamiento psicomotor !ue pueden manifestarse mediante un incremento de la actividad psicomotora "in!uietud e hiperactividad# o bien una disminucin de la misma, con inactividad y letargia cercanas al estupor. Lo habitual es !ue la actividad psicomotora oscile de un extremo a otro a lo largo del da. El incremento de actividad puede favorecer la aparicin de alucinaciones, ideas delirantes y agitacin, al contrario de lo !ue sucede cuando el su eto est hipoactivo. Los trastornos emocionales ms frecuentemente manifestados son ansiedad, miedo, irritabilidad, depresin, ira, euforia y apata. El tono emocional puede mantenerse a lo largo de todo el delirium o bien variar de un estado emocional a otro de manera rpida e imprevisible. El miedo es una emocin muy frecuente, en ocasiones como resultado de alucinaciones amenazadoras o ideas delirantes pobremente sistematizadas. La alteracin del estado emocional se hace evidente por los gritos, llamadas de ayuda, musitaciones, maldiciones, !ue as y otras vocalizaciones, !ue suelen tener lugar durante la noche. El deterioro de la capacidad de uicio puede interferir el tratamiento m&dico. En funcin de la

etiologa, el delirium puede asociarse con alteraciones neurolgicas no especficas, como temblor, mioclono, asterixis y cambios en los refle os medulares o en el tono muscular. La asterixis y la mioclona multifocal son dos tiempos especficos de movimientos anormales, cuya aparicin est considerablemente limitada al delirium. La asterixis es la incapacidad de una persona para mantener una postura fi a en el espacio. 'e aprecia, principalmente en las extremidades, y se evidencia pidiendo al paciente !ue estire los brazos hacia adelante con los dedos ya manos muy extendidos. El paciente con asterixis DaleteaD los dedos y las manos hacia aba o por incapacidad de fi ar esta postura. La asterixis bilateral es virtualmente patognomnica del delirium. Buede observarse en cual!uier tipo de delirium y no es especfico del delirium producido por insuficiencia heptica. La mioclona multifocal se observa ante todo cuando el paciente est en reposo. %onsiste en contracciones rpidas, breves, irregulares y asim&tricas de los mCsculos y grupos musculares. Los ms afectados son los mCsculos de la cara y de los hombros. Este signo es casi patognomnico del delirium, pero tambi&n se puede observar en los trastornos por demencia subaguda. ;parece en una fase ms grave del delirium !ue la de la asterixis. La ausencia de estos dos signos no descarta el diagnstico de delirium. ;parte de las anomalas al movimiento el examen neurolgico no suele ser revelador en el cuadro. @tras anomalas, focales o de otro tipo, al examen neurolgico, deberan sugerir diagnsticos alternativos o !ue el delirium es intercurrente con una lesin neurolgica subyacente. 'e han distinguido tres tipos de delirium.

Delirium hipoactivo: El su eto est letrgico y adormilado, responde lentamente a las preguntas, casi no inicia ninguna accin, y es fcilmente diagnosticado como deprimido o demente. Delirium hiperactivo: El su eto se encuentra in!uieto y agitado. Esta variante se observa, principalmente, en pacientes !ue suspendieron de manera brusca el alcohol o los sedantes. Delirium mixto: 'e caracteriza por cambios impredecibles de hipoactividad a hiperactividad o viceversa.

'i bien no existe una relacin directa entre la causa y el tipo clnico de delirium, la privacin de alcohol y benzodiacepinas se asocia ms frecuentemente a un delirium hiperactivo, y la encefalopata heptica o renal al hipoactivo. ;dems de los hallazgos de laboratorio caractersticos de las enfermedades asociadas o de su etiologa, el electroencefalograma "EEE# es tpicamente anormal, en concreto se observa enlentecimiento difuso de la actividad cortical alfa, y aparicin de actividad delta y theta proporcional al grado de deterioro cognitivo, hallazgos !ue no son especficos, aun!ue en algunos casos de delirium por abstinencia de alcohol puede encontrarse una actividad rpida beta.

La evaluacin de la capacidad mental debe tener en cuenta el ambiente cultural y educacional del su eto, ya !ue algunos individuos de ciertos ambientes pueden no estar familiarizados con la informacin !ue se utiliza en determinadas pruebas. %ual!uier persona, anciana o oven, puede llegar a presentar un estado delirante. Los ni$os son ms susceptibles al delirium !ue los adultos "exceptuando a los ancianos#, especialmente cuando &ste es una consecuencia de enfermedades con alta fiebre o bien el efecto de algunos medicamentos, particularmente los anticolin&rgicos, probablemente debido a la inmadurez del desarrollo cerebral y a diferencias fisiolgicas. En esta poblacin el delirium se toma a veces de forma errnea como un comportamiento de falta de colaboracin siendo difcil en estos casos obtener los signos cognoscitivos diferenciales. Los ancianos presentan tambi&n una especial susceptibilidad al delirium en comparacin con los adultos venes, debido probablemente a diferencias fisiolgicas. El aumento de la edad en adultos se halla asociado a una mayor probabilidad de presentacin de delirium, incluso teniendo controlados otros factores de riesgo, debido en gran medida a la mayor presencia de enfermedades fsicas e intervenciones m&dicas !ue pueden precipitar estos cambios cognitivos. ;s mismo, un individuo lo suficientemente enfermo como para ser hospitalizado tiene muchas probabilidades de estar en tratamiento con frmacos !ue tambi&n pueden provocar delirium. En especial en los ancianos, el delirium puede producirse incluso por falta de estimulacin, por el hecho de permanecer en cama durante semanas. En individuos ancianos, el sexo masculino parece constituir un factor de riesgo independiente para presentar delirium.

(e todos estos factores predisponentes "vulnerabilidad#, la edad y la existencia de demencia previa son los !ue mayor consistencia han demostrado en la aparicin de delirium, concretamente la demencia aumenta el riesgo en 1-2 veces. El concepto de demencia deriva del latn ,de- "privativo# y ,mens- "inteligencia#. (icho t&rmino ha seguido una evolucin inversa en comparacin a la de la mayora de los t&rminos psi!uitricos, de manera !ue ha pasado en apenas /5: a$os de designar de una manera general a cual!uier trastorno mental grave, a circunscribirse a un sndrome ad!uirido caracterizado por el d&ficit de las funciones cognitivas. %riterios diagnsticos del (')-*+ Los trastornos de este apartado se caracterizan por el desarrollo de mCltiples d&ficits cognoscitivos "incluyendo el deterioro de la memoria# !ue pueden deberse a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad m&dica, a los efectos persistentes de una sustancia o a mCltiples etiologas. Este con unto de trastornos presentan un cuadro clnico con sntomas comunes !ue se diferencian en funcin de su etiologa.

El t&rmino demencia no se refiere a una sola enfermedad. Es una eti!ueta !ue engloba una serie de enfermedades crnicas !ue presentan sntomas bsicamente similares. un declive progresivo de todas las funciones intelectuales. En concreto, la caracterstica esencial de una demencia consiste en el desarrollo de mCltiples d&ficits cognoscitivos !ue incluyen un deterioro de la memoria y al menos una de las siguientes alteraciones cognoscitivas. afasia, apraxia, agnosia o una alteracin de la capacidad de e ecucin. La alteracin es lo suficientemente grave como para interferir de forma significativa las actividades laborales y sociales y puede representar un d&ficit respecto al mayor nivel previo de actividad del su eto. ; menudo, los problemas !ue se observan en primer lugar se relacionan con la memoria del individuo de acontecimientos relativamente recientes. El individuo tiene dificultades para recordar lo !ue ocurri en el curso de los Cltimos das, horas o minutos. 'i los d&ficits cognoscitivos se presentan exclusivamente durante el delirium, no debe realizarse el diagnstico de demencia. 'in embargo, el diagnstico de demencia y delirium podr establecerse si la demencia est presente a veces, en ausencia del delirium. La demencia puede estimarse etiolgicamente relacionada con una enfermedad m&dica, con los efectos persistentes del consumo de sustancias "incluyendo la exposicin a txicos# o con la combinacin de ambos factores. Eeneralmente es difcil precisar bien el momento del inicio, pero se aprecia un empeoramiento progresivo. @tras veces, el d&ficit se ha puesto de manifiesto de forma brusca tras el fallecimiento de un cnyuge o tras el ingreso en un hospital, en el !ue el paciente se ha desorientado o ha mostrado sntomas de tipo confusional. Bara establecer el diagnstico de demencia se re!uiere !ue el deterioro de la memoria sea el sntoma ms precoz y prominente "%riterio ;#. El funcionamiento de la memoria resulta afectado en su triple dimensin. la fi acin de nuevos hechos, la conservacin de los recuerdos y la rememoracin de los mismos. Especialmente patentes son los trastornos siguientes. el olvido de lo vivido o aprendido unos momentos antes, amnesia de fi acin y la p&rdida progresiva de recuerdos !ue se va extendiendo desde la &poca reciente hasta la infancia, amnesia de conservacin. Los trastornos de la memoria, principalmente de la memoria inmediata, suelen encontrarse ya en los perodos iniciales de la enfermedad. Los su etos con demencia tienen deteriorada la capacidad para aprender informacin nueva y olvidan el material aprendido previamente, aun!ue a veces en el curso de la enfermedad puede ser difcil demostrar la p&rdida del material previamente aprendido. En muchas ocasiones se tiene dificultades para interpretar los lapsos de memoria. Bueden ser indistinguibles del olvido causado por la depresin o ansiedad, o por estar el individuo sometido a un elevado grado de estr&s. Los su etos con demencia pueden perder ob etos de valor como la cartera o las llaves, olvidarse de las actividades !ue est&n realizando o bien perderse en barrios con los !ue no estn familiarizados. ; medida !ue la enfermedad progresa, el individuo llega a desorientarse en relacin con el tiempo, el lugar y las personas.

El deterioro del lengua e, afasia, puede manifestarse por dificultades en la pronunciacin de nombres de su etos y ob etos "%riterio ;1a#. En cuanto al lengua e se debe evaluar su produccin y comprensin. En referencia a la produccin, el lengua e se vuelve limitado, vago y vaco, con largos circunlo!uios y uso de t&rminos de referencia indefinida como

,cosa- y ,ello-. La desintegracin del lengua e se manifiesta pronto en el sentido de !ue el lengua e se transforma en un auxiliar de la accin perdiendo su valor de comunicacin. Bueden aparecer manifestaciones como disartria, hipotona, omisiones gramaticales !ue pueden llegar hasta el lengua e telegrfico, y parafasias, sustitucin de palabras o frases. Las alteraciones fon&ticas pueden ser muy variables y suelen afectar ms a las consonantes !ue a las vocales. En las fases avanzadas de demencia los su etos pueden perder por completo la capacidad para hablar o presentar un patrn de lengua e deteriorado caracterizado por perseveraciones verbales de tipo ecolalia, trastorno caracterizado por la repeticin desordenada de frases o palabras !ue tienden a invadir todo el discurso en el !ue se repite, de manera automtica, lo !ue acaba de decir otra persona, o palilalia, caracterizado por la repeticin involuntaria y montona de la misma palabra, sonido o de la misma frase. La evaluacin de la produccin del lengua e del su eto se puede examinar mediante preguntas sobre nombres de ob etos presentes en la habitacin o partes del cuerpo. La comprensin del lengua e puede evaluarse mediante la solicitud de e ecucin de rdenes simples "p.e. pedirle al paciente !ue se levante de la silla, !ue tome un ob etoF#. Los su etos con demencia pueden presentar apraxia, deterioro de la capacidad de e ecucin de las actividades motoras, a pesar de !ue las capacidades motoras, la funcin sensorial y la comprensin de la tarea a realizar estn intactas "%riterio ;1b#. La desintegracin de las praxias hace referencia primero a las praxias constructivas, !ue pueden ser bien estimadas mediante la reproduccin de un cubo. (espu&s aparecen las dificultades de imitacin de gestos y, por Cltimo, las alteraciones de las praxias ideatorias, de forma !ue ya resulta imposible la reproduccin de los gestos adecuados a la utilizacin de un ob eto, por e emplo usar un cepillo para peinarse, as como la actividad constructiva de actos motores conocidos, como mover la mano para saludar o despedirse. Este trastorno puede afectar a tareas cotidianas como cocinar, vestir y dibu ar. En lo !ue respecta a las praxias del vestirse y desnudarse, se ha observado !ue suelen alterarse, primeramente, las praxias de vestirse y despu&s las de desnudarse. La evaluacin de las alteraciones en las habilidades motoras se puede realizar mediante la realizacin por parte del su eto de determinadas funciones motoras como por e emplo copiar figuras tridimensionales, mostrar cmo se lava los dientes, etc. @tro trastorno cognitivo presente en el diagnstico de demencia es la agnosia, alteracin del reconocimiento de los estmulos sensoriales de cual!uiera de las aferencias cerebrales, sin p&rdida sensitiva, "%riterio ;1c#. Los falsos reconocimientos o errores de identificacin pueden agruparse en cuatro categoras principales. Errores referidos a la presencia de personas en la casa Esta categora se refiere a la creencia de !ue hay personas en la casa !ue dicen no conocer y !ue se mueven por ella con total familiaridad "sndrome del huesped fantasma#. Los su etos pueden reaccionar de manera amistosa con estas presencias, entablando una relacin familiar con ellas, o bien de forma hostil, con intentos de defenderse de ellas. Errores en la identificacin del propio yo del paciente Eeneralmente se manifiesta por la incapacidad del enfermo para reconocer su propia imagen en el espe o. En estos casos, el paciente puede llegar a interactuar con la imagen refle ada como perteneciente a otra persona de forma amistosa entablando conversacin

con ella o bien interpretar la imagen de forma hostil o persecutoria, llegando incluso a romper el espe o. Errores de identificacin con personas o acciones !ue aparecen en la televisin

3G;'3@GH@' )EH3;LE' @GEIH*%@' %@H%EB3@ La (&cima %lasificacin *nternacional de Enfermedades "%*E-/:#, de /441, de la @)', considera como 3rastornos )entales @rgnicos "3)@# a un amplio, variado y comple o con unto de desrdenes psicolgicos y conductuales !ue se originan en una p&rdida o anormalidad de la estructura yJo funcin del te ido cerebral. Kueron llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales. Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o da$os !ue afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sist&micas o alteraciones orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios al consumo de sustancias "incluyendo alcohol#, lgicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una seccin aparte.

La ;sociacin Bsi!uitrica ;mericana "L';# en /449, en su cuarta revisin de los trastornos mentales "(') *+#, propone !ue el t&rmino mental orgnico no sea usado, pues parecera implicar el concepto errneo de !ue algunos desrdenes mentales no incluidos en este grupo, como la es!uizofrenia, la psicosis manaca, y otros, no estaran relacionados con procesos o factores biolgicos. '*H3@);3@L@EM; 'e distinguen dos categoras de sntomas. a# 'ntomas bsicos o propios del trastorno. 3ales son. ;lteraciones del estado de la conciencia. incapacidad para fi ar la atencin y desorientacin en todas las esferas. ;lteraciones cognoscitivas. compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del uicio y comprensin. ;lteraciones de la afectividad. p&rdida del control afectivo, labilidad emocional. b# 'ntomas accesorios o facultativos "!ue pueden o no presentarse#, se vinculan al funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales actuales. Bueden ser. %ompensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales como el aislamiento, la perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. (e fallar este intento de adaptacin pueden presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros !ue suelen llevar a un estado de invalidez. 'ntomas de tipo neurtico0 como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones0 o de tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o moderados. %L;'*K*%;%*NH ;tendiendo al tipo de sntomas los 3.).@. pueden diferenciarse en dos grupos principales. a# %on predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones cognoscitivas "memoria, inteligencia, capacidad de aprendiza e# o los del sensorio "alteraciones de la conciencia y atencin#. b# %on predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones de la percepcin "alucinaciones#, del contenido del pensamiento "ideas delusivas#, del humor y de las emociones "depresin, euforia ansiedad#, o de los rasgos generales de la personalidad y formas del comportamiento. (e un modo ms especfico, la %*E-/: establece las siguientes entidades clnicas. (emencia (elirium 'ndrome amn&sico ;lucinosis orgnica 3rastorno catatnico orgnico 3rastorno delusivo orgnico 3rastorno afectivo orgnico 3rastorno de ansiedad orgnico 3rastorno disociativo orgnico 3rastorno de labilidad emocional orgnico 3rastorno cognoscitivo leve 3rastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento 3rastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin

'egCn Lipo<s=i, la (emencia y el (elirium, son sndromes con alteracin simultnea y global de todas las funciones cognoscitivas, aun!ue no en el mismo grado, debido a patologa cerebral difusa. Los sndromes amn&sicos, alucinosis y trastorno de la personalidad y del comportamiento de origen orgnico, pueden ser selectivos o parciales de acuerdo a la anormalidad o menoscabo psicolgico dominante. La etiologa es ms focal !ue difusa y tiene un cierto valor diagnstico de localizacin e implicancia terap&utica, para compensar este defecto circunscrito. Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos evidentes de organicidad "sntomas primarios#, pero se les vincula a un trastorno orgnico por !ue la presencia de una enfermedad sist&mica, da$o o disfuncin cerebral se relaciona con su inicio, desarrollo y recuperacin. 'i desaparece el factor orgnico desaparece la sintomatologa. El (')-*+ se$ala dos grandes grupos de trastorno de causa orgnica. (elirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos, se$alando sus variedades, y 3rastornos mentales debidos a un Estado )&dico Eeneral (E'%G*B%*NH %LMH*%; (E L@' 3G;'3@GH@' )EH3;LE' @GEIH*%@' 'EEOH L; %*E-/:. /. (E)EH%*; +ie o t&rmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa sndrome ad!uirido debido a enfermedad del cerebro0 usualmente de naturaleza crnica o progresiva, aun!ue a veces, reversible. 'in etiologa especfica ni trastorno obligado de conciencia, hay un d&ficit ms o menos global y de diverso grado de las funciones cognoscitivas, !ue son las !ue permiten el procesamiento de la informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento, organizacin y utilizacin del conocimiento intelectual. Este d&ficit es, a veces, precedido o acompa$ado por un deterioro del control emocional y alteraciones en la personalidad. Buede darse unto a un estado de delirium, aun!ue en otros casos, mientras a!uel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia. Los sntomas fundamentales son. B&rdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal !ue causan una escasez en el adecuado funcionamiento social y laboral0 hay p&rdida del pensamiento abstracto "interpretacin concreta de refranes, incapacidad de establecer similitudes y diferencias#, dificultades en la comprensin de palabras y razonamiento y, adems, reduccin en el flu o de ideas. (eterioro de la memoria reciente "incapacidad de registro, almacenamiento y recuperacin de nueva informacin, por e emplo, incapacidad de recordar 2 ob etos despu&s de 5 minutos#, el cual tiene gran importancia clnica por ser uno de los primeros sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de nCmeros, de direcciones, conversaciones, citas, etc.0 posteriormente, en casos severos, se pierde tambi&n informacin vinculada al pasado del paciente "ocupacin, aniversarios familiares, etc.# Estos trastornos llevan a desorientacin, primero en el tiempo, y posteriormente en el espacio y persona. *nsuficiencia del uicio y p&rdida del control de impulsos y emociones, especialmente cuando hay compromiso de los lbulos frontales, !ue se expresa en incapacidad para hacer planes razonables frente a problemas diversos, lengua e grosero, bromas y conducta inadecuados0 descuido del aspecto personal y del cumplimiento de normas sociales.

%ambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos "irritable, histrinico, compulsivo, etc.# o alteracin de los mismos "de activo y sociable a retrado y aislado0 de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.#. ;un!ue no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a la vez, fracasando en la conversacin con varias personas. Buede acompa$arse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales como afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las !ue tienen cierto valor para localizar la disfuncin cerebral. /./ *nicio, %urso y Bronstico. ;l comienzo o en casos leves, la sintomatologa se presenta slo en situaciones !ue re!uieren un alto rendimiento intelectual y suelen aparentar un mero estado de fatiga o frustracin !ue conduce al abandono de tareas. En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los /7 ms a$os, aun!ue tericamente puede comenzar a cual!uier edad por lesin de un cerebro previamente normal. ; menor edad, debe diferenciarse del retardo mental. Gara vez comienza antes de los 9: a$os0 es ms frecuente a partir de los 6:, y ms aCn, en la ve ez. En los pases desarrollados, con numerosa poblacin anciana, la incidencia de demencia se est incrementando generando un grave problema de salud pCblica. La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un traumatismo enc&falo craneano o una encefalitis0 con mayor frecuencia es insidiosa o gradual como en la enfermedad de ;lzheimer, enfermedades cerebro vasculares o hipotiroidismo. La @)' postula el criterio de !ue para hacer un diagnstico clnico confiable de demencia, los sntomas y p&rdidas anteriormente descritos deben tener por lo menos 6 meses de evolucin. La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado de da$o cerebral0 los trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado, modificarse y compensarse. (iversos factores, tales como un buen nivel premrbido de inteligencia, una buena adaptacin psicosocial, sin estr&s, ansiedad o depresin, o un ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo da$o cerebral0 la aparicin de la sintomatologa, es decir, la descompensacin cerebral, puede ocurrir luego de una ubilacin, retiro, despo o de bienes, desamparo u otras situaciones. El curso puede ser. %on frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo "enfermedad de ;lzheimer# o escalonado "demencia por mCltiples infartos# Geversible, me orando gradualmente en semanas, meses o a$os en relacin con la etiologa y el tratamiento. Estacionario /.1 Etiologa y %lasificacin. 'egCn la zona de alteracin funcional pueden ser corticales o subcorticales0 y, segCn la etiologa, vasculares o no vasculares. 3omando en cuenta estas 9 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de demencia. Las ms importantes, por su mayor frecuencia son. a# Enfermedad de ;lzheimer. Es una demencia cortical no vascular "ms o menos un 5:P de todas las demencias# cuya etiologa, aCn no bien comprendida, lleva a un trastorno degenerativo primario cortical con lesiones histopatolgicas muy caractersticas, a veces con un factor hereditario importante "las de inicio precoz y evolucin ms rpida#. 'e inicia en las edades presenil y senil, y su frecuencia aumenta en relacin con la edad0 su curso es progresivo e irreversible y lleva a la muerte0 al comienzo hay una precoz alteracin del lengua e "afasia# !ue es, !uiz, anterior a los trastornos de memoria y al deterioro intelectual0 el diagnstico se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen vascular o asociadas a otras enfermedades sist&micas, intoxicaciones, etc. Ho tiene tratamiento especfico.

b# (emencia vascular. @cupa el segundo lugar en frecuencia. Es una demencia vascular, cortical y subcortical. ;nteriormente se le llam, impropiamente, arterioesclertica. Bara su diagnstico es necesario evidenciar, por exmenes auxiliares de neuroimagen, un da$o cerebrovascular, principalmente mCltiples infartos !ue comprometen la corteza y tambi&n la sustancia blanca0 por e emplo, tromboembolias de las pe!ue$as arterias penetrantes de la cerebral media !ue van a los ganglios basales y lbulos frontales y !ue determinan signos y sntomas focales neurolgicos. %lnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y desigual "recuperacin de los episodios iniciales pero acumulacin gradual de d&ficit neurolgicos hasta llegar a la demencia# la conciencia de enfermedad y la capacidad de uicio y personalidad pueden estar relativamente conservadas. 'uelen presentarse, adems. hipertensin arterial y soplos carotdeos0 labilidad emocional y estados depresivos "especialmente si los infartos son ms en el hemisferio iz!uierdo y en el lbulo frontal#0 y episodios transitorios de confusin o de delirium. Las demencias tipo ;lzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar slo por el examen clnico. ;mbas entidades pueden coexistir en un mismo paciente. c# (emencias debidas a otros trastornos m&dicos. Bueden comenzar en cual!uier perodo de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. (eber, descartarse las demencias de ;lzheimer y vascular as como la existencia de una depresin mayor. Est asociada temporalmente con el comienzo, exacerbacin o remisin del trastorno m&dico del cual depende y cuya etiologa puede ser debida a. ;lteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en las enfermedades de Bar=inson, >untington o Bic=, en tumores cerebrales, hematoma subdural, hidroc&falo de presin normal u otros. *nfecciones por virus "'*(;# y otras debidas a parasitosis cerebral. ;buso de alcohol y drogas. 3raumatismos enc&falocraneanos. @tros trastornos m&dicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o hepticos. /.2 (iagnstico diferencial. 'e har con el delirium, la es!uizofrenia, los desrdenes afectivos mayores y la pseudodemencia psicgena y depresiva. 3eniendo en consideracin las caractersticas clnicas de estos cuadros, se diagnosticar demencia slo cuando la severidad del deterioro intelectual interfiera con un buen funcionamiento social u ocupacional. 1. (EL*G*L) 'ndrome transitorio !ue tiene una duracin de horas o das, mayormente una semana, rara vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado de anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una dificultad de identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. ;un!ue el paciente est despierto responde a los estmulos en forma inadecuada0 como consecuencia hay desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fi ar la atencin, mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la distraccin por estmulos irrelevantes0 hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual, pasado el sndrome, habr una laguna amn&sica de lo sucedido, total o parcial, segCn las fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo "lengua e incoherente, embrollado#. %on frecuencia hay psicopatologa accesoria. ;lteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones, alucinaciones "frecuentemente visuales#. *nterpretacin delusional de la realidad. Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos0 por e emplo, miedo e intento de huida creyendo reconocer algCn peligro0 ira y agresin ante presuntas amenazas0 estados de euforia, depresin, etc.

3ambi&n son frecuentes disturbios del ciclo sue$o-vigilia, con insomnio en las noches y agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da0 pesadillas, pensamiento oniroide "ensue$os en vigilia#. La actividad motora puede ser de hiperactividad "in!uietud, agitacin#, como sucede en el delirium tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin brusca del consumo de barbitCricos en un paciente dependiente0 otras veces, es hipoactividad, con apata y somnolencia !ue puede llegar al estupor0 en realidad, son los polos de un continuum !ue va de un aumento del DdespertarD del sistema reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos casos, con desorganizacin de la actividad cortical y p&rdida de la claridad de conciencia y de los procesos de informacin. Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos0 puede presentarse tremor, mioclona, trastornos afsicos y signos autonmicos como ta!uicardia, sudoracin, vasocongestin facial, hipertensin arterial, y otros. 1./ *nicio, %urso y Bronstico. Ln delirium puede comenzar con sntomas prodrmicos de ansiedad, in!uietud, hiperestesia sensorial "luz, ruidos#, dificultad para pensar, insomnio. Evoluciona en forma intermitente, es decir, fluctCa, aCn en el mismo da0 tpicamente es ms pronunciado en la noche0 hay intervalos de mayor lucidez, durante minutos u horas en !ue el paciente est ms atento y vinculado al ambiente. El pronstico puede ser. Gecuperacin completa de la funcin premrbida. )uerte en relacin a una evolucin negativa de los factores causantes del delirio. 3ransicin hacia la demencia u otro sndrome orgnico, cuando el trastorno cerebral se hace persistente. Gara vez evoluciona hacia otro trastorno psi!uitrico no orgnico, como psicosis paranoide o es!uizofrenia. Bara referirse al delirium, algunos autores emplean los t&rminos 'ndrome %erebral ;gudo, Bsicosndrome ;gudo, Estado %onfusional ;gudo, Encefalopata )etablica "!ue deben ser considerados como sinnimos#. 1.1 Etiologa. ;l igual !ue en otros 3.).@., la etiologa del delirium es multifactorial "ver Etiopatogenia#. 'on factores predisponentes. >istoria de delirium previo. *nmadurez o senilidad del cerebro. "aun!ue puede presentarse a cual!uier edad#. Es ms frecuente en ni$os y despu&s de los sesenta a$os. ;ntecedentes de lesin cerebral. (ependencia a drogas, alcohol o ambos. 'on factores orgnicos causales. *ntracraneales. epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas, neoplsicas y vasculares. Extracraneales. ingestin y supresin de drogas como el alcohol, tran!uilizantes, hipnticos, agentes psicotrpicos "especialmente anticolin&rgicos#0 muchas drogas de uso m&dico general para el tratamiento de la hipertensin, convulsiones, par=inson0 glucsidos cardacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros0 envenenamiento por monxido de carbono y metales pesados. (isfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria, pncreas, adrenal, paratiroides, tiroides. Enfermedades no endocrinas, del hgado "encefalopata heptica#, renales y del tracto urinario "encefalopata ur&mica#, pulmonares "hipoxia#, del sistema cardiovascular "fallas cardacas, arritmias, hipotensin#. (&ficit de tiamina. *nfecciones sist&micas con fiebre y sepsis.

(ese!uilibrio electroltico de cual!uier causa. Estado post operatorio. 1.2 (iagnstico diferencial. 'e har con los estados psicticos, !ue frecuentemente presentan sintomatologa similar. (elirium y psicosis pueden coexistir en un mismo paciente, y es necesario insistir en la bCs!ueda de los sntomas primarios. 3ambi&n un desorden disociativo puede simular delirium, pero en el examen psicolgico y psicopatolgico siempre se detectan inconsistencias !ue orientan el diagnstico. Ln EEE normal excluye el delirium. Lipo<s=y cree Ctil reconocer un sndrome intermedio entre la demencia y el delirium, el E'3;(@ ;)HQ'*%@ %@HKL'*@H;L 'LR;EL(@, en el cual, en ausencia de anublamiento de la conciencia o slo con un compromiso moderado de la misma, ocurre una constelacin global de d&ficit cognoscitivo !ue, no obstante su comienzo insidioso y curso continuo, es potencialmente reversible. Rasados en estas caractersticas, algunos autores la han denominado demencia reversible. Este sndrome se presenta con mayor frecuencia despu&s de trastornos cerebrales agudos tales como traumatismo enc&falo craneano, hemorragia subaracnoidea, encefalitis o en a!uellos de forma insidiosa y crnica como complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas intracraneales de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidroc&falo de presin normal, enfermedades hepticas o renales, intoxicacin crnica por barbitCricos, bromuros o plomo, etc. 2. 'MH(G@)E ;)HQ'*%@ @GEIH*%@ Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y remota, con un grado variable de severidad. Ho hay alteracin del estado de conciencia "delirium# ni deterioro intelectual "demencia#. El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada incapacidad para aprender nueva informacin "despu&s de unos minutos se olvida un nombre y una direccin, una oracin o secuencia de pares de palabras#0 no se recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el transcurso de das y semanas "amnesia antergrada#. %omo consecuencia, hay desorientacin en el tiempo. La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de lo aprendido en el pasado "amnesia retrgrada#, se olvidan acontecimientos personales, familiares, histricos0 sin embargo, se recuerda me or lo ms antiguo, y la extensin temporal del perodo amn&sico disminuye cuando el proceso patolgico subyacente tiende a recuperarse. La memoria inmediata o de fi acin "repeticin de dgitos# est conservada. >ay un sntoma asociado frecuente. la confabulacin o falsificacin del recuerdo, !ue consiste en recordar como verdicos, datos incorrectos, relatos de acontecimientos no sucedidos, a veces fantasas obviamente falsas. La confabulacin suele ser transitoria y evoluciona en forma diferente a la amnesia "se ha sugerido para este sntoma una disfuncin del lbulo frontal#. 3ambi&n se puede presentar p&rdida del insight "comprensin# del marcado d&ficit de memoria !ue el paciente trata de minimizar, racionalizar y aCn negar. El afecto suele ser superficial, o mostrar apata y p&rdida de la iniciativa. 2./ *nicio, %urso y Bronstico. +aran segCn la causa del trastorno0 la enfermedad puede ser transitoria, con recuperacin total o parcial, o persistente, irreversible y aCn de curso progresivo. 2.1 Etiologa. Este sndrome es causado por un da$o o disfuncin focal del sustrato orgnico de la memoria. sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin medial del lbulo temporal "cuerpos mamilares, frnix, hipocampo#. Los agentes patgenos pueden ser. deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico "acompa$ado de neuropata perif&rica constituye el sndrome de Sorsa=ov#, enfermedades !ue comprometan bilateralmente al hipocampo "a menudo postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin temporal por trombosis o embolias#, anoxia cerebral "intento

de ahorcamiento, paro cardaco, complicaciones anest&sicas, intoxicaciones por %@1, hemorragias subaracnoidas, etc.#. Ln sndrome amn&sico de lenta evolucin puede sugerir un tumor cerebral o enfermedad de ;lzheimer. 2.2 (iagnstico diferencial. El sndrome amn&sico debe diferenciarse de los trastornos psicgenos de la memoria "estados disociativos de amnesia y fuga#, caracterizados por slo amnesia retrgrada con cierta p&rdida de la identidad personal y desencadenados por conflictos emocionales. 9. ;LL%*H@'*' @GEIH*%; 3rastorno con sintomatologa Cnica y fundamental de alucinaciones, ya sea auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico especfico. 'u evolucin es recurrente o persistente. Ho se diagnosticar alucinosis orgnica cuando haya un estado de delirium, demencia, es!uizofrenia o trastorno afectivo mayor. El sndrome se considera psictico cuando hay conviccin de !ue las alucinaciones son reales e influyen en el comportamiento del su eto0 y, no psictico, cuando hay conciencia de !ue son causadas por un mal funcionamiento cerebral. Buede haber fluctuaciones entre ambas situaciones. La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales, como cataratas bilaterales, glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya tratadas y con una enfermedad cerebral concomitante0 suelen ser crnicas, pero sern de breve duracin si son consecuencia de un trastorno sensorial pasa ero. Las alucinaciones auditivas, son las ms frecuentes0 se presentan en el alcoholismo crnico "alucinosis alcohlica#. Las alucinaciones visuales pueden presentarse en lesiones cerebrales focales de la regin cortical "parieto-occipital# derecha, en tumores del nervio ptico y del !uiasma0 por abuso de alucingenos "L'(, mescalina#, unto a distorsiones de la imagen corporal y sinestesias0 por efecto txico de medicamentos como la levodopa, propanolol, efedrina, cocana, anfetamina, etc.0 en enfermedades como la migra$a y arteritis temporal. Las alucinaciones visuales pueden estructurarse en forma de escenas con pe!ue$as figuras humanas "liliputienses# o de animales. Las alucinaciones tctiles son menos frecuentes. En la epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones auditivas, visuales o ambas pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas "como parte de un ictus# con cierto grado de compromiso de conciencia. El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente0 puede durar das o semanas o tener un curso crnico. El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el sndrome delusional orgnico, la es!uizofrenia, los trastornos disociativos, los sndromes afectivos en los cuales con frecuencia hay sntomas alucinatorios. >ay !ue tener en cuenta las caractersticas especficas de estos cuadros, y !ue en la alucinosis orgnica siempre debe encontrarse datos clnicos o auxiliares de da$o orgnico cerebral. 5. 3G;'3@GH@ %;3;3NH*%@ @GEIH*%@ Bresenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la presencia de sndromes catatoniformes "estupor, agitacin, estereotipias, negativismo#. Las encefalitis y las intoxicaciones con monxido de carbono son los factores etiolgicos ms frecuentes en este trastorno. El diagnstico diferencial debe hacerse con la es!uizofrenia catatnica en la !ue no suelen encontrarse trastornos cognitivos ni enfermedades orgnicas concomitantes. 6. 3G;'3@GH@ (ELL'*+@ @GEIH*%@ "es!uizofreniforme# 'e caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia de factores orgnicos. %omo sntomas secundarios puede observarse "no siempre# moderada alteracin de la cognicin, manifestaciones es!uizofreniformes como perple idad, excentricidad en el vestir y lengua e incoherente0 adems, anormalidades psicomotoras como hiperactividad o apata, conducta ritualista o estereotipada. 'i el sndrome es causado por el uso de sustancias

!umicas como las anfetaminas, las delusiones pueden ser sistematizadas. 'e observa tambi&n en enfermedades generales !ue afectan el 'H%, tales como en la epilepsia del lbulo temporal, %orea de >untington y lesiones del hemisferio no dominante. La aparicin de un cuadro delusivo !ue por primera vez debuta en la edad media de la vida, impone descartar casualidad orgnica cerebral. El diagnstico diferencial se har con la es!uizofrenia paranoide y con los estados paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas psicolgicas, y otros exmenes auxiliares !ue puedan evidenciar un factor orgnico especfico. 8. 3G;'3@GH@ ;KE%3*+@ @GEIH*%@ 3rastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. Ho hay demencia, delirio, alucinosis ni delusiones. (e intensidad variable, puede llegar a tener manifestaciones psicticas moderadas o severas. ; veces, es difcil diferenciarlo de un episodio afectivo mayor. Bueden asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y delusiones. 'e suele presentar. En un nCmero apreciable de enfermedades generales !ue actCan como agentes etiolgicos de cuadros depresivos o manacos. hipotiroidismo, 'ndrome de %ushing, 'ndrome de ;ddison, hepatitis, anemia, desnutricin, carcinoma, procesos infecciosos generales como tifoidea o tuberculosis0 tambi&n en trastornos cerebrovasculares. Bor uso de medicamentos. reserpina, clonidina, metildopa, cortisona, anfetamnicos, antidepresivos tricclicos, *);@', ansiolticos, fenotiazinas y otros antipsicticos. Bor uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio. pasta bsica de cocana, cannabis, clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos. Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica producida por la interferencia directa de los procesos bio!umicos y neurofisiolgicos !ue regulan el estado de nimo. El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base a la historia clnica y a la evidencia del factor orgnico especfico. 7. 3G;'3@GH@ (E ;H'*E(;( @GEIH*%@ El cuadro es similar al de 3rastorno de Bnico o de ;ngustia Eeneralizada pero en este caso la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico !ue debe determinarse. El diagnstico no se har en estado de (elirium. Eeneralmente se debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas0 por e emplo, hipo o hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicacin por drogas estimulantes, alcohol o tran!uilizantes0 tumores cerebrales localizados en la zona del tercer ventrculo o cercanos a &l y en epilepsia de origen dienceflico. @tras causas pueden deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del colgeno y brucelosis. (eficiencia de R/1, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por metales pesados, son causas menos probables de cursar con angustia como Cnico sntoma, pero tal eventualidad puede ocurrir. El diagnstico diferencial se har con los 3rastornos de ;ngustia o de Bnico verdaderos, tan frecuentes en psi!uiatra pero !ue no reconocen una etiologa orgnica. 4. 3G;'3@GH@ (*'@%*;3*+@ @GEIH*%@ Bresenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la p&rdida parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la conciencia de la propia identidad, de manera !ue la informacin !ue se recibe no se integra al resto de la experiencia. 'uele presentarse en conexin etiolgica con los ms diversos trastornos m&dicos "intoxicaciones, traumas, tumores, etc.#. 'e debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disociativo, siendo un dato importante la personalidad premrbida y la presencia o ausencia de enfermedad orgnica. /:. 3G;'3@GH@ (E L;R*L*(;( E)@%*@H;L @GE;H*%@

'e trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y fatigabilidad0 se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral. //. 3G;'3@GH@ %@EH@'%*3*+@ LE+E 'e caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo !ue puede incluir deterioro de la memoria, dificultad de aprendiza e y de concentracin0 este trastorno puede preceder, acompa$ar o suceder a infecciones o trastornos somticos cerebrales o sist&micos muy diversos /1. 3G;'3@GH@ @GEIH*%@ (E L; BEG'@H;L*(;( T (EL %@)B@G3;)*EH3@ Es el con unto de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad !ue pueden seguir o acompa$ar a una enfermedad, da$o, o disfuncin cerebral, a menudo focal. Ho diagnosticar este sndrome es uno de los errores ms serios cometidos por un psi!uiatra. Los cambios observables son. ;lteracin en la expresin de emociones "deficiente o excesiva#. 'e presenta labilidad emocional, estados de euforia y ocosidad !ue pueden pasar bruscamente a la apata y crisis de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de clera y agresin0 &stos suelen ser motivados por estmulos mnimos. >ay cierto grado de desinhibicin de impulsos y satisfaccin de necesidades sin importar las normas sociales establecidas "robos, re!uerimientos sexuales inapropiados, voracidad al comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.#. ;lgunos suelen tener poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar acciones. Los defectos cognitivos son casi exclusivos en el rea de la planificacin de las propias acciones con incapacidad de valorar sus probables consecuencias personales y sociales. Las diferentes alteraciones de personalidad estn en relacin con la localizacin y tipo de patologa cerebral. En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes sndromes. 'ndrome postencefaltico. (espu&s de una encefalitis de origen vrico o bacteriano, puede !uedar una sintomatologa residual de trastornos del comportamiento, muy variables y en relacin con la edad del su eto al momento de la infeccin. ; menudo es reversible. 'ndrome postconmocional. 'e presenta despu&s de un traumatismo enc&falocraneano !ue generalmente ha producido p&rdida de conciencia. La sintomatologa, muy variada, incluye cefalea, mareo "sin v&rtigo#, irritabilidad, cansancio, ba a del rendimiento intelectual, deterioro de memoria, poca tolerancia al stress emocional. Los factores psicolgicos son muy importantes para determinar estados de ansiedad, depresin e hipocondra. El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad depende de la etiologa0 si es transitoria "drogas u otras sustancias# o si es persistente, secundara a da$o estructural del cerebro. El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de la personalidad, el sndrome delusional orgnico y los desrdenes afectivos, en base a la historia clnica, las caractersticas del cuadro y, especficamente, por la evidencia de organicidad. El (') *+ distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la personalidad. Lbil, caracterizado por labilidad emocional. (esinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos. ;gresivo, con predominio de las pulsiones agresivas. ;ptico, con una marcada indiferencia y apata. Baranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva. 3ipo mixto, en la !ue se combinan los caracteres anteriores. @tro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas. E3*@B;3@EEH*; (E L@' 3G;'3@GH@' )EH3;LE' @GEIH*%@'. Lipo<s=i considera !ue la comple a manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha interaccin de mCltiples factores inherentes a.

La causa orgnica o agente El paciente o hu&sped y El ambiente externo /. L; %;L'; @GEIH*%; Es el agente !ue causa disfuncin metablica del cerebro, da$o en su estructura o ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar en cuenta. /./ Erado de fuerza. 'e refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del agente. as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo enc&falo craneano, aumentarn la probabilidad de disfuncin cerebral. /.1 'imultaneidad de varios factores patgenos. 3al como sucede en !uemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. ;s, por e emplo, en el delirium post!uirCrgico, se aCnan los factores de estr&s por la intervencin, dolor postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, dese!uilibrio electroltico, infeccin, fiebre y p&rdida sangunea. Kactores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Bh sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un sndrome de delirio. En un anciano, un infarto cardaco causa hipotensin arterial !ue lleva a un estado de delirium en un /2P de casos. /.2 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El da$o o disfuncin cerebral puede ser. a#. (e tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral por d&ficit en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos esenciales0 o en las encefalopatas metablicas de origen heptico, renal, pulmonar, etc.0 o en los trastornos estructurales generalizados, sean degenerativos o vasculares y !ue causan los sndromes de delirium, estado confusional yJo demencia. b#. (e tipo localizado o selectivo0 as, la accin sobre la regin reticular del tallo cerebral causa entorpecimiento de la conciencia0 algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema lmbico0 el L'( 15 produce una hipersincrona en el hipocampo0 la falta de tiamina da$a las estructuras dienceflicas provocando un sndrome amn&sico. /.9 )odo de accin. 'i la alteracin es repentina e intensa "crisis hipertensiva, hipoglic&mica, hipocalc&mica# o rpidamente progresiva "invasin de una neoplasia maligna#, se puede producir grados variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. 'i el cambio es lento y prolongado "crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin crnica con barbitCricos o monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada, procesos degenerativos del sistema nervioso central# o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo "traumatismos ceflicos en boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglic&micas#, se presentar una psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a veces irreversible. 'i el trastorno patolgico es Cnico "intoxicacin por %@1, paro cardaco, un 3E%#, resultar un grado de d&ficit psicolgico estacionario, sea global o selectivo, !ue salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una buena adaptacin y competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas yJo ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Bueden, adems, presentarse sntomas psicticos. 1. K;%3@G >LQ'BE( 'e refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como. 1./ Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segCn la edad del paciente. En un ni$o, adolescente, o adulto oven frente a un 3E%, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los da$os irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y d&ficit cognoscitivos circunscritos ms !ue una

demencia o sndrome amn&sico. Entre los 9: y 6: a$os se incrementa la tendencia a la patologa crnica cerebral acompa$ada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia clnica considerar !ue toda persona con ms de 9: a$os, !ue presenta un cambio de personalidad, tiene algCn tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de inicio reciente, a menos !ue se demuestre lo contrario. (espu&s de los 6: a$os, en !ue es comCn un grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente !ue en relacin con factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas !ue no se produciran con un cerebro normal. *nfecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas, estr&s psicolgico, en un anciano, suelen causar un delirium !ue, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en d&ficit permanente. 1.1 Erado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de estr&s psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas segCn la susceptibilidad de la persona afecta, lo !ue podra deberse a una predisposicin gen&tica yJo a factores ad!uiridos neurofisiolgicos o psicolgicos0 son e emplos, la conducta agresiva en casos de embriaguez patolgica en personas con da$o del lbulo temporal por 3E%0 los estados de delirium y sntomas al&rgicos con dosis terap&uticas de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina0 el delirium y alucinosis desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitCricos o sedantes en personas dependientes. 1.2 Kactores de Bersonalidad. Es evidente !ue muchas personas tienen una predisposicin psicolgica permanente para responder con sintomatologa cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de factores !ue deterioran el normal funcionamiento cerebral. >ay factores estructurados de la personalidad !ue parece tienen importancia predisponente como a!uellos relativos al campo perceptivo cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa del ego. 1.9 Batologa orgnica preexistente. El antecedente de da$o cerebral de cual!uier origen predispone al delirium0 igualmente, la presencia de enfermedades sist&micas crnicas renales, cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La deprivacin del sue$o yJo su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos. 2. K;%3@G ;)R*EH3E El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social "p&rdida de contactos interpersonales#, poca familiaridad con el medio circundante "hospitalizacin, cambio de casa, por e emplo# puede causar algCn grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente proceso de informacin por da$o cerebral. La poblacin anciana es la ms vulnerable a estas influencias ambientales !ue pueden facilitar el comienzo de un delirium o agravarlo. (*;EHN'3*%@ Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un amplio conocimiento de su comple idad real y en forma sistemtica, es decir, siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es necesario, a veces, el traba o con unto del psi!uiatra, m&dico general, neurlogo, neuropsiclogo y, !uiz, del neurociru ano. El diagnstico tiene dos etapas. /. (iagnstico 'indrmico Bor los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los sndromes psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo los criterios diagnsticos establecidos para cada caso, considerando no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y evolucin en el tiempo y su respuesta terap&utica. 'e deber establecer el diagnstico diferencial, con entidades clnicas !ue tengan sintomatologa similar.

1. (iagnstico Etiolgico El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal0 as, por e emplo, en el delirium se pensar en una alteracin generalizada, bio!umica o metablica0 en la demencia, alteraciones en la estructura cerebral0 y, en los sndromes amn&sicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una patologa ms o menos localizada. Ho hay una relacin especfica entre un determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede ser la va final comCn de diversas etiologas, por e emplo, un delirium puede ser causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, 3E%, tumoracin cerebral, etc.0 y a la vez, un mismo factor etiolgico "por e emplo un tumor# puede causar diversos sndromes, como delirium, demencia, sndrome amn&sico, alucinosis, trastornos de personalidad, etc. (ebe considerarse. 1./ (atos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas, barbitCricos, trastornos de conciencia previos, "shoc=, paro cardaco, convulsiones, 3E%, etc.#, enfermedades metablicas "diabetes, hipotiroidismo, etc.#, infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc. 1.1 Estudio clnico. %omprende. examen m&dico general, examen neurolgico, !ue debe incluir la bCs!ueda de refle os de prensin, succin, palmomentoniano y otros !ue son muy sugerentes de alteracin cerebral difusa bilateral0 examen mental0 cuando sea necesario, examen neuropsicolgico, especialmente de las funciones corticales superiores "afasias, agnosia, apraxia, y otras#. 1.2 Exmenes auxiliares. a#. Exmenes de laboratorio. hematolgico, bio!umica sangunea, dosa e de hormonas, l!uido c&falorra!uideo, etc. como ayuda al diagnstico de procesos m&dicos subyacentes. b#. Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium "fondo de actividad de ondas lentas, difusas# y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la demencia, el EEE presenta alteraciones precoces pero inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia depresiva0 un cuadro de demencia bien establecido con un EEE normal o con muy ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de ;lzheimer. c#. Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy contados casos. La tomografa axial cerebral computarizada "3;%#, simple y contrastada, es un valioso examen !ue ayuda a encontrar lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de un paciente sugiere. /# anormalidad focal en el examen neurolgico, 1# EEE con anormalidad focal o generalizada, 2# demencia, 9# estado confusional persistente inexplicable, 5# convulsiones, 6# historia de ata!ues de rabia o conducta agresiva, 8# pruebas psicolgicas !ue denotan organicidad, 7# historia poco comCn de cefalea. *magen por resonancia magn&tica. ;hora ms usada !ue la 3;%, con ms o menos iguales indicaciones, es el m&todo ideal para evaluacin del '.H., tiene la venta a de no someter al paciente a radiacin y da una imagen de me or definicin y contraste en te idos blandos, siendo muy Ctil en el diagnstico de hemorragias e infartos cerebrales, aCn pe!ue$os y multifocales, !uistes, etc. Las pruebas psicolgicas. 'e emplear a!uellas !ue permiten detectar organicidad. Ho hacen el diagnstico pero pueden confirmarlo0 son Ctiles el de Render "capacidad de percibir y copiar exactamente ciertos dibu os#0 el de Renton, similar pero con intervencin de la memoria visual0 en la prueba de inteligencia de Ueschler, la escala de memoria tendr punta es ms ba os !ue la del cociente intelectual. @tros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del sue$o de inter&s en diagnstico diferencial "por e . una demencia se inicia con marcada disminucin de la

densidad del GE), mientras en la depresin hay gran aumento#. ;ctualmente existe "aun!ue aCn no en el BerC# nueva tecnologa para visualizar la dinmica del funcionamiento cerebral mediante la inyeccin de sustancias marcadas, glucosa, oxgeno, etc., como el BE3 "3omografa por emisin de Bositrones# 3G;3;)*EH3@ El inter&s creciente por el tratamiento de los 3.).@. est estrechamente vinculado al progreso en el conocimiento de los factores etiolgicos. Ln enfo!ue total del problema de los 3)@ supone tomar en consideracin lo siguiente. a# Brevencin Brimaria. 3endiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el '.H.%., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de acciones especficas !ue eviten la intoxicacin, infeccin, traumatismo, desnutricin, etc. 'on un e emplo, la prevencin de la demencia por mCltiples infartos, !ue en un 85P de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la hipertensin arterial y, tambi&n, el control de otros factores de riesgo !ue pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardacas y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en alcohlicos crnicos, mediante el uso de benzodiazepinas o neurol&pticos en los periodos de disminucin o supresin del alcohol, ya !ue slo en estas circunstancias se presenta el delirium. b# Brevencin 'ecundaria. Geferida al diagnstico precoz de los diferentes trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, segCn sea el caso. 'e puede diferenciar dos tipos de tratamiento. Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los procesos patolgicos primarios causales mediante el empleo de t&cnicas m&dicas o !uirCrgicas apropiadas. En la demencia, !ue siempre es un proceso patolgico y no un Dacha!ue de la ve ezD, hay un /: a /5P de casos tratables, potencialmente reversibles, "meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de R/1, intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis subagudas, etc.#. Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico encontrar y tratar la causa m&dica subyacente "enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.# *nespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y ambientales. En la demencia, por e emplo, tratndose de un trastorno mayormente crnico, al lado del tratamiento m&dico general y de otros sntomas psi!uitricos accesorios !ue puedan presentarse, es necesario conformar un e!uipo profesional-familiar para ense$ar la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente, considerando adems los problemas psicosociales. En el delirium, por e emplo, es necesario cuidar un buen balance de l!uidos y electrolitos, la nutricin, etc.0 tratar con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. "con frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares#0 crear un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos sensoriales "luz, ruido, etc.#, con personas cercanas al paciente para !ue lo orienten constantemente y lo cuiden de accidentes y otras complicaciones. c# Brevencin 3erciaria. 'e refiere a un programa de rehabilitacin psi!uitrica. 'e evaluar la personalidad premrbida y el grado en !ue los trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han determinado p&rdida de capacidades, fi ndose una estrategia !ue utilice los recursos personales y sociales aCn disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr, hasta donde sea posible, una readaptacin a la vida familiar, ocupacional y social.