Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS STATUS NEUROLOGI IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama No.

RM Tanggal masuk : Ny.Hm : 45 tahun : Perempuan : IbuRumahTangga :Bulukumba : Islam : 627256 (RSWS) : 13/9/2013

DIAGNOSA MASUK: Hemiparese Lateralisasi Sinistra

1.ANAMNESA a) KeluhanUtama b) AnamneseTerpimpin: Informasi mengenai keluhan utama: Dialami sejak 2 hari yang lalu, secara tiba-tiba saat aktifitas ringan (berkendara motor), mual (+), muntah (+), Riwayat trauma (-), sakit kepala (+) sejak 1bulan yang lalu. Penglihatan berkurang sejak 7 bulan yang lalu. -Informasiriwayatpenyakitterdahulu (penyakit yang mungkinmendasari KU danpenyakit-penyakit yang pernahdideritai) -Riwayat Diabetes Mellitus (-) -RiwayatHipertensi (+), minumobatteratur - Riwayat stroke sebelumnya (+) sejak 7 bulan yang lalu. - Riwayatkolesteroltinggi (+) -Riwayat PJK (-) : Lemah badan sebelah kiri

-Anamnesesistimatis : BAB :Belum 2 hari BAK :Lancar

-Anamnesetentangpekerjaan/keluarga/hobidansebagainya (-)

2.PEMERIKSAAN FISIS a)Permeriksaanumum -Kesan : Sakitsedang Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu : 110/70 mmHg : 68 x/menit : 20x/menit : 36.7oC

-Kesadaran: Somnolen (+) -Gizi : Cukup

Anemi Ikterus Sianose

: (-) : (-) : (-)

TORAKS

-Inspeksi -Palpasi

: Simetriskanan=kiri : NT (-), MT (-) : Sonor : BP=Vesikuler, BT= Rh -/-, Wh -/: Pekak : BJ I/II murnireguler : Datar, ikutgeraknapas Lemas/tegang : Lemas Hepar Lien : Tidakteraba : Tidakteraba

* Paru-paru

-Perkusi -Auskultasi

* Jantung

-Perkusi -Auskultasi

ABDOMEN :

-Inspeksi

-Palpasi/Perkusi :

3.PEMERIKSAAN PSIKIATRIS -Emosidanefek -Proses berfikir -Kecerdasan : Dalambatas normal : Dalambatas normal :Dalambatas normal -Penyerapan :Dalambatas normal -Kemauan :Dalambatas normal

-Psikomotor :Dalambatas normal

a) STATUS NEUROLOGI : G C S = E3 M6 V2 1.Kepala : -Posisi :Sentral -Bentuk/ukuran -Auskultasi : Normosefal :Bruit (-) -Penonjolan : (-)

2.Uratsaraf cranial : -N.I (olfaktorius) :Penghidu -N.II (optikus) : OD Ketajamanpenglihatan Lapanganpenglihatan Funduskopi -N.III,IV,VI -Celahkelopakmata : OD Ptosis Exoftalmus OS Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal OS Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal

OD Ptosis bola mata -

OS -

-Pupil : OD Ukuran/Bentuk Isokor/Anisokor RCL/RCTL Reflekakomodasi -Gerakan bola mata : OD Paresekearah Nistagmus -N.V (Trigeminus) : Sensibilitas N.V1 N.V2 N.V3 Motorik Inspeksi/palpasi (Istirahat/menggigit) Refleksdagu/masseter Reflekskornea -N.VII (Facialis) : -Motorik M. Frontalis Istirahat Dalambatas normal Gerakanmimik Dalambatas normal -Pengecap 2/3 lidahbagiandepan :Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal M.OrbikularisOkuli Dalambatas normal M. OrbikularisOris Dalambatas normal Dalambatas normal +/+ Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal OS 2.5mm bulat

OS
2.5mm bulat

Isokor +/+ +

Isokor +/+ +

-N.VIII (Vestibulokokhlear) : Pendengaran Test Rinne/Weber Fungsivestibularis -N.IX/X (Glossopharingeus/Vagus) : Posisiarkuspharinks (istirahat/AAH) Reflekstelan/muntah Pengecap 1/3 lidahbagianbelakang Suara Takikardia/bradikardia -N.XI (Accecorius) : Memalingkankepaladengan/tanpatahanan Angkatbahu -N.XII (Hypoglossus) : Deviasilidah Fasciculasi Atrofi Tremor Ataxia Miring kekanan Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal

3.Leher : *Tanda-tandaperangsanganselaputotak : -Kakukuduk : (-) -Kernigssign : - /*Kelenjarlympe :Dalambatas normal *ArteriKarotis : palpasi auskultasi *Kelenjargondok : (-) : Dalambatas normal :Dalambatas normal

4.Abdomen : *Reflekskulitdindingperut : +

5.Kolumnavertebralis : -Inspeksi : Gibbus (-) -Palpasi :Dalambatas normal -Perkusi :Dalambatas normal

-Pergerakan : Dalambatas normal

6.Ekstremitas : -Motorik : Superior Kanan Pergerakan Kekuatan Tonus otot Bentukotot Normal 5 Normal Normal Kiri Menurun 2 Hipotonus Normal Kanan Normal 5 Normal Normal Inferior Kiri Menurun 2 Hipotonus Normal

-Otot yang terganggu :Sulit di nilai

-Refleksfisiologik : Kanan Biceps Tricep Radius Ulna KPR APR + + Normal Normal Kiri Menurun Menurun Menurun Menurun

-Reflekspatologik : Hoffman-Tromner (EkstremitasSuperior) Kanan Kiri -

Kanan Babinski Chaddock Ekstremitas Inferior Gordon Schaefer Oppenheim -

Kiri -

Kanan Klonus (Ekstremitas Inferior) Lutut Kaki -

Kiri -

Superior Kanan Tropik Kiri -l Kanan -

Inferior Kiri -

-Sensibilitas : Superior Kanan Ekstroseptif -Nyeri -Suhu -Rasa rabahalus Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Dalambatas normal Kiri Kanan Inferior Kiri

Superior Kanan Proprioseptif -Rasa sikap -Rasa nyeridalam FungsiKortikal -Rasa diskriminasi -Stereognosis Tidakdiperiksa Tidakdiperiksa Dalambatas normal Dalambatas normal Kiri Kanan

Inferior Kiri

Dalambatas normal

Dalambatas normal

Tidakdiperiksa

Tidakdiperiksa

7.Pergerakan abnormal yang spontan : Tremor universalis

8.Gangguankoordinasi : -Tesjarihidung : Tidakdiperiksa -Testumit : Tidakdiperiksa

-Tespronasi-supinasi :Tidakdiperiksa

-Tespegangjari : Tidakdiperiksa

9.Gangguankeseimbangan : -Test Romberg :Tidakdiperiksa

10.Gait :Tidakdiperiksa

11.Pemeriksaanfungsiluhur : -Memori -Fungsibahasa -Visuospasial -Fungsieksekutif : Dalambatas normal : Dalambatas normal : Dalambatas normal : Dalambatas normal

-Fungsipsikomotorik : Dalambatas normal

-Kalkulasi -Agnosis

: Dalambatas normal :Dalambatas normal

4.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah Urine : Tidakdiperiksa : Tidakdiperiksa

Liquor cerebrospinalis :Tidakdiperiksa

5.PEMERIKSAAN RADIOLOGIK dan PEMERIKSAAN LAIN Hasil Ct-Scan :Infarkserebri region temporalis Dextra

6.RESUME Seorangperempuanumur 45

tahunmasukrumahsakitdenganlemahbadansebelahkiridialamisejak 2 hari yang lalu, secaratiba-tibasaataktifitasringan (berkendara motor), mual(+), muntah (+), Riwayat trauma (-), sakitkepala (+) sejak 1bulan yang lalu. Penglihatanberkurangsejak 7 bulan yang lalu.

Informasiriwayatpenyakitterdahulu

(penyakit

yang

mungkinmendasari

KU

danpenyakit-penyakit yang pernahdideritai) -Riwayat Diabetes Mellitus (-) -RiwayatHipertensi (+), minumobatteratur - Riwayat stroke sebelumnya (+) sejak 7 bulan yang lalu. - Riwayatkolesteroltinggi (+) -Riwayat PJK (-)

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

-Kesadaran -Gizi

: Somnolen (+) : Cukup

Nadi Pernapasan Suhu

: 68 x/menit : 20x/menit : 36.7oC

G C S = E3M6 V2 FKL :dbn RM : KK (-), KS (-) NnKranialis :Pupil bulatisokor2.5/2.5mm RCL = +/+ , RCTL = +/+

7.DIAGNOSA -Diagnosaklinis :Hemiparesesinistratypica -Topis -Etiologis : Hemisfercerebridextra : NHS (2nd Attack)

8.DIAGNOSA BANDING Stroke hemorrhagik

9.TERAPI

1. Head up 30 2. O2 sungkup 6-8 lpm 3. Ringer laktat 28 tpm 4. Neurotam 3gr/6j/IV 5. Farbion/24jam/IV 6. Ranitidin/12jam/IV 7. Simvastatin 20mg 0-0-1 8. Amitriptilin 25mg 0-0-1/2(k/p)

10.PROGNOSA -qua ad vitam -qua ad sanationem : Dubia : Dubia

11.ANJURAN -Awasitanda-tanda vital/jam -Darahrutin