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Kapitel 4-1 Verfahrensanweisung Akutes Koronarsyndrom

Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom (vermutet koronarbedingtem Thoraxschmerz)

1. Ziele
Leitliniengerechte Versorgung von Patienten mit Akutem Koronarsyndrom Stabilisierung der Vitalfunktionen Verhinderung von Sekundrschdigungen Auswahl und ggf. Einleitung der Reperfusionstherapie bei STEMI schnellstmglicher Transport in eine zur Weiterversorgung geeignete Klinik

2. Anamnese / Diagnostik
Aktuelles Beschwerdebild, Beginn der Symptomatik Vorerkrankungen, Dauermedikation 12-Kanal-EKG (so frh wie mglich) Reperfusionsstrategie und Auswahl der Zielklinik gem Anlage 1 RR-Messung Pulsoxymetrie

3. Versorgung
O2-Zufuhr via Sonde / Maske (4-6 l/min) nur bei Hypoxmie, Atemnot oder Lungenstauung (angestrebter SaO2: 94-98% bzw. 88-92% bei Risiko der Atemdepression durch CO2-Retention). Wenn kein Pulsoxymeter vorhanden (KTW) generell: 4-6 l/min Sauerstoff. periphervenser Zugang (BZ-Bestimmung), kristalloide Infusionslsung zum Offenhalten (nicht im Schuss) Immobilisierung, Lagerung mit erhhtem Oberkrper Medikamentse Therapie (obligat / fakultativ):
a) Analgosedierung: - Nitro-Spray 2 Hbe s.l. (wenn RRsys 90 mmHg), ggf. Repetition (nicht bei Hypotension, gleichzeitiger Bradykardie oder inferiorem Infarkt bzw. Verdacht auf rechtsventrikulrer Beteiligung) - Morphin (3-5mg) oder Fentanyl (0,05-0,1mg) nach Wirkung (Titration bis schmerzfrei); keine NSAR - Midazolam (oder Diazepam) i.v. nach Wirkung - ASS 250 mg i.v. 1 - nur bei eindeutigem STEMI: Clopidogrel 600mg (Patientenalter > 75 Jahre: 75 mg) - Heparin 60 I.E./kgKG bis maximal 5000 IE i.v. (obligat bei Lysetherapie, Ampulle auf 5 ml NaCl 0,9% aufziehen) - z.B. Metoprolol 5-(10) mg nur mit Indikation (bei Tachykardie, Hypertonie und fehlender linksventrikulrer Dekompensation) - Zofran 4mg i.v. - Amiodaron 150-300 mg (langsam als Bolus i.v. oder als KI) - Atropin 0,5 mg i.v. (bei kreislaufrelevanter Bradykardie) - Furosemid 40-80 mg i.v. (obligat bei Zeichen einer linksventrikulrer Dekompensation) - Akrinor/Dobutamin/Suprarenin nach Wirkung - Tenecteplase (Metalyse) gewichtsadaptiert (Anlage 1)

b) Antikoagulation:

c) Beta-Blocker: d) Antiemetika: e) Antiarrhythmika: f) Diuretika: g) Katecholamine: h) Lysetherapie

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: Kein Clopidogrel, wenn OP-Indikation im Raum steht (z.B. Warteliste ACVB-OP, oft NSTEMI) Version 2.0 Kapitel 4-1 Seite 1

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4. Prklinische Lysetherapie
Bei prklinisch nachgewiesenem STEMI
typische klinische Symptomatik ber mindestens 20min ST-Hebungen 0,1 mV in 2 Extremittenableitungen oder ST-Hebungen 0,2 mV in mindestens 2 benachbarten Brustwand-Ableitungen oder neu aufgetretener kompletter Linksschenkelblock

muss der Notarzt die Entscheidung ber die anzuwendende Reperfusionsstrategie treffen (prklinische Lyse oder Akut-PCI, siehe Anlage 1) Von einer prklinischen Lyse profitieren insbesondere junge Patienten mit groen STHebungsinfarkten der Vorderwand innerhalb der ersten 2 Stunden nach Symtombeginn.

Durchfhrung der prklinischen Lysetherapie:

berprfung der Indikation und Ausschluss relevanter Kontraindikationen (siehe Anlage) Aufklrung des Patienten, mndliches Einverstndnis (Notiz auf NA-Protokoll) Basis-Versorgung erfolgt, sicherer venser Zugang Gabe von Tenecteplase gewichtsadaptiert Telefonische Anmeldung in der Zielklinik

Lysetherapie unter Reanimation:

Die Anwendung der Lyse unter Reanimationsbedingungen ist nach den Ergebnissen der TROICA-Studie nicht indiziert und muss unterbleiben. Hiervon zu unterscheiden ist eine Situation, in der vor oder whrend der Reanimation ein EKG-Befund zu erkennen ist, der einem STEMI entspricht oder der dringende Verdacht auf eine arterielle Lungenembolie besteht. Wird unter Reanimationsbedingungen lysiert, so sollte im Regelfall bis zu 60 Minuten lang reanimiert werden.

Lysetherapie bei kardiogenem Schock:

Bei Zeichen eines kardiogenen Schocks (manifestes Lungendem, katecholaminpflichtige Kreislaufinsuffizienz, Zentralisierung) ist die Lysetherapie wegen mangelnder Wirksamkeit nicht indiziert. Es muss in jedem Fall eine Akut-PCI angestrebt werden. Im Einzelfall kann in Absprache mit dem PCI-Zentrum prklinisch lysiert werden.

5. Zeitlicher Ablauf - Auswahl der Zielklinik

Zur zgigen prklinischen Versorgung ist eine Prhospitalzeit (Alarmierung Rettungsmittel bis bergabe des Patienten in der Zielklinik) von unter 60 Minuten anzustreben. Bei gesichertem STEMI ist grundstzlich eine Klinik mit 24-stndiger PTCA-Bereitschaft anzusteuern. Durch telefonische Vorinformation der Zielklinik (Telefonnummern im NEF-Handy einprogrammiert) ist sicher zu stellen, dass eine Patientenbernahme zur PTCA ohne Zeitverzgerung erfolgen kann. Uniklinik Homburg: Klinikum Saarbrcken: St.Elisabeth-Klinik SLS: SHG-Klinik Vlklingen: KH Ottweiler: Caritasklinik St.Theresia SB: Klinikum Idar-Oberstein: Brderkrankenhaus Trier: Westpfalzklinikum KL: (06841) 162-3388 (Kard. Intensiv) (0681) 963-2328 (HKL) bzw. 963-2617 (Int.) (06831) 16-2041 (Kard. Intensiv) (06898) 12-1234 (Kard. Intensiv) (06824) 307813 (diensth. Internist) (0681) 406 4444 (Intensiv) (06781) 66-1941 (Notfallmanager) (0651) 208-1771 (diensth. Kardiologe) (0631) 203-2222 (Notfallmanager)

Bei prklinischem Ausschlu eines STEMI kann die nchstgelegene Klinik mit Intensivkapazitt angesteuert werden.

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6. NACA-Einstufung
NACA 4 bei AKS ohne prklinisch gesichertem STEMI NACA 5 oder hher bei gesichertem STEMI

7. Dokumentation / Qualittssicherung
Im Rahmen des medizinischen Qualittsmanagements erfolgt die berwachung der Parameter der Patientenversorgung beim Akuten Coronarsyndrom.

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Versorgungsschwerpunkte Akutes Koronarsyndrom

Sauerstoffgabe (4-6l/min) nur bei Hypoxmie / Atemnot / Lungenstauung (Ziel: SaO2: 94-98%) Immobilisation, Oberkrperhochlagerung periphervenser Zugang RR-Messung, Pulsoximetrie, 12-Kanal-EKG Nitrogabe 2 Hub (falls RRsyst > 90 mmHg) ASS 250 mg iv bei starken Schmerzen Opiat: Morphin 3-5 mg (oder Fentanyl 0,05-0,1 mg) Metoprolol 5-(10) mg bei Tachykardie, Hypertonie und fehlender linksventr. Dekompensation) bei Herzinfarkt schnellstmgliche Reperfusion (Zielklinik mit PCI, prklinische Lyse) Prhospitale Zeit < 60 min Uniklinik Homburg: (06841) 162-3388 (Kard. Intensiv) Klinikum Saarbrcken: (0681) 963-2328 (HKL); 963-2617 (Int) St.Elisabeth-Klinik SLS: (06831) 16-2041 (Kard. Intensiv) SHG-Klinik Vlklingen: (06898) 12-1234 (Kard. Intensiv) KH Ottweiler: (06824) 307813 (diensth. Internist) Caritasklinik St. Theresia SB (0681) 406 4444 (Intensiv) Klinikum Idar-Oberstein: (06781) 66-1941 (Notfallmanager) EKG Ableitungen: Brderkrankenhaus Trier: (0651) 208-1771 (diensth. Kardiologe) Westpfalzklinikum KL: (0631) 203-2222 (Notfallmanager) V1 Rechter Sternalrand in Hhe des 4. ICR V2 Linker Sternalrand in Hhe des 4. ICR V3 Mitte zwischen V2 und V4 V4 Schnittpunkt der linken Medioklavikularlinie mit dem 5. ICR (normalerweise Herzspitze) V5 Schnittpunkt der linken vorderen Axillarlinie mit einer durch V4 gezogenen Horizontallinie V6 Schnittpunkt der linken mittleren Axillarlinie mit einer durch V4 gezogenen Horizontallinie

Indikation zur prklinischen Lyse

Herzinfarkt Lungenembolie
STEMI mit Beschwerdebeginn < 2 h und fehlender Mglichkeit zur PTCA innerhalb von 90 Minuten Klinischer Verdacht einer fulminanten Lungenembolie

Ja Ja

Nein Nein

Kontraindikationen/Risikofaktoren der Lyse:

Absolute Kontraindikationen
Intrazerebrale Blutung oder Schlaganfall unbestimmter Genese, ZNS-Malignom Ischmischer Schlaganfall Monate Gastrointestinale Blutung < 1 Monat Operative Eingriffe, ausgedehntes Trauma, SHT < 3 Wochen Aortendissektion <6

Relative Kontraindikationen Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Orale Antikoagulation, Z.n. Punktion nicht komprimierbarer art. Gefe < 24 Std. Schwangerschaft oder 1 Woche post partum Therapierefraktre art. Hypertonie (RR syst. > 180, RR diast. > 110 mmHg) Aktives Ulkusleiden, aktive entzndliche Darmerkrankung, Leberzirrhose, bakt. Endokarditis Mechanische kardiopulmonale Reanimation Z.n. TIA < 6 Monate; Z.n. apoplekt. Insult, proliferative diabetische Retinopathie

Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Ja Ja Ja Ja Ja Ja

Nein Nein Nein Nein Nein Nein

Blutungsneigung (z.B. Hmophilie)

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Anlage 1: Auswahl der Zielklinik / Reperfusionsstrategie

S y m p t o m a t i k AKS 12 - K a n a l - EKG
STEMI Non-STEMI-ACS

Kardiogener Schock ? Ja

Nein
Symptombeginn vor mehr als 2h

Ja A
Grozgige Indikation zur Intubation und Beatmung

Nein
PCI-Beginn innerhalb 90min mglich Ja * Nein *A KI gegen Lyse ?

Ja

Nein Prklinische Lyse

Abklrung

Zeitvorteil durch frhzeitige Nachalarmierung RTH

Telefonische Anmeldung zur PCI

Telefonische Anmeldung auf Intensiv-Station

Transport ins nchstmgliche Zentrum mit PCI-Bereitschaft

Transport ins nchstmgliche KH mit Intensivkapazitt

*: Indikation zur prklinischen Lyse trotz Erreichbarkeit der PCI-Klinik innerhalb von 90 min bei jungen Patienten (< 40. LJ), Myokardinfarkt der Vorderwand und kurzer Anamnese (< 30 min)

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