Estado confusional agudo

(Delirium)
Alfonso J. Cruz Jentoft
Equipo de Valoracin y Cuidados Geritricos
Hospital Ramn y Cajal. Madrid
Delirium: Definicin
Es un cuadro mental agudo que afecta
a la cognicin y la atencin, causado
por diversos factores orgnicos
Conocido desde Hipcrates, y bien
descrito desde el siglo XVI
Ha recibido muchos nombres
Delirium: criterios diagnsticos
I. Alteracin del nivel de conciencia
(menor claridad de percepcin del
entorno) asociada a una menor
capacidad de enfocar, mantener o
desviar la atencin
DSM - IV
Delirium: criterios diagnsticos
II. Deterioro cognitivo (como prdida de
memoria, desorientacin o trastorno del
lenguaje) o aparicin de un trastorno
perceptivo que no pueda explicarse
mejor por una demencia preexistente,
establecida o en evolucin
DSM - IV
Delirium: criterios diagnsticos
III. Aparicin de la alteracin en un plazo
de tiempo breve (generalmente horas o
das) y tendencia a un curso fluctuante
a lo largo del da
DSM - IV
Delirium: criterios diagnsticos
IV. Evidencia de la historia, la
exploracin o las pruebas diagnsticas
de que la alteracin est causada por:
a. Un problema mdico general
b. Una intoxicacin o efecto secundario
c. Un sndrome de abstinencia
d. Factores mltiples
DSM - IV
Delirium
Prevalencia en ancianos
Presente en el 11 al 24% en el
momento del ingreso hospitalario
Aparece en el 5 al 35% durante el
ingreso
En el 10 al 60% de los postoperatorios
Apenas hay datos en atencin primaria
Elevada prevalencia en residencias
Delirium: Problemas
! A pesar de su elevada prevalencia,
muchas veces pasa desapercibido
(hasta el 50% de los casos)
! Esto sucede especialmente en el
subtipo hipoactivo
! Cuando se diagnostica correctamente,
a menudo no se registra en la historia
Los ancianos no se demencian bruscamente
Delirium: Cuadro clnico
Alteracin del nivel de conciencia y de
la atencin, fluctuante
Trastornos en la esfera cognitiva
(memoria, lenguaje, orientacin)
Alteraciones perceptivas (ilusiones,
alucinaciones, falsos reconocimientos..)
Delirium: Cuadro clnico
Alteraciones emocionales (ansiedad,
depresin, euforia, irritabilidad, miedo)
Estados crepusculares, trastorno del
ritmo sueo-vigilia
Los cambios de estado se suceden
rpidamente a lo largo del da
Son raros los sntomas neurolgicos
focales
Delirium: Cuadro clnico
Los signos y sntomas somticos son
ms frecuentes en ancianos:
Incontinencia
Alteraciones de la marcha
Afasia, trastorno del lenguaje
Temblor
Taquicardia, hipertensin, sudacin...
Subtipos de delirium
(segn la actividad psicomotriz)
Hiperactivo (15%)
Hipoactivo (20%)
Mixto hiper e hipoactivo (50%)
Inclasificable (15%)
Liptzin B et al. Br J Psychiatr, 1992
Delirium: Curso clnico
Depende de la causa del mismo
Puede durar das y hasta semanas
Pueden persistir sntomas aislados
Ms riesgo de estancias hospitalarias
prolongadas, deterioro funcional e
ingreso en residencia
Mortalidad del 10 al 65%
Delirium y demencia
La demencia es un frecuente factor de
riesgo
Muchos (hasta el 55%) desarrollan ms
adelante una demencia
No puede diagnosticarse una demencia
hasta haber pasado de 3 a 6 meses del
inicio del delirium
Delirium y depresin
El delirio hipoactivo puede simular una
depresin (humor triste, ideas de
muerte, apata, retardo del lenguaje)
Hasta el 42% de los ancianos
hospitalizados con sospecha de
depresin tienen un delirium
Farrell KR et al. Arch Intern Med, 1995
Fisiopatologa del delirium
Disminuye la actividad de diversas vas
colinrgicas
Exceso relativo de dopamina
Aumenta la actividad gabargica
Probable implicacin de serotonina,
corticoides, opioides e histamina
Deliriun: Factores predisponentes
Edad avanzada
Demencia, otras enfermedades del SNC
Enfermedades severas
Alteraciones metablicas y electrolticas
Medicamentos psicoactivos, alcohol
Infecciones
Ciruga reciente
Lesiones, traumatismos
Modelo multifactorial del
delirium
Factores
predisponentes
Factores
precipitantes
Vulnerabilidad alta
Vulnerabilidad baja
Agresin ms severa
Agresin menos severa
Delirium: Factores predisponentes
Prdida de visin
Enfermedad severa
Deterioro cognitivo
Tasa urea/creatinina elevada
Inouye SK et al. Ann Intern Med 1993
Riesgo bajo (ninguno) - 3%
medio (uno o dos) - 16%
alto (tres o cuatro) - 32%
Delirium: Factores precipitantes
Restricciones fsicas
Malnutricin
Adicin de ms de tres medicamentos
Sonda vesical
Sucesos yatrognicos
Inouye SK et al. JAMA 1996
Riesgo bajo (ninguno) - 4%
medio (uno o dos) - 20%
alto (tres o ms) - 35%
Prediccin del riesgo de delirium
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
0
5
10
15
20
Alto Medio Bajo
Bajo
Medio
Alto
Riesgo basal
(predisponentes)
Riesgo por precipitantes
Riesgo (% /100
personas/da)
SK Inouye. JAMA 1996
Etiologa del delirium
Se identifica al menos una causa en el
80 a 95% de los casos
Con mucha frecuencia es multifactorial
Debe entenderse el delirium como un
sndrome en el que debe investigarse la
etiologa
Delirium: Causas ms frecuentes
en el anciano
Infecciones: urinaria, neumona
Intoxicacin o abstinencia a
medicamentos con efecto en el SNC
Hipoxia (EPOC, ICC)
Ciruga
Enfermedades neurolgicas
Deprivacin o sobrecarga sensorial
Causas de delirium
Neurolgicas: demencia, ictus,
crisis, subdural, TCE, infecciones...
Cardiopulmonares: IAM, ICC, TEP,
neumona, EPOC, hipoxia...
Gastrointestinales: encefalopata
heptica, impactacin fecal...
Causas de delirium
Genitourinarias: uremia, infeccin,
retencin urinaria severa...
Infecciosas: potencialmente
cualquiera
Metablicas: trastornos electrolticos,
malnutricin, deshidratacin, hiper/
hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia...
Frmacos que causan delirium
Practicamente cualquiera, incluyendo
Psicotropos, sedantes
Hipnticos, opiceos
Alcohol
Anticolinrgicos, antiparkinsonianos
Anestsicos
Sin receta, venenos, drogas...
Delirium: Actitud diagnstica
Historia
Obtenerla del paciente y los cuidadores
Revisar uso de medicamentos, alcohol
Buscar precipitantes/predisponentes
Exploracin
Valorar el estado mental
Exploracin fsica y neurolgica cuidadosa
Buscar signos de causas frecuentes
Delirium: Actitud diagnstica
Pruebas complementarias bsicas
SS, SO, BQ, GAB / oximetra
Rx trax, ECG
Otras pruebas adicionales
Paneles de txicos
EEG. TC o RM craneal
Examen del LCR
Otras: TSH, Mg, VIH, hemocultivos...
Diagnstico diferencial
Delirium Demencia Depresin
Inicio
Agudo Insidioso Variable
Orientacin
Alterada Alterada Intacta
Memoria a
corto
Alterada Alterada Intacta
Atencin
Alterada Variable Intacta
Alucinaciones
Frecuentes Infrecuentes Raras
Duracin
Corta Crnica Variable
Tratamiento del delirium
El tratamiento del delirium es el
de las causas subyacentes
Delirium:
Tratamiento no farmacolgico
Mejorar el ambiente
Uso de gafas y audfonos
Papel y lpiz si no puede hablar
Ventana en la habitacin
Luz nocturno
Objetos familiares
Evitar sobreestmulos o deprivacin
No juntar dos pacientes delirantes
Delirium:
Tratamiento no farmacolgico
Proporcionar confort
Control del dolor
Actividad fsica (evita decondicionamiento,
lceras, mejora la orientacin)
Orientacin da / noche
No interrumpir el sueo nocturno
Nutricin adecuada
Delirium:
Tratamiento no farmacolgico
Soporte psicosocial
Continuidad del equipo que atiende
No hablar del paciente cerca de l
(malinterpretaciones)
Soporte familiar suficiente
Delirium:
Restricciones fsicas
Slo deben usarse si hay un riesgo
evidente e incontrolable con otras
medidas para el paciente
Aumentan el riesgo de fracturas,
pueden agravar el delirio y la agitacin
Delirium:
Tratamiento farmacolgico
Usar slo en sndromes de abstinencia
o si hay riesgo a la seguridad del
paciente
Antipsicticos: haloperidol oral, IM, SC
Benzodiazepinas: lorazepam
(midazolam)
Riesgo de agitacin paradjica o
perpetuacin del delirio