ONICOMICOSES - DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Dermatologia Atual 2000;6(1)27-34 Marcia Ramos-e-Silva Professora Adjunta de Dermatologia Faculdade de Medicina Hospital Universitrio

Clementino Fraga Filho - HUCFF-UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro Resumo: As onicomicoses, infeces fngicas comuns nas unhas, tanto das mos quanto dos ps, vm tendo um evidente aumento de freqncia devido a diversos fatores. Neste artigo discute-se seu diagnstico diferencial com outras afeces das unhas, assim como a dificuldade de se chegar ao fungo causador, o que de fundamental importncia para a instituio da teraputica, j que esses vrios fungos tm diferentes sensibilidades. Abstract: Onychomycosis, common fungal infections of the hands and feet, are showing an evident increase in frequency, explained by various factors. In this article we review some aspects of these disorders, especially its differential diagnosis with other nail disorders. The great difficulty in determining its specific causative agent, which is of fundamental importance for making the correct choice of therapy, since these fungi have different sensitivity to medication, will also be discussed.

As onicomicoses so infeces fngicas freqentes, responsveis por 15 a 40% das doenas ungueais, na dependncia do centro mdico avaliado. Sua prevalncia est em crescimento o que pode ser explicado por fatores como aumento da incidncia de imunodeficincias e da idade da populao, melhora da vigilncia mdica, e dos cuidados, tanto do mdico quanto do paciente, em relao s unhas. Entre certos grupos, como mineiros de carvo, pessoal das foras armadas, nadadores freqentes, escolares, e desportistas, entre outros, a prevalncia das infeces fngicas dos ps, entre elas as onicomicoses, podem ser, na realidade, muito mais elevada do que o observado em alguns inquritos epidemiolgicos realizados at agora. O uso de calados fechados e/ou midos, a vida em comunidade, o andar descalo em banheiros pblicos, e a freqncia de trauma, so fatores que influenciam essa elevada taxa de prevalncia. Essas afeces cosmopolitas so recalcitrantes e ainda consideradas incurveis por alguns autores. Com freqncia vistas como um problema meramente esttico, negligenciadas em sua importncia, de tratamento prolongado e resultados, em geral, desapontadores, tanto para o mdico quanto para o paciente, as onicomicoses precisam ter seu real significado estabelecido de uma maneira categrica, ou seja, esto associadas a desconforto fsico e psicolgico e podem de modo significativo interferir com o bem estar e a qualidade de vida do paciente. As unhas tm vrias funes, entre elas a de pegar e manipular objetos, proteger o tecido da ponta dos dedos, tanto das mos quanto dos ps, alm de poderem refletir doenas e condies graves cutneas ou mesmos internas, atravs de suas alteraes. Cobrem um quinto da superfcie dos dedos e na unha do hlux chegam a cobrir 50%. So compostas por queratina, uma protena endurecida encontrada tambm na pele e nos cabelos e produzidas pelas clulas da matriz da unha. Essa

protena da lmina ungueal, bem como a rea que a rodeia, o tecido sub e periungueal, podem ser facilmente colonizadas por uma imensa gama de germes. H, por vezes, grande dificuldade para se chegar a diagnstico de infeco fngica das unhas, o que ocorre tanto em relao ao seu diagnstico diferencial com outras onicopatias, quanto etiologia da prpria onicomicose, o que implicar em diferentes tratamentos. As alteraes ungueais das onicomicoses a serem observadas e que auxiliam nessa diferenciao das onicopatias so principalmente: oniclise, hiperceratose subungueal, alteraes de colorao, como leuconquia e melanonquia, e distrofias, entre outras. Seu diagnstico diferencial deve ser feito, em especial, com psorase, lquen plano, leses traumticas, fotooniclise, e paquionquia congnita, problemas que podem produzir alteraes subungueais muito semelhantes s infeces fngicas. A oniclise (Figura 1) se caracteriza por um descolamento da unha de seu leito na sua regio distal e/ou lateral, dando um aspecto esbranquiado e criando um espao subungueal onde se acumulam germes, sujeira, queratina e outros detritos. Nesses casos preciso ter certos cuidados como evitar traumatismo, detergentes e certos medicamentos, alm de tentar erradicar os fungos e bactrias porventura presentes, e afastar a possibilidade de psorase.

Figura 1 - oniclise por dermatfito A hiperceratose subungueal (Figura 2), que pode ser congnita ou adquirida, ocorre por hiperplasia epitelial dos tecidos subungueais devido doena cutnea exsudativa ou por doenas crnicas inflamatrias que envolvem a regio, incluindo as infeces fngicas.

Figura 2 - hiperceratose subungueal por dermatfito As alteraes de colorao das unhas podem ser de vrias tonalidades, sendo as que mais aparecem na infeco por fungo so a leuconquia e a melanonquia. A leuconquia verdadeira pode ser completa ou parcial. Sua forma total familiar muito rara e ocorre por crescimento muito acelerado das unhas. As formas secundrias, chamadas por alguns autores de pseudoleuconquia (Figura 3), causadas principalmente por fungo, traumatismo ou esmalte de unha, so bastante comuns. Pode haver tambm uma ceratinizao imperfeita da lmina ungueal por pequeno dano matriz da unha ou por uma micose, sendo que nesses casos

observam-se pontos esbranquiados na mesma. A melanonquia (Figura 4) tambm pode ser parcial ou completa e se manifesta por pontos ou linhas escuras na unha. Suas causas so medicamentos, nevo, melanoma, infeco por Candida entre outros fungos, e por bactrias como a Pseudomonas. Seu tratamento deve ser no sentido de eliminar a causa, ou seja, antifngico para onicomicose, antibitico para infeco por bactria, evitar certas drogas, alm de biopsiar e retirar a leso, se a suspeita for de nevo e/ou melanoma.

Figura 3 - pseudoleuconquia e oniclise por dermatfito

Figura 4 - melanonquia por medicamento

As distrofias ungueais parciais vo desde unhas frgeis, quebradias, com fendas longitudinais ou transversais, chegando at alterao completa da lmina ungueal. As causas das alteraes leves so vrias, desde um simples processo relacionado idade, exposio exagerada a detergentes, uso de esmaltes, removedores e outras substncias que ressecam as unhas. Nesses casos alguns cuidados, como evitar traumatismo, detergentes, acetona e produtos com polmeros de acrlico, e usar hidratantes nas unhas e produtos com fibras de nylon para endurecimento temporrio, podem melhorar o aspecto das unhas. As formas graves com distrofia quase total (Figura 5) esto, em geral, associadas a outras doenas e/ou infeces. O diagnstico diferencial mais importante das onicomicoses deve ser feito com o psorase (Figura 6) apresenta caracteristicamente pitting, descolorao da unha, oniclise e hiperceratose subungueal, chegando at distrofia total em alguns casos. As leses ungueais de lquen plano (Figura 7) evidenciam-se por estrias longitudinais, pterigium ungueal, perda da unha e tambm hiperceratose subungueal. As leses traumticas, em geral, mostram leuconquia, hemorragia e alterao da pigmentao. A fotooniclise por drogas, entre elas a tetraciclina, provoca alterao da pigmentao e oniclise. J os pacientes com paquionquia congnita apresentam hiperceratose, elevao e pigmentao da lmina.

Figura 5 - distrofia ungueal quase total por dermatfito

Figura 6 - psorase ungueal

Figura 7 - lquen plano ungueal

As infeces fngicas das unhas so causadas por trs principais grupos de fungos. A maioria delas , sem dvida alguma, provocada por dermatfitos, em geral associada a envolvimento das reas de pele adjacentes, mas fungos filamentosos no-dermatfito e leveduras tambm causam onicomicose. Os fungos envolvidos em menor freqncia, como espcies de Scytalidium, podem ser influenciados pelo local geogrfico, j que mais encontrado nas infeces de pele e unha ocorre em pases tropicais e subtropicais. comum a associao de fungos ou a coparticipao de bactrias numa mesma leso ungueal, o que pode mudar completamente o aspecto da alterao. A importncia de se chegar ao agente causal em cada paciente, e mesmo de se descobrir os casos com multietiologia, da maior importncia para o tratamento, j que as drogas antifngicas tm diferentes espectros de ao. Para o diagnstico etiolgico importante se classificar o quadro clnico da micose e se proceder ao exame micolgico, direto e cultura, do raspado da leso. Em relao ao quadro clnico, as onicomicoses podem ser divididas de maneira didtica em: distal e lateral (Figura 8), superficial branca (Figura 9), proximal (Figura 10), e distrfica total (Figura 11).

Figura 8 onicomicose distal e lateral

Figura 9 - onicomicose superficial branca

Figura 10 onicomicose proximal em HIV +

Figura 11 - onicomicose distrfica total

Para que o exame micolgico tenha um maior ndice de positividade, que chega a 62%, somente em laboratrios de excelncia como o do St. John's Institute of Dermatology, em Londres, preciso que, de incio, se classifique a onicomicose clinicamente. Isto feito, entre outras razes, para que se possa perceber onde o limite entre a rea sadia e a afetada da unha e neste ponto que se deve proceder raspagem do material a ser examinado. Para isto tambm de suma importncia utilizar um instrumento adequado e no se raspar onde h infeco bacteriana. A alta freqncia de negatividade devida dificuldade na obteno de material, bem como em classificar corretamente o fungo, incluindo sua diferenciao em contaminante ou patognico. So sempre considerados fungos patognicos os dermatfitos isolados em cultura, enquanto as leveduras e fungos filamentosos no-dermatfitos (hialinos ou demcios) s so considerados patognicos aps vrias culturas positivas com material colhido em ocasies diferentes. A etiologia varivel dependendo de acometer as unhas das mos ou dos ps. A freqncia de leveduras e fungos filamentosos (dermatfitos ou no) semelhante nos ps, enquanto nas mos encontram-se mais leveduras.

Os autores diferem quanto incidncia de isolamento dos vrios tipos de fungos nas onicomicoses. Roberto Arenas, no Mxico, em estudo realizado de 1977 a 1987, encontrou 54% das onicomicoses avaliadas sendo causada por dermatfito, 45% por leveduras, e apenas 1% de fungos filamentosos no dermatfito. A chamada tinea da unha a onicomicose causada exclusivamente por dermatfito. eminentemente crnica, manifestando-se por descolamento da unha, hiperceratose subungueal, chegando at a destruio parcial ou total da unha. Esses fungos caracterizam-se por apresentar duas fases evolutivas, a assexuada, na qual pode ser parasita, e a sexuada, quando saprfita do meio ambiente. Na fase parasitria, os gneros so denominados de Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. As espcies mais freqentemente encontradas como causadoras de tinea da unha so o T. rubrum (Figura 12) e o T. mentagrophytes (Figura 13).

Figura 12 - cultura de T. rubrum - meio agar Sabouraud

Figura 13 - microscopia da cultura de T. mentagrophytes - meio agar Sabouraud

A candidase ungueal e periungueal do um aspecto um pouco diverso da infeco por dermatfito; provocam o descolamento e deformao da unha, alm de leso eritematoedematosa periungueal, denominada de paronquia (Figura 14). Os fungos filamentosos no dermatfitos causam alteraes ungueais na maior parte das vezes indistinguveis dos outros dois grupos (Figura 15).

Figura 14 - paronquia e melanonquia por infeco por Candida e Pseudomonas

Figura 15 - onicomicose por Scytalidium

O diagnstico das onicomicoses feito pelo exame direto do raspado das leses, quando so observados artrsporos e hifas septadas (Figura 16) nas infeces por dermatfitos. Esses fungos crescem na cultura em meio de Sabouraud, e cada espcie tem caractersticas prprias. Para diagnosticar a infeco ungueal causada pelo gnero Candida preciso evidenciar, no exame direto do material das leses, o pseudomiclio e os blastosporos (Figura 17) caractersticos desses fungos, alm de seu crescimento tambm na cultura em meio de Sabouraud (Figura 18).

Figura 16 - artrsporos e hifas septadas de dermatfito - exame direto

Figura 17 - pseudohifas e blastosporos de Candida sp - exame direto

Figura 18 - microscopia da cultura de Candida albicans - meio corn meal

A morfologia da colnia de fungos, particularmente do dermatfito, pode mostrar uma grande variao em cor e textura em meios diferentes, ou mesmo quando se usa o mesmo meio, porm de diferentes fontes comerciais. ento aconselhvel que o laboratrio mantenha condies ambientais constantes e haja familiarizao dos tcnicos com as caractersticas apresentadas pelos fungos e o meio selecionado. Isto necessrio para que se possa avaliar a morfologia caracterstica de cada espcie de fungo. A incubao das culturas a 26 a 28oC deve ser mantida por duas a trs semanas. A maioria dos patgenos identificada neste perodo, mas ocasionalmente necessria uma extenso do tempo de incubao para a recuperao de um dermatfito a partir de material de unha. Tambm pode ser necessria uma micro-cultura para fungos que possam estar sendo inibidos por outros micro-organismos ou por antifngicos presentes na unha. Os fungos no-dermatfitos, como espcies de Scytalidium, Scopulariopss, Aspergillus, e Acremonium, so susceptveis a cicloheximide em graus variados, o que pode ajudar no seu diagnstico. A maioria desses fungos cresce mais rpido na cultura do que os dermatfitos e isso acontece tambm nos casos de infeces com multietiologia. Vrias culturas (com e sem cicloheximide) so, portanto, essenciais quando da suspeita de fungos mltiplos. H autores que defendem a bipsia de unha sempre que h dificuldade em se diagnosticar um fungo, em especial quando a suspeita recai sobre um fungo saprfita, mas nem sempre isto possvel na prtica clnica. Em comparao com as drogas anti-fngicas utilizadas antes da dcada de noventa (griseofulvina e cetoconazol), a evoluo teraputica dos ltimos anos, com o surgimento de drogas para uso tpico, oral e/ou parenteral, como a amorolfina, ciclopirox, itraconazol, terbinafina, fluconazol, entre outras, tem permitido ndices muito maiores de cura, menor tempo de tratamento e maior segurana para os pacientes. So todos medicamentos que devem ser prescritos e ter seu uso acompanhado por dermatologista, j que todos tm potencial de provocar efeitos adversos e interaes medicamentosas mais ou menos graves. Alm disso, para se conseguir a cura dessas afeces, imprescindvel corrigir os fatores predisponentes e\ou agravantes que porventura existam, como o excesso de umidade local, alm de tratar doenas subjacentes, como o diabetes mellitus e problemas circulatrios nos membros inferiores. FONTES BIBLIOGRFICAS Achten G, Wanet-Rouard J. Onychomycoses in the laboratory. Mykosen 1978;1 (Suppl):125-127. Andr J, Achten G. Onychomycosis. Int J Dermatol 1987;26 (8):481-490. Arenas R. Las onicomicosis. Aspectos clinico-epidemiolgico, micolgico y terapetico. Gac Med Mex 1990;126(2):84-89 Arenas R. Dermatologia. Atlas, Diagnstico y tratamiento. 2ed. Mexico: MacGraw-

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