INSiGHT ORToDNTiCo

Aftas aps instalao de aparelhos ortodnticos: porque isso ocorre e protocolo de orientaes e condutas
Alberto Consolaro* e Maria Fernanda M-O Consolaro**

A palavra afta literalmente signica eu inamo, ou eu ascendo ou, ainda, eu queimo. Inicialmente, foi utilizada na Grcia por Hipcrates, o pai da Medicina, para identicar o sapinho ou candidose pseudomembranosa em crianas. Mais tarde, seu uso se estendeu para toda e qualquer ulcerao nas mucosas. O termo lcera deve ser reservado a leses de superfcie sem tendncia reparao depois de duas semanas, enquanto a palavra ulcerao pode ser aplicada quelas leses com tendncia ao reparo, como acontece com as aftas bucais. CLASSIFIcAO DAS AFTAS BUcAIS As aftas podem ser classicadas em trs tipos, de acordo com as suas manifestaes e caractersticas clnicas: 1. Aftas menores, ou de Mickulicz: so ulceraes muito dolorosas ou ardentes, de 1cm de dimetro em mdia, e que afetam a mucosa bucal em reas no queratinizadas (Fig. 1, 2). Podem ser nicas ou mltiplas, mas na maioria dos pacientes apresentam-se como leses isoladas. Tendem reparao, entre 5 e 10 dias, sem deixar cicatrizes. 2. Aftas maiores, ou de Sutton: so ulceraes maiores com extenses surpreendentes de

at 3 a 4cm. So necrosantes, extremamente dolorosas, incapacitando o paciente para suas atividades normais. Sua durao, em mdia, se alonga entre 3 e 6 meses cada uma, deixando cicatrizes brosas e denitivas. 3. Aftas herpetiformes: caracterizadas pela multiplicidade de diminutas e dolorosas leses ulceradas simultneas na mucosa bucal. Esse nome resulta de sua semelhana com as leses da estomatite herptica. AFTAS APS A INSTALAO DE APARELHOS ORTODNTIcOS A instalao de aparelhos ortodnticos pode estar relacionada com o aparecimento de uma ou mais aftas na mucosa bucal, que quase sempre so leses do tipo aftas menores, mas incomodam muito os pacientes, principalmente quando habitualmente no eram afetados por este problema antes da instalao dos aparelhos ortodnticos (Fig. 3). Alguns pacientes apresentam as aftas no decorrer do tratamento e no necessariamente logo aps a sua instalao. Esses casos podem estar relacionados a momentos de estresse fsico ou psicolgico, alteraes de hbitos alimentares ou

* Professor titular em Patologia da FOB (graduao e ps-graduao) e da FORP (ps-graduao) USP. ** Professora doutora pela FOB-USP e ortodontista privada em Bauru.

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FIGUrA 1 - Afta bucal menor em mucosa alveolar, caracterizada pelo leito recoberto por pseudomembrana constituda por brina e leuccitos polimorfonucleares que protegem o tecido conjuntivo exposto ao meio bucal. Circundando destaca-se o halo eritematoso tpico dessa leso muito sintomtica.

FIGUrA 2 - Afta bucal menor em mucosa alveolar de paciente ortodntico. Ao passar gel, pomada ou creme na leso deve-se remover previamente a pseudomembrana para aumentar a penetrao e o efeito dos medicamentos sobre o tecido conjuntivo subjacente, reduzindo-se a sintomatologia e o tempo de durao da leso.

FIGUrA 3 - Relao direta causa-efeito entre os acessrios ortodnticos indutores de microtraumatismos e a afta bucal modicada em seus aspectos clnicos mais clssicos pela leso direta do traumatismo constante sobre a mucosa jugal.

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condies sistmicas que possam modicar a reatividade do sistema imunolgico. Para compreender porque e como ocorrem essas situaes clnicas na Ortodontia vamos discorrer, na forma de tpicos aparentemente independentes, sobre alguns pontos importantes na etiopatogenia das aftas bucais menores. 1. Integridade da mucosa bucal e de sua queratinizao As aftas bucais no ocorrem em mucosas queratinizadas, apenas em regies com espessura epitelial menor e com superfcies sem camadas crneas ou, no mximo, discretamente paraqueratinizadas. O epitlio da mucosa bucal est separado e, ao mesmo tempo, isolado do tecido conjuntivo da submucosa pela membrana basal, pela qual ocorrem trocas metablicas e se d a integrao estrutural e funcional. A maior parte dos componentes imunolgicos do organismo no interage com o tecido epitelial de forma direta, com exceo feita aos macrfagos intra-epiteliais, tambm conhecidos como clulas de Langerhans. Quando machucamos a mucosa bucal com alimentos, instrumentos, braquetes, escovas, agulhas ou outras formas, h uma exposio direta das clulas epiteliais ou queratincitos para os componentes do tecido conjuntivo subjacente, inclusive os participantes da resposta imunolgica. Em pacientes fumantes, o aumento da espessura epitelial da mucosa bucal e de sua queratinizao est presente em todas as regies e esse tipo de paciente no apresenta aftas bucais em funo dessa adaptao funcional induzida pelo tabaco. Quando pacientes fumantes deixam o vcio, podem apresentar aftas, s vezes duradouras e mltiplas, e, em funo dessa intercorrncia, podem voltar a usar o tabaco. Os pacientes com decincia nutricional de vitamina B e de ferro apresentam anemia, pois estes so co-fatores importantes na proliferao das clulas na medula ssea produtora de hemcias.

Junto com a medula ssea, o revestimento epitelial da boca representa um dos tecidos mais proliferantes e renovados do nosso organismo, especialmente o dorso lingual. Da mesma forma que a carncia nutricional desses dois fatores inuencia na medula ssea, resultando em anemia, a mucosa bucal desses pacientes ca na e menos ainda queratinizada, enm, atroada. Muitos pacientes anmicos tambm apresentam grande nmero de aftas bucais, pois, com a mucosa fragilizada, os microtraumatismos so mais freqentes. 2. Hereditariedade e aftas bucais A possibilidade de herdarmos a capacidade de ter aftas bucais bem maior, ou quase absoluta, se os pais foram portadores de aftas ao longo da vida. Essa capacidade est associada constituio da membrana das clulas epiteliais da mucosa bucal que, nesses pacientes, tem semelhana bioqumica com componentes da membrana de algumas bactrias que fazem parte da microbiota bucal. Ainda grande a chance, em torno de 50%, de herdar-se essa capacidade se um dos pais apresentar essa propriedade. A possibilidade de herdar-se a caracterstica de propenso s aftas bem menor, ou muito reduzida, em lhos cujos pais no apresentam-se portadores ao longo da vida. Em outras palavras, se os pais tm aftas, provavelmente os lhos tambm tero uma grande propenso a apresent-las, pois suas clulas podero ser reconhecidas como estranhas pelo sistema imunolgico, tais como acontece com as dos pais. Quando o sistema imunolgico reconhece que existem protenas bacterianas, ou melhor parecidas com as das bactrias, nas clulas epiteliais da mucosa, ser desencadeado um mecanismo de auto-imunidade cruzada para destrui-las. Dessa forma, pontos focais da mucosa caro sem revestimento epitelial e as aftas aparecero! 3. Bactrias e as aftas bucais Algumas bactrias, especialmente estreptococos e estalococos, podem apresentar componentes

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proticos em suas membranas externas que se assemelham estruturalmente s protenas das clulas epiteliais da mucosa bucal de algumas pessoas. Como mencionado no tpico anterior, as caractersticas das clulas epiteliais so herdadas. Diariamente, o sistema imunolgico produz mediadores, anticorpos e clulas sensibilizadas contra os componentes bacterianos e isso pode ser detectado medindo-se o nvel plasmtico de imunoglobulinas contra esses microrganismos. Em suma, em nosso organismo temos ferramentas celulares e bioqumicas para eliminar estreptococos e estalococos que, por ventura, entrem na intimidade de nossos tecidos conjuntivos. Se os componentes da membrana das clulas epiteliais so semelhantes aos de algumas bactrias da microbiota bucal, nosso organismo tambm estar apto a combater esses produtos estranhos, ou bacterianos, na superfcie de nossas clulas. Se houver micro-ulceraes por traumatismos na mucosa bucal, nessas reas o sistema imunolgico reconhecer que algumas clulas epiteliais, agora francamente expostas, devero ser atacadas, por possurem componentes estranhos na sua superfcie. A necrose dessas clulas ampliar as microulceraes, que evoluiro para aftas bucais. 4. Reao cruzada de auto-imunidade e as aftas bucais Quando, na mucosa bucal, ocorrem microulceraes induzidas por alimentos, instrumentos, braquetes, escovas, agulhas e outras formas, h uma exposio direta das clulas epiteliais ou queratincitos para os componentes do tecido conjuntivo subjacente, inclusive os participantes da resposta imunolgica. Como os componentes do sistema imunolgico esto prontos para atuar contra as bactrias da microbiota, tipo estreptococos e estalococos, quando encontram protenas semelhantes na superfcie das clulas epiteliais da mucosa bucal, expostas ao conjuntivo pelos microtraumatismos, haver uma reao de auto-imunidade cruzada.

As clulas epiteliais nas reas microtraumatizadas morrero e a ulcerao se ampliar: assim se forma uma afta bucal. O que era uma simples perfurao de uma farpa de um abacaxi, ou de uma mordida acidental, evoluir para uma afta bucal. O processo cessar quando, depois de alguns dias, o sistema imunolgico reconhecer, de forma mais renada e molecular, que de fato as protenas das clulas epiteliais da mucosa so semelhantes, mas no iguais, s das bactrias e no mereciam ser destrudas. Depois de 3 a 5 dias as aftas iniciaro um processo de reparao. 5. Aftas bucais depois da instalao dos aparelhos Os braquetes, os os e as bandas ortodnticas, uma vez instalados nos dentes, promovem invariavelmente microtraumatismos nos lbios, bochechas e margens linguais laterais, locais com revestimento epitelial paraqueratinizado (Fig. 3). Essa multiplicidade e continuidade de microtraumatismos sobre uma mucosa bucal delicada, em um organismo com propenso a ter aftas bucais por fatores hereditrios, bacterianos e auto-imunes, explica porque isso ocorre, em alguns pacientes, algumas semanas aps a instalao de aparelhos ortodnticos. As aftas bucais aps a instalao de aparelhos ortodnticos no decorrem de fatores alrgicos, no representam hipersensibilidade a componentes dos braquetes, os e bandas. Uma vez transcorridas algumas semanas de uso do aparelho, haver uma adaptao estrutural da mucosa bucal, que aumentar a espessura epitelial e a sua queratinizao. As aftas diminuiro e at podem desaparecer por completo aps esse perodo de adaptao, mas representam um grande incmodo clnico e pessoal. 6. Estresse celular, quimioterapia, outras condies e as aftas O sistema imunolgico tem sua funo modulada por vrios fatores. Algumas protenas o

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FIGUrA 4 - Proteo (B) por ocluso das partes perfurantes e cortantes de braquetes, os e acessrios ortodnticos (A) com cera especca, protegendo a lngua e soalho bucal de micro-ulceraes importantes na etiopatogenia das aftas bucais. Os microtraumatismos seriam inevitveis com a movimentao lingual e com a proteo haver uma reduo na possibilidade de aparecimento de aftas no local.

sistema imunolgico aprendeu a tolerar, a aceitar como prprias do organismo. Outras ele reconhece imediatamente como estranhas. Esse equilbrio de tolerncia e de reatividade do sistema imunolgico modulado por mediadores e inuenciado por vrias condies de vida. No estresse celular, os mediadores produzidos pela glndula supra-renal, ou hormnios, so produzidos em nveis modicados em relao ao normal, especialmente os produzidos em seu crtex. O nvel alterado desses mediadores em condies de estresse altera o equilbrio de tolerncia e reatividade do sistema imunolgico. Dessa forma, pacientes durante o tratamento ortodntico podem, quase subitamente, apresentar-se com aftas bucais. Em condies de normalidade, o seu sistema imunolgico no reconheceria as clulas epiteliais bucais como estranhas nos microtraumatismos, mas em condies de estresse passa a

faz-lo, determinando o aparecimento das aftas bucais. Assim pode ocorrer tambm em pacientes imunossuprimidos e nos submetidos quimioterapia anti-neoplsica. ORIENTAES E cONDUTAS PARA PAcIENTE ORTODNTIcO cOM AFTAS BUcAIS Em alguns pacientes ortodnticos, por maiores cuidados que sejam tomados como a colocao de cera (Fig. 4) ou outro tipo de ocluso dos braquetes e os para se evitar o contato e microtraumatismos na mucosa bucal , as aftas bucais aparecem inevitavelmente em nmero maior do que o paciente estava acostumado. Mas deve-se orientar o paciente sobre como evitar os microtraumatismos durante: 1) a alimentao, para evitar alimentos perfurantes, como abacaxi, cascas de po, pipoca e outros. Alimentos muito cidos ou adstringentes

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podem alargar os microtraumatismos na mucosa bucal; recomendar a ingesto em forma de sucos ou cremes; 2) a higiene bucal, evitando o contato das cerdas e movimentos bruscos com as escovas sobre a mucosa bucal; 3) orientar sobre o uso de protetores sobre os braquetes, os e bandas para evitar mordidas ao dormir, durante o apertamento bucal e o bruxismo; 4) armar ao paciente que, aps algumas semanas de uso do aparelho, sua mucosa bucal se adaptar, aumentando a queratinizao, e as aftas diminuiro ou provavelmente desaparecero. Um dos cuidados que se deve ter ao receber o paciente com aftas bucais mais freqentes ou numerosas, aps a colocao dos aparelhos ortodnticos, consiste em checar se o paciente tem mucosas coradas, se o mesmo se cansa facilmente ao menor esforo ou tem histrico de anemia carencial. Em caso de dvida diagnstica de anemia, recomendase uma avaliao por parte do mdico da famlia ou a critrio do paciente. Em geral, quando o quadro de aftas est associado ao de anemia, a correo do problema hematolgico melhora considervel, ou totalmente, o quadro bucal. Outro cuidado est em perguntar ao paciente se, simultaneamente colocao do aparelho, abandonou o vcio de fumar, o que pode ter agravado o quadro das aftas bucais. Esses aspectos devem ser explicados ao paciente. A observao clnica e o estudo da composio dos remdios geralmente aplicados sobre as aftas bucais levaram-nos formulao de um gel cujos princpios determinantes adotados foram: ecincia quanto ao alvio rpido da sintomatologia, baixa iatrogenia e conforto decorrente da facilidade de aplicao. O alvio imediato da sintomatologia local se faz muito importante, desenvolvemos, assim, um protocolo de condutas: 1) Limpar delicadamente o leito amarelado ou brancacento da afta (Fig. 1, 2) com cotonete umedecido em gua oxigenada bem diluda ou em soro siolgico, ou at em gua. Esta pseudomembrana

representa um obstculo penetrao medicamentosa, mas nem sempre est presente. 2) Passar, por at cinco vezes ao dia, o gel formulado, receitando-o assim: Uso tpico Formular: * Betametasona..................................... 0,1% * cido acetilsaliclico........................... 2,0% * Gel de hidroxipropilcelulose.............. 50g Aplicar at cinco vezes ao dia, quando necessrio, utilizando-se os dedos ou cotonetes levemente umedecidos. 3) Esclarecer ao paciente a nalidade do gel: apenas aliviar os sintomas e promover a sensao de conforto! Esse gel tem fcil aplicao e pode ser usado isoladamente ou associado a tratamento sistmico eventualmente administrado para aumentar a resistncia do paciente s aftas ou para corrigir os fatores predisponentes ocorrncia das aftas na mucosa bucal, como as anemias. Os cuidados principais restringem-se s contra-indicaes habituais para o uso de corticides tpicos, como nos diabticos, e orientaes ao paciente para que no aplique o gel em excesso. Os trs componentes do gel tm a nalidade respectiva de promover uma ao antiinamatria, atuar como analgsico local e promover a formao de um lme provisrio que retenha os medicamentos por alguns minutos ou horas sobre o leito da afta bucal, aliviando os sintomas da doena e reduzindo seu tempo de durao. Outras pomadas, cremes e pastas com composies semelhantes tambm podem ser utilizados, seguindo o mesmo protocolo, mas em geral so de aplicao mais dicultada por parte do paciente. Recomenda-se no formular grandes quantidades desse gel, pois, aps alguns meses de armazenamento, perde a transparncia, adquire cor, ca consistente e reduz seus efeitos. Em pacientes com aftas bucais do tipo maior,

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ou de Sutton, e do tipo herpetiforme, outros fatores podem estar envolvidos e requer-se uma abordagem mais detalhada do ponto de vista estomatolgico. Ao ortodontista, recomenda-se encaminhar esses casos de aftas do tipo maior e herpertiforme para um clnico especializado experiente, visto que o seu aparecimento e evoluo quase sempre independem da colocao do aparelho, constituindo apenas uma provvel coincidncia. QUESTIONAMENTOS FINAIS OU INSIGHTS No mercado ortodntico, existem braquetes, os e outros acessrios cujas margens, bordas, ngulos e extremidades so menos cortantes e perfurantes para que sejam indicados na instalao de aparelhos em pacientes com histria pessoal e

familiar de aftas bucais e/ou de outras situaes mais delicadas da mucosa bucal? Existem produtos confeccionados com material macio e exvel, tipo silicone, para os prossionais e pacientes aplicarem ecientemente como protetores em braquetes, cera, os e acessrios para que possam escond-los da mucosa bucal protegendo-a dos microtraumatismos, prevenindo-se aftas bucais?

Endereo para correspondncia Alberto Consolaro E-mail: consolaro@uol.com.br

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