Anda di halaman 1dari 11

PERJANJIAN PEMBANGUNAN, PENGELOLAAN DAN PENYERAHAN KEMBALI (BUILD, OPERATE and TRANSFER / BOT) Nomor : - -Pada hari ini,

. . -Menghadap kepada saya, ................................................., Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di ......., dengan dihadiri saksi-saksi yang saya, Notaris, kenal dan akan disebutkan pada akhir akta ini : I. -Tuan

Ketua Yayasan yang akan disebut dibawah, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan Rukun Tetangga , Rukun Warga , Kelurahan , Kecamatan Jakarta Pusat, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor -Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak dalam- jabatannya selaku Ketua dan oleh karena itu untuk dan atas nama serta sah mewakili Yayasan.... berkedudukan di Jakarta, yang anggaran dasarnya dimuat dalam akta tertanggal dibuat di hadapan ......, Sarjana Hukum,Notaris di Jakarta, anggaran dasar beserta perubahannya tersebut telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia- tertanggal tambahan nomor -Selanjutnya disebut juga : - PIHAK PERTAMA II. . .

-Selanjutnya disebut juga : PIHAK KEDUA -Para penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris. -Para penghadap masing-masing bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas menerangkan : -Bahwa PIHAK KEDUA merencanakan pembangunan Rumah Sakit .... . . . yang dilakukan dengan cara membangun, mengelola, dan menyerahkan kembali bangunan tersebut kepada PIHAK PERTAMA, dimana bangunan tersebut didirikan diatas tanah hak milik PIHAK PERTAMA, yaitu : -sebidang tanah . . .

-Berhubung dengan apa yang diuraikan di atas, para penghadap masing-masing menjalani jabatannya sebagaimana tersebut di atas telah setuju/sepakat untuk dan dengan ini membuat Perjanjian Pembangunan, Pengelolaan, dan Penyerahan Kembali (Build, Operate & Transfer) dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut : ----------------------------- PASAL 1 ---------------------------------------- RUANG LINGKUP PEKERJAAN ------------------------Berdasarkan Perjanjian Pembangunan, Pengelolaan dan Penyerahan Kembali (Build, Operate & Transfer) yang dibuat dengan akta ini (untuk selanjutnya disebut juga Perjanjian), PIHAK KEDUA berjanji dan mengikatkan diri untuk membangun suatu Bangunan yang akan digunakan untuk Rumah Sakit dan sarana penunjangnya sepanjang sesuai dan tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan

yang berlaku berdasarkan Build, Operate & Transfer (untuk selanjutnya akan disebut BOT), dimana bangunan Rumah Sakit tersebut didirikan di atas sebidang tanah hak/miliknya PIHAK PERTAMA yaitu : -sebidang tanah yang bersertipikat ----------------------- PASAL 2 -------------------------------------------- SYARAT-SYARAT PEMBANGUNAN ------------------------------2.1. Spesifikasi bangunan terdiri dari gedung Rumah Sakit dan sarana penunjangnya berlantai termasuk lobby dengan luas lantai seluruhnya kurang lebih senilai lebih kurang Rp. Pembangunan tersebut harus dilaksanakan sesuai dan berdasarkan : a. Rencana Gambar.b. Rencana Anggaran Biaya Proyek. c. Spesifikasi yang disetujui kedua belah pihak. -yang harus disetujui kedua belah pihak. 2.2. PIHAK KEDUA dapat menunjuk Konsultan Pengawas dan Konsultan Perencana setelah mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA. 2.3. Setiap perubahan gambar/rencana proyek yang akan dilakukan PIHAK KEDUA, wajib mendapat persetujuan tertulis lebih dahulu dari PIHAK PERTAMA. 2.4. Penunjukkan kontraktor oleh PIHAK KEDUA wajib mendapat persetujuan tertulis lebih dahulu dari PIHAK PERTAMA, dengan prioritas kepada perusahaan Badan Usaha Milik Negara (BUMN).----------------------- PASAL 3 ----------------------------------- JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PROYEK ------------------------Jangka waktu pelaksanaan pembangunan tersebut yaitu termasuk waktu mempersiapkan, melaksanakan, menyelesaikan sampai dengan waktu menyerahkan hasil pekerjaan selambat-lambatnya bulan ditambah bulan waktu pembongkaran dihitung sejak diperolehnya ijin pendahuluan (IP) dari Pemerintah Daerah Khusus Ibukota Jakarta. Tanpa kewajiban mengeluarkan biaya, ongkos ataupun pengeluaran dalam bentuk apapun atau dalam jumlah berapapun atau memikul tanggung jawab apapun, bersedia dalam batas-batas yang dianggapnya layak memberikan bantuan kepada Pihak Kedua dalam usaha mendapatkan ijin-ijin dan memenuhi semua persyaratan yang diperlukan dari pihak yang berwenang untuk melaksanakan kewajibankewajiban sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian ini.

Untuk itu Pihak Kedua wajib menyerahkan jaminan pelaksanaan yang dikeluarkan oleh Bank yang disetujui oleh Pihak Pertama senilai ..% (.........persen) dari nilai BOT yang disetujui. Jaminan mana dapat dicairkan oleh Pihak Pertama setiap saat apabila selama pembangunan Proyek tersebut Pihak Kedua mengundurkan diri atau melakukan cidera janji sebagai- dimaksud pada Pasal 9 perjanjian ini. ------------------------PASAL 4 -------------------------------------WAKIL PARA PIHAK DAN WEWENANGNNYA ------------------------4.1. Guna kelancaran pelaksanaan pekerjaan, dan untuk pelaksanaan secara tertib dari hak-hak dan kewajiban-kewajiban para pihak yang tercantum dalam perjanjian ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menunjuk dan memberi kuasa dari waktu ke waktu kepada wakil mereka masing-masing supaya segala yang meyangkut pelaksanaan pekerjaan, dapat diputuskan menurut prosedur tertentu dalam waktu yang singkat. 4.2. Wakil PIHAK PERTAMA dan wakil PIHAK KEDUA telah diberi batas-batas kuasa masing-masing pihak sehingga mereka mempunyai kewenangan yang jelas akan kebebasan dan batas-batasnya untuk segera mengambil keputusan mengenai masalah yang timbul dari pelaksanaan perjanjian ini. 4.3. Wakil Pihak Pertama dalam pelaksanaan pengawasannya dibantu oleh Konsultan Manajemen Konstruksi/Pengawas yang khusus ditunjuk untuk tujuan tersebut dan wajib memberikan jasa kepada Pihak Pertama sebagai berikut : a. Memberikan pendapat atas mutu gambar perancangan dan perubahannya; b. Melakukan penilaian (evaluasi) dan tanggapan atas laporan Pihak Kedua tentang kemajuan atau kemacetan atau kelambatan atas pelaksanaan fisik dari kegiatan pekerjaan dan mutu pekerjaan serta bahan-bahan yang digunakan oleh Pemborong/Kontraktor; c. Mengadakan penelitian (evaluasi) atas laporan Pengawas mengenai perkembangan dan kemajuan fisik pekerjaan dari segi kebenarannya, mutu dan kesesuaiannya dengan jadwal penyelesaian pekerjaan. 4.4 Wakil Pihak Pertama berhak memberi teguran-teguran, pemberitahuan-pemberitahuan dan penyampaian, permintaan-permintaan koreksi dan penyesuaian dengan ketentuan-ketentuan perjanjian ini kepada Pihak Kedua atau pemborong utama atau kontraktor-kontraktor lain sehubungan dengan jadwal dan mutu pekerjaan yang telah disepakati oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua. 4.5. Apabila dalam waktu paling lambat 14 (empatbelas) hari setelah menyampaikan teguran-teguran, pemberitahuan-pemberitahuan, dan permintaan koreksi dan penyesuaian tersebut dalam pasal 4.4 dari perjanjian ini, Pihak Kedua atau pemborong utama, kontraktor-kontraktor atau sub-kontaraktor lain yang berada dalam pengawasan dan koordinasi Pihak Kedua tidak mengambil langkah-langkah yang dalam anggapan Pihak Pertama cukup tanggap dan memuaskan, maka Pihak Pertama berhak sepenuhnya untuk melaksanakan hal-hal yang ditegurkan dan dimintakan koreksi dan penyesuaiannya tersebut atas beban, biaya dan tanggung jawab Pihak Kedua atau menahan pencairan jaminan keuangan

(sebagaimana dimaksud pasal 3 dari perjanjian ini) oleh Pemborong Utama, Kontraktor-kontraktor atau sub-kontraktor lain tersebut- (sebagaimana relevan).4.6. Sebagaimana halnya dengan setiap pembayaran atau- penggantian biaya oleh Pihak Kedua yang disebut dalam perjanjian ini, maka pembayaran biaya yang tercantum dalam pasal 4.5 perjanjian ini wajib dibayar oleh Pihak Kedua paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah- diminta secara tertulis oleh Pihak Pertama apabila dalam waktu 30 (tiga puluh) hari tersebut pembayaran biaya pembangunan belum juga dilakukan oleh Pihak Kedua, maka Pihak Kedua dengan ini memberi kuasa mutlak dan tanpa syarat yang tak dapat ditarik kembali kepada Pihak Pertama untuk atas pilihan sendiri oleh Pihak Pertama melakukan salah satu dari tindakan sebagai berikut : a. menerima pengalihan tagihan-tagihan Pihak Kedua kepada pihak ketiga sehubungan dengan pengoperasian dan pengelolaan Tanah dan Rumah Sakit oleh Pihak Kedua, dan atas nama Pihak Kedua memberitahukan kepada penyewa-penyewa Rumah Sakit tentang adanya pengalihan tagihan ini dan bahwa pengalihan tagihan ini dilakukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama untuk melunasi pembayaran biaya pembangunan, termasuk biaya yang termaksud dalam Pasal 4.5 Perjanjian ini ; ataub. mencairkan Jaminan Pelaksanaan sebagaimana dimaksud pasal 3 dari perjanjian dan membayar biaya termaksud dalam Pasal 4.5 dari perjanjian ini. -----------------------PASAL 5 ---------------------------------------------------- BIAYA PROYEK ----------------------------Seluruh biaya Proyek yang terdiri dari : 1. Biaya Perijinan antara lain ijin untuk Mendirikan Bangunan (IMB), Ijin Penggunaan Bangunan (IPB); 2. Biaya pembangunan phisik Proyek; 3. Biaya sarana dan prasarana; 4. Biaya-biaya lain sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini sesuai spesifikasi yang disetujui oleh kedua belah pihak dan yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini menjadi tangungan Pihak Kedua. ----------------------- PASAL 6 -------------------------------------------------JAMINAN-JAMINAN -----------------------------6.1. Pihak Kedua menjamin Pihak Pertama bahwa selama pelaksanaan pembangunan Proyek tersebut dan selama berlangsungnya pengelolaan, Pihak Pertama tidak akan mendapat tuntututan atau tagihan dari siapapun juga dan menjamin bahwa segala biaya-biaya dan ongkos-ongkos, pengeluaran dan beban lainnya yang timbul atau mungkin timbul terhadap Pihak Kedua berdasarkan tuntutan atau tagihan tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan Pihak Kedua oleh karena itu Pihak Kedua setuju untukmembebaskan Pihak Pertama atas segala tuntutan atau gugatan baik pidana maupun perdata, baik dari

orang Pihak Kedua sendiri agennya maupun Pihak Ketiga lainnya terhadap segala kerugian yang timbul akibat kesengajaan dan atau kelalaian Pihak Kedua dalam pelaksanaan- perjanjian ini. 6.2 Pihak Pertama menjamin Pihak Kedua tidak akan mendapat tuntutan atau tagihan dari siapapun juga yang menyatakan mempunyai hak atau turut mempunyai hak atas tanah sertipikat Hak ................. Nomor .................., dan apabila jangka waktu hak habis, Pihak Pertama berkewajiban untuk memperpanjang masa berlaku sertipikat tanah tersebut atau biaya sendiri.-----------------------PASAL 7 -----------------------------------------------HAK DAN KEWAJIBAN -------------------------------7.1. Berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak- mengelola Proyek selama jangka waktu .... (...........) tahun terus-menerus terhitung sejak proyek siap ditempati untuk digunakan sebagai bangunan Rumah Sakit asal saja penggunaannya tidak bertentangan dengan perundang-undangan. 7.2. Selama masa pengelolaan Proyek tersebut berlaku dan 1 (satu) tahun sesudah berakhirnya jangka waktu pengelolaan, Pihak Kedua wajib atas biayanya sendiri melaksanakan pemeliharaan dengan sebaikbaiknya, melakukan perbaikan/renovasi dari waktu kewaktu, dan menjamin bahwa selama masa pengelolaan berlaku dan satu tahun sesudah berakhirnya jangka waktu pengelolaan, Pihak Kedua senantiasa selalu menjaga agar nilai teknis, fungsi, komersil dan estetika dari Proyek tersebut tidak akan surut/berkurang, kecuali hal-hal yang bersifat alami dan wajib menutup jaminan asuransi dengan kondisi Property All Risk dan atau bahaya lainnya atas Proyek tersebut pada perusahaan- (perusahaan) asuransi hingga jumlah nilai jaminan yang disetujui oleh kedua belah pihak. 7.3. Setelah masa pengelolaan Proyek oleh Pihak Kedua berakhir, hari pertama setelah selesai masa pengelolaan ... (.........) tahun, Pihak Kedua wajib menyerahkan Proyek tersebut kepada Pertama dalam keadaan baik dan utuh sesuai dengan spesifikasi yang telah disetujui serta dilengkapi dengan dokumendokumen dan gambar-gambar berkenaan dengan pembangunan Proyek dan bebas dari segala bentuk beban apapun juga, tidak dalam sengketa dan tidak dalam keadaan hendak dikenakan sita jaminan maupun sita eksekusi. ------------------------PASAL 8 -----------------------------------------------------------SANKSI/DENDA ----------------------------------Apabila Pihak Kedua oleh sebab apapun juga terlambat- menyelesaikan pembangunan Proyek tersebut sesuai dengan jangka waktu yang telah disetujui oleh para pihak, maka Pihak Kedua dikenakan denda keterlambatan sebesar Rp. . untuk setiap hari keterlambatan dari nilai Proyek, dengan ketentuan jumlah denda maksimal adalah ... % (.............. persen) dari proyek, denda mana wajib dibayar dengan seketika dan sekaligus.-----------------------Pasal 9 ------------------------------------

---------PERISTIWA CIDERA JANJI DAN AKIBATNYA ------------------------9.1. -Keterlambatan penyelesaian pekerjaan yang melewati waktu 3 (tiga) bulan, kecuali force majeure merupakan dan selanjutnya disebut Peristiwa Cidera Janji Pihak Kedua. -Dalam hal demikian setelah Pihak Pertama memberikan peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut, masing-masing peringatan berlaku paling sedikit 14 (empatbelas) hari kerja, ternyata Pihak Kedua tidak atau belum melakukan tindakan untuk memulihkan Peristiwa Cidera Janji, maka Pihak Pertama berhak menunjuk Pihak Ketiga untuk menyelesaikan Proyek atas biaya Pihak Kedua atau memutuskan- Perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua. 9.2. Di dalam hal terjadinya Peristiwa Cidera Janji yang diikuti oleh pemutusan Perjanjian ini sebagaimana dimaksud dalam ayat 9.1 di atas, maka kedua belah pihak setuju dan karenanya mengikatkan diri untuk melakukan perhitungan mengenai nilai pekerjaan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua hingga tanggal efektif pemutusan Perjanjian ini. 9.3. -Pelaksanaan perhitungan dimaksud akan dilakukan oleh Penilai. -Dalam hal para pihak tidak mencapai mufakat dalam hal memilih Penilai dimaksud di dalam waktu 30 (tigapuluh) hari takwim terhitung tanggal efektif pemutusan Perjanjian ini, maka Penilai tersebut akan dipilih/ ditunjuk oleh Ketua Badan Arbitrase atas permintaan tertulis dari para pihak secara bersama atau oleh masing-masing pihak secara sendiri-sendiri. 9.4. Penilai akan melakukan penilaian sesuai dengan prinsip-prinsip penilaian yang berlaku di Indonesia terhadap pekerjaan penataan, pengembangan dan- pembangunan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua hingga tanggal efektif pemutusan Perjanjian, dan melaporkannya kepada para pihak secara tertulis. 9.5. Dalam waktu 7 (tujuh) hari takwim setelah tanggal penerimaan laporan tertulis dari Penilai, Pihak Kedua wajib memutuskan dan memberitahukan keputusannya tersebut kepada Pihak Pertama secara tertulis sebagai berikut : - Memutuskan untuk menunjuk pihak ketiga untuk melanjutkan penataan, pengembangan dan pembangunan Proyek dan penunjukkan pihak ketiga untuk meneruskan Proyek tersebut harus mendapat persetujuan dari Pihak Pertama. - Bilamana dalam waktu 3 (tiga) bulan belum berhasil menunjuk pihak ketiga untuk meneruskan pekerjaan yang belum terselesaikan, maka Pihak Pertama berhak mengerjakan sendiri atau menunjuk pihak lain untuk menyelesaikan pekerjaan tersebut, dengan ketentuan Pihak Pertama tidak diwajibkan untuk membayar ganti kerugian kepada Pihak Kedua. -----------------------Pasal 10 --------------------------------------------------FORCE MAJEURE -------------------------------

10.1. Para pihak secara bersama-sama maupun masing-masing sendiri tidak akan bertanggung-jawab terhadap perubahan Peraturan Pemerintah atau dituntut untuk bertanggung-jawab atas setiap keterlambatan atau kegagalan untuk memenuhi suatu atau beberapa kewajibannya sebagaimana dirinci di dalam Perjanjian ini, apabila keterlambatan atau kegagalan tersebut diakibatkan oleh kejadian atau peristiwa yang secara layak dan patut tidak dapat dihindarkan/dielakkan atau berada di luar kemampuan para pihak untuk- menghindarkan kejadian atau peristiwa tersebut (Force majeure). -Kejadian atau peristiwa dimaksud, termasuk tetapi tidak terbatas pada kecelakaan, kehendak Tuha, huru-hara, epidemi, perang, perubahan peraturan perundang-undangan, tindakan pemerintah, jatuhnya kapal terbang, kekacauan sosial, dan bencana alam. 10.2. Di dalam hal terjadinya suatu atau beberapa kejadian atau peristiwa sebagaimana dimaksud dalam ayat 10.1 di atas, para pihak secara bersama-sama maupun masing-masing sendiri, dengan dilandasi itikad baik akan melakukan setiap dan seluruh upaya dan usaha semaksimal mungkin agar kejadian atau peristiwa tersebut dapat dihindarkan/berakhir atau paling sedikit akibat dari kejadian atau peristiwa dimaksud ditekan menjadi seminimal/sesingkat mungkin. -----------------------Pasal 11 ---------------------------------------------------A S U R A N S I ------------------------------11.1. Selama Pihak Kedua melaksanakan pembangunan sampai selesai, Pihak Kedua wajib mengasuransikan Proyek yang dibangun tersebut dengan Contruction All Risk untuk jumlah dan syaratsyarat yang disetujui oleh Pihak Pertama. 11.2. Setelah Proyek selesai dan dikelola oleh Pihak Kedua,- selama ... (.............) tahun tersebut, Pihak Kedua wajib mengasuransikan bangunan dan sarana-sarananya dengan kondisi Property All Risk, untuk jumlah dan syarat-syarat yang disetujui oleh Pihak Pertama, dan apabila terjadi musibah, maka claim asuransi yang didapat harus digunakan untuk memperbaiki/membangun kembali Proyek tersebut. -----------------------Pasal 12 -----------------------------------------------------PEMINDAHAN HAK ------------------------------Masing-masing pihak berjanji dan mengikat diri tidak akan memindahkan haknya/bahagiannya dalam Perjanjian ini tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari pihak lainnya, kecuali sebagaimana dimaksud dalam pasal 9 ayat 9.5 di atas. -----------------------Pasal 13--------------------------------------------PENYELESAIAN PERSELISIHAN -------------------------13.1. -Jika ada sesuatu hal yang tidak atau tidak cukup di atur dalam akta ini, maka hal itu akan diputuskan oleh para pihak bersama secara musyawarah.-

-Jikalau dalam hal itu mereka tidak dapat mencapai persetujuan atau jika diantara para pihak timbul perselisihan tentang arti atau bolehnya dijalankannya sesuatu peraturan yang tersebut dalam akta ini, sedang mereka dengan cara lain tidak dapat menyelesaikan perselisihan itu, maka perselisihan itu akan diputuskan oleh satu oang Arbiter yang ditunjuk bersama oleh para pihak atau bilamana mereka tidak menyetujui satu orang Arbiter, oleh tiga orang Arbiter, yakni masing-masing pihak mengangkat seorang Arbiter ditambah dengan seorang Arbiter yang dipilih oleh kedua orang Arbiter yang diangkat oleh masing-masing pihak itu. 13.2. -Jikalau dalam pengangkatan para Arbiter tidak ada persesuaian faham mengenai pengangkatan Arbiter yang ketiga atau jika dalam waktu dua minggu setelah- diminta oleh pihak yang satu, pihak yanglain tidak menunjuk seorang Arbiter, maka salah satu pihak dapat minta kepada hakim yang berwenang untuk menunjuk tiga orang Arbiter. -Dalam hal demikian, maka terserah kepada hakim yang berwenang untuk merumuskan soal atau soalsoal yang menjadi perselisihan itu. -Para Arbiter tersebut akan memutuskan sebagai orang yang jujur dan sebagai hakim yang tertinggi. -----------------------Pasal 14 ---------------------------------------------------KETENTUAN LAIN ----------------------------14.1. Selama Pihak Kedua mengelola Proyek, Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk menjual atau menjaminkan tanah dan Proyek kepada pihak lain tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama. 14.2. Bilamana dalam pelaksanaan Proyek, Pihak Kedua memerlukan pembiayaan berupa pinjaman dari pihak lain, maka yang boleh diagunkan/dijaminkan oleh Pihak Kedua adalah hanya berupa tagihan (tagihan) uang sewa atas Proyek yang akan diperoleh. 14.3. Penunjukkan perusahaan yang akan melakukan Maintenance Service oleh Pihak Kedua harus mendapat persetujuan Pihak Pertama. 14.4. Perjanjian ini mulai berlaku setelah Bank Garansi sebesar ..% (.........................) dari nilai BOT yang disetujui sebagai jaminan pelaksanaan diterima oleh Pihak Pertama atau selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari semenjak perjanjian ini ditanda-tangani, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat menyerahkan jaminan pelaksanaan tersebut pada waktunya, maka Pihak Pertama dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak, segala biaya yang telah dikeluarkan menjadi tanggung-jawab/beban Pihak Kedua. 14.5. Pihak Pertama akan mendampingi Pihak Kedua dalam proses pembangunan Rumah Sakit mengenai mutu dan kwalitas bangunan serta berhak menolak apabila tidak sesuai dengan spesifikasi yang telah disetujui bersama. -----------------------Pasal 15 -----------------------------------------------------PEMBERITAHUAN------------------------------

-Setiap pemberitahuan, surat-surat, tawaran, permintaan, persetujuan dan lain sebagainya sehubungan dengan Perjanjian ini harus dilakukan secara tertulis kepada alamat- sebagaimana tercantum dibawah ini. -Segala pemberitahuan menurut Perjanjian ini dianggap telah dikirimkan dan diterima oleh para pihak bila disampaikan ke alamat sebagai berikut : PIHAK PERTAMA : Nama:. . Alamat : . . . Nomor faksimile : Nomor telepon : - PIHAK KEDUA :Nama:. . Alamat : . . . Nomor faksimile : Nomor telepon : . -Setiap pihak dapat mengubah alamatnya dengan membuat- pemberitahuan tertulis pada pihak lainnya. -----------------------PASAL 16 -----------------------------------------------------DOMISILI HUKUM -------------------------------Mengenai perjanjian ini dan segala akibatnya serta- pelaksanaannya para pihak memilih tempat tinggal yang tetap dan seumumnya di Kantor Panitera Pengadilan Negeri

. -----------------DEMIKIAN AKTA INI -----------------------------------Dibuat dan diresmikan di ..., pada hari dan tanggal tersebut pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri oleh :1. Tuan . . 2. Nyonya . . sebagai saksi-saksi. -Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini ditanda tangani oleh para penghadap saksi-saksi dan saya, Notaris. -Dilangsungkan dengan . . -Minuta akta ini telah ditanda tangani dengan sempurna. -Dikeluarkan sebagai