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UNIVERSIDADE DE BRASLIA INSTITUTO DE CINCIAS SOCIAIS DEPARTAMENTO DE ANTROPOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ANTROPOLOGIA SOCIAL

Itinerrios Teraputicos entre Pacientes do Hospital de Base (DF)

Dissertao apresentada ao Programa de Psgraduao em Antropologia Social da

Universidade de Braslia, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Mestre em Antropologia Social.

Diogo Neves Pereira

Orientadora: Profa. Dra. Carla Costa Teixeira

Braslia Maro de 2008

Diogo Neves Pereira

Itinerrios Teraputicos entre Pacientes do Hospital de Base (DF)

Aprovada em 08 de Maro de 2008

Banca Examinadora:

Profa. Dra. Carla Costa Teixeira (Departamento de Antropologia UnB) (Presidente)

Prof. Dr. Roque de Barros Laraia (Departamento de Antropologia UnB) (Examinador)

Profa. Dra. Ximena Pamela Daz Bermdez (Departamento de Sade Coletiva UnB) (Examinadora)

RESUMO A dissertao apresenta reflexes acerca dos itinerrios teraputicos de pacientes do Hospital de Base, localizado em Braslia, Distrito Federal. resultado de pesquisa desenvolvida no segundo semestre de 2007, durante o qual foi produzida etnografia da instituio, alm de entrevistas com pacientes de seus diferentes setores. Objetiva explorar os aspectos centrais destes itinerrios teraputicos, identificando os principais fatores presentes em suas composies. Nesse sentido, as reflexes foram organizadas a partir de quatro eixos principais. No primeiro deles so discutidas as buscas por tratamento empreendidas pelos pacientes, especialmente atravs das instituies pblicas de sade. Em seguida d-se foco s experincias vividas por eles dentro do Hospital de Base. A seguir debatido o uso de medicamentos nos tratamentos mdicos e as relaes que os pacientes estabelecem com eles. Por ltimo, analisa-se as diversas incertezas que acompanham os pacientes ao longo de seus itinerrios teraputicos. Palavras-chave: Itinerrios teraputicos; Hospital de Base; medicina; buscas por tratamento; medicamentos; incertezas.

ABSTRACT The dissertation presents reflections about therapeutic itineraries of the Hospital de Bases patients, localized in Braslia, Federal District. Is the result of a research developed in 2007s second semester, during which ethnography of the institution was produced, as well as interviews with patients from its different sectors. Intents to explore the central aspects of these therapeutic itineraries, identifying the principal factors present in their compositions. Therefore, the reflections were organized into four main points. The first of them discusses the pursuits for treatment undertaken by the patients, especially through the public health care institutions. The following gives focus to the experiences lived by them inside the Hospital de Base. The next one debates the use of medications in medical treatments and the relations that the patients establishe with them. Finally, the last one analyses the several uncertainties that accompanies the patients in the course of their therapeutic itineraries. Key words: Therapeutic itineraries; Hospital de Base; medicine; pursuits for treatment; medications; uncertainties.

NDICE

Apresentao ............................................................................................................................. 6 Prembulo Por que Itinerrios Teraputicos? .............................................................................................. 9 Captulo 1 Buscas por Tratamento ............................................................................................................ 26 Captulo 2 No Hospital de Base ................................................................................................................ 58 Anexo 1: Rituais de Controle de Risco no Hospital de Base ...................................... 92 Anexo 2: O Lugar da Sade no Plano Piloto ............................................................ 105 Anexo 3: Fotos Externas do Hospital de Base .......................................................... 125 Captulo 3 Medicamentos ....................................................................................................................... 128 Captulo 4 Incertezas ............................................................................................................................... 158 Arremate ................................................................................................................................ 185 Posfcio ................................................................................................................................. 195 Bibliografia Citada ................................................................................................................ 196

Quadro 1 As buscas de Nora ................................................................................................................... 22 Quadro 2 Histria em 15 atos .................................................................................................................. 34 Quadro 3 Dezesseis anos de espera ......................................................................................................... 42 Quadro 4 A relatividade do tempo .......................................................................................................... 47 Quadro 5 O ponto final ........................................................................................................................... 55 Quadro 6 Ajudas para Ema ..................................................................................................................... 63
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Quadro 7 As crianas .............................................................................................................................. 77 Quadro 8 Apenas vinte minutos .............................................................................................................. 81 Quadro 9 Enrolando ................................................................................................................................ 89 Quadro 10 Entre o frio e o calor ................................................................................................................ 98 Quadro 11 Aprendizado .......................................................................................................................... 132 Quadro 12 Reviravolta ............................................................................................................................ 141 Quadro 13 A surpreendente pergunta de Nilson ..................................................................................... 147 Quadro 14 Trs enfartes, um intervalo e um inchao ............................................................................. 155 Quadro 15 No tem lei para eles ............................................................................................................. 161 Quadro 16 Entrevista com me e filha .................................................................................................... 166 Quadro 17 Annima ................................................................................................................................ 171 Quadro 18 Helena ................................................................................................................................... 180 Quadro 19 Um conselho .......................................................................................................................... 192

APRESENTAO

Esta dissertao de mestrado foi produzida no mbito do Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social da Universidade de Braslia, sob orientao da professora Carla Costa Teixeira, do Departamento de Antropologia da mesma universidade. Seu objetivo discutir determinados aspectos dos itinerrios teraputicos de pacientes do Hospital de Base, situado em Braslia, Distrito Federal. Ela o resultado de pesquisa desenvolvida no Hospital de Base entre os meses de junho e novembro de 2007. Neste perodo foram realizadas aproximadamente trinta e cinco visitas instituio, durante as quais cerca de cinqenta entrevistas com pacientes de diversos setores foram gravadas. Alm disso, foi empreendida explorao etnogrfica em torno do funcionamento de vrios de seus ambientes. A pesquisa foi possvel a partir de Projeto de Pesquisa submetido e aprovado tanto pela direo do Hospital de Base quanto pelo Comit de tica da Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal nos meses de abril e maio de 2007. As observaes etnogrficas e os relatos obtidos com os pacientes durante a pesquisa so ento sistematizados, apresentados e discutidos ao longo do texto, em conjunto com debates bibliogrficos. No Prembulo, que recebeu o ttulo de Por que Itinerrios Teraputicos? so esclarecidas as motivaes para a realizao da pesquisa nos termos em que ela se deu, bem como as principais etapas de seu desenvolvimento. Alm disso, demonstra-se a proficuidade

da noo de itinerrio teraputico, explicita-se as razes da escolha do Hospital de Base como cenrio da pesquisa e elucida-se os elementos que guiaram as reflexes da dissertao. No primeiro captulo, intitulado Buscas por Tratamento traa-se um panorama geral dos caminhos percorridos pelos pacientes do Hospital de Base na inteno de conseguirem atendimento mdico. So apresentadas questes centrais concernentes ao incio dos itinerrios teraputicos destes pacientes, aos locais que atravessam e ao modo como eles se do nas instituies de sade. No segundo captulo, intitulado No Hospital de Base o ambiente e o funcionamento da instituio so descritos. A partir desta descrio discute-se as experincias de funcionrios, pacientes e visitantes no seu interior. O captulo inclui ainda trs apndices. No primeiro deles, Rituais de Controle de Risco no Hospital de Base, so comparadas e descritas diversas aes rotinizadas, previstas e repetitivas realizadas em mltiplos setores do hospital e que envolvem o controle de riscos diferentemente definidos. No segundo apndice, O Lugar da Sade no Plano Piloto, feito um mapeamento das mudanas ocorridas ao longo da histria de Braslia em torno dos locais de construo das instituies de sade e discute-se as razes destas mudanas. O terceiro apndice rene seis fotografias da rea externa do Hospital de Base. No terceiro captulo, intitulado Medicamentos apresentada a centralidade dos medicamentos nos tratamentos mdicos e algumas das conseqncias deste fato. Por outro lado, descreve-se as maneiras por meio das quais os pacientes tm acesso aos medicamentos e as relaes que estabelecem com eles. No quarto captulo, intitulado Incertezas so discutidas as incertezas dos pacientes acerca das causas de seus problemas de sade, de seus tratamentos e de seus futuros. Refletese sobre a ligao entre estas incertezas e as relaes dos pacientes com o saber mdico. Na parte final da dissertao, que recebeu o ttulo Arremate, algumas das discusses so finalizadas e argumenta-se em torno da necessidade do desenvolvimento de experincias de sade/doena mais autnomas por parte dos pacientes do sistema pblico de sade. Ao longo de toda a dissertao existem dezenove quadros que podem de acordo com o critrio do leitor ser saltados durante a leitura, lidos em conjunto de uma s vez ou no momento que aparecerem, pois so relativamente independentes com relao ao corpo do texto. Todos eles foram escritos a partir das histrias narradas pelos pacientes durante as entrevistas realizadas no Hospital de Base e intentam iluminar as discusses produzidas, pr em contexto algumas questes e permitir ao leitor ir alm das reflexes apresentadas.

Os Azande no concebem seu mundo sem os adivinhos, assim como ns no conseguimos conceber o nosso sem mdicos. E. E. Evans-Pritchard

PREMBULO Por que itinerrios teraputicos?

Tal como adoecimentos, tratamentos e curas s adquirem sentido se tomados em conjunto e ao longo do tempo, julguei interessante resgatar e narrar meu prprio itinerrio na produo desta dissertao para que as discusses que empreendo guisa de, ou, melhor dizendo, num de guisado de resultados, assumam seu justo valor1. Tudo comeou com uma incmoda perturbao. O debate sobre as especificidades das noes de sade/doena em coletividades diferenciadas corrente e antiga na Antropologia. fcil encontrarmos indcios disso em muitos dos trabalhos de autores atualmente considerados clssicos. Muitas monografias que tinham foco em outras problemticas de determinadas coletividades passaram por essa discusso. Malinowski (1922: 64-8), em Argonautas do Pacfico Ocidental, por exemplo, discutiu a relao dos trobriandeses com a questo da doena, e nos ensinou que entre eles as doenas leves seriam entendidas como tendo causa na vida ordinria do homem, enquanto as graves seriam o resultado de magia ou contramagia, sendo a magia negra mais freqente aquela causada pelo bwagau, ou feiticeiro negro, havendo ainda aquelas causadas pelas bruxas voadoras, que em geral produziriam doenas sbitas e graves, ou ento pelos tauvau, seres antropomrficos geradores de epidemias. Por sua vez, Leach (1954: 223; 230-2; 240-3), em Sistemas Polticos da Alta Birmnia, explicitou a ligao feita pelos trobriandeses entre problemas de sade e a ao de seres sobrenaturais de

Uma primeira verso deste Prembulo foi apresentada no X Seminrio Interno de Pesquisa do Grupo Cultura, Memria e Desenvolvimento, ocorrido no Departamento de Sociologia da Universidade de Braslia entre os dias 12 e 14 de dezembro de 2007. Agradeo ao Prof. Edson Farias pela oportunidade de participar do evento e por seus comentrios e sugestes.

diferentes tipos, alm de demonstrar a relao entre essas idias e a dinmica da estrutura social. Noutro sentido, mesmo Durkheim (1895), j em As Regras do Mtodo Sociolgico, usou a diferena entre sade e doena para pensar o modo como a cincia poderia influenciar a vida prtica e a normalidade ou no dos fatos sociais, argumentando que a sade estaria ligada quilo que geral, normal, compondo certo tipo mdio, enquanto a doena seria, na sua concepo, relativa ao desviante. Entretanto, diversos trabalhos tomaram as questes de sade como temas principais. Mas na histria da antropologia esse debate obviamente assumiu contornos histricos to especficos quanto o prprio (e famoso, e controverso) binmio representaes e prticas de sade/doena. Tal como entendo, um primeiro desafio compartilhado por diversos antroplogos foi demonstrar em que medida as prticas de sade/doena no-ocidentais eram racionais ou, pelo menos, culturalmente coerentes. Neste bojo, dois trabalhos se destacaram. Primeiro, o de Rivers (1924), que com estudos desenvolvidos sobretudo na Melansia e na Nova Guin argumentou que, embora erradas, as prticas primitivas possuiriam sua lgica, que decorreria da ligao coerente entre idias sobre causao e procedimentos de diagnstico e tratamento. Segundo, o muito lido Bruxaria, Orculos e Magia entre os Azande, de EvansPritchard (1937), que apresenta uma rica descrio das prticas Azande. O autor mostra as contradies de seu sistema de pensamento e explicita as diferentes vises existentes entre as pessoas, mas argumenta que em conjunto elas comporiam um idioma, um esquema de reflexo e ao do qual os Azande no poderiam escapar, pois seria o nico que possuiriam. O argumento que os Azande pensariam de forma errada a partir de um esquema equivocado, mas seus erros seriam coerentes entre si e para com o sistema entendido como um todo. Ou seja, tanto para Rivers quanto para Evans-Pritchard, as premissas dos grupos estudados seriam falsas, porm, elas postas, os procedimentos que delas decorrem seriam coerentes e eficazes e, nesse sentido particular, verdadeiros. Os campos de estudo e interesse dos antroplogos foram se multiplicando e assumindo configuraes diversas. Alm do programa acima citado da compreenso da coerncia interna de sistemas culturais possuidores de premissas distintas, outras linhagens surgiram e prosperaram. Obviamente, a organizao delas em genealogias fechadas depende sempre de um ponto a partir do qual as associaes so traadas e que sempre arbitrariamente escolhido. Todavia, ainda assim podemos indicar alguns direcionamentos comuns por parte de grupos de autores. Um primeiro partiria do postulado inicial de que as questes de sade seriam dependentes de dimenses analticas sociolgicas (o social, o econmico, o poltico, o histrico etc.) mais amplas. E aqui destacaria Boltanski (2004), Loyola (1991),
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Morsy (1996), Lock e Scheper-Hughes (1996), Last (1996) e Gerhardt (2006) como membros deste grupo. Um outro conjunto se associaria a abordagens fenomenolgicas, e teria em Alves (ALVES & SOUZA, 1999 e ALVES & RABELO, 1999) um importante autor. Outra linhagem que se multiplicou bastante poderia ser marcada como tendo origem nos Estados Unidos, com autores preocupados especialmente com a descrio e comparao de sistemas etnomdicos. Alguns trabalhos de Kleinman e Csordas (KLEINMAN, 1980 e CSORDAS & KLEINMAN, 1996) poderiam ser identificados por este projeto. Do outro lado do Atlntico nasceu uma discusso mais ocupada com o tema das concepes acerca da causao das doenas, forjada na Frana por Sindzingre & Zmpleni (1981) e que migrou para o Brasil e foi divulgada por Buchillet (1991) e Langdon (1991; 1994). Ainda na Frana, Mauss, com ensaios tais como Efeito fsico no indivduo da idia de morte sugerida pela coletividade (Austrlia, Nova Zelndia) (1924) e As Tcnicas do Corpo (1934), incentivou o estudo sobre as relaes entre os planos psicolgico, corporal e social. Discusso que foi assumida e recebeu novos contornos com Lvi-Strauss (1958) a partir de sua tese sobre a homologia formal entre estruturas e suas implicaes na produo da cura. Outra linhagem que muito se multiplicou foi a dos estudos acerca dos papis sociais relacionados com sade/doena, e que tem em Parsons (1951) um dos parentes mais proeminentes. Poderia citar ainda a controvertida ecologia cultural exposta por Soares, Dias & Oliveira (1991) ou o incontestvel anarquismo de Illich (sem data). Outros autores, tais como Elias, com obras como O Processo Civilizador (1939) e, Foucault com O Nascimento da Clnica (1980), tambm reuniram muitas pessoas em torno de debates por eles sistematizados acerca das questes de poder nas micro-instncias da vida. Estes so apenas alguns rascunhos dentre as muitas histrias tericas tal como a professora Mariza Peirano (2006) denominaria possveis ou imaginveis da antropologia da sade. O leitor pode encontrar outras melhor formuladas em Young (1982), esta construda a partir da importncia dada pelos autores a aspectos sociais e biolgicos e s suas filiaes epistemolgicas; em Queiroz & Canesqui (1986a), com uma histria pautada pelas tradies nacionais inglesa, estadunidense e francesa; em Buchillet (1991), que tambm faz uma anlise dos estudos produzidos na Frana e nos Estados Unidos; em Diniz (1997), com uma histria da antropologia da sade no Brasil e apontamentos sobre as caractersticas de seus pesquisadores, alm de um mapeamento de obras e centros de referncia; em Queiroz & Canesqui (1986b), que contm balano dos estudos produzidos no Brasil destacando suas principais influncias; em Morsy (1986), para a caracterizao de certa linhagem forjada por uma perspectiva ligada economia poltica; em Rubel & Hass (1996), que faz um traado mais linear e detalhado da etnomedicina enquanto
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abordagem especfica dentro da antropologia da sade; ou, finalmente, em Leite & Vasconcelos (2006), que apresenta referncias do campo na medida em que explicita resultados de uma pesquisa. A despeito dessa diversidade de linhas de pensamento, uma problemtica muito presente em certos trabalhos era a da relao entre as questes culturais especificamente de sade/doena com a totalidade da cultura. O que inexoravelmente apontava para uma questo tica e poltica importante: o que fazer com as prticas locais, indgenas, noocidentais de sade/doena em situaes de contato? Respeit-las, ou combat-las? Ou outra coisa qualquer? Porque dessa resposta verteria um plano de ao importante para os agentes envolvidos nestas situaes. Tratou-se, na prtica, de, por vezes, operar ou no, medicar ou no, deixar morrer ou no, fazer morrer ou no. Dito de outro modo, o que se apresentava como tema de debate era o modo como a medicina ocidental se relacionaria com os saberes locais. Mas este um ambiente terico muito geral e grosseiramente descrito. Dele, o que me atacou foi uma impresso de que no Brasil essa discusso tinha como um de seus principais focos os mltiplos aspectos da implantao e manuteno de sistemas de servios de sade para comunidades etnicamente diferenciadas, especialmente as indgenas. Ainda hoje se discute em que medida a interveno estatal, via servios de sade implantados e gratuitamente oferecidos a estas comunidades, violenta suas culturas. E da todo o esforo em se preservar as (mais uma vez) representaes e prticas prprias destes grupos. Como remdio, tem-se tentado desenvolver sistemas alternativos de sade com o objetivo de respeitar, impulsionar e dialogar com estas experincias especficas. No entanto, pesquisas apontam muito fortemente para os danos decorrentes deste processo, com a utilizao dos servios de sade diferenciados como facilitadores, negociadores ou legitimadores de intervenes que bem intencionadas ou no passam longe de qualquer considerao para com a multiplicidade cultural humana. Esta linha de discusso foi o agente causador de uma coceira que mais de uma vez me tirou o sono. O peso do debate em torno do choque entre diferentes experincias culturais de sade/doena pendendo para o lado da relao entre o Estado e as comunidades etnicamente diferenciadas tinha quase sempre como contrapartida uma aceitao tcita de que os servios pblicos de sade (construdos, sobretudo, com premissas mdicas) no seriam culturalmente violentos para com as populaes no-indgenas, ou, mais corretamente, noetnicamente diferenciadas. Perspectiva que tinha como cnjuge preferencial uma discusso pblica e gratuita acerca da qualidade dos servios de sade (e de doena) prestados pelo
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Estado. Olvidava-se assim uma preocupao com as premissas, fundamentos etc. a partir dos quais estas polticas so planejadas e implementadas. O suposto deste esquecimento que, posto que as diferenas seriam propriedade dos etnicamente diferenciados, haveria, por seu turno, homologia, similitude, equivalncia, ou qualquer coisa do gnero entre as concepes de corpo, sade, doena, vida, morte etc. dos profissionais da medicina e as dos seus pacientes no-etnicamente diferenciados. bem da verdade, em geral este tipo de posicionamento no aparecia de forma explcita e franca na literatura, e eu o enxergava como um nebuloso suposto. Desse modo, apenas para ilustrar citaria textos como os de Herrera (1991) e LoboGuerreiro (1991), que argumentam a necessidade da preservao de prticas nativas com relao s mdicas ocidentais com vistas elevao das condies de sade das populaes estudadas, os de Langdon (1991), Buchillet (1991) e Souza Santos & Mendona Lima (1991), que apresentam contextos em que a medicina utilizada sem que os fundamentos dos sistemas locais sejam comprometidos, ou ainda o de Soares (2006), que faz uma defesa geral da criao de servios de sade especficos para contextos locais diferenciados. Recordava-me de Evans-Pritchard (1940) e avaliava que estvamos invertendo seu genial esquema aprendido com os Nuer. Ao invs de nos vermos como membros de uma comunidade internamente diferenciada e aos outros como partes de grupos homogneos, estvamos julgando que os outros seriam diferenciados enquanto nosso gosto seria um s devido ao saudvel tempero mdico. Lembrava-me tambm de Good (1994a), que j havia alertado para o fato de que a antropologia no teria alcanado o mesmo sucesso em relativizar as questes de sade/doena, tornando-as domnios passveis de anlise cultural, tal como Morgan o fez com as questes do parentesco metaforicamente, no admitiramos que nossas categorias biolgicas seriam classificatrias e no descritivas. Afinal de contas, tudo bem se um amigo nosso quiser se casar com sua prima cruzada, mas o consideraramos ingnuo se pegasse malria e quisesse se tratar apenas com reza e sacrifcio. Ou, o que me parecia pior, imaginava pessoas dispostas a concordar com tratamentos de hepatite produzidas com chs e simpatias na medida em que fossem baluartes de prticas teraputicas culturais-ineficazesem extino, engordando assim o coro dos defensores da resistncia cultural frente ofensiva mdica ocidental. E desta forma o alerta de Good apontava para nossa dificuldade em relativizar nossas prprias premissas acerca desta dimenso da vida. Isto posto, restava aos usurios e crticos do Sistema nico de Sade (SUS) denunciarmos a falta de mdicos, o descaso das autoridades, o desvio de verbas da sade, a

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necessidade da prorrogao da CPMF2 e do uso correto de seus recursos, e assim por diante. Enfim, a idia era que o modelo da nossa sade pblica seria correto, restando apenas solucionar os obscuros problemas de sua boa aplicao. E eu no cabia em mim. Pensava: ser mesmo que somos to homogneos assim? Tinha quase certeza que, no fundo, no fundo, a questo era que nossas diferenas seriam insignificantes diante da grandeza dos saberes mdicos. Precisava de ajuda. Foi quando procurei o apoio da professora Carla Costa Teixeira, que felizmente concordou em orientar meu tratamento. E o fez com tamanha pacincia, tranqilidade, segurana e ateno que certamente devo a ela grande parte de minha melhora. Sou-lhe muitssimo grato. Logo juntos decidimos que o melhor seria que minha terapia se desse atravs de pesquisa com pacientes do Hospital de Base. Entretanto, antes de inici-la era necessrio qualificar melhor este tratamento, definindo os agentes tericos que o tornariam possvel. Do postulado fundamental e amplamente aceito nas cincias sociais de que a doena no uma questo to somente biofsica, para a formulao de uma perspectiva analtica que d conta do fenmeno, entendido nesta forma particular, impe-se uma distncia absolutamente central. Num certo sentido, mesmo os especialistas da medicina reconhecem a importncia da dimenso social, ou psicolgica, ou extra-bio-fsica dos processos de sade/doena, mas, segundo pude perceber at hoje, em geral a encaram como impedimentos, empecilhos ou facilitadores da ao biofsica que empreendem. Acho que em boa medida todos ns passamos por essa dificuldade um dia quando no temos que lidar com isso durante toda a vida. Qual ser a minha abordagem terica? Qual ser meu quadro conceitual? Quem citarei? Felizmente, nestas problemticas de sade/doena temos uma riqueza muito grande de ancestrais (consangneos ou afins) que podemos utilizar para construirmos nossas linhagens e nos justificarmos perante os pares acerca de nosso lugar no mundo. Tinha diante de mim o amplo horizonte de possibilidades formado pelas linhagens s quais me referi acima, alm de diversas outras no diretamente preocupadas com as temticas de sade/doena. Confesso que diante de todo este mar eu no sabia ao certo por onde navegar. Contudo, as leituras iam cada vez mais me mostrando que o fator tempo parecia essencial. Condies de sade/doena no seriam estados estticos, mas processos que tm no apenas no passado, mas tambm no futuro, aspectos indispensveis compreenso. De certo modo, exceto pelas doenas crnicas que tm caractersticas um pouco distintas, o
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CPMF: Contribuio Provisria sobre a Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira. Imposto cuja renovao gerou disputas polticas em mbito federal nos meses finais de 2007. Parte da arrecadao gerada por ele teoricamente seria direcionada para os gastos pblicos na rea de sade, o que alimentou debates. Foi extinto em 31 de dezembro de 2007.

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que chamamos de doena envolve sempre um adoecimento, um estar doente, um tratamento, uma cura ou uma morte todos com seus mltiplos significados conflitantes. Por outro lado, as leituras bibliogrficas foram progressivamente me mostrando que as escolhas feitas pelos sujeitos, assim como as questes sociais que delas participam, s tomam sentido se percebidas dentro destes intervalos temporais. Cada diagnstico ofertado, cada resultado obtido e cada prognstico imaginado no tem sentido por ele mesmo, mas na relao com os outros fatores dentro de um processo que tem no tempo seu examinador principal. Em casos de doena, como argumentou Young (1976), escolher determinado curso de ao escolher determinado tradutor, determinada traduo e determinado leitor todos com seus pr-requisitos e conseqentes desdobramentos. Por isso a idia de itinerrio teraputico me parecia to frtil. Diversos autores j haviam apontado o fato de que ela seria seminal para a compreenso de questes de sade/doena, embora a concebessem de modos diferentes, de acordo especialmente com contextos etnogrficos e/ou tericos. Evans-Pritchard (1937) mostrou os diversos trnsitos dos Azande na tentativa de solucionarem adoecimentos, quer estejam ou no concebidos como frutos de bruxaria. Leach (1954: 223, 230) apontou que tambm entre os kachins h busca por novos diagnsticos e tratamentos quando os anteriores falham. Rivers (1924: 3940) assinalara o uso concomitante de vrias formas de tratamento. Foster & Anderson (1978a) indicaram a importncia da dimenso temporal nas questes de sade/doena ao esclarecerem o significado e as implicaes da noo de illness behaviour, alm de sugerirem a utilizao de uma diviso analtica das situaes de doena em cinco estgios montada por Suchman. Kleinman (1980) indicou que os itinerrios teraputicos se dariam por meio da passagem de indivduos por diferentes sistemas mdicos, sendo o popular aquele que indicaria os rumos e promoveria reavaliaes durante o percurso. Langdon (1991; 1994) fez anlise semelhante de Kleinman, destacando que o incio dos itinerrios teraputicos se daria na famlia ou com o prprio doente, alm de apontar a importncia das reavaliaes durante o processo. No trabalho de Buchillet (1991) o trnsito das pessoas importante, ainda que ele se d mais entre agentes de sade e recursos teraputicos que propriamente entre sistemas mdicos, pois eles atuam em nveis de ao distintos, sendo englobados pela perspectiva nativa. Em Aug (apud BUCHILLET, 1991) a idia de itinerrio teraputico comporta a apario da perturbao, suas etapas geralmente compostas inicialmente pela avaliao realizada na famlia ou na comunidade durante a qual o foco se dirige para o alvio dos sintomas e, posteriormente, se for o caso, pela busca da causa ltima da perturbao e as diferentes interpretaes surgidas durante o processo. No trabalho de Souza Santos & Mendona Lima
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(1991) a idia que a medicina ocidental s seria procurada aps o uso dos meios tradicionais, sendo que as razes do afastamento da medicina ocidental no seriam de crena, razes concebidas pelo pensamento, mas, sobretudo, prticas. Algo semelhante argumentado por Machado (2003), que afirma que o largo intervalo entre consultas impulsionaria a busca por outros tratamentos ou servios. J no fecundo texto de Alves & Souza (1999) a idia de itinerrio teraputico aparece como um processo articulado (embora no pr-determinado) de escolhas, aes e reavaliaes dentro de um campo de possibilidades que se rene numa unidade composta pela busca da soluo de uma aflio; unidade que possui coerncia apenas a partir de discursos produzidos posteriormente ao trmino do processo. Gerhardt (2006) sugeriu que a capacidade das famlias de solucionar problemas transitando pelas mltiplas escolhas que possuem dependeria da capacidade delas de mobilizar laos sociais. Leite & Vasconcelos (2006) argumentaram que o cotidiano seria lugar privilegiado para a anlise de itinerrios teraputicos, sendo que estes ao mesmo tempo em que questionariam anlises esquemticas, generalistas, requereriam propostas

metodolgicas e tericas flexveis. Poderia citar ainda Last (1996), para quem o determinante na escolha do tratamento seria a prtica clnica, sendo que, no plano das prticas, a distino entre as possibilidades dentro do sistema no seria to marcada, nem a coerncia e a lgica seriam to claras ou importantes. E a lista de citaes poderia se estender indefinidamente, com autores que utilizam a idia de itinerrio teraputico enquanto um conceito definido e fechado, ou ento apenas como um instrumento explicativo mais difusamente concebido. De todo modo, itinerrios teraputicos so histrias, cada uma delas com seus enredos, personagens e desfechos prprios. Mais alm, esta ferramenta parecia me oferecer o encaixe perfeito para pensar a questo da homogeneidade ou no das experincias de sade/doena dos pacientes do sistema pblico. Somente poderia saber se as pessoas vivenciavam outras alternativas de sade/doena que no a mdica se acompanhasse a totalidade de suas experincias. Que as pessoas buscavam os mdicos do sistema pblico de sade eu sabia. Mas o que eu queria saber era qual o lugar desta escolha dentro do todo das experincias das pessoas. Queria saber se elas utilizavam recursos no-mdicos e, em caso positivo, como os colocavam em relao. Dito de outro modo, queria saber qual o lugar do sistema pblico de sade nos sentidos que seus pacientes do s suas experincias. E assim finalmente resolver minha coceira sistmica. Decidi partir para o campo carregado especialmente com a noo de itinerrio teraputico, e ver o que ele me traria, para ento descobrir qual dentre as

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perspectivas que citei rapidamente acima possuiria maior rendimento. A tarefa ento era conseguir histrias de pacientes das instituies pblicas de sade. Certamente ajudou-me muito a passar por esta e outras escolhas o fortalecimento que vinha recebendo no ltimo um ano e meio durante o mestrado no Programa de Ps-Graduao em Antropologia Social da UnB. Especialmente os funcionrios Rosa e Adriana, assim como os professores Gustavo Lins Ribeiro, Mariza Peirano e Antondia Borges, cada um com suas contribuies, cada um num momento; todos foram fundamentais para que este perodo fosse enriquecedor. Agradeo muito a todos eles pelo tanto que me ajudaram. E imperativo agradecer ainda ao CNPq por seu apoio financeiro, pois me concedeu uma bolsa de estudos durante todo este perodo, e sem a qual a realizao do mestrado no seria possvel. Parnteses. Chamava minha ateno que o fenmeno da doena ainda trazia consigo um desafio terico importante, que o de reconstituir ou, noutro sentido, desconsiderar campos da vida anteriormente separados teoricamente. Por exemplo, quando se trata de doena no fcil deixar de lado a dimenso corporal do fenmeno. No possvel, de igual maneira, desconsiderar seu aspecto afetivo. Tambm no se pode desprezar seu aspecto comunicativo ou, muito menos, social. Doenas me pareciam fenmenos desafiadores para nossas estratificaes tericas da experincia humana. Note-se que esta estratificao seria quase onipresente na literatura da antropologia da sade. Rivers (1924) se preocupou com o psicolgico e o cultural. Kleinman (1980) e em geral todo o grupo comumente reunido sob o rtulo de etnomedicina deu pouca importncia aos planos biolgico e social, privilegiando aspectos individuais e culturais. Langdon (1994) discutiu contextos socioculturais, concebendo que questes de sade seriam parte de sistemas mdicos, que por sua vez seriam sistemas culturais, tal como concebidos por Kleinman. Buchillet (1991) tambm partiu de certa idia de contexto sociocultural. Boltanski (2004), Loyola (1991) e Gerhardt (2006) focaram-se no social. Alves & Souza (1999) e Alves & Rabelo (1999) deram mais ateno ao social e ao individual numa proposta explicativa fenomenolgica. Mauss (1921; 1924; 1934) props a reunio de todas estas separaes, mas primeiramente as tomou como existentes. Freyre (1967), com suas variveis, componentes, dinmicas etc. que ora so biolgicas, ora sociais, ora culturais, ora fsicas etc. me parece ser um modelo de anlise estratificadora, ainda que ele argumente haver necessidade de reunir essas separaes numa mesma anlise algo que, segundo ele, a sociologia da medicina e a medicina poderiam fazer juntas. Soares, Dias & Oliveira (1991) tentaram superar estas divises com a proposta de ecologia cultural e anlise multicausal, contudo, no abandonaram a diviso. Deste incmodo eu j vinha me tratando desde a graduao, quando o encarei discutindo em minha
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monografia de final de curso em quais dos estratos idia que havia retirado de Geertz (1989) da humanidade os autores de diversas reas alocavam a causao dos suicdios3. Mas ele volta e meia voltava a aparecer. Fecha parnteses. Como dizia, foi imaginando que os grupos no-etnicamente diferenciados seramos tambm heterogneos do ponto de vista das experincias de sade/doena, e crendo que o elemento tempo seria indispensvel para o entendimento da questo, que optei por discutir itinerrios teraputicos. Faltava decidir com quem. E a escolha se deu sem muita dificuldade. Pelas razes que j citei, era para mim importante buscar uma instituio pblica de sade. No queria trabalhar com uma comunidade especfica, pois temia que isso pudesse pautar de antemo os itinerrios teraputicos. Como seria mais fcil desenvolver a pesquisa no Distrito Federal, pois era onde residia e estudava, optei pelo Hospital de Base, por ser ele sua maior, mais complexa e diversificada instituio pblica de sade. Mesmo antes de iniciar a pesquisa j sabia que ele atendia mensalmente milhares de pacientes em uma infinidade de especialidades e que possua servios bastante diversos tais como atendimento ambulatorial, emergncia, internao, tratamento intensivo, entrega de medicamentos, laboratrio etc. E como se isso no bastasse, ainda ocupava um lugar singular no imaginrio dos brasilienses, especialmente com a morte de Tancredo Neves em 1985, ocorrida aps estar internado nele durante um longo perodo, mas tambm por diversas vezes ter sido o foco (ou cenrio) de disputas polticas regionais. Meu objetivo era reconstruir alguns itinerrios teraputicos a partir dos olhares dos pacientes, para ento ter um mapa de quais seriam os fatores mais importantes em suas histrias. Mais do que isto, pretendia no apenas ouvir as histrias dos pacientes, mas tambm observar o desenrolar das mesmas. A proposta inicial da pesquisa era realizar entrevistas que servissem como encontros iniciais com os pacientes, para posteriormente acompanh-los fora da instituio, nos locais onde pudesse perceber toda sua heterogeneidade. Queria verificar como eles colocavam em relao diferentes sistemas culturais relativos sade/doena e como faziam a juno entre as alternativas. Optei por esta estratgia por avaliar que estudos feitos em comunidades anteriormente delimitadas de alguma forma pautavam de antemo os resultados e ofereciam uma idia de totalidade que eu no desejava. Essa totalidade poderia ser dada pela classe como em Boltanski (2004), Loyola (1991) ou Gerhardt (2006) , por certas idias de povo ou comunidade como em Langdon (1991; 1994), Herrera (1991), Lobo-Guerreiro (1991) ou Soares, Dias & Oliveira (1991) , de sociedade ou grupo social
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A monografia foi escrita sob orientao do professor Eduardo Viana Vargas e defendida em dezembro de 2005, no curso de Cincias Sociais da Universidade Federal de Minas Gerais.

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como em Rivers (1924), Mauss (1924; 1934), Evans-Pritchard (1937), Turner (1967) ou Freyre (1967) ou por certos universalismos como os de Lvi-Strauss (1958) e Laplantine (1986). Nestes casos minha impresso era que o resduo final se assemelhava sempre a uma frmula que pretendia sintetizar as prticas (homogneas) de um grupo teoricamente definido. Outros trabalhos se atentam mais aos indivduos, como os de Kleinman (1980) (embora este oscile imprecisamente entre profissionais, famlias, chineses e indivduos), Buchillet (1991) ou Alves & Rabelo (1999). Meu interesse tambm era por indivduos, contudo, por uma razo especfica. Meu desejo era identificar a diversidade, a pluralidade de experincias relacionadas a sade/doena existente entre os pacientes do SUS. Por esta mesma razo no poderia iniciar os estudos limitado por qualquer dos diversos modelos explicativos disponibilizados pela literatura. No me atraam os modelos transculturais (modelo de relao entre os trs sistemas mdicos popular, tradicional e profissional , modelo de experincia da realidade, de realidade clnica...) de Kleinman (1980), as idias de potencial de mobilizao de recursos e de situaes de vida de Gerhardt (2006), o esquema de tripla causao (mstica, religiosa e natural) de Rivers (1924), a tambm tripla causao (instrumental, eficaz e ltima) de Sindzingre & Zmpleni (1981) e apropriado por Buchillet (1991) e Langdon (1991; 1994), e nem mesmo a proposta de modelos etiolgicos e teraputicos oferecida por Laplantine (1986) provavelmente a mais universalista e metacultural de todas elas. Se algum destes tipos de universalizao fosse possvel, era o que eu queria descobrir ao final da pesquisa e no no seu incio. Acabara de ler A Favor da Etnografia (PEIRANO, 1995) e estava convencido do carter provisrio e contextual do conhecimento antropolgico, assim como do proveito em procurarmos refinar e renovar as teorias por meio do trabalho de campo, alcanando o universal por meio do particular. Logo, cabia a mim ir para alguma instituio pblica de sade, e uma que me oferecesse uma provvel heterogeneidade. E o Hospital de Base parecia ser o local ideal. Queria ter a possibilidade de encontrar pessoas que de manh tomavam um medicamento qualquer receitado pelo mdico, na hora do almoo faziam uma determinada dieta recomendada por seus avs, tarde faziam acupuntura e de noite pediam ao Senhor que lhes livrassem daquelas provaes. E desde agosto at mais ou menos novembro de 2007 corri atrs destas pessoas pelos corredores do Hospital de Base. No pude ir l diariamente, e creio mesmo que fui menos do que deveria. Mas se pude ir pelo menos uma vez foi porque a direo do Hospital e o Comit de tica da Secretaria Estadual de Sade do Distrito Federal concordaram com a realizao da pesquisa. E aproveito para agradecer-lhes por este gesto. Acabei fazendo aproximadamente
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trinta e cinco visitas instituio, nas quais consegui quase sessenta histrias, ou narrativas de itinerrios teraputicos, com cinqenta e duas entrevistas gravadas. Busquei pacientes nos diversos setores do hospital na inteno de torn-los o mais variado possvel. A narrativa de algumas histrias, sobretudo aquelas dos pacientes da Internao, no cessava quando terminava a entrevista, j que podia visitar o paciente outras vezes e manter certo contato enquanto ele estivesse internado. Aprendi muito com os pacientes e funcionrios que fui conhecendo ao longo do tempo. Alguns destes amigos: Geraldo, Sandra, Elias, Divaldo, Ronilce, Pedro, Lus e Georton, estejam onde estiverem, agradeo-lhes. A rigor, as narrativas de todos os pacientes so interessantes e ajudaram-me a entender um ou outro ponto da problemtica que ia desvendando, embora algumas de fato fossem mais iluminadoras que outras. Estas o leitor encontrar nos quadros espalhados pela dissertao. Retomo o fio da meada. Dizia que a inteno era acompanhar as pessoas fora do Hospital de Base em seus itinerrios teraputicos por diferentes sistemas relativos sade/doena. O problema que as entrevistas no sugeriram indicaes neste sentido previsto. Ao pedir que as pessoas contassem suas histrias, as questes que apareceram em suas narrativas no foram as que imaginei, ou, quando surgiram, no ocupavam lugares centrais. Cheguei a pensar que isso se devia ao fato de nossas conversas se darem no ambiente hospitalar, o que direcionaria as histrias no sentido de um maior destaque de questes relacionadas medicina. Cogitei tambm que a questo seria que os pacientes me associavam aos mdicos j que vrios perguntaram se eu era estudante de medicina e por isso se sentiriam acanhados em expor suas caminhadas arriscadas pelas prticas populares. No entanto, por outro lado, diversas vezes senti que as pessoas perdiam o interesse em conversar comigo quando compreendiam que eu no era um profissional da rea mdica. Obviamente, estas ponderaes acerca da possibilidade de que as informaes que consegui estariam demasiadamente enviesadas so inescapveis. Outras tambm poderiam ser formuladas: conversei com pessoas que procuravam o servio pblico de sade e tenho certeza que outras no procuram, alm do que os entrevistados eram pessoas de lugares sociais, geogrficos, histricos etc. muito particulares, e assim por diante4. Porm, com o tempo fui aceitando que
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Abaixo esto as questes que serviram como roteiro para as entrevistas. Eu as memorizei e expus durante as conversas nos instantes e da forma que avaliei que fosse melhor. Esto divididas em quatro blocos de acordo com temticas mais amplas das quais fazem parte. Bloco 1: Como as pessoas identificam que esto doentes? (diagnstico) Quais causas so atribudas s doenas? Quais so as conseqncias das doenas? Qual nvel de seriedade atribudo s doenas? A identificao da doena feita apenas pelo doente, ou ela coletiva? Com quem mais? Bloco 2: O que as pessoas fazem para se curarem? (tratamento, itinerrios teraputicos)

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quem estava enganado era eu e no as histrias das pessoas. Foram momentos difceis, de resignao e labor. S no sucumbi porque tinha perto de mim amigos como Renata, Alessandro, Fernando, Diego, Fabola, Andr, Sara, Soledad e Helena, alm de minha querida irm Aline e de minha carinhosa me, Dona Elza, que com conselhos, telefonemas, cervejas, filmes, discusses tericas etc. cuidaram de minha sade emocional. Isso sem falar na minha noiva Cibele, que me apoiou ininterruptamente e que, por tanto acreditar em mim, convenceu-me de que eu seria capaz de escrever esta dissertao. O fato que nas histrias com as quais tive contato os trnsitos por diferentes sistemas culturais especficos relacionados com sade/doena no ocupam um lugar central. A importncia da medicina para a objetivao destas experincias se mostrou maior do que eu pensava. Esse o ponto zero da minha pesquisa. E na tentativa de organizar estes itinerrios teraputicos o que estou propondo fazer partir de quatro eixos principais que, creio eu, dizem muito sobre as experincias de sade/doena destas pessoas, pois foram justamente suas histrias que, tal como estou entendendo, os colocaram como centrais. Cada um deles compe um dos captulos que se seguem. As buscas por tratamento mdico, as experincias dentro do Hospital de Base, os medicamentos consumidos e as incertezas generalizadas so, a meu ver, os eixos com os quais melhor se descreve ou localiza os itinerrios teraputicos destes pacientes. Contudo, esta cartografia no cartesiana, mas maquiavlica. A lgica por detrs destes itinerrios teraputicos prtica; como diria Bourdieu (1980), nem plenamente coerente, nem plenamente incoerente. So aes prticas, volveis, que no se encaixam muito facilmente em esquemas abstratos e fixos. Mas so aes que do boas histrias. So aes que se do no tempo; no tempo da busca, no tempo da consulta, da internao, do consumo do medicamento, da espera pelo diagnstico, do aprendizado, da poltica local, dentre muitos outros tempos. E foi temendo a falta de tempo, com a possibilidade de no

O que feito quando se identifica a doena? O que levado em considerao na escolha de um tipo ou outro de tratamento? Quais so os limites e as possibilidades existentes na busca por tratamento? Quais mudanas de expectativas, idias, procedimentos ocorrem na busca pela cura? Usa-se mais de uma alternativa de tratamento ao mesmo tempo? Como so conformadas as expectativas acerca do futuro das doenas? Bloco 3: Como e quando as pessoas utilizam o SUS? (parte de destaque nos itinerrios teraputicos) Quando se decide procurar o SUS? Por que se decide procurar o SUS? O que ocorre quando se procura o SUS? Quais estratgias so acionadas para se ter melhores resultados no uso do SUS? Bloco 4: Quando as pessoas se consideram curadas? (cura) Qual o agente da cura? A cura progressiva ou imediata?

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concluir este trabalho no prazo disponvel, que me internei voluntariamente durante o ltimo ms de janeiro na fazenda da Sandra, a quem agradeo por esta oportunidade de isolamento e concentrao. Certamente h pacientes com outros itinerrios teraputicos, histrias com outras pessoas e vice-versa. Mas ainda assim estou convencido de que as reflexes a seguir podem contribuir para o entendimento das experincias de sade/doena dos pacientes do sistema pblico de sade, tal como contriburam para minorar minha coceira. Isto posto, assim como diagnsticos, prognsticos ou exames em casos de doena, as reflexes que apresentarei so provisrias at que outras melhores apaream. E no digo isso porque gosto de ficar em lugares-comuns. Se, por um lado, Sahlins (2004: 3) me ensinou que na Antropologia temos duas certezas a longo prazo: estarmos todos mortos e estarmos todos errados e que o melhor quando a primeira vem antes da segunda ; por outro os pacientes do Hospital de Base me ensinaram que em casos de perturbao e incerteza o melhor sempre lanar mo do que se tem no momento, quer seja o ideal ou no. Por hora, no podia ser diferente. Meu tratamento no Hospital de Base acabou me mostrando que minha coceira era de ordem psico-somtica, talvez crmica, mas certamente no bio-fsica; logo, sem muito fundamento. No sei. Ainda preciso descobrir. Talvez siga na busca. Contudo, ela s ter sentido se antes eu agradecer e dedicar esta dissertao ao Seu Cristvo, meu pai, que, com seu apoio incondicional, tornou possvel esta aventura candanga.

Quadro 1 As buscas de Nora Foi a dificuldade em arrumar um bom emprego somada ao desejo de oferecer melhores condies de vida para os dois filhos e de comprar uma casa que impulsionaram Nora a se mudar para Goinia e trabalhar como domstica numa casa de famlia5. Sua famlia morava num pequeno lugarejo localizado no municpio de Cotegipe, na Bahia. L seu marido Felipe trabalhava como pedreiro e, desde que ela se mudara h dois anos, cuidava dos filhos. Duas, trs ou quatro vezes por ano Nora visitava a famlia. No ms de julho de 2007 passou alguns dias com ela, mas logo retornou para Goinia. Nora j havia retomado o trabalho fazia seis dias quando numa quinta-feira recebeu o telefonema do cunhado avisando que seu marido estava internado e que no sabia se ele iria sobreviver. Ela sabia que o problema havia comeado de forma inesperada, pois h poucos dias havia estado com ele, e no notara nada de diferente. O cunhado lhe conta que Felipe estava em casa quando comeou a vomitar sangue. Percebendo a gravidade da situao, o tio e a irm do marido o levaram de carro at Cotegipe. Contudo, os mdicos da cidade perceberam que no conseguiriam resolver o
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Para preservar o anonimato das pessoas cujas histrias deram origem aos quadros expostos ao longo da dissertao os seus nomes foram alterados.

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problema e o encaminharam para Barreiras, cidade a duzentos quilmetros de Cotegipe e que referncia na regio. Sabendo disso Nora imediatamente se preocupa com o marido, e logo no dia seguinte pega um nibus para Barreiras. Desce na rodoviria da cidade e apenas toma um banho antes de ir ao hospital ver o marido. Ao chegar ao hospital informada por um funcionrio da portaria que Felipe no estava internado ali. Ela fique inquieta, perdida, mas decide esperar prximo portaria durante algum tempo, imaginando que de algum modo estivesse havendo um equvoco por parte do funcionrio. Coincidentemente, aps aproximadamente duas horas de espera seu cunhado passa por ali e confirma que seu marido estava mesmo internado no hospital. Felipe acabou ficando internado por uma semana. Ele sangrava muito pelo nus e vomitava sangue. Chegou a ficar sangrando ininterruptamente por quatro dias. Durante este perodo foi medicado, mas seu sangramento no foi contido. Fez diversos exames, entre eles uma endoscopia, mas os mdicos no descobriram qual era seu problema. Aps esta primeira semana Felipe recebeu alta, levando consigo uma indicao de um remdio para lcera. Nora decide lev-lo para a casa de uma tia que morava na cidade de Barreiras, temendo que ele pudesse piorar novamente e eles ento encontrassem dificuldade em conseguir transporte para retornarem de Cotegipe para Barreiras. s dezoito horas do dia seguinte ao que recebeu alta Felipe ingere o medicamento receitado pelos mdicos, e s dezenove passa mal. Sua presso cai e ele comea a vomitar sangue repetem-se os sintomas tantas vezes surgidos nos dias passados. Nora retorna com ele para o mesmo hospital, onde novamente internado. Muitos dias se seguem. Nora ouvia de um mdico que Felipe sofria com uma lcera, de outro que ele estava com uma hemorragia intestinal. E com isso aos poucos ia se convencendo de que no fundo os mdicos no sabiam ao certo qual era a doena do marido. Notava que ele recebia medicamentos diariamente, mas na mesma medida em que piorava progressivamente. No sabia quais medicamentos eram injetados na bolsa de soro sempre presa ao corpo de Felipe, mas via que sempre que uma veia era perdida os enfermeiros tinham grande dificuldade para encontrar outra, o que causava grande sofrimento ao marido, especialmente quando quem executava a tarefa era um estagirio. Nora compadecia-se muito ao ver o marido naquelas condies, mas o que a irritava verdadeiramente era o fato de os mdicos no se disporem a explic-la o que se passava com Felipe. Vez ou outra diziam algo para ele, mas de modo algum se preocupavam em esclarec-la o que estava acontecendo. Ela precisava correr atrs dos mdicos pelos corredores do hospital, insistir com eles para que lhe dessem alguma informao e ainda assim ficava sem saber o que esperar ou fazer. Era ainda pior quando o sangramento de Felipe aumentava e ele precisava ser levado para a Reanimao, um setor ao qual os acompanhantes no tinham acesso. Pensava que uma veia do estmago, do esfago ou do fgado de Felipe estava rompida, mas no tinha certeza de nada. Calculando que o marido requeria algum tipo de cuidado emergencial chegou a perguntar a um mdico se ele no desejava fazer na rede privada de sade um ultra-som da barriga de Felipe, pois imaginou que este exame poderia esclarecer qual era a doena. O mdico debochou de sua sugesto, dizendo que se ela possua muito dinheiro deveria dividi-lo com ele. Sua impresso era que no s os mdicos, mas a maioria dos funcionrios do hospital era mal-educada e arrogante, que eles humilhavam e maltratavam os pacientes e acompanhantes. Acostumou-se a ver brigas entre uns e outros. Enquanto Felipe estava internado seus dois filhos tiveram catapora. Para no aumentar a aflio de nenhum deles Nora mente para os trs. Esconde do pai a doena dos filhos e diz aos filhos que o pai estava no hospital apenas com o brao quebrado. Os filhos se recuperam, mas a saudade e a preocupao com eles no deixou de acompanh-la. Aps dezoito dias de internao uma enfermeira diz a Nora que o medicamento que estava sendo usado nos momentos de crise para estancar o sangramento requeria, para ser utilizado, uma autorizao do diretor do hospital. Mais de uma vez Nora precisou fazer escndalos para chamar a ateno dos mdicos e assim eles atenderem o marido. Numa destas vezes o estado de Felipe havia ficado ainda mais grave, e os mdicos encheram o quarto onde ele estava. Aps alguns instantes um
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mdico deixa o quarto e diz a Nora que a situao no tinha soluo e que suspeitava que o problema eram varizes no esfago. Afirma que ela poderia esperar pelo pior. Lembrando-se do que a enfermeira havia lhe dito, o questiona acerca do medicamento que parava o sangramento. O mdico responde que esse havia acabado e que, se ela desejasse, poderia compr-lo. Entrega a ela um pedao da caixa do medicamento. Nora sai s pressas em busca do tal medicamento, telefona para vrias farmcias e no o encontra em nenhuma. Todavia, aps algumas ligaes informada por algum atendente que aquele medicamento era bastante caro e que sua venda era proibida em farmcias, podendo ser adquirido apenas por hospitais. Descobre que o mdico no poderia ter agido daquela forma. Nora se revolta com tudo o que estava acontecendo. Pensa que deveria conversar diretamente com o diretor do hospital e question-lo por que seria necessrio pedir sua autorizao para a utilizao de um medicamento que um paciente necessitava, pois da sua resposta poderia depender a vida do paciente. Certa de que se nada fizesse o marido morreria, Nora pergunta a um mdico se eles teriam reais condies de trat-lo. Ele no gosta daquele questionamento e responde que se ela desejasse retirar o marido dali deveria faz-lo por sua prpria vontade, precisando assinar um termo de responsabilidade assumindo os riscos do que poderia advir com Felipe. Nora ento se v entre o medo de que sua retirada do hospital lhe fosse prejudicial e o fato de que ele vivia um grande sofrimento e piorava dia aps dia. Mas a imerso nesta dvida no durou muito e logo tomou a deciso de conversar pessoalmente com o diretor do hospital. Felipe estava internado h aproximadamente vinte dias, e h dois no recebia o medicamento necessrio ao estancamento do sangramento. Ela no sabia ao certo se o tal medicamento havia de fato acabado ou se seu uso estava sendo negado a Felipe. Sabia que por vezes ele no o recebeu e que numa de suas crises o diretor realmente precisou ser consultado para que ele fosse medicado. Causava-lhe grande suspeita o modo como havia sido tratada pelo mdico que lhe entregara um pedao de caixa. Liga ento para seu tio e busca a ajuda de outras pessoas na cidade que julgava serem fortes o suficiente para lhe ajudar a modificar o contexto imposto ao marido. Anuncia no hospital seu desejo de levar o marido para outro lugar. Coincidentemente, exatamente no dia em que iria procurar o diretor uma assistente social lhe entrega todos os documentos necessrios para que tirasse o marido dali. Alm daqueles papis o hospital nada mais ofereceu. Nora precisou gastar sete mil reais com ambulncia, remdios, enfermeira etc., tendo contado com a ajuda financeira de seu tio. Por sugesto dos mdicos Felipe foi levado para o Hospital de Base, na expectativa de que nele existiriam maiores possibilidades de tratamento. Viajaram durante toda uma madrugada e pela manh Felipe foi internado na Emergncia do Hospital de Base. Ficou por dois dias num dos seus corredores aguardando uma vaga na Internao. Durante este perodo chegou a ser levado para a mini-UTI do setor aps uma piora. De todo modo, Nora achou muito boa aquela mudana, pois avaliou que ali os mdicos lhe davam mais ateno, lhe explicando o que se passava com o marido. Ficou sabendo que a origem de todo o problema estava numa cirurgia de retirada do bao pela qual Felipe havia passado vinte e trs anos antes, quando ele ainda tinha doze anos de idade. Os mdicos no teriam feito a cirurgia de modo completo, o que com o tempo fez com que ele desenvolvesse varizes na regio da cirurgia. Ano aps ano as varizes foram se espalhando para o fgado, impedindo que ele se desenvolvesse adequadamente. Alm disso, Felipe no teria se tratado corretamente de uma hepatite. Como resultado, seu fgado estava muito danificado e por isso precisaria de um transplante. Nora avaliou ento que o problema havia se apresentado e agravado porque dias antes Felipe tomou antibiticos para combater uma dor de dente, e estes teriam causado o rompimento das varizes. Nesta poca eu j estava fazendo entrevistas no Hospital de Base. E no dia trs de setembro de 2007 nossas buscas se cruzaram. Eu voltava a um dos quartos do nono andar da Internao para conversar com outro paciente que entrevistara anteriormente. Depois de um breve bate-papo com este amigo decidi pedir entrevista ao paciente que estava na cama ao lado. Ele me parecia bastante abatido, com um rosto amarelado e triste. Sentada numa cadeira ao lado, Nora velava o marido. Foi quando a conheci. Ela parecia ter pouco mais de trinta anos, era negra, tinha longos cabelos que deixava soltos,

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vestia-se discretamente com jeans e blusa, mantinha uma bolsa preta no colo e falava de forma firme, gesticulando vez ou outra para melhor descrever o que dizia. Ambos relutaram um pouco em conceder a entrevista, dizendo que a histria deles era grande, mas, diante da minha insistncia, acabaram por concordar. Gostei bastante daqueles momentos. Percebia a intensidade deles e o quanto poderiam enriquecer a pesquisa. Emocionamo-nos algumas vezes, e ainda posso me lembrar perfeitamente de quando Felipe ficou com a voz embargada pelas lgrimas ao tentar me responder o que mais o havia marcado em sua histria. Nora ainda carregava em sua bolsa o pedao de caixa de medicamento que o mdico lhe entregara dias atrs, alm da receita de outro medicamento que um mdico havia lhe dado para que ela o comprasse. Fazia isso para que se porventura algo de ruim acontecesse a Felipe ela pudesse comprovar o modo como havia sido tratado. Aps alguns dias no Hospital de Base os dois julgavam que se tivessem sido encaminhados para l mais cedo Felipe teria sofrido menos. Ele pediu que eu tocasse seu brao para que pudesse sentir como estava completamente machucado por agulhas. Ambos achavam que nem mesmo os mdicos sabiam ao certo qual seria o tratamento a ser desenvolvido no futuro. Pensavam que os mdicos estavam esperando o sangramento parar totalmente e enquanto isso avaliavam se uma cirurgia seria necessria para decidirem o que fazer com as varizes. Pensavam que era necessrio esperar, ainda que este desconhecimento fosse difcil. H dias o sangramento havia parado, mas Nora sabia que o caso do marido era grave. Estavam esperanosos e satisfeitos com a melhora que Felipe vinha obtendo. Enquanto em Barreiras, enfermeiros e moradores da cidade disseram a Nora que no acreditavam que ele sobreviveria e ela chegou a tambm no acreditar. Tentou se acostumar com toda a tenso que cercava a situao, imaginando que seu nervosismo apenas dificultaria as coisas. Era muito doloroso para ela ver o sofrimento do marido, ouvir seus pedidos de ajuda, chorar junto com ele e no poder ajud-lo, no ter sequer algum com quem contar. Mas mesmo depois de ver que o marido melhorava era muito triste para ela ouvir-lo dizer que achava que no mais seria independente, que durante um longo perodo no poderia trabalhar, no poderia sequer executar atividades rotineiras s quais estava acostumado. Recentemente haviam comprado um lote ao lado da casa da me de Nora e planejavam nele construir uma casa. No entanto, os planos teriam que mudar, pois com a doena eles haviam se endividado, Nora previa gastos maiores com medicamentos e o marido no poderia mais ajudar no oramento da famlia. Ela estava preocupada com seu afastamento do trabalho. Sua patroa j havia lhe telefonado de Goinia dizendo que precisava que ela retornasse, e ainda que quisesse acompanhar o marido no poderia arriscar perder o emprego. H dias ela no conseguia sequer dormir com tranqilidade e de forma contnua. Estava cansada de buscar trabalho, transporte, ajuda, mdicos, medicamentos, informaes, tratamento. Naquele ms ainda encontrei Felipe por quatro vezes. Minha impresso foi que apesar de algumas recadas sua melhora era considervel. Na ltima vez que o vi ele estava sentado numa cadeira conversando animadamente com outros pacientes. Sua feio estava mais serena e sua aparncia j no indicava algum to doente. Mas depois daquele dia trs de setembro nunca mais vi Nora, nem tive notcias dela.

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CAPTULO 1 Buscas por tratamento

Itinerrios teraputicos so fenmenos que ocorrem num determinado perodo de tempo e que sempre envolvem inicialmente a identificao de um problema que carece de soluo, posteriormente os processos de tentativa (fracassados ou exitosos) de soluo deste problema e, finalmente, uma possvel eliminao do problema. Trata-se, portanto, a princpio de um esquema analtico bastante vago cujos contornos e contedos iro variar de acordo com o contexto etnogrfico, assim como com os posicionamentos tericos do analista. O que tentarei mostrar neste captulo que, entre os pacientes do Hospital de Base, uma dimenso absolutamente central em seus itinerrios teraputicos envolve a busca por tratamento aqui entendida num sentido especial. Neste caso estaremos lidando com a busca por tratamento mdico atravs das instituies pblicas de sade. A primeira questo que devemos enfrentar , portanto, como estes problemas so identificados e, consequentemente, quais so os critrios ou fatores que apontam para a existncia de algo errado com a sade destas pessoas. De forma simplificada podemos falar destes problemas como doenas, se por esta palavra entendermos quaisquer tipos de perturbaes relacionadas sade. Sendo assim, possvel encontrar na literatura antropolgica diversas abordagens que tentaram lidar com as concepes relacionadas caracterizao das doenas. Uma primeira estratgia bastante difundida a da utilizao diferenciada das trs palavras da lngua inglesa relacionadas ao que genericamente chamamos de doena, a saber: illness, sickness e disease. um recurso que tenta dar conta das diferentes dimenses que o fenmeno envolve. Nesse sentido, a conceitualizao de Kleinman (1980:

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72-3) modelar. Para ele deveramos entender disease enquanto a perturbao ou mal funcionamento dos processos biolgicos ou psicolgicos. J illness corresponderia experincia e aos significados sociais atribudos a uma determinada disease. Neste ponto de vista a disease estaria assim no plano da biologia, enquanto a illness estaria no plano da cultura. Laplantine (1986: 15-7) parte do sentido vocabular dos termos sendo disease a doena tal como ela apreendida pelo conhecimento mdico, illness a doena como experimentada pelo doente e sickness um estado muito menos grave e mais incerto que o precedente e cita distintas formulaes conceituais de outros autores para apresentar seu projeto de refletir sobre a idia da doena. Young (1976) discutiu a necessidade de entendermos sickness como um tipo de comportamento socialmente concebido, o que permitiria anlises trans-culturais. Outro tipo de diviso comum a entre doenas graves e leves, que foi apontada por Rivers (1924) e Langdon (1994). Boltanski (2004) demonstrou como cada classe social francesa apresenta um patamar diferente de sensibilidade mrbida e uma capacidade diferente de apreenso das taxonomias mdicas, o que influenciaria o modo como elas constroem suas caracterizaes das doenas. Loyola (1991) apresentou o continuum que tem nos plos as doenas espirituais e as materiais, mostrou a diferena entre doenas do cotidiano, graves ou desconhecidas, alm das ligaes entre doena e fora ou fraqueza e entre doena e equilbrio ou desequilbrio. Soares, Dias & Oliveira (1991) destacaram a relao entre doena e impossibilidade de trabalhar. Oliveira (1998) afirmou que as concepes de doena estariam relacionadas sobretudo aos usos e representaes sociais acerca do corpo possudas pelo grupo estudado, de modo que haveria uma diviso entre doenas simples e srias, uma relao entre doena e fraqueza e entre doena e imobilidade, sendo a dor o indicador mais freqente da presena de doena. Lock & Scheper-Hughes (1996) argumentaram que a doena seria um lugar ou momento onde natureza, sociedade e cultura se apresentariam simultaneamente. Parsons (1951) definiu doena (illness) como um estado de perturbao no funcionamento normal do indivduo, tanto do ponto de vista biolgico quanto pessoal e social. Finalmente, poderamos citar a elaborao de Alves & Rabelo (1999) de acordo com a qual a enfermidade corresponderia a uma separao entre o eu e a aflio. Este mais um mapeamento que poderia se estender indefinidamente. O que fica claro que as interpretaes sobre a etiologia e a nosologia das doenas dependero sempre de fatores dos mais diversos. No obstante, outra problemtica que nos interessa como estas vises acerca das doenas influenciam as buscas por formas de tratamento. Soares, Dias & Oliveira (1991), Oliveira (1998) e Loyola (1991), por exemplo, embora em contextos
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diferentes, indicaram que entre os grupos estudados as doenas percebidas como graves so reservadas ao tratamento mdico. Em discusso mais ampla, Oliveira elucidou que as formas de entendimento das doenas conformam as posturas no s de pacientes, mas tambm de mdicos, e explicitou como os servios de sade influenciam a viso de seus usurios. Por seu turno, Loyola acrescentou que as doenas cotidianas so levadas aos rezadores ou aos pais-desanto, enquanto aos mdicos tambm seriam direcionadas as doenas desconhecidas. Para a autora seria a condio de classe da pessoa que a indicaria o sistema teraputico ao qual deve recorrer. Algo semelhante foi demonstrado por Boltanski (2004), para quem o consumo mdico no decorre naturalmente da necessidade corporal, mas varia conforme o patamar de sensibilidade mrbida de cada classe social, bem como s suas possibilidades de uso dos servios mdicos. Para o autor, nesse sentido, o uso dos servios mdicos seria diferentemente produzido por cada condio social. Rivers (1924) sugeriu que as doenas leves so tidas como no possuindo causao espiritual nem humana, e assim no so tratadas por especialistas. Evans-Pritchard (1937) afirmou que os Azande identificam as doenas por seus sintomas principais, sendo que para cada diagnstico h um tratamento especfico que pode advir de conhecimentos anteriores ou de experimentaes , havendo uma tendncia a se estabelecer uma relao homeoptica entre sintoma e tratamento. Acrescentou que quanto menos percebidas como graves mais as doenas tendem a ser tratadas com medicamentos e com o que Evans-Pritchard chamou de terapias empricas, alm de serem menos associadas com elementos de bruxaria ou feitiaria. Por outro lado, quanto mais percebidas como graves mais as doenas passam a ser tratadas e avaliadas como estando relacionadas com bruxaria e feitiaria. Langdon (1991) afirmou que no caso estudado as primeiras tentativas de diagnstico e tratamento se do na famlia ou com o prprio doente. Posteriormente seriam buscadas quaisquer alternativas que possam curar os sintomas, embora estas no sejam utilizadas simultaneamente, mas em seqncia, at que se entenda que o problema foi solucionado. No esquema de Suchman apresentado por Foster & Anderson (1978a) a procura por ateno ocorre nos segundo e terceiro estgios do processo. Depois que algo de errado com o desempenho social normal identificado (primeiro estagio) busca-se inicialmente tratamento com remdios e conselhos leigos que oferecem um suporte provisrio para a demanda do doente (segundo estgio). S ento se tentar conseguir uma confirmao legtima da validao provisria da condio de doente oferecida por parentes e amigos (terceiro estgio). Se esta confirmao se d o doente ir ento esperar por um diagnstico e um tratamento que lhe curar. Se ela no ocorre ele pode retomar suas atividades ou ento procurar outro mdico que valide sua queixa.
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No caso dos pacientes do Hospital de Base o que foi percebido que as doenas assim posteriormente definidas inicialmente so percebidas como partes de perturbaes mais gerais que sempre afligem as pessoas. A idia que pequenas perturbaes ocorrem cotidianamente com as pessoas, no merecendo qualquer tipo de ateno especial. Pequenas dores, pequenos incmodos, pequenas alteraes nas funes fisiolgicas, pequenas mudanas na forma fsica etc. so vistas como perturbaes que fazem parte do dia-a-dia sem que o comprometam. Como estes incmodos so corriqueiros, no seria adequado, ou mesmo possvel, dirigir a eles uma ateno especial. O curso comum da vida no seria assim alterado pelas pessoas para se atentarem para estes problemas. O que se espera que eles passem naturalmente, ou seja, que desapaream sem que algum tipo de interveno mais direta lhes seja dirigida. O raciocnio que eles no seriam sinais de algo extraordinrio, ou mesmo algo extraordinrio diretamente percebido, mas um evento que faz parte do curso da vida e, tal como surgiu momentaneamente durante este curso, tambm num momento especfico ir desaparecer. Entretanto, interessante notar que, entre algumas pessoas, quando estas perturbaes surgem pode ser que certas aes sejam empreendidas com o objetivo de elimin-las. Faz-se uso de medicamentos possudos em casa, ou ento comprados em farmcias por escolha prpria, por indicao de pessoas conhecidas ou do prprio farmacutico. Outra ao comum a ingesto de substncias tidas como fortificantes ou limpadoras e que exercem uma ao mais generalizada no corpo, ou seja, menos diretamente relacionada com a perturbao em questo. Trata-se, neste caso, de chs herbreos ou radiculares, vitaminas naturais (polpas, cascas ou extratos de frutas, verduras etc.) ou farmacuticas (compostos vitamnicos comercializados aps processos industriais de produo). Poderamos citar ainda mudanas alimentares das mais diversas, o uso de tcnicas corporais, a alterao de hbitos dirios variados etc. Contudo, o ponto a ser assinalado que mesmo nestes casos as pessoas no se consideram doentes, nem tampouco consideram o que esto fazendo como estratgias de tratamento. O desaparecimento destas pequenas perturbaes com ou sem o uso destes recursos no implica que havia uma doena, que houve um tratamento e uma cura. Do ponto de vista destas pessoas o que houve foi o aparecimento de uma perturbao trivial que, como era de se esperar, passou. Porque as experincias destes pacientes se do nestes termos no podemos nos referir a estas perturbaes como doenas leves e s aes porventura empreendidas para eliminlas como alternativas no-mdicas de tratamento. Pensar nestes termos seria impor a elas um tipo de classificao que no lhes prpria. Reitero, estas perturbaes so tidas como
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problemas relativos a uma esfera da vida (no caso a sade) que amide surgem no cotidiano das pessoas do mesmo modo como brigas familiares, humilhaes no trabalho, perdas de nibus etc. Elas fazem parte da experincia diria, no so extraordinrias. Isso no significa que as pessoas no tenham uma idia de doena leve em contraposio a outra de doena grave; na verdade, ela existe, mas seu desenho outro e ser explorado mais adiante. E se estas ocorrncias no so definidas como doenas, o que se faz com elas no deve ser caracterizado como tratamento. Nestes casos o que se coloca so maneiras bastante variadas, em geral individualizadas, personalsticas, de resolver os problemas. A idia entre os pacientes que cada pessoa enfrenta essas questes do modo que lhe prprio, tal como cada um lida de uma forma nica com a vida. Tanto as perturbaes quanto as aes a elas dirigidas no possuem a seriedade, a especializao nem a padronizao requeridas pelos casos em que realmente se identifica a existncia de uma doena. O que verdadeiramente ir definir a existncia da doena a transformao desta pequena perturbao ordinria num fato extraordinrio que merece ateno. E esta transformao pode se dar por dois meios. No primeiro deles a pequena perturbao de modo mais ou menos rpido se torna uma perturbao impactante. Isso pode acontecer de formas das mais variadas, embora as mais comuns sejam o aparecimento de uma dor que ultrapassa limiares aceitveis iniciais, a produo de uma mudana corporal notvel ou visvel ou, finalmente, a impossibilitao fsica da realizao das atividades normais. O segundo meio de transformao da perturbao ordinria em doena a sua perpetuao ao longo de um perodo de tempo varivel, mas sempre entendido como maior do que o esperado. Quer tenha sido a ela dirigida qualquer ao reparadora ou no, a perturbao ordinria persistiu presente por um tempo maior do que o esperado, o que ento sugere que no se trata, como anteriormente imaginado, de apenas uma perturbao comum, mas sim de uma doena. Percebe-se assim que neste processo de identificao da doena no h um critrio abstratamente preciso atuando. Os critrios e formulaes utilizados so prticos e, nesse sentido, frouxos, vagos, alterando-se com o passar do tempo e das experincias. O que estou chamando de impacto e perpetuao varia largamente de acordo com as pessoas. So impresses mais afetivas que intectualsticas, mais experenciais que analticas. As pessoas se valem de seus prprios desejos, do conhecimento que tm de suas histrias pessoais e das de outras pessoas, de seus prprios preconceitos etc. para avaliarem se o que lhes acontece deve ou no ser entendido como extraordinrio. Elas no produzem esquemas classificatrios duradouros, apenas lidam com situaes concretas quando elas aparecem e da maneira que parece mais adequada no contexto vigente. Da que a minha diviso entre os dois tipos de
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transformao de perturbaes ordinrias em doenas um exagero e uma simplificao analtica propositais. Note-se que at este momento no foi feita nenhuma avaliao mais especfica da origem ou do tipo da doena. Obviamente, nos casos concretos, as pessoas imediatamente associam estas avaliaes identificao da doena. O que estive analiticamente tentando apresentar a origem de todo o processo de itinerrio teraputico. Sob este prisma, o itinerrio teraputico comea quando a doena percebida e, nesse sentido, quando uma perturbao ordinria se faz impactante ou duradoura. Antes disso, do modo como os pacientes do Hospital de Base concebem suas experincias, no h itinerrio teraputico, pois no estava em questo uma doena. A reclassificao posterior enquanto doena de uma perturbao que anteriormente no era tida como tal no implica que todas as outras perturbaes igualmente ordinrias vivenciadas antes ou depois do episdio da doena sejam percebidas como doenas. Posta a identificao da presena de uma doena, o que se segue o que estou denominando de busca por tratamento. Vale ressaltar, todavia, que nos casos em que a perturbao impactante a dvida da pessoa em torno da busca por tratamento menor, pois se est mais seguro de que se trata realmente de uma doena. No caso das perturbaes duradouras essa certeza menor, e a pessoa tende a acreditar mais facilmente que se enganou, ou seja, que o que ela suspeitou que fosse uma doena na verdade no passava de mais uma perturbao cotidiana. A questo que e aqui complexificamos um pouco mais nosso quadro , na viso das pessoas, esta identificao inicial da doena carece de um referendo para que prossiga tendo validade. Estamos aqui prximos aos esquemas propostos por Parsons (1951) e Suchman (apud FOSTER & ANDERSON, 1978a) acerca do papel de legitimador da condio de doente exercido pelo mdico a diferena decisiva a relao desta nota particular com o restante do conjunto da anlise. Diante do imperativo de se fazer algo acerca da doena que a acomete, o que a pessoa faz buscar tratamento mdico nos servios de sade. Ela no recorre a outros sistemas mdicos, sejam eles tradicionais, filosficos, religiosos etc. Ela no utiliza estes outros sistemas dependendo da causa que atribui doena, tampouco de seus posicionamentos polticos, raciais etc. O sistema mdico no tido como uma alternativa qual se recorre quando outros no se mostraram eficientes. Ela no o escolhe depois de contabilizar racionalmente as conseqncias benficas e malficas de sua utilizao em comparao com os resultados de outras escolhas. Tambm no acredita que pode se curar sozinha. Os pacientes do Hospital de Base entendem que as doenas so problemas que devem ser
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enfrentados sob a direo especializada de um mdico. Desse modo, o que lhes cabe fazer procurar ajuda mdica. A partir da se impe a questo de como conseguir o atendimento mdico adequado, se possvel. O tratamento visto como algo que ela no possui e que deve, para seu prprio bem, conseguir. Assim, as idas s instituies de sade tm incio quando a pessoa entende que, estando doente, precisa ser analisada por um mdico. Contudo, ocorre que no basta ir uma nica vez instituio de sade. Conseguir tratamento mdico implica, para estas pessoas, na entrada em uma jornada que pode ser mais ou menos longa, mais ou menos danosa, mais ou menos exitosa, dependendo de inmeros fatores. So estes fatores que explorarei mais detidamente abaixo. Antes, uma pequena digresso. Foster & Anderson (1978a) chamam ateno para a possibilidade de que as pessoas que se caracterizam como doentes estejam consciente ou inconscientemente utilizando um estratagema para se verem livres de algum tipo de situao indesejada. A doena serviria assim como uma soluo para tipos variados de presses sociais na medida em que, ao mesmo tempo em que exige que a pessoa doente receba cuidados por parte de outras pessoas, permite que o doente deixe de assumir algumas responsabilidades. Nesta mesma linha argumentativa, Parsons (1951) tambm assinalou que a doena pode ser encarada como um meio de fugir de responsabilidades sociais. Porm, segundo ele, tal como esta iseno est contida na definio do papel social de doente, este mesmo papel implica na obrigao por parte do doente de que ele deseje a recuperao. A idia me parece interessante, mas, pelo menos entre os pacientes do Hospital de Base, entendo que se deve ter em mente que a condio de doente, se vem acompanhada de algum tipo de desresponsabilizao, dificilmente implica na escusa da maior parte das responsabilidades normais, ao contrrio, requer o enfrentamento da tarefa extra de conseguir tratamento. Na busca por tratamento o primeiro obstculo a ser superado pela pessoa que se considera doente conseguir um diagnstico mdico. Ele ser o elemento que confirmar a suposio anterior de que a pessoa est doente e, mais alm, ele que dar todo o direcionamento e o sentido dos prximos passos. Para consegui-lo a pessoa precisa iniciar sua caminhada pelas instituies de sade. Contudo, geralmente, para ter em mos um diagnstico mdico ela antes precisa conseguir marcar uma consulta mdica, passar por esta consulta, marcar alguns exames, realizar os exames, marcar nova consulta mdica e passar por esta nova consulta. Se a trajetria feliz, ocorre sem tropeos, desvios ou retornos; mas esta no a propenso mais comum. Ordinariamente os exames no so claros e precisam ser refeitos, os mdicos no concedem respostas definitivas e devem ser consultados mais de uma vez, o que marcado posteriormente desmarcado e precisa ser remarcado etc. Obter o
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diagnstico mdico corresponde ao fechamento da porta da suspeita e a abertura do porto do tratamento mdico. No obstante, o diagnstico mdico no traz imediatamente consigo o tratamento a ser realizado nem a compreenso da doena por parte do doente. O que ele faz informar pessoa que de algum modo os mdicos esto conscientes do que se passa com ela e, consequentemente, mais cedo ou mais tarde sabero como trat-la. A rigor, a pessoa entende que s h doena de fato quando h diagnstico mdico. Do outro lado desta mesma moeda h o pensamento de que, diante de um diagnstico mdico produzido, inexorvel que algo seja feito; ou seja, o diagnstico mdico o elemento que irrevogavelmente exige alguma forma de ateno para com a perturbao. No raro que um paciente procure um terceiro mdico quando um segundo lhe afirma que o diagnstico produzido por um primeiro foi um erro e que, consequentemente, ela nunca esteve doente. O diagnstico mdico sugere pessoa que ela deve prosseguir na sua busca por tratamento, pois realmente tem um problema de sade e precisa se mobilizar para resolv-lo. De acordo com Young (1976), para compreendermos o significado social das doenas seria necessrio nos atentarmos para os modos socialmente construdos de transformar sinais em sintomas. Cada sociedade possuiria seus prprios tradutores e mecanismos de traduo, e Young chega a apontar que nos Estados Unidos o tradutor legtimo seria o mdico. Mas o ponto importante de sua perspectiva que seria atravs da escolha do tradutor que a pessoa poderia exercer um controle relativo das possveis tradues e das audincias mobilizadas por elas. Isso seria possvel porque uma mesma perturbao pode receber diferentes explicaes. Com os pacientes do Hospital de Base ocorre que a traduo a qual Young se refere no tida como passvel de realizao que no se d por parte dos mdicos. As pessoas podem conhecer outras, realizar outras, mas entendem que apenas a mdica segura, definitiva e, em boa medida, verdadeira. Esquematicamente, podemos dizer que com o diagnstico mdico e seus desdobramentos futuros a pessoa descobre se sua doena grave ou leve. Se ela no causar grandes mudanas em sua vida ou se ainda que produza mudanas no coloque a vida em risco, ser ento interpretada como leve. A idia que, precisando ou no se adaptar a novas condies de vida, possvel conviver com a doena. Mas se a doena gerar mudanas considerveis e, alm disso, colocar em risco a vida da pessoa, ento ser vista como grave. A tentativa de resoluo do problema de sade a etapa que se segue ao diagnstico mdico. Assim como ele, na viso dos pacientes do Hospital de Base a forma por meio da qual se obter a cura tambm deve ser indicada e executada pelos profissionais da medicina.
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Mesmo sabendo qual a sua doena o que na verdade na maior parte das vezes no significa saber mais do que o seu nome aps ter o diagnstico, a pessoa no sabe como (nem pode) trat-la. Por isso precisa alcanar algum que o saiba. Esta pessoa o mdico, que deve ser encontrado nas instituies de sade. Mais uma vez, no basta procur-las, preciso fazer isso de forma eficiente durante certo perodo de tempo e executando diversas tarefas. Enfim, depois de buscar e alcanar o diagnstico ela deve prosseguir na sua busca por tratamento, para ento ter acesso a modos de se tratar. A jornada prossegue, passando de forma mais ou menos exitosa pelas instituies de sade. Poder-se-ia questionar, como fizeram Csordas & Kleinman (1996), at onde esta separao entre diagnstico e tratamento seria adequada, j que o diagnstico por si s poderia representar uma resposta a uma dada perturbao. No entanto, certamente este no o caso com os pacientes do Hospital de Base. Obviamente, a procura e a consecuo do diagnstico e do tratamento mdicos so aes que derivam da existncia de uma perturbao. Todavia, por duas razes elas so aes de ordens bastante distintas. Primeiro porque as intenes e expectativas das pessoas para com elas so diferentes. As pessoas querem um diagnstico porque querem saber se realmente esto doentes e porque querem saber como devem prosseguir nas suas buscas por tratamento. Por outro lado, querem um tratamento porque esperam se recuperar, esperam que suas doenas sejam eliminadas. Ou seja, so processos com experincias e dinmicas prprias. A segunda razo pela qual diagnstico e tratamento so aes de ordens distintas para estas pessoas que esta uma diviso imposta pelas instituies de sade. Todos os procedimentos demandados ou dirigidos aos pacientes se enquadram sem misturas num dos dois lados da separao. O que no quer dizer que aes num e noutro plano no ocorram simultaneamente, nem que tratamentos no ocorram antes que um diagnstico esteja produzido. Quando isso acontece o tratamento tem sempre um carter provisrio, envolve a eliminao de um desconforto mais destacado ou uma tentativa de cura s escuras. Note-se tambm que essas so ocorrncias mais comuns quando o diagnstico , por quaisquer razes, de difcil produo e por isso demora a surgir.

Quadro 2 Histria em 15 atos A histria de Willian pode ser rapidamente sintetizada em 15 atos. O ato 1 ocorre na cidade de Monte Alegre, estado do Piau, onde ele mora, nos meses finais do ano de 2006. Ele comea a sentir dores de cabea, e com o tempo as dores passam a ser sentidas tambm nas pernas. O ato 2 quando, alm de sentir as dores, Willian comea a sofrer desmaios. O ato 3 consiste em todas as quatros vezes

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em que, tendo desmaiado, ele levado para o hospital da cidade. L identificam apenas que est anmico e que carece de receber sangue. No ato 4 ele vai para a cidade de Bom Jesus, tambm no Piau, pois, tal como diz, em Monte Alegre mais fraco, no h medicamentos. No hospital de Bom Jesus so nele injetadas trs bolsas de sangue, mas entende que o tratamento no est funcionando, j que sua fraqueza volta assim que termina de receber o sangue. Nada alm da anemia identificado. O ato 5 acontece no hospital da cidade de Corrente, ainda no Piau, para onde ele vai depois de Bom Jesus. Recebe mais quatro bolsas de sangue, estas vindas de Teresina, pois ali esto em falta. Passa por novos exames, que concluem, novamente, que est anmico. Perguntado, diria que os cincos primeiros atos foram os mais difceis de sua histria, uma vez que sangrava muito e no sabia o que se passava. No ato 6 ele retorna para Monte Alegre. O ato 7 a sua partida dali para Braslia, carregando um tal como diria atestado de doena. Acredita que no h como se tratar adequadamente em seu estado. No ato 8 ele chega casa de um conterrneo que mora em Braslia, nica pessoa conhecida na cidade. O ato 9 representa sua ida ao Hospital Regional do Parano, localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal. No o atendem, na medida em que entendem que seu caso no grave. O encaminham para um Posto de Sade. O ato 10 a marcao de exames para o ms de novembro de 2007 realizada no Posto de Sade. Diante da necessria espera, os funcionrios do Posto sugerem que ele faa os exames antecipadamente na rede particular de sade. Ele assim os faz. O ato 11 apresenta Willian com os exames realizados tentando mostr-los ao mdico do Posto de Sade. Para tanto precisa chegar nele s cinco horas da manh e no encontrar cinco ou seis pessoas j aguardando na fila do contrrio no consegue ser atendido. Aps vrias tentativas consegue a consulta. O ato 12 se d no dia primeiro de outubro de 2007, quando entra no hospital do Parano aps ser encaminhado pelo mdico do Posto de Sade que v seus exames. Fica internado em observao por trs dias. Deitado e ingerindo comprimidos. No ato 13 ele chega Emergncia do Hospital de Base, trazido do Hospital Regional do Parano por uma ambulncia. Permanece ali internado por quatro dias. Uma mdica solicita novos exames. A partir deles avisa Willian que ele sofre de leucemia aguda. Ele ento descobre qual sua doena. O ato 14 sua ida para a Internao do Hospital de Base. No ato 15 ele se encontra comigo na Internao do Hospital de Base dezesseis dias depois de ter chegado l. dia vinte e quatro de outubro de 2007. Willian est deitado numa cama vestido com a roupa que o Hospital de Base empresta aos seus pacientes e acompanhado do irmo que veio com ele do Piau. Conta a mim o que lhe havia acontecido at aquele momento, mais ou menos nos termos esquemticos aqui apresentados. Ele no sabe o que causou a leucemia. Sabe que enquanto esteve na Internao ingeriu remdios fortes. Est esperando que em um ou dois dias os mdicos lhe digam se os medicamentos eliminaram o problema ou se precisar fazer nova sesso teraputica composta pela ingesto de medicamentos.

Uma caracterstica importante dos pacientes do Hospital de Base que em geral eles passaram anteriormente por outras instituies de sade. As passagens pelo Hospital de Base se do mais frequentemente em momentos mais avanados de suas buscas por tratamento. Este fato tem razes relacionadas com as caractersticas das primeiras aes dos pacientes, mas tambm com um esforo planejado do Hospital de Base para no realizar atendimentos primrios. No entanto, apesar de formular esta pretenso ele acaba recebendo no s na Emergncia, mas tambm no Ambulatrio e na Internao pacientes que no estiveram

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previamente em outras instituies de sade. Os processos que possibilitam que essa utilizao no explicitamente planejada acontea sero discutidos mais detidamente abaixo. Associado a este aspecto dele ser procurado em etapas avanadas das buscas por tratamento est o dado de que recebe pacientes no apenas do Plano Piloto, onde est localizado6. O Hospital de Base o maior e mais complexo hospital do Distrito Federal e participa de um sistema de circulao de pacientes entre inmeras instituies de sade. Este trnsito constante, e ainda que em cada caso tenha aspectos especficos, segue algumas coordenadas mais amplas. comum que as outras instituies de sade de todo o Distrito Federal direcionem seus pacientes para o Hospital de Base. Aps o paciente procurar uma clnica, um Posto de Sade ou um Hospital Regional informado que de precisa se dirigir ao Hospital de Base para conseguir alguma espcie de servio ou tratamento. Este tipo de direcionamento institucionalmente previsto e planejado na poltica de sade regional, mas, ainda assim, na prtica no funciona perfeitamente. A razo principal para isso que no existe uma adequada sincronia na troca de informaes entre as instituies, nem uma ampla divulgao das mesmas. De modo que os mdicos e pacientes que tm maior acesso s informaes conseguem fazer melhor uso desta possibilidade de trnsito entre instituies. Utilizando ou no da melhor forma possvel a possibilidade de se deslocar entre as instituies, tudo indica que todo paciente que inicia uma busca por tratamento nas instituies de sade inevitavelmente entra no que poderamos chamar de sistema de encaminhamentos, e que funciona sobretudo a partir de duas vias principais. A primeira delas a da disponibilidade de vagas. Qualquer que seja a doena do paciente, ele pode ter que se deslocar de uma instituio para outra caso necessite de uma vaga em algum servio que no est disponvel ou inexiste na instituio onde se encontra. A outra via a da complexificao do servio que necessita. As instituies de sade em geral sobrepem tamanho fsico com complexidade de servio e especializao do servio sendo que o crescimento numa destas variveis comumente vem acompanhado do crescimento das outras duas. uma lgica presente tambm no modelo de atendimento oferecido, ou seja, com o passar do tempo a pessoa tende cada vez mais a precisar de servios oferecidos por instituies fisicamente maiores, mais complexas e com mdicos mais especializados; o que a impulsiona a se deslocar pelas instituies.

O Plano Piloto constitui a parte central e planejada da cidade de Braslia.

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Do ponto de vista das instituies a inteno que estes trnsitos tenham algo de duradouro. Espera-se que cada paciente permanea numa instituio at que resolva completamente seu problema de sade, ou ento que se desloque somente quando no for mais possvel se tratar onde est. Vale ressaltar que isso concebido tanto para a produo do diagnstico quanto do tratamento. E de fato isso acontece na maior parte dos casos, pois esta uma perspectiva compartilhada pelos funcionrios (mdicos ou no) das instituies, e como os pacientes tendem a se deslocarem salvo em algumas circunstncias que abordarei a seguir sob indicaes institucionais, acabam por efetivarem esta perspectiva. A nica exceo mais recorrente que pude conhecer nesse esquema de trnsito aquela dos pacientes que necessitam de internao em Unidades de Tratamento Intensivo (UTIs). Estas existem em instituies de diferentes portes, mas ainda assim prestam servios semelhantes e, por isso, um paciente pode sair de uma instituio que se encontra em ponto mais prximo do topo da hierarquia das instituies e ser internado na UTI de outra instituio que est mais abaixo nesta hierarquia. Como o paciente internado em UTI aps receber alta precisa retornar para seu lugar de atendimento de origem, pode acabar realizando um trnsito, embora temporrio, inverso ao mais comum. Por estas razes grande parte dos pacientes do Hospital de Base residentes no Distrito Federal passou por outras instituies antes de nele chegar. Os mltiplos direcionamentos e vias pelas quais os pacientes transitam vo pouco a pouco convergindo para ele. E aqueles que estiveram em outras instituies frequentemente relatam que no Hospital de Base foram encontrados tanto os mais eficientes servios mdicos quanto as melhores condies de atendimento. No raro, inclusive, que a diferena qualitativa percebida entre as instituies seja bastante ampla. Num segundo momento, esta uma impresso que passa a ser compartilhada pelas pessoas que conhecem as trajetrias daqueles que estiveram no Hospital de Base, o que acaba aumentando a demanda por seus servios. Nesse sentido, alm de receber em seus diversos setores pacientes encaminhados por outras instituies, o Hospital de Base tambm recebe pacientes do Distrito Federal que o procuram esperando encontrar nele servios melhores. Alm destes o Hospital de Base atende tambm um grupo considervel de pacientes que vm de outros estados do pas. Tomei contato direto com pessoas vindas da Bahia, de Gois, de Minas Gerais, do Piau, do Maranho e do Cear, mas ouvi falar de pacientes que vinham de Rondnia, do Mato Grosso, do Tocantins e do Par. Certamente uma pesquisa mais profunda identificaria pessoas vindas de outros estados. Seguramente apontaria ainda que a maior partes destes pacientes vem de Gois e da Bahia. So pessoas cujas histrias
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repetidamente narram longas e rduas jornadas motivadas por grandes esperanas de melhores tratamentos ou pela ausncia de alternativas nas localidades de origem. Seus deslocamentos em busca de tratamento por vezes envolvem grandes esforos pessoais e familiares: compridas e demoradas viagens, pedidos de auxlio, endividamentos etc. Estas pessoas vindas de outros estados, tal como aquelas que residem no Distrito Federal, procuram o Hospital de Base aps terem sido para l encaminhadas ou por acreditarem que ele oferece melhores servios mdicos, mas suspeito que um elemento que tambm impulsiona este tipo de deslocamento a presena de migrantes de diversas origens residindo prximos a ele. Diversos pacientes relataram que ao buscarem o Hospital de Base, tendo vindo de lugares distantes, foram ajudados por parentes que haviam migrado anteriormente para o Distrito Federal. Embora no seja o fator explicativo principal, entendo que este seja um elemento de considervel importncia. Afora os pacientes residentes no Distrito Federal e aqueles vindos de lugares distantes h, sem dvida, muitos outros que esto a meio caminho entre estas duas condies. Pacientes que residem em Regies Administrativas do Distrito Federal mais afastadas de Braslia, em cidades do Entorno (aquelas localizadas em Gois e Minas Gerais na regio que circunda o Distrito Federal), ou ento em cidades que de alguma maneira institucionalizaram o encaminhamento de pacientes para o Hospital de Base. Refiro-me, neste ltimo caso, sobretudo s cidades que disponibilizam ambulncias para rotineiramente levarem pacientes at o Hospital de Base e com eles retornarem. Com estes pacientes acontece o mesmo que se passa com os originrios do Distrito Federal: o Hospital de Base aparece como uma das ltimas instituies de sade procuradas. Entretanto, com relao a todos eles isso no quer dizer que a busca por tratamento tenha se encerrado, mas apenas que o trnsito pelas instituies tenha cessado de forma mais veemente. Para muitos pacientes, mesmo aps terem passado por vrias instituies o diagnstico mdico foi produzido apenas no Hospital de Base. Com isso seu trnsito teria, num certo sentido, se encerrado quando o paciente precisaria ainda enfrentar todo o processo de tratamento. De forma semelhante, ainda que seu diagnstico j tenha sido feito, o paciente circula por instituies sem que elas lhe ofeream tratamento, que ele ento vai encontrar somente no Hospital de Base. Novamente, o trnsito tende a estacionar quando ainda h muito que ser feito. Diga-se de passagem, muitos pacientes relatam tambm que enfrentaram

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dificuldades para conseguirem acessar os servios do Hospital de Base, mas que, aps o terem feito, suas buscas por tratamento se tornaram menos rduas7. A presena de pacientes vindos de outros estados nos hospitais do Distrito Federal, especialmente no Hospital de Base, frequentemente apresentada pela imprensa local num formato de denncia do mal (quando no mal-intencionado) uso do servio pblico de sade no pas. Cheguei a conversar com uma ou duas pessoas que ocupam posies importantes na direo do Hospital de Base e que tambm me relataram esse fato de forma semelhante. O argumento, comumente compartilhado pela imprensa e por estas pessoas, que a demanda externa seria uma causa e, consequentemente, uma justificativa para a m qualidade dos servios prestados por estas instituies. Machado (2003) explora e descreve estas presses que os hospitais de Braslia sofreriam, e alerta que esta seria uma questo nacional e no apenas prpria ao contexto local. Creio que a autora est correta ao apontar que no se trata de uma questo especfica. Diria mais: alm da problemtica ser nacional no sentido de no ser encontrada unicamente em Braslia, nacional no sentido de que se formam redes, sistemas regionais e por vezes at mesmo transregionais de fluxos de pacientes. Observe-se, por exemplo, a inegvel e constante presena de pacientes do Norte, do Nordeste e de todo o Centro-Oeste no Hospital de Base. Contudo, minha impresso que ainda preciso fazer (pelo menos no conheo nenhum trabalho que v nessa direo) uma anlise no dos problemas, das dificuldades surgidas desta situao, mas sim da sua positividade ou, se quiserem, da sua funcionalidade. Nesta linha de pensamento, apontaria trs aspectos que chamam minha ateno, ainda que no possa confirmar a veracidade deles: (1) este tipo de deslocamento de pacientes a todo momento anunciado (tanto por parte das localidades que recebem quanto por parte das que enviam pacientes) como justificativa para servios ruins; (2) a situao comumente justifica determinados tipos de gastos, investimentos ou planejamentos oramentrios estatais; (3) o quadro frequentemente justifica determinadas estratgias de sade pblica centradas na ateno mdica especializada e complexa. O denominador comum de todas estas operaes que o contexto em questo invoca sempre uma necessidade de, ou seja, ele retratado como origem de situaes diversas e no como o resultado de aes quaisquer.

Como a assertiva de que o Hospital de Base uma das ltimas instituies encontradas nos itinerrios teraputicos de seus pacientes est sendo formulada a partir de pesquisa realizada com estes pacientes enquanto eles utilizavam a instituio, pondero que estudos com estas mesmas pessoas em outras circunstncias, ou ento com outras pessoas em outras instituies de sade possam indicar processos diferentes embora acredite que isso seja pouco provvel.

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Vinha descrevendo a direo dos movimentos dos pacientes pelas instituies de sade. Todavia, essencial acrescentar que o direcionamento para estes deslocamentos no dado pelos prprios pacientes, mas pelos mdicos e demais funcionrios destas instituies. Se, por exemplo, durante um tratamento em curso um paciente obrigado a trocar de mdico por razes que lhe escapam, e este segundo mdico solicita um exame que o paciente j havia realizado ou ento que o primeiro mdico havia lhe dito que era dispensvel, o paciente no questiona a necessidade real deste pedido, ele apenas busca execut-lo, acreditando que deve faz-lo. Sua tarefa procurar fazer o exame do modo como lhe for mais fcil, transitando como puder pelas instituies. Outra circunstncia que deixa isso claro o muito comum acompanhamento. Trata-se de um monitoramento mdico peridico da sade de um paciente atravs de exames e consultas seguidas que, em geral, tm incio aps a ocorrncia de um evento de destaque: uma cirurgia, a prescrio de um medicamento, o diagnstico de uma doena crnica etc. Em certo momento o paciente avisado por um mdico de que dali em diante precisar fazer acompanhamento, o que significa que ele dever buscar constantemente o servio de sade, o que, por sua vez, implica em ir instituio de sade que lhe for definida, no horrio que lhe definirem, com o mdico que lhe definirem etc. No basta ao paciente cuidar dos aspectos mais propriamente relacionados sua sade, ele ter que passar a estar atento s eventuais mudanas organizacionais do sistema, aos humores das pessoas que marcam suas consultas e exames etc. Poderia citar ainda a dinmica das internaes estadias mais ou menos prolongadas em dependncias mais ou menos adequadas dos hospitais. Em tese elas se dariam quando estivesse em pauta a realizao imediata de algum procedimento mdico (cirurgias, exames etc.) ou a possibilidade de que o paciente sofra algum mal sbito. Porm, facilmente se encontra pacientes internados cujas internaes no so indispensveis, mas que acontecem para que facilitem ou viabilizem a execuo de procedimentos mdicos, j que estando internados eles ficam disposio dos mdicos e demais funcionrios e assim podem se adequar aos seus desgnios. Sob este prisma, o que as pessoas buscam so direcionamentos para que possam cumpri-los, indicaes de rumos para que prossigam suas buscas. A questo que a simples indicao de percurso no significa que o movimento se d; portanto, o paciente precisa agir de modo que consiga empreender o movimento. Ele est sempre aguardando o desfecho mdico-institucional da ao pretrita para saber qual dever ser sua prxima atitude. Em apenas um sentido importante os pacientes assumem a iniciativa de escolha dos caminhos a serem percorridos nas suas buscas por tratamento. Esta acontece quando alguma resposta que esperam demora demasiadamente para ser produzida ou no acontece. Por
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exemplo, uma consulta que no marcada, um exame que no realizado, um diagnstico que nunca conclusivo, um remdio que no disponibilizado etc. Nestas circunstncias ele cogita que talvez esteja buscando tratamento de forma equivocada e pode tentar mudar de estratgia. Buscar outra cidade, outro hospital, outro mdico, outro horrio etc. Foi nesse sentido que, destacando a importncia do modo de funcionamento dos servios de sade para a definio das prticas de tratamento dentro das instituies por parte dos profissionais e fora delas por parte dos pacientes , que Machado (2003) indicou como o alargamento do intervalo entre consultas leva os pacientes a buscarem outros servios. Ao longo de suas buscas por tratamento os pacientes enfrentam tambm a incapacidade das instituies de registrarem suas histrias mesmo que do ponto de vista mdico. A chegada numa nova instituio frequentemente representa um recomeo de seus tratamentos, e at mesmo de seus diagnsticos. Uma instituio diferente na maioria absoluta dos casos significa um mdico diferente, e este quase sempre solicita que exames sejam refeitos, que novos medicamentos sejam ingeridos etc. Os pacientes tm pouco a fazer diante disso, seno executarem adequadamente os novos pedidos. Eles normalmente no compreendiam a que tipo de tratamento ou diagnstico estavam sendo submetidos e, portanto, no podem relat-los ao novo mdico. Em geral tambm no tinham acesso aos seus exames, que ficaram perdidos na instituio anterior, e assim o novo mdico no os aproveita. Se acontecer deles os terem tido em mos, pode ocorrer de eles terem sido descartados pelos prprios pacientes, j que no conseguiam interpret-los, ou ento de serem desprezados pelo novo mdico, que no confia plenamente na origem deles e por isso pede uma prova. Porque recomeos podem existir, outra dificuldade que enfrentam que a passagem de uma instituio para outra nem sempre implica numa evoluo de seus tratamentos mdicos. Existem retornos, desvios, paradas obviamente, nenhum deles desejado pelos pacientes. Pacientes que num hospital tm uma cirurgia marcada ao irem para outro so avisados que os mdicos decidiram que necessrio fazer novos exames. Pacientes que ingerem um tipo de medicamento que est lhes fazendo bem ao mudarem de mdico recebem a prescrio de outro medicamento que lhes causa mal. Pacientes que j haviam sido avisados que receberiam alta de algum tratamento em outro local so informados de que precisaro fazer acompanhamento. Enfim, mdicos e instituies de sade no funcionam em unssono, o que corrobora o bvio fato de que polticas de sade, instituies, profissionais, pacientes e tampouco saberes mdicos so iguais muito menos exatos. A meu ver, um aspecto bastante curioso no modo como os pacientes do Hospital de Base interpretam seus relacionamentos com as instituies de sade durante suas buscas por
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tratamento que eles tendem a caracterizar os percalos que encontram como triagem, no gravidade dos seus casos, demanda excessiva, impossibilidade de atenderem a todos etc. e no como com base numa perspectiva que enfatizasse a responsabilizao das instituies e de seus profissionais incompetncia institucional, preguia dos funcionrios ou incompetncia mdica, por exemplo. De forma associada, comum que relembrem com pezar das primeiras etapas de seus itinerrios teraputicos, lamentando o fato de que no souberam acessar adequadamente os servios de sade: escolheram o mdico que no era especialista no seu problema, procuraram o hospital que no possua infra-estrutura adequada, esperaram mais do que deveriam para viajarem etc. No incio de suas buscas eles, realmente, frequentemente no sabem muito bem como realiz-las. Se no tiveram experincias semelhantes anteriores ou se no podem contar com a orientao de algum mais experiente, apenas com o tempo iro aprendendo quais so os critrios e atitudes mais eficientes; por onde, como e quando se deve transitar. Deve estar claro que at aqui tenho falado especialmente, embora de forma no explcita, do sistema pblico de sade. De fato, raramente os pacientes do Hospital de Base utilizam os servios da rede privada de sade. A circulao dos pacientes pelas instituies pblicas , como tentei demonstrar acima, bastante intensa. Mas muito menos comum que eles passem por instituies privadas. Quando isso acontece provvel que o paciente no possusse alternativa, ou ento que o uso do servio privado fosse pontual, momentneo alm de ter sido escolhido o mais barato dentre os disponveis. A utilizao passageira da rede privada na maior parte dos casos acontece em torno da realizao de exames que o servio pblico no realiza ou que porventura demoraria demais para realizar. Isto posto, necessrio precisar minhas referncias elucidando que enquanto estive falando de instituies de sade, referia-a mais corretamente s instituies pblicas de sade. E delas que continuarei tratando. Os limites e possibilidades de utilizao do Sistema nico de Sade em geral, e das instituies pblicas de sade em particular, so absolutamente fundamentais nos itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base. Na medida em que da identificao de uma doena segue uma busca por tratamento que se d em seus espaos, os modos como elas se apresentam e podem ser utilizadas se tornam destacadamente importantes. Porm, como anunciei antes, esta no uma utilizao esttica, envolve aprendizados, estratgias, capacidades pessoais, esforos etc.

Quadro 3

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Dezesseis anos de espera Para compreender a histria de Josias o leitor precisa imaginar uma vida inteiramente acompanhada por esperas e tratamentos mdicos. Josias nasceu com uma doena gentica de carter hereditrio chamada anemia osteofitose. Dos seus sete irmos, trs tambm nasceram com o mesmo problema. Desde criana sua me o levava a hospitais para que fosse tratado. Sua famlia morava numa zona rural do interior do Cear. Para serem atendidos pelos mdicos, Josias e seus irmos precisavam ir at a cidade mais prxima e l fretarem um carro no qual pudessem ir at o hospital. Por causa dessa dificuldade sua famlia decidiu se mudar para o Distrito Federal, onde esperavam encontrar maiores facilidades para o tratamento dos quatro irmos. At ento no sabiam exatamente qual era a doena que os afligia. O motor de todos os problemas de sade de Josias que suas clulas brancas tm um formato anormal. Alm disso, a doena faz com seu bao aumente demasiadamente de tamanho. Qualquer esforo fsico mais destacado faz com que o rgo aumente de tamanho, e em seguida Josias passa a sentir dores nas pernas, cansao e fraqueza generalizada. O tratamento mdico que realiza tenta impedir que a doena se agrave e se transforme em leucemia. Como a possibilidade do agravamento constante, o tratamento precisa ser ininterrupto. Ele sempre ingere sulfato ferroso e realiza exames de sangue e raios-x do bao periodicamente. H cinco anos ele tem a sade monitorada pela mesma mdica. Mensalmente vai ao Ambulatrio do Hospital de Base se encontrar com ela. Mensalmente repete os mesmos exames. Quando percebe que algo de diferente est acontecendo com sua sade, Josias no precisa esperar pela prxima consulta mensal. Basta ir ao Hospital de Base que a mdica o atende. Na inteno de cuidar de sua sade, alm de utilizar a medicao receitada pela mdica, Josias apenas evita alimentar-se com determinados alimentos, conforme a mdica lhe recomendou. Entende que o medicamento tem um efeito importante sobre sua sade, mas percebeu que passou a se sentir consideravelmente melhor quando comeou a ter mais ateno com sua alimentao. Com dez anos de idade os mdicos decidiram que o melhor seria que ele passasse por uma cirurgia de retirada do bao. Seu nome foi ento colocado numa lista de espera. Dezesseis anos se passaram e, atualmente com vinte e sete anos, Josias ainda aguarda pela realizao da cirurgia. Ela sua nica esperana de se ver mais saudvel. A mdica lhe disse que mesmo com ela no h expectativa de cura, mas apenas de que sua condio melhore em torno de cinqenta por cento. A cirurgia poderia ser realizada na rede privada, mas Josias sequer procurou saber qual seria o custo, pois tem certeza que no o conseguiria pagar. Dois de seus irmos j a teriam realizado. Ambos no precisaram mais ir rotineiramente a hospitais nem ingerir medicamentos, como ele precisa continuar fazendo. Josias acredita que a lista de espera pela cirurgia montada de acordo com a gravidade da condio em que as pessoas se encontram. Imagina que se os medicamentos produzem o efeito esperado a pessoa no precisa fazer a cirurgia, mas que, tal como aconteceu com seu irmo, se o medicamento no atua como esperado a anemia fica mais forte, o bao cresce muito e a cirurgia necessria. Nestes casos o bao precisaria ser retirado imediatamente. Ele ainda no havia chegado nesta situao, e por isso outras pessoas teriam feito a cirurgia antes dele. Fica assim esperando que o Hospital de Base lhe chame para fazer a cirurgia. Enquanto isso, anualmente entrega seus exames no setor apropriado da instituio. Constantemente sente dor nas costas, e nota que a anemia o vem enfraquecendo. A doena no permite que realize esforos fsicos, o que forosamente o atrapalha em seu trabalho. E como este exige fora fsica, a situao piora ainda mais. Por outro lado, h o incmodo no menos ruim de ficar constantemente plido, com uma aparncia abatida. A mdica j havia lhe avisado que todo este quadro piorar ainda mais com o tempo se ele no fizer a cirurgia. A causa provvel para o problema gentico de Josias e de seus irmos que seus pais so primos. Ele foi ento avisado para que no tivesse filhos com outras mulheres de sua famlia, pois eles
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poderiam nascer com a sade ainda mais comprometida. Acabou casando-se com uma mulher com quem no tinha laos de parentesco e tendo um filho. Ainda assim a criana passa por acompanhamento mdico. Est com quatro anos de idade e a doena no se manifestou, mas pode faz-lo no futuro. Sua espera pela cirurgia j dura dezesseis anos, e no tem previso de trmino. Enquanto isso lhe conforta ver mensalmente nos corredores do Hospital de Base pessoas em condies mais delicadas que a dele. Conheceu pessoas mais jovens cujos problemas se agravaram e se transformaram em leucemia. Consola-o saber que seu estado no o pior dos piores.

Se observarmos os itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base no apenas do ponto de vista de suas escolhas ou avaliaes mentais, percebemos que suas buscas por tratamento dificilmente so solitrias, envolvendo quase sempre a mobilizao de redes sociais. Isso um tanto claro quando o doente uma criana, um idoso ou algum em condio fsica muito debilitada. A idia socialmente estabelecida de que estas pessoas necessitam do auxlio de outras transcende os processos relacionados com tratamento e cura. Mais do que isto, chega a ser uma demanda institucional que elas a todo momento tenham ao lado um responsvel. Especialmente quando internaes ou exames esto em questo, pressupe-se que as instituies no tm como dispensar uma ateno constante para estes tipos de pacientes, e tambm que no podem se responsabilizar por inesperados acidentes que porventura lhes acontea. Ademais, a histria do restante dos pacientes que no se encontram nestas condies na maioria das vezes tambm envolve a participao de outras pessoas. Como incentivadoras, dificultadoras, financiadoras, facilitadoras, orientadoras etc. no importa; a busca por tratamento um empreendimento que para ter bom xito precisa ser coletivo. E a rede mais frequentemente mobilizada pelos pacientes do Hospital de Base a familiar, embora outros tipos de relacionamentos sejam buscados. A consecuo de privilgios ou facilitaes na busca surge assim como um desdobramento da capacidade dos doentes e das pessoas mais prximas a eles de mobilizarem redes sociais que atravessem os servios de sade ou outras esferas mais especficas que se faam necessrias em cada caso. Esta mobilizao envolve favores, obrigaes, conhecimentos, influncias ou outras capacidades de fazer coisas quaisquer requeridas em cada situao. Para se obter sucesso na busca por tratamento no basta ter sucesso na mobilizao das redes sociais, mas, em boa medida, o primeiro depende do segundo. Interessante notar ainda que um aspecto particular relatado pelos pacientes do Hospital de Base que a cooperao dos familiares em suas buscas por tratamento comumente assumiria um carter de obrigao. Parsons (1951) j havia alertado para o fato de que o papel

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de doente remete a uma necessidade de ajuda considerada legtima, mas entre estes pacientes essa caracterstica apareceu mais fortemente marcada no que tange s relaes familiares. Nas entrevistas realizadas com os familiares dos pacientes, ou ento na presena deles, surgiram diversos relatos acerca de seus dramas ocorridos durante os itinerrios teraputicos dos doentes. Mais particularmente com referncia utilizao dos servios de sade, as redes sociais so importantes porque eles no operam atravs de sistemas institucionalmente fechados, rgidos e rigorosos. Olhados de perto eles apresentam formas bastante flexveis, moldveis de acordo com interesses diversos. Nas buscas por tratamento os pacientes podem to somente acionar os servios tal como definido pelo modelo institucional. Contudo, se se restringem a este tipo de postura suas buscas provavelmente sero mais longas e penosas. Sabendo disso, o que eles procuram fazer utilizar esta flexibilidade do sistema de modo que no precisem aguardar os prazos comuns, no tenham que passar por etapas burocrticas desnecessrias etc. E se desconsideramos o modelo institucionalmente anunciado, percebemos que essas estratgias no subvertem ou fogem ao sistema. Ao contrrio, trata-se de estratgias que o utilizam bem. Sua flexibilidade no ocasional nem localizadamente anmica; assim que o sistema est estruturado na prtica e assim que funciona. Raro o paciente que no sabe disso e que no faz o possvel para lograr xito na sua flexibilizao quando precisa se relacionar com ele. Geralmente estas estratgias fazem uso de dois tipos de instrumento. O primeiro e mais comum so os favores dentro de redes pessoais de relacionamento. Pessoas que se conhecem ajudam-se para que problemas sejam resolvidos. O outro instrumento, menos comum, no entanto, a utilizao do carisma individual. Determinados pacientes ou pessoas prximas a elas recorrem, por exemplo, s suas capacidades argumentativas ou simpatia para viabilizarem dinmicas da busca por tratamento. interessante registrar, por sinal, que a exibio da gravidade da condio do doente no parece ser, como se poderia imaginar, uma maneira eficiente de se conseguir bom uso do sistema de sade. No conheci nenhum caso em que o paciente tivesse conseguido algum tipo de benefcio simplesmente porque sua vida estivesse em risco. No Hospital de Base estas manipulaes do sistema so extremamente presentes e recorrentes. Pacientes que, atravs de redes de relacionamentos, conseguem estabelecer um contato prximo com pessoas que trabalham na instituio podem encurtar de forma substancial os degraus que precisariam galgar. Por outro lado, muitos funcionrios (mdicos ou no) pareceram bastante suscetveis a formas de tratamento, charmes, aparncias etc.
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Pacientes que conseguem agradar estes funcionrios tambm atravessaram percursos mais curtos. Suas esperas nas filas de atendimento so menores, suas consultas e exames so marcados para dias mais prximos, encontram vagas mais facilmente etc. Como havia assinalado, diversos pacientes me relataram a dificuldade que enfrentaram para terem acesso aos servios do Hospital de Base. Em contraposio, muitos outros me explicitaram a facilidade que tiveram para conseguirem os servios quando contaram com a ajuda de algum com um mnimo de influncia na instituio. E ambas as situaes no so segredos bem guardados; so prticas compartilhadas que pude observar de perto em inmeras ocasies. Um dos mais valiosos aprendizados que os pacientes vo adquirindo ao longo de suas buscas por tratamento como se relacionar de forma benfica com a dinmica organizacional das instituies, especialmente com os profissionais que cuidam de suas administraes e funcionamentos. Acontece das pessoas no conseguirem tratamento porque os funcionrios esto em greve, porque em certo horrio ocorre uma superlotao de determinado setor, porque as fichas que viabilizam um servio esto em falta, porque o secretrio de sade redefiniu a forma de distribuio de medicamentos etc. Dentre estes mltiplos possveis eventos, se destaca a possibilidade do paciente no conseguir manter um contato duradouro com um s mdico, pois ocorre de seus casos serem passados de um para outro devido transferncia, dispensa ou contratao destes profissionais. Outro aspecto importante neste contexto que o trnsito dentro das instituies e entre elas em geral se d atravs de passaportes (guias, fichas etc.) produzidos de forma precria e cuja leitura e compreenso por parte de pacientes e funcionrios nem sempre bvia e clara. Para conseguir tratamento o paciente precisa, por conseguinte, aprender a lidar com estas problemticas. Quanto melhor ele o fizer maiores sero suas chances de alcanar bom tratamento e de se curar mais rapidamente. comum que ao relembrarem suas histrias os pacientes lamentem que no soubessem como fazer tal ou qual coisa no passado da forma como posteriormente aprenderam a fazer, pois se assim fosse estariam em melhores condies. Desse modo, os pacientes tentam saltar a burocracia das instituies e prever suas aes porque frequentemente a consideram demasiadamente demorada, pensam que ela pode lhes impor empecilhos desnecessrios e porque julgam que antecipando suas aes podero agir de forma mais gil e eficiente. Os trmites organizacionais das instituies impem aos pacientes regulaes no regime temporal de seus tratamentos que nada tm a ver com seus problemas de sade. Eles precisam lidar com prazos, esperas, marcaes etc. que existem unicamente como efeitos do modo de operao do sistema de sade. Na Emergncia do Hospital de Base, por exemplo,
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fcil encontrarmos pacientes internados aguardando por oportunidades de fazerem cirurgias. A espera deles indefinida, podendo durar de um dia a semanas. Enquanto isso eles no sabem se faro a cirurgia ou se mais cedo ou mais tarde sero mandados de volta para suas casas sem o tratamento esperado. Por seu turno, no Ambulatrio encontramos pessoas que s vezes esperaram meses por uma consulta mdica, sendo que este prazo no foi definido de acordo com o previsvel desenvolvimento de suas doenas. A estas regulaes do tempo constantemente esto associadas pequenas torturas s quais os pacientes devem se submeter para conseguirem tratamento. Passam longos perodos sem se alimentar, permanecem sentados ou numa mesma posio durante horas, tm de acordar durante a madrugada para se dirigirem s instituies, seus atendimentos so organizados colocando-os em filas indianas, enfrentam a ansiedade de necessitarem de fichas ou senhas para atendimento que tm a quantidade limitada e geralmente pequena, ficam ao relento (no frio, no calor, na chuva no importa) aguardando atendimento etc. Se os pacientes no conseguem fugir destas situaes ento precisam recorrer pacincia e persistncia, pois, do contrrio, outros o faro e conseguiro o atendimento que eles desejam. A idia de uma busca por tratamento que venho tentando desenvolver aqui descrita por alguns pacientes como uma busca por recursos. O que tenho tratado como uma tentativa de utilizar de forma eficiente os mecanismos de prestao de atendimento mdico do sistema pblico de sade certas vezes apresentado por eles como uma busca por boas condies de execuo da medicina. Nesse sentido, coisas muito diversas so caracterizadas com os significantes flutuantes falta de recursos e presena de recursos. A idia subjacente que os casos de fracasso mdico-institucional so frutos de faltas; que tem como contrapartida a tambm subjacente concepo de que, sob condies exteriores adequadas, os servios organizados com perspectivas da medicina so inevitavelmente eficientes.

Quadro 4 A relatividade do tempo Conheci Michel na tarde do dia dezessete de setembro de 2007. Quando o abordei para pedir que me concedesse a entrevista ele estava acompanhado de um amigo, ambos sentados num dos bancos laterais do corredor principal do Ambulatrio do Hospital de Base. Ele me conta que seu problema havia surgido na segunda-feira anterior, exatamente uma semana antes daquele dia. No domingo imediatamente precedente ele chegara de uma viagem de passeio durante a qual diz no ter notado nada de diferente com a viso. Ao acordar naquela segundafeira percebeu que no estava enxergando bem. Havia algo como uma bola preta na viso do olho direito que quase impedia a viso com ele. Decidiu ir trabalhar normalmente. Julgou que o problema

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era devido a uma crise de enxaqueca, como outras semelhantes pelas quais passara. Aguardou sem nada fazer durante trs dias que o problema desaparecesse. Por tanto sua irm e me insistirem, somado o fato de que a viso estava ficando ainda pior, Michel decidiu procurar um mdico. Na noite de quarta-feira buscou a Emergncia do Hospital de Base. Foi atendido e o mdico lhe disse que estava com um deslocamento de retina, precisando passar imediatamente por uma cirurgia. Contudo, ainda assim o mdico tambm lhe informa que precisava antes fazer uma consulta num Posto de Sade para que pudesse ser encaminhado para cirurgia. Vai ento ao Posto de Sade prximo de sua casa, mas l lhe dizem que no seria examinado imediatamente pelo mdico. Aps trinta dias iriam telefon-lo para que fizesse seu carto de usurio. Em seguida precisaria esperar mais trinta dias para marcarem a consulta. Se, hipoteticamente, a consulta fosse marcada para outros trinta dias mais adiante, ento sua espera total seria de aproximadamente trs meses. Isso acontecendo, provavelmente j estaria cego daquele olho. Diante disso Michel decide tentar conseguir tratamento por outros meios. Marca uma consulta numa clnica particular para a tarde da segunda-feira seguinte. Por outro lado, entra em contato com um amigo, que amigo de um amigo de um mdico que atendia em outro Posto de Sade. O amigo do amigo consegue uma consulta com o mdico na manh da mesma segunda-feira. Ele vai ao Posto de Sade, mas o mdico, sabendo antecipadamente que ele tinha o deslocamento de retina, apenas o encaminha para o Hospital de Base. Michel segue imediatamente para o Ambulatrio do Hospital de Base, acompanhado do mesmo amigo atravs do qual conseguiu a consulta. Precisaria enfrentar uma fila um tanto quanto demorada para efetuar seu encaminhamento e, provavelmente, iria esperar vrios dias para obter a consulta. Todavia, o tal amigo tambm tinha um outro amigo que trabalhava no setor de oftalmologia. A pedido daquele, o outro amigo do amigo conversa pessoalmente com uma mdica e consegue que ela o receba na quinta-feira seguinte. Alm disso, consegue adiantar junto mdica a realizao de um exame necessrio para a execuo da cirurgia. Assim sendo, Michel decidiu no mais ir consulta que havia marcado para aquela tarde e abandonar a realizao de seu tratamento na rede privada. A notcia do segundo amigo do amigo chegou enquanto conversvamos, o que interrompeu a entrevista. Tive tempo apenas para fazer mais duas perguntas. Questiono-o se sabia o que havia causado o deslocamento de sua retina. Ele me diz que no sabia, que no havia batido a cabea, mas que o mdico havia lhe dito que at mesmo um espirro poderia causar o problema. Pergunto tambm como seria o futuro de seu tratamento. Michel responde que inicialmente achou que apenas faria a cirurgia, conforme o mdico da Emergncia havia lhe informado, mas que agora que acabara de ser avisado de que faria um exame, iria esperar por ele para saber o que lhe aconteceria. Esta foi de uma s vez uma das entrevistas mais rpidas e iluminadoras que realizei. Curiosamente, ela conta como uma espera de trs meses pode se transformar em outra de uma semana quando se conhece as pessoas certas.

Independentemente de como o paciente tenha alcanado o tratamento mdico, quando o consegue uma questo que se coloca sua relao com o mdico. Este um tpico bastante estudado por antroplogos e socilogos. Sobre ele foram produzidas abordagens muito diversas e interessantes. Apresentarei a seguir quatro destas reflexes procurando verificar em que medida elas ajudam na compreenso da realidade dos pacientes do Hospital de Base. De acordo com Parsons (1951), a relao mdico-paciente seria estruturada de acordo com uma previsibilidade de ao formulada a partir da concepo destes dois papis sociais. Tanto um quanto outro evocaria expectativas padronizadas, o que significaria que os

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comportamentos de mdicos e pacientes no seriam completamente espontneos, antes seguiriam regras valorativamente concebidas e socialmente reproduzidas. O papel do mdico seria marcadamente relacionado com idias relativas ao uso profissional do conhecimento cientfico. Nesse sentido estaria ligado neutralidade afetiva e a certa orientao coletivista, o que significaria que o mdico no deveria pretender ganhos pessoais com o exerccio da profisso. Por sua vez, o papel do paciente seria definido como o da pessoa que precisa de um tipo especfico de ajuda, pois no domina o assunto do qual seu problema faz parte. Nessa perspectiva, os dois papis seriam complementares: o mdico seria aquele que possui um saber legtimo a ser oferecido a um paciente que no o possui, mas que dele necessita. A expectativa que esta relao no se estabelea comercialmente, mas dirigida para a resoluo do problema do paciente. O papel do mdico se centra assim no seu dever de ajudar cientificamente o paciente, tendo como contrapartida o dever do paciente de desejar, aceitar e cooperar com a ajuda mdica. O suposto que seria estabelecida uma confiana mtua entre os atores. O mdico utilizaria da melhor forma possvel seu saber especializado, enquanto o paciente cooperaria da melhor forma possvel com a execuo deste saber seguindo as recomendaes mdicas. Noutro sentido, Boltanski (2004) argumentou que a relao entre mdicos e pacientes seria, antes de mais nada, uma relao entre sujeitos pertencentes a classes sociais. Sob este prisma, o modo como ela se d depende fundamentalmente da classe social do paciente, tendo em vista que a maioria absoluta dos mdicos pertenceria a uma mesma classe social. Nos casos em que os pacientes pertencem a classes sociais economicamente mais despossudas a relao deles com os mdicos seria eminentemente desigual e tensa para os primeiros. Por no possurem determinadas competncias sociais infundidas durante a vida escolar (dentre elas o chamado esprito crtico), no dominarem os contedos e critrios lingsticos utilizados pelo mdico e, finalmente, por no poderem recorrer a outros mbitos ou instncias valorativas da vida social que os possibilitasse contrabalanar a relao desigual estabelecida, estes pacientes estariam sempre em condies subalternas e vulnerveis no contato que mantm com os mdicos. Sendo assim, proveitoso relembrarmos a idia de Bourdieu (1980) segundo a qual em determinados espaos sociais so estabelecidos mecanismos duradouros de reproduo da ordem nos quais os agentes tm mais consolidados seus esquemas de percepo e apreciao produtores das representaes que possuem deles prprios e da posio dos outros agentes. Entendo que, nos termos de Boltanski, a relao entre mdicos e pacientes seria um destes espaos solidificados de reproduo de diferenas sociais.

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Discutindo um contexto bastante semelhante ao do Hospital de Base, Machado (2003) tratou da relao entre mdicos e pacientes na Emergncia de um hospital do Distrito Federal. Utilizou as reflexes de Mauss em torno da circulao de ddivas entre grupos sociais para pensar esta relao. Segundo a autora existiriam expectativas bem definidas entre os dons a serem oferecidos por mdicos e pacientes, e estes poderiam ser entendidos como a circulao de formas de prestgio. Dos mdicos seria esperado ateno, escuta, cuidado e aes de cura; dos pacientes a adeso aos tratamentos. Da troca ou no destes dons dependeria se a circulao da reciprocidade de formas de prestgio seria positiva ou negativa. Os comportamentos esperados comporiam, nesse sentido, ddivas que circulariam positivamente quando se realizassem, ou ento negativamente, quando as expectativas no se efetivassem e da surgissem conflitos estruturados com base no modelo positivo. Machado ressalva que estas trocas entre pacientes e mdicos no se restringiriam a uma relao dual e restrita a encontros isolados. Ddivas trocadas impulsionariam crculos positivos ou negativos com outros mdicos e outros pacientes. Por fim, destacaria os apontamentos de Goffman (1961) no artigo O Modelo Mdico e a Hospitalizao Psiquitrica algumas notas sobre as vicissitudes das tarefas de reparao. Neste texto Goffman pretende discutir a verso psiquitrica do funcionamento de certo modelo de relao entre servidor e servido, mas passa por uma reflexo mais geral em torno da relao mdico-paciente. Segundo ele existiria no Ocidente o privilegiamento de um esquema de relao entre pessoas centrado na prestao de servios especializados. Goffman detalha cuidadosamente este esquema, mas aqui destacarei apenas algumas de suas caractersticas. Na prestao de servio o servidor opera um objeto ou sistema complexo fechado possudo pelo cliente; este no possui o saber necessrio para consertar o objeto e por isso precisa do servidor; estabelece-se uma relao de confiana entre servidor e servido; o servidor trata o servidor de modo ritual e o objeto a ser consertado de modo tcnico; o foco da relao est no conserto do objeto; o servido entrega o objeto ao servidor e espera que ele o devolva consertado. A questo posta a partir da que este modelo mais geral seria transportado para a relao entre mdicos e pacientes, o que produziria diversos problemas de adaptao. O principal deles seria ajustar o tratamento do corpo dos pacientes ao esquema de conserto do objeto complexo e fechado existente no modelo de prestao de servio. Dentre alguns dos outros problemas destacam-se os seguintes: os pacientes sentem dificuldade em entregarem seus corpos ao servio; os mdicos teriam maior dificuldade para no se envolverem emocionalmente no servio prestado; neste caso o cliente est em condio de

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acompanhar melhor o procedimento do servidor; os corpos dos pacientes so pacientes e difcil lhes consertar como se fossem objetos. Como seria de se esperar, a aplicao pura e simples destes pontos de vista ao contexto dos pacientes do Hospital de Base no constitui a melhor forma de enfrentarmos a questo. A rigor, no mantive contato direto com esta realidade. Conheci as relaes entre mdicos e pacientes no Hospital de Base apenas atravs dos relatos tangenciais que os pacientes faziam acerca delas durante nossas conversas. Entretanto, ainda que superficiais, as descries que obtive suscitaram-me uma suspeita que a leitura desta literatura acabou por reforar. Observese que em Parsons o paciente aparece possuindo a obrigao de cooperar com o dever mdico de curar utilizando o conhecimento cientfico, com ambos participando de um quadro de expectativas recprocas. Em Boltanski o paciente das classes populares encontra-se, por causa de sua condio de classe, numa condio vulnervel diante do mdico e de no-compreenso de suas aes. Machado destaca a possibilidade da circulao negativa ou positiva de ddivas, mas mostra como o modelo de relao entre pacientes e mdicos centrado na ao corporal dos segundos sobre os primeiros privilegiado com relao a outro modelo que tem foco na liberdade e na ateno pessoais. Finalmente, em Goffman o paciente aparece como cliente cujo corpo se faz objeto de procedimentos tcnicos que ele desconhece. Poderamos ainda rapidamente citar o quarto estgio do esquema de Suchman apresentado por Foster & Anderson (1978a: 159-60) que definido como aquele em que o paciente se torna dependente, e no qual h a deciso de transferir o controle ao mdico e de aceitar e seguir os tratamentos prescritos. Enfim, creio que os autores lanam luz na relao que mdicos e pacientes do Hospital de Base estabelecem entre si ao refletirem sobre esta mesma questo em outros contextos. Optei por aqui explorar esta problemtica e estes posicionamentos tericos mesmo no possuindo muitos elementos etnogrficos para pens-los e compar-los com o caso estudado por avaliar que a literatura ajuda a apontar uma dimenso importante dos itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base, a saber: a condio subalterna na qual os pacientes em geral se encontram diante dos mdicos. Csordas & Kleinman (1996) assinalam que os pacientes utilizariam de recursos teraputicos outros para alm do mdico, mas que como saberiam que os mdicos seriam preconceituosos acerca desta utilizao, no a exporiam durante as consultas.

Consequentemente, os mdicos acabariam crendo que estes outros recursos no existiriam ou no seriam importantes. No que tange aos pacientes do Hospital de Base, entendo que a utilizao destes outros recursos de fato no existe ou no importante. No obstante, os autores acabam por alertar para a possibilidade de que os mdicos desconheam as
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experincias de seus pacientes. Nesse mesmo sentido, os pacientes com os quais tive contato frequentemente descreveram mdicos mais preocupados com exames e medicamentos do que com suas histrias. Aqueles que ouvem, que tm ateno, so quase sempre bem vistos e quistos pelos pacientes. No entanto, essas atitudes desejadas aparecem sempre no registro da qualidade pessoal do mdico e no no registro do seu dever profissional. Esta relao tem implicaes importantes tambm no mbito do movimento dos pacientes entre as instituies. H casos em que logo que um paciente chega a uma instituio, ou ento depois de um maior ou menor tempo em que est utilizando seus servios, os prprios mdicos sugerem que ele procure outra instituio para se tratar. menos comum que isso acontea quando o paciente j havia iniciado um tratamento na instituio, provavelmente porque a transferncia indique a impossibilidade daquele tratamento anteriormente escolhido resolver o problema do paciente. Outro desdobramento importante desta relao para o trnsito entre instituies diz respeito aos erros cometidos pelos mdicos. Tal como pude perceber pelas histrias dos pacientes do Hospital de Base, estes so muito comuns, ocorrendo na maioria dos itinerrios teraputicos. Raramente geram a morte dos pacientes, embora seja preciso levar em conta que eu obviamente no poderia tomar contato direto com estes casos. Erros influenciam muitos os itinerrios teraputicos, podendo levar o paciente a deixar ou permanecer numa instituio e num tratamento. Contudo, os pacientes dificilmente classificam os erros enquanto erros, mas sim, geralmente, como falta de recursos, fraqueza, dificuldades etc. Se, por exemplo, um medicamento prescrito por um mdico afeta negativamente a sade de um paciente, este tende a encarar o fato como fruto da falta de medicamentos adequados ou da inexistncia de equipamentos necessrios para a realizao de diagnsticos mais seguros. Na relao que estabelece com o mdico o paciente no consegue avaliar suas condutas do ponto de vista mdico, ou tcnico. Ele apenas consegue julgar se o comportamento do mdico mais ou menos gentil. O nico critrio que possui para avaliar se aquela relao benfica para ele do ponto de vista de sua sade a sua melhora ou no. Se seu tratamento se estende h muito tempo e ele no percebe que est melhorando, ento pode suspeitar que est no lugar errado ou com a pessoa errada, e ento buscar novos caminhos. Porm, ainda assim ele no sabe analisar se no se recuperou por causa das atitudes do mdico. Uma das principais ferramentas geradoras da condio inferiorizada dos pacientes o legitimado monoplio mdico da capacidade de diagnosticar doenas. O estabelecimento do diagnstico mdico praticamente elimina a possibilidade das pessoas procurarem alternativas de tratamento ou de estabelecerem outras formas de relacionamento com suas doenas. O
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diagnstico mdico simplifica a experincia do paciente e a transforma em objeto passvel de ao unicamente mdica legtima. Ele elimina da experincia do doente quaisquer fatores que no se enquadrem no modelo mdico de interpretao, reduzindo a experincia da doena que para o paciente nica em apenas mais um caso real de um modelo abstrato. At que o diagnstico mdico esteja presente a perturbao vivenciada pela pessoa est muito ligada s suas diversas outras experincias, ao modo como percebe seu corpo, sua relao com o mundo etc. Aps o diagnstico aquela perturbao passa a ser assunto mdico, os pensamentos e sensaes da pessoa se transformam em especulao, imaginao, informao til ou intil para os mdicos, demanda excessiva de cuidados etc. Sob este prisma, resta ao paciente apenas no atrapalhar e, quando possvel, ajudar o mdico no desempenho de sua funo. Deixando um pouco de lado o rigor conceitual, talvez pudssemos nos apropriar das idias apresentadas por Goffman (1961) no excelente texto A Carreira Moral do Doente Mental e falarmos de uma carreira moral dos pacientes do sistema pblico de sade. Ao buscarem tratamento os pacientes experimentam seqncias relativamente regulares de mudanas nas concepes que tm do eu e nos esquemas que utilizam para julgarem a elas mesmas. Nesse sentido, muitas de suas experincias e comportamentos derivariam mais das situaes e relaes que vivenciam do que especificamente de suas doenas tal como anteriormente vividas. desta forma que a busca por tratamento representaria um enriquecimento da capacidade do paciente de lidar com o sistema de sade, bem como de compreender sua doena em termos mdicos, e no o desenvolvimento de experincias autnomas relacionadas sua sade. E parece que para tanto no interessa muito em qual instituio de sade o paciente busque tratamento as concepes que tem de (e sobre) sua doena tendero a ser descartadas e substitudas por exames, diagnsticos, prognsticos, medicamentos etc. Falei anteriormente de autores que conceberam que os pacientes da medicina recorreriam tambm a outros sistemas de ateno sade, sendo que estes seriam independentes e com ela competiriam. Poder-se-ia conceber tambm, tal como Boltanski (2004), a existncia de um sistema de sade popular que manteria com a medicina uma independncia relativa, na medida em que a imitaria. Para o autor existiriam prticas regulares alheias atuao mdica que comporiam um sistema popular/familiar, mas este no se fundamentaria num saber prprio, antes imitaria precariamente os conhecimentos e prticas mdico-cientficos pretritos. Os itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base no me permitiram perceber sistemas relativos sade outros que no o mdico quer
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imitativos, quer plenamente autnomos. O que me pareceu que se algo nesse sentido existe no possui carter de sistema, no compete com o sistema mdico e, possivelmente, se efetiva fragmentariamente em aes diminutas que no so vistas como importantes pelos pacientes. Loyola (1991) nos alertou para procurarmos observar os sistemas tradicionais de sade nas relaes que estabelecem com o mdico. Sendo assim, diria que entre os pacientes do Hospital de Base as relaes entre distintas prticas de sade so muito assimtricas. Atentando-nos apenas para aes isoladas corremos o risco de sobrevaloriz-las e concebermos a existncia de sistemas de sade populares autnomos. Por isso a idia de itinerrio teraputico se mostra, mais uma vez, interessante. Ela permite vislumbrar as diferentes aes do doente e coloc-las em relao umas com as outras com base no peso que ocupam no conjunto do itinerrio. Fazendo isso no caso dos pacientes do Hospital de Base percebemos o domnio exercido pela medicina sobre outras possveis prticas. Tentei mostrar que logo que o paciente do Hospital de Base se percebeu doente procurou o servio de sade. Nesse sentido, todo o seu itinerrio teraputico foi acompanhado por uma busca por tratamento no sistema pblico de sade. Como este sistema oferece servios estruturados com base no saber mdico, a experincia do paciente acabou por ser absorvida por este saber. Aps buscar o servio mdico a participao ativa e, num certo sentido, autnoma do paciente se restringe maneira como buscar o tratamento, e no ao tratamento propriamente dito. Se este tratamento no resolve seu problema, o que o paciente faz se movimentar e buscar outros caminhos, mas ainda dentro do sistema. Neste percurso o paciente sabe apenas que deve transitar com sucesso pelas instituies de sade, no sendo capaz de compreender ou avaliar os tratamentos mdicos aos quais submetido. Mais do que isto, estes tratamentos que ele no domina vo pouco a pouco atuando sobre eliminando ou transformando suas concepes anteriores acerca de sua sade e de sua doena. Em seus itinerrios teraputicos, o que os pacientes do Hospital de Base fazem majoritariamente buscar tratamento, e no produzir reflexes autnomas sobre suas experincias de sade e doena. Ao fazerem isso no aplicam classificaes prprias ao que experimentam, mas procuram reproduzir prticas entendidas como exitosas nos quadros comuns de busca por tratamento. Isso no significa que as pessoas no pensem, no classifiquem, no sejam reflexivas ou no tenham qualquer forma de agncia. Como assinalou Bourdieu (1980), o princpio de todas as prticas reside no relacionamento entre constrangimentos externos presentes (que oferecem nveis maiores ou menores de liberdade de escolha) e disposies incorporadas pretritas (que so produtos de processos sociais e econmicos especficos de determinados momentos). E os pacientes do Hospital de Base
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foram (e so) submetidos a determinaes sociais muito variadas (nasceram em diferentes regies, freqentaram diferentes escolas, tm profisses diferentes etc.), de modo que suas aes tambm so variadas. Ainda citando Bourdieu, poderamos pensar que assim como na esfera do parentesco no se trata apenas de conseguir um casamento, mas de se ter um bom casamento, para os pacientes do Hospital de Base no se trata apenas de buscar tratamento, mas de buscar tratamento de forma eficiente. E tal como a possibilidade da pessoa conseguir um bom casamento depende de sua condio de insero no mercado matrimonial, a possibilidade de o paciente buscar tratamento com sucesso depende de suas aes e dos constrangimentos aos quais se encontra submetido. O ponto a ser observado, portanto, que em seus itinerrios teraputicos os pacientes do Hospital de Base no estabelecem experincias autnomas com relao sua doena nem transitam entre diferentes sistemas culturais de ateno sade. No entanto, um captulo importante de seus itinerrios teraputicos so as buscas por tratamento que empreendem rumo utilizao eficaz dos servios mdicos de sade. Estas buscas no resumem nem equivalem totalidade de seus itinerrios teraputicos, mas sem nos atentarmos para elas no conseguimos compreend-los.

Quadro 5 O ponto final A histria de Ruth comeou a ser escrita na quarta-feira do dia dez de outubro de 2007 quando ela sentiu fortes dores de cabea. A sensao era para ela como a de que seu crnio estivesse sendo pressionado de dentro para fora. Como h algum tempo era hipertensa inclusive tomava medicamentos que controlavam sua presso sangunea , pensou que as dores de cabea estivessem relacionadas com a hipertenso, mas como eram agudas e inditas decidiu procurar ajuda mdica. Foi at uma clnica particular em Ceilndia (Regio Administrativa do Distrito Federal), onde reside. Escolheu esta instituio para procurar atendimento porque era muito bem vista na comunidade e oferecia servios por preos mais acessveis, algo em torno de trinta e cinco reais por consulta. Havia ido anteriormente quela clnica, e desta vez julgou que o servio havia piorado. A tal clnica se anunciava como um pronto-socorro e, sendo um servio pago, Ruth esperava ser atendida com rapidez, o que no aconteceu, pois a demanda de pacientes no momento era grande. Embora insatisfeita, esperou pela consulta. Nela o mdico mediu sua presso sangunea e entendeu que as dores de cabea eram decorrentes da hipertenso. Indicou-lhe um medicamento e disse para ela retornar para casa. Ruth assim o fez, mas as dores no desapareceram. Durante todo o dia seguinte continuou sentindo que sua cabea estava pesada, especialmente na regio da nuca. Com isso no conseguiu ir trabalhar e permaneceu em casa. A dor era perturbadora. Mesmo estando em repouso o desconforto s era atenuado quando passava pedras de gelo na nuca e na testa. noite no conseguia dormir, no sentia sono. Quando fechava os olhos no tinha a sensao da escurido, mas sim a de cores variadas em movimento. O restante daquela semana Ruth esteve em casa lutando contra as dores.

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Uma vez que a situao no melhorava o irmo de Ruth lhe sugeriu que procurasse um neurologista. Ela aceita a sugesto e no domingo retorna mesma clnica que havia visitado anteriormente. Dessa vez outro mdico a atende. Este confirma que ela precisava ser tratada por um mdico neurologista. Como o tratamento neurolgico na rede privada seria muito caro, sugere que ela se dirija ao Hospital de Base, nico lugar onde o conseguiria no sistema pblico de sade. Ela vai ao Hospital de Base, mas sequer chega a ser atendida. Informam-lhe que precisaria de um encaminhamento de outro hospital pblico para ser atendida por um neurologista. J assustada pelo temor de que sua sade estivesse seriamente arriscada, Ruth segue s pressas Emergncia do Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), tambm em Braslia. L atendida por um clnico geral que lhe diz que o que vinha sentindo era normal e resultava da medicao que estava utilizando. Receita dois medicamentos e afirma que estes resolveriam o problema. Ruth retorna para casa, comprando os medicamentos receitados no caminho. Ingere-os, mas no sente melhora alguma. O dia seguinte era j segunda-feira e, como precisava, Ruth foi trabalhar mesmo se sentido mal. Durante o dia no resiste s dores e retorna para casa. Extremamente preocupada, a irm decide que deveriam procurar um neurologista na rede privada. Fazem uma rpida pesquisa de preos e logo marcam uma consulta em outra clnica particular para o dia seguinte. Ela vai consulta e nela o mdico solicita dois tipos de tomografia. Na quarta-feira Ruth realiza a primeira e com ela constatado que estava com um cogulo sanguneo na cabea. Diante disso a pessoa que realizara o exame lhe informa que a segunda tomografia precisaria ser cancelada, e que ela deveria levar os resultados da primeira com urgncia ao neurologista para que ele descobrisse as causas do cogulo. A irm de Ruth liga imediatamente para o mdico, que a recebe naquele mesmo dia. A partir do resultado do exame o mdico informa que possivelmente o problema de Ruth seria uma trombose. Novamente encaminhada para o Hospital de Base devido aos elevados custos do tratamento na rede privada. Ao saber que estava com um cogulo na cabea Ruth desejou ser logo internada para que fosse medicada e pudesse se recuperar o mais rapidamente possvel. Temia que aquele problema na cabea pudesse lhe causar danos irreversveis. Com este estado de esprito Ruth seguiu at o Hospital de Base. Desta vez estava mais esperanosa de ser recebida, pois trazia em mos alguns papis entregues pelo neurologista com o qual havia consultado. Chegou Emergncia do Hospital por volta das dezessete horas e conseguiu ser atendida por um mdico. Este lhe falou que precisaria ser internada, mas que, para s-lo, antes deveria conseguir um encaminhamento de um hospital pblico; aquele que trazia da clnica particular no servia. Sugeriu que ela o obtivesse no hospital prximo ao seu local de residncia, pois depois que terminasse seu perodo de internao no Hospital de Base seria levada para o hospital que a encaminhou e ento l passaria por nova internao. Imediatamente Ruth vai at o Hospital Regional de Ceilndia, mas, desta vez, facilmente obteve o encaminhamento. Uma amiga de sua famlia havia trabalhado l durante muitos anos, e esta conseguiu que ela fosse atendida com urgncia e que um mdico produzisse o encaminhamento rapidamente. Pouco depois das vinte e duas horas daquele dia Ruth estava de volta ao Hospital de Base. De posse do encaminhamento foi internada sem demora. Durante estas idas e vindas as dores continuavam a afligi-la. Alm disso, sua viso foi ficando duplicada e ela passou a ter grandes dificuldades de enxergar objetos mais distantes. O que tornou os deslocamentos menos penosos foi que ela os fazia de carro. Na Emergncia do Hospital de Base recebeu uma cama, medicamentos, alimento e ateno mdica. Ficou satisfeita em estar ali, apenas achava ruim estar no meio de tantas pessoas. Enquanto esteve no setor se impressionou com a grande quantidade de pacientes internados em grave estado. Durante sua primeira noite ouviu o choro persistente de uma mulher que parecia estar bastante entristecida. Ruth desejou ir at ela e tentar consol-la, mas no o fez. Ouviu tambm muitas histrias. Algum lhe disse que por ali passou uma senhora de noventa anos que no tinha ningum que pudesse acompanh-la. Conheceu uma pessoa que lhe contou que certa vez dormiu e ao acordar descobriu que o paciente que estava na maca ao lado havia morrido e sido retirado sem que ela visse.
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Ainda na Emergncia foi informada pelo mdico que provavelmente no havia sido sua presso alta que teria causado o cogulo. O mais provvel seria que ele tivesse surgido por causa dos anticoncepcionais que ingeria para tratar um problema de cisto no ovrio. O mdico lhe disse tambm que ela poderia ter morrido se tivesse demorado um pouco mais para receber o tratamento. Na segunda-feira seguinte, dia vinte e dois de outubro, foi transferida para a Internao do Hospital de Base. Nos dias que passou ali Ruth conheceu outras pessoas e se afeioou a algumas. Todo o seu tempo era ocioso, no podia deixar o quarto, no conseguia ler nem se distrair de outra forma que no dormir ou compartilhar seus dramas com as colegas de quarto. Os perodos ou dias em que no recebiam visitas eram amenizados por essas conversas que acabavam por produzir amizades. Enquanto esteve internada no Hospital de Base no deixou de receber medicamentos, que eram o mecanismo de seu tratamento. Algum os trazia em comprimidos para que ela os engolisse, os injetava nas veias do seu brao ou ento em sua barriga. Nenhum destes ela conhecia ou sabia exatamente para que servia. Suspeitava que as injees na barriga fossem de uma substncia anticoagulante. Alm destes continuava ingerindo os medicamentos para a presso sangunea e para um problema na tireide que j utilizava anteriormente. Ruth recebeu alta na sexta-feira dia vinte e seis de outubro, mas preferiu permanecer internada por mais trs dias. Decidiu continuar ali pois precisaria retornar ao Hospital na segunda-feira seguinte para refazer um exame. No dia anterior havia passado pelo exame, que no indicou sua plena recuperao. Ruth no sabia exatamente como ele funcionava, apenas que no havia alcanado a pontuao necessria e que por isso teve a dosagem de seu medicamento aumentada. Como na segunda-feira precisaria ser transportada pela irm at o Hospital de Base e nele chegar muito cedo, alm de ter de ficar sentada indefinidamente durante o dia aguardando o resultado, preferiu permanecer internada. Com isso no teria de enfrentar estas dificuldades. Os mdicos haviam lhe informado que muito provavelmente o novo exame indicaria que estava recuperada. Durante sua estadia no Hospital de Base Ruth mudou sua opinio sobre o servio pblico de sade. Nunca antes havia sido internada, e sempre ouvia as pessoas descreverem negativamente as instituies pblicas de sade. Porm sua experincia era de que havia encontrado muita dificuldade para conseguir o tratamento no Hospital de Base, mas que depois que o conseguiu havia sido bem tratada. Acreditava que isso talvez se devesse ao fato de que ele era o ponto final de suas chances de conseguir atendimento na rede pblica. Se no conseguisse acesso a ele teria que tentar de alguma maneira se tratar na rede privada. A experincia com o cogulo a havia ensinado duas coisas. Primeiro a valorizar os amigos e a famlia. Mantinha h muito tempo uma relao conflituosa com uma de suas irms, todavia foi justamente esta irm quem mais lhe ajudou e possibilitou que conseguisse tratamento. Alm disso, sentiu-se muito confortada pelos votos de bom nimo que os amigos lhe transmitiam ao visit-la ou telefon-la. O outro aprendizado que obteve foi que deveria se atentar mais para sua sade. Refletiu que sua vida estava exageradamente atribulada devido s obrigaes do trabalho. Concluiu que no mais deveria tomar analgsicos ou outros medicamentos quando se sentisse mal sem antes procurar um mdico apenas porque no tinha tempo para faz-lo. Decidiu que dali em diante buscaria um mdico ao menor sinal de que algo de errado estivesse acontecendo com sua sade.

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CAPTULO 2 No Hospital de Base

Se em sua busca por tratamento um paciente vai ao Hospital de Base pela primeira vez sem nunca t-lo conhecido, a primeira coisa que chamar sua ateno ao se aproximar dele ser a imponncia do prdio principal onde funciona a Internao. Embora esteja indo ao Ambulatrio realizar uma consulta mdica, este paciente acreditar erroneamente que seu destino ser aquele prdio, pois a geografia da regio prxima, somada arquitetura do Hospital, faz com que as edificaes que ficam ao lado da torre principal desapaream de uma viso menos informada. Apenas ao se aproximar um pouco mais, estando vindo de nibus pelo Eixo Rodovirio, que a principal via de trnsito do Plano Piloto, o paciente poder enxergar alguma movimentao de pessoas. O prdio principal tomar contornos mais definidos e, por entre algumas rvores, ele conseguir ler o nome do Hospital em sua face leste. Ao descer do nibus se impressionar com o comrcio de barraquinhas e lanchonetes existente no estacionamento e nos passeios que ficam ao lado do Hospital. Transitando por ali ver produtos muito diversos tais como roupas, frutas ou dvds sendo vendidos. Ver tambm um ou dois camels que comercializam apenas produtos naturais medicinais razes, folhas etc. Em meio a uma intensa circulao de pessoas muitos dos vendedores iro assedi-lo para que compre seus produtos. Ao se informar com um deles como poderia chegar ao Ambulatrio descobriria que a entrada estava prxima, imediatamente ao lado das ltimas barraquinhas. O paciente ento perceber que entre ele e o prdio de diversos andares que havia visto anteriormente existe um outro, mais largo e comprido que o primeiro, porm com

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apenas seis ou sete metros de altura. Como a sua entrada fica paralela ao Eixo Rodovirio e, portanto, perpendicular ao trajeto que o paciente descrevia para nele chegar, ele no conseguir enxerg-lo por dentro, vendo apenas um grande nmero de pessoas entrando e saindo dele. Cruzando enfim a entrada o paciente se perceber novamente impressionado, desta vez pelo tamanho do corredor que ter sua frente. Ver algo parecido com um grande tnel, com aproximadamente cento e cinqenta metros de comprimento, seis metros de altura e de largura, cujo piso preto e as paredes so brancas, e onde nenhum tipo de decorao percebido. Sua rea est repleta de pessoas paradas ou indo e vindo. Estas no permitiro que ele enxergue o corredor com detalhes, mas distinguir um foco de luz na sada do seu outro lado, alm de diversas portas em um de seus lados e entradas para outros corredores com as mesmas dimenses na lateral oposta. H um burburinho alto de conversas. Ele poder decidir se informar onde fica a especialidade na qual ir se consultar num balco de informaes prximo entrada. A pessoa ento lhe dir que deve procurar um determinado guich dentre os muitos ali existentes para entregar seus documentos. Indo at este guich ele enfrentar em p uma fila e, ao ser atendido, ser informado de que deve esperar prximo a uma determinada porta que seu nome seja chamado. No havendo mais nada a ser feito e no sabendo quando ser convocado, o paciente certamente se sentar prximo quela porta num dos bancos de madeira presos ao longo de todas as paredes do local. Sentado ali observar pessoas muito diferentes circulando sua frente. Muitas delas carregam papis nas mos, algumas tm a aparncia abatida, outras parecem muito saudveis, algumas se vestem muito formalmente, outras usam uma roupa branca parecida com um pijama na qual em diversos lugares est escrito o nome do Hospital de Base. Tambm por meio da roupa ele conseguir distinguir a maioria dos funcionrios e mdicos que passarem sua frente, pois estes utilizam jalecos, quase sempre brancos. Vez ou outra algum surgir sendo transportado em uma maca ou numa cadeira de rodas. Ver diferentes filas serem formadas ou desfeitas. Observar algumas pequenas aglomeraes se formarem prximas a algumas portas. Aps aproximadamente duas horas o paciente ouvir com satisfao seu nome ser gritado e atravessar a porta rumo sua consulta. Mas, antes dela acontecer, achar estranho que aqueles enormes e espaosos corredores de onde vinha tenham sido substitudos por salas pequenas e corredores estreitos. Se aps sua consulta ele decidisse que aproveitaria o fato de estar ali para visitar um amigo que estivesse internado, ento a sim teria que se dirigir ao prdio mais alto que anteriormente chamou sua ateno. Poderia tentar passar pelo corredor subterrneo que liga os
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dois prdios, mas um segurana que fica no incio dele barraria sua passagem. O paciente teria que sair do Ambulatrio, cruzar dois estacionamentos dando a volta pelo lado sul do Hospital para chegar sua portaria central. No caminho passaria em frente Farmcia do Hospital e outra poro de consultrios do Ambulatrio, alm de ver diversas farmcias do outro lado da rua. Chegando portaria seria informado por um dos porteiros que ficam sentados atrs de um alto e comprido balco que deveria esperar at o horrio de visitas para que sua entrada no prdio fosse permitida. O paciente iria ento se juntar a outros visitantes que aguardavam este horrio e formavam, do lado de fora do prdio, uma fila indiana de frente para a portaria. Estaria agora exatamente no p do prdio principal, e desta vez se impressionaria com os dois enormes elevadores externos acoplados externamente sua face sul. Algum comentaria com ele que esses haviam sido construdos recentemente, mas que no eram utilizados, ficando reservados apenas para casos emergenciais tais como incndios. Notaria que as pessoas que chegavam por ali utilizando jaleco branco no precisavam se identificar e iam logo entrando no prdio. Mas o horrio esperado talvez estivesse prximo, e rapidamente as pessoas da fila comeariam a entrar. Chega a sua vez e ele novamente atendido no mesmo balco. Informaria o nome da pessoa que iria visitar, seu leito e a especialidade mdica pela qual estaria sendo tratada. Perceberia que o porteiro anotava os dados de algumas pessoas e de outras no. Receberia um carto colorido e seria informado de que deveria pegar o elevador e subir at um dos onze andares do prdio. Passaria por um segurana que esperaria logo ao lado do balco para receber os cartes coloridos e entraria em outra fila para tomar o elevador. Aps alguns minutos de espera adentraria num elevador suficientemente espaoso para transportar uma maca, e subiria at o andar onde seu amigo estaria internado. Ao sair do elevador estaria num espao de onde poderia ver sua esquerda uma ampla janela que ofereceria uma vista de grande parte do lado sul do Plano Piloto. Ele se dirigiria para um balco prximo sua direita atravessando uma grande porta de vidro que separaria o espao onde estava de um corredor. Rapidamente observaria que estaria exatamente no meio de um comprido corredor que vai de leste a oeste. No balco seria informado para qual lado estaria o quarto onde seu amigo estaria internado. Caminharia pelo corredor e perceberia que do seu lado norte haveria basicamente quartos de pacientes, enquanto o lado oposto seria composto sobretudo de salas de servio dos mdicos e de outros profissionais. Por meio dos nmeros presos aos umbrais das portas ele acharia o quarto de seu amigo. Seguramente encontraria seu amigo deitado numa cama e provavelmente o quarto estaria recebendo outros trs pacientes. Ele no perceberia nenhum luxo no ambiente, mas, do mesmo modo, no notaria grandes danificaes. Exceto por uma ou outra avaria no cho, na
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parede ou nos mveis, teria a percepo de que o ambiente estava limpo e relativamente bem cuidado. No quarto existiria uma televiso levada para l por algum paciente, e seria esta a principal distrao das pessoas ali internadas. Seu amigo ficaria feliz com a visita, e eles conversariam durante algum tempo. Se ao sair o visitante perguntasse ao amigo internado se haveria por ali algum lugar onde pudesse descansar um pouco, saberia que o espao mais adequado para isso seria o ptio que fica do lado do prdio contrrio ao da entrada principal. Chegando ao local ele veria uma espaosa rea ao ar livre com bancos, rvores e brinquedos para crianas tais como balanos e casinhas. Observaria pessoas jogando damas em algumas mesas, alguns pacientes vestidos com a mesma roupa branca que havia visto anteriormente conversando entre si ou com visitantes e outros aguardando a realizao de uma missa numa capela que fica no ptio. Por l no estariam muitas pessoas, mas ainda assim ele sentiria que aquele era o lugar mais agradvel do Hospital de Base que havia conhecido naquele dia. Precisando tomar um nibus na avenida W3 (outra via importante de Braslia, paralela ao Eixo Rodovirio) para retornar sua casa, ele poderia ser informado por algum que o caminho mais perto para chegar avenida seria cruzando por dentro do Pavilho Administrativo e da Emergncia do Hospital de Base. Indicariam a ele que retornasse ao prdio da Internao, subisse por uma escada at o mezanino acima da portaria e seguisse em direo a oeste pelo Pavilho Administrativo. Ainda no prdio da Internao passaria pelas portas de entrada de vrios setores do Hospital, e ao chegar num amplo corredor estaria no Pavilho Administrativo. sua direita teria inmeras janelas das quais seria possvel enxergar outros setores do Hospital, tais como a caldeira e o restaurante. sua esquerda cruzaria diante de duas ou trs passagens que dariam acesso a diversas salas e veria nas paredes fotos antigas do Hospital de Base, bem como de seus ex-diretores. Ao longo do corredor se depararia tambm com diversos sofs bastante confortveis, mas nenhum deles estaria sendo utilizado. Ao final do corredor estranharia encontrar fechada uma porta de madeira com apenas duas janelinhas de vidro. Test-la-ia e concluiria que ela no estaria trancada, apenas encostada. Seguiria adiante. Ao passar pela porta o paciente se assustaria com a brusca mudana de temperatura, luz, cheiro e barulho no ambiente. No veria nenhuma janela por perto, e notaria que a luz artificial no conseguiria deixar o ambiente to claro quanto aqueles pelos quais havia passado. Sentiria que o ar por ali circularia menos e que estava sendo resfriado artificialmente, o que vinha acompanhado de um cheiro amargo bastante sutil. Perceberia que o ambiente estaria repleto de pessoas por causa do burburinho de vozes, mas o barulho das
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conversas no seria alto. Imediatamente notaria que estaria no centro de uma encruzilhada. Diante de si haveria outra porta fechada, e imaginaria que aquela lhe levaria para a rua, mas teria sua ateno dirigida para diversas pessoas deitadas em camas espalhadas ao longo dos corredores que partiriam para a sua direita e esquerda. Saberia que haveria chegado Emergncia e, se ficasse curioso para saber onde aqueles corredores terminariam, poderia seguir por um deles. Tendo dado vinte ou trinta passos descobriria um amplo salo repleto de pessoas deitadas com as barrigas para cima em macas de ferro. Intrigado pelo fato de que no teria conseguido ver aquele salo logo que chegou ali, poderia retornar por ele para verificar se do outro lado tambm haveria um salo. Descobrindo que sim, se assustaria com a quantidade de pessoas amontoadas naqueles dois ambientes. Rapidamente observaria pessoas de todos os sexos, idades, raas, problemas de sade etc. Algumas lhe pareceriam gravemente feridas, enquanto em outras no observaria nenhum ferimento visvel. Veria que numa parte do salo do lado sul funcionaria uma pequena UTI fechada por paredes de madeira com aproximadamente dois metros de altura. Ao redor do salo perceberia diversas salas, a maioria de trabalho dos mdicos. Se decidisse ir embora depois deste rpido passeio pela Emergncia ele deveria sair pela porta que havia visto antes, onde cruzaria com um segurana sentado ao seu lado. Antes de chegar do lado de fora do prdio teria ainda que atravessar o local onde diversos pacientes aguardariam atendimento. A maioria estaria sentada em bancos de madeira dispostos um atrs do outro. Ali tambm funcionaria um setor onde os pacientes fariam fichas para conseguirem atendimento e um balco que distribuiria informaes diversas. Aps dez ou quinze metros estaria na rea externa do prdio, um espao para circulao de veculos onde algumas ambulncias poderiam ser vistas estacionadas. Dali perceberia que o prdio onde esteve tem outros trs andares. Em outra oportunidade poderia conhec-los, e descobriria que no segundo andar funciona um centro cirrgico, no terceiro uma internao e no quarto uma UTI. Seguindo direita estaria no Setor Comercial Sul do Plano Piloto, prximo avenida W3, onde tomaria o nibus para ir embora. Este paciente teria visto e conhecido muito pouco do Hospital de Base. Seu passeio fora bastante curto, e teria passado apenas pelas reas freqentadas sobretudo pelos pacientes. Teria deixado de comparar as diferenas entre os vrios andares da Internao, de visitar as diversas reas de servio mdico, a lavanderia, a ala psiquitrica, os laboratrios, a Central Telefnica, a sala do diretor, a Central de Material Esterilizado, os banheiros, a sala da Assessoria de Comunicao, enfim, uma infinidade de outros lugares com pessoas e caractersticas prprias. Para conhec-los todos seria necessrio mais do que uma breve visita
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ele precisaria voltar ali ainda muitas vezes, e no apenas como paciente ou visitante, mas tambm como mdico, faxineiro, segurana etc.

Quadro 6 Ajudas para Ema Foi num dia de setembro de 2007 que conheci a senhora Ema. Ela estava sentada prxima entrada de um dos setores do Ambulatrio do Hospital de Base conversando com outra senhora quando a abordei e pedi que me concedesse uma entrevista. Ema foi muito simptica e contou-me sua histria de forma muito desembaraada, como se no fosse a primeira vez que o fazia. Inicialmente perguntei por que havia ido Hospital de Base naquele dia. Ela me contou que ali estava para trocar a receita de um medicamento, algo que precisaria fazer a cada dois meses. Ema faz uso de vrios medicamentos; cada um deles ela obtm num lugar diferente, e para cada um recebe dos mdicos uma prescrio que permite que ela o adquira durante certo tempo. Ao final deste prazo precisa trocar a receita, pegando uma nova que permitir que obtenha o medicamento durante mais algum tempo. A farmcia do Hospital de Base a forneceria dois destes medicamentos, sendo que para esses ela receberia receitas mdicas vlidas por seis meses. Os outros adquiriria em outros locais e com prescries cujas validades variam de dois a seis meses. Peo ento que me conte a histria do seu problema de sade. Ema me diz que sofria de artrose e de osteoporose. As duas doenas teriam surgido juntas treze anos antes, quando tinha cinqenta e oito anos de idade. Parara de trabalhar havia aproximadamente um ano e at ento no sentia nenhum tipo de dor, ainda que tivesse trabalhado durante toda a vida como vendedora de artigos de cama, mesa e banho em locais diversos, o que a obrigava a caminhar longas distncias carregando muito peso. As doenas comearam com uma dor no joelho direito, e assim que comeou a senti-la buscou ajuda mdica no hospital de sua cidade, Santo Antnio do Descoberto localizada em regio do estado de Gois prxima ao Distrito Federal. O mdico com quem teve a consulta lhe receitou um medicamento. Pergunto se ela se lembrava qual era o medicamento. Ema conta que no recordava o seu nome, mas apenas que a caixa continha trinta comprimidos. Ela ento retoma a narrao de sua histria e diz que aps ingerir os comprimidos sua sade por causa do uso do medicamento piorou, que colocou tudo para fora. Ficou sem fora at para andar. Ema no mais retornou ao hospital, pois logo sua filha marcou uma nova consulta para ela numa clnica particular em Braslia. Quando foi a esta consulta as dores j eram percebidas no joelho e no tornozelo. O mdico a examinou, aplicou injees em seus joelhos e lhe indicou medicamentos. Ema me conta que melhorou um pouco e que durante aproximadamente um ano continuou se tratando com este mdico. Questiono como era o tratamento. Ela me explica que utilizava medicamentos e que de vinte em vinte dias ia ao mdico para receber injees nos tornozelos e nos joelhos. Questiono se utilizou algum outro tipo de tratamento durante este perodo. Ema me diz que no. Apenas depois de cerca de um ano de tratamento conversou com a filha e lhe disse que no mais iria se tratar com aquele mdico, pois os medicamentos e as consultas eram caros. Alm disso, estava incomodada por no saber do que estava sendo tratada, j que o mdico nunca a havia pedido um exame sequer. E como no havia feito nenhum exame, pensava que o mdico tambm no sabia qual era o seu problema. Ema disse que o mdico achava que ela tinha artrite, mas que ele no sabia verdadeiramente se essa era mesmo sua doena. Decidiu ento buscar a rede pblica de sade. Como j havia se consultado num Posto de Sade de Taguatinga (Regio Administrativa do Distrito Federal) e era cadastrada nele, optou por procur-lo. Marcou uma consulta no Posto e posteriormente a realizou. Na consulta ficou sabendo que seria encaminhada para outra instituio, mas no soube para qual. O mdico mandou que entregasse

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um documento noutro setor do Posto de Sade e ela assim o fez. Neste setor a avisaram que quando houvesse vaga lhe telefonariam. Quinze dias depois recebeu o telefonema e foi ao Posto de Sade buscar seu encaminhamento, que era para o Hospital de Base. Ema me conta que a partir da comeou a parte mais difcil de sua histria. Precisava entregar seu encaminhamento no Hospital de Base, mas ele s os recebia s quartas-feiras e, mesmo assim, de apenas trinta pessoas. Chegou a tentar entregar o encaminhamento por trs vezes. Para faz-lo tomava s cinco horas da manh o primeiro nibus que sada do lugar onde morava. Com isso chegava ao Hospital de Base s seis horas e dez minutos, quando as trinta vagas j estavam preenchidas por pessoas que haviam passado a noite ali. Ema tinha em mos o encaminhamento, mas no conseguia marcar a consulta. Aps as trs tentativas sua filha decide que seria ela quem tentaria uma quarta vez. A filha foi dormir na casa de uma amiga em Taguatinga e s duas horas da madrugada se dirigiu ao Hospital de Base. Passou a noite nele e pela manh conseguiu pegar a senha nmero vinte e oito. Enquanto isso Ema saa de sua casa s cinco horas para ir ao Hospital de Base substituir a filha que precisaria ir trabalhar. Ema foi at l imaginando que como a filha havia conseguido uma das trinta fichas iria fazer a consulta naquele mesmo dia. No entanto, ao chegar se decepcionou ao saber que havia conseguido apenas uma vaga para passar por uma triagem. Foi submetida a outra consulta. A mdica solicitou diversos exames e a encaminhou para marcar sua consulta. Tanto a consulta quanto os exames precisaram ser marcados por Ema. Ela fez os exames, cujos resultados ficaram retidos no Hospital de Base para serem encaminhados diretamente ao mdico quando de sua consulta. Ema somente poderia peg-los com um pedido por escrito do mdico. Com os exames realizados, passou a telefonar para o Hospital de Base na inteno de saber se sua consulta poderia ser marcada. Ligou diversas vezes, mas a resposta que obtinha era sempre negativa, no havia nem mesmo uma previso de datas. Aps dois meses de telefonemas fracassados, novamente a filha decidiu ajud-la. Desta vez entregou o encaminhamento e o carto de usuria da me a uma amiga que possua tal como Ema me disse um conhecimento dentro do Hospital de Base. Contudo, a amiga perdeu estes documentos. Ema no se preocupou com o fato, pois anteriormente havia feito um tratamento para lcera no Hospital de Base e imaginou que a instituio poderia recuperar suas informaes. Sua filha conversou ento com um colega de trabalho que lhe prometeu resolver a situao atravs de outra pessoa que ele conhecia e que trabalhava no Hospital de Base. O amigo do colega de trabalho da filha de Ema consegue que sua consulta seja marcada para o ms seguinte e, alm disso, arruma-lhe um novo carto. Onze anos antes de nossa conversa Ema finalmente fazia sua consulta no Hospital de Base. E desde ento voltava nele periodicamente. Ema me diz que enfrentou muitas dificuldades para iniciar o tratamento, mas que depois as coisas ficaram mais fceis. Diagnosticaram que sofria de artrose e osteoporose e a trataram durante todos estes anos. Em 2006 realizou uma densitometria ssea, um exame relacionado osteoporose que acabou por indicar que este problema no mais existia. Com base neste resultado o medicamento que ingeria para combater a osteoporose foi suspenso. Entretanto, em fevereiro de 2007 numa das duas consultas anuais regulares pelas quais passa uma mdica mandou que refizesse o exame. Mas o equipamento do Hospital de Base que o realiza esteve quebrado durante todo o ano, e como ela no possua condies financeiras de faz-lo na rede privada, iria para sua segunda consulta anual (que se realizaria em outubro) sem o resultado deste exame. Dois dias antes de nossa conversa havia estado no Hospital de Base realizando exames de sangue e urina. Ainda precisaria fazer um raio-x para a prxima consulta, mas este ela faria num Posto de Sade prximo sua casa. Se desejasse fazer o raio-x no Hospital de Base precisaria antes ir a um Posto de Sade marc-lo. Como conhecia a diretora do Posto de Sade prximo sua casa nem precisaria marcar o exame, bastaria ir at o Posto e l o faria imediatamente. Esta foi a histria que Ema me contou. Ainda a perguntei quais eram as causas da artrose e da osteoporose. Ela me disse que no sabia, j que os mdicos lhe diziam que a causa da artrose no

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havia sido descoberta. Sabia, no entanto, que antes da doena surgir de repente era uma pessoa sadia, sem qualquer problema de sade. Infelizmente, nossa boa conversa foi interrompida por algum que surgiu do Ambulatrio entregando receitas mdicas a diversas pessoas, e Ema teve de ir buscar a sua.

O paciente que experimenta uma visita ao Hospital de Base semelhante acima imaginada conclui que naquele espao existe uma infinidade de situaes que ele no domina e no pode compreender imediatamente. Por sua vez, o antroplogo que conhece esta realidade tambm percebe que o Hospital de Base comporta diversas modalidades de relaes e comportamentos sociais cujo entendimento carece de mais detida ateno. Se porventura for um leitor de Goffman, talvez imagine que seus escritos possam lhe ajudar a desbravar este universo. Uma primeira aproximao que poderia empreender seria deste contexto com o conceito de instituio total. Depois de um tempo notaria que o Hospital de Base no se enquadra perfeitamente no tipo ideal proposto por Goffman (1961: 17), mas que ainda assim algumas associaes poderiam ser feitas. Parte dos pacientes desta instituio no fica longos perodos fechada dentro dela, havendo ademais relativa permeabilidade para passagem de funcionrios, visitantes e pacientes. Por outro lado, para alguns pacientes o Hospital de Base se faz uma barreira para o contato com o mundo externo durante muito tempo e, alm disso, h dentro dele uma forosa e generalizada distino de papis sociais. Sendo assim, o fato de nele haver um considervel afastamento para com o mundo externo, somado a um controle institucionalizado das relaes estabelecidas com o que est fora dele, que nos permite analisar o Hospital de Base como um todo em separado. Goffman (1961: 16) havia destacado que algumas instituies seriam mais fechadas que outras, sendo este fechamento que o levaria a estudar os processos internos prprios quelas que constroem barreiras mais fortes para com o que est alm-muros. No Hospital de Base h uma srie de experincias que so vividas apenas por aqueles que passam longos perodos dentro dele. Existem tambm dinmicas internas de seu funcionamento que so nicas. Especialmente para os pacientes internados essas questes so mais proeminentes. E so as caractersticas relacionadas s experincias de pacientes e funcionrios que tentarei discutir no restante do captulo. Ressalto que minha inteno explorar os aspectos que me pareceram mais importantes durante o trabalho de campo; logo, de forma alguma tenho a pretenso de descrever todo o funcionamento do Hospital de Base ou de esgotar a totalidade das experincias ali vividas. No captulo anterior afirmei que muitos pacientes me relataram que seria difcil conseguir entrar no Hospital de Base, ou seja, nele conseguir tratamento mdico. Posta esta dificuldade, eles utilizariam de estratgias diversas para terem acesso aos seus servios, sendo que essas no seriam diferentes daquelas empregadas em outras instituies. No posso
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afirmar que em outros locais estas prticas existam, pois apenas conheci histrias acerca delas; embora, pessoalmente, confie plenamente nos relatos que ouvi. Entretanto, acerca do Hospital de Base pude no apenas ouvir descries em torno destas prticas, mas tambm observ-las em ato. Na quase totalidade dos casos trata-se de, por meio de relaes pessoais, conseguir que algum que nele trabalhe manipule o sistema de oferecimento de servios mdicos de forma que algum paciente no precise esperar os prazos ordinrios, ou que tenha acesso aos melhores servios disponveis. No necessrio que os contatos pessoais cheguem diretamente pessoa responsvel pela manipulao da parte do sistema que o paciente pretende alcanar. Basta que seja alcanada qualquer pessoa que trabalhe na instituio e esta poder solicitar quela outra que trabalha no setor especfico em questo que execute a manipulao. Ouvi falar de casos em que as pessoas conseguiram alguma forma de privilgio por meio do uso do carisma pessoal pedindo com jeito, sendo educado etc. No entanto, tenho a impresso de que, no caso do Hospital de Base, esta prtica no tem feio de sistema, ao contrrio daquela de acionamento de redes de relaes pessoais. O uso do carisma pessoal est mais ligado histria do sujeito, ao modo como se engaja no mundo. J o uso das redes de relaes conhecido por quase todos, e o paciente tende a tentar utiliz-las quando puder. Tanto num caso como no outro os privilgios podem se dar em pequena escala com, por exemplo, um funcionrio buscando, disponibilizando ou entregando uma ficha para um paciente. Todavia, ouvi falar de casos de grande escala, como a mobilizao dos mdicos mais experientes para o atendimento de um paciente, a internao deste num local destacadamente melhor, ou o direcionamento dos melhores artigos existentes para a realizao de uma cirurgia em especial. Um mecanismo importante para que estas redes sejam acionadas a partir de fora do Hospital de Base , como apontei acima, a troca de favores entre funcionrios. Se um paciente qualquer pede por um privilgio a um funcionrio desconhecido, dificilmente ser atendido. J quando um funcionrio solicita a outro que um paciente seja privilegiado, aquele que recebe o pedido se sente movido a produzir o privilgio. Minha suspeita que isso acontea por duas razes. A primeira e mais clara delas que a organizao dos servios permite que eles sejam manipulados. No existem mecanismos constantes e minuciosos de fiscalizao, controle ou responsabilizao para com as manipulaes. Estes so acionados extraordinariamente apenas quando alguma ao desse tipo por qualquer razo chama a ateno externa ou contraria os interesses ou compromete os trabalhos de algum setor interno. Segundo porque as relaes entre os funcionrios ao contrrio daquela entre pacientes e funcionrios so mais duradouras, alm de haver uma dependncia relativa entre alguns.
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Negar um pedido de auxlio poderia acarretar uma indisposio futura, algo que os colegas de trabalho em geral no desejam. Como todos eles podem precisar ou desejar utilizar a possibilidade de privilegiamento no uso dos servios, estas prticas acabam por no serem espordicas, mas sistmicas. Os funcionrios trocam favores constantemente, e assim podem se beneficiar da possibilidade de uma ajuda futura. Em diversos casos, at mesmo para a realizao de suas tarefas de trabalho eles precisam que outros os auxiliem. Ocorre que a instituio muito grande e tem setores interdependentes; sendo assim, muitas vezes a execuo de um trabalho pode precisar da cooperao de algum de outro setor. Como os funcionrios dificilmente podem requerer a outras esferas da instituio que obriguem este algum a colaborar, a atuao coordenada de pessoas na direo da execuo de tarefas no raramente assume feio de troca de favores. O interessante que, conquanto estas prticas estejam solidamente instaladas e em plena operao no Hospital de Base, preserva-se uma auto-imagem de burocracia modelar. So aes internamente explcitas, mas nunca exteriormente explicitadas. Por isso tenho chamado o alcance exitoso destas prticas de privilgios. So mecanismos indisponveis a todos os pacientes. Para aquele que no consegue acess-los restam os trmites exteriormente explicitados, os procedimentos previstos e anunciados. Ou seja, porque eles so utilizados apenas por alguns ainda que de forma sistmica que possuem o carter de distino, de vantagem particularizada em detrimento de outrem caracterstica dos privilgios. Ultrapassada a fase de conseguir o atendimento mdico, o paciente que utiliza os servios do Hospital de Base pode transitar por seus setores. Observando estes fluxos podemos ter uma idia de como o trabalho mdico se coordena com a dinmica institucional. Para os pacientes que utilizam o Ambulatrio a tendncia que passem apenas um dia ou parte de um dia em suas dependncias, tempo suficiente para a realizao de uma consulta ou de um exame. Para aqueles que fazem acompanhamento esperado que as visitas de um dia se dem amide entre perodos de tempo variados. Estando nesta condio, contudo, pode acontecer de o paciente ser encaminhado para a Internao se numa das consultas regulares o mdico constatar que sua condio de sade piorou perigosamente. De forma semelhante ao que acontece com os pacientes do Ambulatrio, entre aqueles que utilizam a Emergncia muitos retornam para suas casas aps nela passarem um dia ou parte de um dia. Tambm comum que muitos deles permaneam internados durante poucos dias e que depois recebam alta. Mas, partindo da Emergncia, o paciente pode ser levado para diversos outros setores do Hospital de Base. Pode acontecer de ele ir para a Internao, embora para que isso acontea possa precisar permanecer internado na Emergncia durante muitos dias aguardando uma
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vaga. Pode acontecer de ir rapidamente para o Bloco Cirrgico quando sua condio demasiadamente grave, ou ento aps uma espera que pode durar de um a vrios dias dependendo da disponibilidade de vagas. Pode ser levado para a UTI quando, obviamente, sua vida est em risco. Vale lembrar que a Emergncia do Hospital de Base possui uma mini-UTI, onde alguns pacientes permanecem. Finalmente, ocorre dos pacientes internados na Emergncia serem levados at o Ambulatrio para a realizao de exames, retornando no mesmo dia. Quanto Internao, nota-se que dificilmente um paciente chega ao Hospital de Base e se dirige para l antes de transitar por outro setor. Os que l esto em geral passaram antes pelo Ambulatrio ou pela Emergncia. Mesmo os pacientes que vem transferidos de outros hospitais onde j estavam internados geralmente passam antes pela Emergncia. Estando na Internao, os pacientes podem ir at o Ambulatrio realizar exames ou consultas e, assim como acontece com os que esto na Emergncia, retornam no mesmo dia. De forma tambm similar, acontece de serem levados para a UTI quando suas sades ficam em risco. Estas so as linhas de trnsito mais utilizadas. Certamente existem desvios que um ou outro paciente pode tomar. Nestes percursos, por conseguinte, a disponibilidade de vagas e as circunstncias nas quais os pacientes precisam esperar por algo so fundamentais. A inexistncia de leitos para pacientes que devem ser levados para a Internao ou para a UTI muito freqente. Na Emergncia parece que isto menos comum, talvez porque a regulao da quantidade de pessoas atendidas no setor seja mais flexvel. Relacionado num certo sentido com a oferta de vagas, acontece de estes trnsitos serem precedidos por momentos de espera. Muitos pacientes que buscam a Emergncia desistem do atendimento antes de serem chamados. Estejam ou no com dores, muitas vezes precisam esperar sentados num banco de madeira sem qualquer conforto por horas. No suportando a espera eles deixam o Hospital. Os diversos profissionais que trabalham no setor tm seus horrios de trabalho e de pausas ao longo da jornada, mas aqueles que esperam pelo atendimento no possuem esta regulao do tempo, pois no sabem ao certo quando sero chamados para o atendimento. Por isso no sabem se precisaro esperar quinze minutos ou cinco horas. Diante da dvida algumas pessoas permanecem esperando, outras vo embora. Aqueles que esto internados na Emergncia podem permanecer at mesmo dezenas de dias aguardando por uma vaga na Internao, esperando por uma oportunidade de fazer um exame ou cirurgia ou ento apenas em observao. A expectativa para com a realizao de exames generalizada. Acontece tambm na Internao e com os pacientes do Ambulatrio.

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Nos ltimos pargrafos tenho tratado sobretudo de aspectos relativos aos pacientes. No mbito dos funcionrios, a questo que por diversas vezes, em inmeras conversas, eles me relataram como sendo a principal caracterstica do Hospital de Base seria o fato de ele ser uma instituio poltica. quase unnime entre eles a reclamao de que especialmente os cargos de chefia dos diversos setores seriam politicamente preenchidos, no obstante isso tambm acontecesse com funes de menor destaque. A idia de uma poltica nestas selees que estes funcionrios no seriam escolhidos pela capacidade que tm de executar o trabalho, mas pelo fato de que aquele que os escolhe utilizaria o cargo como uma forma de pagamento ou emprstimo de poder ou de recurso econmico. A maioria destes funcionrios no seria ento escolhida entre aqueles que j trabalham no Hospital de Base, mas seriam exteriormente recrutados. Durante o trabalho de campo cheguei a ver um funcionrio que ocupava a chefia de um setor importante ser dispensado por estas questes polticas. E ouvi falar de inmeras outras pessoas que adquiriram ou saram de cargos desta mesma forma, embora apenas um funcionrio tenha me confessado que o seu emprego havia sido conseguido atravs de relacionamento com um deputado distrital. Os funcionrios reclamam dessa situao poltica por trs razes principais. Primeiro porque devido s escolhas polticas muitas vezes no seriam colocados profissionais competentes nos cargos, mas apenas pessoas com fortes relaes com aquele que escolhe os ocupantes dos cargos. Tambm reclamam que estas escolhas desestimulariam os funcionrios a executar seus trabalhos com qualidade, posto que o mrito no seria valorizado. incmodo para um funcionrio que est num setor h muito tempo, que conhece a fundo aquele trabalho, receber como chefe uma pessoa que no sabe o que se passa ali e que ocupa aquela funo to somente porque apoiou algum durante alguma campanha eleitoral. A terceira razo que a pessoa escolhida politicamente manteria uma relao de dependncia com quem a escolheu. Ela no se sentiria vontade, por exemplo, para reclamar das condies de trabalho ou ento para contrariar ordens de quem a colocou naquela funo. No perodo em que visitei o Hospital de Base o governo do Distrito Federal (que fora assumido nas eleies de um ano antes por um grupo poltico diferente do que se manteve no poder por mais de uma dcada) havia adotado a estratgia de demitir grande parte dos funcionrios contratados, mantendo quase que apenas os concursados em sua folha de pagamentos. Por isso havia poucos funcionrios contratados por ali. Sendo assim, muitas das pessoas escolhidas politicamente haviam sido demitidas num passado recente. Mas ainda restavam algumas, e os comentrios negativos acerca delas eram constantes. Imagino que antes das demisses essa situao fosse ainda mais intensa.
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Um assunto que tambm mobiliza muitas conversas entre os funcionrios so os atos ilcitos ocorridos dentro da instituio. Entendendo-os de forma ampla, esta uma questo ali presente que vai desde pequenos furtos (gazes, medicamentos etc.), passa por desvios de verbas, trfico de rgos, roubos de equipamentos caros (alguns que custam mais de milho de reais), estabelecimento de contratos surgidos de licitaes viciadas e chega at mesmo em estratgias de deteriorao dos servios da instituio na inteno de motivar os pacientes a procurarem aqueles oferecidos pela rede privada. No acompanhei de perto nenhum destes atos, mas participei de muitos dilogos nos quais eram citados e debatidos. Outro aspecto importante para os funcionrios a circulao entre cargos. H uma mudana constante de funo por parte deles. Tudo indica que estes trnsitos so motivados por diversas razes, tais como brigas, privilgios, desejos, aumento ou diminuio na carga horria de trabalho etc. Trata-se de uma infinidade de fatores que me parecem normais na dinmica de uma grande instituio. Mais propriamente caracterstico de um rgo pblico que possui trabalhadores concursados que estas mudanas de posto de trabalho possam prejudicar ou favorecer um funcionrio com relao sua funo originalmente prevista pelo concurso. Quando a nova funo de maior responsabilidade do que aquela que seu concurso definia, o funcionrio tende a ficar insatisfeito com a condio, especialmente quando no vem acompanhada de um aumento salarial. Ouvi falar que essas situaes aconteciam com freqncia e seriam geradas pela dificuldade em se realizar novas contrataes. Mas este descompasso pode, por outro lado, privilegiar algum funcionrio, se esse deslocado para um trabalho menos rduo. Mas estas situaes, embora no raras, pareciam assumir sempre um aspecto de provisoriedade, especialmente devido s implicaes legais de fcil comprovao delas decorrentes. Uma terceira dinmica acerca da circulao dos funcionrios pelos cargos que me foi relatada diz respeito a eventuais boicotes ou punies promovidos por chefes atravs de deslocamentos dos trabalhadores entre setores. Alguns chefes ameaariam os funcionrios de serem realocados em funes que estes no desejam como mecanismo de coagi-los ou control-los. Pude, outrossim, perceber e ouvir relatos de funcionrios que afirmaram terem prejudicado suas sades devido s ms condies de trabalho. So fatos que parecem acontecer com quase todas as profisses: enfermeiros, faxineiros, arquivistas etc. Tambm se comenta muito de descasos jurdicos ou negligncias da instituio para com os casos em que os trabalhadores sofreram danos fsicos graves. No saberia avaliar profundamente o quo deletria a situao de cada profissional, mas o certo que em todos os setores nos quais estive as pessoas reclamaram de forma acentuada sobre as ms condies de trabalho deles e
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de outros colegas. E, curiosamente, ou, mais propriamente, ironicamente, a maioria delas relatava casos de adoecimento provocados pelo trabalho no ambiente hospitalar. Um dos principais fatores geradores desta comentada generalizada m condio de trabalho seria a falta de elementos bsicos de infra-estrutura e de manuteno. Na maioria das vezes no se trataria de itens dispendiosos, mas de artigos baratos, tais como papel, formulrios ou tinta de impressora. Chama a ateno que os funcionrios precisem comprar a prpria gua que consomem dentro do Hospital de Base. Na verdade, gua potvel para consumo algo difcil de ser conseguido por ali. Por diversas vezes fiquei com sede durante minhas visitas e demorei um bom tempo para descobrir onde ficavam as raras fontes nas quais poderia saci-la. Outro fato interessante que muitos dos computadores nos quais os funcionrios trabalham teriam sido comprados a partir de rateios entre eles ou doados por outras instituies. O que me parece paradoxal que, ao mesmo tempo em que a instituio depende to fortemente de sua burocracia para que continue funcionando, a manteria trabalhando em situao to precria. A escassez de itens bsicos atinge tambm os pacientes. O paciente do Ambulatrio que sente sede ter grande dificuldade em conseguir gua. Durante boa parte do segundo semestre de 2007 o bebedouro do local esteve quebrado. Na outra parte funcionou mal. Nos andares da Internao e nos sales da Emergncia no existem bebedouros ou, se os h, esto suficientemente bem escondidos para que seja quase impossvel encontr-los. A gua disponvel na Emergncia para o banho, mas muitas vezes s encontrada fria ou gelada. Isso sem contar que vi apenas quatro banheiros (dois femininos e dois masculinos) disponveis para as centenas de pessoas ali internadas. As roupas de cama tambm so bastante raras, de modo que muitos pacientes no as recebem (tendo de traz-las de casa) ou ento so trocadas com pouca freqncia. As cadeiras para que os acompanhantes de pacientes internados na Emergncia possam se sentar so muito disputadas, mesmo aquelas que esto velhas e sem encosto. O paciente pode chegar a ficar sem cama ou colcho se a demanda por eles for um pouco mais volumosa. Como a maior parte da rea de funcionamento do Hospital de Base se encontra sobreposta verticalmente, um elemento essencial para seu funcionamento so os elevadores quer de transporte de coisas, quer de pessoas. Existem vrios espalhados por ele, mas, frequentemente, parte deles est inoperante, o que gera problemas sobretudo no prdio da Internao. Diversas vezes apenas dois elevadores estiveram funcionando, o que produzia filas de espera nos horrios de maior utilizao. Nestes casos a espera pode durar dezenas de minutos, pois eles levam muito tempo para realizar uma subida e descida completa. Se, porventura, uma maca, um carrinho com
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alimentao para os pacientes ou outro de roupa suja ou de roupa limpa precisar utiliz-lo, ento a espera ser maior ainda, j que ocupam quase todo o seu espao. Lado a lado com estas carncias existem gastos elevados com outros artigos. Determinados equipamentos para serem mantidos funcionando exigem o emprego de milhares de reais diariamente. Certos medicamentos quando comprados representam faturas cujo pagamento chega casa dos milhes de reais. A construo dos dois elevadores de emergncia externamente acoplados ao prdio da Internao seguramente consumiu uma quantia maior do que a prpria altura deles. Sob este prisma, o que se conclui que sem dvida no h uma falta absoluta de recursos econmicos. O que existe so definies de prioridades e escolhas que conjugam estratgias de polticas de sade pblica, perspectivas organizacionais, posicionamentos ticos e assim por diante. Poderamos encarar este como mais um caso do onipresente problema da coexistncia de demandas infinitas e recursos limitados e, sendo assim, sua soluo pode possuir diferentes aspectos. Ainda dentro da questo, necessrio dizer que enquanto fazia a pesquisa o Hospital de Base passava por intensas reformas em suas instalaes. Estava sendo construda uma cobertura em frente portaria central e os dcimo e dcimo primeiro andares da Internao estavam sendo completamente reconstrudos. Havia tambm algumas reformas que no pude observar de perto, tais como a que era executada no banco de sangue prximo ao Ambulatrio, alm de outras mais pontuais em diversos setores. Outro importante problema relativo ao funcionamento do Hospital de Base a dificuldade que seus diferentes setores tm em trocar informaes. Logo que iniciei o trabalho de campo tomei contato com esta dificuldade quando alguns setores precisaram organizar uma forma de identificao que permitisse minha circulao pelos vrios ambientes da instituio. Um sinal evidente desta falta de comunicao a necessidade de se repetir informaes em todos os setores pelos quais se vai quando se precisa organizar alguma ao. Como no h uma definio clara de funes e nem a segurana de que os setores acompanham de perto os trabalhos de outros, recomeos existem quando se trata de conjugar aes. Outro indicativo que grande parte dos trabalhos no informatizado, alm do que os papis, por meio dos quais muitas coisas so feitas, so mal armazenados. Um terceiro aspecto que energias so despendidas na produo de servios que acabam por serem inutilizados. Guias, fichas, relatrios etc. so produzidos, encaminhados e ao final do processo no so utilizados; porque basta a produo do documento, ou porque no se tem tempo para aproveitar o material, ou porque no h um sistema de aproveitamento deles.

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Afim com esta falta de comunicao eficiente entre os setores h uma inexistncia mais geral de circulao de informaes. Facilmente se descobre que frequentemente bastante difcil conseguir informaes no Hospital de Base. Por diversas vezes tentei faz-lo e no as consegui, ou consegui de forma insuficiente. Creio que ele possua poucas informaes amplas sistematizadas. No h sequer, por exemplo, um sistema informatizado e nico sobre a presena de pacientes internados. Certa vez uma funcionria me disse que existiria ali um procedimento comum de mostrar o desejado e esconder o indesejado. Como o Hospital de Base muito grande e internamente heterogneo, possvel que de fato tal tipo de prtica exista. As informaes circulariam assim de modo truncado, desviadas por intenes diversas de tornar ou no conhecido o que aquele que controla a informao desejasse. Segundo esta funcionria, esta seria uma prtica comum entre os setores, que atravs dela poderiam evitar punies ou conseguir ganhos de diversos tipos. De forma similar isso tambm ocorreria para com os olhares externos ao Hospital de Base. Determinados setores ou processos poderiam ficar na penumbra enquanto outros seriam mais iluminados. Alguns poderiam ser vistos de longe, outros apenas de perto. Isso apenas reforaria o fato de que as pessoas podem ter vises distintas sobre o Hospital de Base dependendo do que para elas fosse ou no mostrado, do que elas pudessem ou no enxergar.

Quadro 7 As crianas De todas as experincias marcantes que vivi durante a pesquisa de campo no Hospital de Base a mais forte delas foi, sem dvida, a pequena relao que estabeleci com trs crianas internadas. No tive com elas um contato duradouro, mas ainda posso me lembrar com detalhes alguns dos momentos em que estive ao lado delas. Logo que comecei a pesquisa conheci um rapazinho de no mais que sete anos de idade chamado Miguel. Era uma tarde de agosto e eu estava sentado numa mesinha do ptio do Hospital de Base fazendo anotaes. Miguel apareceu vindo no sei de onde e comeou a brincar perto de mim nos brinquedos que existem no ptio. Achei estranho o fato de ele estar por ali sozinho e puxei conversa. Ele me disse que estava internado havia trs meses porque tinha sopro. Perguntei se estava sozinho e Miguel me disse que sua me estava no quarto onde estava internado e que no quis descer para o ptio com ele. Durante a conversa pergunto se havia feito amigos enquanto esteve internado, e Miguel me responde que sim. Pergunto ento onde eles estavam, pois talvez pudessem brincar juntos. Ele diz que os amigos j haviam ido embora. Arrependi-me da minha insensibilidade e procurei logo mudar de assunto, e assim o bate-papo prosseguiu. Depois de alguns minutos convidei Miguel para disputar uma partida de damas, uma vez que a mesa onde estava era prpria para isso, tendo o tabuleiro nela desenhado. Ele aceita o convite e busca algumas tampas de garrafa que estavam guardadas dentro do tronco de uma rvore. Jogamos algumas partidas, mas logo nos separamos. Durante todo o tempo Miguel esteve muito calado e parecia abatido, plido. Apesar disso fiquei com a

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impresso de que gostou da nossa rpida conversa. Despedimo-nos e por alguns dias no mais nos encontramos. Nos meses de setembro e outubro o vi por mais trs vezes, cheguei a tentar uma outra conversa, mas ele no aceitou. Durante este tempo a pesquisa prosseguiu como antes, e eu fazia entrevistas nos diversos setores do Hospital. Num dos ltimos dias de outubro achei que seria interessante tentar conseguir uma entrevista com um pai ou me de alguma criana internada. Queria saber se havia diferenas entre os itinerrios teraputicos delas e os dos adultos. Fui ento ao stimo andar da Internao, onde funciona a internao peditrica. Anunciei minha presena s funcionrias que estavam no balco que fica no centro do corredor do andar e me dirigi aos quartos. Escolhi aleatoriamente entrar num deles. Nele havia trs camas e dois beros. Uma cama estava vazia, nos dois beros havia bebs dormindo, e uma garotinha dormia numa cama enquanto outra estava sentada numa cadeira colocada no centro do quarto. Alm das crianas ali estavam trs mulheres adultas, todas elas mes de crianas que estavam no quarto. Duas delas conversavam ao lado da criana sentada na cadeira. Apresentei-me a elas e expliquei que gostaria que me contassem a histria das crianas que estavam acompanhando. Ambas responderam positivamente, mas a mais jovem delas questionou-me se uma determinada enfermeira estava ciente de que estava realizando entrevistas, pois ela era brava e no futuro poderia reclamar. Digo que havia acabado de explicar e anunciar meu trabalho enfermeira-chefe. Ela ento responde que, assim sendo, daria a entrevista. Mas elas preferiram que eu conversasse primeiro com a outra e assim eu fiz. Seu nome era Maria do Pilar, e ela passou a me contar a histria de sua filha, a Poliana, que estava sentada na cadeira ao nosso lado, enquanto ficamos em p. Poliana estava com a blusa aberta e tinha um curativo de mais ou menos quinze centmetros no peito. Maria do Pilar comea me contando que elas vinham da Bahia, de uma cidade prxima a Barreiras. O problema de Poliana havia comeado um ano antes com um inchao em todo o corpo. A me a levou ao mdico mais de uma vez, mas eles apenas diziam que ela estava anmica e lhe receitavam medicamentos vermfugos. Poliana ingeria os medicamentos, melhorava um pouco e logo depois piorava novamente. Assim ficou at que certo dia piorou ainda mais, ficou muito inchada e foi internada durante dez dias num hospital em Barreiras. Maria do Pilar achou que os mdicos no estavam descobrindo qual era seu problema de sade e pediu que eles lhe dessem uma guia de encaminhamento para que pudesse levar a filha para Braslia. Contudo, os mdicos negaram os primeiros pedidos. E, posteriormente, foi atravs do prefeito da cidade que Maria do Pilar conseguiu levar a filha para Braslia. Ele lhe forneceu uma ambulncia, alm de outras coisas necessrias ao transporte. Em Braslia, Poliana ficou inicialmente internada por quinze dias no Hospital Materno Infantil de Braslia (HMIB), onde, segundo a me, foi bem atendida. Mas ainda assim Poliana pegou uma infeco na barriga aps um procedimento mdico. Com isso seu estado piorou e foi transferida para o Hospital de Base, e j estava ali h cinco meses. Foi apenas em Braslia que os mdicos descobriram que ela tinha um grave problema nos rins. Maria do Pilar me conta que Poliana havia feito diversos exames durante estes meses, que os mdicos haviam resolvido um problema de gua no seu corao e colocado um acesso no seu pescoo. Enquanto Maria do Pilar me contava estas coisas a outra me com quem havia conversado instantes antes e que estava prxima ouvindo nossa conversa acrescentou que Poliana tinha uma doena chamada lupus (lupus eritematoso sistmico). A doena havia sido diagnosticada no Hospital de Base. Ela seria degenerativa, fazendo com que Poliana tivesse baixa imunidade, e por isso no podia ter contato com outras crianas, pois se contaminava muito facilmente. Segundo ela, a doena havia destrudo os rins de Poliana. Exatamente no momento em que a outra mulher me contava sobre a lupus Poliana comea a passar mal. Fica plida, parece que vai desmaiar e no mais respondia quando falavam com ela. Maria do Pilar passa ento a ficar bastante nervosa. Os mdicos so chamados imediatamente, e vrios vem ver o que se passava. Fazem perguntas e a examinam. Neste momento eu j estava bastante assustado com o que acontecia e no sabia o que fazer se deveria, poderia ou como ajudaria. Maria do Pilar
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abanava a filha com uma revista e eu no sabia se fazia o mesmo. Carregava comigo uma bolsa e dentro dela uma pasta, e fiquei sem saber se a emprestava ou se a utilizava para tambm abanar Poliana. Acabei ficando quieto e impotente num canto do quarto. Temi muito que a narrativa de sua histria tivesse feito Poliana passar mal ou ento que eu tivesse levado comigo algum tipo de agente malfico que teria vencido sua frgil resistncia imunolgica e a feito passar mal. Maria do Pilar pede para a outra me que ligue para sua outra filha avisando que Poliana no estava bem. Esta outra me me diz: aqui uma me pela outra, aqui a gente se ajuda e sai para telefonar. Poliana no chegou a desmaiar, mas ficava chorando e conversando baixinho. Uma me de outro quarto foi at o que estvamos para ver o que acontecia. Instantes depois trazida uma cadeira com rodinhas parecida com uma grande poltrona. Para a cadeira entrar na sala foi preciso retirar um bero que estava prximo da porta. O mdico diz a Poliana que ela seria levada para o boxe. Ao ouvir isso ela comea a chorar mais alto. colocada na cadeira e retirada do quarto. Maria do Pilar sai acompanhando a filha. Fico com a outra me no quarto. Bastante perdido. Apesar do ocorrido a outra mulher se oferece para contar a histria do seu filho, que estava deitado dormindo num bero prximo. Aceito. Seu nome Mercedes, e ela passa a me narrar a histria de seu filho, o Haroldo, que naquele momento estava deitado de bruos no bero. Ela me conta os fatos com bastante desenvoltura, reforando sempre a beleza de Haroldo. O menino tinha um ano e trs meses, e desde o nascimento sofria com problema renal, algo que havia descoberto por meio de ecografias quando ela ainda estava grvida de seis meses. De acordo com a me, se Haroldo houvesse nascido com seis meses no mais teria o problemas nos rins. Na poca ele possua apenas um rim danificado. Como nasceu com nove meses, houve tempo para que ambos os rins fossem danificados e ele nascesse com insuficincia renal. Seus rins estavam praticamente inoperantes. E desde que nasceu Haroldo vive em hospitais. Passou inicialmente trs meses num berrio do Hospital Regional do Gama (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal) e depois foi transferido para o Hospital de Base, aps conseguirem, com dificuldade, uma vaga. Mercedes me conta que enquanto esteve internado no Gama os mdicos no descobriram qual era seu problema de sade pois, segundo ela, l no havia especialista algum na rea da doena. Os mdicos tocavam a barriga de Haroldo e no entendiam porque ela era to mole. No Hospital de Base ele fazia dilise peritonial trs vezes por semana. Cada procedimento tinha a durao de dezenove horas. Ao final delas Haroldo estava muito cansado e mais leve aproximadamente duzentos gramas dos seus sete quilos e oitocentos gramas mdios. Associado a este problema, ainda sofria de sndrome de Prune Belly, ou barriga de ameixa. Haroldo nasceu sem a parede muscular do abdome. Sem a musculatura seus rgos ficavam soltos e sua respirao era mais profunda, como se estivesse cansado. Logo depois de seu nascimento era possvel ver o formato dos rgos na pele de sua barriga. Para Mercedes este problema seria mais grave que o renal, embora ambos estivessem relacionados. Ela me conta que as crianas que nascem com a sndrome teriam a vlvula do canal da uretra entupida. Com isso a urina no teria passagem para ser expelida e ficaria armazena na bexiga; consequentemente o rim filtraria a mesma urina duas ou trs vezes ao dia. Seus rins ento ficaram prejudicados e sua bexiga demasiadamente flcida, dilatada. Para solucionar a insuficincia renal Haroldo precisaria passar por um transplante; quanto bexiga ele precisaria de uma reparao que diminusse seu tamanho. No entanto, apenas quando tivesse trs anos de idade e alcanasse dez quilos de peso poderia sofrer a reparao e ser encaminhado para o transplante. O transplante no seria feito no Hospital de Base, e eles seriam ento encaminhados para o Rio Grande do Sul. Esta seria uma fase difcil, pois o custo de vida no outro estado seria muito alto. Por enquanto tinha uma vesicostomia pela qual urinava. Mercedes tinha expectativa de que Haroldo passasse a fazer a dilise em casa. Pergunto a Mercedes qual seria a causa da sndrome. Ela me diz que pensaram (se referindo aos mdicos) que a causa era gentica, algo relativo ao pai de Haroldo, mas que na verdade o problema teria surgido ao acaso. Diz tambm que a origem poderia ser alguma m formao durante o seu desenvolvimento fetal. Ela me conta que seriam raros os casos desta doena em Braslia. Que a maior parte das crianas afetadas por ela morreriam por volta dos dez anos idade, nenhuma chegando
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aos quinze. Sabendo disso, Mercedes teria perguntado a uma mdica o que poderia acontecer com o filho, e teria ouvido como resposta que ningum sabe. Mercedes diz que havia preparado o quarto dele como se fosse um ambiente hospitalar, com tudo que precisava para fazer a dilise. Estava ento esperando um treinamento para poder levar para casa a mquina que realiza o procedimento. Disse que assim descansaria mais, estaria perto dos outros filhos e no permaneceria dentro de um hospital vinte e quatro horas por dia. Pergunto se sempre havia sido ela quem acompanhara o filho. Ela me diz que sim. Antes de ele nascer havia ido a hospitais apenas nos partos de seus outros dois filhos (que j tinham doze e cinco anos de idade), e como os partos foram normais nunca havia passado muitos dias internada. Mas desde que Haroldo nasceu precisou ficar no hospital e, segundo ela, sempre foi estressante. Disse que estando nas alas peditricas a pessoa acabaria conhecendo e se afeioando a outras crianas; estas poderiam ter problemas graves e a pessoa acabaria compartilhando do sofrimento da famlia. E cita o que havia acabado de acontecer com Poliana. Ainda me conta que seria sempre necessrio que algum estivesse ao lado do filho, pois as crianas com problemas renais melhoram e tm recadas de forma sbita. Durante o ano apenas naquela enfermaria duas crianas haviam morrido repentinamente. Ela conhecia as crianas, e ficou muito triste com suas mortes. Pergunto a Mercedes o que mais a havia marcado na histria de Haroldo. Ela me diz que foi o fato de ele precisar fazer dilise, algo que ela no esperava. Mercedes imaginava que eles fossem para casa e que l cuidaria dele. Quando lhe falaram que precisaria fazer dilise pensou que fosse hemodilise, e que ele sofreria muito com ela. Depois descobriu que a dilise no causava dor e que Haroldo ficava relativamente confortvel durante o procedimento. Por fim pergunto o que ela achava de estar prxima de outras mes e crianas com problemas semelhantes aos seus. Ela responde que achava positivo, pois quando via uma me com o mesmo problema dela sabia que no era a nica a ter aquela experincia. Um pouco depois a entrevista havia terminado e estvamos conversando sobre impresses acerca do Hospital de Base quando Maria do Pilar retorna ao quarto. Diz que Poliana seria operada para que gua fosse retirada de seu corao. Pede a Mercedes que novamente tente telefonar para sua filha e ela sai para faz-lo. Maria do Pilar volta a me falar dos vrios sofrimentos pelos quais ela e a filha haviam passado. Estava nervosa, falava muito rapidamente, comeava frases e no terminava. Ainda assim me contou que duas semanas antes Poliana estava bem, se levantou pela manh para tomar alguns medicamentos, foi ao banheiro e l desmaiou. Levaram-na para o Hospital Regional de Samambaia (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal), mas de l foi encaminhada para o Hospital de Base. Maria do Pilar conta que a filha ficou por duas horas na Emergncia sem ser atendida. Apenas com uma ligao de um mdico da Internao foi atendida e posteriormente levada para a UTI, onde permaneceu por trs dias. Durante os prximos minutos nos quais conversamos ela comenta tambm sobre suas dificuldades financeiras. Mas logo me despeo de todos e deixo o quarto. Quando estou saindo do andar passo em frente a uma porta que possua um grande vidro transparente no centro. Atravs dele vejo Poliana numa mesa cercada por mdicos e com uma mscara de oxignio no rosto. Na sala havia outros leitos e outras crianas. No preciso dizer que sa de l preocupado com Poliana, alm de abalado pelas histrias que ouvi e pelo fato que vivi. No dia seguinte retornei quele quarto para saber notcias de Poliana e Haroldo. No encontrei nem eles nem suas mes. Nele estava apenas uma outra jovem me, que tambm l estava no dia anterior. Perguntei pelas crianas e ela me disse que Mercedes e Haroldo estavam na dilise, assim como as outras crianas ali internadas. Disse tambm que Poliana estava na UTI do Hospital de Base. Uma semana depois l retornei. Desta vez o quarto estava movimentado, com outras mes e outras crianas. Felizmente encontrei Poliana sentada na cama comendo po e tomando suco. Maria do Pilar estava sentada numa poltrona com um beb no colo. Ela me conta que a filha havia chegado da UTI naquele dia. Poliana agora estava com um dreno que retirava gua de seu pulmo. Fiquei bastante

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contente, pois ela parecia estar bem. Conversamos durante alguns minutos e sem demora me despedi. Novamente no encontrei Mercedes e Haroldo; ele estava fazendo dilise. Saindo do quarto experimentei novamente uma sensao inesquecvel. Havia no quarto uma garotinha deitada numa das camas. J a havia visto na ltima vez que estive ali. Nos dois dias ela me dirigiu um olhar entristecido, silencioso mas marcante. Nenhuma das duas vezes que a vi percebi quem a acompanhava, pois ningum conversava com ela ou estava ao seu lado. Desejei conversar com ela, mas, tmido, desisti. Escrevendo estas linhas ainda consigo lembrar daquele olhar. No estava mais naquele andar quando decidi retornar e tentar colocar em prtica algo que por mais de uma vez havia pensado em fazer. Desde que conversara com Miguel que desejava saber mais detalhes de sua histria, especialmente porque estava internado h tantos meses. Mesmo no sabendo onde ele estava tomei a deciso de arriscar encontr-lo, e achei que o melhor seria comear pelo stimo andar, onde havia entrevistado Maria do Pilar e Mercedes. Perguntei por ele no balco da entrada do andar, mas os funcionrios me disseram que sem o seu nome completo ou a certeza de em qual especialidade estaria sendo tratado seria difcil encontrlo. Consultaram alguns papis e disseram que ele no estava naquele andar, mas que no possuam certeza absoluta disso. Tambm no sabiam informar se estava em outro andar, mas achavam que talvez estivesse no segundo andar, onde funciona a cardiologia, se seu problema de fato fosse sopro. Uma me que estava por perto me sugeriu que eu olhasse em todos os quartos, e assim teria certeza de que naquele andar ele no estava. Aceitei a sugesto e passei em todos eles. Entrava neles e perguntava se ali estava (ou esteve) internada uma criana chamada Miguel. No o encontrei. Esta caminhada tambm foi bastante comovente. Saindo do andar precisei me esforar para no chorar. Vi crianas em condies tristes, muito tristes. Consigo recordar-me de algumas. No sei exatamente porque, mas de todas elas a que ainda me deixa mais comovido a lembrana de um garotinho de cerca de trs anos sentado em seu leito brincando sozinho com bolinhas de gude. Tentei ainda encontrar Miguel nos sexto e quarto andares da Internao. Em ambos me disseram que precisava de informaes mais precisas para localiz-lo, especialmente qual era a sua doena. Fui at a portaria, onde existe um caderno com o nome e o leito dos pacientes internados. O porteiro folheou o caderno, procurou pelo nome Miguel mas no o encontrou. Ligou para a UTI e para o setor de neurocirurgia. Todos pediram maiores informaes e no o localizaram. Achei que nada mais podia fazer.

At aqui venho tentando apresentar ilustraes do mundo social interno ao Hospital de Base. Fundamento estas imagens na idia de que as pessoas, porque vivenciam situaes semelhantes dentro dele, tambm experimentam processos de subjetivao parecidos. Sob este prisma, existem instncias de homogeneizao em operao, e uma das mais importantes a categorizao das pessoas em uma pequena quantidade de classes. Certa forma de distino de papis uma das primeiras experincias que a pessoa que adentra no Hospital de Base vivencia. E a forma mais explcita desta diferenciao se d atravs de roupas e acessrios. Circulando por suas dependncias distingue-se sem grande dificuldade a maioria das pessoas que por ali transita. possvel ver que muitos pacientes utilizam as roupas emprestadas pelo Hospital de Base, que geralmente esto velhas, desbotadas, e tm cortes desproporcionais aos corpos que as vestem so camises ou vestidos ora longos, ora curtos demais. Alguns pacientes tambm podem ser identificados pelo uso de curativos, de

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pedestais que transportam medicamento ou soro, ou de outros tipos de artigos mdicos presos ao corpo. Os mdicos e outros profissionais das cincias mdicas podem ser distinguidos por utilizarem roupas mais formais que, invariavelmente, ou so predominantemente brancas ou so acompanhadas de um jaleco branco. Alguns chegam a bordar no jaleco seus nomes e especialidades profissionais para que no restem dvidas na identificao deles. O uso do jaleco distingue tambm diversos outros grupos. A utilizao deles como instrumento ao mesmo tempo de diferenciao e de associao com uma idia mais geral de servio hospitalar generalizada. Os profissionais cujo trabalho de alguma forma se aproxime ao dos mdicos (operadores de mquinas que realizam exames, transportadores de pacientes etc.) tambm vestem o jaleco branco. Outros grupos que tambm tm atividades dentro do Hospital, mas que no esto ligadas funo mdica (voluntrios, religiosos etc.) igualmente utilizam jalecos, mas escolhem outras cores, tais como o rosa ou o azul. Andando pelo Hospital se nota tambm todos aqueles que trabalham para a empresa terceirizada que cuida da limpeza de toda a instituio, pois usam calas azuis e camisetas brancas. Existem ainda os seguranas, que vestem uniformes azuis, calam coturnos e carregam cassetetes na cintura. Se as roupas no tornarem possvel a classificao do indivduo, h ainda a possibilidade de que um crach elimine a dvida. Esta distino superficial das pessoas no , obviamente, absoluta, nem tampouco esgota todos os tipos de pessoas que por ali passam. No entanto, sintomtico que qualquer visitante consiga sem grande dificuldade distinguir boa parte das pessoas. E esta uma capacidade que se desenvolve com o tempo. Ao final de meu trabalho de campo havia adquirido boa percepo destes elementos de distino. No mais abordava equivocadamente visitantes imaginando que fossem pacientes, e sabia distinguir os diferentes profissionais das cincias mdicas. Apesar de grosseiro, este tipo de classificao das pessoas reiteradamente afirmado. No incio da pesquisa passei por um momento no qual precisei ser institucionalmente categorizado. Ela j havia sido autorizada, mas mesmo assim fez-se necessrio que eu portasse alguma marcao, alguma identificao que deixasse claro qual era a minha condio ali dentro. Acabei ganhando um crach que informava que eu era um visitante. A idia que todos devem possuir algo como um sinal diacrtico que permita clara e rpida categorizao. Afora estas distines existem outras mais sutis. Diferenas de comportamento, de raa, de classe etc. Por exemplo, muitos pacientes diferenciam chefes de equipes de mdicos, mdicos, residentes, enfermeiros e estagirios entre si, embora no compreendam perfeitamente quais os papis especficos de cada um deles em seus tratamentos. A questo a
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ser notada que estas discriminaes no so institucionalmente explcitas e promovidas. A separao mais forte e institucionalmente mantida aquela entre profissionais das cincias mdicas, funcionrios administrativos e pacientes. Novamente no se trata de uma categorizao absoluta, pois existem indivduos que sobrepem estas distines (por exemplo, o mdico que trabalha na diretoria) ou esto nas suas margens (por exemplo, o tcnico que opera a mquina que faz raio-x). No obstante, a tendncia que todas as pessoas se disponham numa destas trs classes. Aquelas que delas escapam permanecem em condies deslocadas, quando no improvisadas. Estive numa destas durante todo o trabalho de campo. Muitas pessoas se referiam a mim como estagirio, condio que me aproximava, embora enquanto aprendiz, da posio dos profissionais das cincias mdicas. Sem dvida porque antroplogos quanto mais realizando etnografias no so muito comuns por l. Goffman (1961) discutiu este aspecto da distino de papis nas instituies totais e props que nelas existiria uma separao fundamental entre um grupo de internados e uma equipe dirigente, o primeiro sendo controlado pela segunda. Os internados viveriam isolados na instituio, enquanto os dirigentes manteriam contanto permanente com o mundo exterior. Entre eles existiria uma srie de esteretipos e de sentimentos acerca de si e do outro. O autor no deixa de esclarecer que estes grupos no so plenamente homogneos internamente, que existem situaes em que a separao binria no funciona bem e que em cada instituio ela possui certo grau de nitidez. Sendo assim, entendo que esta reflexo de Goffman nos ajuda a pensar certa propenso de instituies deste tipo em separar prestadores de servio de usurios destes servios. No Hospital de Base esta repartio seria matizada, com a equipe dirigente sendo composta por profissionais das cincias mdicas e funcionrios administrativos, enquanto o grupo de internados seria formado pelos pacientes, havendo ainda um terceiro grupo menos marcado constitudo especialmente por trabalhadores de empresas terceirizadas, tais como seguranas e faxineiros. Paralelamente ao aspecto de distino de papis existente nos hospitais h o importante processo de restrio mobilidade por entre estes papis. Alm de fortemente delimitadas, estas separaes tenderiam a impedir eventuais trnsitos das pessoas pelos papis. Foster & Anderson (1978b: 169) chamaram ateno para este fato e destacaram como est relacionado a uma rgida hierarquizao. Segundo eles, a mobilidade vertical se daria, sobretudo, por meio de mudanas de competncia adquiridas externamente pelos profissionais. Esta separao entre pessoas se estende tambm num controle sobre os espaos fsicos. Existem no Hospital de Base locais para que as pessoas permaneam paradas (quartos,
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bancos etc.) e outros para que se desloquem (corredores, elevadores etc.). Por outro lado, existem reas diferentes para serem ocupadas por cada agrupamento profissional e pelos pacientes. Cada um destes locais sujeito a um regime de controle particular, cada um possui regras prprias. De modo que h uma intensa preocupao para com a circulao de pessoas pelas reas s quais em tese no pertencem. Esta se inicia nas portarias, onde algumas pessoas precisam se identificar e podem receber ou no autorizao para adentrarem na instituio. Em seguida existe o controle sobre a circulao interna de pessoas. E este se d de mltiplas formas. Cada agrupamento profissional cuida para que seus espaos no sejam freqentados por pessoas indesejadas, mas h tambm o servio de segurana que faz um monitoramento mais geral de todos os espaos. curioso que alguns destes profissionais so colocados prximos de portas para que controlem a passagem de pessoas por elas, e h o hbito entre todos eles de manter estas portas sempre fechadas, reforando a idia de que se trata de entradas eminentemente restritivas. No trabalho de campo acompanhei uma situao em que este controle sobre os espaos chegou ao paroxismo com a expulso de um rapaz das dependncias do Hospital de Base. Ele era irmo de um paciente internado na Emergncia que havia entrevistado anteriormente e com quem sempre conversava quando ia at l. O rapaz estava h dias acompanhando o irmo que no podia se deslocar sozinho por causa de uma fratura no p e j havia me dito que se sentia aborrecido com a ociosidade de sua rotina. Certo dia fez amizade com outro rapaz que estava internado na Emergncia num leito prximo ao de seu irmo e os dois comearam a dar passeios pelo Hospital. Num destes passeios os seguranas detiveram os dois. O rapaz que estava internado chegou a ser algemado por um policial em seu leito. O irmo de meu amigo internado ficou to nervoso com o ocorrido que no encontrou em sua mochila a autorizao para que permanecesse ali como acompanhante e acabou expulso. Retornou no dia seguinte com outra pessoa da famlia e sua presena na Emergncia foi novamente autorizada. Mas nunca mais passeou. Em outra oportunidade vi um senhor ser censurado por seguranas porque estava deitado num dos bancos laterais dos corredores do Ambulatrio. A norma da instituio no permitia que os pacientes aguardassem pelo atendimento se no estivessem adequadamente sentados ou em p. Por sua vez, tambm interessante que os pacientes no possuam espaos entendidos como privativos deles. Esto sempre em ambientes cujo controle est predominantemente nas mos de algum agrupamento profissional. Mesmo nos ambientes onde passam a maior parte do tempo no h uma idia de particularizao ou de que so eles os responsveis pelo local. Na Emergncia seus leitos ficam dispostos numa regio bastante difusa que, por vezes, se
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assemelha mais a reas de circulao muitos deles, alis, so colocados nos corredores do setor. Nos quartos da Internao, que so espaos mais reservados, tampouco existe esta autonomizao. Eles so vistos como locais nos quais os diversos profissionais podem adentrar quando desejarem, sem precisarem sequer pedir licena. Goffman (1961: 31-7) apontou como estas manipulaes da insero do indivduo no espao atuam sobre a constituio do eu. Com Goffman (1961: 188-91), poderamos falar ento na existncia de uma geografia da liberdade. O autor pondera que os internados nas instituies totais tendem a perceber seu mundo como se estivesse dividido em trs partes. Uma primeira seria composta pelo espao fora de seu alcance, aquele onde sua presena seria proibida. A segunda seria um espao de vigilncia, onde no necessria uma autorizao expressa para freqentar, mas que est sujeito autoridade e s restries da instituio. Por fim, existiriam os espaos onde a autoridade institucional no se faria presente. Especialmente nesta classe de espaos seriam desenvolvidos o que Goffman chamou de ajustamentos secundrios (perturbadores ou contidos), comportamentos que se afastam das expectativas definidas pela instituio em torno do paciente. Estes seriam mecanismos de manuteno de um distanciamento para com a unidade social imposta pela instituio e, consequentemente, de constituio e preservao do eu. Em contraposio aos ajustamentos primrios, estas prticas seriam efetivadas predominantemente em ambientes no controlados pela instituio locais livres, territrios de grupo, esconderijos etc. O conjunto delas poderia, de acordo com Goffman, ser denominado de vida ntima da instituio (1961: 167). A diferena, segundo o autor, entre os dois tipos de ajustamentos, assim como a composio deles variaria entre as instituies, mas todas elas tenderiam a se adaptar aos ajustamentos secundrios, quer coagindo-os, quer legitimando-os. Infelizmente, creio que no conheci a vida ntima do Hospital de Base. No duvido que ela exista, embora acredite que no seja intensa. Os pacientes no permanecem internados tempo o bastante para que ajustamentos secundrios sejam criados e possuam uma dinmica importante. Alm disso, o ideal institucional do papel a ser cumprido pelos pacientes bastante especfico e, em boa medida, compartilhado pelos pacientes. essa problemtica que explorarei abaixo.

Quadro 8 Apenas vinte minutos Numa manh de setembro em que estava no Hospital de Base encontrei-me fortuitamente com um amigo que l trabalhava chamado Eduardo. Havia o conhecido logo no incio do trabalho de

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campo e, desde ento, acompanhei muito de seu dia-a-dia na instituio. Nesta oportunidade Eduardo estava acompanhado de um amigo e me contou que dali alguns minutos iria ajud-lo a conseguir uma consulta na Emergncia. Ele vinha sentindo dores de ouvido e queria saber o que as estava causando. Desejei ir com eles para a Emergncia naquele mesmo momento, mas outra pessoa estava me mostrando algumas informaes sobre o Hospital e precisei terminar esta atividade antes de procurlos. Assim que pude corri at a Emergncia e procurei por Eduardo e seu amigo. Encontrei-os num dos dois corredores que do acesso aos consultrios mdicos. O amigo aguardava o atendimento de um otorrinolaringologista, enquanto Eduardo conversava com outros pacientes sobre onde seriam atendidos e em qual ordem. Algumas pessoas reclamavam, outras perguntavam, outras permaneciam caladas. Os pacientes que ali estavam j haviam passado antes por outro local de espera. Quando o paciente chega Emergncia ele aguarda por atendimento na rea de entrada do setor, um espao comum onde pacientes de diferentes especialidades permanecem sentados at serem chamados. Quando o atendimento deles est prximo de ocorrer so convocados a se sentarem num dos dois corredores onde ficam os consultrios. Nesse sentido, aqueles pacientes com os quais Eduardo conversava j haviam antes esperado pelo atendimento e estavam prximos de suas consultas. Instantes depois Eduardo toma nos braos um rapaz desconhecido que estava sentado prximo e que parecia estar sentindo fortes dores abdominais. Meu amigo o leva na direo do outro corredor de consultrios, e eu os sigo. Segundo entendi, o rapaz estava com uma crise neufrtica. Buscou a Emergncia e procurou atendimento reumatolgico, mas o setor estava sem mdicos. Encaminharamno ento para o otorrinolaringologista, mas Eduardo achava que o procedimento havia sido equivocado. Ele deveria ter sido, segundo meu amigo, direcionado para o setor de Clnica Mdica, onde poderia receber o medicamento que necessitava. E era para l que eu os seguia. Eduardo caminhava e conversava com as pessoas pelo caminho o segurana, o clnico, os pacientes e elas iam abrindo caminho para que ele ajudasse o rapaz. Deixou-o em tal situao que ele seria o prximo a ser atendido pelo clnico. Menos de cinco minutos depois de nossa partida j estvamos retornando para nos reunirmos ao amigo de Eduardo. Contudo, para nossa surpresa, o encontramos pelo caminho. Ele havia passado pela consulta, sido examinado e recebido a receita de um medicamento. O mdico lhe disse que as dores eram causadas por cera no ouvido. Eduardo ainda quis tentar conseguir o medicamento no Hospital de Base, mas desistiu depois que descobriu que ele custava em torno de cinco reais. Fomos almoar. Calculo que entre a chegada deles na Emergncia e o atendimento do amigo de Eduardo tenham se passado cerca de vinte minutos. Ele no esteve no balco de entrada para pegar uma senha, no passou pela classificao de risco, no preencheu nenhuma ficha de atendimento, no esperou ser chamado. Ele procurou um amigo e acabou esperando apenas vinte minutos.

Se h algo que pode ser apontado como o centro e, ao mesmo tempo, como sntese da experincia dos pacientes no Hospital de Base a idia de que devem cooperar com o tratamento ao qual esto sendo submetidos. Somente tendo em vista esta dimenso da insero deles na instituio podemos compreender seu sentido mais geral. Observa-se no cotidiano dos pacientes que so os mdicos que definem por quanto tempo eles permanecem internados costuma-se mesmo falar que um paciente foi liberado ou que est sendo segurado. Parte desta colaborao envolve tambm uma adequao aos horrios institucionais: a alimentao, o sono etc. ocorrem coletivamente e seus momentos so definidos institucionalmente. Diferentes profissionais adentram nos quartos da Internao e

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entregam medicamentos aos pacientes, fazem exames ou qualquer outro procedimento e por vezes sequer se do ao trabalho de se apresentarem ou de dizerem do que se trata aquilo que esto fazendo. Nestas mesmas circunstncias estes profissionais interrompem quaisquer atividades que os pacientes estejam realizando. Dependendo de sua condio fsica ou mental o paciente pode ser amarrado ao seu leito. Pacientes internados que no podem se movimentar sozinhos so transportados em macas ou cadeiras de rodas at o Ambulatrio e l so deixados sozinhos nos corredores antes ou aps a realizao de exames ou consultas. Pacientes que j receberam alta podem precisar esperar um bom tempo at que algum retire sondas de seus corpos antes de deixarem o Hospital de Base. Sondas so colocadas e retiradas dos corpos das pessoas sem que estas sejam consultadas. Pacientes ficam sem alimentao sempre que h uma possibilidade de que sejam operados, ainda que essa se mostre bastante pequena. A expectativa de que o paciente colabore com seu tratamento e que, portanto, conforme lhe seja solicitado, execute ou deixe de executar aes faz parte da concepo institucionalmente estabelecida em torno do papel a ser cumprido pelo paciente. Entre os profissionais comum se falar, por exemplo, que os pacientes so difceis ou bons, indicando um afastamento ou um enquadramento no esteretipo desejado. Ao chegar ao Hospital de Base o paciente encontra esta concepo j constituda e deve, em maior ou menor grau, aceit-la para que as atividades ordinrias de tratamento sejam desenvolvidas. No entanto, como Goffman (1961) argumentou, a obrigao de a pessoa participar de atividades institucionalmente concebidas pode fazer com que ela execute aes que contrariam suas concepes do eu. Nesse sentido, os critrios de definio dos comportamentos que permitiriam a cooperao dos pacientes so definidos sem que seus prprios juzos sejam levados em conta. A reduo da autonomia de deciso do paciente por meio da expectativa de cooperao pode tambm justificar que ele seja exposto a situaes que em outros contextos tenderia a rejeitar. Pode, por exemplo, alimentar-se de forma indesejada, ficar prximo de pessoas com as quais no se afeioa, permanecer em um ambiente que considera desagradvel ou ser submetido a uma cirurgia em condies desfavorveis. Certa vez um mdico do Hospital de Base com larga experincia mdica e administrativa me disse que em qualquer hospital do mundo existe uma margem de erro nos seus procedimentos teraputicos. Medicamentos so ministrados em horrios equivocados, diante da impossibilidade de que todos os pacientes sejam atendidos a equipe mdica estabelece critrios prprios de prioridade, tcnicas cirrgicas so experimentadas sem aviso prvio quando as convencionais
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no se mostram suficientes etc. Segundo ele, esta faixa malevel de impreciso e autonomia da prtica mdica seria parte constitutiva do exerccio profissional. Sob este prisma, dado que o paciente desconhece e no tem acesso manipulao destas imprecises prticas, resta a ele confiar e cooperar. Outro aspecto importante desta problemtica que em boa medida a cooperao se d por meio da entrega do prprio corpo no somente aos cuidados mdicos, mas tambm dinmica institucional. Pessoas so despidas e tm seus corpos examinados diante de desconhecidos, so transportadas seminuas, precisam utilizar roupas desconfortveis, recebem sondas, bolsas coletoras ou outros artefatos quaisquer, so obrigadas a conversarem com os profissionais estando em posies corporais inferiorizantes etc. O limite da cooperao talvez seja a transformao do paciente em simples objeto a ser manipulado. Entre diversos outros autores, Freyre j havia destacado como a despersonalizao do doente ocorrida no ambiente hospitalar dificultaria a apreenso por parte do mdico de seu paciente como uma pessoa social total. Segundo o autor, faltariam oportunidades para que o mdico moderno tomasse conhecimento das caractersticas socioculturais de cada paciente e, em vez desse conhecimento, o doente que se apresenta, no hospital ou na clnica, ao mdico que o vai tratar quase sempre indivduo-pessoa governado em todos os seus movimentos de doente por estranhos que se apoderam dele como de simples indivduo biolgico; ou de uma ex-pessoa (1967: 121). No entanto, o paciente, ao ser manipulado como simples corpo-objeto no ambiente hospitalar teria em contrapartida, segundo Goffman, melhores condies de acompanhar o ofcio mdico. O autor chega a argumentar que na medida em que ele passaria mais tempo no hospital iria deixando de perceb-lo como uma organizao plenamente racional, e percebendo que muitas de suas atividades seriam organizadas de acordo no com o tratamento, mas com o conforto da equipe mdica (1961: 282). Certamente, esta capacidade de avaliar o trabalho mdico aumenta na medida em que o paciente permanece mais prximo dele ou sob sua execuo durante mais tempo. Todavia, como espero demonstrar mais claramente no quarto captulo desta dissertao, a capacidade de avaliao das prticas mdicas por parte dos pacientes do Hospital de Base bastante restrita. Particularmente entre os pacientes internados, posto que o sentido da presena deles no Hospital de Base se restringe execuo do tratamento e este no ocupa todo o tempo , grande ociosidade acaba por ser experimentada. A reclamao acerca da inatividade existente durante os dias de internao praticamente unnime entre os pacientes. Inexistem muitas opes de lazer para aqueles que delas poderiam usufruir. No h televises, rdios, livros,
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locais para caminhada, jogos etc. Alm disso, mesmo atividades simples podem ser atrapalhadas por pequenas dificuldades, tais como, por exemplo, suportes de soro e medicamento pesados e sem rodinhas nas bases ou bancos desconfortveis e nada atrativos. Independentemente de o paciente poder realizar ou no atividades fsicas, no resta para ele nada muito alm de permanecer deitado em seu leito. Estando ali ele pode ser examinado a qualquer hora e receber os medicamentos nos momentos determinados. comum tambm que o cio esteja acompanhado de uma espera pela visita mdica. Embora na maioria das vezes estas obedeam a uma rotina, quando no acontecem ou atrasam podem gerar expectativas e ansiedades. Outro elemento implcito na condio do paciente internado o inevitvel afastamento de seu cotidiano. Nestas circunstncias surgem grandes preocupaes com relao ao trabalho e famlia. Especialmente a saudade da famlia muito citada pelos internados. Este afastamento das pessoas, das atividades, dos lugares etc. geralmente encarado por eles como um sacrifcio que deve ser feito em prol do tratamento nem sempre da cura, pois esta pode sequer ser previsvel. Imagino que para as crianas internadas este distanciamento seja ainda mais doloroso, na medida em que o ambiente hospitalar eminentemente adulto e no permite o desenvolvimento de experincias infantis considerveis. Entre elas a perda de papis em favor do de doente ainda mais forte do que com os adultos. O distanciamento do cotidiano vivido pelo paciente internado afeta tambm sua famlia ou outras pessoas prximas a ele. Sua presena no Hospital de Base comumente implica na perda de um trabalhador, de uma fonte de recursos econmicos da famlia, de algum que cuida da casa, que educa as crianas etc. Mais alm, dependendo de sua condio pode ainda gerar a necessidade de que um membro do grupo familiar permanea constantemente ao seu lado, o que, do ponto de vista da economia domstica, representa o transtorno de se ter duas pessoas ociosas. Quando a famlia no pode ou no quer dispor de um de seus membros para acompanhar o doente, a soluo pode ser a contratao de um acompanhante. Existem pequenos anncios de pessoas que realizam este tipo de trabalho pregados nos murais do Hospital de Base. Geralmente so indivduos sem qualquer formao tcnica, mas que podem velar o paciente internado. Nesse sentido, o drama social gerado pela internao hospitalar raramente atinge apenas o paciente, tendendo a afetar tambm seu crculo mais prximo de relaes. A partir da idia encontrada em um texto de Parsons e Fox de que a doena deveria ser encarada como um mecanismo de desvio de atividades, presses e responsabilidades normais, Freyre (1967: 232-3) argumenta que os hospitais poderiam ser utilizados como refgio nos
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casos crnicos de desajustamento social. Vtimas de rotinas familiares extenuantes encontrariam no hospital um alvio e um refgio. No me parece ser este o caso dos pacientes do Hospital de Base. Ao contrrio, porque a permanncia nele implica em prejuzos pessoais e familiares diversos, ela algo mais suportado do que desejado. Poderamos ento falar de um relativo isolamento social experimentado pelo paciente internado no Hospital de Base. Goffman (1961: 24) havia relatado que o rompimento com os laos externos seria uma caracterstica das instituies totais. Segundo ele, os indivduos modernos tenderiam a dormir, brincar e trabalhar em locais diferentes e independentes, sendo o rompimento da separao entre estas esferas e a condensao delas num mesmo espao compartilhado coletivamente e sob uma mesma organizao a caracterstica central das instituies totais. Para o paciente internado no Hospital de Base esta reunio da qual Goffman fala inevitvel. Contudo, o que a flexibiliza que ela no vem acompanhada de uma restrio ao contato externo proporcional absoro da rotina do paciente empreendida pela instituio. Sobretudo a possibilidade das visitas oferece um mecanismo importante de contato com o mundo externo. Alm disso, preciso tambm ter em conta que a internao dos pacientes do Hospital de Base tem um carter mais voluntrio e temporrio do que aquele presente no tipo ideal de instituio total descrito por Goffman. Para alm dos contatos sociais estabelecidos externamente, o que pude perceber que as nicas redes sociais mais solidamente constitudas internamente ao Hospital de Base pelos pacientes so as formadas pelas associaes religiosas. Existem grupos evanglicos e catlicos com espaos e atividades prprios. Eles se renem em suas igrejas em horrios previamente definidos, mas tambm podem ser vistos caminhando pelos leitos pregando, rezando ou convidando as pessoas para suas cerimnias. Nestes momentos de culto as pessoas podem se reunir em torno de uma atividade social no regida pela medicina ou por seus tratamentos. Cheguei a ver alguns grupos de voluntrios realizando aes dentro do Hospital de Base, mas no percebi a mesma capacidade de mobilizao dos pacientes em torno de uma atividade autnoma. De maneira geral, a sociabilidade entre os pacientes me pareceu bastante precria. Um dos fatores para que isso acontea , obviamente, o fato de que eles no permanecem reunidos durante longos perodos, de modo que os laos constitudos so to temporrios quanto suas relaes com o Hospital de Base. Soma-se a isso que a instituio no possui espaos ou atividades que pudessem incentivar contatos mais profundos ou perenes. Por outro lado, h, num certo sentido, uma sociabilidade imposta. As pessoas precisam compartilhar o quarto e o

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banheiro com desconhecidos, passam muitas horas com eles e sem que outras pessoas anteriormente conhecidas estejam por perto. Outro aspecto importante da sociabilidade existente entre pacientes que utilizam hospitais foi apontado por Borges (2001). A autora argumenta que em pesquisa realizada com pacientes portadores de insuficincia renal crnica que fazem hemodilise foi percebido que as relaes sociais estabelecidas durante o tratamento realizado no hospital influenciam no modo como eles concebem a doena e significam suas experincias. A freqncia ao ambiente da hemodilise, sendo regular e obrigatrio, promoveria uma experincia homogeneizante e uma circunstncia de aprendizado e de troca de perspectivas entre os pacientes, e destes com o discurso da medicina. No Hospital de Base diversos pacientes me narraram a importncia deste contato com outros pacientes; entretanto, predominantemente sob o registro do consolo, do conforto por perceber que seus problemas so semelhantes aos de outras pessoas. Mesmo para os pacientes com problemas renais que pude conhecer, o contato com outros no espao hospitalar me pareceu servir pouco como propulsor de dilogos ou de significaes autnomas. Como espero demonstrar no quarto captulo, os dilogos ocorridos no Hospital de Base se parecem mais com monlogos e as significaes dos pacientes so mais relativas a um aprendizado precrio da perspectiva mdica do que a produes originais. Talvez por causa deste relativo isolamento social a internao vivida por muitos pacientes como um momento de reavaliao genrica da vida. Talvez porque gere um afastamento das relaes cotidianas, talvez porque requeira a mobilizao de redes de relacionamento, talvez porque a possibilidade da morte tenha surgido. De todo modo, muitos pacientes relataram que durante o tempo em que estiveram internados repensaram seu engajamento no mundo e planejaram mudanas, quer precisas, quer difusas. Goffman (1961: 22) se referiu s instituies totais como estufas para mudar pessoas, experimentos sobre o que se pode fazer ao eu. No falo destas reavaliaes neste sentido. O Hospital de Base no possui o objetivo de transformar o sujeito, apesar de esperar que ele abdique de suas concepes acerca de si em favor do tratamento. Estas transformaes das concepes dos pacientes em torno da vida so produzidas menos por uma ao institucional propositada, e mais pela juno da experincia da doena com a do isolamento imposta pela internao. Ao descrever as experincias dos pacientes dentro do Hospital de Base tenho tentado demonstrar como elas so estruturadas sobretudo em torno de seus tratamentos e que, consequentemente, so conformadas a partir das aes mdicas. Esse tpico foi explorado por diversos autores, com alguns apontando que essa seria uma caracterstica presente j na
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gnese do hospital enquanto espao destinado cura de doenas. Foster & Anderson (1978b) e Foucault (1979a) elucidaram que inicialmente o hospital era instituio caritativa destinada assistncia aos pobres, sendo inclusive muito pouco visitado por mdicos. As razes de sua transformao, no entanto, so diferentemente apontadas por estes autores. Foster & Anderson (1979b) argumentam que foram os desenvolvimentos cientficos do sculo passado, especialmente aqueles relacionados com as tcnicas cirrgicas, que revolucionaram o hospital. Determinados procedimentos criados assim como certos tipos de diagnsticos poderiam ser realizados nas casas das pessoas, mas outros apenas no ambiente hospitalar. Alm disso, segundo os autores, foi importante nesse processo de mudana certa otimizao do tempo do mdico, que no hospital poderia visitar diversos pacientes e se dedicar mais aos seus problemas no tempo que anteriormente gastaria para visitar apenas um paciente em casa. Por seu turno, Foucault (1979a; 1979b) assinalou que a transformao do carter do hospital teria se dado no sculo XVIII quando, por meio da introduo da disciplina em sua organizao, passou a ser concebido como instrumento teraputico. De acordo com Foucault, a disciplina seria uma tecnologia que tem como algumas de suas caractersticas uma relao de controle, classificao, combinao e individualizao do espao; um controle sobre o desenvolvimento das aes e no sobre seus resultados; uma vigilncia constante dos indivduos e registros contnuos que fixam conhecimentos sobre casos particulares. A idia da medicalizao do hospital seria tal que com a utilizao destes instrumentos que, de uma s vez, por um lado eliminariam os elementos do ambiente prejudiciais sade e cura e, por outro, promoveriam um sistema capaz de intervir positivamente na sade dos doentes ele se tornaria uma mquina de curar. No obstante discordem acerca dos percursos transcorridos, Foster & Anderson e Foucault concordam acerca do ponto de chegada da transformao pela qual passou o hospital, a saber: a assuno de seu domnio pelos mdicos. Foster & Anderson chegaram a fazer um balano de certa literatura produzida como produto de pesquisas realizadas em hospitais e toda ela, sob diferentes formas, aponta para este mesmo aspecto que invariavelmente vem acompanhado de uma subordinao, uma inferiorizao da condio do paciente. Sendo assim, o que procurei fazer ao descrever sumariamente o Hospital de Base no foi nada alm do que demonstrar que ele participa de tendncias mais amplas j estudadas por diferentes autores. A moeda que apresenta de um lado o controle mdico do hospital tem, em sua outra face, a formulao de certa idia acerca do papel a ser desempenhado pelo paciente. Em associao, instituio e mdicos entendem que o paciente carece de cuidados dirigidos sua
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sade e que, consequentemente, deve colaborar para que estes se dem. Goffman (1961: 246) apontou a formulao destas concepes sobre os freqentadores das instituies, mas argumentou tambm que estes por vezes se recusam a aceitar as definies institucionalmente formuladas acerca deles. Contudo, no que se refere ao Hospital de Base, o que percebi que seus pacientes comungam com o ideal de paciente existente. O Hospital de Base medicamente concebido, organizado e controlado. Alm disso, sustenta a perspectiva de que seus pacientes precisam de ateno mdica e que, sendo assim, devem cooperar com seus tratamentos realizando e vivenciando o que lhes for determinado. Os pacientes concordam com esta perspectiva e, de fato, procuram cooperar. Obedecem aos horrios, permanecem onde os colocam, ingerem o que lhes oferecem, no questionam por que esto fazendo tal ou qual coisa, no pedem explicaes etc. As experincias dos pacientes do Hospital de Base nele e a ele relacionadas so, portanto, hegemonicamente medicalizadas. Nos itinerrios teraputicos com os quais tive contato o Hospital de Base pareceu ser sempre o final do circuito pelas instituies na busca por tratamento. Na medida em que conheci histrias apenas de pacientes que o utilizavam, seu lugar nelas possa, talvez, ter sido sobrevalorizado. Apesar disso, necessrio perceber a importncia destacada das experincias nele vividas nos itinerrios teraputicos de seus pacientes. Estas so cruciais para a definio de rumos, de prticas, de expectativas, de representaes, enfim, de todas as questes relativas s concepes que o paciente formula em torno de si, de sua sade e de sua doena. Sendo assim, imperativo observar como, mais uma vez, o controle mdico se faz presente.

Quadro 9 Enrolando Alberto havia chamado minha ateno quando estive realizando uma entrevista num quarto da Internao do Hospital de Base. Durante boa parte dela ele permaneceu falando alto, chamando e conversando com algum que o acompanhava. Por causa deste seu comportamento fiquei curioso acerca dele, mas naquela oportunidade no pude conhec-lo. Dias depois retornei ao mesmo quarto e o abordei, pedindo a entrevista. Ele estava deitado na cama, no vestia camisa e tinha o corpo totalmente coberto por um cobertor e um lenol. Apesar de permanecer quase todo o tempo com apenas a cabea e os braos mostra, era possvel perceber que Alberto tinha cerca de setenta anos e estava bastante magro e fraco. Precisei ficar em p ao lado de sua cama durante toda a nossa conversa, pois, estando ele deitado com o corpo virado para cima, se me sentasse no conseguiria permanecer de frente para ele. Ainda assim Alberto olhou muito pouco para mim. Na maior parte do tempo manteve os olhos dirigidos para o teto do quarto. Vez ou outra gesticulava utilizando as duas mos erguidas sobre si, especialmente quando queria me descrever suas sensaes ou seus rgos. Ele comeou sua narrativa me contando que nasceu prematuro, com apenas sete meses de gestao. Morava na roa, no interior de Gois. Aos quatro anos de idade teve chagas no esfago, e aos dez teve lcera e gastrite. Jovem decidiu se mudar e foi morar no Maranho, onde trabalhou
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plantando arroz, milho e mandioca. Com vinte e quatro anos decidiu que no era possvel morar l, pois era doente, no conseguia engolir os alimentos. No havia se curado at ento do problema no esfago adquirido na infncia. Foi para Braslia e l, em 1965, operou o esfago. No entanto, durante a cirurgia foi contaminado com hepatite numa transfuso de sangue e, por causa disso, nunca mais deixou a cidade. Ao longo da vida enfrentou diversos problemas de sade e passou por vrios tratamentos. Mais recentemente esteve fazendo tratamento no Hospital Universitrio de Braslia (HUB). O mdico que o atendia lhe disse que faria todos os exames necessrios para descobrir qual era seu problema, alm de sugeri-lo que no comesse alimentos que contivessem leite. Aps os exames o mdico lhe informou que havia adquirido hepatite tipo B e que estava com um ndulo no fgado. Perguntei a Alberto o que seria o ndulo, mas ele no sabia, achava apenas que era relativo hepatite. Alberto era diabtico, tinha problema de angina no corao, diarria e algum problema na prstata. Utilizava medicamentos. Esteve internado no HUB e l um psiquiatra lhe avisou que tinha depresso e lhe receitou altas doses de quatro medicamentos. Depois que utilizou os medicamentos a diarria parou. Ainda utilizava um daqueles medicamentos para conseguir dormir. Em outro tratamento fez uma endoscopia. Alberto me descreveu com mincias o exame, cada parte de seu corpo pelas quais o equipamento do exame passou, o que era possvel ou no ser visto e o que ele descobriu: um trecho de seu intestino estava obstrudo. Segundo ele o mdico corrigiu o problema com um raio laser e lhe disse que poderia at mesmo comer buchada de bode coisa que Alberto fez pouco tempo depois. No ms de dezembro de 2006 foi internado no Hospital de Base. Os mdicos o disseram que seria operado, mas a operao no aconteceu. Ele recebeu alta e um papel no qual constava que deveria retornar aps certo tempo. Alberto retornou acreditando que faria a cirurgia, mas decepcionouse ao descobrir que se tratava de uma avaliao. Resolveu abandonar o tratamento. Seu esfago melhorou, mas continuou no conseguindo engolir bem os alimentos. Passado algum tempo sua sade novamente piorou, teve um problema renal, ficou inchado e acamado por trs meses em casa. Com isso foi novamente internado no Hospital de Base. Estava ali h trinta dias. Diversas vezes foi levado at o Ambulatrio para a realizao de exames. Seu maior temor era que estivesse com cncer ou doena grave, como dizia. Os mdicos haviam lhe avisado desta possibilidade. Perguntei a ele o que pensava, e Alberto me disse que achava que no estava com cncer, mas que quem poderia saber realmente era apenas o mdico. Certa vez passou por uma ressonncia magntica e o mdico lhe disse que tinha um caroo no estmago. Alberto perguntou a ele se estava com a doena grave, e ouviu que no, que tinha apenas uma doena infecciosa. Mas Alberto no sabia que doena infecciosa poderia gerar um caroo no estmago. Alberto me conta que se sentia forte e que tinha muita coragem, mas que mesmo assim no pedia para receber alta porque no conseguia se alimentar. No hospital vinha sendo alimentado atravs de uma sonda. Quando sentia vontade de comer algo colocava a comida na boca, mas no a engolia. Um fisioterapeuta foi at seu leito para ajud-lo a voltar a andar. Alberto recusou o tratamento. Disse-me que quando esteve internado no Hospital Regional de Ceilndia (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal) caiu depois de se levantar do leito e bateu o rosto no cho. A pessoa que o acompanhava havia sado e a enfermeira-chefe do setor se isentou da responsabilidade pelo ocorrido dizendo que deveria haver um acompanhante ao seu lado. A assistente social do hospital convocou a esposa de Alberto a dar explicaes. Esta disse que precisava cuidar de um filho com menos de dez anos de idade e que por isso no poderia dar ateno ao marido durante todo o tempo. O caso ficou por isso mesmo. De novo aguardava pela realizao de uma cirurgia. Outro mdico havia lhe dito que precisaria permanecer internado at que se recuperasse, pois estava desnutrido e inchado, e s ento seria operado. Antes disso no havia como a cirurgia acontecer. Sabia que ainda faria muitos outros exames e que precisaria aguardar. Apesar de estar na expectativa de ser operado, uma mdica havia lhe dito que a cirurgia no ocorreria. Alberto reclamou que os mdicos iam at o seu leito e falavam
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coisas num cdigo mdico que ele no compreendia, alm de conversarem entre eles sem que pudesse participar da conversa. Perguntei se ele preferia operar ou no. Alberto me respondeu que no queria morrer, e como no havia outra soluo para o seu problema, achava que o melhor era que fosse operado. Acreditava que os mdicos no realizariam a cirurgia enquanto no tivesse condies de passar por ela. Tinha confiana de que saberiam escolher o melhor momento para realiz-la. Alberto me disse que havia trabalhado muito durante sua vida, que havia criado duas moas e quatro filhos e que, naquele momento, estava enrolando em cima de uma cama de hospital. Aguardava que Deus decidisse o que fazer com ele. No sabia quando iria deixar o Hospital de Base. Enquanto isso precisaria ficar com uma sonda permanentemente ligada a uma de suas veias. Mas estas no estavam mais sendo encontradas. Seus braos e pescoo j estavam cortados em diversos locais devido s buscas por veias. Alberto sofria com isso, mas afirmou que nada podia fazer queria viver. Depois de nossa conversa voltei ao quarto de Alberto num outro dia, mas no conversamos, apenas nos cumprimentamos. Aproximadamente duas semanas depois o encontrei num dos corredores do Ambulatrio. Estava sentando numa cadeira de rodas e vestido com as roupas do hospital. Uma senhora que eu j havia visto junto dele o acompanhava. Ela me disse que Alberto estava ali para fazer uma consulta com um oftalmologista, pois no estava enxergando bem. Naqueles instantes Alberto esteve o tempo todo com os olhos fechados, como se dormisse, embora estivesse claramente acordado. Fiquei com a impresso de que estava bastante abatido e que pareceu no entender muito bem quando o cumprimentei. Na verdade, no sei se no me reconhecia, se no me enxergava, no me ouvia ou se apenas no queria conversar. Quando me despedia, notei que dos seus olhos escorriam lgrimas. Dias depois voltei a v-lo em seu quarto, e no percebi nenhuma mudana em seu estado. Quando estava encerrando o trabalho de campo fui at o andar, onde ele estava, para tentar encontrlo, mas Alberto no estava mais l. Uma enfermeira me informou que ele havia sido transferido para o andar onde funciona a Cirurgia Geral.

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APNDICE 1 AO CAPTULO 2 Rituais de controle de risco no Hospital de Base

O Hospital de Base surgiu junto com Braslia, em 19608. Foi concebido como vrtice de um sistema que levava em conta um quadro populacional e uma perspectiva de sade pblica que no existem mais. De l para c, embora o contexto tenha mudado enormemente, o Hospital de Base permanece como a principal instituio de sade do Distrito Federal. Alm disso, atende pacientes de muitos outros estados, sobretudo Gois, Minas Gerais e Bahia. Embora a estratgia de sade pblica tenha se alterado, por diversas razes ele ainda lida com muitos tipos de pacientes e problemas de sade. E esta sua qualidade de comportar diferentes aspectos da sade pblica, somada ao volume de seus servios e sua importncia histrica e poltica para Braslia que o torna especialmente interessante. Isto posto, o que farei neste texto descrever um breve passeio por cinco ambientes do Hospital nos quais a questo do risco claramente enfrentada. Privilegiei estes setores pois neles no apenas aparece uma idia de risco, mas ela manipulada de modo direto. Com isso intento apresentar sumariamente aes que envolvem controle de risco, tentando demonstrar a diversidade destas e explicitar como expressam diferentes concepes de risco e, mais do que isto, diferentes riscos. Comecemos pela Emergncia, onde funciona o setor denominado Classificao de Risco. Grosso modo, poderamos v-lo como uma instncia de triagem. Os pacientes que
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Uma primeira verso deste Apndice 1 foi apresentada no Grupo de Trabalho Etnografia arriscada: dos limites entre vicissitudes e riscos no fazer etnogrfico contemporneo ocorrido na X Reunio de Antroplogos do Norte-Nordeste e I Reunio Equatorial de Antropologia, de 8 a 11 de Outubro de 2007 na Universidade Federal de Sergipe. Agradeo s suas coordenadoras, Alinne Bonetti e Soraya Fleischer, pela oportunidade de participar do Grupo.

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chegam Emergncia e que no so trazidos por ambulncias devem por ele passar. Ele funciona numa pequena salinha onde um enfermeiro, sentado numa mesa e com uma srie de fichas frente, avalia se os casos dos pacientes carecem de atendimento emergencial. Estes no chegam a entrar na sala. Da porta tm de responder a trs ordens de perguntas feitas pelo enfermeiro. Primeiro, quem so; segundo, onde moram e; terceiro, quais problemas de sade os afligem. Para serem atendidos, os pacientes devem alcanar sucesso com as respostas. O trabalho do enfermeiro direcionar os pacientes de acordo com suas localidades de origem e especialidades de atendimento que necessitam. No entanto, o encaminhamento no feito apenas para dentro da Emergncia, mas tambm para toda a rede pblica de sade. Nesse sentido, se o paciente vem de uma localidade distante do Hospital de Base e prxima de uma unidade de sade que poderia atend-lo, o enfermeiro o direciona para esta outra instituio. Obviamente, os pacientes esperam que isto no acontea. Para evitar tal resultado, ainda que a maioria no resida no Plano Piloto, em geral usam das estratgias de dar respostas vagas e mentir acerca de suas origens. Alcanado sucesso neste aspecto, precisam ainda convencer que o problema que os aflige grave e merece atendimento imediato. E aqui a estratgia oposta anterior: trata-se de falar muito. Alm disso, procura-se mostrar, apalpar, indicar a parte do corpo afligida. E as conversas geralmente so muitssimo rpidas, no passando de um ou dois minutos, tempo decisivo para os pacientes. Apenas se alcanam sucesso em todo o processo so encaminhados para atendimento na Emergncia. A Classificao de Risco funciona como uma barreira final do sistema que pretende corrigir falhas na distribuio dos pacientes pelas instituies. uma tentativa de redirecionar pacientes que no deveriam estar buscando servio emergencial, mas que o fazem devido localizao do Hospital, idia de que ele a instituio da rede pblica local com os maiores recursos, mas, sobretudo, longa espera imposta em outras instituies. A idia de risco funciona assim como prisma pelo qual se organiza e justifica ou no o atendimento. A Emergncia pensada como estratgia de atendimento para casos de alto risco que carecem ateno imediata. Avaliar este risco tarefa dos enfermeiros, que tm a responsabilidade de minimizar o excesso de demanda ao mesmo tempo em que devem mensurar a real gravidade dos casos. Para tanto, o que fazem se valer dos saberes mdicos para medir os patamares de risco. So estes saberes que lhes concedem salvaguarda e iluminam suas classificaes. Por outro lado, os pacientes sabem da necessidade de convencerem a pessoa que ali trabalha e, portanto, utilizam suas experincias corporais, a linguagem e o impacto da imagem corporal para tentarem elevar, aos olhos do enfermeiro, o grau de risco de seus casos.

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Tambm no prdio da Emergncia situa-se a Central de Material Esterilizado. o setor do Hospital responsvel pela esterilizao dos materiais utilizados nas cirurgias, sejam eles de metal, plstico ou pano. dividido em dois ambientes chamados de rea suja e rea limpa. Por sua vez, a rea suja composta por trs espaos. Inicialmente, uma pequena sala onde os materiais de metal e plstico so lavados. Ali h uma pia de metal, tal como a que encontramos em muitas residncias, onde os materiais so lavados com uma soluo lquida especial, gua e esponjas. Depois eles seguem para o segundo espao, uma grande sala onde so secados, separados, novamente reunidos em kits e finalmente embalados para esterilizao. Nesta sala tambm so preparados os materiais de pano, que j vm limpos da lavanderia. Em seguida os materiais seguem para as autoclaves, que ficam noutro pequeno espao fechado, onde so esterilizados. As autoclaves tm aberturas para dois lados. Finda a esterilizao, os materiais so retirados j na rea limpa. Esta uma sala cheia de estantes nas quais os materiais esterilizados so armazenados para posterior distribuio. Todo o servio da Central leva em conta e avalia constantemente os riscos de contaminao. Os materiais idealmente sairiam dali totalmente esterilizados. Para atingir este objetivo h uma srie de salvaguardas: uso de roupas especiais pelos funcionrios, isolamento do setor, testes dirios nos equipamentos etc. No entanto, devido s inevitveis e sistemticas falhas ocorridas com relao ao processo ideal de esterilizao, o que se tem um trabalho contra a contaminao incapaz de oferecer qualquer nvel garantido de segurana. No h certeza de que a totalidade dos materiais est contaminada, nem de que a totalidade no est contaminada. H apenas o risco da contaminao e as aes para combat-la. Ele existe sem poder ser mensurado ou verificado, pois as verificaes no so absolutamente certeiras e as medidas de combate contaminao no permitem que elas apaream. Seguimos para a Lavanderia, que tem funcionamento semelhante Central de Material Esterilizado. Ela responsvel pela limpeza de toneladas de materiais todos os dias: lenis, campos cirrgicos, roupas de pacientes, gazes etc. Tambm dividida em uma rea limpa e outra rea suja, e tem a funo de combater os riscos de contaminao presentes no Hospital. O trabalho comea com o recolhimento dos materiais nas dependncias da instituio. Eles so ento levados rea suja da lavanderia, onde so separados em dois grupos: sujidade pesada e sujidade leve. Ambos passam pelo mesmo processo de lavagem, que utiliza cinco produtos: pasta umectante, sabo, alvejante, acidulante e, finalmente, amaciante, variando a quantidade e o tempo de exposio a eles. Depois as lavadoras so abertas dentro da rea limpa, onde os materiais passam por uma mquina que faz uma primeira secagem. Depois vo para a secadora, que completa o servio. Seguem ento para a
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dobragem; exceto os lenis, que antes passam pela calandra, que os passa. Antes de dobrados, os materiais so revistados e divididos em trs grupos. O dos muito desgastados que so descartados, outro dos que so reunidos para pequenos reparos e um terceiro, que recebe a maior parte, dos que so dobrados e organizados em conjuntos que so encaminhados para os diversos setores do Hospital. O processo de limpeza pretende reunir os materiais sujos o mais rpido possvel, retirando dos ambientes provveis agentes infecciosos, em seguida elimin-los por meio da lavagem e, por fim, retornar os materiais completamente higienizados para seus locais de utilizao. Outro servio que visa combater agentes infecciosos o de limpeza e recolhimento de lixo. No entanto, no Hospital de Base ele terceirizado e, por isso, no pude acompanh-lo de perto. Conheci-o por meio da Central de Controle de Infeco Hospitalar, que cuida da superviso e monitoramento das questes que envolvem possibilidades de infeco, embora, na poca do meu trabalho de campo, ela no possusse uma estratgia de atuao organizada neste mbito. Acompanhei uma tentativa recente do setor de conhecer e fiscalizar o trabalho da empresa que faz o tratamento do lixo. H, idealmente, uma minuciosa e detalhada organizao dos servios de limpeza e manipulao do lixo. Existe uma srie de preceitos tericos que ditam o modo como cada tipo de limpeza deve ser feita, com qual tipo de profissional, vestido de qual forma, utilizando qual produto etc. Por outro lado, o lixo deveria ser separado em diversos grupos e armazenado em diferentes sacos e ambientes. Anos atrs o Hospital explicitou este ideal com a licitao de contratao do servio, mas, depois de contratada a empresa, no mais se acompanhou o trabalho. Hoje h uma flexibilizao quanto ao controle destas aes: o lixo supostamente, mas no de fato dividido em apenas dois grupos (contaminado e no contaminado) e a limpeza feita com menos especificaes. Os materiais relacionados com a Central de Material Esterilizado, com a Lavanderia, com a limpeza e com o lixo circulam por todo o Hospital. Por isso o espao hospitalar foi organizado criando dois circuitos: as reas de servio limpo e as de servio sujo. Nas primeiras circulariam as roupas limpas, os materiais esterilizados e os para limpeza e recolhimento do lixo. J pelas reas de servio sujo passariam os materiais cirrgicos usados, os panos recolhidos e os lixos coletados. Estas reas so compostas, basicamente, por corredores e elevadores distintos. Contudo, os constantes estragos dos elevadores fazem com que no raramente ambas as classes de materiais circulem pelos ambientes comuns utilizados por profissionais, visitantes e pacientes. Todos estes setores esto direcionados para o controle dos riscos produzidos pela dinmica hospitalar e que afetam todos os que nela se envolvem. Contudo, do ponto de vista
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das pessoas que neles atuam, os maiores riscos esto presentes justamente nas prprias atividades de controle de risco. Nesse sentido, seriam estes profissionais os indivduos mais expostos aos riscos, por atuarem diretamente com eles de modo precrio. Para lidar com este fato h o setor de Segurana do Trabalho, ligado Medicina do Trabalho. Parte dos deveres dos tcnicos que atuam na Segurana do Trabalho identificar, prever e combater os riscos existentes nos diversos ambientes de trabalho. No Hospital de Base os tcnicos em segurana do trabalho vm cumprindo a tarefa que legalmente caberia Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA). A rigor, a CIPA se valeria dos saberes em segurana do trabalho para identificar os riscos ambientais dos locais de trabalho. Produzir-se-ia ento o Programa de Preveno de Riscos Ambientais, que conteria mapas de risco de toda a instituio. Este mapeamento dos riscos ambientais os dividiria em cinco tipos: qumico (poeiras, gases etc.), fsico (rudos, radiaes etc.), biolgico (vrus, fungos etc.), ergonmico (postura incorreta, monotonia etc.) e mecnico (eletricidade, exploso etc.). Cada risco teria sua fonte geradora identificada e seria avaliado como pequeno, mdio ou grande, para ento se elaborar aes de controle ou eliminao. Ao final, o mapa de risco seria uma representao grfica dos riscos de cada ambiente, tendo um carter informativo, servindo para que o trabalhador os reconhecesse e se precavesse. O interessante aqui que tudo o que existe no ambiente se torna fonte de risco, caso no se apresente impecavelmente conforme deveria. O que se nota nestes diversos setores uma pluralidade de riscos, de agentes (teclados sem apoio, objetos prfuro-cortantes, manchas secas etc.) e formas de combate (fornos, perguntas diretas, cloro etc.). Apesar desta diversidade, entendo que por meio de trs aspectos esta multiplicidade pode ser pensada conjuntamente. Primeiro, notamos que, geralmente, so extremamente rotinizadas, previstas e repetitivas. este detalhamento somado ao rgido planejamento que estou chamando de ritualizao das aes. Certamente h saberes que fundamentam as prescries e impedimentos, mas quem as executa no conhece suas razes, apenas fazem o que deve ser feito. Nesse sentido, as aes de controle de risco no me interessam do ponto de vista tcnico, mas das relaes prticas s quais esto ligadas no cotidiano do Hospital de Base. Segundo, o que est sempre em jogo so rotas e fluxos. Em todos estes ambientes, o que mais importa o que e como circula, o que passa ou no passa, por onde passa ou no passa, o que associa ou no associa, com o que associa ou no associa. Os agentes de risco sejam eles pessoas, animais ou coisas so controlados a partir dos movimentos que empreendem. De modo que determinados agentes, para serem eliminados ou controlados, devem circular apenas por tais lugares e de tal ou qual modo. O que os rituais de controle de
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risco fazem impor restries e prescries direcionadas ao controle destes circuitos. Eles dizem o que e quem se movimenta, como se movimenta e por onde. Terceiro, e mais importante, com estas prticas fica claro que estes riscos no so elementos estranhos ao Hospital que esto ali presentes por foras externas quaisquer. So resultado inerente organizao hospitalar. Metaforicamente, seria o preo a se pagar pela manuteno de uma instituio que pretende funcionar como mquina de cura (FOUCAULT, 1979a; 1979b). O Hospital no apenas comporta processos teraputicos, mas ele prprio um recurso teraputico. Esta mquina, ao mesmo tempo em que produz possibilidades de cura, gera riscos que devem ser controlados. No obstante, h, entre os profissionais do Hospital de Base, a concepo de que o elevado patamar dos riscos ali presentes se deve m organizao da instituio. No entanto, me parece que o que muitas vezes no fica claro que mesmo que uma situao ideal se constitusse, ainda assim seriam necessrios procedimentos de controle do risco. A percepo de que os riscos derivam da prpria organizao hospitalar me surgiu reconstituindo minha experincia como freqentador do Hospital de Base. No que tange compreenso das questes que envolvem riscos, consigo dividi-la em trs momentos. Um primeiro, quando desconhecia os riscos e agia sem me preocupar com eles. Um segundo quando, sabendo dos riscos, fiquei com uma elevada preocupao. Aprendi um pouco a reconhecer as fontes dos riscos, seus agentes e os rituais que os controlam. Comigo ocorreram preocupaes no propriamente dentro do espao hospitalar, mas, sobretudo, fora dele. Desenvolvi cuidados com objetos, roupas, sapatos, com as mos e outras partes do corpo que pudessem carregar riscos. neste momento que aprendi melhor quais so os circuitos e os movimentos dos riscos. Alm disso, fiquei um pouco hipocondraco. Tudo passou a ser visto como anncio de uma patologia, especialmente porque a maioria das doenas dos pacientes que entrevistei comeou com pequenos sintomas. Por fim, um terceiro momento, quando passei a lidar com os riscos sem me preocupar muito com eles e no os levando muito a srio, fazendo o que devia ser feito. neste momento que comecei a sentir que minha insero no Hospital se dava de forma mais fecunda, pois passava a agir de forma semelhante s pessoas com as quais me relacionava. E o mais curioso disto tudo que, tendo-se o Hospital de Base como um local de produo da cura, passei a crer que, freqentando-o, corria o risco no de ficar mais saudvel, mas sim de ficar doente. Por fim, destaco uma ltima observao, e com ela concluo. Como afirmei, a idia de risco toma muitas formas no Hospital. Por outro lado, percebe-se que so estabelecidas mltiplas relaes com os riscos. Entretanto, pairando sobre estas diferentes concepes est a
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perspectiva mdica. Porm, este predomnio se d de um modo muito especfico. Ele se faz presente sobretudo na organizao da instituio, na definio dos limiares de risco e na elaborao das aes de controle. Contudo, entendo que, no momento seguinte elaborao destas aes, elas passam a ser realizadas de modo ritualizado na prtica cotidiana. H pouca comunicao entre o plano da elaborao das aes e o das aes de fato. No quero dizer que so ritualizadas porque na prtica no so reflexivas. O que estou argumentando que, enquanto aes idealizadas, no so tidas como atos da vida ordinria, e sim como procedimentos tcnicos. Mas, na medida em que so efetivadas, perdem muito desta dimenso terico-abstrata. Isso porque no h uma transferncia direta da perspectiva mdica para pacientes e profissionais. Estes ltimos apreendem apenas fragmentos dos princpios mdicos e agem a partir deles, reelaborando-os e complementando-os conforme a experincia prtica permite ou exige. E na medida em que este salto se d, passam a participar dos rituais de controle de risco no apenas os princpios tcnicos que inicialmente lhe deram fundamento, mas tambm elementos polticos, religiosos, raciais etc. Enfim, transformam-se em prticas que tm uma dinmica prpria. E apenas acompanhando de perto estes rituais se pode perceber a que tipo real de controle os riscos so submetidos.

Quadro 10 Entre o frio e o calor No dia vinte e quatro de junho de 2007 Luisa sofreu um acidente de moto. Fraturou a perna e foi levada por uma ambulncia do Corpo de Bombeiros para o Hospital Regional de Planaltina (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal). Sua perna apresentava apenas um machucado de cerca de um centmetro de largura, mas logo que chegou ao hospital foi feito um raio-x e descoberto que ela estava quebrada em dois lugares prximos ao joelho direito. Depois que o raio-x foi feito deixaram Luisa aguardando o atendimento mdico. Algum tempo depois, o bombeiro que a havia atendido retornou de outra ocorrncia e se surpreendeu por encontr-la ainda esperando num corredor pelo atendimento mdico. Perguntou a ela se o raio-x j havia sido feito e, como a resposta foi positiva, tomou a maca onde Luisa estava deitada e a levou at o mdico. Somente com esta ao do bombeiro ela foi atendida. Por causa da fratura os ossos de sua perna estavam deslocados. Depois de examinada foi levada at um tcnico para que ele corrigisse a posio dos ossos. No momento em que sua perna era manipulada Luisa no suportou a dor e desmaiou. Muito tempo depois algum lhe informou que apenas os mdicos eram autorizados a realizar este procedimento. Quando despertou, Luisa estava com sua perna enfaixada. Para corrigir o problema da fratura precisava passar por uma cirurgia. No entanto, o hospital no possua anestesistas, e assim sua cirurgia no foi realizada. Ficou internada por dois dias na Emergncia do hospital e depois foi transferida para a Internao. Vez ou outra recebia um medicamento que diminua sua dor. Afora isso no havia nenhum tipo de tratamento. Ela apenas aguardava pela realizao da cirurgia. Certa vez, enquanto estava deitada em sua cama, Luisa percebeu que havia uma secreo sada de sua perna na faixa que cobria o local da fratura. Decidiu que perguntaria ao mdico o porqu

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daquela secreo, mas, antes de faz-lo, cochilou. Quando acordou, a paciente que estava no leito ao lado do seu lhe disse que enquanto dormia um mosquito permaneceu pousado exatamente sobre a secreo na faixa. Luisa ficou apavorada com o fato. No dia seguinte o mdico passou por ela e Luisa pediu a ele que lhe retirasse a faixa e olhasse sua perna. O mdico perguntou qual era a razo do pedido. Luisa explicou que estava preocupada com a secreo que havia surgido. O mdico ento ordenou enfermeira que retirasse a faixa e verificasse a perna. A enfermeira retirou a faixa, limpou o ferimento e enfaixou a perna novamente. Durante o procedimento Luisa percebeu que na perna ainda havia apenas um pequeno corte, mas que o local da fratura estava escurecido. Pensou que, ao contrrio dela, a enfermeira era profissional e, por isso, no se manifestou acerca da mudana. Passados alguns dias ela novamente pede, desta vez a outro mdico, que sua faixa seja retirada e sua perna verificada. O mdico questiona a razo do pedido. Luisa explica o que havia acontecido antes. Novamente o mdico ordenou que uma enfermeira realizasse o procedimento. Outra enfermeira limpa o ferimento, mas desta vez diz a Luisa que a faixa no mais seria retirada antes do dia em que fosse passar pela cirurgia. Durante estes dias Luisa apenas aguardava pela cirurgia. Diversas vezes lhe avisaram que ela seria realizada na manh seguinte. Ela ento ficava em jejum at a prxima manh. Mas o dia seguinte chegava e a cirurgia no acontecia. Isso ocorreu tantas vezes que Luisa esteve quase anmica. Vinte dias se passaram e Luisa permaneceu internada sem passar pela cirurgia. Neste perodo a faixa que protegia sua perna fraturada foi retirada somente duas vezes e, mesmo assim, porque ela solicitou. Para o vigsimo primeiro dia de internao a cirurgia de novo foi planejada. Na manh deste dia o mdico a procurou e brincou perguntando se ela era a moa da novela. Ele se referia ao fato da cirurgia ter sido marcada e desmarcada tantas vezes. Disse a Luisa que tentaria fazer a cirurgia naquele dia, que para tanto precisaria apenas realizar rapidamente outros trabalhos. Luisa ento questiona se as pintinhas pretas que ela havia visto em sua perna nos dias anteriores arredando um pouco a posio da faixa iriam ser sugadas durante a cirurgia. O mdico pergunta de quais pintinhas pretas ela falava e imediatamente retira a faixa de sua perna. Sequer tocou em Luisa. Pegou seu telefone celular e ligou para a chefa do setor de ortopedia. Enquanto conversava ao telefone Luisa notou que ele havia ficado chateado com sua situao. Ele dizia com a pessoa do outro lado da linha que no seria mais possvel realizar a cirurgia porque Luisa estava com necrose na pele. Luisa no entendeu o que havia acontecido com ela, pois no sabia o que significava a palavra necrose. Logo depois a pessoa com quem o mdico conversara chegou at o leito de Luisa. Este foi embora. A chefa confirmou que sua perna estando naquela situao a cirurgia no poderia acontecer. Luisa receberia alta, passaria duas semanas em casa e depois retornaria. Ao ouvir isso Luisa ficou calada, mas pensou consigo que se recebesse alta iria procurar outra forma de se tratar, j que estava internada h vinte e um dias e seu tratamento no estava ocorrendo. Mas a paciente que estava no leito ao lado, ao ouvir o que a chefa da ortopedia disse, se pronunciou afirmando que Luisa no poderia receber alta, pois tinha duas fraturas na perna e, morando em apartamento, teria dificuldade com as escadas. Luisa achou que aquela paciente havia sido iluminada por Deus para dizer isso. A mdica a ignorou e sequer respondeu. A chefa chama uma enfermeira e diz que iriam limpar o ferimento para decidir o que fazer. Luisa pede que seja anestesiada, pois j havia sentido muita dor durante os ltimos dias. A mdica concorda em anestesi-la. Luisa acha que foi uma excelente soluo tanto para ela quanto para as profissionais. Isso porque quando a enfermeira limpava o ferimento Luisa olhou para o seu rosto e percebeu que havia algo de errado acontecendo. Temendo o que pudesse ser tampou os olhos para no ver e comeou a tremer. A mdica lanou um olhar significativo para a enfermeira e disse a Luisa que no olhasse, pois quando com a gente sentimos mais. Luisa no sabia o que estava acontecendo. Tinha um lenol tampando sua viso. Duas visitantes que estavam prximas ao leito do lado se afastaram. A paciente que estava deitada ao seu lado e que havia feito o comentrio acerca da possibilidade de Luisa receber alta se vira de costas para ela e comea a chorar. Luisa sentiu muito

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medo e, ao mesmo tempo, vontade de olhar para sua perna e saber o que acontecia. No suportou e comeou a chorar, imaginando que algo de grave estava acontecendo. Finda a limpeza, enfaixaram novamente sua perna e Luisa no viu como ela estava. Minutos depois recebe a visita de uma amiga que vinha lhe desejar boa sorte, j que sua cirurgia estava marcada para aquele dia. Havia pedacinhos de carne podre, sangue e soro em todo o leito, em sua perna e at a sua cintura. Ao ver aquilo, a amiga se assustou e perguntou o que havia acontecido. Luisa conta que sua perna havia necrosado. Sua amiga sabia o que era necrose, mas no lhe explicou e Luisa continuou sem saber. Um pouco depois outra enfermeira aparece para lhe dar banho. Luisa a pergunta o que significava necrose. Sem meias-palavras, ela responde que sua perna havia apodrecido. Luisa comea a chorar. No dia seguinte outra enfermeira foi at ela para limpar o ferimento. Retirou a faixa e apenas neste momento Luisa viu como sua perna estava. Entendeu que, no dia anterior, na medida em que a mdica e a enfermeira foram limpando seu ferimento ele foi se aprofundando, pois carne podre foi sendo retirada e um enorme buraco foi sendo aberto. Sentiu vontade de correr, mas no pde. Sentiu vontade de agredir algum, mas no pde. Estava limitada a passivamente ficar deitada na cama. Chorou e gritou muito. Acabou no recebendo alta e permaneceu internada. O mesmo bombeiro que a havia levado para o hospital e depois a ajudou a receber a ateno mdica voltou a visit-la, e se surpreendeu ao saber que sua perna havia necrosado, j que quando a atendeu ela tinha apenas um arranho. E alm de precisar lidar com as dores do osso quebrado e com a necrose, Luisa ainda precisava suportar as circunstncias da internao. Sob este aspecto, os primeiros dias, passados na Emergncia, haviam sido os piores. O setor ficava muito cheio e Luisa precisava fazer xixi e coco deitada no leito e na frente de todos. Como por perto a maioria absoluta era masculina, se sentia muito constrangida. De noite no conseguia dormir ininterruptamente, pois a todo momento pessoas chegavam gravemente feridas. No perodo este muito maior que passou na Internao duas circunstncias foram muito marcantes. Numa atitude desesperada para tentar resolver a situao de Luisa, sua irm recorreu imprensa local. No vigsimo nono dia de internao Luisa deu uma entrevista para o programa DFTV jornal local da Rede Globo. A equipe de reportagem foi at o hospital, mas foi impedida de entrar, o que obrigou Luisa a dar a entrevista via telefone celular. Nela, Luisa disse que havia entrado ali com um problema, mas que naquele momento estava com dois. Alm disso, ao descrever o segundo problema, teve o cuidado de dizer que sua perna havia apodrecido, imaginando que se dissesse que ela havia necrosado muitos telespectadores no compreenderiam. Fizeram algumas imagens externas e veicularam a reportagem. Posteriormente, Luisa avaliou que o resultado da reportagem havia sido negativo. Os profissionais do hospital no teriam gostado do fato e no tiveram com ela o cuidado que deveriam ter quando, dias depois, recebeu alta. Ainda durante o perodo em que esteve internada, um de seus filhos ficou doente. Ele tinha dez anos de idade. O irmo de Luisa o levou at o mesmo hospital onde ela estava internada. Ele foi medicado com Benzetacil e mandado de volta para casa. No dia seguinte passa mal novamente e mais uma vez o tio o leva para o hospital. Desta feita foi internado. O irmo de Luisa vai at seu quarto e lhe informa que seu filho estava internado na Emergncia. Ela toma uma cadeira de rodas e, empurrada pelo irmo, vai v-lo. Chegando l lhe dizem que ela no poderia ficar ao lado do filho, pois sua perna estava inchada. O filho ardia em febre, estava despido e suava muito. Luisa pede para esperar ele terminar de receber o soro antes de ir embora. Logo depois uma pediatra aparece e diz que o remdio do menino havia chegado: sua me. Ele havia adoecido porque sentia muita falta de Luisa. Todas as noites adormecia na cama dela, e s depois ela o levava para a cama dele. O filho havia inclusive pedido sua irm mais velha, que tem dezessete anos, para dormir junto dela. Luisa estava desinquieta ao lado do filho internado, e a mdica percebeu que dificilmente se afastaria dele. Perguntou a ele onde gostaria de dormir, e o garoto responde que com a me. Arranjaram ento uma forma para que os leitos da me e do filho ficassem lado a lado. Na manh seguinte a pediatra lhe deu
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alta. A doena da saudade havia sido tratada. Toda a famlia havia sofrido com sua internao. Sua perna inchou muito e os mdicos cogitaram de amput-la. No falaram nada com ela, mas anunciaram a possibilidade sua famlia. A necrose impediu que fizesse a cirurgia de reparao dos ossos quebrados. Os mdicos a informaram que o momento da cirurgia ser realizada havia ficado para trs. Setenta dias depois do acidente, setenta dias depois de haver sido internada, Luisa recebeu alta. Sua irm pediu que um mdico produzisse um documento contando o que havia acontecido neste tempo; que ela esteve esperando a cirurgia e que a necrose surgiu em decorrncia desta espera. Alm deste laudo, Luisa recebeu apenas um bilhete rosa que lhe permitiria atravessar a portaria e deixar o hospital. No lhe entregaram nenhum medicamento, e tampouco uma prescrio mdica. Sequer uma indicao de um antiinflamatrio ou de um analgsico. Luisa nunca havia visto um paciente deixar um hospital sem receber a indicao de um medicamento. Achou que estava tendo alta somente porque, depois de setenta dias passados no hospital, os mdicos apenas desejavam que fosse embora, posto que a cirurgia para corrigir a fratura no era mais possvel. Em casa Luisa continuou cuidando de seu ferimento na perna. Quem trocava os curativos era sua filha, que havia aprendido com uma enfermeira do hospital como faz-lo. Chegou a pensar em procurar outra instituio onde pudesse fazer a cirurgia, mas avaliou que antes deveria estar conseguindo pelo menos movimentar a perna. Preferiu ento se recuperar um pouco mais. Desde o acidente Luisa permanecia apenas deitada, sequer dobrava o joelho. Decidiu pedir a visita de um fisioterapeuta em sua casa. Ele esteve l cerca de trs vezes. Aproximadamente trs meses depois do acidente, na ltima visita do fisioterapeuta, ela o perguntou se poderia colocar o p no cho. Ele a disse que enquanto fisioterapeuta no poderia responder pergunta, que o correto seria que conseguisse um laudo de um ortopedista com a indicao de quais movimentos poderia executar. Enquanto isso, numa tera-feira Luisa foi levada por uma ambulncia at o Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), situado em Braslia, para verificar se precisaria fazer um enxerto na regio que havia necrosado. Ela se sentiu muito bem atendida neste hospital. Durante a consulta disse ao mdico que no gostaria de fazer o enxerto, pois ele implicaria em mais uma cicatriz em sua perna. Isso porque ele seria feito com a pele retirada de outra parte da mesma perna. Alm disso, havia o risco de haver uma rejeio, o que complicaria ainda mais seu estado de sade. Luisa achava que se seu problema na perna fosse apenas o ferimento, talvez compensasse fazer o enxerto, mas como de todo modo precisaria ficar em repouso por causa da fratura, esperaria tambm que o buraco em sua perna se fechasse naturalmente. O mdico concordou em no realizar o enxerto, mas insistiu que realizasse um tratamento no hospital para que o ferimento cicatrizasse mais rapidamente. Sugeriu que ela fizesse parte de um grupo que faz curativos no hospital de uma a trs vezes por semana. Luisa no via muita possibilidade de aproveitar a oferta, pois morava em Planaltina e no conseguiria andar para tomar o nibus que a levaria at o HRAN. Mas ainda assim foi inscrita no grupo. Naquele dia seu curativo foi refeito e ela recebeu, para utilizar em casa, uma gaze que no colava no ferimento. Ela vinha utilizando um gel que no permitia que isso acontecesse, mas este custava quase sessenta reais, o que lhe representava uma despesa importante. Achou curioso que ela recebesse o material no HRAN sendo que o Hospital Regional de Planaltina no o havia disponibilizado. Luisa deveria retornar ao HRAN na tera-feira seguinte. Antes disso, na quinta-feira, decidiu prosseguir com a resoluo da questo de poder ou no colocar o p no cho. Como o fisioterapeuta havia sugerido que buscasse um ortopedista, pediu que a filha fosse at o Hospital Regional de Planaltina. L a filha procurou o mdico que havia atendido a me anteriormente e lhe disse que gostaria de marcar um retorno. O mdico questionou qual era a razo desta inteno, e a filha lhe contou o que o fisioterapeuta havia dito para sua me. O mdico ento lhe diz que estaria trabalhando na Emergncia, e que Luisa deveria procurar por ele como qualquer outro paciente, fazendo uma ficha e esperando pelo atendimento. Havia vinte e cinco dias que Luisa estava em casa somente deitada, sem se movimentar. Como achava que precisava, humildemente subiu numa cadeira de rodas e foi at o hospital. Fez a ficha na
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entrada, aguardou ser chamada e, em seguida, esperou para ser atendida pelo mdico. Ele pediu um raio-x. Durante duas horas ela esperou pela realizao do raio-x e, por isso, seu p inchou muito. Quando o exame ficou pronto o mdico no estava mais l, havia sado temporariamente. Depois de algum tempo ele retornou, olhou o raio-x e disse a Luisa que sua perna estava calcificando e que, portanto, deveria pisar vagarosamente no cho. Chegou a dizer tambm, ironicamente, que poderia at mesmo subir escadas. Luisa retornou para casa. No sbado, dois dias depois desta consulta, vinte e sete dias depois de ter retornado para casa, noventa e sete dias depois do acidente, Luisa desmaiou. Seus lbios, braos e unhas ficaram roxos. Mais uma vez o Corpo de Bombeiros a transportou para o Hospital Regional de Planaltina. Foi imediatamente levada para um boxe e passou a noite respirando altas quantidades de oxignio mecanicamente liberadas. Quatro ou cinco vezes mais do que os outros pacientes que tambm estavam internados. No dia seguinte vomita uma massa preta. Mostra o vmito para o mdico, que nada diz a respeito. Mais no final do dia houve uma troca de equipe e outro mdico assumiu seu tratamento. Luisa estava desesperada, e rogou ao novo mdico que fizesse algo para ajud-la. H vinte e quatro horas sentia muita falta de ar, j havia vomitado algo preto e no suportava mais a situao na qual estava. O mdico diz que ela precisaria fazer um exame de sangue, entretanto, este no era realizado pelo hospital. Por isso conversou com o chefe de sua equipe e organizou sua transferncia para o Hospital de Base onde ele tambm trabalhava. Uma ambulncia fez seu transporte e, ao chegar Emergncia, alguns mdicos a esperavam. Recolheram seu sangue, fizeram o exame e identificaram que estava com embolia pulmonar. Era o segundo problema que Luisa adquiria porque seu problema original no havia sido adequadamente tratado. A embolia pulmonar, tal como ela entendia, havia sido causada pelo longo tempo em que permaneceu deitada sem se movimentar, somado ao fato de que ao receber alta do Hospital Regional de Planaltina no lhe foi prescrito nenhum medicamento. Luisa permaneceu na Emergncia at a noite daquele dia. Nesse perodo voltou a vomitar a massa preta, alm de realizar uma endoscopia. Sua impresso da Emergncia do Hospital de Base foi que ela era certamente muito maior, sendo igualmente tumultuada, mas, ainda assim, lhe pareceu melhor do que a do Hospital Regional de Planaltina. Ela precisava ser levada para uma Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), mas nenhuma vaga foi conseguida. Estava muito ruim, e sua famlia j estava desesperada. Foi ento transferida para o oitavo andar da Internao do Hospital de Base. Pouco depois foi conseguida uma vaga na UTI do Hospital Universitrio de Braslia (HUB), e para l foi transferida. Permaneceu consciente na UTI por oito dias, e achou que seu tratamento foi muito bom. Aps estes dias se recuperou e retornou para o oitavo andar do Hospital de Base. Mas antes de l chegar foi levada para o setor de ortopedia, pois o mdico que a acompanhava achou que como seu problema pulmonar estava sob controle, deveria ser encaminhada para onde o problema de sua perna fosse tratado. Mas logo uma mdica reconheceu Luisa, se recordou de seu caso e a direcionou para o oitavo andar. Quatro meses e um dia aps o acidente que quebrou sua perna eu conheci Luisa deitada num leito do Hospital de Base. Ela me contou sua histria com um pouco de dificuldade, pois ainda sentia muita falta de ar. Reforou sempre que para tudo que me contava possua testemunhas, e que assim poderia talvez um dia comprovar como havia sido em suas palavras vtima de negligncia. Mostrou-me o machucado em sua perna, que j estava cicatrizando, mas que ainda era bastante grande e profundo. Disse-me que se eu desejasse poderia ver uma foto do ferimento que sua irm havia retirado logo que ela descobriu a necrose. Sua irm sempre carregava a foto em sua bolsa e eu poderia fazer uma cpia dela se quisesse. Luisa me falou que o problema pulmonar estava quase resolvido, mas que sua perna ainda demoraria bastante para ficar boa. Os mdicos haviam lhe dito que os ossos estavam calcificando, o que impedia a cirurgia. Ela tambm achava que o problema pulmonar a impediria de passar pela cirurgia. Estava ingerindo medicamentos por via oral e tomava injees na barriga. No sabia ao certo para que serviam, apenas que um deles era anti-coagulante e outro era antibitico. No sabia quando
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receberia alta. Disse-me que os mdicos estariam estudando quando isso deveria acontecer. Exatamente naquele momento em que nos conhecemos estava aguardando a chegada de um mdico que implantaria um dreno em sua perna. No dia anterior ele havia lhe dito que estava com um edema e que precisaria de um dreno, algo que ele faria no dia seguinte. Luisa achava que poderia ter perdido sua perna, mas estava esperanosa de poder voltar a andar, ainda que mancando ou usando muletas, posto que sua perna estava ficando torta. Quando esteve internada em Planaltina e aguardava pela realizao da cirurgia, perguntou a um mdico em que ela consistia. O mdico a explicou que seriam colocados parafusos e placas em sua perna, pois o local da fratura possua diversos fragmentos de osso. E aps quatro meses do acidente estava usando, ao invs de placas e parafusos, apenas uma pequena tala. Aguardaria o que Deus e os mdicos decidiriam sobre seu futuro. Os quatro meses anteriores haviam sido muito difceis. Financeiramente se fizeram um enorme problema, j que sua fonte de renda fixa, a penso que recebia por ser viva, no bastava para sustentar sua famlia. Deste modo, o que complementava o oramento familiar eram suas vendas, algo que no pde mais fazer. Tinha dois filhos para cuidar e sua vida havia sido arrasada. Esteve longe dos dois filhos durante boa parte dos longos ltimos quatro meses. Se sua operao tivesse ocorrido rapidamente, poderia sem demora ter retornado ao trabalho e famlia. Pensava que os mdicos de Planaltina precisariam ter avaliado que se o hospital no possua as condies necessrias para que fosse tratada, ento deveriam ter tido a humildade necessria para encaminh-la para outro hospital, j que era sua vida que estava em jogo. Apenas um mdico cuidou dela todo o tempo em que l esteve internada. Nenhum outro se disps a faz-lo. Estava se recuperando, mas o sofrimento no havia desaparecido. Achava que ningum deveria tampouco mereceria viver o que vinha vivendo. Diversas vezes tentou pensar o que poderia fazer para evitar que outras pessoas passassem pelo que passou. Imaginava que experincias semelhantes atingiam outros pacientes e nada era feito. Muitos deles vinham de cidades do interior e, ao retornarem para suas casas, todos estes problemas eram esquecidos pelos hospitais. Sabia que no seria a ltima a viver aquilo. Todavia, se sentia muito pequena diante de todo o contexto. Enquanto esteve no Hospital Regional de Planaltina no conseguia sequer se levantar para tomar banho; como ento teria foras para lutar contra situaes to maiores? Durante o perodo em que l esteve internada iniciou a escritura de um livro. Sempre que julgava importante anotava num caderno os fatos que aconteciam, os pensamentos que surgiam e as reflexes que produzia. Certa vez escreveu que dentro do hospital estava entre o frio e o calor. Entre pessoas ms e pessoas boas. Contudo, a maior parte era formada por pessoas frias. Quando as pessoas calorosas queriam se aproximar e ajudar algum, as pessoas frias tentavam impedir. Por isso o frio ali era maior, o frio abraava o calor. Refletiu sobre se porventura estivesse numa instituio privada o processo seria diferente. Depois concluiu que a questo posta no era o fato de que estava num hospital pblico. Em sua opinio, na verdade a questo era que as pessoas eram frias. No HRAN, outra instituio pblica, as pessoas foram mais quentes, e ela se sentiu bem tratada. Achava que existiam pessoas boas e outras que no se importavam com o prximo. Muitas destas trabalhariam apenas por vaidade ou dinheiro, nunca por amor. Sua filha havia lhe dito que depois que viu o que a me havia sofrido pretendia cursar enfermagem na faculdade. Luisa lhe disse que ela deveria escolher esta profisso apenas se fosse para, no futuro, trabalhar por amor. Mas quando estvamos discutindo estas questes o mdico que iria colocar o dreno em sua perna chegou e tivemos que interromper a conversa. Luisa precisava se preparar psicologicamente para o procedimento que seria realizado em instantes. Dois dias depois voltei a v-la. Ela estava com o dreno na perna. Luisa me contou que havia sado um sangue escuro em suas fezes e que a mdica havia ficado de verificar o que estava acontecendo. Alm disso, havia lhe informado que a cirurgia em sua perna no poderia ocorrer nos prximos seis meses, uma vez que primeiro precisaria terminar o tratamento do problema no pulmo.
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Aproximadamente uma semana depois a vi uma ltima vez. Ela me pareceu melhor, seu p estava menos inchado e o ferimento havia cicatrizado um pouco mais. O dreno na perna havia sido retirado. Vinha fazendo exerccios de fisioterapia. Achava que iria ter alta no dia seguinte e que iria continuar fazendo a fisioterapia em casa. Contou que, felizmente, j estava conseguindo andar pelo correr do andar usando uma muleta.

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APNDICE 2 AO CAPTULO 2 O lugar da sade no Plano Piloto

Este texto toma como ponto de partida a idia de que a organizao espacial das cidades em geral tangencia quando no se encontra explicitamente relacionada com concepes muito particulares acerca de sade pblica e saneamento9. Tanto esta organizao quanto estas concepes podem ou no ser explicitamente formuladas, mas esto quase sempre presentes. Sendo assim, proponho discutir aqui uma dimenso especfica desta problemtica mais ampla a partir de estudo do planejamento e da histria do Plano Piloto (DF). Pretendo refletir sobre as mudanas ocorridas nas idias que fundamentaram a escolha dos locais de construo de instituies pblicas de sade destinadas ao atendimento populao dentro do Plano Piloto. Para tanto, farei uso de uma anlise temporal, discutindo o contexto do projeto inicial da nova capital, os momentos posteriores que marcaram mudanas de concepes e, finalmente, a conjuntura atual. Parto do argumento de que no ltimo sculo houve mudanas importantes no Brasil no que tange aos iderios que fundamentam a escolha de espaos para a instalao de servios pblicos de sade tais como hospitais, postos de sade, centros de pronto-atendimento etc. Sem dvida, estas idias participaram da seleo dos locais de construo destes servios no interior do Plano Piloto, quer seja no momento da construo da cidade, quer seja contemporaneamente. A hiptese geral que de uma perspectiva de centralizao organizacional de acordo com a qual so instaladas grandes instituies de sade de alta complexidade num centro e, a partir da, instituies cada vez mais simples nas reas mais
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Uma primeira verso deste Apndice 2 foi produzida como trabalho final do curso Antropologia Urbana, ministrado pela professora Cristina Patriota de Moura durante o primeiro semestre de 2007 no PPGAS/UnB.

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perifricas, passa-se, durante as ltimas dcadas, para uma tendncia de maior disperso territorial com instituies de menor porte. Esta mudana na disposio das instituies participou de uma transformao nas concepes de poltica pblica de sade. De uma proposta de atendimento centrada na soluo de problemas apenas para uma parte da populao, parte-se para uma poltica de preveno de doenas e promoo da sade com ateno integral e prxima, somada a atendimento universal. Contudo, vale ressaltar que um estudo tal como o aqui proposto apresenta-se especialmente problemtico no caso do Plano Piloto, pois sua histria ainda muito curta, alm de que seu tombamento dificulta que mudanas drsticas sejam mais claramente efetivadas, algo que em outras cidades certamente ocorre com maior facilidade. Por outro lado, imperativo notar que, conquanto possivelmente apenas mudanas restritas possam ser percebidas na histria do Plano Piloto no que se refere definio do local das instituies de sade, faz-se necessrio situ-las dentro de um sistema geral funcionalmente elaborado, ou seja, no interior das propostas de sade pblica vigentes em cada poca, o que transforma o valor e a projeo dos servios destas instituies na malha do espao urbano. Por sua vez, a impossibilidade de discutir aqui todas as pequenas mudanas ocorridas ao longo da histria do Plano Piloto indica que o melhor ser oferecer uma viso panormica da questo, destacando aqui o que essencial. Em sntese, o texto passa por trs eixos de discusso. Primeiro, pela descrio dos lugares reservados aos estabelecimentos de sade no projeto original do Plano Piloto, identificando as razes para tal definio. Segundo, pela descrio das mudanas que foram ocorrendo ao longo das cinco ltimas dcadas, atentando-se para o surgimento das novas instituies dentro do Plano Piloto e para as noes que nortearam a escolha de seus lugares. Finalmente, pela anlise do quadro atual das instituies de sade no Plano Piloto, destacando o contexto atual das polticas de sade. Com isso pretendo elucidar, ainda que de forma sumria, algumas relaes existentes entre aspectos da urbanidade e da dinmica dos servios de sade no Plano Piloto. Transversalmente, abordarei ainda algumas questes secundrias, tais como: (1) quais foram os fundamentos para a definio dos locais dos estabelecimentos de sade (proximidade, isolamento, disperso etc.); (2) quais as influncias de idias especializadas do campo das cincias mdicas e outras perspectivas leigas sobre o planejamento estatal de instalao dos servios de sade; (3) quais foram as populaes levadas em conta quando dos projetos de instalao dos servios de sade; (4) qual influncia idias sobre sade e saneamento exerceram na concepo e construo do Plano Piloto; (5) em que medida os
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locais ocupados pelas instituies de sade podem assumir valores diferentes em momentos histricos distintos a partir das relaes que estabelecem com o restante do sistema. Esquematicamente, estas discusses esto divididas em quatro itens no corpo do texto. Inicialmente, no item O lugar da sade no plano-piloto, sero explicitados os locais previstos para a instalao das instituies pblicas de atendimento sade quando da construo da cidade de Braslia. Depois, em Os deslocamentos da sade, discutirei as mudanas ocorridas com o passar dos anos, bem como suas motivaes, alm de descrever os lugares atualmente ocupados pelas instituies de sade. Em seguida, com o item O lugar da sade no Plano Piloto, construirei um cenrio enxuto das polticas de sade atuais em conjunto com uma reflexo sobre a insero do Plano Piloto na dinmica destas polticas. Estes trs itens so uma tentativa de organizar temporalmente a discusso sobre as concepes que direcionaram a escolha dos locais de instalao das instituies de sade. E, finalmente, o item Concluses sintetiza o argumento central e explicita o valor destas reflexes. O lugar da sade no plano-piloto Ningum duvida, nem discute, que o entendimento da realidade presente em geral requer a reconstruo dos processos histricos que produziram o quadro contemporneo. H esferas da vida que somente existem em decorrncia de processos anteriores e que, portanto, no devem ser pensadas isoladamente. Entre elas encontram-se as instituies e as dinmicas polticas. As polticas pblicas somente so bem entendidas quando levamos em considerao seus antecedentes, os fatos pretritos que influenciaram os posteriores. Nesse sentido, podemos pensar que as instituies, quando relativamente consolidadas, passam a conformar as aes posteriores, de modo que os agentes no podem atuar sem lev-las em considerao. por isso que o estudo das aes do Estado e de suas polticas deve sempre ter em conta a dimenso histrica. Muito embora a compreenso do funcionamento destas polticas nem sempre exija um olhar para o passado, o entendimento das suas condies de elaborao, implantao e possibilidades quase sempre impe a anlise histrica. E o contrrio no ocorre com as polticas de sade. Por isso, para conhecermos quais fatores interferem na localizao das instituies de sade do Plano Piloto precisamos acompanh-lo desde sua germinao at seu desenvolvimento atual. O caso do Plano Piloto especial neste sentido, j que todas as suas construes se inserem num processo de amplo planejamento. Como se sabe, o plano de Braslia foi definido a partir de concurso, no qual participaram diversos projetos, tendo sido o de Lcio Costa o vencedor. Seu projeto, no entanto, muito pouco dizia acerca da esfera da sade. Na verdade,
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sua carta bastante sumria, apresentando apenas um panorama geral em torno da perspectiva que dirigiria a construo da cidade. possvel encontrar somente duas rpidas referncias sobre a localizao das instituies de sade. Lcio Costa sugere que em frente Praa dos Trs Poderes ficaria localizada uma larga esplanada, onde se situariam os ministrios e as autarquias. Ao final desta esplanada estaria um setor cultural e, ao lado deste, a Cidade Universitria. Nela, dentre outras coisas, seria construdo o Hospital das Clnicas (COSTA, 1991: 22-3). esta sua nica referncia a um hospital e, no por acaso, numa rea bastante central da cidade. Alm desta, h tambm uma referncia a uma rea afastada onde estariam localizados uma penitenciria e um hospcio.
A penitenciria e o hospcio, conquanto afastados do centro urbanizado, fazem igualmente parte deste setor (COSTA, 1991: 26).

sintomtico que o hospcio esteja associado penitenciria, ambos afastados do centro, enquanto o hospital, como contraponto, esteja sugerido como devendo ser construdo exatamente na rea central. O plano de Braslia, contudo, participa de idias mais amplas acerca de urbanismo. Idias que tomaram forma e divulgao especialmente por meio dos manifestos dos Congressos Internacionais de Arquitetura Moderna (CIAM). O projeto de Lcio Costa considerado por muitos como exemplar do ponto de vista do urbanismo modernista. Parte deste iderio arquitetnico passa pela criao de espaos diferenciados que trouxessem percepo a sensao de rompimento para com experincias anteriores. Essa idia se insere num projeto maior dos adeptos do modernismo de criao de um novo tempo a partir da arquitetura, da forma coletiva de organizao do espao. Desse modo, a forma e a organizao urbanas so consideradas como instrumentos de mudana social (HOLSTON, 1993: 12). Mudana que pretendia eliminar os malefcios da ordem capitalista, criando assim uma sociedade mais igualitria. O modelo deste tipo de arquitetura passava pela projeo de um zoneamento da cidade em reas homogneas de atividade e definidas com base em tipologias de funo e construo, por uma separao entre os espaos de trabalho e de residncia, pela construo da cidade num ambiente que reconstrusse um aspecto de parque, com muitas reas verdes e; finalmente, pela disposio de um novo sistema de circulao. Braslia foi ento projetada partindo da perspectiva de que sua organizao espacial seria capaz de criar uma ordem social distinta e, mais alm, que ela seria modelo para uma transformao mais ampla do pas. No obstante, isto posto, nos interessa perceber, principalmente, dois pontos. Primeiro que as elaboraes modernistas e dentre elas o projeto de Lcio Costa tinham por

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fundamento o conceito de que a cidade deveria se organizar a partir de um zoneamento feito com base nas funes das reas e nos tipos de atividade social aos quais se referem. As atividades seriam ento agrupadas espacialmente e as reas destinadas s diferentes atividades separadas. Por outro lado, importante destacar que Braslia surge associada a uma confiana na capacidade do Estado de transformar a ordem social. H o suposto de que uma autoridade centralizada, capaz de controlar e planejar a ordem urbana, conseguiria interferir positivamente na dinmica social. O planejamento da cidade, por meio do zoneamento das funes, distribuiria de forma igualitria os recursos sociais, tais como educao, sade, moradia e lazer. Ao faz-lo, a organizao espacial subverteria a estratificao social, criando condies igualitrias de vida no meio urbano. Alm disso, apesar do plano de Lcio Costa no se referir explicitamente s instituies de sade, clara a afinidade de suas idias com concepes sobre urbanismo, sade e saneamento. A genealogia de suas concepes nos leva diretamente a esta concluso. Holston (1993) explicita como Le Corbusier, um dos mais importantes formuladores do modernismo na arquitetura e de quem Lcio Costa era discpulo expressa suas idias com base em modelos mdicos. E no apenas ele, pois o mesmo ocorria com os manifestos dos CIAM.
Para descrever os efeitos dessa fenomenal expanso urbana, Le Corbusier desenvolveu uma srie de metforas relacionadas com doenas, em uma etiologia do caos urbano. O crescimento monstruoso das habitaes operrias criou cloacas de tuberculose e clera. Como a periferia de favelas expandiu-se contagiosamente, a cidade espraiou-se rumo ao campo como uma doena. A metrpole em expanso perdeu a estrutura fsica coerente de um organismo sadio, que antes apresentava. Em vez disso, mostrava todos os sintomas de estar na fase terminal de uma doena: sua circulao se obstrua, sua respirao intoxicava-se, seus tecidos deterioravam-se em seus prprios excretos malignos (HOLSTON, 1993: 50). [...] os CIAM deram nova concepo estratgia de obras pblicas. O discurso sobre a reforma urbana nos sculos XVIII e XIX era com freqncia apresentado em termos de uma metfora de doena, estabelecendo uma analogia entre as cidades e o corpo humano: a cidade era um organismo doente que precisava de uma cirurgia radical, na forma de operaes urbansticas que cortassem suas partes atingidas, e que fizesse incises com largas avenidas atravs dos bairros congestionados, a fim de reabilitar os pulmes da cidade com novos parques, e assim por diante [...] (HOLSTON, 1993: 57).

Some-se a isso o fato de que a proposta modernista de gerenciamento estatal do espao tem ascendncia na ao promovida por Estados europeus a partir do sculo XVIII na direo da criao de ambientes mais saudveis (HOLSTON, 1993: 53; FOUCAULT, 1979b). Neste perodo, era o sanitarismo o conjunto principal de noes que davam forma a estas posturas.

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Problemas graves de sade, surgidos especialmente em decorrncia do vertiginoso aumento populacional, afetavam as cidades, e o sanitarismo aparecia oferecendo solues, com o Estado assumindo ento a execuo de suas propostas.
Assim, o urbanismo dos CIAM propunha resolver a crise urbana do capitalismo adotando os argumentos racionais e tcnicos da legislao relativa sade pblica, no contexto de uma estratgia abrangente de obras pblicas e de bom governo. Como vimos at agora, expandia essa estratgia em duas direes. Primeiro, considerando a cidade planificada inteira como um domnio pblico empreendido pelo Estado. Segundo, propondo distribuir a todos os habitantes os benefcios da organizao coletiva com base em um amplo plano de urbanizao (HOLSTON, 1993: 56).

O que se demonstra com isso que o projeto de Braslia traz consigo toda uma linhagem de debates sobre a organizao urbana construda com forte presena de imagens e problemticas oriundas da esfera da sade pblica10. Mas se a questo da sade esteve presente no projeto de Braslia principalmente de modo no explcito, desde os primeiros momentos da construo da cidade as instituies de sade l estavam. Logo nestes instantes iniciais foram construdos servios para o atendimento mdico dos primeiros e muitos operrios. Dentre eles encontravam-se o Hospital do Instituto de Previdncia dos Industririos (IAPI) e o Departamento Nacional de Endemias Rurais (PAVIANI, 1985: 61), instalaes que substituram uma proposta inicial de construo de um centro de emergncia (SILVEIRA, 1999). A intensa chegada de migrantes logo no incio da construo da cidade imediatamente chamou ateno para a questo da sade pblica. Todavia, os planejadores tentaram elaborar um sistema que fosse duradouro, eficiente e inovador. A organizao dos servios de sade pode ser analisada como tendo duas dimenses. Embora elas estejam estreitamente relacionadas, interessante fazermos esta separao no mbito analtico. Por um lado, temos a organizao do ponto de vista poltico, ou seja, do gerenciamento do sistema de sade. No caso de Braslia, este aspecto poltico mantm ntimas relaes com os princpios modernistas nos quais o Estado possui papel destacado e centralizador. Por outro lado, h a efetivao deste sistema por meio das instituies realmente existentes. O formulador do sistema mdico-hospitalar de Braslia foi Ernesto Silva, que explicitamente anunciava ter pensado o sistema tentando conform-lo s idias que direcionaram a construo da cidade (SILVEIRA, 1999: 177). Tanto quanto a prpria cidade, o sistema era apregoado como proposio inovadora no mbito dos sistemas de sade
10

Sobre este ponto, ver, tambm: FOUCAULT, 1979a: 214.

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brasileiros. Uma das principais novidades seria um melhoramento da ateno populao, onde quer que ela estivesse, concedendo-a maior conforto no momento de buscar atendimento. O mais comumente encontrado em outras cidades era a concentrao de grandes reas hospitalares que recebiam todas as instituies de sade, o que fazia com que a populao, onde quer que estivesse, precisasse se deslocar para esta regio, o que consequentemente gerava intensas movimentaes populacionais surgidas pela busca de atendimento mdico.
Pelo novo sistema que acaba de ser introduzido em Braslia esses inconvenientes sero afastados: haver mais comodidade da populao, que ter mais prximo os meios de tratamento; maior concentrao de meios melhorando a assistncia mdico-hospitalar; menos custo dos servios mdicos, decorrentes dessa concentrao; livre arbtrio do indivduo na escolha do mdico que vai tratar de sua sade; uma intervenincia da comunidade nos problemas de sade pblica, que na realidade so do seu interesse e da sua responsabilidade (SILVEIRA, 1999: 178).

Outro elemento importante seria a criao de mecanismos institucionalizados de participao da populao nas instncias decisrias, com a possibilidade das pessoas apresentarem demandas, sugestes etc. O rgo estatal superior de execuo do sistema de sade seria o Conselho de Sade. O objetivo (cujas aproximaes com o modernismo no so coincidncia) era que um rgo local e no proveniente das instncias nacionais concentrasse todas as atribuies no mbito da sade, conformando todas as aes num programa nico e harmnico (SILVEIRA, 1999: 9). O Conselho possuiria, como instrumento de ao, uma rede hospitalar composta de:
a) um hospital de base, que constitui o centro do sistema; b) onze hospitais distritais, cada um atendendo a uma populao de 45 a 50.000 habitantes, previamente zoneados no Plano Piloto; c) hospitais rurais;

d) hospitais satlites (SILVEIRA, 1999: 178)

O sistema j funcionava mesmo antes da inaugurao de Braslia. Posteriormente, o Plano Bandeira de Mello viria reafirmar o Hospital de Base como fulcro do sistema, havendo uma seqncia que caminhava para a periferia com os hospitais distritais, ainda na rea urbana, em seguida os hospitais rurais e, por ltimo, os hospitais satlites, que se localizariam nas cidades satlites de Braslia. A base desta organizao tinha um duplo sentido. Por um lado partia-se de uma perspectiva demogrfica, ou seja, as instituies deveriam estar localizadas nas reas mais densamente povoadas. Alm disso, a distribuio das instituies pelos ncleos populacionais deveria se dar de forma comparativa, ou seja, as instituies mais complexas deveriam se situar justamente naqueles ncleos mais densamente povoados. Tudo
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comeava com um ncleo que concentrava o maior nmero de habitantes. Nele seria construdo o centro do sistema, a instituio que concentrasse a maior diversidade de servios, bem como os mais complexos. E medida que se caminhava para a periferia as instituies ficariam menores, com uma quantidade de servios inferior e de menor complexidade. O Hospital de Base seria assim a prpria base do sistema, a pedra angular que sustentaria todas as outras peas.
Concentrao de especialidades e equipamentos, anulao de duplicidade de servios com o mesmo fim, dinamizao das unidades componentes do sistema, utilizao adequada dos servios integrantes dessas unidades em funo da eficincia e economia, distribuio racional de unidades assistenciais sob um critrio de competncia definida foram, entre outras, algumas das razes que nortearam a soluo para a rede hospitalar (MELLO, sem data: 9).

Este tipo de coordenao que parte de uma disposio radial entre as instituies buscava dar conta de dois princpios bsicos:
1 - A movimentao de pessoal profissional e tcnico entre os componentes do sistema e a plena utilizao dos recursos especializados do Hospital de Base pelos hospitais intermedirios; 2 - A movimentao de pacientes para as unidades assistenciais especficas segundo a natureza da doena, bem como o permanente intercmbio de informaes de fundamento tcnico (MELLO, sem data: 27).

Num esboo esquemtico abstrato, esta organizao espacial seria a seguinte (MELLO, sem data: 28-9):
4 4 4 4 4 3 4 4 2 4 4 4 3 4 1 Hospital de Base (21 funes) 2 Hospital Distrital (5 funes) 3 Hospital Rural (19 funes) 4 Unidade Satlite (7 funes) 1 2 3 2 4 4 4 2 4 4 4 4 3 4 4 4

Fez-se uma estimativa populacional referente a trs zonas da cidade, a saber: central de base, intermediria e rural. No cerne da rea central de base se localizaria o Hospital de Base, eixo fundamental do sistema. Dividiu-se ento a rea de base em oito distritos, tendo

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cada um pouco mais de quarenta mil habitantes. Cada um destes distritos receberia um hospital distrital, que seria responsvel pelo atendimento desta populao. Nos casos em que no fosse possvel faz-lo, os pacientes seriam encaminhados para o Hospital de Base, onde todos os recursos possveis estariam concentrados. Aps esta rea de base urbana estaria a zona intermediria, composta pela Vila Operria (dez mil habitantes) e pelos seguintes loteamentos: da Pennsula (quarenta mil habitantes), da Represa Norte e da Represa Sul (ambas com trinta mil habitantes). Devido grande populao destas regies, estas tambm receberiam uma Unidade-Hospital. Em seguida, seriam construdos os Hospitais Rurais na zona rural perifrica. Finalmente, as Unidades Satlites, nos maiores aglomerados rurais (MELLO, sem data: 30-2). O mapa abaixo explicita de forma mais clara onde foi prevista a construo destas instituies no interior do Plano Piloto:

HB: Hospital de Base HD: Hospital Distrital

Fonte: http://www.acheiweb.com.br (as referncias s instituies de sade foram por mim inseridas posteriormente).

Destacado deste sistema composto pelas reas de base, distritais e rurais, seria criado um outro setor, uma Colnia Hospitalar destinada a atendimentos especiais. Este receberia um Centro de Reabilitao e Medicina Fsica, alm dos seguintes hospitais: de Crnicos, de Doenas Mentais, de Tuberculose e de Convalescentes. A idia que nos primeiros os atendimentos seriam dinmicos e rotineiros, enquanto os deslocados para esta rea especial seriam mais prolongados e exigiriam servios diferenciados (MELLO, sem data: 33). Definir-se-ia, portanto, os conceitos e funes das unidades componentes deste sistema da seguinte forma:

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A HOSPITAL DE BASE I Conceito: - Representa o fulcro do sistema hospitalar, com ao de coordenao e integrao da rede assistencial, alm da finalidade essencial e particular que desempenha como centro de assistncia especializada e do papel que assume seja na formao e aperfeioamento de pessoal hospitalar seja no campo da pesquisa mdica. II Funes: a) Dispensar assistncia especializada;

b) Agir como rgo central de controle para todas as unidades componentes da rede hospitalar, quer no campo mdico, quer no campo da Sade Pblica; c) Proporcionar a formao e o aperfeioamento de pessoal hospitalar;

d) Desenvolver as pesquisas no campo da medicina (MELLO, sem data: 52-3). B HOSPITAL DISTRITAL I Conceito Esse tipo de hospital representa a parte altamente dinmica da rede hospitalar, dispensando assistncia de rotina, de expresso objetiva, direta e imediata. II Funes: - A funo precpua desse tipo de unidade a de dispensar assistncia mdica, cirrgica, obsttrica, de emergncia e de medicina preventiva (MELLO, sem data: 57). C HOSPITAL RURAL I Conceito: - Essa unidade foi idealizada como o terceiro componente da cadeia projetada e, em moldes de poder dispensar assistncia s concentraes populacionais em zona rural sob o aspecto objetivo de imediatismo assistencial, comportando-se como um verdadeiro pseudpodo, emanado do H.D., de ao distncia. De expresso funcional mais modesta, no que tange a amplitude de seus servios assistenciais, em comparao com as unidades descritas, prima, todavia e sem perda da caracterstica de qualidade, pelo atendimento de casos compatveis com seus recursos, derivando os que no se enquadrem no gabarito assistencial determinado, para o Hospital Distrital mais prximo. II Funes: - A funo desse tipo de unidade agir como posto-avanado dos Hospitais Distritais, solucionando os casos mdicos dentro do mbito de suas possibilidades, determinadas por uma limitao na assistncia hospitalar e definidas na base da dispensa de cuidados: [...] No que tange assistncia de Sade Pblica a expresso de seu objetivo permanece a mesma, embora, fisicamente, possam os servios integrantes apresentarem-se com reas mais modestas sem prejuzo, todavia, de suas atividades (MELLO, sem data: 64-5). D UNIDADES SATLITES I Conceito: - Trata-se de unidades de penetrao com o propsito primordial de vigilncia mdico-sanitria, agindo nas pequenas construes populacionais em torno do H.R. fortalecendo a dinmica estabelecida e preconizada para o sistema adotado.

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II Funes: - A funo principal dessas unidades repousa na dispensa de uma assistncia traduzida em termos de vigilncia da sade individual e coletiva, atravs de pessoal habilitado e instalaes adequadas (MELLO, sem data: 69).

A idia deste esquema era unir um melhor atendimento populao acrescido de uma economia na execuo dos servios. Sob este prisma, destacam-se dois princpios. Primeiro, uma centralizao no atendimento populao doente e no na sade preventiva. A escolha dos locais para instalao das instituies de sade buscou to somente aproxim-las dos doentes, tornando o atendimento mais gil e menos dispendioso. Segundo, partia-se de uma idia de que, estando o paciente inserido no sistema, ele seria encaminhado de tal para qual instituio dependendo da gravidade ou do tipo de sua perturbao. A organizao radial das instituies se assentava, portanto, num sistema de encaminhamento de pacientes das unidades menores para as maiores. Este modelo de organizao dos servios de sade no originrio do planejamento de Braslia. O prestgio alcanado pela medicina ocidental, sobretudo no incio do sculo passado, veio acompanhado da adoo de seus princpios por parte dos planejadores de polticas pblicas estatais de sade. Estas estratgias centralizavam esforos na medicalizao e na cura das doenas, configurando assim uma estratgia de ateno sade com foco no tratamento (ADAM & HERZLICH, 1994; ILLICH, sem data). E esta proposta de sade coletiva tinha no hospital seu principal ator. O hospital, mais do que espao fsico de instalao da ao em sade, se transforma em mquina de cura quando nele so inseridos mecanismos disciplinares (FOUCAULT, 1979a). Na poca em que o sistema de sade de Braslia foi inicialmente elaborado, era esta a proposta de sade dominante. E, sendo assim, nota-se como so os hospitais os alvos principais do planejamento dentro de seu sistema. Os deslocamentos da sade O fato de Braslia ter sido planejada no a exclui das dinmicas mais amplas que envolvem a urbanizao no Brasil. E, neste sentido, se destaca a questo das migraes, que foram importantes na definio das relaes entre campo e cidade e, conseqentemente, para o crescimento das reas urbanas. As cidades brasileiras em geral se apresentam como ponto de recepo de migrantes atrados pelas novas dinmicas dos processos produtivos. Braslia no se encontra fora dessa dinmica; ao contrrio, ao mesmo tempo em que se serviu dela, ajudou muito a promov-la, j que foi centro importante de afluxo de correntes migratrias (FERREIRA, 1985). Importante notar que neste domnio o Estado teve forte influncia, tendo sido um dos maiores incentivadores destas correntes migratrias.

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Houve ento um relacionamento especial entre o plano urbanstico de Braslia e sua urbanizao, que teve forte presena de migrantes. Dessa forma, desde sempre a cidade viu surgirem ncleos perifricos ao Plano Piloto. Estes locais eram habitados pelos trabalhadores que serviam como mo-de-obra necessria construo da nova capital. Braslia sequer estava concluda e estes ncleos j possuam uma dinmica prpria considervel. Sob este prisma, ao contrrio do que previa o plano de Braslia, mesmo antes da consolidao de seu ncleo, as reas perifricas j se faziam presentes e requeriam algum tipo de ateno por parte do Estado. A construo de Braslia atraiu os migrantes que, ao chegarem, no puderam ser excludos e/ou expulsos, j que se faziam necessrios do ponto de vista do trabalho. Os migrantes precisaram ento ser alocados nestas reas perifricas, fazendo com que a cidade, ao contrrio do planejado, se tornasse polinucleada (PAVIANI, 1985). No entanto, esta disperso populacional no veio acompanhada de processo homlogo no que tange a disponibilidade de servios. Estes continuaram concentrados no Plano Piloto. E a atrao que o sistema de sade exercia local e regionalmente fez com que ele se exaurisse ainda na dcada de 70. Segundo Silveira, a partir de 1979, j se vislumbrava uma nova Poltica de Sade para o Distrito Federal, baseado na regionalizao dos servios, objetivando o atendimento s necessidades bsicas. Esta nova Poltica de Sade parte do pressuposto de que se deva valorizar mais a sade que a doena, tendo como meta a medicina preventiva. (1999: 179). A concretizao desta proposta se dava com a construo de dezenas de postos de sade, unidades menores e mais dispersas de atendimento populao. A rigor, esta mudana na proposta de sade de Braslia est relacionada com processos que vo alm do fato dele se encontrar operacionalmente esgotado. Sobretudo aps as dcadas de 60 e 70, o modelo de sade pblica informado pela medicina que tinha no hospital o seu principal agente comea a sofrer fortes crticas. Este quadro de contestao ao modelo mdico foi se acentuando com o passar dos anos e abrindo espao para o surgimento de novos arranjos institucionais, bem como para o aparecimento de experincias teraputicas originais. A centralidade da produo da cura de doenas deslocada em favor de uma proposta de atendimento primrio e preventivo. Estas novas propostas em geral intentavam fragmentar a ateno sade, deixando de ser as grandes instituies os principais instrumentos de promoo da sade. Quando do projeto de instaurao do sistema de sade de Braslia no se cogitou na instalao de pequenas unidades de sade dentro do Plano Piloto. Estas seriam construdas apenas nas reas rurais. A idia bsica era que o tamanho da instituio deveria ser proporcional ao tamanho da populao prxima. Como no Plano Piloto a densidade
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populacional seria alta, l deveriam ser dispostas grandes instituies. Mas ainda que mesmo durante a dcada de 70 as mudanas de perspectiva j comeassem a tomar forma, apenas no incio dos anos 80 as percebemos efetivamente. Para sermos precisos, desde o incio existiram transformaes no projeto que previa o local de construo das instituies de sade. As primeiras alteraes no provocaram, entretanto, uma modificao das bases do sistema. O que houve foi um ajuste na localizao das instituies, preservando os princpios que norteavam a escolha dos locais e dos tipos de instituio. Note-se, por exemplo, que o Hospital de Base, principal unidade do sistema, foi deslocado para outra rea prxima inicialmente prevista, o que implicou at mesmo numa expanso da chamada rea Central do Plano Piloto, com a criao dos Setores Hospitalares (GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL, 1985: 31-2, 59). Este Setor Hospitalar, no previsto anteriormente, mantm, entretanto, a proposta de centralizao dos servios de sade. O mapa abaixo explicita esquematicamente onde as instituies de sade do Plano Piloto foram se localizando ao longo do tempo:

Fonte: http://www.acheiweb.com.br (as referncias s instituies de sade foram por mim inseridas posteriormente).

Ref 1

Instituio UNIDADE MISTA (Antigo Hospital Dia) HOSPITAL DE BASE DO DISTRITO FEDERAL (HBDF) HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL (HRAS) CENTRO DE SADE N 09 CRUZEIRO NOVO

Data de inaugurao 12 de setembro de 1959, transformada em Unidade Mista em 16 de maro de 2001 12 de setembro de 1960 22 de novembro de 1966 03 de dezembro de 1980

Endereo atual Av. W/3 Sul EQS 508/509

2 3 4

SMHS - rea Especial - Q. 101 Av. L2 Sul Quadra 608 Mdulo A SHCES QD. 611 LT 01

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5A 5B 5C 5D 5E 5F 5G 5H 6 7 8 9 10

CENTRO DE SADE N 05 CENTRO DE SADE N 06 CENTRO DE SADE N 07 CENTRO DE SADE N 08 CENTRO DE SADE N 10 LAGO NORTE CENTRO DE SADE N 11 CENTRO DE SADE N 12 CENTRO DE SADE N 13 CENTRO DE SADE N 14 CRUZEIRO VELHO HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE (HRAN) CENTRO DE SADE N 15 VILA PLANALTO HOSPITAL DE APOIO DE BRASLIA (HAB) CENTRO DE SADE N 02

17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 17 de dezembro de 1981 12 de julho de 1983 04 de dezembro de 1984 01 de setembro de 1993 30 de maro de 1994 20 de junho de 1998

SHIS QI 21 AE LAGO SUL SGAS QD. 605 LT. 32/33 SGAS QD. 612 LT 38/39 EQS 514/515 SHIN QI 03 AE SGAN QD. 905 LT D EQN 208/408 EQN 114/115 Setor Escolar LT 4 Setor Mdico Hospitalar Norte Quadra 101- rea Especial Rua Piau AE SAIN Qd. 04 lote s/nmero Q. 05 CONJ. A LTE 17 AE Varjo

O que se percebe a existncia de trs etapas ou momentos de criao destas instituies de sade. O primeiro deles refere-se poca de construo da cidade durante a dcada de 60. Neste perodo so inaugurados a atual Unidade Mista, o HBDF e o HRAS. Predomina neste perodo a idia das grandes instituies dentro do Plano Piloto. J num segundo perodo, que corresponde aos primeiros anos da dcada de 80, percebemos a construo de diversas instituies, entretanto, com uma importante mudana de perspectiva. Neste momento so inaugurados dez centros de sade, alm do HRAN. Se levarmos em conta o fato de que a construo da Asa Norte foi posterior da Asa Sul, a mudana de estratgia da poltica de sade fica ainda mais clara. Exceto pelo HRAN, que viria finalizar as projees anteriores, todas as outras instituies so de pequeno porte e esto mais dispersas, algo no cogitado quando do projeto inicial. Chegando dcada de 90, so inauguradas pelo poder pblico apenas mais trs instituies, dois centros de sade e o HAB. A construo destas nesta poca no expressou uma nova mudana de perspectiva, mas apenas um desdobramento das idias surgidas ao final da dcada de 70. Isso no quer dizer que a poltica de sade no sofreu alteraes significativas nos anos 90; muito pelo contrrio, surgiram modificaes importantes, embora no tenham significado alteraes nos locais de construo das instituies de sade dentro do Plano Piloto11. As modificaes nas idias que fundamentaram as polticas de sade vieram acompanhadas de mudanas significativas na legislao do setor, assim como na maneira como o Estado brasileiro lidou com a questo da sade pblica. De modo geral, houve um deslocamento de uma poltica de sade assentada na previdncia social para uma estratgia de poltica autnoma, integral e universal. Justamente em 1960, ano de inaugurao de Braslia,
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Estas mudanas sero exploradas no prximo item do texto.

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foi promulgada a lei 3.807, a Lei Orgnica da Previdncia Social, que unificou a previdncia social e previu a contribuio conjunta de empregados, empregadores e Unio. Durante o regime militar o governo procurou fortalecer a previdncia social, tentando garantir seus benefcios aos trabalhadores. A unificao prevista em 1960 ento finalizada em 1967 com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS). O INPS passa a reunir a contribuio de todos os trabalhadores legalmente registrados e a redistribuir, ainda que de maneira insuficiente e desequilibrada, os recursos na forma de benefcios a esta classe de trabalhadores. E um dos principais dentre estes servios era a assistncia mdica. Contudo, devido incapacidade do Estado em oferecer os servios de sade a todos os previdencirios, o governo passa a valer-se da iniciativa privada, pagando por atendimentos que compunham deveres estatais. A complexificao desta estrutura leva ento criao de um rgo separado em 1978, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). A questo a ser notada que, neste modelo, nem todos os cidados tinham acesso a servios pblicos de sade. Apenas os trabalhadores com carteira assinada, contribuintes da previdncia social, possuam este benefcio. Alm disso, mesmo algumas categorias profissionais ficavam de fora do sistema. Por exemplo, os trabalhadores rurais passaram a participar apenas em 1971, e em 1972 os empregados domsticos e autnomos. Uma parcela enorme da populao ficava ento excluda do sistema, sobretudo aqueles que no possuam vnculos empregatcios formalizados. Por outro lado, neste perodo era legalmente instituda a separao entre medicina curativa e preventiva, bem como as instncias estatais responsveis por cada uma delas. E, posta esta diviso, a medicina curativa sempre recebeu mais recursos e ateno, com uma clara opo do Estado por determinado modelo de medicina e ao em sade. Os problemas enfrentados por este modelo comeam a se acentuar no final dos anos 70. Na dcada de 80 podem ento ser percebidas, na esfera nacional, mudanas institucionais que buscavam indicar alternativas aos problemas enfrentados. J neste momento a soluo parecia ser tanto a modificao nos tipos de polticas promovidas pelo Estado quanto nos modelos de sade, tratamento e preveno. Com o passar do tempo inmeras mudanas vo acontecendo como um avano deste processo, culminando num marco importante mais amplo, a promulgao da Constituio de 1988. A nova Constituio definia a sade como direito de todos e dever do Estado, cabendo a ele oferecer acesso universal, integral e igualitrio a todos os cidados. Alm disso, previa a criao do Sistema nico de Sade (SUS), uma estratgia de poltica pblica em sade erigida a partir de bases distintas das anteriormente existentes. Em 1990, com a lei
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8.080 o SUS regulamentado, tendo seu modelo operacional definido. Desde ento, vem sendo desenvolvido e implantado de formas diferentes no pas devido, entre outras coisas, desigual disponibilidade de recursos. O importante a ser registrado que o SUS participa deste processo mais geral de crtica e transformao do modelo de sade anteriormente existente. A sade passa a ser percebida de forma menos associada simples ausncia de doenas, ganhando um carter mais ambiental e social. Dessa forma, as polticas de sade que definiram o local de construo das instituies de sade de Braslia assim como suas caractersticas participaram deste processo que culminou na criao do SUS. Trata-se, panoramicamente, da mudana de uma estratgia de ateno excludente e focada na cura para outra universal e direcionada tambm para a preveno. Logo, passa-se pouco a pouco a optar-se pela construo de instituies menores em regies mais fragmentadas do espao. Nesse sentido, ao invs de grandes instituies em grandes centros populacionais passa-se a preferir uma multiplicidade de pequenas instituies nestes mesmos centros, pois estas ltimas estariam mais de acordo com a nova proposta de sade pblica. Obviamente, este conjunto de mudanas envolveu mais do que uma simples alterao no plano das idias sobre sade pblica. Na definio do modelo de sade a ser promovido pelo Estado participaram os diversos atores que foram consolidados em contextos institucionais anteriores (GERSCHMAN & SANTOS, 2006). No caso aqui em questo, o sistema mdico privado quem ganhou maior destaque, ao lado dos diversos movimentos que lutavam pela democratizao da poltica e do Estado brasileiros, alm de organismos internacionais12. Alm disso, imperativo ressaltar, a ampliao do acesso sade oferecida pelo Estado e a aproximao desta para com a populao significou tambm um fortalecimento dos dispositivos de poder do Estado. Como bem demonstrou Foucault, o modelo que mais se desenvolveu na histria da medicina foi aquele que se mostrou mais flexvel, capaz de articular uma medicina assistencial destinada aos mais pobres, uma medicina administrativa encarregada de problemas gerais como a vacinao, as epidemias, etc., e uma medicina privada que beneficiava quem tinha meios para pag-la (1979c: 97). O alvo da medicina sempre foi o corpo social, seu controle e formatao; sendo assim, no se deve perder de vista que as transformaes que viemos discutindo aqui no eliminam a importncia dos recursos de poder que as acompanham.
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Para mais detalhes acerca da histria das polticas de sade no Brasil o leitor pode buscar Luz (1979), Guimares (1979), Oliveira & Teixeira (1985) e Hochman (1998).

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O lugar da sade no Plano Piloto Descrevi no item anterior os locais atualmente ocupados pelas instituies de sade presentes no Plano Piloto. Demonstrei tambm como as mudanas ocorridas no que tangem definio destes lugares, bem como os tipos de instituies a serem construdas, estiveram relacionadas com processos mais amplos referentes aos modelos de poltica pblica em sade adotados pelo Estado. Ficou claro como no caso de Braslia, enquanto capital planejada do pas, a presena do Estado ainda mais forte do que o comum. Braslia representa, seguramente, um grande empreendimento estatal. Sob este prisma, nela houve uma grande interferncia estatal na gesto do espao e, consequentemente, dos contextos polticos que se sucederam nas ltimas dcadas (SILVEIRA, 1999). Todavia, como j anunciei, o fato do intenso planejamento no significa que o Plano Piloto deve ser pensado de forma separada para com dinmicas regionais e nacionais. Seu processo de urbanizao, aliado aos problemas da decorrentes, encontram muitas semelhanas com o de outras metrpoles brasileiras. Isto posto, para compreender o quadro atual da sade no qual o Plano Piloto se insere, faz-se necessrio ressaltar duas questes. Atualmente, um dos principais assuntos que pautam o planejamento em sade do Plano Piloto diz respeito ao modo de melhor integr-lo regionalmente, especialmente com as cidades do Entorno13. A precariedade dos servios de sade existentes nas cidades prximas gerou, ao longo da dcada de 90 e at os dias de hoje, um intenso fluxo de pacientes que buscam atendimento nas instituies do Plano Piloto ainda que estas tivessem sido planejadas para atender apenas a populao local. Para que se tenha uma idia desta dinmica, note-se que, no ano 2000, 20% das internaes realizadas por estas instituies se fizeram com pacientes de outras localidades (CORREIO BRASILIENSE, 2001). J em 2005, 25% das pessoas internadas e 13% dos atendidos pelo servio de urgncia vieram do Entorno. Somente no Hospital de Base, 28,6% das internaes e 11,6% das emergncias foram feitas com estes pacientes. A maior parte delas vinha de Gois, mas tambm de Minas Gerais, e at mesmo do Nordeste. A rigor, este nmero seria ainda maior, pois existiria uma resistncia dos pacientes em declararem sua verdadeira origem (JORNAL DE BRASLIA, 2005). Diversas estratgias de integrao dos sistemas de sade do Distrito Federal, Gois e Minas Gerais foram propostas visando equacionar o problema (CORREIO BRASILIENSE, 2006), no entanto, at o momento a questo resta mal resolvida.
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As cidades do Entorno so aquelas localizadas nos estados de Gois e Minas Gerais que circundam o Distrito Federal e que mantm com ele relaes (econmicas, populacionais etc.) importantes diversas.

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Por outro lado, preciso situar o Plano Piloto na ltima modificao importante surgida no mbito da sade pblica do pas. Desde a metade dos anos 90 o Programa Sade da Famlia (PSF), criado pelo governo federal, vem se tornando o carro-chefe da ateno bsica no pas. Mais do que isto, ele vem assumindo o papel de base fundamental das polticas de sade. A idia reelaborar todo o sistema a partir dele, tornando-o eixo fundamental quais as outras aes se atrelariam. , em grande medida, um aprofundamento das mudanas que tratamos anteriormente, com um privilegiamento das aes preventivas e de controle da sade, entendida de forma mais ampla14. No Distrito Federal o PSF foi lanado em junho de 1999, sucedendo o projeto Sade em Casa, que existia desde 1997 (CORREIO BRASILIENSE, 1999). Em 2003, o Distrito Federal j possua 134.975 famlias atendidas pelo PSF, com 134 equipes trabalhando em 14 cidades (JORNAL DE BRASLIA, 2003). A proposta do PSF , se comparada com as polticas anteriores, tratar a questo espacial de forma diferente das anteriores, concedendo-lhe maior importncia. Sua insero no espao capilarizada, minuciosa. Na verdade, ao contrrio de esperar pelos pacientes e oferecer atendimento, o PSF prope buscar as pessoas antes que elas se tornem de fato pacientes, transformando a ao em sade num meio de controle permanente das condies de sade das comunidades. Por outro lado, ele operacionalizado com pequenas equipes responsveis por um conjunto reduzido de residncias. Esta equipe, apesar de ter na visita aos lares sua ao central, necessitaria de uma instalao fsica prpria prxima comunidade atendida por ela. E o mais comum observado at o momento que as equipes utilizem os centros de sade j construdos. Nesse sentido, nota-se como o PSF mantm afinidades e, mais do que isto, aprofunda algumas das idias sobre sade pblica que se destacaram a partir da dcada de 70. Porm, curiosamente, at hoje no existem equipes do PSF trabalhando no Plano Piloto. O programa ainda no cobre a totalidade da populao brasileira, estando em fase de implantao em muitas localidades. Mas, em geral, ele implementado antes em localidades mais pobres, o que explicaria sua inexistncia no Plano Piloto. No obstante, mais uma vez fica claro como a questo da sade, assim como a territorial, est envolta em questes sociopolticas mais amplas. Concluses Quando do primeiro projeto de um sistema de sade pblica para Braslia supunha-se que existiria uma maior concentrao populacional dentro dos limites do Plano Piloto. Esta
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Para mais detalhes acerca do Programa Sade da Famlia o leitor pode buscar Aguiar (1998) e Ministrio da Sade (2002; 2005).

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projeo serviu de base para o planejamento do sistema, que levava em conta tanto esta rea central quanto a rural, mas com privilgio da primeira. Este projeto inicial j se apresenta como uma crtica construo de grandes reas que recebessem todas as instituies de sade, propondo-se levar instituies para todas as zonas habitadas. Fazia-se assim participante de um momento de transio entre uma estratgia que prioriza o hospital como principal ator do sistema para outra que valoriza uma ateno capilarizada da populao. O descompasso existente entre os perodos marcados pela construo do HBDF e do HRAS na dcada de 60 e dos centros de sade na dcada de 80, assim sintomtico deste processo que culminaria com a criao do SUS no final dos anos 80 e, posteriormente, do PSF na dcada de 90. Hoje em dia a realidade da demanda por servios de sade diferente da prevista inicialmente. A maior parte dos potenciais pacientes reside nas cidades prximas ao Plano Piloto. Como muitas destas pessoas no encontram atendimento em seus locais de origem, buscam as instituies de Braslia. Foi na inteno de resolver este problema de demanda externa que algumas instituies de sade acabaram sendo criadas no Distrito Federal. Ao que parece o planejamento estatal nunca conseguiu andar pari passu com as mudanas sociais e suas demandas. O que comumente se fez foi tentar tapar buracos e dar a eles um aspecto de projeto estatal. Se houve um intenso planejamento interno ao Plano Piloto, tudo indica ter havido uma falta de planejamento na totalidade do sistema. Isso parece deixar claro como os governos tm dificuldade em lidar com as mudanas sociais que fogem s previses. Demonstra ainda como o fator espao interfere na organizao das polticas. A instalao das instituies de sade em tal ou qual lugar sempre foi um problema, pois a ela vinha associada a questo de seu tamanho e funo. Esta realidade se relaciona com o fato de que as dinmicas sociais subverteram as intenes iniciais dos projetores de Braslia (HOLSTON, 1993). A rigor, o Plano Piloto nunca esteve isento dos macro-processos sociais brasileiros. E por estas razes ele no pode ser pensado nem abstratamente, nem isoladamente (PAVIANI, 1985: 78). Mais alm, estes processos mais amplos estiveram sempre relacionados com as polticas de sade vigentes no pas. E cada nova poltica deriva no apenas dos interesses presentes no momento de sua criao, mas tambm de aes e contextos institucionais j estabelecidos, bem como das experincias das populaes com polticas anteriores (COELHO, 1998). Este processo pode ser visto tambm como uma mudana no modo como as polticas estatais de sade lidam com o espao. Inicialmente, as aes em sade estavam concentradas nas instituies, de modo que elas exerciam pouco controle sobre o espao no qual habitavam
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seus pacientes. Pouco a pouco estas instituies vo se pulverizando no espao e, concomitante, se inserindo nele, tornando-o conhecido, controlado. De uma pouca considerao para com o espao, as polticas de sade vo cada vez mais se apropriando dele, transformando-se em instrumento de governo e saber do Estado sobre as populaes. Posto o problema da ao do Estado no mbito da sade pblica, da promoo de condies de vida determinadas e previstas processo que Foucault (1997; 1999) definiu como o surgimento e estruturao da biopoltica, ou seja, do desenvolvimento de uma racionalidade estatal sobre o problema do melhoramento e regulao das populaes , interessante pensarmos como a questo espacial se insere nesta problemtica. A presena do Estado por meio da instalao concreta de instituies de sade diz respeito a questes que vo alm de simples princpios tcnicos, fazendo-se uma questo eminentemente poltica. Ela engendra experincias e apropriaes do espao por parte das pessoas. Sob este prisma, este texto pretendeu ensaiar uma estratgia de abordagem desta questo, tentando pensar como as polticas de sade se organizam levando em conta a disposio espacial de suas instituies.

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APNDICE 3 AO CAPTULO 2 Fotos externas do Hospital de Base

Foto 1: Ambulatrio abaixo, Internao no centro e Emergncia esquerda no fundo.

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Foto 2: Internao fundo no centro ao

Foto 3: Emergncia no centro e

Internao direita no fundo.

Foto 4: Emergncia no centro e

Internao esquerda no fundo

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Foto 5: Pavilho Administrativo no centro e Internao esquerda.

Foto 6: Internao no centro e Banco de Sangue abaixo.

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CAPTULO 3 Medicamentos

Os itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base encerram aspectos diversos; alguns mais, outros menos importantes do ponto de vista da compreenso das dinmicas mais gerais neles envolvidas. Na tentativa de elucidar estes processos tratamos anteriormente da busca por tratamento empreendida pelos pacientes, assim como das experincias por eles vividas no Hospital de Base. Igualmente relevante para a estruturao destes itinerrios teraputico a presena de medicamentos. Sob este prisma, nos deteremos neste aspecto, procurando explorar algumas de suas mltiplas dimenses. Mas antes necessrio esclarecer que ao falar de medicamentos estarei me referindo de forma genrica s diversas substncias preparadas e utilizadas como artifcios de produo da cura de doenas. Deixo de lado outros artefatos quaisquer e trato apenas destas substncias preparadas com nveis variados de especializao e controle. Ao longo do captulo apontarei as diferenas entre elas e discutirei quais so mais usadas, alm de como e quando so usadas. Sem dvida existem vrias divises e classificaes acerca destas substncias. Uma primeira distino mais ampla se d entre aquelas tidas como de uso lcito e as de uso ilcito; separao que inclui os produtos de uso teraputico, mas que vai alm, referindo-se a todas as substncias produtoras de estados corporais especficos. Esta separao tem sua histria, que passa pelo estabelecimento de partilhas morais entre o que deve e o que no deve ser consumido (VARGAS, 2001). Entre as substncias de uso teraputico lcitas pode-se distinguir aquelas produzidas com base em conhecimentos tradicionais, populares ou tnicos e aquelas resultantes de saberes cientficos que tm processos de elaborao,

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produo, distribuio e comercializao especficos. Elas poderiam tambm ser classificadas de acordo com as restries ao consumo existentes, com a eficcia, com os tipos de efeitos que geram etc. A princpio, nenhuma destas divises me interessa de forma absoluta, pois por si s no iluminam os medicamentos que aparecem nas histrias dos pacientes do Hospital de Base. O que deve ser notado que na quase totalidade dos itinerrios teraputicos h uma forte presena de substncias utilizadas como meios de obter a cura das doenas. Mais do que isto, elas se fazem presentes nas diversas etapas destes itinerrios, contribuindo de forma importante para suas construes. Identificar como isto se d o objetivo deste captulo. O uso de substncias manipuladas com fins teraputicos encontrado em diferentes culturas, e vrios antroplogos exploraram o assunto em suas monografias. Evans-Pritchard (1937), por exemplo, explicitou como entre os Azande as drogas (objetos fabricados a partir de rvores e plantas) esto constantemente presentes na vida das pessoas. Muitas delas estariam ligadas magia e feitiaria, sendo que alguns atos mgicos seriam efeitos do uso das drogas, ou ento somente seriam possveis com o uso delas, podendo ser utilizadas para fins benficos ou malficos. As drogas precisariam ser consumidas e preparadas de forma correta e, sendo assim, sua utilizao envolveria um aprendizado adquirido pelo manipulador ao longo de sua vida. Segundo Evans-Pritchard, os Azande teriam uma enorme farmacopia que utilizariam na inteno de curar doenas, combatendo a causa secundria (natural) delas. Quanto mais a doena entendida como menos grave, mais o Azande tende a tentar cur-la com medicamentos. Quanto mais ela entendida como grave, maior a possibilidade de que seja associada com bruxaria ou feitiaria e de que outros recursos sejam buscados. Alm disso, existiria uma dinmica de tentativa e erro no uso dos medicamentos: se um no funciona, busca-se outro, enquanto se acreditar que se trata de combater a causa secundria do problema. Em estudo tambm desenvolvido com um grupo africano, Turner demonstrou como entre os Ndembu os medicamentos de ervas e de outros tipos, aplicados ao paciente na forma de poes, loes ou emplastros, so substncias que possuem, cada uma delas, a sua prpria virtude especfica cada uma revela um aspecto da doena ou aponta para algum aspecto do estado desejado de sade ou alvura. A farmacopia para cada doena nada menos que uma descrio da doena em termos simblicos e uma afirmao dos atributos da sade e da plenitude (1967: 383-4). Os medicamentos concederiam ao doente poderes ou qualidades favorveis sua sade atravs de laos de afinidade entre seus nomes ou suas caractersticas naturais e as propriedades atribudas a eles. Outras concepes e usos de

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medicamentos culturalmente delineados poderiam ser citados, cada um deles com suas configuraes particulares. No incio dos itinerrios teraputicos de alguns dos pacientes do Hospital de Base aparece o consumo do que se poderia denominar medicamentos populares chs, garrafadas, vitaminas etc. So substncias geralmente como em Soares (2006), por exemplo associadas a conhecimentos tradicionais, a saberes transmitidos de gerao para gerao no interior de comunidades de pequena escala. Na verdade, entre os pacientes do Hospital de Base estas geralmente so mais utilizadas em etapas anteriores aos itinerrios teraputicos, quando os pacientes ainda no se concebiam realmente doentes. Nesta fase muitos destes medicamentos so usados, mas especialmente os chs feitos de folhas ou razes. Quando o itinerrio teraputico tem incio este consumo tende a desaparecer de forma abrupta, embora resista por um curto perodo em alguns casos. Com estes, o que se pode notar que no existem sistemas de prticas solidamente estruturados em torno destes medicamentos. O consumo se d quase invariavelmente por indicaes ou sugestes de terceiros, quase nunca por conhecimentos j possudos pelo paciente, constituindo assim num aprendizado circunstancial e precrio. Nesse sentido, no existem sistemas de conhecimentos coletivos organizados a serem efetivados em casos concretos de doena, mas tentativas dispersas e descompromissadas de solucionar problemas por meio de solues isoladas. Ao se entender como doente, o paciente tende a abandonar o uso destes medicamentos e a no pensar que um sistema de tratamento falhou ou se mostrou insuficiente. Isso porque no havia uma estratgia popular de cura organizada com elementos medicamentosos prprios, mas medicamentos independentes usados de forma prtica de acordo com concepes particulares e contextos especficos. Durante estes mesmos perodos imediatamente anteriores e logo no princpio dos itinerrios teraputicos tambm acontece o uso de medicamentos que poderamos chamar de farmacuticos. Entre os pacientes do Hospital de Base so estes os medicamentos mais consumidos e que praticamente sintetizam as aes teraputicas que experimentam. No entanto, existem diferenas centrais entre os modos como so consumidos no comeo dos itinerrios teraputicos e posteriormente, quando as buscas por tratamento esto sendo desenvolvidas. De forma semelhante aos medicamentos populares, estas substncias industrialmente produzidas inicialmente so usadas sem que componham uma estratgia teraputica organizada. Estes medicamentos em geral provem de duas fontes: da farmcia domstica ou ento de farmcias comerciais. Na farmcia domstica esto os restos de medicamentos utilizados no passado e no consumidos at serem esgotados, alm daqueles
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outros de consumo ordinrio, reiteradamente comprados. Nas farmcias comerciais so adquiridos os medicamentos indicados sobretudo por seus funcionrios, ou ento por pessoas leigas conhecidas (amigos, familiares etc.). H uma srie de medicamentos que so adquiridos com facilidade, comumente tidos como fracos ou inofensivos sade. Em ambos os casos trata-se de um processo anlogo ao existente com os medicamentos populares, ou seja, de aes isoladas e no de sistemas teraputicos estruturados. Quando se faz uso da farmcia domstica, especialmente dos medicamentos anteriormente indicados por mdicos, o consumo se baseia to somente num princpio imitativo. As pessoas esperam que o medicamento elimine um problema semelhante ao que tiveram antes e que foi resolvido por ele. Os medicamentos comprados em farmcias comerciais tambm no so vistos como partes de estratgias teraputicas, mas como chances de cura baseadas em sugestes das quais no se demanda responsabilidade ou coerncia. No se espera que aquele que indica o medicamento farmacutico tenha um conhecimento equivalente ao do mdico ou que oferea um verdadeiro tratamento. A pessoa observa que aquele que indica o medicamento no faz nenhum exame nem se aprofunda no caso, mas apenas sugere que, fundamentando-se em experincias anteriores ou em associaes prticas especficas, possvel que o problema de sade seja eliminado com o medicamento. Se isso no acontece porque a pessoa deve procurar um tratamento de fato, o que equivale a dizer que ela deve procurar um mdico. Utilizar um ch herbreo ou um analgsico em gotas seriam assim aes semelhantes; ambas so tentativas isoladas de resolver um problema circunstancial. Alguns autores, a partir de pesquisas realizadas no Brasil sugeriram quadros diferentes. Ferreira (1998), por exemplo, em estudo feito em comunidade pobre da periferia de Porto Alegre, compreendeu que as experincias corporais da comunidade so socialmente formuladas, de modo que, segundo a autora, a medicina somente seria buscada quando determinadas sensaes fsicas seriam tidas como medicalizveis. As concepes e prticas do grupo teriam sua prpria lgica, por vezes contrastante com a da medicina. As pessoas frequentemente buscariam a medicina com a inteno de resolver um sintoma, que em geral seria a dor. Entre o uso de recursos caseiros e os mdicos existiria um curto espao de tempo, e sempre pautado pelos sintomas. Ainda que o mdico diagnostique uma doena crnica que requeira ateno prolongada, as pessoas tenderiam a abandonar o tratamento quando a dor desaparece. E a expectativa delas de que com a consulta mdica medicamentos lhes sejam indicados. Para Ferreira, neste contexto em particular o medicamento o ponto de interseco entre o terapeuta e seu paciente em razo de proporcionar atitudes e expectativas quanto ao curso da doena em ambos os plos. O doente passa a controlar o seu processo de cura medida que decide quanto, quando e como
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tomar a sua medicao. Da mesma forma, seleciona os medicamentos prescritos mediante o auxlio de familiares, vizinhos e balconistas de farmcia (1998: 54). Existem entendimentos prprios acerca de como os medicamentos atuam, de suas potncias, formas de utilizao, eficcias etc., ou seja, para estes moradores, o manejo das medicaes obedece a uma lgica particular, a qual no segue os referenciais da biomedicina (1998: 55). Estudos como este sugerem a existncia de uma relativa independncia de grupos sociais com relao medicina no que tange ao consumo dos medicamentos farmacuticos. Mais do que isto, identificam que este distanciamento viria acompanhado da presena de aes organizadas e autnomas que englobariam os recursos mdicos. No foi um panorama desta espcie que pude perceber com os pacientes do Hospital de Base. Entre eles estes medicamentos so consumidos sem que conformem um domnio teraputico distinto. Ao se entenderem doentes eles buscam tratamento mdico e, neste momento, este tipo de consumo interrompido. Sob este prisma, o contato com o mdico um marco fundamental. Invariavelmente, ele probe o uso de quaisquer medicamentos que no tenha sugerido ou permitido. Antes disso, estas substncias eram percebidas como inofensivas sade; como produtos que se no eliminassem o problema, da mesma forma no o agravariam ou produziriam outros. Contudo, quando o tratamento mdico iniciado, as pessoas passam a conceber que quaisquer outros medicamentos que possam utilizar por conta prpria podem atrapalhar seus tratamentos, interrompendo os efeitos dos medicamentos receitados pelos mdicos ou causando-lhes danos sade. Mas se este consumo desestruturado eliminado quando o tratamento mdico tem incio, por outro lado surge, ao mesmo tempo, uma classe diferente de consumo. Este estruturado, sistmico. E ser ele que, num certo sentido, consistir na ferramenta teraputica principal dirigida cura dos pacientes.

Quadro 11 Aprendizado Durante uma semana Henrique acreditou que estava sendo atacado por uma forte gripe. Procurou se tratar bebendo chs, utilizando remdios caseiros, alguns outros comprados em farmcias, mas, especialmente, com Apracur. Por diversas vezes havia feito coisa semelhante. Quando sentia alguma dor ou desconforto ia at uma farmcia, comprava um medicamento e, aps utiliz-lo, julgava ter eliminado o problema. Certa vez chegou a ingerir doze Anador num curto perodo. Ao longo de seus sessenta anos medicou-se por conta prpria diversas vezes e viu muitas outras pessoas fazerem o mesmo. Mas naquela semana ele quase no se alimentou, o que o deixou bastante fraco. E como a suposta gripe no cedia s suas tentativas de tratamento, procurou um Posto de Sade de sua cidade,

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Formosa localizada no estado de Gois numa regio prxima ao Distrito Federal. O mdico do Posto que o examinou decidiu encaminh-lo para um hospital, pois achou que precisava ser internado. Assim permaneceu por oito dias, ainda sem conseguir se alimentar. Ao final deste perodo imaginou que estivesse recebendo alta porque havia terminado de receber os antibiticos necessrios sua cura, j que deixou o hospital no se sentindo bem. De todo modo gostou de sair do hospital. Voltou para casa crendo que se recuperaria, pois havia ingerido os medicamentos e poderia fazer uma alimentao reforada. No entanto, continuou sem conseguir comer normalmente apenas ingeria lquidos. Na manh do dia seguinte ao que recebeu alta, logo que acordou sentiu uma coceira dentro do nariz. Foi at o banheiro e assuou, o que provocou um grande sangramento. Avaliando que lhe faria bem, Henrique deixou que o sangue escorresse por seu nariz durante algum tempo. Mas o sangramento no parou e continuou intenso. Ele ento molhou a cabea, a nuca e sentou-se no vaso sanitrio reclinando a cabea para trs. Sentia que o sangramento prosseguia e que engolia muito sangue. Por mais de uma hora tentou estanc-lo, at que chamou sua comadre e pediu que ela solicitasse uma ambulncia. O Servio de Atendimento Mdico de Urgncia (SAMU) foi at sua casa e o levou para o hospital. O que aconteceu depois disso Henrique no se recorda. Disseram-lhe que vomitou muito e que sangrou pela boca, nariz e ouvido. Ficou no hospital de Formosa somente um dia, e os mdicos o encaminharam para o Hospital de Base. Henrique avaliou que a deciso de transferi-lo se deveu ao fato de que o sistema de sade de Formosa por ser esta uma cidade do interior no possui boa infra-estrutura. Entrou no Hospital de Base pela Emergncia. Ficou internado no setor por trs dias, nos quais realizou diversos exames. Em seguida foi levado para a Internao onde continuou passando, diariamente, por trs a quatro exames. Os mdicos suspeitaram que estivesse com insuficincia renal, mas foi concludo que no era o caso. Ao final de dez dias Henrique recebeu alta, satisfeito por saber que seu problema no era grave. Sua impresso do Hospital de Base foi muito positiva. Avaliou que todos os profissionais que ali trabalhavam faxineiros, mdicos, enfermeiros etc. eram excelentes. Julgou que eram competentes, educados, carinhosos e transmitiam muita segurana aos pacientes. Sua avaliao foi que o servio do Hospital de Base seria do mesmo nvel dos oferecidos por instituies particulares. Ficou impressionado, emocionado e grato. Acreditou que se no tivesse tido a oportunidade de se tratar ali no conseguiria pagar por servio semelhante na rede privada. Nos dias de internao ningum lhe falou qual teria sido a causa de sua hemorragia, mas Henrique acreditava que o problema teria surgido em decorrncia de sua demora para procurar recursos, o que, alm disso, fez com que ele se agravasse. Entendia que poderia at mesmo ter desenvolvido uma pneumonia. Por outro lado, achava que se o sangramento no tivesse ocorrido no nariz poderia ter sofrido um derrame cerebral, o que poderia ter sido fatal. Ao receber alta avaliava que seu problema no era o que antes havia imaginado. A experincia da hemorragia havia feito com que avaliasse que deveria ter mais cuidado com sua vida. Associava este cuidado com utilizar mais os servios de sade, os recursos disponveis: postos de sade, hospitais etc. Achava que como muitas outras pessoas, ele sempre deixava para procurar ajuda quando no mais havia o que ser feito. Sempre se medicou por conta prpria, e mudou de opinio sobre esta postura. Passou a achar que os mdicos seriam os nicos a saber fazer uma avaliao correta de quais seriam as reais causas dos problemas de sade e as aes corretas a serem empreendidas, j que estudaram para faz-lo. Relembrava que quando foi levado para o Hospital de Base comprou Voltaren acreditando que poderia precisar, mas o mdico que o tratou lhe repreendeu dizendo que como havia a suspeita de que tivesse insuficincia renal no poderia utilizar o medicamento. Henrique acreditava que se de fato tivesse insuficincia renal e utilizasse o medicamento, poderia precisar fazer hemodilise para o resto da vida. Acreditava que as pessoas que procuram um hospital e pensam que a instituio e os profissionais so ruins, no perceberiam que a situao na qual se encontram existe somente porque se dirigem aos hospitais quando suas situaes j
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esto graves, e antes disso ingeriram diversos medicamentos por conta prpria. Arrependeu-se de por diversas vezes ter comprado caixas de medicamentos com vinte ou trinta comprimidos, consumido cinco ou seis e depois de um tempo t-los jogado no lixo quando o prazo de validade expirou. Passou a achar que este tipo de prtica faria com que as pessoas chegassem aos hospitais com a sade bastante debilitada. Todas estas reflexes faziam com que ele conclusse que a condio que havia atingido fora desenvolvida por ele mesmo, por tentar se tratar por conta prpria e no buscar a ajuda mdica. Avaliou que, com sessenta anos, era uma pessoa com experincia de vida, no era analfabeto, e mesmo assim no teria dado o devido valor a todos os recursos disponveis. A experincia do adoecimento aparecia-lhe como uma lio para toda a vida, um aprendizado que tentaria colocar em prtica no futuro. Durante toda a vida ele se automedicou. Dirigia-se at uma farmcia, explicava o que estava sentindo, comprava um medicamento, ingeria uma pequena parte dele e parava de utiliz-lo quando o problema desaparecia. Mas decidiu nunca mais fazer isto. No iria mais procurar farmcias, mas sim os recursos. Henrique tambm mudou sua concepo acerca da postura que os pacientes devem assumir dentro das instituies de sade. H mais de vinte anos possua um problema na perna, o que constantemente o levava a dirigir-se a hospitais. Por mais de uma vez chegou num hospital s oito horas da manh e foi atendido apenas s cinco horas da tarde. Mas no momento em que fazia a consulta tinha a impresso de que o mdico havia sido direcionado para atend-lo por uma providncia superior. Sua impresso era que isso somente seria possvel tendo-se muita pacincia. Pensava que muitas pessoas chegariam aos hospitais com o desejo de serem atendidas imediatamente, e que se exaltam quando isso acontece porque no sabem esperar. Henrique passou a achar que as coisas no funcionam desta forma, especialmente num hospital pblico, onde as pessoas tm de ser atendidas pela ordem de chegada, de modo que quem chega antes tem a chance de ser atendido mais cedo. Disse que j viu pessoas que ficaram uma ou duas horas num banco de espera e que por isso comearam a esbravejar e ofender os funcionrios. Disse que a primeira coisa que as pessoas precisam ter num hospital calma, pacincia, pois os hospitais precisariam cuidar de uma demanda grande. No dia anterior ao que recebeu alta havia ido tirar um raio-x no setor da Emergncia, e viu pessoas deitadas no cho, num local com mais de quinhentos leitos e, mesmo assim, achava que a pessoa precisaria ter pacincia, pois certamente estaria sendo medicada. Em sua opinio, o Hospital de Base no poderia deixar de atender algum que o procura porque faltam leitos, at mesmo porque o movimento nele seria rotativo, com pessoas entrando e saindo constantemente. Enfim, diante deste quadro, as pessoas precisariam ter pacincia, calma, e serem humildes.

Os pacientes do Hospital de Base ingerem medicamentos enquanto realizam quaisquer tipos de tratamentos mdicos. Ao olharmos panoramicamente as prticas mdicas e relevarmos as diferenas existentes entre estes medicamentos, o que se percebe que apenas uma minoria irrelevante destes tratamentos no envolve o uso de substncias produzidas com base no saber mdico. O emprego destas substncias no s exclui a utilizao de outras nomdicas, como encerra em si boa parte dos significados e das aes mdicas dirigidas cura. Dificilmente e diria que mesmo no caso das doenas crnicas o cerne de um tratamento mdico consiste no desenvolvimento de tcnicas corporais, na mudana de formas de pensar, em rearranjos de laos sociais, na aceitao de relatos de sucesso ou fracasso pessoais, no

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cumprimento de alguma tarefa tradicional, na expiao de alguma dvida moral etc. Estar em tratamento mdico praticamente equivalente a estar consumindo um ou mais medicamentos. Assim que a pessoa comea sua busca por tratamento tem incio uma histria de uso de medicamentos indicados por mdicos. Estes podem mudar, serem substitudos, abandonados, renovados, produzirem bons resultados, resultados negativos etc., mas esto sempre presentes. Antes mesmo de um diagnstico ser produzido, ao paciente j foi indicado algum medicamento. Pode se tratar de um paliativo, de uma preveno para um problema maior ou de uma tentativa de cura ao acaso. Ter um diagnstico em geral representa a possibilidade de que um medicamento adequado seja receitado, um antdoto correto para um mal conhecido. E no decorrer do tratamento eles vo sendo mudados ou mantidos de acordo com a percepo do mdico acerca da condio do paciente. Um paciente acharia estranho sair de uma consulta mdica sem ter em mos a prescrio de um medicamento. Ir ao mdico uma forma diferente de se dizer receber uma indicao de medicamento a ser consumido. H mdicos cuja tarefa principal renovar receitas mdicas, permitir que os pacientes prossigam utilizando medicamentos. Os pacientes internados no Hospital de Base esto constantemente recebendo medicamentos sendo a maioria absoluta desconhecida por eles. Alguns concebem mesmo que somente esto sendo bem atendidos quando lhes so entregues medicamentos de forma constante e regular. Dupuy & Karsenty (1974), a partir de pesquisa desenvolvida na Frana nos anos de 1970 e 1971, tentaram explicar como os medicamentos se transformaram em elemento central do que eles chamaram de medicina urbana. Segundo eles, a expanso do consumo de medicamentos no poderia ser explicada atravs da ao dos pacientes e tampouco dos laboratrios farmacuticos. Seria possvel imaginar que este intenso consumo derivaria de uma demanda elevada por parte dos pacientes, mas um olhar para as prticas concretas no permitiria tal tipo de compreenso. As pessoas possuiriam em suas farmcias domsticas grandes quantidades de medicamentos. Alguns de uso ordinrio e constantemente comprados, outros originrios de episdios pretritos de adoecimento e tratamento mdico. Quanto a estes ltimos, a diferena entre o comprado e o consumido no seria devido impossibilidade dos pacientes comprarem exatamente o que lhes foi prescrito. Se fosse o caso, essa diferena seria irrisria e as pessoas descartariam essas sobras. Para Dupuy & Karsenty, a diferena importante seria entre a quantidade prescrita e a consumida. As prescries no seriam plenamente respeitadas, as pessoas em geral decidiriam sobre seus prprios tratamentos na medida em que, isoladas em suas casas, recuperariam certa autonomia anteriormente perdida. Livres de coeres, elas poderiam escolher no consumir tudo o que lhes foi prescrito. At
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que tenham em mos os medicamentos, pesou sobre elas diversas presses institucionais que no lhes permitiriam deixarem de adquirir os medicamentos conforme lhes foram prescritos. As instituies que controlariam os servios de sade coagiriam, controlariam e observariam as pessoas; mas, estando em suas casas, elas se libertariam destas presses. No entanto, nesse sentido, existiria uma descontinuidade entre a oferta dos laboratrios farmacuticos e a demanda dos pacientes. Descontinuidade ocupada pelas instituies que controlam os servios mdicos. Entre pacientes e laboratrios estaria presente a figura do mdico. Seria ele que definiria os nveis de consumo de medicamentos por meio de suas receitas. De acordo com os autores, no contato entre mdico e paciente, o primeiro controlaria totalmente a relao. Os pacientes ficariam sempre numa condio de incerteza e vulnerabilidade. Entretanto, do ponto de vista do mdico estas questes no teriam importncia. Interessar-lhe-ia apenas a confiana do paciente. O que aponta para o controle mdico sobre as expectativas existentes nesta relao, sendo na juno destas com o projeto cientfico mdico que as aes mdicas deveriam ser avaliadas. Sob este prisma, Dupuy & Karsenty afirmam que a consulta mdica possuiria duas fases. A primeira seria marcada pela investigao empreendida pelo mdico, pela busca e manipulao de informaes acerca do paciente. Esta investigao levaria a um diagnstico, por vezes a um prognstico e quase sempre a um resumo da condio de sade do paciente. Nesta primeira fase existiria ainda a deciso de prosseguir ou no com a investigao, podendo-se pedir exames cujos resultados podem retornar para aquele que os solicitou ou serem enviados para outros especialistas. Nestes casos os exames seriam realizados para se confirmar uma hiptese produzida por meios clnicos ou ento para se eliminar uma possibilidade improvvel. J a segunda fase consistiria na deciso teraputica. Esta seria expressa num registro escrito que indicaria uma dieta alimentar, uma cirurgia etc. Mas haveria sempre uma prescrio medicamentosa, que poderia ou no vir acompanhada de outros procedimentos. A seqncia bsica seria assim, inicialmente um diagnstico e, a seguir, uma prescrio medicamentosa. Dessa forma, o diagnstico assumiria uma posio central no processo. Todavia, do ponto de vista de Dupuy & Karsenty, no mbito da medicina urbana o paciente raramente permitiria um diagnstico clssico. Por outro lado, a relao de servio entre mdico e paciente no permitiria que dela no resultasse um tratamento. Isto posto, esta dissonncia entre os princpios da medicina universitria e as caractersticas da real procura de cuidados deveria gerar uma absteno de qualquer forma de teraputica. Mas as condies estabelecidas na relao entre pacientes e mdicos no permitiria que aqueles no recebessem algum tipo de tratamento. Estaria ento constituda uma crise latente entre as expectativas dos
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pacientes e a capacidade dos mdicos de responderem a elas. Para os autores, a produo dos laboratrios farmacuticos resolveria esta crise. Na ausncia de um esquema mdico da doena e de seu tratamento, o mdico da cidade aprender a passar diretamente dos sintomas aos medicamentos que atuam sobre esses sintomas por absoro, erradicao ou preveno (DUPUY & KARSENTY, 1974: 100). Este salto seria favorecido pela grande quantidade de medicamentos disponveis no mercado uma diversidade que seria constantemente renovada e cada vez mais adaptada a uma sintomatologia precisa. Como este tipo de procedimento satisfaria a clientela, a dificuldade em estabelecer diagnsticos progressivamente deixaria de ser um problema para os mdicos. Ela seria substituda pela dificuldade em escolher o medicamento mais adequado. Deste ponto de vista, na origem da expanso do consumo de medicamentos estaria uma mudana no carter da clientela dos mdicos. No contexto por eles analisado, os profissionais mais recentes precisaram se adaptar a um novo contexto no qual raramente receberiam doentes verdadeiros, no sentido hospitalar-universitrio. Ficariam portanto bloqueados no campo do diagnstico e impedidos de utilizar as terapias ideais devido s novas condies de trabalho. Suas atenes migrariam ento para as oportunidades de novos medicamentos, ficando cada vez mais cientes dos efeitos negativos e positivos produzidos pelo uso deles. Concomitantemente, se interessariam predominantemente no pelos medicamentos que combatem as causas das doenas, mas por aqueles que atuariam nas cadeias de desenvolvimento das patologias, retardando seus progressos. Estes mdicos abdicariam de produzir bons diagnsticos, pois a capacidade de faz-los no seria uma qualidade reconhecida pelos doentes, dedicando-se a serem bons tcnicos. No limite, o conhecimento dos mdicos em torno dos fundamentos das doenas seria substitudo pelo conhecimento que acompanha a imensa farmacopia disponvel. A limitao natural na capacidade de armazenar e manipular informaes faria com que o mdico pouco a pouco saltasse do sintoma prescrio medicamentosa, deixando de lado a reflexo sobre o encadeamento entre a nosologia das doenas, os sinais clnicos dos pacientes, a composio dos medicamentos e os efeitos gerados pelo seu consumo. O diagnstico iria assim sendo abandonado, na medida em que, nesta perspectiva, se tornaria suprfluo. Tal procedimento eliminaria os custos de se laborar com as fases intermedirias entre o quadro clnico e os resultados do tratamento. A habilidade mdica iria se aperfeioando na capacidade de conhecer e manipular os medicamentos existentes. E se o diagnstico substitudo pelo medicamento, ser bom mdico significaria saber indicar corretamente um medicamento, eficcia seria associada a consumo de medicamentos e a exatido no diagnstico seria

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desprezada e desconsiderada como uma qualidade do tratamento. Com o passar do tempo, o prprio mdico incorporaria esta viso e perderia a conscincia do salto que empreende. Mesmo quando tudo o que se tem so hipteses acerca da doena do paciente, prescries medicamentosas provisrias se fariam presentes. A existncia de medicamentos pouco perigosos, de outros que combatem apenas sintomas ou que tm aes localizadas, contribuiria para esta prtica e, em geral, satisfaria mdicos e pacientes. A diminuio dos riscos quanto a um possvel excesso de prescrio faria com que o mdico se adaptasse a um nvel genrico de expectativas dos pacientes, indicando o que tender a satisfazer uma gama maior deles, o que por sua vez permite deixar de lado preocupaes com clientes em particular. Este patamar padro de prescrio seria, consequentemente, maior do que o que o mdico prescreveria a um doente especfico sabiamente pouco exigente. De acordo com Dupuy & Karsenty, quando o paciente comum passa a entender que sua sade um direito que deve ser atendido a todo custo, a sada do mdico para atender a esta difcil demanda seria a prescrio de medicamentos. Nesse sentido, a elevada prescrio de medicamentos no seria o resultado direto da demanda dos pacientes. A procura por sucesso teraputico que teria sido revertida no alto consumo de medicamentos. A prescrio de medicamentos seria uma soluo para uma dificuldade recente da prtica profissional dos mdicos. Soluo esta que somente seria vivel na medida em que o mdico consegue manter-se numa condio superior ao paciente e, com isso, preservar a crena dos pacientes nos medicamentos. Ao faz-lo, atingiria relativo sucesso teraputico e manteria certa imagem de bom mdico, de mdico competente e eficaz, deixando claro para si e para os outros que assumiu a responsabilidade sobre o problema do paciente e fez tudo o que pde para solucion-lo. Nas palavras dos autores, nesta harmonizao dos valores s opes o medicamento que desempenha o papel primordial, como representante de uma cincia e de uma tcnica farmacuticas que se substituem cincia mdica: a boa medicina torna-se o bom mdico e o bom mdico aquele que prescreve bem (1974: 189). Outra maneira de se compreender o fenmeno da centralidade possuda pelos medicamentos nos tratamentos mdicos passa pela constatao de que a medicina se fundamentaria numa perspectiva materialista. Sendo a vida humana regida to somente por princpios materiais e regulada por mecanismos mecnicos, uma interveno medicamentosa, propriamente material, estaria de acordo com este ponto de vista. Rivers (1924) j havia apontado para o fato de que o surgimento da medicina estaria ligado ao desenvolvimento de idias acerca de um mundo natural e de causaes fsicas a ele relacionadas. Queiroz (1986) argumentou que a medicina ocidental moderna se assentaria num paradigma mecanicista,
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participante de certo positivismo. A idia de que, como qualquer objeto natural, a doena e a sade ocorreriam num corpo que funciona por interaes mecnicas entre suas partes teria se disseminado a ponto de dominar as concepes mdicas. Segundo Queiroz, por compartilhar de divises tais como corpo e mente, ou pessoa e contexto, a medicina no comportaria em suas formulaes esferas tais como o social, o cultural ou a histria, o que teria feito com que ela fosse incapaz de lidar com algumas questes que se mostram importantes nos processos de sade e doena. Aps a 2 Guerra Mundial a medicina teria se expandido, e com ela um otimismo em sua capacidade de solucionar problemas, mas, posteriormente, crticas a seu paradigma teriam feito com que a prpria medicina entrasse em crise. O sucesso inicial da medicina se deveria, para o autor, ao fato de que seus fundamentos mecanicistas seriam semelhantes aos do capitalismo. Num momento seguinte, essa aproximao teria feito com que o projeto mdico se tornasse invivel, na medida em que perdia sua autonomia. Ela deixaria de reconhecer como causas das doenas questes que implicassem em medidas de combate malficas ao capitalismo, e assim passaria a produzir estratgias de cura dispendiosas e ineficazes. Para se recuperar da crise, a medicina precisaria, de acordo com Queiroz, recuperar a viso de que a doena tambm depende de aspectos sociais. Embora a prevalncia dos medicamentos na teraputica mdica seja indiscutvel, existem divergncias internas medicina com relao a ela. Em outro trabalho interessante, Queiroz (1994) descreveu um contexto em que estes desacordos aparecem muito claramente marcados. Mapeando os servios mdicos de sade existentes numa cidade do interior de So Paulo na passagem da dcada de 1980 para a de 1990, o autor mostra as dissonncias entre os diferentes atores ocupantes de posies nos servios de sade em torno do uso de medicamentos. Seriam trs as principais posies. Primeiro os farmacuticos, que apesar de terem perdido parte de suas antigas funes, ainda possuiriam um papel importante nos servios de sade. Alm de venderem medicamentos, eles tambm ofereceriam consultas para diagnstico e tratamento. Estes profissionais seriam hostis aos mdicos dos Postos e Centros de Sade, pois, segundo eles, estes demorariam a iniciar os tratamentos, deixando os pacientes muito tempo sem medicamentos, correndo o risco de que as condies deles se tornem mais graves. Os farmacuticos teriam por prtica tentar satisfazer os clientes, investindo na confiana deles, o que na maior parte dos casos significaria examin-los minuciosamente e receit-los muitos medicamentos. Haveria tambm uma rivalidade entre os farmacuticos, sobretudo uma mtua desconfiana cultivada em torno da possibilidade de que o rival faz o que puder para empurrar o maior nmero possvel de medicamentos aos doentes, especialmente os mais lucrativos. Existiriam estratgias diversas para incentivar a venda e a
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compra de determinados medicamentos, prticas facilitadas, segundo os farmacuticos, pelo fato de que as receitas dos mdicos no seriam claras o suficiente, permitindo que os vendedores as distoram. O segundo ator deste contexto seria o mdico privado da cidade. Este afirmaria que indica mais medicamentos porque assim os pacientes se sentiriam mais tranqilos, sabendo que esto sendo tratados. Aliado a isso, tentaria manter com eles relaes mais prximas, informais, como maneira de ganhar suas confianas. E, tal como os farmacuticos, faria exames corporais detalhados, ainda que j saiba qual a doena em questo. Por fim, os mdicos da rede pblica de atendimento, que tenderiam a restringir a prescrio de medicamentos. Muitos perceberiam que a maior parte dos pacientes que procuram ajuda possuiriam doenas originrias de sua condio social de vida, de modo que o tratamento delas requereria condies de trabalho diferentes das existentes. Alguns, com o passar do tempo passaram a receitar medicamentos apenas para manter o controle e a confiana dos pacientes, evitando que eles busquem outras alternativas. Estes mdicos entenderiam que os pacientes possuiriam uma forma de pensar difcil de ser modificada e adepta do elevado consumo de medicamentos. Entre estas trs posies, afinidades e tenses se estabeleceriam. Queiroz argumenta que os farmacuticos e o mdico particular estariam mais prximos, todos em sintonia com a indstria farmacutica e com a busca por lucro. Alm disso, teriam a preocupao de cativar os clientes e, sendo mais sensveis s suas demandas e anseios, aceitariam a condio de paciente auto-imposta por eles e medicariam mesmo quando fosse desnecessrio. Em contraposio, os mdicos da rede pblica prescreveriam menos medicamentos, o que seria mal visto por farmacuticos e pelo mdico privado. Sendo assim, para o autor, por no se inclinarem a uma maior medicalizao, os mdicos da rede pblica deixariam de ser funcionais ao sistema econmico dominante. As razes e os contornos do consumo dos medicamentos em cada contexto podem variar, mas a assuno de uma posio de destaque por parte deles parece inequvoca. Entre os pacientes do Hospital de Base, tudo indica que h uma sobreposio entre a ao mdica e a utilizao de medicamentos. A percepo deles que o tratamento mdico quase se resume ao consumo de medicamentos. O que no ficou claro na pesquisa so as causas desta condio proeminente assumida pelos medicamentos. O monoplio da medicina, associado (suposta) onipotncia e (indiscutvel) onipresena dos medicamentos, gera entre os pacientes do Hospital de Base a idia de que os problemas de sade so solucionados quando os medicamentos corretos so indicados. Muitos acreditam que alcanaro a cura quando, atravs do diagnstico, o mdico puder receit-los os
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medicamentos apropriados s suas doenas. De forma similar, ao iniciarem o tratamento mdico alguns pacientes pensam que no so capazes de se auto-medicarem porque no sabem diagnosticar suas doenas. Sob este prisma, apenas aquele que produz o diagnstico pode indicar o medicamento. E disso decorrem diversas questes. Cr-se que os medicamentos quando incorretamente consumidos podem ser malficos; que existe uma ligao intrnseca entre diagnstico e tratamento; que o leigo incapaz de fazer diagnsticos; que ele desconhece os efeitos dos medicamentos etc. Mais alm, este tipo de entendimento reverbera, entre os pacientes do Hospital de Base, na prtica recorrente de posto que os tratamentos no produziram a cura de suas doenas no atribuir a ineficcia aos mdicos que porventura no souberam conceber os tratamentos, mas aos medicamentos que no se mostraram suficientemente capazes de curar. E curioso que o fato de um medicamento nofarmacutico no curar um doente motivo de descrena do conjunto destes medicamentos, enquanto a inoperncia de determinado medicamento farmacutico pesa apenas

circunstancialmente contra ele prprio, e no contra o conjunto deles.

Quadro 12 Reviravolta Meu problema comeou de um jeito curioso, com uma simples dor de dente. Foi h mais ou menos dois meses e meio atrs. A dor estava me incomodando, ento eu fui num dentista da minha cidade, em Cocalzinho, que fica perto de Braslia; mais perto de Corumb, em Gois. O dentista me falou que eu estava infeccionado e que precisava tomar uns remdios para desinfeccionar e para parar a dor. Tomei os remdios que ele passou, mas eles no fizeram efeito nenhum. Resolvi ento ir em outra dentista. Eu falei com ela sobre os medicamentos que estava tomando e ela me passou outros mais fortes ainda. De novo no adiantou. A dor no parava e, para piorar, comeou a infeccionar tudo: os dentes todos, a garganta... e eu comecei a ter febre. Fui no postinho e conversei com o mdico. Ele me passou outros remdios, mas de novo no tiveram efeito nenhum. Cheguei a fazer buchocho, mas tambm no adiantou. J tinha passado uma semana que s piorava. Como tinha uns parentes em Braslia os pais da minha esposa e meu irmo moram aqui eu e minha esposa decidimos vir para c. Em Cocalzinho no tinha muitos recursos. S tem um hospital pequeno, a cidade pequena e no tem recursos. Achamos que em Braslia seria mais fcil achar um hospital ou outras coisas que precisasse. Aqui eu fiz uma consulta no Hospital de Samambaia. O mdico olhou minha boca e minha garganta e me passou outros medicamentos. Depois da consulta fui para a casa do meu irmo e fiquei uns trs ou quatro dias tomando os medicamentos, mas no melhorava. Sentia febre, cansao, ficava cansado s de tomar banho. Comeou a sair umas pintinhas vermelhas do meu corpo. Pensei que fosse uma reao alrgica aos medicamentos que tinha tomado, pois tinha tomado muitos remdios, analgsico, antibitico, e um em cima do outro. Decidimos ir ao Hospital de Taguatinga15. L o mdico me falou que a partir dali era para eu tomar os remdios que ele me indicou e abandonar os que estava tomando.

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Samambaia e Taguatinga so Regies Administrativas do Distrito Federal.

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Passei a usar os que ele me passou, mas continuei no melhorando. Fazia mais ou menos dez dias que a dor de dente tinha aparecido. Voltei ento ao Hospital de Samambaia. Na consulta a mdica pediu um hemograma. Tiraram o sangue e fizeram o exame. O resultado saiu na hora, mas o laboratrio mandou ele diretamente para a mdica, que pediu para eu repetir o exame. Eu achei aquilo estranho, mas mesmo a mdica no me falando porque precisava refazer o exame, eu fiz. Foi o laboratorista que me informou que eu precisava repetir, e ele me perguntou se eu tinha feito a cirurgia de retirada do bao. Achei isso estranho tambm. O laboratorista falou que o que apareceu no exame era comum com pessoas que tinham retirado o bao, e que como eu ainda tinha o bao meu caso era diferente. Refiz o exame e o laboratorista disse para eu ir at a mdica, que ela estaria me esperando para conversar. Ela j estava com o resultado nas mos. Sentei com ela e ela me explicou que eu estava com leucemia. Disse que iriam me internar para fazer os exames. Quando recebi a notcia fiquei tranqilo, porque na hora que uma pessoa recebe uma notcia dessas e eu sabia que leucemia cncer ela se apavora, mas eu pensei comigo que no iria me apavorar, que ia deixar nas mos de Deus. Pensei Deus pode tudo, sabe tudo, e que a partir daquele momento entregaria minha vida nas mos do Senhor. Liguei para o meu irmo que mora em Braslia para que ele avisasse meus outros irmos em Goinia. S que ele no sabia exatamente o que era a doena. Quando ficou sabendo ficou desesperado, e foi onde eu estava. Acalmei ele, falei que ia batalhar e que no podia me descontrolar. Fiquei quatro dias internado em Samambaia, at surgir uma vaga no Hospital de Base. Me trouxeram para c porque aqui tinha recurso; no Hospital de Samambaia no tinha tratamento para o meu tipo de problema. Quando cheguei aqui no Hospital fiz um exame l em baixo no laboratrio e a mdica disse que eu podia subir diretamente porque ficaria internado. Fiquei internado tomando uns medicamentos. Fiz uns exames e descobriram qual era o meu tipo de leucemia. Os mdicos diagnosticaram que eu tenho leucemia melide aguda. S que ainda no sei o que foi que causou a doena. Na minha famlia no tem nenhum caso. Eu tenho doze irmos e nenhum deles nunca teve cncer. Assim que eles descobriram qual era o tipo j tinha uma semana que eu tinha chegado fiz uma sesso de quimioterapia. Sete dias, vinte e quatro horas por dia. Na quimioterapia eles colocaram um antibitico muito forte que ia sendo absorvido gota a gota pela veia. S que a pessoa enfraquece muito quando est na quimioterapia. Como meu corpo j estava debilitado, peguei uma infeco intestinal. Fui parar numa UTI. No tinha vaga na UTI aqui do Hospital de Base, ento me levaram para o HRAN16. Fiquei uma semana l. Tive um comeo de pneumonia tambm. No comeo foi bastante difcil me acostumar com a UTI. Numa UTI a gente faz tudo em cima de uma cama. A enfermeira que d banho e tudo mais. Fiquei muito sem-graa com a situao, at que as enfermeiras conversaram comigo e disseram para mim: Olha, aqui dentro da UTI no existe sexo, todos so seres humanos, ns estamos aqui para cuidar dos pacientes e vocs para se recuperarem, ento voc no deve deixar isso te prejudicar. Foi a que eu concordei e parei de me preocupar. Acabei fazendo amizade com todos. No comeo a pessoa se sente envergonhada, mas depois se acostuma, v que as enfermeiras so preparadas para aquilo, que so acostumadas com a situao. Na UTI eu vivi a maior experincia desde que descobri que estava doente. Eu estava muito mal, sangrava muito, piorando cada vez mais. At que de um dia para o outro o sangramento parou, a infeco sumiu, no voltou mais e eu fiquei bom. Tenho para mim que foi um milagre divino. De que outro jeito eu iria melhorar assim de uma hora para outra? Depois da UTI eu voltei aqui para o Hospital de Base e continuei o tratamento. Fazem dois meses e meio mais ou menos que estou aqui internado. J fiz outra sesso de sete dias de quimioterapia. De vez em quando tenho umas crises, fico com muita febre, mas estou a na batalha. J tive alta, fui para casa, depois voltei, melhorei, piorei de novo. Vou assim, com um pouco de altos e baixos, mas tenho certeza que vou melhorar. A pessoa tem que lutar, ter f em Deus. Minha famlia
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Hospital Regional da Asa Norte, localizado em Braslia.

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praticamente toda evanglica, ento eu nasci num bero evanglico. Aprendi desde cedo que Deus a nossa maior fortaleza. Quando fiquei doente estava afastado da Igreja, mas agora estou de volta nos braos do Senhor. E tenho f que serei curado. Vou sair logo daqui, farei o acompanhamento, mas acredito na minha cura. Tenho dois irmos compatveis para fazer o transplante, e depois que terminar o ciclo da quimioterapia vou para So Paulo fazer os exames para fazer o transplante. A pessoa quando fica internada tem que botar na cabea que ela est ali para se tratar, tem que manter a tranqilidade, a perseverana, ser paciente, ter f em Deus, porque o tratamento longo. Sinto saudade de casa, sinto falta do que estou acostumado a fazer, do trabalho, da famlia, da convivncia. Quando a pessoa est sadia ela se movimenta, faz uma coisa, faz outra, mas internada a pessoa fica apenas deitada numa cama, ento d vontade de ir para casa, principalmente quando a gente se sente melhor, porque fica na expectativa de ir embora. Mas a surge uma febre, uma dor ou outra coisa que prende a gente mais um pouco. Ento a gente no pode ficar ansioso, porque quando for para a gente ir embora, a gente vai. Precisa ter pacincia. E f em Deus, porque sei que ele vai me curar. O que mais me d fora a famlia. Tenho irmos que me amam, filhos que me amam, uma me, uma esposa. Somos todos muito unidos. E acredito que em breve estarei com eles. Me fortaleo em Deus, porque a maior fora que devemos buscar nesse momento a fora divina. Vou lutar para voltar para minha famlia, para ter uma vida normal. Estou reagindo bem ao tratamento e logo logo estarei em casa com minha famlia. Quando fiquei sabendo da doena foi doloroso, mas quando minha famlia soube da doena que percebi como o amor de uma me, de um irmo, de uma esposa. a que a pessoa se fortalece com o calor desse amor. s vezes na vida a pessoa deixa que as coisas do cotidiano a absorvam e ela se esquece de se aproximar dos familiares, de fazer uma srie de pequenas coisas que so valiosas, mas ela nunca deve deixar isso de lado. A pessoa nunca deve deixar que o diaa-dia faa com que ela se esquea destas pequenas coisas. Porque nestas horas que se v o valor da famlia, que se v a dimenso deste amor, e a que se d valor para ele. A pessoa nunca deve deixar de perceber e de dar valor para esse amor. Eu sei que no futuro vo acontecer mudanas, que vou precisar mudar muitos hbitos da minha vida. E tenho que estar preparado para estas mudanas. No fcil a pessoa estar na vida normal e de repente ter uma reviravolta. Muitas coisas eu no vou mais poder fazer. Eu era mecnico de mquinas pesadas, trabalhava no sol, na poeira, no calor, fazia muita fora, e so coisas que eu no vou mais poder fazer. Eu amo minha profisso, e largar o que a gente ama no fcil. Mas vai ser necessrio. Vou ter que arrumar um outro servio onde possa ficar sem muito sol, sem muita poeira. Todo ano eu estava num lugar diferente, conhecia pessoas diferentes. Como acompanhava as mquinas que faziam estradas, estava onde elas estivessem trabalhando. A conhecia muitas pessoas diferentes, lugares diferentes. E a gente adquire uma paixo por isso, e agora no posso mais. Vou ter que arrumar um emprego mais tranqilo, fixo. No vou mais poder ficar viajando, correndo o trecho, como a gente costuma dizer. E tambm no vou poder voltar a trabalhar imediatamente, talvez vou precisar ficar dois ou trs anos parado.

A presena constante e destacada dos medicamentos nas terapias mdicas vem acompanhada de um controle rigoroso na distribuio destes. Dupuy & Karsenty (1974) alertaram que a complexidade dos medicamentos, somada aos riscos envolvidos no consumo deles, teriam atingido nveis que tornariam indispensvel a adoo de medidas de controle e precauo. Os medicamentos estariam no mais no patamar da botica local, mas eminentemente na esfera da produo industrial especializada e avanada. Seu local de criao e manejo no seria a farmcia artesanal, mas o laboratrio farmacutico multi-

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profissional e organizado a partir de princpios cientficos de ponta. Nesse sentido, estas medidas necessrias de controle e precauo passariam pela entrega do domnio sobre a utilizao dos medicamentos a uma figura instruda o suficiente para ser capaz de avaliar potenciais efeitos, de analisar incompatibilidades entre os medicamentos e outras substncias, de calcular doses e prazos etc. Isso significa que o consumidor final dos medicamentos, o doente, no controla seu consumo. Ele no tem a liberdade de decidir o que ir comprar, consumir ou rejeitar. A definio de como e quando os medicamentos sero usados caberia a este personagem teoricamente capaz de manejar com segurana e eficincia este uso. E no deve haver dvidas de que este papel ocupado pelo mdico. ele que define todos os detalhes do consumo de medicamentos. No entanto, no que tange aos pacientes do Hospital de Base, embora este controle mdico exista, ele no promove simultaneamente o acesso aos medicamentos. Apenas o mdico prescreve, apenas ele define qual a forma correta de se utilizar os medicamentos, mas, na quase totalidade das circunstncias, ele no os fornece ao paciente. Os pacientes tm seus tratamentos praticamente esgotados na utilizao de medicamentos, tm definido de modo muito restrito quais medicamentos e quantos deles devem consumir, mas estes so recursos cuja posse requer a superao de determinadas dificuldades. Possuir uma prescrio mdica no equivale a possuir o medicamento equivalente. Tendo em mos definies do que devem consumir, os pacientes possuem duas alternativas: ou os adquirem gratuitamente por meio dos servios de distribuio estatais, ou os compram no mercado. Inumerveis empecilhos e dificuldades postos pela distribuio estatal e gratuita de medicamentos impulsionam muitos pacientes a compr-los. Este tipo de aquisio inevitavelmente acaba por representar um impacto nos oramentos familiares, dado que os preos de muitos medicamentos so relativamente altos se comparados com as receitas familiares dos pacientes. Silveira, Osrio & Piola (2002) fizeram um interessante mapeamento desta situao com referncia s famlias brasileiras. A partir de dados da Pesquisa de Oramentos Familiares (POF, realizada em 1995 e 1996) e da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD, realizada anualmente), ambas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), os autores discutem o peso dos gastos com medicamentos nos oramentos familiares. Eles esclarecem que tomaram as famlias como unidades de anlise porque os gastos com sade raramente derivariam de decises individuais, normalmente envolvendo os demais membros do grupo familiar. Dentre as concluses que apresentam, afirmam que os gastos com sade seriam o quarto maior entre as famlias brasileiras, sendo menores apenas do que os direcionados para habitao, alimentao e transporte. No geral,
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independentemente da classe social da famlia, os gastos com despesas de sade representariam entre 8% e 12% dos oramentos familiares. Dentro destes, as duas principais e destacadas categorias de consumo seriam ocupadas pelos planos de sade e pelos medicamentos. Juntas elas representariam entre 65% e 70% dos gastos com sade. Mas as maiores ainda seriam as despesas com medicamentos: cerca de 37% do total dos gastos com sade. Em seguida viriam os planos de sade, depois os tratamentos dentrios ou prteses, na seqncia uma srie de gastos variados e, por fim, os exames. Observados separadamente, os gastos com medicamentos consumiriam entre 5% e 9% dos oramentos familiares. Ponderando estas informaes pelos dcimos de patamares de renda das famlias brasileiras, Silveira, Osrio & Piola percebem a tendncia de que quanto mais pobre for a famlia, maior ser o peso dos gastos com sade em seu oramento familiar. De forma semelhante, quanto mais pobre for a famlia, maior ser o gasto proporcional com medicamentos. Dito de outro modo, a tendncia que as famlias mais pobres gastem proporcionalmente mais com sade e, no conjunto total de seus gastos, a proporo dos gastos com medicamentos maior do que entre as famlias mais ricas. Entre os 90% de famlias mais pobres, o maior gasto relativo com sade se daria com medicamentos. Apenas nos 10% de famlias mais ricas o maior gasto relativo com sade se daria com planos de sade. Obviamente, est se tratando dos gastos relativos ao total dos oramentos familiares. Em termos absolutos, os gastos das famlias mais ricas so sempre maiores, na medida em que seus oramentos so maiores. Deste ponto de vista imponderado, os maiores gastos seriam dos 35% de famlias mais ricas. Os autores alertam ainda que os gastos das famlias mais pobres com sade seriam minorados pela existncia do SUS, que paga consultas e distribui medicamentos. Contudo, os dados sistematizados por eles nos permitem perceber o quanto o consumo de medicamentos afeta o oramento das famlias, especialmente das mais pobres, que proporcionalmente gastam mais com sade e relativamente mais com medicamentos. Para os pacientes que no podem ou no desejam comprar os medicamentos necessrios aos seus tratamentos mdicos resta a procura pelos servios estatais de distribuio gratuita. Porm, a oferta do Estado no equivalente demanda dos pacientes. Muitos medicamentos no so conseguidos ou somente o so aps uma espera mais ou menos longa. Alm disso, para adquiri-los os pacientes precisam se adequar aos sistemas de distribuio existentes. Estes possuem suas prprias regras, o que exige do demandante que as conhea e, quando possvel, as utilize da melhor forma possvel. As receitas mdicas precisam ser renovadas periodicamente; certos medicamentos para serem solicitados precisam vir acompanhados no s da receita simples, mas de relatrios mdicos mais detalhados; a
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obteno do medicamento se d em instituies diferentes de acordo com o local de residncia do paciente; a instituio distribuidora possui seus prprios horrios de funcionamento; a entrega do medicamento no feita para qualquer pessoa ou sem algum tipo de identificao formal; o sistema de distribuio pode ser alterado sem aviso prvio; esperas em filas virtuais ou reais podem acontecer; deslocamentos ou viagens podem se mostrar necessrios etc. Desse modo, o processo neste mbito semelhante ao que narramos acerca da busca por tratamento, ou seja, os pacientes precisam aprender a se relacionar de modo produtivo com as instituies, quer seguindo suas normas, quer manipulando-as. Na medida em que os medicamentos so centrais nos tratamento mdicos, conhecer e utilizar bem os sistemas estatais de distribuio gratuita potencializa as possibilidades de sucesso nos tratamentos. Como estes sistemas tambm so consideravelmente maleveis, os pacientes podem ento utilizar estratgias diversas, tais como o acionamento de redes de relaes pessoais, o uso do carisma pessoal ou a falsificao de documentos para conseguirem os medicamentos indicados pelos mdicos. Sob este prisma, os itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base tm os medicamentos numa posio de destaque na esfera das principais teraputicas s quais so submetidos e, de forma associada, uma dinmica de consecuo destes medicamentos que passa por elevados gastos no mercado farmacutico e por relacionamentos complexos com os sistemas estatais de distribuio gratuita. Os medicamentos, portanto, implicam tambm em experincias anteriores ao consumo, experincias relativas prpria criao das condies de possibilidade do consumo. O Hospital de Base uma destas instncias estatais de distribuio de medicamentos. Ele possui uma farmcia muito procurada por pacientes que podem ou no estar em tratamento nele. So distribudos medicamentos de uso mais comum, outros mais especficos, muitos de custo menor, outros cujos preos na rede privada so bastante elevados. Trata-se de uma fonte de antdotos para uma infinidade de males, funcionando regularmente e entregando s pessoas a suposta fonte da cura de suas doenas. Todavia, esta entrega dos medicamentos conta com a cooperao do paciente para que a lgica do sistema e do tratamento mdico funcionem conforme previsto. Os medicamentos so confiados aos pacientes numa quantidade que idealmente satisfaria adequadamente a prescrio mdica durante certo perodo de tempo nem mais, nem menos. Os pacientes deveriam assim consumi-los de acordo com o ritmo determinado pelos mdicos, nas doses e nos tempos definidos, mas, como notamos acima com Dupuy & Karsenty (1974), sozinhos em suas casas os pacientes estariam livres para se libertarem destas coeres. A meu ver, esta sempre uma possibilidade difcil de ser verificada, justamente porque existe na medida em que obscura. O que os pacientes
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do Hospital de Base explicitaram nas conversas que mantivemos e assim creio que de fato acontea que procuram seguir risca as indicaes mdicas. Eles compartilham a idia de que os medicamentos so os instrumentos principais de produo da cura; alm disso, seus itinerrios teraputicos na maioria das vezes envolvem ocorrncias dramticas relacionadas aos adoecimentos, grandes dificuldades em conseguirem tratamento mdico e outras tantas para adquirirem os medicamentos sugeridos seria bastante estranho que na linha final do processo modificassem suas posturas e subvertessem suas prprias concepes e prticas anteriores, deixando de consumir os medicamentos nas formas determinadas pelos mdicos. Entre os pacientes internados a participao deles nesta dinmica dos tratamentos menor e mais controlada. Recebem medicamentos constantemente, mas nesta situao em particular eles vm fracionados, com a quantidade especfica a ser consumida no momento em que so oferecidos. Alguns so mesmo aplicados diretamente por via venal, no dando aos pacientes sequer o esforo de, por exemplo, engoli-los. Desse modo os mdicos garantem que os pacientes esto recebendo os medicamentos tal como desejam, pois eles mesmos ou outros profissionais podem observar de perto o processo. E, a rigor, nunca acompanhei ou ouvi falar de algum paciente que tivesse resistido a consumir um medicamento entregue a ele enquanto esteve internado. Existe uma organizao institucional para que isso se faa possvel. Os mdicos fazem suas prescries entre intervalos de tempo bastante curtos, estas so registradas por escrito e arquivadas, enquanto outros profissionais devem execut-las de forma precisa, levando diretamente ao leito do paciente os medicamentos indicados nos horrios determinados. Os pacientes apenas estendem as mos ou os braos e os consomem. E chama a ateno que a maioria dos pacientes no sabe ao certo o que est consumindo. Confiam na prescrio mdica e na execuo desta por aquele que leva o medicamento at ele. Acham que, cumprindo a funo que lhes cabe, ou seja, consumindo os medicamentos conforme foram instrudos, estaro fechando o ciclo necessrio cura de suas doenas.

Quadro 13 A surpreendente pergunta de Nilson Entrevistei Nilson dez dias aps sua internao no Hospital de Base. Ele me contou que ao longo de seus trinta e cinco anos nunca havia tido qualquer problema de sade mais grave. Contudo, desde criana convivia com uma dor de cabea que o afligia sempre que sentia fome. Bastava ficar algumas horas sem se alimentar que ela o atacava. Se suas refeies ordinrias atrasassem uma ou duas horas do horrio costumeiro a dor de cabea surgia e ia se acentuando enquanto no se alimentasse. No era necessrio que comesse exageradamente para evitar as dores, sendo to somente

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preciso que no ficasse muito tempo sem ingerir algum alimento. Nas entrevistas para emprego que fazia chegava na inteno de evitar desconfortos futuros a avisar que no podia ficar muitas horas sem se alimentar. Achava que a dor de cabea estava unicamente ligada alimentao, pois precisava apenas comer para ela desaparecer. Por isso nunca se preocupou demasiadamente com ela ou tentou trat-la. Trs semanas antes de nosso encontro Nilson comeou a sentir algo diferente. Durante a noite seus ps inchavam, durante o dia desinchavam. Seus olhos ficaram vermelhos, principiaram a lacrimejar e sua viso ficou prejudicada. Depois de um tempo passou a ingerir Dipirona. Numa quintafeira pela manh levou o filho at a bab e voltou para casa, pois estava desempregado. Era aproximadamente nove horas e no havia mais ningum em casa. Sua viso ento teve uma piora sbita e ele passou a enxergar apenas vultos. Nilson ficou por meia hora lavando os olhos e esperando que a viso melhorasse. Como nada acontecia, foi at a porta da rua e chamou uma conhecida que passava por l. Os dois freqentavam a mesma Igreja. A mulher orou em favor dele, mas Nilson sentia que no estava bem e que a orao no o fazia melhorar. Ela o pergunta se queria ser levado a um hospital, e ele responde afirmativamente. Pede que a conhecida chame uma sobrinha que residia prximo. Ao atender o chamado, a sobrinha imediatamente solicita que uma ambulncia lhe preste socorro. O que aconteceu em seguida Nilson no se recorda, embora no tenha desmaiado. Disseramlhe que ofendeu verbalmente a sobrinha, que agrediu as pessoas, que quebrou a ambulncia quando esta chegou ao local onde estava dentre outros atos violentos que teria promovido. Para o levarem ao hospital teria sido preciso amarr-lo. Nilson afirma que no se lembra de ter feito nada disso, e que o que fez foi inconscientemente, mas ainda assim se envergonha de t-lo feito. Foi transportado pela ambulncia para o Hospital Regional de Samambaia (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal), mas como seu caso era grave foi encaminhado para o Hospital de Base no mesmo dia. Somente s dezenove horas retomou a conscincia, j no Hospital de Base. Ao voltar a si achou que havia ficado inconsciente por apenas uma hora, e se assustou quando soube que havia se passado um dia inteiro. Sua sobrinha, que ainda o acompanhava, o informou que permaneceria com ele e que o seu tratamento estava providenciado. Nos dias que se seguiram seu problema foi diagnosticado: um dos rins no estava funcionando. Nilson me contou que os mdicos haviam lhe informado que esta teria sido a causa da perda da viso, dos vmitos e da alta elevao da presso sangunea que sofreu. No dia anterior entrevista enxergava apenas imagens duplas, mas naquele dia sua viso j estava praticamente perfeita, e ele se sentia quase plenamente recuperado. Uma mdica havia lhe dito que poderia deixar o Hospital quando quisesse, mas ele desejava esperar at que estivesse com a sade totalmente recobrada. A dor de cabea havia lhe trazido diversos transtornos durante sua vida, e esperava eliminla completamente. No perodo de internao esteve se tratando atravs de medicamentos. Pedi que me detalhasse o tratamento. Nilson me contou que seu intestino ficou preso e que ingeriu comprimidos para regulariz-lo, mas no sabia ao certo quais eram. Estava ciente que recebia outros medicamentos, mas exceto aquele para a priso intestinal, desconhecia para que serviam. Afirmou-me que para se recuperar plenamente precisava ainda resolver algo referente ao seu rim. Havia um valor informado pelos exames que Nilson no compreendia bem que precisaria descer, mas que estava subindo; que precisaria chegar a 6,5, mas que estava em 7,0 ou 7,5. Ele no sabia ao certo o que isso significava, mas tinha certeza que era algo determinante na sua condio de sade. Chegou mesmo a me dizer que no compreendia o que os mdicos falavam com ou sobre ele. Algum havia lhe dito que no dia seguinte iriam coletar sangue para um exame e que dois dias depois era provvel que passasse por uma bipsia. Nilson ento aguardava aqueles dias para descobrir se faria a bipsia. No sabia o que decidiria se faria ou no a bipsia, pois, segundo ele, ainda no havia sido informado sobre isso, mas acreditava que receberia alta se o resultado dela fosse positivo. Nilson no sabia ao certo quando deixaria o Hospital de Base nem em qual condio. Quando o
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entrevistei esperava sair em dois ou trs dias e plenamente recuperado. Se permanecer internado fosse necessrio para se curar, ento estava disposto a ficar ali o tempo que precisasse. Afirmou que ao receber alta manteria o tratamento e o consumo dos medicamentos conforme lhe indicassem. Os episdios ocorridos nos dias anteriores haviam feito com que Nilson avaliasse suas atitudes, e conclusse que deveria ser mais humilde e fraterno. Nesse sentido, a experincia da internao foi fundamental. Nunca havia sido internado antes, e disse que no tempo que passou no Hospital de Base por vezes esteve em outra dimenso, que durante a noite no sabia se estava vivo ou morto. Estas vivncias o haviam marcado, feito com que sua religiosidade se reacendesse e que suas perspectivas com relao vida se alterassem. Encontrei Nilson por mais trs vezes depois desta nossa conversa. Na ltima delas, quase um ms depois da entrevista, continuava internado e em tratamento. Havia comeado a fazer hemodilise, o que teria feito com que emagrecesse oito quilos. Ele me contou que nas primeiras sesses se sentiu muito mal. Cada uma durava quatro horas, durante as quais precisava manter o corpo numa mesma posio, o que o deixava ainda mais cansado. Tambm havia voltado a sentir fortes dores de cabea, mas, segundo ele, os mdicos no haviam descoberto a causa. Alm disso, me confidenciou que a solido o maltratava bastante, que tinha sonhos nos quais no sabia se estava morto ou vivo e que sentia muita saudade do filho. Este nem mais perguntava por ele me, porque sempre que o fez ouviu que o pai estava no hospital. Os mdicos haviam lhe dito que no estava mais rendendo internado, que seu estado no melhorava nem piorava, e que por isso talvez o mandassem para casa, na expectativa de que o impacto psicolgico do retorno contribusse para sua melhora. Nilson torcia para retornar rapidamente para casa e em seguida poder parar de fazer hemodilise. Entretanto, o que mais chamou minha ateno neste nosso ltimo encontro foi que enquanto conversvamos uma enfermeira entrou no quarto onde estvamos e foi at o leito de Nilson. Ela carregava uma bandeja de metal repleta de comprimidos e injees. Sem emitir avisos ou explicaes, aplicou duas destas injees no pequeno tubo de plstico que servia de acesso veia de Nilson. A enfermeira ainda pega algum comprimido da bandeja e lhe entrega num pequenino copo plstico descartvel. Surpreendentemente, Nilson a pergunta para que servia aquele medicamento que ela o oferecia. Ela balbucia algumas palavras e d uma resposta que me pareceu e acho que a Nilson tambm vaga. Ele ento me disse que ingeria at oito medicamentos por dia, que sabia que cada um deles possuiria uma funo com relao ao seu tratamento, mas que as desconhecia. Brincou que por vrias vezes havia pedido certo medicamento que era aplicado venalmente, e que os enfermeiros nunca atenderam sua solicitao alegando que o medicamento no havia sido prescrito pelo mdico. Porm, como havia a possibilidade de que deixasse o Hospital de Base no dia seguinte, estava finalmente recebendo o tal medicamento.

A relao estabelecida entre os pacientes do Hospital de Base e os medicamentos por causa de seus tratamentos mdicos to forte que muitos daqueles que no esto internados, freqentadores especialmente do Ambulatrio, os carregam consigo. Eles levam seus medicamentos sobretudo aqueles de consumo dirio em seus bolsos, bolsas, carteiras etc. No contraditoriamente, esta ntima relao acompanhada de um quase absoluto desconhecimento acerca dos medicamentos consumidos: de qual a composio deles, de quais so seus efeitos nos organismos e de como estes efeitos se relacionam com a doena possuda. O conhecimento que possuem no vai muito alm do nome do medicamento e da certeza de que ele combate algum tipo de mal, geralmente identificado por um sintoma ou por uma denominao aprendida com os mdicos.
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Entre os pacientes internados a relao estabelecida bastante semelhante. Eles tambm no sabem de forma precisa para que servem os medicamentos que esto consumindo. De forma mais dramtica do que o que acontece com aqueles que no esto internados, por vezes estes nem sequer conhecem o nome dos medicamentos que consomem, posto que j os recebem fracionados e no tm em mos uma embalagem identificadora. A prescrio mdica, que define como e quando utilizaro os medicamentos no chega at eles e, no precisando consegui-los, deixam de conhec-los um pouco mais. Se, por um lado, a internao faz com que a ao mdica seja mais intensa, mais prxima, mais constante, ficando assim mais s claras, por outro retira a possibilidade do paciente de manejar, ainda que de forma obediente, os medicamentos que consome, consequentemente obscurecendo este mbito do tratamento. Num certo sentido, a internao mdica representa a possibilidade de um controle mais meticuloso do papel dos medicamentos nos tratamentos. Parte essencial da tarefa diria de um mdico que trabalha numa enfermaria aps empreender ou verificar resultados de exames renovar as prescries medicamentosas. Boa parte do resultado da ateno que dirigem ao paciente consiste nesta atualizao dos medicamentos que lhe devem ser aplicados. Quanto aos pacientes internados, embora no saibam exatamente como, acreditam que os medicamentos que consomem so teis s suas curas. Concebem que os esforos que empreenderam nas buscas por tratamento e no decorrer de suas internaes ganharo parte de seus sentidos por meio dos efeitos farmacodinmicos dos medicamentos em seus corpos. Os pacientes tambm imaginam que dentre os medicamentos existentes e que tm objetivos comuns uns so mais fortes que outros, da mesma forma que uns podem combater melhor do que outros seus problemas de sade. Sob este prisma, se um deles no funciona, outro pode ser utilizado, o mdico podendo indicar algum mais forte ou com efeitos mais afins aos desejados. E, como apontaram Dupuy & Karsenty (1974), os pacientes tendem a reconhecer como uma qualidade distintiva a capacidade do mdico de conhecer e indicar medicamentos mais fortes ou mais adequados, medicamentos que por alguma razo produzam uma mudana positiva considervel em seus estados de sade. No entanto, o curioso que muito raramente uma prescrio estril ou que produza uma mudana negativa convertida numa crtica atuao mdica. Os pacientes crem que a teraputica mdica baseada nos medicamentos funciona, mas no sabe avaliar com segurana quais so seus mecanismos de operao, nem tampouco em quais circunstncias erros foram gerados. Se um medicamento no resulta numa melhora o paciente no sabe dizer se esta seria uma ocorrncia

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previsvel, se se tratou apenas de um efeito colateral, se est em questo um evento temporrio ou se o mdico se equivocou. Estes mltiplos aspectos das relaes entre pacientes e medicamentos nos alerta para o fato de que entre uns e outros est em jogo mais do que uma simples ao fsico-qumica, farmacodinmica, material ou mecnica. Se o fenmeno doena vai alm de uma perturbao orgnica, os processos de tratamento e cura tambm no dizem respeito apenas s aes materiais. Dupuy & Karsenty (1974) discutiram esse tema e tentaram elucidar quais outras funes so ocupadas pelos medicamentos. Segundo eles, na relao mdico-paciente estariam presentes expectativas amplas e diversas. O paciente esperaria mais do que ter a sade reparada, ele desejaria a ateno do mdico. Por sua vez, o mdico esperaria mais do que ser profissionalmente eficaz, ele desejaria manter seu poder e prestgio, alm de agregar uma clientela e, para faz-lo, precisaria atender aos anseios dos pacientes. Isto posto, as atitudes de mdicos e pacientes seriam mutuamente influentes e seus aspectos no-tcnicos predominariam sobre os tcnicos. No atendimento aos domnios social e psicolgico de suas relaes, mdicos e pacientes se serviriam dos medicamentos, de modo que esses possuiriam mais do que uma funo farmacodinmica. Os medicamentos seriam instrumentos privilegiados para a resoluo das inevitveis problemticas no-tcnicas surgidas do encontro entre mdicos e pacientes. De acordo com Dupuy & Karsenty, o mdico que admite que sua ao no apenas material, mas tambm psicolgica, tenderia a conceber que a ao material seria separada da psicolgica. Nesta perspectiva, existiriam ferramentas materiais para o mbito material, e psicolgicas para o mbito psicolgico. Contudo, para os autores, este mdico no perceberia que seria atravs de meios materiais especialmente dos medicamentos que os aspectos psicolgicos seriam trabalhados. Tendo isso em vista, eles argumentam que o medicamento desempenharia duas funes no-tcnicas no relacionamento entre mdico e paciente. Primeiro, atestaria a capacidade de interveno do mdico, demonstraria que ele domina o assunto em pauta e que por isso no encaminha o paciente a outrem, sendo capaz de prescrever um medicamento. Concomitantemente, a complexidade da prescrio e a incapacidade do paciente em compreend-la com profundidade atestariam que ele realmente carece de ajuda especializada e que, sendo assim, fez bem em procurar o mdico. De uma s vez o prestgio do mdico reforado e o potencial mpeto de autonomia do paciente freado. A segunda funo preenchida pelo medicamento seria a de tornar indubitvel a ateno que o mdico dirige ao paciente. Sua postura atenciosa seria pouco significativa se no viesse acompanhada da receita medicamentosa, que d concretude ateno dispensada. Dupuy &
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Karsenty acrescentam, no entanto, que seria principalmente para o prprio mdico que o medicamento explicitaria que ele fez o que pde pelo paciente. Ao prescrever o medicamento ele se concederia a iluso de que de fato se importa com a sade do paciente. Por desempenhar estas duas funes o medicamento seria insubstituvel. Ele ocuparia um lugar essencial na relao entre mdico e paciente, tornando-a invivel quando no se faz presente. Ainda segundo os autores, os medicamentos poderiam ser devido aos seus efeitos no-tcnicos usados como bens de consumo. Existiria a possibilidade de que participassem de uma estratgia do paciente de conseguir os benefcios oriundos da condio de doente, a saber: alvio de tenses e responsabilidades. A materialidade do medicamento denotaria a materialidade ou concretude da doena, e assim afirmaria a condio legtima de doente do seu consumidor. Mais do que isto, o prprio uso do medicamento poderia representar um benefcio, uma maneira de resolver problemas da vida do consumidor no estritamente relacionados sua sade. Alm das funes desempenhadas na relao mdico-paciente, os medicamentos teriam tambm um papel na definio do engajamento do paciente no mundo. Em resumo, os medicamentos, nas palavras de Dupuy & Karsenty, mais do que produzirem a cura, ajudariam a viver ofereceriam conforto, segurana, eliminariam angstias etc. Os autores no deixam de esclarecer que as aes farmacodinmicas e psicosociolgicas dos medicamentos se dariam conjuntamente. Do mesmo modo, o paciente ao mesmo tempo requereria demandas de reparao material e de ajuda psico-sociais, enquanto o mdico simultaneamente executaria um trabalho tcnico e uma ao no-tcnica que alimentaria seu poder e prestgio. No contexto do Hospital de Base no percebi a segunda classe de funo dos medicamentos em operao. O que me pareceu que eles realmente desempenham papis que transcendem seus efeitos farmacodinmicos nos corpos dos pacientes, mas no identifiquei usos nos quais fossem instrumentos dos pacientes para alcanarem eventuais benefcios da condio de doente. Por outro lado, eles seguramente conformam o carter da relao entre mdicos e pacientes diria mesmo que exatamente nos termos apresentados por Dupuy & Karsenty. imperativo reconhecer que alm de produzirem benefcios para a sade dos pacientes e de serem imprescindveis no amoldamento da relao mdico-paciente, os medicamentos tambm geram efeitos negativos do ponto de vista da sade dos pacientes. Em alguns casos o medicamento utilizado para combater determinado mal acaba por provocar o surgimento de outro(s). No raro que os pacientes do Hospital de Base fiquem debilitados devido ao consumo de certo medicamento, ou ento que precisem utilizar um medicamento que atenua os efeitos negativos de outro. E o fundamental perceber que esta dinmica no
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pontual, isolada ou marginal; ao contrrio, ela se encontra no centro da adoo dos medicamentos como estratgia principal da teraputica mdica. Avaliar os custos e benefcios do consumo dos medicamentos uma tarefa importante e constante desempenhada pelo mdico. Sua prescrio deve antecipar estes efeitos indesejados e precaver danos maiores, quando for o caso. Ao reconstrurem seus itinerrios teraputicos, diversos pacientes concebem que seus problemas de sade foram gerados pela automedicao. Invariavelmente, quando no reforaram uma suspeita pretrita, passaram a pensar assim durante o tratamento mdico. No conheci nenhum que ao longo de seu contato com os mdicos tivesse chegado concluso de que deve procurar consumir medicamentos a partir de sua prpria escolha e avaliao. O paciente do Hospital de Base aprende com seu tratamento mdico que os medicamentos, embora sejam fundamentais para sua cura, so perigosos se consumidos erroneamente. Disso deriva as certezas de que ele necessita da ateno especializada do mdico e de que incapaz de se tratar autonomamente. Coletivamente compartilhada, esta percepo pouco a pouco ajuda a abolir alternativas teraputicas no-mdicas. Contribui para que a grande maioria das prticas teraputicas no-mdicas seja abandonada logo no incio das buscas por tratamento, e para que as que resistem sem demora tambm sejam deixadas de lado. No final das contas, o domnio dos medicamentos nos tratamentos mdicos proporcional proliferao destes tratamentos e inversamente proporcional extino de outras estratgias teraputicas. No h dvidas de que os medicamentos desempenham papel de destaque nos tratamentos mdicos, nem de que so capazes de resolverem muitos dos problemas de sade de seus consumidores. No obstante, necessrio estarmos alertas para as implicaes deste fato que esto alm dos benefcios. Ele inclui a utilizao de recursos medicamentosos economicamente mais dispendiosos do que outros que poderiam gerar efeitos semelhantes; inclui os malefcios sade produzidos colateralmente; inclui a alienao do paciente para com as prticas de cura s quais submetido e inclui (talvez essa seja a implicao mais grave) a entrada dos pacientes num crculo de reproduo e ampliao do consumo de medicamentos. O privilegiamento dos medicamentos nos tratamentos mdicos traz consigo o encadeamento do consumo de vrios deles de forma associada e progressiva. Por outro lado, ao sarem de suas consultas mdicas os pacientes no trazem consigo compreenses mais profundas acerca de seus problemas de sade ou significaes mais intensas de suas experincias, mas inevitavelmente carregam prescries mdicas de medicamentos. Ao seguilas, os pacientes reafirmam suas incapacidades de curarem suas prprias doenas e de

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entenderem o que se passa com eles, legitimando assim a supremacia mdica sobre suas alternativas teraputicas. Tal como discutiremos melhor na parte final desta dissertao, o avano dos medicamentos em particular, e das terapias mdicas em geral sobre as prticas de cura acionadas pelas pessoas no significa um melhoramento do estado de sade das populaes. Mais uma vez com Dupuy & Karsenty (1974), somos alertados de que, sendo assim, esta situao no benfica a ningum. Segundo eles, neste contexto no existiriam grupos privilegiados e culpados em contraposio a outros prejudicados e inocentes. Laboratrios farmacuticos, mdicos e pacientes participariam de um sistema equilibrado de acordo com princpios prprios. O domnio exercido pela prescrio medicamentosa no derivaria de aes isoladas por parte de um destes grupos, mas das regras do jogo estabelecidas. Estas seriam impostas a todos e o comportamento de cada um seria inteligvel somente se observado a partir delas. Desse modo, para Dupuy & Karsenty, o que precisaria ser questionado so estas regras do jogo e no as posturas separadas dos laboratrios farmacuticos, dos mdicos ou dos pacientes. Eles afirmam que, na medida em que essas regras no so boas para ningum, no seriam mantidas por algum grupo em particular de acordo com seus interesses. Alm disso, elas no se resumiriam aos dispositivos institucionais que definem como o sistema funciona. Existiriam determinantes scio-culturais tais como o mito do progresso, a primazia do consumo ou o privilegiamento do tcnico sobre o no-tcnico que moldariam estas regras e as tornariam imunes a aes intencionais e isoladas por parte de qualquer grupo. Para Dupuy & Karsenty, para se conseguir alterar esta condio prejudicial a todos, as regras do jogo precisariam ser transformadas. Nessa direo eles apontam dois caminhos possveis. Um primeiro, definido como de sinal vermelho, consistiria na imposio de restries externas aos comportamentos. Mas este, na medida em que no atuaria sobre o mbito scio-cultural das aes, deixando ilesas as concepes dos atores, no eliminaria o risco de um retorno condio anterior s restries. O segundo caminho, este defendido pelos autores, seria o de modificao dos determinantes scio-culturais dos comportamentos, o que, de acordo com eles, representaria um ataque s razes do problema. Esta ao passaria por uma transformao da atividade mdica. Tratar-seia de dispensar uma ateno globalidade do paciente, preservando sua singularidade. Ao servio tcnico seria acrescentado um olhar para com os anseios sociais e psicolgicos do paciente. Alm disso, as diferentes instncias da atuao mdica (preveno, teraputica, vigilncia etc.) deveriam ser integradas. Enfim, o papel dos mdicos seria expandido,
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acrescentando-o a responsabilidade sobre aspectos no-tcnicos dos fenmenos de sade e doena. Para Dupuy & Karsenty, fazendo isso se estaria atacando o problema do medicamento, na medida em que ele seria uma resposta tcnica a um problema que em parte no tcnico, sendo este um procedimento caracterstico das sociedades industriais. Enquanto tcnicas, estas solues seriam monopolizadas por poucos dentro do conjunto social, ou seja, alguns a teriam e outros no. Seria necessrio, portanto, torn-las um bem coletivo.
Confiar a soluo de nossos problemas de sade e bem-estar a pessoas que esto a para isso significa muitas vezes abdicar de nossas prprias responsabilidades em relao ao assunto. Verifica-se, com freqncia, que entre duas solues de eficcia comparvel, escolhida a que nos coloca mais na dependncia do sistema mdico e exige menos interesse pessoal. Mais grave ainda deixar um corpo de profissionais tomar sozinho decises que envolvem a coletividade, pois isso quer muitas vezes dizer que se aceitam decises que reforaro o poder deste corpo e a dependncia dele. A sade a qualquer preo, particularmente a preo de uma institucionalizao talvez mais alienante que a prpria doena, um objetivo decadente. Se necessitamos de boa sade para viver, o sentido da vida no se acha certamente contido em semelhante exigncia (DUPUY & KARSENTY, 1974: 262-3).

A anlise dos autores, embora, tal como entendo, atravesse certos trechos equivocados, atinge com propriedade um termo absolutamente acertado. No jogo da medicalizao dos tratamentos existem privilegiados, beneficiados, explorados e perdedores. Por outro lado, em prol da alterao das condies estabelecidas no se deve buscar a expanso das responsabilidades mdicas, mas a sua pulverizao. A anlise dos itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base nos permite olhar mais adiante para o extenso territrio ocupado pelos medicamentos nos tratamentos mdicos a que so submetidos, e verificar que ele terreno frtil para o monocultivo das perspectivas mdicas em suas experincias de sade e doena. Fertilizar outras espcies teraputicas e extrair delas novas prticas , a meu ver, a melhor soluo para tornar este campo mais plural.

Quadro 14 Trs enfartes, um intervalo e um inchao Enfarte 1: O ano 2004, Ana Maria tem cinqenta e um anos de idade e mora na cidade de So Paulo. Est em casa e acabou de chegar da rua. Uma dor enorme no peito tem incio. Ela quase perde a conscincia. Sente pontadas no peito e uma queimao nas costas. a maior dor que j sentiu em toda a vida. Perde as foras e parte do controle do corpo. Logo seu marido chega em casa e comea a tentar ajud-la. A leva para o banheiro e lhe d um banho gelado, deixando que seu peito receba muita gua. Ana Maria melhora um pouco. Enquanto isso o marido providencia um carro. Eles vo at um hospital da cidade de So Paulo. L um mdico pede um exame de sangue. Ana Maria no aceita fazer o exame porque avalia que o mdico no havia lhe dado ateno, alm de t-la tratado sem a devida educao. Retorna

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para casa como havia sado. Durante a noite no consegue dormir por causa da dor que no desaparecera. No dia seguinte pela manh se dirige sozinha para outro hospital. O marido permanece trabalhando e vai ao seu encontro apenas no meio do dia. Neste momento Ana Maria j grita de dor. Os mdicos fazem diversos exames e no descobrem qual o seu problema. Apenas s cinco horas da manh do outro dia, quando outro mdico assume seus cuidados, seu problema diagnosticado. O mdico analisa os exames e chega concluso de que Ana Maria est enfartada. Ela permanece internada durante trinta e um dias, durante os quais realiza um cateterismo. Pouco tempo depois Ana Maria e o marido decidem deixar So Paulo e irem morar no Piau. Iniciam a construo de uma casa no novo estado. Enfarte 2: O ano 2005 e Ana Maria est morando no Piau h pouco tempo. Desde que enfartou no realizou nenhum tipo de tratamento. Oito dias depois que sua casa est concluda ela enfarta novamente. Mais uma vez sente a imensa dor que sentira um ano antes. O marido avalia que onde estavam no havia recursos adequados para o tratamento da esposa. Imagina que os mdicos locais so bons, mas que no possuem os recursos necessrios para um atendimento que pudesse ajudar Ana Maria. Ela colocada num carro de passeio comum e levada para Braslia. Nenhum tipo de cuidado especial tomado. Ana Maria viaja mais de mil quilmetros semi-consciente e tem a dor atenuada apenas pelo vento que entra pela janela do carro. Vomita sangue e defeca sem sequer perceber. Chega ao Hospital de Base em Braslia em condio bastante grave. Conta ao mdico como se sente, mas depois no se lembra de tlo feito. Uma mdica diz ao seu marido que ele poderia procurar uma funerria, pois Ana Maria no resistiria ao enfarte. Ela passa trs dias internada na mini-UTI do setor de Emergncia. Oito dias depois de chegar ao Hospital Ana Maria recobra a conscincia e ouve da mdica que ela no acreditou na sua sobrevivncia. Depois de sair da mini-UTI permanece internada na Emergncia por trinta dias. Faz uma endoscopia e os mdicos descobrem que ela possui trs lceras no intestino. Durante a internao ela espera ser operada, mas recebe alta sem que isso acontea. Recebe a prescrio de alguns medicamentos para as lceras e, posteriormente, melhora deste problema. Enfarte 3: O ano 2006 e Ana Maria est morando em Braslia. Desde o segundo enfarte realiza consultas mdicas rotineiramente. Certo dia os sintomas iniciais do enfarte se repetem e o marido a leva para o Hospital Regional do Parano (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal), que fica prximo sua casa. Ela chega ao hospital com uma hemorragia pulmonar. Sobrevive. O mdico que a atende a apelida de Dona Maria Sete Vidas. Permanece internada durante quinze dias antes de receber alta. Aps os trs enfartes: O ano 2007, e Ana Maria continua morando em Braslia. No pode mais realizar tarefas domsticas nem quaisquer exerccios fsicos. Alm do problema cardaco, tem tambm um srio problema renal. Consome medicamentos para ambos os problemas e realiza consultas mdicas regulares. No procura fazer nada mais para se tratar. Faz uma consulta no Hospital Regional do Gama (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal) e a mdica que a atende lhe receita um determinado medicamento. Enquanto o ingere Ana Maria v seus problemas de sade melhorarem e por seis meses no mais precisa se dirigir a um hospital. Acredita que apenas essa mdica acertou na prescrio do medicamento para seu problema. Lamenta que no tenha registrado o nome da mdica. Nunca mais a encontra. Em consultas com outros mdicos tem seus medicamentos modificados. Nunca deixa de consumi-los, mas cr que nenhum outro to eficaz quanto o prescrito anteriormente pela mdica do hospital do Gama. Inchao:
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O final do ano de 2007 est prximo e Ana Maria comea a ficar inchada, a sentir falta de ar, fraqueza e cansao. Permanece durante quinze dias nesta condio. O marido deseja lev-la ao hospital, mas Ana Maria no permite. Sua situao se agrava e num dia noite o marido a leva at o Hospital Regional do Parano. Fica internada nele durante trs dias, mas, na falta de mdico cardiologista, encaminhada para o Hospital de Base. mantida internada durante vrios dias na Emergncia. Passa por diversos exames e recebe vrios medicamentos. Enquanto permanece internada se dispe a fazer o tratamento que os mdicos julguem necessrio. No sabe qual ser ele, mas espera ser operada para que seu problema cardaco seja solucionado atravs da instalao de uma vlvula ou de uma molazinha em seu corao. Aguarda que os mdicos decidam o que fazer e a informem. Enquanto permanece internada no sabe quando nem como receber alta.

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CAPTULO 4 Incertezas

Em anlises acerca de processos de tratamento e cura culturalmente definidos, alguns autores argumentaram de forma mais ou menos incisiva que diante da identificao de uma situao de doena as pessoas procurariam alternativas teraputicas de acordo com a causalidade atribuda perturbao. No incio deste trabalho citei algumas destas perspectivas. Rivers (1924), com estudos na Melansia e na Nova Guin, forjou as teses da tripla causao (humana, espiritual e natural) e da diferenciao entre doenas graves e leves, existindo tratamentos especficos para cada uma destas classes. De forma anloga, EvansPritchard (1937) argumentou que em seus diagnsticos os Azande cruzariam causaes naturais com msticas, tambm as colocando em relao com a gravidade conferida doena, derivando da o tratamento concebido como adequado. Sindzingre & Zemplni (1981) construram a distino entre as causas instrumental, eficaz e ltima geradoras das doenas. Buchillet (1991) combinou este sistema de Sindzingre & Zemplni com o proposto por Aug que separa registros (ou esferas) dos efeitos e das causas, e os ofereceu como instrumento para se pensar comparativamente contextos diferenciados, alm da utilizao conjunta de alternativas teraputicas. Langdon (1991), elucidando prticas existentes entre comunidades Sibundoy e Siona, tambm fez o elogio das idias de Sindzingre & Zemplni e de Aug, citando o conceito etiolgico de resistncia da pessoa que, segundo ela, no se encaixaria bem em outros esquemas, mas seria bem explicado pelas formulaes destes autores. Pesquisando grupos urbanos, Loyola (1991) apontou as separaes entre doenas espirituais e materiais, entre doenas do cotidiano, graves e desconhecidas e, finalmente, entre

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doenas relacionadas a fora ou fraqueza e doenas relacionadas a equilbrio ou desequilbrio cada uma destas classificaes conformando condies distintas de tratamento. Raciocnio semelhante seria o de Helman, exposto por Leite & Vasconcelos (2006), segundo o qual as escolhas teraputicas seriam buscas por explicaes que fazem sentido dentro da inteligibilidade admitida pela cultura do doente. Na mesma proporo em que os itinerrios teraputicos das pessoas so compreendidos como consistindo no acionamento de alternativas teraputicas escolhidas a partir da atribuio de diferentes causas s doenas, tal como nas anlises acima citadas, ou ento na avaliao de resultados obtidos por estas alternativas, supe-se que estas pessoas possuem considervel conscincia de suas condies e de seus atos. Alm de se perceberem doentes, elas seriam capazes de julgar as causas de suas doenas, eliminando possveis origens e identificando em certas caractersticas de suas perturbaes sinais que possibilitam ordenamentos j importantes de suas condies. Identificar uma classe de causao implica no manejo de sintomas, de sistemas nosolgicos, etiolgicos etc. Mais do isso, implica na comparao e na classificao destes em casos concretos especficos. Por outro lado, a avaliao de resultados produzidos em diferentes formas teraputicas no possvel sem que estes clculos sejam acompanhados de um relativo distanciamento para com estas formas, permitindo um julgamento que leva em conta e hierarquiza efeitos de procedimentos que tm pressupostos e objetivos distintos. Somente algum ou grupo de pessoas com considervel grau de lucidez, conhecimento e autonomia pode empreender tais formulaes em torno de si e dos tratamentos a que se submete. As dinmicas que apreendi dos itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base so outras. A imensa maioria destes desconhece as causas de suas doenas. No sabem quais so os agentes causadores nem como eles agiram. Para buscarem tratamento este conhecimento no se faz necessrio, pois elas esperam que os mdicos identifiquem estas causas. Acreditam que apenas os exames mdicos podem desvel-las, e como no so capazes de produzi-los ou interpret-los, realizam seus tratamentos ignorando-as. Esto sempre espera que os mdicos encontrem as causas de suas doenas, para em seguida lhes informarem acerca delas. comum que os pacientes permaneam longos perodos sob cuidados mdicos sem que um diagnstico seja produzido, o que no impede que algum tratamento seja feito. Mesmo que o diagnstico exista, no necessariamente a causa da doena caracterizada, havendo apenas uma descrio da perturbao em termos mdicos. Os pacientes podem conhecer seus diagnsticos, mas em geral no os compreendem em profundidade, tendo conscincia to somente de algumas nomenclaturas e de poucas relaes.
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Eles no buscam os servios mdicos porque imaginam que estes profissionais lhes ajudariam a resolver um problema previamente caracterizado. Procuram os servios mdicos porque possuem problemas que no sabem caracterizar e manipular. E, em certo ponto de vista, para se tratarem os pacientes no precisam estar lcidos acerca destas problemticas, necessitam apenas fazerem suas partes o que comumente significa cumprir as prescries mdicas, especialmente as medicamentosas. No possuindo concepes acerca das origens de suas doenas, muito menos os pacientes se vem capazes de avaliar os tratamentos mdicos. Como argumentei anteriormente, eles no possuem critrios prprios com quais pudessem produzir este tipo de julgamento. Identificam-se com a sade em condies melhores ou piores do que antes do tratamento, mas no sabem se estas mudanas so temporrias ou definitivas, ou ento se elas se devem ou no s aes mdicas. Quando suspeitam de que algo no vai bem em seus tratamentos, os pacientes no questionam o sistema teraputico mdico propriamente dito, mas no mximo as condies nas quais ele est sendo executado. Quando isso acontece o que tentam fazer prosseguir em suas buscas por tratamento em outras instncias do servio pblico de sade. Estas dvidas com referncia aos tratamentos so acompanhadas por

desconhecimentos crnicos acerca do futuro. Prognsticos mdicos precisos e detalhados so raros, de modo que as pessoas permanecem sem saber o que lhes acontecer. Elas nutrem esperanas positivas, desejos de recuperao ou melhora, mas no sabem caracterizar o modo como isso pode ou deve se dar. Transferem aos mdicos a competncia de criar previses, mas, quando eles as tm, nem sempre as explicitam aos pacientes, e quando o fazem os pacientes absorvem seus prognsticos de forma precria, posto que no compreendem perfeitamente seus princpios, pressupostos e perspectivas. Sendo assim, as experincias dos pacientes do Hospital de Base ao longo de seus itinerrios teraputicos so cercadas e atravessadas por inmeras incertezas. So incertezas que dizem respeito ao passado, ao presente e ao futuro. Os pacientes tm clareza de que devem buscar tratamento e cooperar com ele e frequentemente desenvolvem habilidades e aprendizados acerca destas questes. Entretanto, carregam incertezas acerca de suas doenas e de seus tratamentos: como eles surgiram, quais so suas etapas, seus provveis efeitos, quais fatores so importantes para suas formaes, quais relaes estes fatores mantm entre si e com outros quaisquer etc. O que no impede que seus tratamentos e tampouco seus itinerrios teraputicos existam.

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Quadro 15 No tem lei para eles Uma longa saia preta contrastando com uma blusa estampando inmeras pequenas flores coloridas, culos de armao preta e lentes grossas, uma postura encurvada e um olhar perdido faziam de Emlia uma figura singular no corredor principal do Ambulatrio do Hospital de Base. Quando a vi no tive dvidas de que deveria tentar entrevist-la. Imediatamente a abordei e de forma muito simptica ela aceitou contribuir com minha pesquisa. Emlia trazia uma histria de vida marcante, que parece ter contribudo muito para seu modo contido de falar, sua voz baixa e suave e seu jeito de se expressar sem gesticular. Emlia havia ido at ali para fazer uma consulta acerca de uma alergia que havia atacado diversas partes de seu corpo. Seis meses antes surgiu uma coceira em suas pernas, que com o tempo se espalhou para o tronco, os braos e o pescoo. Inicialmente ela usou uma pomada que possua em casa desde que o marido realizara um tratamento para alergia. Emlia no se recordava qual era a pomada, mas lembrava que, embora ela houvesse resolvido o problema do marido, no a ajudou em nada. Logo decidiu procurar um Posto de Sade em Ceilndia (Regio Administrativa do Distrito Federal). Passou por uma consulta e o mdico lhe receitou alguns comprimidos. Segundo ela, estes tambm no surtiram efeito algum. Antes da coceira surgir ela j possua uma consulta marcada no Hospital de Base, onde h certo tempo realizava tratamento de um problema estomacal. Durante esta consulta contou mdica que tambm sofria com a coceira, e esta lhe entregou um encaminhamento para um alergista. Emlia conseguiu marcar a consulta para o ms seguinte. Nesta, o mdico lhe prescreveu um creme, um comprimido e uma pomada. Alm disso, recomendou-lhe que no deixasse cair xampu nos locais afetados, nem os limpasse com sabo ou bucha. O mdico no disse a Emlia qual era a perturbao, mas informou que faria uma avaliao para descobrir. Ela utilizou os medicamentos e seguiu os conselhos mdicos, mas a coceira quase no havia melhorado. Havia se passado um ms desde a consulta com o alergista, e no dia em que nos encontramos Emlia voltava ao Hospital de Base para o retorno com ele. A coceira era tamanha e to duradoura que vrias vezes chegou a se machucar coando e a passar noites inteiras sem conseguir dormir. Perguntei a ela qual era sua opinio acerca do que havia causado a suposta alergia. Emlia me disse que no sabia. Acreditava que no era devido nem a comida nem a sabo. Questionei ento a qual provvel tratamento teria que passar. Ela me respondeu que no sabia. Que para se recuperar dependeria do mdico conseguir acertar na escolha do medicamento que deveria consumir o que, segundo ela, seria uma tarefa difcil para ele. E tambm no sabia dizer se isso ocorreria naquele dia ou somente no futuro. Desconhecia at mesmo o que faria na consulta que aconteceria nos prximos minutos. Pedi a Emlia que me contasse sobre outras questes que julgasse importantes em sua histria. Ouvi que possua vrios problemas de sade alm da coceira. Um deles teria se iniciado na juventude, quando ainda morava numa rea rural, ao ingerir gua contaminada. Emlia tinha cerca de cinqenta anos e sempre utilizou medicamentos no tratamento dos efeitos da esquistossomose, que afetou seu fgado. Um mdico havia lhe dito que o verme caminhou pelo seu corpo, e que por onde passou deixou estragos. Possua complicaes no estmago, nos rins e no fgado, alm de varises no esfago. Contou-me que a esquistossomose pode ser curada se tratada logo que surge, mas que como ela desconhecia a doena, foi tratada apenas tempos depois que j a possua. Segundo me disse, chegou a usar medicamentos e a fazer exames, mas era tarde demais. Mesmo depois de tanto tempo precisava ingerir medicamentos e amide era submetida a endoscopias. De seis em seis meses se consultava para que o mdico controlasse sua condio de sade. Elogiou o mdico com quem se tratava, dizendo que este a explicava em detalhes o que se passava com ela.

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Emlia tambm fazia consultas rotineiras com mdicos ortopedistas, pois tinha artrose. Esta havia comeado anos antes com dores num joelho e nas costas. Com o tempo elas se espalharam para outras junes, mas a pior delas era a sentida nos joelhos. O problema foi se agravando, de modo que suas pernas estavam ficando tortas. Emlia no sabia o que havia causado mais este problema. O mdico havia lhe dito apenas que a artrose no possua cura, e que os medicamentos que ingeria para combat-la eram paliativos. Disse que este mdico era obrigado a atender muitos pacientes e, por isso, nas consultas tinha tempo unicamente de solicitar exames, prescrever medicamentos e marcar retornos. Tinha ainda consultas regulares com mdicos reumatologistas, que tratavam de sua fibromialgia. Sentia dores causadas pela doena em vrios locais. Seguindo uma sugesto mdica, fazia hidroginstica para ajudar em seu tratamento. Perguntei qual teria sido a causa deste problema em particular. Emlia respondeu-me que no sabia, mas que ele havia comeado logo depois que passou a sofrer de depresso. Este, alis, era o problema que mais a incomodava. Ela me disse que a depresso era horrvel, pois no sentia vontade de sair de casa e nem de fazer nenhuma atividade. Ao mesmo tempo no agentava ficar muito quieta, pois quando isso acontece no consegue deixar de nutrir pensamentos negativos. Havia tambm um problema nas mos, que doam muito, bastando ela movimentar os braos para que tenham incio. Emlia me contou que fez exames no Hospital Sarah Kubitschek, onde os mdicos identificaram algum tipo de dano nos nervos. Sugeriram que fosse operada, mas Emlia se recusou, preferindo permanecer com as dores e com a impossibilidade de carregar peso. Emlia me disse que um mdico do Hospital de Base havia lhe dito que nem todos que so submetidos cirurgia tm o problema eliminado, mas que a razo principal para ter se recusado a fazer a cirurgia era que havia ficado traumatizada com a morte de seu irmo. O trauma teria tambm gerado sua depresso. Perguntei a Emlia qual era esse trauma, o que teria acontecido com seu irmo. Ela me contou que ele havia falecido sete anos antes, com cinqenta anos de idade. Depois de uma queda fraturou o joelho e precisou ser encaminhado para uma cirurgia. Foi internado no Hospital Regional de Taguatinga (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal), onde ficou por sete dias. Como os mdicos de l estavam em greve, um profissional de outro hospital foi contratado para realizar a cirurgia. O Hospital de Taguatinga aos sbados no realizava cirurgias em pacientes internados, mas, mesmo assim, por razes que Emlia desconhecia, decidiram oper-lo num sbado. Ele morreu antes mesmo que a cirurgia fosse feita por causa de algo ocorrido com a anestesia. A famlia no foi avisada de que a cirurgia iria ocorrer naquele dia, mas apenas de sua morte. Inicialmente informaram que ele havia falecido por causa de um choque anafiltico, no entanto, segundo Emlia, quando os familiares buscaram mais informaes descobriram que ele foi anestesiado com uma anestesia que deveria ter sido usada em outro paciente. O cirurgio nem teria chegado a toclo, porque alguns minutos depois da anestesia j estava morto. A equipe mdica alegou que a morte teria sido facilitada pelo fato de que um aparelho do hospital que Emlia desconhecia estava com defeito e no funcionou quando foi necessrio. Imediatamente depois do falecimento a famlia foi retirar o corpo do hospital, mas no conseguiu. A anestesista no estava mais l e nenhum outro mdico se disps a liberar o corpo. A famlia recorreu polcia e a um veculo de comunicao local. Somente com isso, na tera-feira seguinte, quatro dias depois da morte, o corpo foi liberado. Por outra mdica. A famlia tentou processar a anestesista. Emlia disse que ela chegou a ser intimada a prestar depoimento, mas que o resultado do processo definiu que havia ocorrido um erro mdico e assim ningum foi punido. Sua sobrinha ento desistiu de prosseguir tentando buscar algum tipo de justia ou compensao legal. Nada o traria de volta vida, alm do que, segundo Emlia, no tem lei para eles. Era a primeira vez que seu nico irmo era internado num hospital. Ele deixou um casal de filhos. Emlia nunca se conformou com o modo como ele morreu. Desde ento vive abalada com o ocorrido. Para dormir precisa utilizar medicamentos sedantes.

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Um elemento sempre presente no desenvolvimento dos tratamentos mdicos so os exames. Eles so realizados e repetidos no decorrer de todo o tratamento, podendo possuir carter exploratrio, quando o mdico pretende caracterizar com mais detalhes a situao do paciente, ou de monitoramento, quando deseja avaliar ou identificar possveis mudanas ocorridas na condio do paciente. Em certos casos os exames so realizados periodicamente em intervalos de tempo previamente estabelecidos; em outros ocorrem diariamente, sobretudo quando se entende que o estado do paciente delicado e carece de ateno permanente. De acordo com o problema de sade em questo e com a estratgia mdica de tratamento determinados exames so produzidos isoladamente, enquanto outros so combinados entre si para o delineamento de quadros mais detalhados. A presena dos exames no decorrer dos tratamentos to marcante para os pacientes do Hospital de Base que muitos imputam a eles a possibilidade da construo do diagnstico mdico. Por esta razo a anlise clnica, a sensibilidade e a experincia do profissional por vezes so desvalorizadas. Neste ponto de vista, boa parte da competncia mdica percebida como capacidade tcnica de interpretar exames. E quanto mais tecnologicamente complexos estes so, mais a leitura mdica apreciada e mais os seus resultados so tidos como confiveis. Alguns pacientes acreditam que quando o mdico no solicita a realizao de exames, ou ento quando a instituio no possui os equipamentos necessrios para faz-los, impedindo assim que eles sejam feitos, o diagnstico e o tratamento correto se tornariam inviveis. A idia que a realizao dos exames seria uma precondio indispensvel boa prtica da medicina. A contrapartida desta perspectiva comum um acentuamento da incapacidade dos pacientes de compreender os tratamentos a que so submetidos e um alargamento das incertezas decorrentes desta incompreenso. Se a dinmica dos tratamentos associada aos resultados dos exames, e a manipulao destes requer conhecimentos especializados que somente os mdicos possuem, consequentemente os pacientes se vem numa posio de desconhecimento e incerteza. Alves & Rabelo (1999) argumentaram que a constituio das enfermidades requereria a transformao de aflies em objetos de reflexo e representao. A objetivao da enfermidade passaria por seu destacamento para com o fluxo das vivncias e para com o prprio sujeito, permitindo que seja tomada como totalidade distinta. Esta reflexo dos autores me parece interessante, e se tambm levarmos em conta a dimenso intersubjetiva que traz consigo na observao dos itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base, percebemos que este distanciamento efetivado especialmente pelo diagnstico mdico.
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Desde o incio de sua busca por tratamento o paciente comea a levar a cabo esta objetivao, mas o diagnstico e o estabelecimento de um tratamento que a consolida. Entretanto, a entrada da ao mdica na experincia do paciente gera um duplo distanciamento entre ele a doena: se por um lado progressivamente transforma sensaes suspeitas numa doena conhecida, por outro caracteriza a doena como algo alheio alada de compreenso do paciente. Ele tem ento de conviver ao longo de todo o seu tratamento com incertezas relacionadas ao fato de que no pode conjecturar opinies prprias em torno do que lhe acontece. H uma idia, propagada pela prtica e pelo discurso de muitos mdicos e geralmente compartilhada pelos pacientes de que os exames ofereceriam a verdade da doena. O suposto que existiria uma realidade objetiva por detrs de sinais confusos que poderia ser desvelada pelos exames, sendo esta a funo deles. Revelada esta realidade, o mdico poderia ento classific-la, produzindo o diagnstico. No entanto, o que este tipo de pensamento no deixa transparecer que os exames no espelham realidades independentes; antes constroem descries relativas a determinados eixos compreensivos artificialmente concebidos. A suposio de que os exames oferecem verdades tambm oblitera que diagnsticos so sempre simplificaes, processos de excluso do que no se julga como importante e de realamento do que se entende como relevante. a admisso da possibilidade de que estas verdades existem que permite que os pacientes convivam com as incertezas. Se h uma verdade, ento apenas as perspectivas erigidas a partir delas so aceitveis. Os mdicos possuiriam a formao e os instrumentos necessrios a alcan-la, e assim poderiam compreender e gerenciar os processos de tratamento. Aos pacientes, incapazes de atingi-la, restariam as incertezas. Os pacientes do Hospital de Base desconhecem as razes de muitas das aes mdicas a eles dirigidas porque no dominam os fundamentos tericos de seus tratamentos. No compreendem a fundo as motivaes de fatos pretritos, presentes ou vindouros. No sabem dizer por que os mdicos solicitaram tais exames, porque necessrio esperar vinte e no quinze dias para serem operados, porque os medicamentos tiveram as doses aumentadas, porque seus retornos so marcados para cada dois meses, quais so os efeitos das injees que lhes aplicaram, o que ser feito com as pores de sangue que foram colhidas de seus braos etc. Acontece ento de serem surpreendidos com aes que no esperavam. Um medicamento que parecia estar funcionando bem substitudo, a previso de alta revista, um exame que h muito tempo no se fazia novamente requisitado etc. Estas surpresas geralmente so mais acentuadas quando surgem aps cirurgias. Em algumas delas so feitas
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intervenes nos corpos dos pacientes e que eles no previam. Obviamente, parte destas intervenes se deve a imponderveis das cirurgias que exigem aes imediatas, medidas que nem mesmo o mdico poderia antecipar e cujo risco de ocorrncia est implcito em todos os procedimentos do gnero. Contudo, acontece frequentemente de o paciente no ser informado sequer das possibilidades mais provveis, podendo o cirurgio executar aes com relao s quais o paciente poderia ter sido consultado e, talvez, ter se negado a se submeter. Mas em geral os pacientes ficam insatisfeitos apenas quando estas surpresas representam algum tipo de incmodo: a colocao de uma sonda, o impedimento de receber alta, a necessidade de fazer algum exame ou tratamento desconfortvel, o cumprimento de uma dieta pouco saborosa etc. Reclamaes acerca de mudanas no intervalo de consultas ou nas prescries de medicamentos, por exemplo, so raras. Tendo que lidar mais intensamente com as incertezas, os pacientes internados no Hospital de Base esto sempre esperando que durante suas visitas os mdicos lhes informem algo acerca de seus tratamentos. Aguardam estes contatos para que consigam alguma informao que lhes esclarea um pouco mais o que est acontecendo. Vigora a a noo de que os pacientes no precisam entender seus tratamentos para que eles se desenvolvam. Suas incertezas no os comprometeriam, do mesmo modo que a eliminao delas no colaboraria com a cura. A contribuio a ser oferecida pelos pacientes seria a cooperao e no a compreenso. O que os pacientes precisariam fazer seria seguir as indicaes mdicas, sendo dispensvel a apreenso de suas razes e fundamentos. Com relao ao futuro, os pacientes esto sempre alimentando expectativas relativas aos prximos exames que realizaro. Acreditam que sero eles os fatores cruciais para a definio do porvir de seus tratamentos e de suas doenas. O curioso que os exames anteriormente feitos no servem para extinguir as incertezas em torno do futuro. Esta eliminao condicionada a exames posteriores cujos resultados so tambm incertos. As informaes fornecidas pelos exames pretritos so olvidadas pela chance de que os vindouros tragam alguma novidade. Parsons (1951) havia afirmado que as transformaes trazidas pelas doenas no mbito dos padres normais de vida das pessoas gerariam nelas ansiedade com relao ao futuro. Sendo assim, no que se refere aos pacientes do Hospital de Base, acrescentaria que esta ansiedade vem junto de inmeras incertezas. A absoluta maioria deles no sabe o que acontecer com suas doenas e com seus tratamentos. Esto sempre a espera de um prximo exame ou de uma prxima visita mdica para clarearem as coisas. As incertezas chegam ao ponto de que os pacientes se considerem curados pelos tratamentos mdicos sem que tenham tomado conhecimento de qualquer diagnstico, sem que
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saibam por que ficaram doentes ou porque foram curados. Acontece tambm de persistirem em suas buscas por tratamento mesmo que em diversas instituies ou com vrios mdicos uma mesma impossibilidade de tratamento tenha sido anunciada. E nestes casos no se trata to somente de insistncia. Ocorre que o paciente dificilmente tem plena conscincia se de fato h ou no tratamento possvel para sua doena, pois no possui critrios que viabilizem esta avaliao. A aceitao e o convvio passivo com as incertezas por parte dos pacientes se devem principalmente s noes relativas ao papel de doente, mas tambm a certa idia de que os processos mdicos de cura necessitam de tempo para serem efetivados, para que seus efeitos se realizem e possam ser percebidos. Sendo assim, as incertezas so amenizadas pela perspectiva de que resultados positivos viro a seu tempo, e de que precisam dele para serem conseguidos. O paciente reconhece a necessidade deste tempo, mas no o domina. Apenas o mdico sabe manipul-lo. Ele sim conhece o tempo do medicamento, do exame, dos efeitos dos tratamentos, da doena etc. Mais uma vez, alijados da possibilidade de compreenderem estas dinmicas, os pacientes vivem estes processos prenhes de incertezas.

Quadro 16 Entrevista com me e filha Conheci Maria da Conceio e sua filha Ceclia numa tarde de sexta-feira de setembro. Estavam sentadas num dos corredores do Ambulatrio aguardando que Maria da Conceio fosse chamada para a realizao de uma consulta. Apesar do problema de sade ser de sua me, foi Ceclia quem mais tomou a iniciativa de contar sua histria. Inicialmente perguntei a respeito de que era a consulta que Maria da Conceio iria fazer. Ela me respondeu que era sobre uma tontura. Pedi que me descrevesse a tontura. Ambas tentaram faz-lo, mas quase no as compreendi. Ceclia disse que era um tipo de tontura que sobe e desce, que causa desequilbrio. Entendi que estavam tentando me dizer que no se tratava de uma tontura que prejudicava a conscincia, mas apenas o equilbrio. Perguntei ento se a tontura de alguma forma afetava sua vida cotidiana. Maria da Conceio respondeu que ela incomodava especialmente noite, pois no podia andar durante esta parte do dia. Ceclia acrescentou que noite a tontura aumentava, no permitindo que a me sasse de casa. Disse que ela era constante, e que mesmo ao longo do dia era difcil para a me sair sozinha, pois anda sempre desequilibrada e pendendo para os lados. Alm disso, Maria da Conceio no podia deixar gua entrar no ouvido que a situao piorava. Por isso quando se banhava precisava tap-los com algodo. Questionei quando a tontura havia surgido. Maria da Conceio disse que trs anos antes. A filha acrescentou que ela apareceu de repente. Indaguei o que havia sido feito na inteno de curar a tontura desde que ela surgira. Maria da Conceio disse que havia feito tomografia da cabea e vrios outros exames, alm de ter ido a um mdico otorrinolaringologista. Perguntei qual havia sido o primeiro destes exames. Ceclia respondeu que o primeiro foi uma tomografia da cabea realizada numa clnica. Segundo ela, este exame teria especificado o problema da me, constatando que ela possuiria m circulao cerebral. O mdico que realizou o exame teria afirmado que se Maria da Conceio fizesse um regime e emagrecesse cerca de dez quilos o problema desapareceria. Maria da

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Conceio me contou que conseguiu emagrecer dez quilos, mas que o problema persistiu. Perguntei se alm do regime tentou algum outro tipo de tratamento. Ela me respondeu que por muito tempo fez uso de medicamentos contra labirintite, mas que tambm no haviam resolvido seu problema, pois no tinha labirintite. Ceclia disse que um mdico otorrinolaringologista havia descoberto que a me possui um tmpano perfurado, e suspeitado que a tontura estivesse ligada a este fato. Falou tambm que ela estava realizando vrios exames no Hospital de Base, e que tentaria marcar um retorno para entregar os exames a este otorrinolaringologista. Maria da Conceio acrescentou que os resultados dos exames estavam prontos, mas que no conseguia marcar o retorno. O Hospital de Base no estava marcando consultas nesta especialidade naquele dia. Havia a previso de que trs dias depois elas passassem a ser agendadas, de modo que na semana seguinte precisariam telefonar para o Hospital para tentar marc-la. Questionei quais exames haviam sido realizados. Ceclia disse que no Hospital de Base a me havia feito exames do ouvido, raio-x do trax, coleta de sangue e um outro do corao. Num centro radiolgico de Ceilndia (Regio Administrativa do Distrito Federal) a me havia feito tambm uma ecografia do trax. Compreendi que os resultados da maior parte destes exames estavam sendo levados para a consulta que realizaria naquele dia, que se daria no setor de clnica geral. Ceclia me disse que a mdica com quem a me iria se consultar que havia pedido estes exames. Ficaria faltando entreg-la apenas os exames do ouvido, pois no havia conseguido marcar o retorno com o otorrinolaringologista. Segundo ela, infelizmente o exame principal no seria apresentado mdica. Insisti perguntando a Maria da Conceio se alm das consultas nunca havia tentado fazer alguma coisa por conta prpria para tentar solucionar o problema da tontura. Elas me responderam que faziam apenas os tratamentos mdicos. Que Maria da Conceio havia feito uso de diversos medicamentos, mas que nenhum deles havia resolvido o problema. Questionei qual era a opinio delas sobre a causa da tontura. Ceclia me disse que achava que poderia ser o tmpano furado. Maria da Conceio falou que um mdico havia lhe dito que poderia se tratar de uma seqela do fato de que at dezesseis anos antes ela consumia bebidas alcolicas em demasia. Achava ento que poderia ter ficado com algum problema da poca em que bebia. Mas as duas disseram que estavam fazendo os exames para tentarem descobrir qual era o problema, pois este ainda no era conhecido. Ceclia disse que na consulta que havia sido realizada com o otorrinolaringologista ele no havia dito qual era o problema, e que esperava que atravs dos exames que tinha em mos a mdica com quem a me iria se encontrar naquele dia pudesse inform-las algo. No entanto, achava que ela no conseguiria descobrir definitivamente a causa da tontura porque para faz-lo precisaria do resultado do exame de ouvido, exatamente aquele que no estava pronto. Disse tambm que a me possua uma consulta j marcada para o ms seguinte com um mdico neurologista, e que este tambm descobriria a causa. Acreditava que os exames de ouvido e os pedidos pelo neurologista que seriam mais exatos para a descoberta de porque a me sentia tonturas constantes. Ao perguntar sobre o futuro do tratamento, ouvi de Maria da Conceio que ela estava realizando todos os exames pedidos pelos mdicos para que eles pudessem ento receitar os medicamentos adequados para ela consumir. Ceclia disse que achava que quando os mdicos descobrissem qual era o problema da me conseguiriam trat-la. Somente com os resultados corretos dos exames eles poderiam indicar os medicamentos corretos. Por enquanto isso no seria possvel. A me havia utilizado diversos medicamentos para labirintite no passado, mas nenhum havia funcionado porque este no era seu problema. Segundo ela, quando o mdico prescrevesse o medicamento correto o problema seria solucionado. Indaguei a elas o que julgavam ser mais importante na histria da tontura de Maria da Conceio. A filha respondeu que este era um problema incmodo tanto para a me quanto para ela e para as outras pessoas que a acompanhavam. Refiz a pergunta para Maria da Conceio. Ela me disse que a tontura a incomodava, mas que tambm sofria de surdez, o que era igualmente ruim, j que s vezes ficava envergonhada de precisar pedir s pessoas que repetissem o que haviam dito ou que

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falassem mais alto. Alm disso, acrescentou que durante o dia conseguia fazer mais coisas sozinha, mas que de noite sentia um grande peso na cabea, no conseguindo sequer andar. Diante da novidade da surdez, sobre a qual no haviam falado antes, perguntei se haviam narrado para os mdicos a histria que me contaram. Maria da Conceio respondeu que havia contado para a mdica com quem iria consultar naquele dia. A filha, por outro lado, disse que havia feito isso com todos os mdicos, uma vez que esta era uma obrigao do paciente. Mas Maria da Conceio replicou que apenas para aquela mdica havia dito que quando jovem ingeria bebidas alcolicas. Achava que os mdicos precisariam saber disso para descobrirem qual era seu problema, mas sentia vergonha de explicit-lo. Contou que o fato da mdica ser uma mulher e ser mais atenciosa do que os outros mdicos tendo em vista que estes sequer olhavam para ela a teria encorajado a contar sua histria de alcoolismo. Maria da Conceio disse que depois que fez isso a mdica a encaminhou para um neurologista, atitude que ela aprovou, j que julgou que ele examinaria sua cabea e poderia descobrir algo diferente. E Ceclia novamente disse que, na verdade, teriam falado sobre isso com diversos outros mdicos, quando a me fez tratamento para outros problemas de sade no Hospital de Base e em outras instituies. Ficou claro para mim que me e filha possuam vises diferentes acerca da tontura de Maria da Conceio. Mais alm, tambm os mdicos a enfrentaram de modos distintos. E o fato de nenhum deles ter conseguido resolver o problema contribua para a coexistncia das diversas interpretaes.

O Hospital de Base acumula acerca de seus pacientes uma srie de informaes que so julgadas relevantes do ponto de vista dos tratamentos mdicos. Registra dados diversos por meio de cadastros e fichas que servem como instrumentos de identificao antes mesmo que o paciente receba algum tipo de ateno. Mas com o pronturio mdico que estas informaes so agregadas de forma mais sistemtica. O pronturio constitui um documento de destacada importncia, que permanece arquivado durante certo tempo pela instituio. Intenta-se por meio dele conseguir controlar as mudanas ocorridas nas condies de sade do paciente, pondo-as em perspectiva com as medidas teraputicas adotadas. Teoricamente, nele seriam registradas todas as informaes que de alguma forma pudessem contribuir para que a qualquer momento a histria do paciente consiga ser recuperada, sendo assim possvel avaliar eventuais erros ou acertos cometidos. Porm, nem todos os dados so armazenados, muitos so utilizados momentaneamente e posteriormente descartados, outros so registrados de forma dispersa e se perdem antes de serem agregados etc. H assim um dficit entre a quantidade de informaes produzidas e as sistematicamente armazenadas. No entanto, ainda assim possvel perceber que h um intenso exerccio de produo de informaes sobre os pacientes. Embora estes documentos sejam produzidos na linguagem mdica, so de domnio pblico, e poderiam ser acionados pelos pacientes sempre que desejassem. Mas os pacientes quase nunca o fazem, ou quando tm contanto com eles no os compreendem, o que na prtica significa que no tiveram acesso s informaes que continham. Isso fica claro quando

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notamos o modo como se relacionam com seus exames. Muitos empreendem grandes esforos para conseguirem realiz-los e, ao faz-los, acreditam fortemente que traro informaes importantes sobre seus estados de sade. No obstante, quando tm diante de si seus resultados impressos em papel quase sempre no conseguem interpret-los por vezes nem mesmo l-los. Acontece de precisarem aguardar semanas ou at meses para que numa consulta mdica sejam esclarecidos do que aquele papel dizia, vivenciando uma espera que comumente gera ansiedade e expectativa. O entendimento destes resultados nem sempre envolve a posse de profundos conhecimentos especializados. Mas, ainda assim, certa competncia lingstica travestida em competncia na capacidade do paciente de entender sua prpria condio de sade. Ele pode precisar esperar um tempo considervel para ser informado de que est tudo bem, de que seus exames indicaram que sua condio de sade est dentro dos padres de normalidade estabelecidos, ou de que nada foi encontrado. Outro tipo de ocorrncia comum que os resultados dos exames no sejam entregues aos pacientes, ficando armazenados pelo Hospital de Base at que um mdico os solicite a propsito de uma consulta. O suposto que de nada adiantaria confi-los aos pacientes. O encaminhamento direto para o mdico seria pensado, portanto, como um conforto a mais para o paciente e como uma medida preventiva para com possveis extravios. O nvel de produo de informaes sobre os pacientes no seria, por conseguinte, equivalente ao patamar de informaes absorvidas por eles. Num certo sentido, poderamos conceber que esta defasagem institucionalmente organizada. No h um interesse por parte dos mdicos ou da instituio em esclarecer os termos dos tratamentos mdicos aos quais os pacientes so submetidos. De forma associada, muito pouco se tenta traduzir as informaes produzidas para uma linguagem inteligvel aos pacientes. Note-se que os registros das passagens dos pacientes pelo Hospital de Base so sempre estruturados numa perspectiva mdica, especialmente atravs dos pronturios. Suas experincias, sentimentos ou pontos de vista no fazem parte deles. O que os pacientes podem fazer diante deste contexto confiar que os profissionais sabero lidar de forma eficiente com estas informaes, que as produziro, interpretaro e utilizaro de um modo que lhes seja benfico. Ademais, tentaro absorver, ainda que precariamente, aquelas informaes que lhes forem transmitidas, trocaro idias com outros pacientes e pessoas conhecidas acerca do que est acontecendo com eles e imaginaro possveis relaes, eventos, efeitos etc. Mas estaro sempre dispostos a abandonar estas conjecturas quando assim um mdico lhes solicitar, ou quando alguma espcie de ao mdica lhes sugira que elas estavam erradas.
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No limite, poderamos falar ento de uma gesto institucional consciente das incertezas dos pacientes. No que os profissionais do Hospital de Base no saibam que seus pacientes esto sempre convivendo com elas. Tambm no existem dvidas de que muitas delas poderiam ser eliminadas por meio de medidas simples de traduo ou de descentralizao e publicizao das informaes. Boa parte das incertezas dos pacientes no deriva to somente de suas faltas de conhecimentos especializados, mas principalmente do modo como o Hospital de Base organiza sua estrutura de prestao de servios mdicos. O que existe um desinteresse para com a resoluo delas, tendo em vista que seriam irrelevantes no que tange aos tratamentos. E nunca demais lembrar que Goffman (1961) alertou que uma das caractersticas das instituies totais no apenas restringir as transmisses de informaes entre o seu mundo interior e o exterior, mas tambm limitar o acesso dos internados aos planos e deliberaes dos dirigentes, no permitindo que aqueles conheam seus destinos. Esta postura concederia aos dirigentes uma distncia e uma medida de controle dos internados. A face mais perversa destas incertezas a impossibilidade dos pacientes de avaliarem seus tratamentos mdicos. O que inclui a privao de instrumentos de constatao de eventuais erros cometidos. Obviamente, quando, por exemplo, algum instrumento cirrgico esquecido dentro do paciente por ocasio de uma operao, ou ento quando certo diagnstico fortemente desmentido em momentos posteriores da busca por tratamento, o paciente pode imaginar que foi alvo de um equvoco. Entretanto, ainda assim pode nutrir dvidas de que no fundo este erro pudesse ter sido causado pela falta de algum equipamento, pela fase em que sua doena se encontrava, ou simplesmente por um ponto de vista diferente, mas igualmente legtimo. Afora estes casos paroxsticos, a maior parte dos erros so diludos e obscurecidos pelo fluxo dos tratamentos. O paciente busca por tratamento em outra instituio, outro mdico assume seu tratamento e o reinicia, os medicamentos so substitudos, o tempo passa e seu organismo se recupera, o paciente curado etc. Desse modo, ainda que o paciente por alguma razo suspeite da existncia de um erro, as incertezas com relao a ele fazem com que continue a se submeter ao tratamento. Quando isso no acontece, no mximo ele continuar sua busca por tratamento em outro lugar ou com outro mdico. Dupuy & Karsenty tambm haviam argumentado que os pacientes ignorariam como poderiam, mudando de mdico, encontrar um outro melhor do que o anterior; e acrescentaram que o nico dispositivo de controle da qualidade dos atos mdicos seria a posse do diploma universitrio (1974: 134; 142).

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Por outro lado, vigora entre muitos pacientes do Hospital de Base a concepo de que como os mdicos so especializados em determinadas partes do corpo ou problemas de sade, seria natural e justificvel que vez ou outra se equivocassem em suas aes. Eles no teriam a obrigao de acertarem em suas atitudes quando estivesse em jogo questes com relao s quais no so peritos. Seriam igualmente desculpabilizados quando a falta de recursos ou de estrutura dificultasse seus trabalhos.

Quadro 17 Annima Fazia entrevistas no Ambulatrio do Hospital de Base quando decidi sentar-me um pouco num de seus muitos bancos colados nas paredes dos corredores para anotar algumas observaes. Minutos depois, ainda sentado, resolvi aproveitar a oportunidade de abordar uma mulher que estava ao meu lado e que no me parecia muito apressada, posto que calmamente tomava um sorvete. Apresentei-me e lhe perguntei se me concederia a entrevista, mas ela me respondeu negativamente sem dizer nada, usando somente o balanar da cabea de um lado para o outro. Achei que seria indelicado me afastar dela logo aps nosso contato, e permaneci sentado onde estava. Foi quando percebi que do meu outro lado havia outra mulher sentada, e imaginei que ela poderia aceitar conversar comigo sobre seu problema de sade. Mais uma vez arrisquei-me e a abordei. Para minha surpresa, ela me disse que estava ali apenas acompanhando sua irm, justamente a pessoa que eu acabara de abordar. Um pouco embaraado, agradeci pela ateno e lhe disse que estava realizando entrevistas apenas com os pacientes. E novamente avaliei que seria mal-educado se imediatamente me levantasse e fosse embora. Permaneci sentado por alguns segundos, mas logo a irm da paciente se dirige a mim questionando quais perguntas eu teria a fazer, pois talvez pudesse responder. Fico satisfeito com sua iniciativa e, como sempre fazia, perguntei se poderia gravar nossa conversa. Infelizmente, ela se mostrou receosa acerca de quem iria ouvir a gravao e no permitiu que eu a fizesse. Tambm no quis dizer seu nome nem o de sua irm. No insisti, e passei a anotar o que de mais importante ia me narrando. Ela me contou a histria de sua irm, que sempre enfrentou dificuldades para falar, e que teria perdido totalmente a fala depois que teve um tumor no cu da boca. Problema, alis, que a havia levado ao Hospital de Base naquele dia. Conversamos durante alguns minutos, ao final dos quais dei a entrevista por terminada. J havamos nos despedido e eu arrumava minhas coisas para me afastar quando ela me disse que tambm tinha uma histria complicada, pois haviam esquecido uma gaze dentro dela durante uma cirurgia. Assustou-me aquela declarao repentina, mas imediatamente a perguntei se poderia me contar como isso havia acontecido. Ela concordou, todavia, mais uma vez no permitiu que eu gravasse a conversa. Disse-me que o fato teria acontecido cinco anos antes. Teria ficado grvida e perdido o beb sem ter conscincia de nenhuma das duas coisas. Somente quando passou mal e procurou o Hospital Regional de Sobradinho (localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal) foi avisada de que estava grvida h cerca de trs meses e de que o feto deveria estar morto dentro dela h uma semana. Passou ento por um procedimento de retirada do beb e por uma curetagem. Por causa desta precisou permanecer internada em observao por um ou dois dias. Neste perodo teve febre e nenhum medicamento conseguiu control-la. Os mdicos decidiram ento fazer uma cirurgia para verificar se alguma infeco no seu ventre estava causando a febre. Ela foi avisada de que se tratava de um procedimento de alto risco. Algumas enfermeiras chegaram a diz-la que no sobreviveria. A operao foi feita, e nela descobriram que seu tero estava infeccionado e, por isso, o retiraram. A

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entrevistada me disse que no havia sido avisada de que isso poderia acontecer, que quando despertou da anestesia foi surpreendida com a notcia de que no mais possua o tero. Recuperou-se da cirurgia e recebeu alta. No entanto, nos dias seguintes seu estado de sade piorou consideravelmente. Comeou a emagrecer e a sentir muita dor na regio abdominal. Quando se deitava sentia como se houvesse um bolo em sua barriga, podendo at ouvir alguns barulhos. Na tentativa de resolver o problema, tomou chs caseiros e medicamentos que ela mesma escolheu. Na poca, chateou-se muito porque o seu emagrecimento sbito e acentuado que fez com chegasse a pesar quarenta quilos teria feito com que algumas pessoas cogitassem que estava infectada com o vrus HIV. Esse boato a teria abalado muito, pois todos, inclusive ela, acharam que sua sade iria melhorar com a cirurgia, mas, ao contrrio, estava piorando. Decidiu retornar ao hospital para fazer exames por meio dos quais fosse possvel descobrir o que estava acontecendo consigo. Passou por uma consulta, na qual o mdico lhe prescreveu medicamentos antibiticos. Ela os consumiu, mas no surtiram efeito algum. Contudo, o mdico havia solicitado que fizesse uma ecografia. Como teve dificuldade em faz-la prximo sua casa, acabou realizando-a em Taguatinga (Regio Administrativa do Distrito Federal). A pessoa que executou o exame lhe disse que havia identificado um corpo estranho em seu abdome. Sem demora retornou ao Hospital Regional de Sobradinho, e decepcionou-se ao ser informada de que o mdico com o qual havia consultado no estava mais l. Alm disso, teria que esperar trinta dias por uma prxima consulta, uma vez que o hospital estava sendo reformado. Sabendo disso, algum lhe indicou um mdico da rede particular que atendia em Brasilinha (bairro da cidade de Planaltina de Gois, prxima ao Distrito Federal). Foi at ele, fez a consulta e apresentou o resultado da ecografia. O mdico avaliou que precisava ser submetida a outra cirurgia imediatamente. Um ms e meio depois da primeira cirurgia ela passou por esta segunda. Nesta foi encontrada uma gaze em seu ventre. Como havia ficado dentro de seu corpo durante todo este tempo, a gaze j estava colada a uma de suas costelas e havia destrudo parte da parede de seu intestino. Logo que despertou depois da cirurgia deparou-se com o mdico, que ali estava para avis-la de que estava usando uma bolsa coleostomia. Mais uma vez despertava de uma cirurgia para receber uma grave notcia. Precisaria utilizar a bolsa durante pouco mais de um ms, ao final do qual seria verificado se necessitaria ficar com ela para sempre ou se poderia ser retirada. Permaneceu internada por quinze dias. Um ms e meio depois passou por nova cirurgia, na qual a bolsa foi extrada. Segundo ela, o mdico que fez a retirada da gaze a entregou guardada num pequeno pote. Perguntei se ainda a tinha, mas ela disse que a havia jogado fora. O mdico de Brasilinha a aconselhou a no processar juridicamente o mdico que havia esquecido a gaze dentro dela durante a primeira cirurgia. Ela ento resolveu no executar o processo e entregar para Deus. Os problemas que envolveram a realizao de trs cirurgias haviam se passado ao longo de cinco meses. Nos cinco anos posteriores ela no fez mais nenhum tratamento. Entretanto, sempre sentiu dores e engordou progressivamente. Alm disso, desde as cirurgias que no tinha mais sensibilidade no lado esquerdo da barriga. Ela me disse que acreditava que tudo isso havia acontecido por alguma razo divina que desconhecia. Estava certa de que havia perdido o filho porque enquanto esteve grvida tomou muitos chs amargos (sena, barbatimo etc.). Sua menstruao estava atrasada e tentou fazer com que ela chegasse por meio da ingesto dos chs. Segundo ela, o consumo dos chs era costumeiro e acionado sempre que sua menstruao no acontecia de acordo com o ciclo normal. Citou que quando ficou grvida de seu segundo filho teria ficado menstruada at o quarto ms de gravidez. Mas nos acontecimentos de cinco anos atrs teria avaliado que o fato de que sua barriga estava crescendo no seria sinal de uma nova gravidez. Tomou muitos chs, e estava certa de que eles teriam matado o beb. Achava que poderia ter procurado um mdico ao invs de utilizar os chs, o que teria sido a causa de todos os problemas posteriores.

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Sentia-se ansiosa e preocupada desde que viveu este problema. Diz-se estressada e atormentada por ter engordado e por no mais ter o tero. Antes dos fatos ocorridos se sentia plena, mas no tinha mais este sentimento. Depois das trs cirurgias sua vida teria mudado completamente. No se sentia bem com seu corpo e nem com sua vida. Sua personalidade teria mudado, ficando mais fechada e amargurada. Contou-me que se envergonhava e no aceitava o fato de no ter o tero. Sentia-se incompleta. Muitas pessoas haviam lhe dito que diversas mulheres no tm o tero e conseguem viver normalmente, que algumas at omitiam isso de seus companheiros, mas ela no considerava isso correto e no conseguia aceitar a situao na qual se encontrava. Perguntei o que mais a havia marcado. Ela me respondeu que sempre foi o sentimento de culpa pelo aborto, a crena de que foi a ingesto dos chs que causou o falecimento da criana. Nenhum mdico havia lhe dito qual teria sido a causa da morte. Chegaram a examinar o feto, mas no souberam lhe dizer se os chs foram a causa do falecimento. Era casada na poca e seu marido a culpou pelos acontecimentos. Outras pessoas prximas tambm teriam feito o mesmo. Logo depois da cirurgia se divorciou, e disse que nunca mais se interessou em ter outro relacionamento. Enfim, acreditava que a origem de todos os acontecimentos inclusive o erro do mdico que deixou uma gaze dentro dela era sua culpa pela morte do filho. Estava comovido com seu relato, e ainda fiquei mais emocionado quando, ao terminar de narrar sua histria, ela disse que havia sido bom conversar comigo, ter tido algum para ouvi-la. Contou que nem para os mdicos havia se aberto tanto como fizera comigo. Somente as pessoas mais ntimas e que acompanharam o processo enquanto ele acontecia sabiam o que ela havia vivenciado. Estvamos j conversando sobre outros assuntos quando algum gritou o nome de sua irm no corredor do Ambulatrio. Elas precisaram se retirar com pressa e entraram para um dos consultrios. Mal nos despedimos. Pensei em esperar o trmino da consulta para novamente conversarmos. Queria ouvi-la mais e saber mais detalhes de sua histria. Mas decidi respeitar sua privacidade e fui-me embora.

Se entendermos que a problemtica das incertezas possudas pelos pacientes do Hospital de Base ao longo de seus tratamentos mdicos no deriva de caractersticas imanentes a eles, mas da relao que estabelecem com os mdicos e seus saberes, teremos ento que nos voltarmos para esta relao se quisermos compreender com mais profundidade como estes pacientes vivenciam suas incertezas. Fazendo isso, a primeira e mais geral constatao a que chegaremos que na relao entre mdicos e pacientes no existe uma troca de saberes, experincias ou perspectivas. Na verdade, o que existe um tipo especfico de transmisso unilateral de pontos de vista. O contato entre eles dominado pelos mdicos, enquanto os pacientes permanecem na condio passiva daqueles que observam e aprendem. No entanto, este aprendizado ocorrido na relao dos pacientes com os mdicos possui caractersticas muito particulares. Discutindo a questo a partir de pesquisas sobre o contexto francs, Boltanski (2004) afirmou que o ponto central desta relao que seus elementos podem ser originados de classes sociais diferentes e terem trajetrias sociais distintas. Em sua maior parte os mdicos seriam membros de classes economicamente privilegiadas, enquanto a maioria dos pacientes integraria as classes populares. Quando uns e outros se encontram, os mdicos tenderiam a adotar um modo simplificado de expresso. Mas

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ainda assim os pacientes teriam dificuldades para apreenderem o discurso mdico. Eles no estudaram nas mesmas escolas, passaram por experincias formativas diferentes, no freqentam outros ambientes em comum etc. enfim, uma infinidade de aspectos que tornam praticamente impossvel aos pacientes apropriarem as taxonomias mdicas, embora elas sejam as socialmente legitimadas. Para Boltanski, o que os pacientes fariam seria tomarem partes fragmentadas do discurso mdico especialmente aqueles termos mais prximos de outros j conhecidos e as ressignificarem de acordo com suas experincias e saberes. Aconteceria, nesse sentido, um processo precrio e parcial de reinterpretao e ressignificao que Boltanski chamou de redues analgicas. Por sua vez, Machado (2003) destacou a possibilidade da converso de distines sociais em distines de saber e, posteriormente, em elementos de legitimao da distncia entre pacientes e mdicos. As diferenas de classe, cor e linguajar seriam percebidas pelos mdicos como marcadores de diferenas sociais. Estas, por seu turno, seriam identificadas como ndices da ausncia ou posse de saberes especializados. A separao hierarquizada entre mdicos e pacientes encontraria, portanto, apoio em certa percepo sobre diferenas sociais. J Oliveira (1998) chamou ateno para a apropriao de termos mdicos por parte dos pacientes ao longo do convvio que mantm com os mdicos como forma de diminuir a distncia existente para com eles. No acompanhei de perto o relacionamento entre os pacientes do Hospital de Base e seus mdicos. Entretanto, observando seus itinerrios teraputicos foi possvel perceber que no decorrer de seus tratamentos aprendem muito pouco da perspectiva dos mdicos, ao mesmo tempo em que quase nada lhes ensinam. A comunicao entre eles bastante restrita, praticamente se resumindo a avisos, explicaes, ordens ou solicitaes formuladas pelos mdicos. Os pacientes percebem uma poro muito maior de aes s quais devem ser submetidos do que de dilogos acerca destas mesmas aes. Por isso, apreendem no sentido do processo descrito por Boltanski de forma precria o que lhes transmitido, e agregam a estes entendimentos parciais conjuntos de incertezas referentes s outras esferas de seus tratamentos. Desse modo, o contato entre mdicos e pacientes do Hospital de Base contribui muito pouco para que as incertezas destes ltimos sejam sanadas. Davis (1960), que enfrentou mais diretamente a problemtica das incertezas na relao entre mdicos e pacientes focando-se na questo dos prognsticos oferecidos pelos mdicos tambm afirmou que em certos casos elas no derivam do nvel de conhecimento da medicina, mas do modo como este relacionamento est contextualmente estruturado. Ele formulou reflexes a partir de pesquisa desenvolvida com famlias que tinham crianas em
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tratamento para poliomielite numa cidade estadunidense, durante a qual teriam sido realizadas entrevistas com estas famlias e com as equipes de profissionais responsveis pelos tratamentos. O objetivo do estudo era acompanhar o modo como os pais das crianas adquiriam informaes sobre a doena e a condio de seus filhos, e comparar o patamar de informaes que eles agregavam com aquelas possudas pelos profissionais. Posto que os mdicos sabiam mais sobre a doena do que os pais, a questo era saber quanto de informao eles transmitiam s famlias, como elas eram comunicadas e como estas informaes influenciavam as expectativas dos pais acerca de seus filhos, da doena deles e de suas chances de recuperao. O autor afirma que a poliomielite seria uma doena cujo incio no deixaria muita margem para o estabelecimento de previses. Desse modo, nesta fase o mdico poderia dizer muito pouco sobre o seu desenvolvimento para famlia, j que nem ele mesmo saberia o que iria acontecer. Contudo, a partir da sexta semana de tratamento as incertezas dos mdicos seriam bastante reduzidas, quando no totalmente eliminadas. E o que teria sido observado que neste segundo momento, no qual h um ganho de compreenso por parte dos mdicos, nem sempre os pais da criana doente tambm do um salto em seus entendimentos. As famlias das crianas muitas vezes permaneceriam sem receberem esclarecimentos mais precisos. Diante de questionamentos, as respostas dos mdicos em geral assumiriam um carter tcnico e evasivo que manteria as famlias sem o mesmo patamar de informaes possudo por eles. Os mdicos no alimentariam falsas expectativas, mas ao mesmo tempo no tentariam conseguir com que as famlias pudessem fazer julgamentos to esclarecidos quanto os deles. A justificativa para essa omisso seria que as famlias deveriam descobrir as coisas naturalmente. Todavia, esse modo natural representaria esperas dolorosas e prolongadas para os pais. Determinadas informaes apenas seriam conhecidas muito tempo depois de que os mdicos j as possussem. Ademais, acrescenta Davis, esse aprendizado tardio por vezes tambm se daria de modo distorcido. Sob este prisma, a questo importante do caso em questo seria que as incertezas existentes do ponto de vista mdico no incio dos tratamentos, e que desapareceriam num segundo momento, passariam a ocupar nas palavras do autor uma funo administrativa, na medida em que certas informaes no seriam transmitidas s famlias. A manuteno destas incertezas serviria como instrumento de reduo de gastos adicionais com tempo e esforo por parte dos mdicos atravs da evitao do estabelecimento de relaes francas e esclarecidas com as famlias. Sendo assim, a concluso de Davis de que as incertezas clnicas dos mdicos no seriam os fatores definidores da quantidade de
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informaes comunicadas aos pacientes e s famlias. Outros elementos, interesses e circunstncias participariam da conformao do prognstico oferecido pelos mdicos. Sendo assim, o que exposto ao paciente como certo pode na verdade ser incerto para o mdico, e o que apresentado como problemtico pode no fundo no o ser. Com base nesta constatao, Davis forjou o seguinte quadro esquemtico, que pretende sintetizar a discrepncia entre aquilo que os mdicos sabem e o que dizem aos pacientes (1960: 46): Certeza Prognstico oferecido ao paciente Prognstico no oferecido ao paciente 1 Comunicao 3 Evaso Incerteza 2 Dissimulao 4 Admisso da incerteza

Na situao 1, o mdico pode de acordo com o estado presente do conhecimento mdico e com sua prpria habilidade oferecer um prognstico razoavelmente definitivo ao paciente de modo suficientemente compreensvel e, de fato, o faz. Este seria o modelo ideal de relao entre mdicos e pacientes. Na situao 2, o mdico oferece ao paciente um prognstico que no possui fundamento de acordo com seus prprios conhecimentos. Davis argumenta que no seria uma atitude rara, especialmente entre alguns profissionais que conceberiam que este um artifcio vlido quando se pretende gerar algum tipo de alvio psicolgico em casos no muito graves. A situao 3 corresponderia justamente quela encontrada com as famlias pesquisadas. Nela, embora o mdico possua um prognstico razovel, no o transmite ao paciente. De acordo com o autor, a institucionalizao informal desta prtica estaria relacionada com uma estratgia de determinados profissionais que objetivaria eliminar questes secundrias de seus escopos de ao. Estratgia que seria fertilizada pela complexificao e especializao existentes nos grandes hospitais. Por fim, na situao 4 o mdico no oferece qualquer prognstico porque reconhece que nenhum clinicamente justificvel. Davis no deixa de ponderar que seu esquema no pretende esgotar todas as possibilidades de relao entre mdico e paciente, alm de admitir que a postura do mdico possa, em momentos diferentes, migrar de uma posio para outra dentro de um mesmo contexto. Talvez fosse, portanto, desnecessrio tentar encaixar a realidade dos pacientes do Hospital de Base numa destas quatro situaes ideais. No obstante, vale ressaltar que se fssemos levar adiante este projeto e assim simplificarmos a realidade que viemos discutindo certamente notaramos que a postura dos mdicos com os quais os pacientes do
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Hospital de Base se deparam est mais prxima da evaso do que de qualquer outra alternativa. No saberia afirmar se estes mdicos de fato no possuem prognsticos formulados ou se apenas no os transmitem. Porm, o certo que os pacientes no recebem estes prognsticos, precisando conviver a todo tempo com incertezas acerca do futuro. Alm disso, muito raramente alguma dificuldade na anlise da situao dos pacientes admitida pelos mdicos, o que nos leva a crer que a opo 3 provavelmente seja a que melhor represente a realidade dos pacientes do Hospital de Base. E para alm deste rasteiro esforo de enquadramento, as idias de Davis nos auxiliam a perceber que as incertezas dos pacientes com relao aos seus tratamentos e suas provveis condies de sade futuras podem no ser equivalentes ao conhecimento ou desconhecimento dos mdicos. A gesto destas incertezas pode estar mais relacionada com expectativas e demandas estabelecidas na dinmica da relao entre mdico e paciente do que com a capacidade do profissional de formular previses com base em seus conhecimentos. Muitos dos pacientes internados no Hospital de Base dirigem boa parte de suas expectativas para a possibilidade de que em uma de suas visitas os mdicos lhes digam ou informem algo acerca de suas situaes. Eles no esperam somente pelo momento em que os mdicos descobriro alguma coisa, mas tambm pela ocasio em que, adquirindo este conhecimento, se disponibilizem a compartilh-lo. Os pacientes aguardam estas circunstncias no apenas porque desejam conhecer as opinies dos profissionais que cuidam de seus tratamentos, mas sobretudo porque desejam conhecer mais profundamente suas prprias situaes. As incertezas dos pacientes no se referem apenas aos seus tratamentos, s prticas mdicas a que se submetem, mas tambm e mais amplamente ao modo como se relacionam com a experincia da doena. O que os pacientes sabem ou desconhecem sobre suas doenas o que os mdicos lhes informaram ou no. Ocorre dos pacientes (estejam ou no internados) sequer saberem quais doenas possuem, quais so suas conseqncias, suas possibilidades de cura etc. Concebem que estes so assuntos mdicos e que, por isso, so eles que devem formular estas respostas. Desconhecem aspectos centrais de suas experincias at que em certa oportunidade sejam esclarecidos pelos mdicos acerca deles. E a partir da a posio mdica passa a constituir a experincia do paciente. Sua percepo da origem da doena aquela informada pelo profissional, as caractersticas da doena percebidas so as apontadas por ele, as esperanas quanto ao futuro so pautadas pelo prognstico mdico etc. Em determinados contatos que estabeleci com pacientes do Hospital de Base me surpreendi ao perceber que para alguns o conjunto dos exames realizados comporia o relato da histria de seus problemas de sade. A
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f deles nos exames era to grande que acreditavam que eles transportavam verdades que tornavam insignificantes suas idias, sentimentos etc. Por ter em to alta conta os saberes dos mdicos, o paciente tambm se dispe a fazer sem discutir o que quer que eles sugiram, entendendo que tudo ser para o seu bem-estar. Ainda que no compreenda exatamente para que servem e porque foram escolhidos dentre os outros possveis, o paciente realiza exames, consome medicamentos, faz dietas, deixa de praticar atividades fsicas etc. Executa as sugestes dos mdicos confiando na capacidade deles de definirem aes que contribuiro para sua cura. Nesse sentido, as generalizadas incertezas dos pacientes e suas atitudes subordinadas diante das prescries dos mdicos, alm das posturas distanciadas assumidas por estes, mantm ntimas relaes com certa posio dominadora ocupada pela medicina no universo das experincias destas pessoas. possvel percebermos a proeminncia de sua condio hierrquica nas pequenas aes dos atores envolvidos. Mdicos visitam em grupo pacientes internados, conversam entre si acerca dos pacientes, mas no conversam com eles17. Mdicos examinam pacientes e no compartilham suas impresses, apenas entregam prescries. Mdicos executam consultas com pacientes (internados ou no) e sequer se apresentam. Os pacientes internados devem parar qualquer coisa que estiverem fazendo e ficarem totalmente disposio dos mdicos que os visitam. Mdicos no abrem mo de vestir jalecos brancos e pacientes precisam ficar despidos na frente de estranhos. Pacientes e mdicos no se olham nos olhos quando se encontram uns por vergonha, outros por desinteresse. E assim por diante. Apenas porque a nica funo do paciente cooperar com seu tratamento suas incertezas no precisam ser eliminadas. No se espera que ele compreenda o que se passa, mas somente que execute as ordens que recebe. O paciente se encontra na condio de algum que no sabe nem mesmo o que est acontecendo com seu prprio corpo, e que, portanto, carece de ajuda. E a idia de que ele necessita desta ajuda justifica qualquer ao daquele que a oferece. Justifica seus erros, sua arrogncia, sua pressa etc. Coletivamente (ou socialmente), esta idia se desdobrar na organizao de servios e prticas de sade erigidos com base

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Goffman discutiu esta questo relacionando-a ao que chamou de "tratamento de no-pessoa". Diz ele: "A soluo de no-pessoa parece muito eficiente quando o mdico que faz o exame est acompanhado por colegas e subordinados - por exemplo, quando faz 'visitas' no hospital - pois nesse caso ter participantes para uma conversa tcnica a respeito do caso. Essa maneira de suprimir a presena social do paciente to eficiente que seu destino pode ser abertamente discutido sua cabeceira, sem que os debatedores sintam uma preocupao desnecessria; um vocabulrio tcnico, presumivelmente desconhecido pelo paciente, ajuda a criar essa situao" (1961: 278). Outra abordagem possvel poderia ser encontrada em Elias (1939) em sua discusso sobre a menor presso exercida nos indviduos para com o controle de seus impulsos quando eles se vem diante de outros de classes sociais inferiores comparada quela existente quando se deparam com seus pares.

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numa diviso entre um grupo de pessoas que no sabem e outro formado por aquelas que sabem. Os pacientes do Hospital de Base estando entre as primeiras. No obstante, ainda se poderia questionar como a existncia destas incertezas no inviabiliza ou, pelo menos, no atrapalha a permanncia dos pacientes nos seus tratamentos mdicos. Mais do que isto, se poderia interrogar em que medida eles teriam uma atitude consciente diante das incertezas. Neste campo de reflexes o que se percebe que os pacientes do Hospital de Base no possuem uma postura eminentemente racionalista, terica ou abstrata diante de suas incertezas. Seus engajamentos com relao a esta problemtica em particular mas tambm ao longo de seus itinerrios teraputicos so prticos, no exigindo uma conscincia absoluta de todas as questes envolvidas. Eles no visam a adequao de suas realidades a regras constantes e abstratas, mas a manipulao razoavelmente coerente de relaes e resultados em situaes especficas. Diante de suas incertezas, os pacientes do Hospital de Base no se vem estagnados at que elas sejam resolvidas, eles fazem o que julgam possvel de ser feito no momento no sentido da resoluo de seus problemas de sade. No trazem suas incertezas conscincia e lucubram em torno delas, mas as vivem imersas nas aes que empreendem e nas de outrem. Isso porque a ao prtica no necessita ser acompanhada de uma conscincia translcida de todos os fatores envolvidos. Os pacientes no precisam ter uma compreenso terica absoluta de todas as implicaes de seus tratamentos para deles participarem. Suas preocupaes se dirigem para as aes possveis e no para as explicaes irrefutveis18. Nesse sentido, os pacientes no expressam discursos sobre suas experincias de adoecimento, tratamento e cura que derivassem de sistemas abstratos e transcendentes. Eles somente tm cincia do que fizeram e das motivaes prticas e contextuais que os levaram a agir de tal ou qual modo. Olhando para trs, mapeiam a arena de atores dispostos em cada cenrio, bem como as aes possveis, mas se recordam de que em cada momento apenas fizeram o que acharam que melhor deveria ser feito. E, nas suas experincias, o mais adequado no refletir intelectualmente, mas buscar tratamento. Aps se caracterizarem doentes, estas pessoas buscam o servio pblico de sade e, a partir da, se entregam ao domnio dos mdicos sobre seus tratamentos. Durante este perodo no se detero em preocupaes com suas incertezas, mas procuraro conseguir o maior sucesso possvel em

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Esse tipo de engajamento prtico no fluxo da vida no caracterstico apenas dos pacientes do Hospital de Base e tampouco se refere somente ao relacionamento que estabelecem com seus tratamentos. Constitui, num certo sentido, um aspecto da ao prtica de modo geral. Para mais detalhes, ver Bourdieu (1980).

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suas buscas por tratamento dentro das possibilidades dadas, at que os mdicos lhes digam que esto curadas. No decorrer deste processo, contudo, os pacientes tm internalizada a distncia hierarquizada que separa suas perspectivas daquelas possudas pelos mdicos. No suspeitam de que a realidade poderia ser diferente. No percebem outros tipos de procedimento e consideram sem sentido o questionamento do existente. No mximo questionam as condies institucionais de sua efetivao. Os pacientes no acreditam que as coisas teriam sido sempre assim; mais do que isto, vem a condio presente como melhor que a pretrita, pois imaginam que antes as pessoas no tinham acesso a mdicos e sistemas pblicos de sade com os quais pudessem obter ajuda. So relembrados ento de que devem desacreditar nas outras prticas, nas outras vises, e inibidos de possu-las. Os pacientes do Hospital de Base no formulam reflexes gerais sobre suas prticas de sade; eles tentam resolver dificuldades imediatas apresentados por problemas de sade. Evans-Pritchard (1937), Young (1976) e Bourdieu (1980) j haviam alertado para o modo como a preocupao prtica com a resoluo de problemas particulares possibilita que eventos isolados corroborem ou sejam justificados pelos sistemas de pensamento e ao mais gerais no interior dos quais ocorreram. A ateno prtica para com ocorrncias especficas impediria que dvidas, erros ou refutaes afetassem estes sistemas. Dessa forma, as incertezas e dificuldades enfrentadas pelos pacientes do Hospital de Base em seus itinerrios teraputicos so vividas como fatos isolados no interior de um esquema no qual se supe que eles tm doenas, enquanto os mdicos tm os saberes necessrios promoo de suas curas. Consequentemente, suas experincias negativas so tragadas pela concepo de que a medicina seguramente o melhor modo de se lidar com as questes de sade e doena. Isto posto, ao final de seus itinerrios teraputicos os pacientes do Hospital de Base no enriqueceram suas possveis noes prprias em torno de suas doenas, suas vidas, seus corpos, suas mortes etc. Seus itinerrios teraputicos no serviram de impulso ao desenvolvimento de prticas autnomas, mas de aprendizado precrio acerca das perspectivas mdicas e de aprimoramento de suas habilidades de como se servirem delas nos servios pblicos de sade. No sendo agentes crticos e ativos de experincias pessoais e autnomas, eles se fazem meros cooperadores, executores de prescries que tentam no atrapalhar o bem que o saber mdico pode lhes proporcionar.

Quadro 18 Helena

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Helena nasceu numa famlia pobre do interior da Bahia. Foi a nona de treze irmos. Teve uma infncia difcil, repleta de privaes. Trabalhou desde jovem, aprendeu os ofcios domsticos e assim que pde enfrentou a lavoura. Com menos de vinte anos casou-se e saiu da casa dos pais. Sempre gostou do marido, mas sofreu muito ao seu lado. Ele era alcolatra, e muito do minguado dinheiro que ganhavam era consumido por suas bebedeiras. Nos poucos dias em que permanecia sbrio trabalhava e trazia algo para a famlia. Nos outros, os filhos chegavam a passar fome. Negligenciava a famlia em favor da cachaa. O pai de Helena por diversas vezes levou alimentos em segredo para os netos, representando sempre uma ajuda importante. As pessoas prximas o aconselhavam a abandonar o vcio, mas logo que o faziam ele passava a consider-las inimigas. Helena avaliava que apesar de tudo era melhor t-lo perto de si, pois era um amparo econmico ainda que pequeno e uma figura paterna para seus filhos. E permaneceu assim at que em 1980 ele a abandonou, deixando Helena grvida e com outros trs filhos a serem criados. O mais velho tinha dez anos de idade, a do meio nove e a caula dois. Sem ter condies de cuidar dos filhos sozinha, Helena retornou para a casa do pai. Mesmo grvida, no parou de trabalhar. Certa noite, ao chegar em casa retornando do trabalho percebeu um corrimento vaginal diferente. No sabendo o que era, no se importou e nem fez alarde. Por volta da meia-noite sentiu uma forte dor na barriga e pediu socorro ao pai. Ele lhe perguntou se poderia suportar a dor at a manh do dia seguinte, uma vez que seria difcil conseguir um veculo quela hora da noite. Estavam no meio de uma zona rural e afastados de outras habitaes. Helena teve vergonha do pai e disse-lhe que agentaria esperar algumas horas. Logo pela manh ele cavalgou at uma fazenda vizinha e alugou um carro. Foram ento a uma cidade prxima e imediatamente dirigiram-se para um hospital. Pouco tempo depois Helena deu a luz, mas a criana estava morta. O mdico que a atendeu informou que sua quarta filha havia falecido cerca de trs dias antes. Helena procurou no sofrer em demasia. O perodo da gravidez j possura sofrimentos suficientes. Acordava cedo, ia trabalhar longe, fazia muita fora. Como no agentava plantar abacaxi como as outras mulheres porque no conseguia ficar abaixada, trabalhava com a enxada junto aos homens. Suportava as angstias apenas porque precisava cuidar de seus filhos pequenos. A morte do feto no era um desfecho estranho aos eventos que o precederam. Sua ltima lembrana do beb a caixa de papelo na qual seu pai o levou do hospital para ser sepultado. Helena ainda permaneceu internada alguns dias. Um ano depois concluiu que precisava fazer algo diferente com sua vida. No desejava incomodar o pai ainda mais. Decidiu retornar para a cidade onde vivera casada. L procurou alugar uma casa para morar e um emprego como domstica. Vendo que seus ganhos trabalhando em casas de famlia no eram suficientes para sustentar a famlia, foi trabalhar nas lavouras de caf, onde a lida era mais dura, porm mais rendosa. Labutava longas horas na chuva, no sol, no frio, no calor. Enquanto isso os filhos maiores tambm tinham seus empregos, por meio dos quais contribuam para o oramento domstico. Passados sete anos ela se casa uma nova vez. Tem outro filho com o segundo marido. A quinta gravidez no menos problemtica. Encontrou enormes obstculos para arranjar trabalho e a todo momento temia perder a casa onde morava, visto que no conseguia pagar o aluguel. Alimentava-se mal, dormia pouco, chorava muito. Felizmente, a criana nasceu saudvel, e Helena prosseguiu sua vida. Alguns anos depois se separou do marido. Com dois dos filhos j estando mais velhos suas responsabilidades eram menores, mas a vida no menos rdua. Em meados de 2006 passa por uma consulta mdica em sua cidade. A mdica que a examinou lhe disse que possua to somente um problema com vermes intestinais. Prescreveu-lhe alguns medicamentos e sugeriu que Helena tivesse cuidado com sua alimentao. Que ingerisse muitas frutas e legumes, que comprasse comidas saudveis e as comesse em horrios determinados. Entretanto, nos primeiros meses do ano seguinte ela comeou a sentir constantes dores de cabea. Conviveu com elas at que em julho se tornaram mais acentuadas e deixaram preocupadas
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Helena e as pessoas prximas. As dores se espalharam para a gengiva e em seguida teve uma inflamao na garganta. No mais conseguiu morder alimentos duros, pois no conseguia abrir a boca. Os problemas foram se somando e, sabendo disso, seus filhos que moravam na cidade de Luis Eduardo pediram que ela fosse buscar tratamento por l. Luis Eduardo era uma cidade prxima quela onde Helena estava, mas era maior, assim como suas instituies de sade. Helena inicialmente se recusou a atender ao chamado dos filhos. Optou por utilizar todos os chs que as pessoas lhe diziam que seriam benficos para suas dores e inflamaes. No entanto, antes mesmo de descobrir se eles produziriam algum efeito benfico, procurou ajuda mdica em sua cidade. Acabou realizando mais de uma consulta. Nelas os mdicos lhe prescreviam medicamentos variados e diziam que iriam verificar o que estaria acontecendo. Certa vez lhe anunciaram que estaria com sinusite. Helena fez uso de todos os medicamentos que indicaram, mas nenhum deles resolveu seu problema. Passou cerca de trs semanas com dor de cabea e febre ininterruptas. Acreditava que algum problema de sade do passado havia retornado para afligi-la. Finalmente cedeu s presses dos filhos e foi buscar tratamento em Luis Eduardo. Avaliou que numa cidade maior teria mais chances de conseguir a resoluo de seu problema. Antes de partir solicitou mdica que a vinha atendendo que lhe prescrevesse um calmante para a viagem. Em Luis Eduardo passou por nova consulta mdica na qual outros medicamentos lhe foram prescritos. Helena retornou para sua casa e alternou dias de melhora e piora. Como no se recuperasse, sua filha resolveu marcar mais uma consulta para ela na cidade de Luis Eduardo. Nesta poca Helena chegou a cogitar de ir at Barreiras a maior cidade da regio buscar tratamento. Contudo, temia passar mal durante a viagem, uma vez que, estando num carro, bastava que sua velocidade aumentasse um pouco para que comeasse a sentir fortes dores de cabea. Deliberou insistir no tratamento em Luis Eduardo. Antes de partir para sua segunda consulta novamente pediu um calmante para a mdica de sua cidade. S que esta alegou que no poderia atender seu pedido porque Helena havia ingerido apenas quatro dos comprimidos que ela lhe prescrevera. Segundo a mdica, no poderia cruzar o consumo dos calmantes com a ingesto incompleta das doses adequadas dos medicamentos anteriormente indicados. Na verdade, quando da prescrio Helena havia entendido que os comprimidos aos quais a mdica se referia eram para serem consumidos somente quando sua dor de cabea estivesse bastante acentuada o que aconteceu apenas quatro vezes. Nos dias que antecederam sua segunda consulta em Luis Eduardo as dores de cabea estiveram menores, mas haviam se acentuado as dores na regio da barriga e as tonturas. Ela se sentia fraca e no conseguia comer nada, ingerindo apenas gua. As dores na barriga, que h anos no sentia, fizeram com que acreditasse que teria adquirido gastrite devido ao consumo dos medicamentos nas semanas pretritas. Alm disso, Helena amide sentia seu corao acelerado. Bastava se movimentar mais rapidamente ou fazer um pouco mais de fora para que ele disparasse. Quando isso acontecia usava do artifcio de tomar gua para que ele diminusse o ritmo. Na consulta, o mdico tal como os anteriores no diz a Helena do que padecia. Prescreve alguns medicamentos e solicita a realizao de um eletrocardiograma. No dia posterior a esta consulta seu estado piora consideravelmente, mas ela opta por no procurar ajuda, posto que seu exame estava marcado para o dia seguinte. Passado este tempo dirigiu-se ao hospital, mas antes de fazer o exame passou por um setor de atendimento para o preenchimento de uma ficha. A pessoa que a recebeu neste setor avaliou que sua condio era grave, e a encaminhou imediatamente para o mdico, pedindo s pessoas que j se encontravam aguardando que cedessem lugar a Helena. O mdico a examinou e no disse qual era seu problema, mas avisou a ela e famlia que sua situao era delicada, e que deveria ser levada imediatamente para Barreiras, pois nada poderia fazer por ela ali. Eram j dezessete horas, e seus filhos iniciam uma tentativa desesperada de conseguir um transporte que pudesse levar a me at a outra cidade. A filha consegue que um veculo da Secretaria de Sade do municpio leve a me at Barreiras, onde chega tarde da noite. No dia seguinte Helena passa por uma consulta numa clnica privada. O mdico que a atende a encaminha pessoalmente para um amigo que era mdico infectologista e que trabalhava num hospital
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pblico da cidade. Este outro mdico solicita que ela faa um exame de sangue e atravs dele diagnostica que possua leucemia. Helena internada em Barreiras, mas logo avisada de que deveria ser transferida para Salvador, pois apenas l haveria um mdico hematologista que poderia cuidar adequadamente de seu caso. No entanto, sua transferncia no acontece por falta de vagas e ela fica internada por treze dias aguardando o surgimento de alguma. Durante a internao recebeu diversos medicamentos que visavam combater uma infeco sangunea que havia adquirido. Achava que o problema era srio, pois sentia que seu corpo estava com um odor ftido, que era mais nitidamente percebido quando extraam seu sangue para a realizao de exames. Alm disso, passou por cinco transfuses de sangue. Estas fizeram com que por oito dias Helena ficasse febril e com um brao inchado e dolorido. Estas aflies quase no a deixavam dormir. Disseram-lhe que a febre estava sendo gerada pela infeco sangunea, mas ela achava que na verdade sua origem era o problema no brao. E, posteriormente, julgou que estava mesmo certa, pois a febre desapareceu assim que seu brao melhorou. Como os dias iam se sucedendo e a vaga para a transferncia de Helena no surgia, sua filha tomou a iniciativa de conversar com a assistente social do hospital para verificar o que poderia ser feito. Esta lhe diz que como a condio de sua me estava piorando e no havia previso do surgimento de vaga em Salvador, recomendava que se a famlia tivesse condies econmicas deveria lev-la para Braslia. E assim os filhos decidiram fazer. Helena e uma filha partem ento para Braslia. Em seis de setembro chegam ao Ambulatrio do Hospital de Base. A mdica que a atende solicita novo exame de sangue. O diagnstico de leucemia confirmado e com ele a mdica encaminha Helena para a Internao. Em sua permanncia no setor alternou altos e baixos, mas a primeira dificuldade que encontrou logo ao chegar foi a necessidade da realizao de um exame que o Hospital de Base no oferecia. Somente com ele seria possvel identificar qual o seu tipo de leucemia, e assim poder trat-la mais corretamente. Nenhuma instituio pblica o realizava, de modo que o caminho mais rpido seria faz-lo na rede privada. Mas como sua condio econmica no permitia que arcasse com os custos do acionamento do servio privado, sua filha antes tentou conseguir seu pagamento atravs de solicitao dirigida ao Ministrio da Sade. Entretanto, a resposta do Ministrio no foi imediata, e a perspectiva era de que fosse dada depois de dois ou trs meses. Helena ento paga oitocentos reais pelo exame e descobre qual era o seu tipo de leucemia. Com esta informao seus mdicos avanam em seu tratamento. E, como era de se esperar, esse ainda se estende por muito tempo, durante o qual Helena enfrenta todas as dificuldades que a leucemia e seu tratamento envolvem. Perde os cabelos, emagrece, fica vulnervel a possveis infeces, enfraquece, tem febres constantes, atacada por outras doenas etc. No tempo que passa internada no Hospital de Base conhece outros pacientes com a mesma doena e em condies mais ou menos graves que a sua. Acompanha a morte de algumas pessoas e a recuperao de outras. E este convvio com os outros doentes a ajuda a estabelecer conjecturas sobre sua situao e seu futuro. Seu tratamento transcorre sem que ela saiba o que teria causado a leucemia. Tampouco tinha cincia de como os outros problemas tais como a infeco sangunea ou a tosse incessante que a acompanhava estavam relacionados com ela. No cotidiano da internao esperava sempre que os mdicos descobrissem mais coisas sobre sua condio e que pudessem transmiti-la estas informaes. Imaginava que, assim, pouco a pouco aprenderia sobre o processo que vivenciava. Quando algum incmodo surgia Helena no sabia o que fazer. Desconhecia, por exemplo, como conseguir noites de sono mais reconfortantes ou como parar sua tosse. Diante disso, depositava sua confiana nos medicamentos que lhe eram entregues vrias vezes ao dia. Seu maior desejo era o de melhorar e poder retornar para sua vida anterior doena. Teve de abandonar tudo para se tratar. Inclusive a filha paralisara seus estudos para acompanh-la. Vrias vezes se entristecia, sendo ento consolada pela filha que tentava reanim-la, dizendo-lhe que no valeria a pena se desesperar e que o melhor a fazer era aceitar a realidade. Escondida pelo lenol do leito e solitariamente, chorava em silncio durante a noite. Ficou mais de dois meses no Hospital de Base, e queria ir embora dele, rever seu filho pequeno, voltar para sua casa. Mas estava consciente de
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que o tratamento seria longo. Sua esperana era de poder voltar para casa nos intervalos entre as sesses de quimioterapia. Mas no sabia se isso seria possvel. Esteve sempre aguardando algum posicionamento dos mdicos. Seu maior pesar com relao doena era que, depois de uma vida composta por tantos sofrimentos, esperava algo menos doloroso para si. Conseguira criar seus filhos, que estavam maiores e mais independentes. Achava que depois de tudo ganharia maior tranqilidade, porm, ao contrrio, recebera uma grave doena. Todavia, tinha f de que poderia ser curada. Primeiro por Deus. Segundo pelos mdicos.

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ARREMATE
The specific efficacy of subversive action consists in the power to bring to consciousness, and so modify, the categories of thought which help to orient individual and collective practices and in particular the categories through which distribution are perceived and appreciated. Pierre Bourdieu

Os dezenove quadros espalhados por esta dissertao contam itinerrios teraputicos que envolvem, em cada caso, o cruzamento de elementos diversos formadores de tramas nicas. Estas histrias dos pacientes do Hospital de Base apresentam vivncias que tm nas perturbaes corporais e nos trnsitos pelas instituies de sade aspectos importantes, mas que invariavelmente vo alm deles. Acidentes, pobrezas, paixes e viagens so alguns dentre os muitos ingredientes que as compem. Nesse sentido, porque estas histrias no se fazem agregados de peas independentes e invariveis, mas experincias vividas, que no devem ser reunidas nem tampouco fragmentadas. Somente encontramos os sentidos que portam quando as tomamos enquanto totalidades singulares. Por outro lado, o elemento temporal presente em todas as histrias que oferece liga aos mltiplos fatos que vo se sobrepondo no decorrer delas. O fator tempo que concede sentido aos acontecimentos, de modo que desvincul-las dele significaria retirar-lhes justamente a caracterstica de experincia vivida que procurava ao utilizar a idia de itinerrio teraputico como estratgia analtica. Apenas olhando estes itinerrios teraputicos sob o prisma do tempo somos capazes de compreender como as aes se constituem, quais so suas motivaes, como seus desfechos se combinam com expectativas pretritas e futuras, quais coeres estiveram em jogo, quais impactos os efeitos dos medicamentos geram etc. Fazendo isso nos resguardamos do risco de imaginarmos que os fenmenos de doena residem estritamente nos planos fsico/corporal ou intelectual/cultural.

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Cada itinerrio teraputico tem, no limite, um carter particular. Ao longo da dissertao procurei apresentar quatro eixos de reflexo por meio dos quais julgo que se possa lanar luz nestas experincias. A inteno subjacente a esta empreitada foi a de alargar nosso campo de compreenso dos itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base, e no esgot-lo. Desse modo, no paradoxalmente, a proposta era analisar todos eles sem pretender dar conta da infinidade de problemticas trazidas por qualquer um especificamente. Por esta razo, possvel encontrar em suas descries questes que no enfrentei, ou mesmo ocorrncias que se mostrem dissonantes para com meus argumentos. E foi por ter conscincia da impossibilidade de construir reflexes que conseguissem elucidar tudo o que os itinerrios teraputicos envolvem que optei por exp-los de forma completa preservando a apresentao da totalidade dos fatos que me foram narrados. Mais do que isto, o conhecimento da multiplicidade das experincias atravs do contato com itinerrios teraputicos diversos permite que o leitor avalie com mais propriedade o que nelas h de mais especfico ou de compartilhado. Na elaborao dos quadros procurei ser fiel aos depoimentos que os pacientes me confiaram. Contudo, ao mesmo tempo, tinha cincia de que qualquer modo de transcrio ou citao seria tambm uma traduo. Admitindo isso, decidi cont-los a meu modo. A leitura da simples transcrio das conversas gravadas implicaria num dispndio desnecessrio de energia do leitor e num empecilho a mais para sua compreenso. Ao reescrever as histrias omiti as partes dos dilogos que julguei irrelevantes do ponto de vista do debate que procurei empreender na dissertao, e organizei os fatos de maneira que tivessem certa coerncia enquanto textos escritos. Inicialmente, as estruturaes das histrias que conheci tinham suas coerncias enquanto dilogos. Para preservar minimamente o sentido primrio que possuam transformei o modo com que se apresentam nos quadros; ou seja, foi para preservar seus sentidos que transformei suas formas de apresentao. Num certo sentido, narrar a totalidade das histrias fez-se assim uma tentativa de devolver a elas o aspecto temporal. Ao levarmos em conta o tempo e a totalidade dos itinerrios teraputicos estamos fazendo com que incertezas, estratgias, expectativas, intenes etc. no sejam obliteradas nas aes dos pacientes. Estamos evitando crer que eles agem aleatoriamente ou que ajam apenas seguindo modelos de ao abstratos e imutveis. Conseguir tal efeito uma dificuldade enfrentada por todos os trabalhos antropolgicos, na medida em que no acessamos diretamente a experincia das pessoas, mas apenas relatos que so produzidos de acordo com perspectivas particulares. Alm disso, esses relatos no funcionam como fotografias realistas do passado e do presente, podendo mesmo constiturem aes no presente que no raro tm
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pretenses de gerar efeitos no futuro. Ademais, preciso ter em mente que nossas interpretaes destas experincias tambm so realizadas de forma perspectivada. O artifcio etnogrfico justamente uma tentativa de possibilitar a reintroduo dos sentidos originais das vivncias nativas nos textos antropolgicos. Nesse sentido, as experincias do antroplogo em campo aparecem como um recurso que ajuda a fazer essa reconstituio. E, como anuncia Good (1994b), essa problemtica ainda mais intensa nos estudos sobre questes de sade e doena. Nestes casos os relatos tal como ocorreu em minha pesquisa em geral so colhidos quando as vivncias das pessoas ainda esto em decurso. Suas concepes tm um especial carter contextual e provisrio ainda mais acentuado, suas idias podendo ser modificadas posteriormente, j que as vivncias relatadas ainda no esto finalizadas. Da a necessidade de estarmos atentos ao modo como as histrias so estruturadas em suas narrativas pelos pacientes e maneira como apontam para a abertura de mltiplas possibilidades de ao. Nesse sentido, este se fez um motivo a mais pelo qual optei por tentar conservar a integralidade das histrias dos pacientes do Hospital de Base com base na maneira como as conheci. Isto posto, o exame dos variados itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital de Base me levou a crer que quatro aspectos basilares atuam na constituio dos mesmos. Procurei discuti-los nos captulos precedentes. Inicialmente, a busca por tratamento que empreendem pelo servio pblico de sade, em seguida as experincias ocorridas no interior do Hospital de Base, depois o consumo de medicamentos e, por fim, a convivncia com inmeras incertezas. Atravessando todas estas questes, esteve sempre presente certa proeminncia da medicina sobre as vivncias destas pessoas. Em seus itinerrios teraputicos elas no fazem uso de sistemas de prticas relativas sade e doena que no as oferecidas pelos mdicos, e tampouco desenvolvem atitudes plenamente autnomas. Quando estas outras prticas so utilizadas no surgem tendo um carter sistmico e muito menos competem com as da medicina. Alm disso, retrospectivamente, elas muitas vezes so negativamente significadas. So as perspectivas mdicas que a todo momento vo regulando seus itinerrios teraputicos, pautando seus sentimentos, noes etc., com o tratamento mdico constituindo sua espinha dorsal. Nesse sentido, os mdicos aparecem possuindo um papel de absoluto destaque. So eles os detentores das verdades anunciadas e dos poderes de definio dos rumos a serem tomados. pelo ponto de vista destes profissionais que os pacientes tm seus itinerrios teraputicos definidos. O espao no qual eles assumem a possibilidade de um relativo controle sobre suas experincias se restringe ao modo como buscam tratamento. De suas atitudes neste mbito depende o sucesso em conseguir atendimento mdico e, mais alm,
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em conseguir o melhor e mais eficiente tratamento possvel de ser alcanado dentro do servio de sade a que tm acesso. Desse modo, eles no transitam entre sistemas culturais relativamente independentes concernentes doena e sade. Ao se perceberem doentes, se engajam numa busca por tratamento mdico, e seus movimentos se daro no interior do sistema pblico de sade. Os pacientes no possuem e concomitantemente no acreditam em outras possibilidades. No desejam obter tratamentos fundamentados em outras bases, mas conseguir o melhor tratamento mdico disponvel. Suas perspectivas para com suas doenas no derivam de saberes que no os mdicos. Elas vo sendo adquiridas de forma precria ao longo dos tratamentos, como redues dos enunciados mdicos ou como incertezas. Nesse sentido, elas no compem atualizaes de frmulas culturais duradouras e independentes possudas anteriormente busca por tratamento. Todavia, imperativo reconhecer que diversos autores advogaram por concluses diferentes. Machado, por exemplo, explicitou que os pacientes de outro hospital de Braslia alm de entrarem em conflito com os profissionais quando no so atendidos e de buscarem atendimento em outras instituies, disputam ainda saberes e diagnsticos com os mdicos (2003: 6). Segundo ela, seu modelo de anlise de circulao de dons desiguais de prestgio seria capaz de abarcar as tenses presentes no ambiente hospitalar sem se restringir a uma idia de imposio unidirecionada, posto que os pacientes insistiriam em seus saberes mesmo diante do descrdito expresso pelos mdicos em torno deles. Poderamos citar tambm o trabalho de Mogensen (2005), que discutiu a idia de que a expanso da medicina para reas onde antes no se fizesse presente viria acompanhada da instaurao de processos de individualizao e descontextualizao. A partir de pesquisa sobre o uso da medicina pela populao de Uganda, a autora conclui que ao observarmos a experincia cotidiana das pessoas perceberamos que a escolha pela medicina se insere em dinmicas sociais mais amplas relativas negociao de responsabilidades, definio da causa das aes e do que deve ser feito. O uso da medicina seria, portanto, apenas uma dentre as opes possudas pelas pessoas no sentido da regulao das questes de responsabilizao presentes em suas vidas. Desse modo, a utilizao da medicina no faria com que seus compromissos ontolgicos reverberassem em modelos de ao individualizantes e descontextualizantes; ao contrrio, os diferentes contextos sociais que regulariam a insero da medicina na vida das pessoas. No entanto, creio que pontos de vista como os de Machado e de Mogensen no esto em sintonia com a realidade que viemos discutindo. Os itinerrios teraputicos dos pacientes do Hospital, insisto, no nos permitem vislumbrar esta autonomia de saberes para com a

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medicina, tampouco entrever que sua utilizao represente apenas uma escolha dentre alternativas possveis. Mas preciso dar um passo adiante com relao s constataes de que as noes de sade e doena dos pacientes so subalternas para com as mdicas, e de que no existem sistemas culturais tambm relativos sade e doena em operao que no o mdico. Tal como explicitei no Prembulo, a principal problemtica que motivou a realizao deste trabalho foi certo incmodo gerado por uma suposta idia de que pessoas como os pacientes do Hospital de Base seriam homogneas na medida em que no pertenceriam e/ou fariam uso de outros sistemas culturais. Nesse momento podemos concordar que, de fato, elas no so heterogneas no que tange ao pertencimento a totalidades culturais amplas. Por outro lado, ao mesmo tempo necessrio perceber que a inexistncia desta modalidade de heterogeneidade no faz com que estas pessoas sejam plenamente homogneas. O que est em questo so heterogeneidades que atuam em outros registros. Note-se que com os itinerrios teraputicos pudemos enxergar diferentes compreenses dos fenmenos, diferentes possibilidades de ao, diferentes motivaes etc. O que nos faz crer que as diferenas e similitudes postas entre os pacientes do Hospital de Base no residem no pertencimento a entidades culturais macroscpicas e transcendentes. Neste contexto, so as relaes hierrquicas de poder os principais fatores a atuar na caracterizao e constituio da diversidade. So sobretudo as assimetrias de poder que engendram as marcaes de distino. H hierarquizaes de pessoas, de saberes, de chances de ao, de capacidades de influenciao, de legitimidades de concepes etc. Com estas assimetrias percebemos diferenas aparentemente mais fluidas, menos rgidas e perenes. Nesse sentido, se as anlises sobre experincias de sade e doena que tm como ponto de partida totalidades culturais transcendentes por vezes olvidam a problemtica das relaes de poder estabelecidas dando nfase ao confronto de conceitos abstratos ou s aes de sujeitos que racionalmente fazem escolhas entre alternativas calculando seus pressupostos e conseqncias , no caso aqui em questo no podemos deixar de traz-las baila. Porm, esta uma constatao inicial que precisa ser mais bem qualificada. No se trata, como se poderia pensar, de resumir a questo a uma ciso entre dominantes e dominados, mas de reconhecer a assimetria de foras existente na composio de determinadas relaes e de, a partir disso, perceber como diferentes experincias de sade e doena so constitudas. No pretendo sugerir que a heterogeneidade existente entre os pacientes do Hospital de Base reste na posse ou na privao de poder, tendendo a crer que ele seja algo como uma propriedade ou um bem. O interessante percebermos como as relaes
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de poder so diferentemente estruturadas em cada contexto, e assim somos levados a discutir as associaes que as questes de poder no mbito da sade mantm com outros aspectos da vida. Fazendo isso no camos num mecanicismo ou simplismo que poderia substituir as grandes totalidades culturais por outras concebidas com base em dinmicas de poder tais como, por exemplo, idias mais rasteiras de classe social, de includos e excludos etc. Se sugiro o deslocamento do registro da diferena da coexistncia de culturas transcendentes para o estabelecimento de relaes de poder contextuais, porque entendo que podemos de uma s vez fazer este deslocamento e matizar os seus termos. Para que a diferena exista no imprescindvel que ela se situe em planos universalistas ou particularistas. Em seus itinerrios teraputicos, os pacientes do Hospital de Base no transitam por diferentes sistemas de concepes e prticas de sade e doena transcendentes, nem agem aleatoriamente como se suas aes no fossem estruturadas e compartilhassem aspectos estruturantes com outras. Suas atitudes so estruturadas a partir das relaes de poder j estabelecidas, mas podem ser motivadas de acordo com novas experincias e, mais do que isso, se dirigem a situaes particulares, definindo-se de forma prtica. No mbito das experincias dos pacientes do Hospital de Base, o que est em jogo no so regras e pertencimentos constantes e conscientes a entidades culturais macroscpicas, mas esquemas prticos de ao estruturados por relaes de poder para funcionarem de acordo com a lgica de cada situao. na composio destes esquemas que se localiza a heterogeneidade que procurava, e no na atualizao de totalidades culturais que tm limites claramente definidos. Esta espcie especfica de heterogeneidade presente nas experincias dos pacientes do Hospital de Base coexiste, por conseguinte, com a proeminncia da medicina na definio da correlao de foras que estrutura seus itinerrios teraputicos. As hierarquizaes de poder que produzem as diferenas neste cenrio encontram nos fatores mdicos (seus profissionais, seus medicamentos, suas noes de sade, suas noes de causalidade, suas associaes com o Estado etc.) seus principais elementos de constituio. Ao atingirmos esta constatao, no podemos deixar de afirmar a necessidade de que esta demasiada assimetria seja combatida. E no apenas no que se refere a estes pacientes, mas a quaisquer outros que vivenciam contextos semelhantes. Para faz-lo, antes de mais nada preciso termos em conta que a supremacia da medicina sobre as prticas de seus pacientes, somada inexistncia de alternativas, no representa inevitveis ganhos no domnio da sade individual ou coletiva. Autores como Illich (sem data), Queiroz (1986) e Adam & Herzlich (1994) mostraram que a elevao dos nveis de sade populacionais de determinadas coletividades (aumento da expectativa de vida,
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diminuio da mortalidade infantil etc.) ocorrida no perodo de expanso da medicina no se deveu somente a ela, mas principalmente a outros fatores, em especial s melhorias nas condies alimentares e na salubridade ambiental. Nessa mesma linha de pensamento, argumentaram tambm que o aumento dos gastos em sade implementado em determinados pases a partir de certo patamar deixou de elevar os nveis de sade de suas populaes. De forma semelhante, em diversos casos teria sido constatado que estratgias de ao em sade coletiva estabelecidas com fundamentos mdicos seriam mais dispendiosas economicamente e menos eficientes que outras concebidas em outras bases. Outro fator a advogar por esta tese seria a incapacidade da medicina de lidar com doenas que no se encaixam em seus modelos unicausais, tais como as degenerativas ou psiquitricas, ou com aquelas que remetem a questes sociais ou comportamentais, tais como as infecciosas. Isso sem falar em todos os males sade gerados pela prtica da medicina, danos que se apresentam no apenas em erros isolados que afligem indivduos, mas tambm em processos sociais que definem experincias de sade e doena coletivamente compartilhadas. Poderamos observar tambm o argumento de Dupuy & Karsenty (1974) de que os patamares de consumo dos servios mdicos dependeriam do progresso tcnico da medicina e no das ms condies de sade ou dos nveis de doenas daqueles que deles fazem uso. Segundo eles, quanto maior o progresso tcnico, maior seria o consumo, pois as pessoas passariam a ter menos resistncia em buscar tratamento mdico, cada vida salva aumentaria as possibilidades de ocorrncias de intervenes mdicas e, por ltimo, a melhoria da tcnica geraria a identificao de um nmero maior de doentes, produzindo novos motivos para consumo. Se, de forma mais geral, como fez Illich (sem data), definimos sade como uma capacidade dos indivduos de lidarem com suas prprias experincias, ento o quadro se torna ainda mais grave. Tal como pudemos observar no contexto do Hospital de Base, o recurso medicina adotada esta definio de sade alienante e, consequentemente, malfico. Entretanto, obviamente, a medicina tambm representa ganhos enormes para a sade das pessoas. H mesmo resultados positivos que apenas ela se mostrou capaz de encontrar. O alerta imprescindvel neste mbito que nem todos os benefcios sade podem ser alcanados por meio da medicina. Assim como qualquer outra forma de conhecimento, ela igualmente possui limites e falhas. E se num primeiro momento esta assertiva pode parecer um trusmo, ao nos atentarmos para realidades como a dos pacientes do Hospital de Base, notamos que ela no reverbera em experincias mais plurais e autnomas. Nestas situaes, a presena da medicina equivale absoro por parte dela das experincias de seus pacientes. No deve, nem preciso que seja assim. O uso da medicina no necessita representar seu
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monoplio. Boa parte das questes de sade e doena cobertas por ela poderia ser vivenciada de forma mais autnoma por parte dos indivduos ou dos grupos sociais, ou ento serem reguladas por outros sistemas diferentemente erigidos. Isso no significaria inevitveis prejuzos sade muito ao contrrio, poderia gerar ganhos considerveis. Mas ainda que produzissem perdas, seria bom que as pessoas pudessem escolher se desejariam ou repudiariam estes caminhos. No est em pauta a possibilidade de que todos se transformem em mdicos, mas de que, mesmo no o sendo, o sujeito possa formular algum tipo de perspectiva independente e, concomitantemente, vivenciar experincias livres e

enriquecedoras para suas prprias concepes, deixando assim de ser mero cooperador e aprendiz de pontos de vista que lhe parecem exticos. Desse modo indivduos e grupos teriam alargadas suas possibilidades de ao, suas margens de avaliao, deciso e escolha que, como fica demonstrado pela experincia dos pacientes do Hospital de Base, podem ser bastante reduzidas. Em outras palavras, preciso, fazendo coro com Illich (sem data), incrementar as produes autnomas e reduzir as heteronmicas. Para tanto, esta autonomia deve ser buscada de uma s vez nos espaos mais localizados e nos mais universalistas. A elaborao das polticas pblicas de sade deve levar em conta este imperativo, grupos sociais devem pluralizar pressupostos, teraputicas etc., ao mesmo tempo em que cada doente deve forjar suas prprias verdades. Somente desta forma ser possvel tornar mais horizontais as estruturas de poder em atuao. Afirmei no Prembulo desta dissertao que iniciei a pesquisa da qual ela o resultado por causa de uma coceira gerada pela impresso de que certo silncio com relao necessidade de diversificao dos servios mdicos oferecidos s populaes no-etnicamente diferenciadas implicaria no esquecimento de uma suposta (por mim) dissonncia entre as concepes de sade e doena existentes entre os profissionais da medicina e seus pacientes num primeiro plano, e entre eles mesmos num segundo. Deixo este trabalho com minha coceira solucionada. Ao que tudo indica, nos termos inicialmente postos, esta dissonncia de fato no existe. Pessoas no-etnicamente diferenciadas, tais como os pacientes do Hospital de Base, no participam de sistemas culturais heterogneos e relativamente fechados referentes sade e doena. No obstante, isso no as torna homogneas. Elas se diferenciam entre si e para com seus mdicos atravs do modo como se inserem em estruturas assimtricas de poder. Iatrogenicamente, no pude deixar de constatar esta assimetria sem me ver atacado por uma tosse que parece no ter data para terminar.

Quadro 19

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Um conselho Puxe uma cadeira, sente-se a. O que voc quer saber? Bem, meu nome Frederico, tenho quarenta e dois anos, sou de Cristalina, no estado de Gois, e resido na Cidade Ocidental, tambm em Gois. Meu problema que eu bebi muito e durante muitos anos. Com isso constataram que meu fgado j no agenta mais. Estou com cirrose heptica e com mais alguns agravantes que a aguardente contribuiu para criar. Comecei a beber com doze anos de idade. Na maioria das vezes a chamada pinguinha brasileira; de vez em quando bebia cerveja, usque quase nunca. Todos os dias bebia uma mdia de duzentos mLs. Sete meses atrs isso comeou a gerar problema. Comecei a me sentir desanimado, meio mole, fraqueza, nusea. Estava bem baqueado mesmo. No tomava medicamento nenhum, porque no tinha orientao mdica. Bebi uns chs, mas eles no tiveram resultado nenhum. Eu no sabia o que tinha de doena, e tomar remdio assim sem prescrio mdica eu no fazia. O que me falavam que era bom eu tomava, mas medicao por conta prpria no. At marquei uma consulta no hospital, pois vi que no estava bem. A moa l marcou para um ms depois. Eu falei para ela que no conseguia esperar esse tempo todo. Mas logo em seguida, mais ou menos cinco dias depois, passei mal. Tive fraqueza e uma srie de coisas. Tanto que nem dei conta de dirigir, tive que chamar a SAMU. Eles me socorreram at Luzinia19, mas como eles no tinham recurso, de l me levaram para o hospital do Gama20, onde fiquei sessenta dias internado. L peguei uma doena hospitalar, uma bactria, que precisou de vinte dias para ser curada. Foi at muito dolorido, porque eu perdi muito peso, comendo s na sonda, vinha s papinha mesmo, at que eu vim a me alimentar normalmente, o que demorou. Depois fui transferido para c de ambulncia para avaliao e j fiquei aqui. Vim h um ms atrs e estou aqui. O hospital do Gama atende muito bem, mas aqui eu tenho mais conforto, menos barulho. Alm disso, aqui os mdicos so especialistas em cada caso. L, por exemplo, no tem gastroenterologista; j aqui tem, e por isso que eu estou aqui nesse setor. Estou sendo medicado para ver se me recupero ou se vai haver um transplante ou algo nesse sentido. Estou aqui at eles me darem alta, at verem se vo me dar uma alta provisria para que marque uma cirurgia ou coisa semelhante. Estou ainda num processo de exames. So muitos os exames que estou fazendo. Estou fazendo quatro seringas, quatro tubos para colher sangue que fazem parte do tratamento, para anlise laboratorial. Isso vai detectar o por qu da doena. Porque ela afetou at mesmo os olhos. Voc pode ver que esto amarelados. Essa doena nos olhos se chama terissa segundo os mdicos, porque eu nem sei21. Como est demorando para curar eles vo fazer uma bateria de exames para saber o que est havendo. Fizemos ontem um exame do corao. Parece que deu uma alterao. J colheram novos exames para ver se reverte. Porque se der igual no tem jeito, isso mesmo. Aqui estou tomando muitos medicamentos, e como o fgado j est comprometido, estou, como se diz, base deles. No comeo eu pensei que o problema era de rins, mas acabou que foi no fgado mesmo. A soluo do problema mesmo o transplante. Pode ser que ele venha a crescer, porque um rgo que cresce. Dependendo do que estiver afetado no fgado transplante mesmo a soluo. s vezes ele est to ruim que no cresce, s diminui. Eu estou vivendo s custas dos remdios. No posso ver nem cheirar lcool, porque seno tem que abrir a vala primeiro. Estamos a nessa luta. Eles sabem como meu fgado est, mas a vai complicando. Do fgado passa para o corao, a tem que tratar isso a. Vai abalando a estrutura de outros rgos. Eles vo descobrindo, vo fazendo exames e descobrindo mais algumas coisas. Estou sendo muito bem acompanhado pelos mdicos, bem alimentado, bem medicado, e estamos lutando para que d tudo certo. O que mais me marcou? estar aqui. o sofrimento do hospital. No posso estar em casa, no posso mexer com uma coisinha que eu gosto de fazer que na construo. Eu tenho um lote para construir e no posso. Estou impedido. Hospital muito ruim, maltrata muito a estrutura, no s a minha, mas a de todo mundo que
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Cidade goiana do Entorno do Distrito Federal. Hospital Regional do Gama, localizado numa das Regies Administrativas do Distrito Federal. 21 O nome correto da doena ictercia.

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est aqui. muito sofrimento, tanto o meu quanto o dos outros que a gente vai vendo. So muitas as privaes que a gente passa dentro do hospital. No posso estar andando, no posso ir l embaixo carregando um suporte de soro pesado desse. s vezes a gente no tem acompanhante para ajudar a locomover. So coisinhas que geram uma certa dificuldade. terrvel, uma luta pela vida mesmo. Estou lutando e esperando chegar bem no final. Arrependido de ter perdido parte da minha vida, s vezes at por falta de informao. Porque o cigarro voc sabe que faz mal. O governo investe na propaganda. Mas, e o lcool? O lcool eles fazem colocar propaganda a favor. Eu sabia que tudo que droga faz mal, mas pensava que o lcool demoraria a fazer. Como estou com quarenta e dois anos, estou novo para ter problemas, mas ele me pegou nessa idade. Foi falta de orientao, s vezes. O vcio acaba com a vida de qualquer um. No caso do alcoolismo ele tira a moral da pessoa, no s perante a sociedade, como tambm at em casa. A gente fica at desmoralizado. Estou nessa e espero sair, mudar de ares, mudar de vida. Crescer novamente. Ainda no sei o que vou fazer quando sair daqui, mas vou procurar algo que me satisfaa e que me renda algum dinheiro. Meu negcio estar de bem com a vida. Quero curtir coisas que o vcio no permitiu que eu curtisse. Viajei para So Paulo, Minas, Salvador, Fortaleza, mas sempre bebendo, ento eu acho que deixei de curtir l o que poderia ter curtido. A gente no pode prever, mas a gente tem que recomear. vida nova! E para recomear no fcil, mas tambm no impossvel. Eu peo a Deus que me ilumine para que eu v por um caminho que realmente d certo. Porque com sade a gente pode batalhar muitas coisas boas. Tenho duas filhas, uma com quatorze outra com quinze. Eu no dei e no tenho tido condies de dar um apoio a elas. Doente a gente fica impossibilitado de fazer uma srie de coisas. Estou em cima de uma cama de hospital aguardando para poder retomar uma vida normal. O resto das coisas que eu poderia lhe contar sobre mim geralmente so coisas boas que aconteceram, tanto profissionalmente quanto na famlia. Mas eu acabei perdendo tudo por causa do vcio. Quem bebe todo dia sabe que est viciado, e eu sabia. Tem uns que falam que no faz mal, que faz parte, mas isso no condiz com a verdade. Estou sentindo na pele o resultado. Vamos ver daqui para frente o que de melhor possa acontecer. Estou sendo bem apoiado pelos familiares, pela esposa e pelos amigos. Vamos tocar a bola para frente. A minha histria curta e comprida ao mesmo tempo. Para finalizar, agradeo a sua presena. sempre bom a gente estar abrindo o corao para pessoas que esto a comeando. Que voc possa ter tirado algum proveito para que isso sirva de lio para voc colocar em prtica na funo que escolher.

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POSFCIO

Em 08 de maro de 2008 recebi alta. Carla Costa Teixeira, do Departamento de Antropologia da UnB e minha orientadora, Roque de Barros Laraia, tambm do Departamento de Antropologia da UnB e Ximena Pamela Daz Bermdez, do Departamento de Sade Coletiva da UnB, compuseram a banca examinadora que avaliou este trabalho. Agradeo profundamente a eles por suas inestimveis contribuies, por me ajudarem a enxergar o que estava submerso pelas incertezas e por me fazerem crer que todo o tratamento valeu a pena.

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