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Farmacoterapia

Insuficiencia cardaca
Prevencin y tratamiento
La insuficiencia cardaca es uno de los grandes problemas mdicos que afronta el mundo. Su gran y creciente prevalencia, as como el enorme consumo de recursos sanitarios, la hacen merecedora de una atencin especial. Por tanto, es muy importante conocer medidas que conduzcan a reducir su progresin, as como tratamientos que disminuyan la morbilidad y la mortalidad de esta enfermedad.

a insuficiencia cardaca (IC) se ha convertido en los ltimos aos en un importante y creciente problema de salud pblica en los pases desarrollados. En Espaa, la IC es la causa principal de hospitalizaciones en personas mayores de 65 aos (5% del total). Adems, es la tercera causa de mortalidad cardiovascular, y hay una tendencia al aumento de la morbilidad, originada, fundamentalmente, por el envejecimiento de la poblacin. Presenta una prevalencia del 1% en personas de 50-59 aos, y aumenta hasta el 10% cuando se pasa de los 80 aos. Por otra parte, su prevalencia es mayor en hombres, posiblemente por su mayor grado de afectacin coronaria.

JOS ANTONIO LOZANO MRIDA

FARMACUTICO COMUNITARIO. MSTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

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Cuando se ha establecido, esta enfermedad presenta una mortalidad muy alta (37 y 33% en hombres y mujeres, respectivamente, al cabo de 2 aos del diagnstico). La IC es un sndrome clnico complejo, consecuencia de una anormalidad en la funcin ventricular izquierda (sistlica o diastlica), que a su vez tiene como causa una enfermedad cardaca (p. ej., cardiopata isqumica, cardiopata hipertensiva, valvulopatas, etc.). La disnea, la fatiga (entendida como fatiga muscular) y la retencin de fluidos son sus sntomas cardinales. stos se traducen en intolerancia al ejercicio, congestin pulmonar y perifrica. La definicin actual de IC incluye tambin la puesta en marcha de mecanismos compensadores neurohormonales (activacin adrenrgica y del eje renina-angiotensina-aldosterona [SRAA]), que inicialmente tienen una funcin protectora (mantienen el gasto cardaco), pero que a medio y largo plazo tienen un claro efecto deletreo, ya que perpetan la situacin y el dao al miocardio. Actualmente, la definicin ms ampliamente aceptada de insuficiencia cardaca incluye la evidencia de anomalas en la estructura o funcin del corazn, as como la presencia de sntomas o signos clnicos (disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retencin hdrica) con o sin tratamiento farmacolgico (tabla 1). Cuando se utiliza el trmino insuficiencia cardaca, generalmente se refiere a insuficiencia cardaca crnica. El trmino congestiva hace referencia a la presencia de signos o sntomas de congestin pulmonar o perifrica, lo que refleja una situacin algo ms avanzada o de cierta desestabilizacin. En la tabla 2 se sealan las causas ms comunes y significativas de IC en nuestro medio.
Tabla 1. Definiciones de IC
Situacin en la que el corazn fracasa para mantener una adecuada circulacin de la sangre para las necesidades del organismo, en presencia de una presin de llenado suficiente (Wood, 1950) Estado fisiopatolgico en el que, a causa de una anormalidad en la funcin cardaca, hay un fallo de bomba, que resulta insuficiente para los requerimientos metablicos tisulares (Braunwald, 1980) Sndrome clnico complejo basado en una disfuncin ventricular, puesta en marcha de mecanismos reurohumorales, intolerancia al ejercicio y retencin de fluidos, asociado a una disminucin de la longevidad (Packer, 1989) Funcin ventricular anormal, sntomas o signos de insuficiencia cardaca (pasados o presentes) y respuesta favorable al tratamiento (Poole-Wilson, 1996)

Tabla 2. Causas ms frecuentes de IC en nuestro medio

Cardiopata hipertensiva Enfermedad coronaria (cardiopata isqumica) Valvulopatas: De etiologa reumtica De causa degenerativa Miocardiopatas: Dilatada (idioptica, alcohlica, etc.) Hipertrfica (con o sin obstruccin) Enfermedades pericrdicas

Tratamiento no farmacolgico
Las llamadas medidas generales deben iniciarse desde la primera fase en todos los pacientes (tabla 3). A pesar de la eficacia del tratamiento farmacolgico, est bien constatado que estas medidas son necesarias para evitar el empeoramiento de una IC preexistente para mejorar la calidad de vida y evitar ingresos hospitalarios innecesarios. Ms de la mitad de los reingresos por IC podran evitarse si estas medidas se llevaran a cabo de forma rutinaria y efectiva.
Dieta

Tabla 3. Medidas no farmacolgicas para prevenir la IC

Dieta hiposdica (hasta 2-3 g de sodio/da) Ejercicio fsico adecuado Control de la patologa de base Reducir el estrs fsico y psquico Adherencia al tratamiento farmacolgico Prevencin y tratamiento precoz de infecciones Evitar y tratar estados de anemia Evitar el uso de frmacos inadecuados Vigilar la funcin renal

La retencin de sodio y agua es la causa fundamental de los sntomas congestivos en el paciente con IC, debido a los mecanismos de retencin hidrosalina que se encuentran hiperactivadas en la IC (SNS, SRAA, aldosterona, vasopresina, etc.). Se aconseja una reduccin moderada en la ingesta de sodio de 3 g/da en caso de IC leve-moderada, ya que restricciones ms es-

trictas no se aceptan bien en muchos pacientes y no suelen ser necesarias (en caso de desestabilizacin o IC ms grave, debe limitarse a un mximo de 2 g/da). Este objetivo puede conseguirse habitualmente si se evitan los alimentos que tienen exceso de sodio y no se aade sal a las comidas. Hay que limitar tambin los lcteos y los alimentos enlatados. En caso de hiponatre-

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mia dilucional (menos de 125 mEq en presencia de edemas y sntomas congestivos), que suele indicar un grado avanzado de IC, puede estar indicada la restriccin de agua a 1-1,5 l/da. La ingesta de alcohol debe limitarse, e incluso desaconsejarse estrictamente en la miocardiopata alcohlica. La reduccin del peso corporal mediante una dieta hipocalrica en pacientes con sobrepeso (IMV > 25) es de una importancia crucial, aunque pocas veces se obtiene un resultado satisfactorio.
Ejercicio fsico

El mal cumplimiento del tratamiento farmacolgico, as como las condiciones sociales o familiares que se relacionan con l han demostrado ser uno de los principales factores implicados en el empeoramiento de la IC

Hace algunos aos el reposo se prescriba de forma indiscriminada a cualquier paciente con IC. La reduccin de la actividad fsica quiz slo deba recomendarse, hoy da, a los pacientes con sobrecarga de volumen significativa o grados funcionales avanzados de IC, perodos de desestabilizacin, etc. Un programa de ejercicio fsico suave regular aumenta la tolerancia al esfuerzo y probablemente sea beneficioso en pacientes estables con un aceptable grado de compensacin. Adems, contribuye a conseguir una prdida ponderal cuando hay sobrepeso. Est demostrado que una actividad fsica regular suave mejora la calidad de vida (mejorando el grado funcional) y parece tambin mejorar el pronstico, refirindose a pacientes con sntomas leves o moderados (IC en clase funcional II y III de la New York Heart Association [NYHA]) (tabla 4). Por el contrario, el ejercicio intenso, prolongado o inapropiado para la edad o condiciones fsicas del sujeto, puede empeorar significativamente la IC.
Control adecuado de la patologa de base

(funcin diastlica). Si hay isquemia, ya sea clnica o silente, su mejora se acompaar tambin de una mejora de la funcin en la IC.
Reducir el estrs fsico y psquico

En verano debe evitarse la exposicin a temperaturas excesivamente calurosas y procurar una adecuada ingesta hdrica. El excesivo fro ambiental en invierno tambin es causa de descompensacin de la IC. El ejercicio fsico de tipo isomtrico debe desaconsejarse. El estrs emocional debe tambin evitarse en la medida de lo posible, y debe valorarse el tratamiento ansioltico, las tcnicas de relajacin, etc., en pacientes que presentan ansiedad o insomnio. Las benzodiazepinas pueden ser tiles, pero hay que evitar su administracin durante perodos largos y utilizar preferentemente las de vida media corta (lorazepam, bromacepam y lormetazepam). Hay que tener en cuenta la edad del paciente y otras enfermedades concomitantes.
Cumplimiento del tratamiento farmacolgico

ste es un punto crucial, ya que puede tener impacto sobre el pronstico a medio y largo plazo. En caso de que sea hipertensin arterial, cardiopata isqumica o ambas, su adecuado control es la clave para frenar la evolucin de la IC e incluso evitar reingresos innecesarios. Los facultativos deben preocuparse por optimizar el control tensional con los frmacos adecuados, lo que facilitar a la larga la reduccin de la hipertrofia del ventrculo izquierdo y la mejora de la distensibilidad

El mal cumplimiento del tratamiento farmacolgico, as como las condiciones sociales o familiares que se relacionan con l han demostrado ser uno de los principales factores implicados en el empeoramiento de la IC. Debe facilitarse al paciente una hoja de tratamiento con las dosis y la posologa muy claramente expresadas. Los errores ms comunes son: los descansos de la digital, abandono del tratamiento cuando han mejorado los

Tabla 4. Clasificacin funcional de la NYHA (1964)

Clase I Clase II Clase III Clase IV Sin limitaciones funcionales Limitacin funcional ligera Limitacin funcional moderada Limitacin funcional grave La actividad fsica habitual no produce sntomas Sntomas con actividad fsica habitual Sntomas con actividad fsica menor a la habitual Sntomas con mnimos esfuerzos o incluso en reposo

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CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Cmo conocer y reconocer la IC

Es muy importante que el paciente conozca bien su enfermedad y que sea capaz de reconocer cualquier sntoma que pueda indicar una descompensacin de la enfermedad. Por ello, el farmacutico debe recomendar:

Generalmente no se precisa restriccin de la ingesta de lquidos, a no ser en casos de hiponatremia profunda acompaada de edemas graves o cuando fracasan los diurticos. En los episodios agudos debe recomendarse el reposo en cama. En pacientes estables, el ejercicio gradual moderado y programado ha demostrado que incrementa la capacidad al esfuerzo y el consumo de oxgeno sin que aparezcan complicaciones.

Pesarse diariamente al levantarse de la cama e informar ante incrementos de 1,5 o ms kilos sin cambios de dieta. Conocer el tratamiento establecido y sus posibles efectos adversos. Conocer los sntomas de la IC e informar en caso de que aparezcan.

Adems de estas normas generales, hay que seguir las siguientes medidas:

Colaboracin con el mdico Los pacientes con IC congestiva requieren un estrecho seguimiento, tanto desde el punto de vista clnico como farmacolgico. Por ello, la cooperacin del farmacutico con el mdico en el control de estos pacientes es fundamental. La aparicin de nuevos sntomas puede indicarnos un empeoramiento del paciente o la necesidad de modificar el tratamiento. Dado que el tratamiento suele constar de ms de un frmaco, debern controlarse sus efectos adversos y sus posibles interacciones. Asimismo, debe vigilarse la existencia relativamente frecuente de otras enfermedades con tratamientos que pueden exacerbar la IC. Es muy importante controlar el riesgo de intoxicacin digitlica y el riesgo de que presente alteraciones del equilibrio hidroelectroltico con el uso de diurticos asociados o no a otros frmacos.

Procurar que los pacientes obesos reduzcan peso. Recomendar una dieta con restriccin de sal, ya que un mayor aporte de sodio da lugar a mayor retencin hdrica. Las restricciones graves, en general, no son necesarias. Recomendar evitar la ingesta aguda de alcohol por su efecto depresor de la contractilidad cardaca. En caso de cardiopata alcohlica debe evitarse el alcohol totalmente. En otras cardiopatas no se sabe si la abstinencia de alcohol tiene alguna influencia en la mejora de la capacidad funcional del corazn o si aumenta la supervivencia, aunque debe aconsejarse limitar el consumo a un mximo de 15 g/da.

sntomas, interrupcin del tratamiento debido a enfermedad intercurrente (vmitos, diarrea, fiebre, etc.) y no mantener intervalo libre de dosis en el tratamiento con nitratos.
Prevencin de infecciones

cin de la causa. Una hemoglobina inferior a 10 g/l puede ser relevante en un paciente con IC establecida.
Uso de frmacos concomitantes

La vacunacin antigripal en otoo debe recomendarse a todos los pacientes mayores de 65 aos, y ms an si presentan una cardiopata. Otra vacuna indicada en los pacientes con IC es la de la hepatitis B, debido a dos motivos: por una parte, la hepatitis B es una infeccin nosocomial frecuente y los pacientes con IC estn expuestos a repetidos ingresos hospitalarios, mientras que, por otra parte, es un requisito imprescindible ante cualquier protocolo de trasplante.
Anemia

Deben evitarse frmacos que depriman la funcin sistlica (verapamilo, dialtizem, etc.) o que puedan empeorar la funcin diastlica (exceso de diurticos o vasodilatadores). Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoides deben utilizarse con cuidado por la retencin hidrosalina que producen y, sobre todo los primeros, por la posibilidad de inducir lesiones gastrointestinales. Adicionalmente, los AINE pueden antagonizar el efecto de los diurticos y de los inhibidores de la encima de conversin de la angiotensina (IECA), lo que tiene una importancia clnica significativa.
Otros

Ya sea de causa ferropnica o por otros motivos (enfermedades crnicas, insuficiencia renal, etc.), la anemia es un hallazgo frecuente en las personas mayores y debe tratarse de forma precoz, adicionalmente a la investiga-

Vigilar la funcin renal, ya que la insuficiencia renal e IC coexisten con frecuencia, y una situacin puede agravar a la otra. Con frecuencia se requiere ajustar la dosis de los frmacos.

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Tratamiento farmacolgico
IECA

Son un grupo de frmacos que actan inhibiendo la enzima causante de la conversin de angiotensina I en angiotensina II en el rin. El resultado es que no se produce la angiotensina II, cuya accin es la de producir vasoconstriccin, la liberacin de aldosterona (que a su vez produce retencin de lquidos) y la estimulacin del sistema simptico. Por tanto, los IECA actan a dos niveles: Producen vasodilatacin, causante de la mejora sintomtica. A travs de un efecto inhibidor neurohormonal sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este ltimo punto es muy importante, ya que gracias a este efecto mejora el pronstico de la enfermedad, es decir, aumenta la supervivencia. Se han realizado varios ensayos clnicos que han demostrado tanto la mejora sintomtica como el aumento de las expectativas de vida, as como la disminucin del riesgo de hospitalizacin. Adems, el beneficio de los IECA se ha demostrado en todos los subgrupos de poblacin y en todas las formas de IC, tanto las leves como las graves, independientemente de su etiologa. Todo esto explica que los IECA sean la base del tratamiento de la IC. Las contraindicaciones son: hipotensin sintomtica, hiperpotasemia (k > 5,5 mmol/l), insuficiencia renal establecida (creatinina > 3 mg/dl), estenosis bilateral de arteria renal o unilateral si se tiene un nico rin, y antecedentes de angioedema por IECA. En cuanto a los efectos adversos, los principales son: tos seca, hipotensin, empeoramiento de la fun-

cin renal, hiperpotasemia, y ms raramente trombopenia o angioedema.

Diurticos

Actan aumentando la excrecin renal de sodio y de agua. Hay tres grupos de diurticos segn el lugar de la nefrona donde actan: Diurticos del asa. Furosemida y torasenida son los ms potentes. Tiazidas. Hidroclorotiazida y clortalidona. Ahorradores de potasio. Amiloride, espironolactona (ste es un diurtico no muy potente que, sin embargo, tiene un efecto de inhibicin neurohormonal, ya que es antialdosternico). Los diurticos son importantes para el control de los sntomas derivados de la retencin hidrosalina: mejoran la disnea, los edemas y la tolerancia al ejercicio. En las desestabilizaciones de la IC se deben usar diurticos del asa a dosis altas, pero luego hay que disminuir la dosis y en las fases estables el paciente se debe mantener con la dosis mnima que le permita estar asintomtico, usando diurticos del asa o tiazidas. No se deben usar en monoterapia, ya que producen activacin neurohormonal, y pueden empeorar el pronstico de la enfermedad. El nico diurtico que produce inhibicin neurohormonal es la espironolactona, que en el estudio RALES demostr mejorar la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardaca de clase funcional grado III-IV. Los diurticos del asa y las tiazidas producen hipopotasemia dependiente de la dosis. Hay que tener cuidado con los pacientes que

toman digitlicos, porque aumenta el riesgo de toxicidad y la probabilidad de arritmias. Los ahorradores de potasio estn contraindicados en la hiperpotasemia (K > 5,5 mmol/l) y en la insuficiencia renal (creatinina> 2,5 mg/dl). La espironolactona, adems, puede producir ginecomastia. El uso conjunto de AINE puede disminuir la eficacia de los diurticos y de los IECA, por lo que hay que evitarlos, incluyendo los COX-2.
Bloqueadores beta

Estn indicados en pacientes con IC con disfuncin sistlica de clase funcional II-IV asociados al tratamiento bsico (diurticos e IECA). Han demostrado disminuir el nmero de hospitalizaciones, mejorar la clase funcional y el pronstico de la enfermedad. No se pueden dar en las fases inestables de la IC porque al principio pueden producir un empeoramiento clnico y hay que empezar con dosis bajas para aumentarlas paulatinamente. Estn contraindicados en asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) moderada-grave, enfermedad del nodo sinusal, bloqueos A-V, bradicardia sinusal e hipotensin.
Digoxina

Aumenta la fuerza contrctil del miocardio, enlentece la conduccin auriculoventricular y produce una inhibicin de la actividad simptica y del SRAA. La digoxina est indicada en IC cuando hay fibrilacin auricular y cuando persisten los sntomas a pesar de tratamiento con IECA y diurticos.

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La intoxicacin digitlica es frecuentes sobre todo en ancianos, por el estrecho margen teraputico de la digoxina, por lo que se prefieren dosis bajas.
ARA II

Calcioantagonistas

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) bloquean la accin de la angiotensina II sin elevar los valores de bradicinina, que es la causante de algunos efectos adversos de los IECA, como la tos o el angioedema. No hay evidencia de que sean mejores que los IECA, por lo que stos siguen siendo de eleccin; slo estn indicados los ARA II cuando hay intolerancia a los IECA, sobre todo a causa de la tos. Las contraindicaciones son las mismas que las de los IECA, es decir, insuficiencia renal, hiperpotasemia (K > 5,5 mmol/l) e hipotensin sintomtica o asintomtica.
Nitratos

El verapamilo y el diltiazem estn contraindicados porque deprimen la contractilidad cardaca. El amlodipino est indicado cuando coexiste hipertensin arterial, cardiopata isqumica o cuando la IC es por disfuncin diastlica.
Anticoagulantes

La anticoagulacin se realiza con anticoagulantes orales y est indicada en pacientes con IC que adems estn en fibrilacin auricular o con antecedentes de enfermedad tromboemblica. La anticoagulacin con heparinas est indicada en la IC avanzada en pacientes que deban estar en cama.
Antiagregantes

Se puede dar antiagregantes a pacientes con IC de etiologa isqumica como prevencin secundaria.
Otros frmacos

Producen una vasodilatacin venosa y con ello reducen los sntomas congestivos. Tienen un efecto de tolerancia, es decir, con el uso crnico disminuye el efecto que producen. Han demostrado que, asociados a hidralacina, mejoran la supervivencia. Estn indicados cuando hay contraindicacin para los IECA y los ARA II, y contraindicados cuando hay hipotensin sintomtica o una presin arterial sistlica menor a 90 mmHg.

Los nuevos frmacos en el tratamiento de la IC estn encaminados a modular los sntomas neurohormonales, ya que se ha demostrado que los frmacos que aumentan la supervivencia de la enfermedad lo hacen por este mecanismo. Los frmacos que estn en estudio son los siguientes: inhibidores de la vasopresina, antagonistas de la endotelina, pptidos natriurticos, inhibidores de endopeptidasa, inhibidores de vasopeptidasa e inhibidores del factor de necrosis tumoral.

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