GASTOS MDICOS MAYORES

Plan Seguro, S. A. de C. V., Compaa de Seguros Perifrico Sur No. 4355 Col. Jardines en la Montaa Deleg. Tlalpan C.P. 14210 Mxico, D.F.

Esta solicitud deber ser llenada en su totalidad por el contratante y/o solicitante, y no deber tener tachaduras o enmendaduras.

SOLICITUD DE SEGURO
PRODUCTO A CONTRATAR:

DT-GMLGSOLI-15-01-13

1. DATOS DEL SOLICITANTE TITULAR Y/O CONTRATANTE

Nombre o razn social: Nombre (s) Apellido Paterno Apellido Materno Nacionalidad:

R.F.C.: Ocupacin / Actividad: DOMICILIO: Calle: Delegacin y Municipio: Telfono Particular: No. Ext:

C.U.R.P.: Profesin:

Fecha de Nacimiento:
(DD) (MM) (AAAA)

No. Int:

Colonia: Entidad Federativa: Correo Electrnico:

C. P.:

Ciudad y Poblacin: Telfono Oficina:

Si su lugar de residencia es distinto a su domicilio fiscal, favor de indicar lo siguiente:

Estado de Residencia:

Ciudad de Residencia:

En caso de que el Contratante sea persona moral, agregar la siguiente informacin: Giro Mercantil u Objeto Social: Administrador o Director General Apoderado Legal:

Nmero de Escritura:

Nmero de Poder Notarial:

2. CARACTERSTICAS DEL PRODUCTO A CONTRATAR

Suma Asegurada: S.M.G.M Deducible: Base Hospitalaria: FORMA DE PAGO: Anual: Semestral: Trimestral: Mensual: S.M.G.M Coaseguro (%): Tabla de Honorarios Quirrgicos: S.M.G.M

3. COBERTURAS ADICIONALES CON COSTO

Cobertura de Emergencia en el Extranjero: No Si Cobertura en el Extranjero: No Si A Indique la Zona: B C Dental: No Si O% Indique el Coaseguro: 3O% 4O% 5O%

Zonas para la Cobertura en el Extranjero (de acuerdo a la residencia del Contratante): A: Toda el rea Nacional comprendida dentro de la franja fronteriza norte de 20 Km. B: Baja California Norte y Sur, Sonora, Chihuahua, Coahuila, Nuevo Len y Tamaulipas (exceptuando la franja fronteriza norte), as como Campeche, Yucatn y Quintana Roo C: El resto del Pas

4. RECONOCIMIENTO DE ANTIGUEDAD
Si tiene pliza en esta u otra compaa con vigencia mnima de 1 ao e ininterrumpida, y con periodo al descubierto menor a 30 das naturales a la fecha de sello de recepcin de Plan Seguro, S.A. de C.V. favor de anexar copia de la ltima pliza vigente y/o certificado individual, as como el recibo con el sello de pagado o compro bante de pagos o constancia de antigedad de la compaa anterior para que Plan Seguro, S.A. de C.V. pueda otorgar dicho beneficio. Fecha de Antigedad No. de Pliza Compaa Da Mes Ao

CARGO AUTOMTICO A TARJETA (CAT)

Solicito y autorizo a PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAA DE SEGUROS que realice:
El cobro de la Pliza No. Tarjeta de Crdito De la Institucin Bancaria: Nmero de tarjeta: Para poderle notificar en forma inmediata, en caso de cualquier aclaracin o rechazo de su solicitud de cargo favor de indicar su: Correo electrnico: con cargo automtico a mi: Tarjeta de Dbito HSBC, Bancomer, Banamex o Santander con vencimiento: Realizar cargo el da

/
(MM) (AA)

Cdigo de Seguridad: (No. adicional impreso en la tarjeta)

El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsabilizndose de su autenticidad de acuerdo al Art. 10 de la Ley de Titulos y Operaciones de Crdito En caso de cancelacin o cambio de tarjeta, autorizo a Plan Seguro, S.A. de C.V., el cobro de la poliza de seguro a la nueva cuenta que me haya asignado la Institucin de crdito, comprometindome a notificar oportunamente por escrito el nuevo nmero de cuenta al que debe ser cargado el (los) importe (s) de la pliza. El cargo se realizar en moneda nacional en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dndome por enterado que dichos cargos se efectuarn con base en el inicio de vigencia de la pliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el (los) cargo (s) en el Estado de Cuenta Bancario notificar a la Aseguradora. Cuando el dia de cargo solicitado sea inhbil, ste se efectuar el da hbil anterior.

Nombre y Firma autorizada del tarjetahabiente El tarjetahabiente est de acuerdo con los trminos y condiciones que se establecen en este canal de cobro de prima, firmando de conformidad

5. SOLICITANTES
Favor de detallar la informacin de los miembros solicitantes: Solicitante Titular Cny. o Concub. Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4 Nombre Completo (Nombre (s), Apellido Paterno y Apellido Materno) Sexo F M Fecha de Nacimiento (DD) (MM) (AAAA) Parentesco con el titular (*)

Solicitante Titular Cny. o Concub. Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4

Peso (Kg)

Estatura (mts)

Practica profesionalmente algn deporte? Si Si Si Si Si Si No No No No No No

En caso de respuesta afirmativa, especifique qu deporte practica

(*) Parentesco con el titular: Padre, Madre, Hijo u Otro (Especificar)

CLAUSULA DE DOMICILIO: Cada uno de los solicitantes reconocer como domicilio para or y recibir notificaciones el sealado por el contratante, bastan do que los comunicados se emitan a su nombre para que surtan los efectos legales pertinentes.

6. HBITOS
Solicitante Titular Cny. o Concub. Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4 Fuma? Si No Desde Cundo? Ao Frecuencia y Cantidad al Da Ingiere o ingiri bebidas alcohlicas? Si Si Si Si Si Si No No No No No No Desde - Hasta? (Ao - Ao) / / / / / / Frecuencia y Cantidad al Mes Consumi o consume drogas y/o estimulantes? Si Si Si Si Si Si No No No No No No Desde - Hasta? (Ao - Ao) / / / / / / Frecuencia y Cantidad al Mes

7. OTROS SEGUROS (Esta informacin no facultar a la compaa para rescindir el contrato en trminos del Artculo 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro)
Indique en el espacio correspondiente si alguno de los solicitantes por asegurar cuenta actualmente con alguna pliza de:

S O L I C I T A N T E S Titular Cnyuge o Concubina (o) Si No Si Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4

G.M.M. Compaa Aseguradora Autos Compaa Aseguradora A. P. Compaa Aseguradora

Si

No

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Nota: A.P. se refiere a Accidentes Personales y G.M.M. se refiere a Gastos Mdicos Mayores

8. OTRAS ACTIVIDADES
Por su ocupacin est expuesto a cualquiera de lo siguiente: uso de armas de fuego, explosivos, maquinaria pesada, maquinaria ligera de riesgo, sustancias qumicas peligrosas, radiaciones, riesgo por altura, alta tensin, material biolgico de riesgo, transporte en motocicleta.

Titular Si No

Cnyuge Si No

Solicitantes: Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3 Dependiente 4 Si No Si No Si No Si No

Especifique cules:

9. CUESTIONARIO MDICO
Nota: D1 = Dependiente 1; D2 = Dependiente 2; D3 = Dependiente 3; y D4 = Dependiente 4. Indique en el espacio correspondiente si alguno(s) de los solicitantes por asegurar padece o ha padecido de: 1 2 3 4 Enfermedades del corazn o presin alta (Infarto, aneurisma, angina de pecho, arteriosclerosis, entre otras). Enfermedades del aparato respiratorio (Tuberculosis, bronquitis, enfisema, asma o sinusitis, entre otras). Enfermedades endcrinas o metablicas: diabetes mellitus, tiroides, hipfisis u obesidad. Enfermedades sanguneas (Anemia o hemorragias). Titular No Si Cnyuge No Si Solicitantes: D1 D2 Si Si No No D3 Si No Si D4 No

5 Afecciones del aparato circulatorio (Vrices, hemorroides, entre otras). 6 7 8 9 Cncer o tumores. Alguna enfermedad cerebral o del sistema nervioso (Parlisis, convulsiones prdida del conocimiento, entre otras). Enfermedades del aparato digestivo (Esfago, estmago, intestinos, hgado (hepatitis), vescula biliar, pncreas, bazo, colon, recto, entre otras). Enfermedades del aparato urinario (Clculos renales, crecimiento de prstata, infecciones recurrentes de vas urinarias, entre otras). Enfermedades de los huesos, articulaciones, de la columna vertebral, deformidades, prdida de algn miembro.

10 Alteraciones en el sistema auditivo, en la piel o de tipo oftalmolgico. 11

12 Enfermedades de transmisin sexual, VIH, sfilis o virus del papiloma humano. 13 Alguna enfermedad o accidente no especificado en este cuestionario mdico. (*)

Preguntas Especficas Titular Si No 14 Algn solicitante ha sido hospitalizado o le han realizado alguna ciruga, incluyendo las ambulatorias, a consecuencia de: cualquier enfermedad, accidente u otros? 15 Ha tenido alguna molestia, dolor o sntoma mdico en los ltimos 90 das? 16 En los ltimos 90 das, ha visitado algn mdico, est o estuvo bajo tratamiento mdico, rehabilitacin o tiene programada atencin medica o quirrgica? 17 En los ltimos 90 das, le han practicado pruebas de laboratorio (electrocardiogramas, ultrasonidos, resonancias, tomografas, Rx o cateterismos cardiacos entre otros)? Cnyuge Si No

Solicitantes: D1 D2 Si No Si No

D3 Si No Si

D4 No

Para solicitantes del sexo femenino:

(Mayores de 11 aos)

Titular Si No

Cnyuge Si No

Solicitantes: D1 D2 Si No Si No

D3 Si No Si

D4 No

18 Ha recibido atencin mdica, o quirrgica por padecimientos de los ovarios, tero, trompas uterinas, glndulas mamarias, o alteraciones de la menstruacin? 19 Ha tenido embarazos? N de partos N de cesreas N de abortos 20 Ha tenido problemas o complicaciones por embarazos previos? 21 Actualmente est embarazada? Especifique el tiempo de gestacin (meses)
Nota: D1 = Dependiente 1; D2 = Dependiente 2; D3 = Dependiente 3; y D4 = Dependiente 4;
(*)EN CASO DE QUE SU RESPUESTA SEA AFIRMATIVA, ESPECIFIQUE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE, CAUSA, FECHA DE OCURRENCIA, TRATAMIENTO Y ESTADO ACTUAL DE SALUD EN LA SECCIN NMERO 10, LLAMADA PREEXISTENCIA DECLARADA.

10. PREEXISTENCIA DECLARADA

Nombre de: enfermedades, accidentes, lesiones, sntomas, estudios, tratamientos e intervenciones quirrgicas, cada uno de stos derivados o no de un accidente.

Causa
(DD/MM/AAAA)

Fecha de la ltima revisin

(DD/MM/AAAA)

Tipo de control o tratamiento de la enfermedad o accidente (1)

CARGO AUTOMTICO A TARJETA (CAT)

Solicito y autorizo a PLAN SEGURO, S.A. DE C.V. COMPAA DE SEGUROS que realice:
El cobro de la Pliza No. Tarjeta de Crdito De la Institucin Bancaria: Nmero de tarjeta: Para poderle notificar en forma inmediata, en caso de cualquier aclaracin o rechazo de su solicitud de cargo favor de indicar su: Correo electrnico: con cargo automtico a mi: Tarjeta de Dbito HSBC, Bancomer, Banamex o Santander con vencimiento: Realizar cargo el da

/
(MM) (AA)

Cdigo de Seguridad: (No. adicional impreso en la tarjeta)

El agente se obliga a verificar los datos de la tarjeta responsabilizndose de su autenticidad de acuerdo al Art. 10 de la Ley de Titulos y Operaciones de Crdito En caso de cancelacin o cambio de tarjeta, autorizo a Plan Seguro, S.A. de C.V., el cobro de la poliza de seguro a la nueva cuenta que me haya asignado la Institucin de crdito, comprometindome a notificar oportunamente por escrito el nuevo nmero de cuenta al que debe ser cargado el (los) importe (s) de la pliza. El cargo se realizar en moneda nacional en la fecha de cobro, por lo cual me comprometo a mantener saldo suficiente en la cuenta para que esto se lleve a cabo, dndome por enterado que dichos cargos se efectuarn con base en el inicio de vigencia de la pliza y forma de pago seleccionado. En caso de no registrarse el (los) cargo (s) en el Estado de Cuenta Bancario notificar a la Aseguradora. Cuando el dia de cargo solicitado sea inhbil, ste se efectuar el da hbil anterior.

Nombre y Firma autorizada del tarjetahabiente El tarjetahabiente est de acuerdo con los trminos y condiciones que se establecen en este canal de cobro de prima, firmando de conformidad

Nombre y Firma del Solicitante Titular (O de su representante legal si es menor de edad)

Contratante o Representante legal (Solo si es diferente al Solicitante Titular)

Lugar y Fecha

CGEN-H0701-0007-2013 de fecha 15 de Enero del 2013.