SNDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS Dr.

AGUSTN TELLEZ VADO

SECCIN DE SEMIOLOGA

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE NICARAGUA RECINTO UNIVERSITARIO RUBN DARO FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS SECCION DE SEMIOLOGIA SINDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS DR. AGUSTN R. TLLEZ VADO SINDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS

ESTENOSIS MITRAL

Definicin y Etiologa Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos que acompaan a la reduccin del area valvular Mitral. Su etiologa es reumtica en la gran mayora de los casos.

SNDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS Dr. AGUSTN TELLEZ VADO Fisiopatologa

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En condiciones fisiolgicas la vlvula mitral se cierra durante el sstole, impidiendo el reflujo hacia la aurcula y se abre ampliamente durante el distole, permitiendo el paso de la sangre hacia el ventrculo sin ofrecer resistencia a este vaciamiento. El rea valvular mitral normal es de aproximadamente 4 a 6 cm2. Cuando el rea mitral disminuye, se produce una resistencia al vaciamiento de la aurcula izquierda (A.I.) que se manifiesta como una diferencia de presin diastlica - o gradiente - entre A.I. y ventrculo izquierdo (V.I.), lo que produce un aumento de la presin auricular. (Figura)

El gradiente de presin diastlica (D Pr.) entre A.I. y V.I. ser mayor cuanto mayor sea el flujo durante el distole y menor sea el area mitral: Flujo diastlico mitral -------------------------Area Mitral 2

Pr

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A su vez, el flujo diastlico es proporcional al gasto cardaco e inversamente proporcional a la duracin del distole. A su vez la duracin del distole es inversamente proporcional a la frecuencia cardaca, ya que a medida que aumenta la frecuencia cardaca, el perodo sistlico vara escasamente y el perodo diastlico se acorta marcadamente. Por lo tanto, el gradiente transmitral se puede expresar en la siguiente formula: Gasto Cardaco x F.C. -------------------------Area Mitral

Pr

De lo anterior se concluye que este gradiente de presin ser mayor cuanto 1. menor sea el area mitral, 2. mayor sea el gasto cardaco y 3. mayor sea la frecuencia cardaca. Como consecuencia del gradiente mitral, se produce un aumento paralelo de la presin de la A.I..

En la figura se grafica la relacin entre gasto cardaco y la presin de A.I. en sujetos con diferentes areas mitrales. En condiciones normales las variaciones del gasto cardaco se acompaan de mnimos cambios de presin auricular. En casos de estenosis mitral, se observa que la presin auricular aumenta en relacin directa con el aumento del gasto. 3

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En la misma figura se aprecia que con estenosis de menor magnitud, la presin auricular en reposo puede ser normal y elevarse a niveles que produzcan congestin slo cuando el gasto aumenta (v.gr. area = 1,5 cm2). Pero si la estenosis es cerrada (area < 1 cm2) la presin auricular estar elevada en reposo, aumentando adicionalmente con los aumentos del gasto.

Por otra parte, en la estenosis mitral, debido a la resistencia al vaciamiento auricular, el llenado pasivo ventricular es ms lento que lo normal y la contraccin auricular juega un rol ms importante (Figura). Esto explica los importantes efectos hemodinmicos de la taquicardia en estos pacientes, ya que disminuye el perodo de llene diastlico. El efecto es an ms importante con la fibrilacin auricular, que adems suprime la contraccin auricular. El aumento de la presin de la A.I. tiene varias consecuencias fisiopatolgicas:

aumento de volumen de la aurcula, que facilita la aparicin de arritmias como la fibrilacin auricular; aumento de la salida de agua al intersticio pulmonar, con aumento de la rigidez pulmonar y del trabajo respiratorio (disnea). disminucin de la circulacin en las bases pulmonares y redistribucin de la circulacin hacia los lbulos superiores; aumento de la resistencia vascular pulmonar, con eventual aumento de las presiones de Arteria Pulmonar, Ventrculo Derecho y Aurcula Derecha. en casos extremos, se puede producir extravasacin sangunea hacia los alveolos: el edema pulmonar agudo.

En los casos leves, la presin de A.I. slo aumenta cuando hay aumentos del gasto. Si est sucede por perodos breves, el paciente puede no tener sntomas secundarios a la hipertensin auricular izquierda. En los casos ms avanzados, los aumentos del gasto producen congestin pulmonar y disnea. Hay pacientes en quienes la hipertensin auricular izquierda se acompaa de aumentos de la resistencia vascular pulmonar, con hipertensin pulmonar reactiva. En estos pacientes, los 4

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incrementos del gasto producen mayor hipertensin pulmonar (HTP), siendo la insuficiencia ventricular derecha el factor de limitacin del gasto.

Sntomas: Los sntomas de la estenosis mitral son secundarios a la hipertensin de la aurcula izquierda y la congestin pulmonar, a la HTP y a la eventual disminucin del gasto cardaco:

Disnea y otros que se asocian con congestin pulmonar; Arritmias supraventriculares (fibrilacin auricular, flutter auricular) Edema Pulmonar agudo, por extravasacin sangunea hacia los alvolos; Hemoptisis; Insuficiencia Cardaca Derecha, secundaria a HTP, con sntomas por gasto cardaco bajo (fatigabilidad) y a congestin visceral (anorexia, dolor abdominal) Dolor de tipo anginoso, en general asociado a HTP y sobrecarga de ventrculo derecho

Examen fsico Los aspectos ms especficos en el examen segmentario son:

Cuello: Pulso carotideo normal o "pequeo"; arritmia completa si hay F.A.; hipertensin venosa, cuando hay HTP y falla de VD; Corazn: Crecimiento de VD y palpacin de AP. 1R intenso ("chasquido de cierre"), 2R intenso si hay HTP, ruido de apertura valvular ("chasquido de apertura"), soplo diastlico ("rodada") con refuerzo presistlico en ritmo sinusal por aumento del flujo mitral producido por la contraccin auricular. Soplo sistlico eyeccin pulmonar en casos de HTP.

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Expectativas (pronstico) Los resultados varan. El trastorno puede ser leve y asintomtico o puede ser ms severo y con el tiempo incapacitante. Las complicaciones pueden ser severas o potencialmente letales. La estenosis mitral generalmente se puede controlar mediante tratamiento y se puede mejorar por medio de una ciruga o con una valvuloplastia. Complicaciones

Edema pulmonar Fibrilacin auricular Hipertensin pulmonar Insuficiencia cardaca en el lado derecho Accidente cerebrovascular mbolos (migracin del cogulo) en los intestinos, los riones u otras reas

INSUFICIENCIA MITRAL:

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Definicin Es un trastorno en el cual la vlvula mitral del corazn no cierra adecuadamente de manera sbita, haciendo que la sangre se filtre (reflujo) a la aurcula izquierda (cmara superior del corazn) cuando se contrae el ventrculo izquierdo (cmara inferior del corazn). Causas, incidencia y factores de riesgo La regurgitacin (filtracin producida por el cierre insuficiente de la vlvula) es causada por enfermedadesque debilitan o daanla vlvula o sus estructuras de soporte. El cierre inadecuado de la vlvula mitral hace que la sangre refluya o se devuelva a la aurcula izquierda. Como consecuencia, el flujo de sangre al resto del cuerpo disminuye y el corazn debe bombear con ms fuerza para tratar de compensar esta deficiencia. La regurgitacin mitral aguda puede ser el resultado de una disfuncin o de una lesin en la vlvula despus de que se ha presentado un infarto cardaco o despus de una endocarditis infecciosa (infeccin de la vlvula cardaca). Estas afecciones pueden ocasionar la ruptura de la 7

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vlvula, el msculo papilar o las cuerdas tendinosas (las estructuras que sujetanlascspidesde la vlvula). La ruptura de estas estructuras hace que se presente salida (protrusin) o procidencia de la valva de la vlvula hacia la aurcula, dejando una abertura para que se produzca el reflujo sanguneo. Los factores de riesgo son, entre otros, antecedentes personales de los trastornos mencionados anteriormente. Sntomas

Respiracin rpida

Dificultad para respirar que se incrementa al acostarse (ortopnea). Sensacin tctil de los latidos del corazn (palpitaciones) Dolor en el pecho no relacionado con enfermedades de la arteria coronaria o con un ataque cardaco Tos

Nota: los sntomas pueden comenzar de manera repentina. Signos y exmenes La palpacin puede mostrar frmito (vibracin) en el corazn. Por medio de un examen estetoscpico se puede percibir un soplo caracterstico en el corazn; sin embargo, dicho soplo puede estar ausente en algunos casos de regurgitacin mitral aguda. Si el lquido refluye a los pulmones, pueden presentarse crepitaciones all. Igualmente, se puede escuchar un sonido adicional (galope auricular o S4) La presin sangunea es usualmente normal. Se pueden llevar a cabo los siguientes exmenes:

Ecocardiografa Examen Doppler del flujo a color Ecocardiografa transesofgica Cateterismo cardaco Radiografa de trax tambin puede mostrar lquido en los pulmones o venas pulmonares prominentes Mtodo Swan-Ganz ( cateterismo cardaco derecho) que puede revelar presin alta en la aurcula izquierda ECG que muestra usualmente un ritmo sinusal normal, pero puede revelar arritmias IRM del trax Gammagrafas con radionclidos TC del trax 8

SNDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS Dr. AGUSTN TELLEZ VADO Complicaciones

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Regurgitacin mitral crnica Endocarditis (infeccin de las vlvulas) Insuficiencia cardaca Edema pulmonar (lquido en los pulmones) Accidente cerebrovascular Cogulos sanguneos en otras partes del cuerpo Arritmias, incluyendo fibrilacin auricular

INSUFICIENCIA AORTICA

Definicin y etiologa

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La Insuficiencia Artica es la situacin patolgica y funcional asociada a la incompetencia de la vlvula artica. Afecta de preferencia a hombres, su etiologia es muy variada y puede tener una evolucin aguda o crnica. Las etiologas ms frecuentes son: Secuela de fiebre reumtica; Endocarditis Infecciosa; Diseccin Artica; Dilatacin anular (Aneurismas, Hipertensin arterial,etc.) y Rotura traumtica.

Fisiopatologa. El fenmeno esencial de la Insuficiencia artica es el reflujo hacia el VI de un porcentaje del volumen eyectado, de tal manera que el llene ventricular se realiza tanto desde la AI (retorno venoso) como desde la aorta. Resultado de esta situacin es un incremento del volumen diastlico del VI y de su volumen sistlico de eyeccin, con un importante incremento de la pre y de la post- carga. En casos crnicos se producen las mayores hipertrofias ventriculares izquierdas que se observan en patologa. La hipertrofia excentrica es un muy buen mecanismo de adaptacin, en el sentido de mantener un gasto cardaco normal en situaciones de esfuerzo, sin cambios importantes en las presiones de llenado ventricular. Sin embargo la capacidad contractil del msculo hipertrfico est disminuida, por unidad de peso, con relacin al normal. Desde el punto de vista de la circulacin perifrica, se observan dos hechos con traduccin semiolgica importante:

un aumento de la presin arterial sistlica, como consecuencia del aumento del volumen de eyeccin, y un marcado descenso de la presin diastlica, como consecuencia de la regurgitacin artica hacia el VI y de una disminucin de la resistencia perifrica, que se observa cuando no hay insuficiencia cardaca.

En los casos de insuficiencia artica importante, se un aumento progresivo de los dimetros del V.I. y finalmente se llega a un estado de deterioro de la funcin ventricular, con disminucin de la fraccin de eyeccin, aumento de la presin de llenado ventricular y de la aurcula izquierda, con diversos grados de hipertensin pulmonar y de limitacin del gasto cardaco. Una manifestacin clnica del aumento de la presin diastolica del VI asociado a la regurgitacin artica es el cierre precoz de la vlvula mitral, lo que se traduce en una disminucin del 1 R.

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Otro fenmeno fisiopatolgico importante es la disminucin del gradiente diastlico normal entre aorta y ventrculo izquierdo, lo que se explica por los cambios en la curva de presin artica y el aumento de la presin diastlica de V.I. (Figura). Ahora bien, este gradiente de presin guarda relacin directa con el flujo coronario, de manera que su disminucin, en presencia de aumentos de la masa miocrdica, puede producir sntomas de insuficiencia del riego coronario, an en ausencia de enfermedad coronaria.

Sintomas Los sntomas de la Insuficiencia artica pueden deberse a: 1. al aumento del volumen cardaco y del volumen de eyeccin: Palpitaciones y movimientos torcicos 2. a insuficiencia coronaria: Angina 3. hipertensin diastlica de VI y secundariamente de AI: Disnea, Ortopnea, disnea paroxstica nocturna, Edema pulmonar; 4. hipertensin pulmonar y falla cardaca global: Insuficiencia cardaca congestiva

Examen fsico 11

SNDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS Dr. AGUSTN TELLEZ VADO Los aspectos ms especficos son:

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Pulso arterial de ascenso y descenso rpido, aumentado de amplitud (pulso cler) Presin arterial: PA diferencial aumentada, por aumento de la sistlica e importante descenso de la diastlica. Aumento de la diferencia de presin sistlica entre arteria braquial y poplitea. Cuello: "Danza arterial" por latidos arteriales aumentados de amplitud, de ascenso y descenso rpido; puede haber SS irradiado. Corazn: Hipertrofia y dilatacin del VI; 1 R normal o disminuido; presencia de 3; SD precoz, " in decrescendo " en b.e.i.; SD mesodiastlico (de "Austin-Flint") y SS eyeccin Ao. por aumento del volumen sistlico de eyeccin.

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SNDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS Dr. AGUSTN TELLEZ VADO La Estenosis Artica Qu es la estenosis artica?

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La estenosis artica es un defecto del corazn que puede ser congnito (de nacimiento) o adquirido (desarrollarse posteriormente). Si el problema es congnito, significa que algo ocurri durante las primeras 8 semanas del embarazo que afect el desarrollo de la vlvula artica. La vlvula artica est localizada entre el ventrculo izquierdo y la aorta. Tiene tres valvas que funcionan como una compuerta de una sola direccin, es decir que permiten que la sangre avance hacia la aorta pero no que retroceda hacia el ventrculo izquierdo. La estenosis artica se produce cuando la vlvula artica no se abre completamente. En la estenosis artica, los problemas de la vlvula artica dificultan la apertura de las valvas y el avance de la sangre desde el ventrculo izquierdo hacia la aorta. En los nios, estos problemas pueden incluir una vlvula que:

Slo tenga dos valvas en vez de tres (vlvula artica con dos cspides). 14

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Tenga valvas que estn parcialmente fusionadas. Tenga valvas ms gruesas que no se abran completamente. Est daada por fiebre reumtica o por endocarditis bacteriana. El rea sobre o debajo de la vlvula se enangosta (supravalvar o subvalvar).

La estenosis artica se puede presentar con distintas gradaciones y se la clasifica segn el grado de obstruccin de la sangre. Un nio con estenosis artica severa estar muy enfermo y desde muy pequeo presentar sntomas importantes. Un nio con estenosis artica leve puede presentar pocos o incluso ningn sntoma hasta alcanzar la edad adulta. El grado de obstruccin puede empeorar con el transcurso del tiempo. La estenosis artica congnita se presenta en el 3 al 6 por ciento de los nios con cardiopata congnita. El nmero de bebs sintomticos es relativamente bajo, pero la incidencia de los problemas aumenta abruptamente al alcanzar la edad adulta. La estenosis artica congnita se produce cuatro veces ms frecuentemente en los nios que en las nias.

Qu causa la estenosis artica? La estenosis artica congnita se produce debido a un desarrollo inadecuado de la vlvula artica en las primeras 8 semanas de crecimiento fetal. Una serie de factores pueden originarla, no obstante, la mayora de las veces este defecto cardaco se produce espordicamente (por casualidad) sin razn aparente para que se origine.

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Algunos defectos cardacos congnitos pueden tener un vnculo gentico, producindose debido a un defecto en un gen (una anomala cromosmica) o a una exposicin al medio ambiente, que provoque que los problemas cardacos se presenten con mayor frecuencia en ciertas familias. La estenosis artica adquirida se puede presentar despus de una infeccin por estreptococos que avanza hasta llegar a una fiebre reumtica. Por qu es la estenosis artica una preocupacin? La estenosis artica leve puede no producir ningn sntoma. Sin embargo, se pueden presentar diversos problemas cuando el trastorno es moderado o severo, incluyendo los siguientes:

El ventrculo izquierdo debe trabajar ms arduamente para desplazar la sangre a travs de una vlvula artica estrecha. Con el tiempo, el ventrculo izquierdo ya no puede soportar este esfuerzo adicional y deja de bombear sangre al cuerpo eficazmente. Las probabilidades de desarrollar una infeccin en el revestimiento del corazn o en la aorta (conocida como endocarditis bacteriana) son mayores que el promedio. Es posible que las coronarias, que aportan sangre rica en oxgeno (roja) al msculo cardaco, no reciban la cantidad suficiente de sangre para suplir las exigencias del corazn.

Cules son los sntomas de la estenosis artica? A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la estenosis artica. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Fatiga. Mareos al realizar un esfuerzo. Dificultad al respirar. Latidos irregulares o palpitaciones. Dolor en el trax.

Los sntomas de una estenosis artica pueden parecerse a los de otros trastornos mdicos o problemas cardacos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico. Cmo se diagnostica la estenosis artica? El mdico de su nio puede haber escuchado un soplo del corazn durante un examen fsico y derivarlo a un cardilogo pediatra para que haga un diagnstico. Un soplo del corazn es simplemente un ruido causado por la turbulencia de la sangre que fluye a travs de la obstruccin desde el ventrculo derecho a la arteria pulmonar. Los sntomas que su hijo presente tambin pueden ayudar al diagnstico. 16

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Un cardilogo pediatra se especializa en el diagnstico y tratamiento mdico de los defectos cardacos congnitos, as como tambin de los problemas cardacos que se puedan desarrollar ms tarde durante la niez. El cardilogo realizar un examen fsico, escuchar el corazn y los pulmones de su hijo y har otras observaciones que ayuden al diagnstico. La ubicacin dentro del trax donde mejor se escuche el soplo, as como tambin su volumen y calidad (spero, fuerte, etc.) le darn al cardilogo una idea inicial del problema cardaco que su hijo podra tener. Sin embargo, se necesitan otros exmenes para alcanzar un diagnstico que pueden incluir los siguientes:

Radiografas de trax - examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para obtener imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa radiogrfica. Electrocardiograma (ECG o EKG) - examen que registra la actividad elctrica del corazn, muestra los ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta el estrs del msculo cardaco. Ecocardiograma (eco) - procedimiento que evala la estructura y la funcin del corazn utilizando ondas sonoras que se registran en un sensor electrnico para producir una imagen en movimiento del corazn y las vlvulas cardacas. Electrocardiograma de esfuerzo (ECG o EKG) - se realiza un ECG de esfuerzo (o prueba de esfuerzo) para evaluar la respuesta del corazn al esfuerzo o al ejercicio. El ECG se monitorea mientras que el nio se ejercita en una cinta continua o en una bicicleta esttica. El ECG mide la actividad elctrica del corazn de su hijo. Cateterismo cardaco - el cateterismo cardaco es un procedimiento invasivo que proporciona informacin muy detallada sobre las estructuras internas del corazn. Una vez que el paciente est sedado, se introduce un pequeo tubo delgado y flexible (catter) en un vaso sanguneo de la ingle y se lo gua hacia el interior del corazn. Se mide la presin sangunea y el oxgeno en las cuatro cavidades del corazn, en la arteria pulmonar y la aorta. Adems se inyecta un medio de contraste para visualizar ms claramente las estructuras dentro del corazn.

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SNDROMES VALVULARES Y PERICRDICOS Dr. AGUSTN TELLEZ VADO La Estenosis Pulmonar Qu es la estenosis pulmonar?

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La estenosis pulmonar es un defecto congnito (presente al nacer) que se produce debido al desarrollo anormal del corazn del feto durante las primeras 8 semanas de embarazo. La vlvula pulmonar est ubicada entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar. Tiene tres aletas que funcionan como una puerta de una va, permitiendo que la sangre fluya a la arteria pulmonar, pero no hacia atrs, al ventrculo derecho. En el caso de la estenosis pulmonar, los problemas con la vlvula pulmonar dificultan la abertura de las aletas para permitir que la sangre fluya desde el ventrculo derecho a los pulmones. En los nios, estos problemas pueden incluir: 18

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Una vlvula que tenga aletas que se encuentran fusionadas parcialmente. Una vlvula que tenga tres aletas gruesas que no se abran completamente. El rea situada arriba o debajo de la vlvula pulmonar se angosta.

Existen cuatro tipos diferentes de estenosis pulmonar:

Estenosis valvular pulmonar - las aletas de la vlvula se engrosan o se angostan. Estenosis supravalvular pulmonar - la arteria pulmonar situada justo arriba de la vlvula pulmonar se angosta. Estenosis supravalvular (infundibular) pulmonar - el msculo situado debajo del rea de la vlvula se engrosa, reduciendo el conducto de salida del flujo de sangre del ventrculo derecho. Estenosis perifrica de ramas pulmonares - la arteria pulmonar derecha, izquierda o ambas se estrechan.

La estenosis pulmonar puede presentarse en diversos grados, clasificados segn la obstruccin del flujo sanguneo. Un nio con estenosis pulmonar severa podra estar muy enfermo, evidenciando sntomas importantes a edad temprana. Un nio con estenosis pulmonar leve puede presentar pocos sntomas o ninguno. O tal vez los presente cuando sea adulto. Un grado moderado o severo de obstruccin puede empeorar con el tiempo.

Clic Imagen para Ampliar La estenosis pulmonar es un componente de la mitad de las cardiopatas congnitas complejas. La estenosis pulmonar ocupa el segundo lugar dentro de las cardiopatas congnitas ms comunes, comprendiendo entre el 5 y el 10 por ciento de todos los casos. Qu causa la estenosis pulmonar?

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La estenosis pulmonar congnita se produce debido a un desarrollo inadecuado de la vlvula pulmonar en las primeras 8 semanas de crecimiento fetal. Puede producirse por un nmero de factores, aunque la mayora de las veces se presenta espordicamente (al azar) sin razones claras para su desarrollo. Algunos defectos cardacos congnitos pueden presentar un vnculo gentico, ya sea debido a un defecto en algn gen, una anomala cromosmica o una exposicin al medio ambiente. sta es la causa de la frecuente aparicin de problemas cardacos en ciertas familias. Por qu es un problema la estenosis pulmonar? La estenosis pulmonar leve puede no provocar ningn sntoma. Pueden presentarse problemas cuando la estenosis pulmonar es de moderada a severa, incluyendo lo siguiente:

El ventrculo derecho tiene que realizar un esfuerzo mayor para transportar la sangre a travs de la vlvula pulmonar tirante. Finalmente, el ventrculo derecho no puede manejar la carga de trabajo adicional y deja de bombear de manera eficiente. Aumenta la presin en la aurcula derecha y luego en las venas que traen la sangre de regreso al lado derecho del corazn. Puede presentarse retencin de lquido e hinchazn. Existe una mayor probabilidad de desarrollar una infeccin en el revestimiento del corazn conocida como endocarditis bacteriana.

Cules son los sntomas de la estenosis pulmonar? A continuacin se enumeran los sntomas ms comunes de la estenosis pulmonar. Sin embargo, cada nio puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

respiracin rpida o dificultosa dificultad para respirar fatiga frecuencia cardaca rpida hinchazn en los pies, tobillos, rostro, prpados o abdomen menos paales mojados o visitas al bao

Los sntomas de la estenosis pulmonar pueden parecerse a los de otros trastornos mdicos o problemas cardacos. Siempre consulte al mdico de su hijo para el diagnstico. Cmo se diagnostica la estenosis pulmonar? Es probable que el mdico de su hijo haya detectado un soplo cardaco durante el examen fsico y lo haya derivado a un cardilogo peditrico para la elaboracin de un diagnstico. Un soplo en el corazn es simplemente un ruido ocasionado por la turbulencia de la sangre fluyendo a travs 20

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de la obstruccin desde el ventrculo derecho hasta la arteria pulmonar. Los sntomas que su hijo presenta tambin ayudarn a determinar el diagnstico. El cardilogo peditrico se especializa en el diagnstico y tratamiento mdico de defectos cardacos congnitos y de problemas cardacos que puedan desarrollarse durante la infancia. El cardilogo llevar a cabo un examen fsico, escuchando el corazn y los pulmones, y har otras observaciones que contribuyan a elaborar un diagnstico. El lugar del pecho en donde mejor se escuche el soplo as como tambin la intensidad y la calidad de ste (spero, similar a un soplido, etc.) darn al cardilogo una idea inicial acerca del problema cardaco que pueda estar afectando a su hijo. Sin embargo, para establecer el diagnstico, es necesario realizar otros exmenes entre los que se incluyen:

Radiografa de trax - examen de diagnstico que utiliza rayos invisibles de energa electromagntica para obtener imgenes de los tejidos internos, los huesos y los rganos en una placa. Electrocardiograma (ECG o EKG) - examen que registra la actividad elctrica del corazn, muestra los ritmos anormales (arritmias o disritmias) y detecta el estrs del msculo cardaco. Ecocardiograma (eco) - procedimiento que evala la estructura y la funcin del corazn utilizando ondas sonoras que se registran en un sensor electrnico que produce una imagen en movimiento del corazn y las vlvulas del corazn. Cateterismo cardaco - procedimiento invasivo que ofrece informacin muy detallada acerca de las estructuras cardacas internas. Bajo los efectos de un sedante, se inserta un tubo flexible, delgado y pequeo (catter) en un vaso sanguneo de la ingle y se lo hace llegar hasta el interior del corazn. Se toma la presin sangunea y se realizan mediciones de oxgeno en las cuatro cavidades del corazn, la arteria pulmonar y la aorta. Tambin se inyecta un colorante de contraste para visualizar ms claramente las estructuras cardacas internas. Cardiopata Pulmonar (cor pulmonale)

Se denomina cardiopata pulmonar o 21

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enfermedad cardiopulmonar a todo estado patolgico pulmonar que afecta secundariamente la funcin y anatoma de las cavidades derechas del corazn (cor pulmonale). La circulacin pulmonar en el adulto es pasiva, comparada con la circulacin general o sistmica y trabaja con baja resistencia al flujo sanguneo y es de baja presin. Es un gran lecho vascular (100 m2) de intercambio gaseoso. CLASIFICACION 1. Aguda: Es la hipertensin o sobrecarga aguda del corazn derecho secundaria generalmente a embolia pulmonar. 2. Crnica: Es la hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho secundaria a hipertensin pulmonar, y puede deberse a enfermedades del parnquimo pulmonar o a enfermedades de la circulacin pulmonar, comprendida entre el origen de la arteria pulmonar y la conexin de las venas pulmonares por la aurcula izquierda. A la cardiopata pulmonar crnica se le denomina tambin "cor pulmonale". El denominador comn de la cardiopata pulmonar aguda y crnica es la hipertensin pulmonar. MECANISMO DE PRODUCCION DE LA HIPERTENSION PULMONAR Los estmulos principales que provocan res puesta de las arteriolas pulmonares son: a) Hipoxia alveolar (PO2 < 60 mmHg), como ocurre con la exposicin a una gran altura. b) Hipertensin venosa pulmonar, como ocurre en estados que producen hipertensin venocapilar. Ambos estmulos provocan vasoconstric -cin arteriolar que es el sustrato funcional de la hipertensin pulmonar. Este fenmeno es reversible en el estado agudo; sin embargo, si esto persiste a lo largo del tiempo, la vaso constriccin sostenida provoca hipertrofia del msculo liso arteriolar, con lo que el fenmeno se hace irreversible y la resisten cia vascular pulmonar arterial elevada se hace fija y no disminuye con estmulos vaso dilatadores. Los pacientes con vasos pulmonares daados estn ms propensos a las trombosis "in situ" e infartos pulmonares, todo lo cual agrava el desarrollo de la hipertensin pulmonar de estos pacientes. Por va refleja y debido a un mecanis mo poco conocido se presenta vasocons-triccin pulmonar como respuesta a la elevacin de la presin de la aurcula iz quierda, la cual a su vez es reflejo de la presin diastlica del ventrculo izquier do. Aunque la estenosis mitral es el ejemplo clsico de 22

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una lesin que provoca elevacin de la resistencia vascular pulmonar, cualquier patologa que produzca au mento moderado o grave de la aurcula izquierda puede causar elevacin de la resistencia arterial pulmonar (mixoma de la aurcula izquierda, enfermedad valvular artica, hipertensin arterial sis tmica, miocardiopata o cualquier otra combinacin de causas). La circulacin pulmonar normal est especialmente capacitada para manejar volemias aumen tadas sin elevacin concomitante de la presin por apertura de vas colaterales o circulacin paralela. En la enfermedad pul monar crnica es la prdida de tejido pulmonar, arteriolas, capilares y venas provocadas por la inflamacin, la fibrosis y la atrofia, el principal mecanismo que provoca la hipertensin pulmonar. Sin embar go, la reserva del tejido pulmonar es enorme ya que ms de 75% de la circulacin pulmonar debe estar comprometida para que aparezcan signos de sobrecarga de las cavidades derechas desde el punto de vista clnico. Tienden a agravar la sobrecar ga del ventrculo derecho, la hipoxia alveolar, la hipercapnia y la acidosis, como sucede en las exacerbaciones agudas provocadas por bronquitis o neumona. ETIOLOGIA 1. Enfermedades intrnsecas del pulmn y vas areas intrapulmonares Enfermedad pulmonar obstructiva cr nica (EPOC) Enfermedad intersticial pulmonar di fusa (autoinmune) Neumoconiosis Hipertensin pulmonar primaria 2. Alteraciones de la caja torcica Cifoescoliosis (degenerativa) Incompetencia neuromuscular Obesidad excesiva (sndrome de Pickwick) 3. Alteraciones de la ventilacin de origen central Hipoventilacin alveolar primaria o idioptica Hipoxia crnica por disminucin de oxgeno ambiental ("mal de montaa" crnico) Sndrome de apnea del sueo de etiolo ga central. 23 El denominador comn de la cardiopata pulmonar aguda y crnica es la hipertensin pulmonar.

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CUADRO CLNICO Y DIAGNOSTICO Los pacientes presentan disnea y fatigabilidad fcil, dependiendo sobre todo de la gravedad de la hipertensin pulmonar. La disnea resulta de la disminucin de la dis tensibilidad pulmonar en la mayor parte de los casos, y la fatiga se debe a disminucin del gasto cardaco. Otra manifestacin clnica asociada a impor tante hipertensin pulmonar es el sncope sntoma de mal pronstico pues indica hi pertensin pulmonar extrema; se observa ms frecuentemente en hipertensin pulmo nar primaria. Otros sntomas que se presentan son el dolor precordial de tipo anginoso y dolores torcicos sin este carcter. Algunos pacien tes pueden presentar manifestaciones de isquemia cerebral transitoria , desencadenadas sobre todo por el ortostatismo que disminuye el gasto cardaco del ventrculo derecho y secundariamente disminuye el flujo cerebral por reduccin del gasto carda co izquierdo. Al examen fsico los hallazgos ms caractersticos son: Reforzamiento del componente pulmonar del II ruido. En casos de hipertensin acentuada puede palparse el cierre de la sigmoidea pulmonar a nivel del segundo espacio intercostal y lnea paraesternal izquierda. Chasquido protosistlico pulmonar. Un impulso paraesternal izquierdo del III y V espacios intercostales izquierdos. Se puede auscultar soplo diastlico decre ciente por dilatacin del anillo valvular (soplo de Graham-Steel) en el foco pulmonar, debido a insuficiencia pulmonar funcional. La hipertrofia del ventrculo derecho se asocia a la presencia de IV ruido. Aparicin de onda "a" prominente en el pulso yugular. La dilatacin del ventrculo derecho pro voca dilatacin del anillo valvular tricuspdeo, apareciendo soplo sistlico que aumenta con la inspiracin profun da, y ondas "v" prominentes en el pulso yugular. Cuando el fenmeno de insufi ciencia tricuspdea es muy importante, se produce pulso heptico sistlico. Cuando aparece insuficiencia cardaca derecha, se encuentran cardiomegalia, taquicardia, ritmo de galope y signos de hipertensin venosa sistmica (pltora yu gular, hepatomegalia congestiva y edemas). 24

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ESTUDIOS DE GABINETE Electrocardiograma: Es un buen auxiliar diagnstico y puede mostrar signos de creci miento auricular derecho (P pulmonale), desviacin a derecha del eje elctrico de QRS y signos de hipertrofia ventricular derecha (predominio de R en el QRS de V1, con inversin de la onda T y depresin de ST en V1, V2, V3). Radiografa de trax: Se observa prominencia del arco pulmonar en el perfil izquier do del corazn, vasos pulmonares parahiliares de mayor calibre y proyectados hacia la periferia. En la proyeccin oblicua izquierda an terior se puede ver crecimiento de las cavidades derechas y del tronco de la arteria pulmo nar en la oblicua derecha anterior. Aparecen tambin frecuentemente signos radiolgicos de la neumopata subyacente. Ecocardiografa: Es de gran utilidad para corroborar el diagnstico de cardiopata pulmonar, ya que permite visualizar hipertrofia y dilatacin del ventrculo derecho, dila tacin de la aurcula derecha, y asimismo, ofrecer informacin acerca de las causas car dacas de hipertensin pulmonar. Asimismo , con el sistema Doppler se puede calcular la presin sistlica de la arteria pulmonar Cateterismo cardaco: No todos los pa cientes pueden ser sometidos a este procedimiento ya que existen contraindicaciones especficas para este tipo de estudio. El cateterismo cardaco derecho es el mtodo indicado para el diagnstico y el estudio de la magnitud de la cardiopata pulmonar, sobre todo en caso de hipertensin pulmonar grave .

Pericarditis

Se llama pericarditis al proceso inflamatorio que afecta al pericardio produciendo como consecuencia exudacin en su fase aguda que puede ser causa de engrosamiento y fibrosis de dicha membrana, lo cual da lugar a una enfermedad de curso crnico.

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PERICARDITIS AGUDA

Etiologia Puede ser consecuencia de un sinnmero de padecimientos diferentes. A continuacin se analizan las formas que con mayor frecuencia se presentan en la prctica clnica. 1. Pericarditis viral: Quizs sea la for ma ms frecuente; aparece preferentemente en sujetos jvenes del sexo mas culino y est en relacin con infeccio nes por virus de las familias Coxsakie B, Echo, Influenza, adenovirus, y mononucleosis. Clnicamente se caracteriza por la ins talacin de un proceso infeccioso (ataque al estado general, fiebre y mialgias), al cual se le suman los sntomas producidos por la inflamacin pericrdica. 2. Pericarditis post-infarto: El infarto del miocardio transmural puede complicarse con pericarditis aguda. Dicha pericarditis usualmente aparece en los primeros das de evolucin del infarto del miocardio. Es importante tener en cuenta esta posibilidad para no clasifi car un dolor precordial de tipo pericrdico como angina residual post-in farto, cuyo pronstico y tratamiento son diferentes. El curso de este tipo de peri carditis es favorable hacia la curacin, en la gran 26

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mayora de los casos. Es excepcional el derrame pericrdico de consideracin. Tambin hay un cuadro de pericarditis que puede aparecer semanas despus de haber padecido el paciente un infarto del miocardio y que se debe a un proceso inmunolgico (sn drome de Dressler). 3. Sndrome de postpericardiotoma: En pacientes que han sido sometidos a ciruga cardaca, no es rara la apari cin de fiebre, dolor precordial de tipo pericrdico, artralgias y frote pericrdico. Este cuadro se denomina "sndrome post pericardiotoma" y puede aparecer en perodo variable de 10 das a varias semanas. Hay evidencias de que el proceso tiene un fondo inmunolgico y la evolucin es favorable la mayora de las veces. 4. Pericarditis bacteriana (purulenta): Los factores predisponentes ms importantes para la infeccin del saco pericrdico son el derrame pericrdico en pericarditis urmica y la inmunosupresin condicio nada por quemaduras extensas, inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era preantibitica la ruta preponderante era la extensin de una neumona bacteriana o de un empiema hacia el pericardio. En la actualidad solo 20% de los casos de pericarditis purulenta se pro duce por esta va. Hoy en da, la pericardi tis purulenta se presenta con mayor frecuencia secundaria a ciruga tor cica condicionada por procesos infecciosos o por traumatismos tor cicos, complicaciones de endocarditis infecciosa, abceso miocrdico o embolia coronaria sptica. La mortalidad de este proceso es muy alta (70%). La pericarditis purulenta es usualmente un padecimiento agudo de evolucin fulminante de pocos das de duracin. El dolor pericrdico est ausente en la mayora de los casos y el cuadro clnico lo domina la sepsis y el taponamiento cardaco; como signos diagnsticos de utilidad estn la importante leucocitosis con neutrofilia, la cardiomegalia radiolgica, el ensanchamiento mediastinal y los cambios electrocardiogrfi cos que son signos que aparecen en casi todos los casos. Debe tomarse en cuenta que si el paciente sobrevive a este proceso puede quedar como secuela pericar ditis constrictiva. 5. Pericarditis amibiana: Es una grave complicacin del absceso heptico amibiano. La perforacin de un ab sceso del lbulo izquierdo hacia el pericardio condiciona la acumulacin de material purulento en la cavidad pericrdica y se aade dolor precordial al sndrome febril y a la hepatomegalia dolorosa. Esta complicacin se acompaa de alteraciones electrocardiogrficas (complejo QRS de bajo voltaje), cardiomegalia en la radiografa de trax. El cuadro evoluciona rpidamente hacia el taponamiento cardaco que si no se resuelve mediante el drenaje pericrdico culmina con la muerte del enfermo. El tratamiento de urgen cia consiste en la puncin pericrdica para la rpida evacuacin de la secrecin purulenta (pus achocolatado). Cuando el diagnstico se ha establecido (frotis en platina caliente y raspado pericrdico para la bsqueda de Entamoeba histolytica en fresco) el tratamiento definitivo consistir en drenaje quirrgico del pericardio y tratamiento antiamibiano (emetina asociada a cloroquina o metronidazol). 6. Pericarditis por enfermedades del tejido conectivo: La pericarditis aparece preferentemente en el lupus erite matoso (20 a 40% de los casos), artritis reumatoide (menos del 10% de los ca 27

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sos), escleroderma, poliarteritis nodosa, dermatomiositis y vasculitis. Puede afectarse el pericardio en la fiebre reumtica . 7. Pericarditis urmica: Aparece aproxi madamente en 32 a 42% de los pacientes urmicos crnicos, y en 15% de los pacien tes sometidos a hemodilisis crnica. El taponamiento cardaco es una complicacin potencial de la pericarditis urmica. 8. Pericarditis neoplsica: En 5 a 15% de los pacientes con neoplasias malignas puede existir invasin del pericardio (cncer broncognico, cncer de mama, leucemia, linfoma de Hodgkin y otros linfomas). Se manifiestan clnicamente por derrame pericrdico hemorrgico y taponamiento cardaco. 9. Pericarditis posradiacin: El dao por radiacin al pericardio es una complicacin frecuente en la teraputica con radioterapia para el linfoma de Hodgkin y el cncer de mama. La for ma de presentacin es una pericarditis aguda en el curso de los 12 meses si guientes a la radioterapia. CUADRO CLINICO a) Dolor pericrdico: El dolor se locali za en la regin precordial; puede ser intenso, opresivo o como sensacin de quemadura; en ocasiones irradia hacia las regiones supraclaviculares, espe cialmente hacia la izquierda, y es de carcter continuo con duracin hasta de varios das. Sus caractersticas ms importantes son: la exacerbacin franca con los movimientos respiratorios, especialmente la inspiracin profunda, con los movimientos laterales del trax y el decbito dorsal. b) Frote pericrdico: El hallazgo de frote pericrdico a la auscultacin es un signo patognomnico de pericarditis. Desafortunadamente no se escucha en todos los pacientes con inflamacin pericrdica y en otras oportunidades slo se escucha en alguna etapa de la evolucin. El frote pericrdico se ausculta mejor cerca del borde paraesternal izquierdo; la mayor parte de las veces es un fenmeno sstolodiastlico an cuando puede ser solo sistlico. Conviene buscarlo en diferentes posiciones del tronco. c) Derrame pericrdico: La inflamacin del pericardio de cualquier etiologa puede condicionar la acumulacin de lquido en la cavidad pericrdica y la sintomatologa depender de la cantidad y de la velocidad con que se acumule lquido en el saco pericrdico. DIAGNOSTICO El cuadro clnico ayuda a sospechar el com promiso pericrdico por las caractersticas del dolor y la aparicin del frote pericrdico. El ecocardiograma es el estudio ms usado y 28

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Electrocardiograma: Muestra cambios caracte rsticos en la mayora de los casos, consistentes en la ele vacin del segmento ST en "bandera", es decir, cnca vo hacia arriba en todas las derivaciones. Radiografa de trax: La radiografa simple de trax es una orientacin muy til para sospechar derrame pericrdico al mostrar cardiomegalia global con prdida de los bordes nor males del corazn. Si el derrame pericrdico es muy importante, condi ciona la tpica "imagen en garrafa", muy su gestiva del diagnstico. Ecocardiograma: En la actualidad es el es tudio ms usado y eficaz para el diagnstico de derrame pericrdico y puede dilucidar con toda certeza si la presencia de una cardio megalia radiolgica se debe a dilatacin de las cavidades o a la presencia de derrame pericr dico y su cantidad en forma aproximada.

eficiente para el diagnstico del derrame pericrdico. Es entonces un estudio trascendente porque la evacuacin de un derrame pericrdiaco es una medida de urgencia y salvadora en el taponamiento cardaco, problema que as se resuelve en la mayora de los casos.

Figura 1. Ecocardiograma de un derrame pericrdico. VD: Ventrculo derecho; VI: Ventrculo izquierdo; PP: Pericardio; flecha: derrame pericrdio TAPONAMIENTO CARDIACO

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Cuando el derrame pericrdico llega a ser importante, impide la dilatacin diastlica del corazn y con ello el llenado ventricular, lo que trae como consecuencia: 1. Elevacin de la presin venosa sistmica, tanto por el impedimento mecnico al llenado 30

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ventricular, cuanto por la venoconstriccin que tiende a incrementar el llenado ventricular y el gasto carda co, utilizando la ley de Starling. 2. La disminucin de llenado cardaco (dis minucin de la precarga) trae como consecuencia la cada del gasto cardaco. La cada del gasto cardaco condiciona hiper tensin arterial, que al principio es compen sada con taquicardia e incremento de las resistencias perifricas por reaccin adrenr gica, pero si el taponamiento cardaco aumenta, el llenado diastlico disminuye tan to que a pesar de las reacciones adrenrgicas compensadoras, el gasto cardaco no es suficiente para mantener la presin arterial apareciendo un franco estado de colapso circulatorio. Las consecuencias clnicas de estas alteraciones hemodinmicas son:

ALTERACIONES HEMODINAMICAS EN EL TAPONAMIENTO CARDIACO Grave hipertensin venosa sistmica: a) Turgencia yugular b) Pltora de las venas de la cara c) Importante elevacin de la presin venosa central Hipotensin arterial: a) Colapso circulatorio b) Obnubilacin mental Reaccin adrenrgica: a) Taquicardia b) Diaforesis c) Piloereccin d) Palidez e) Oliguria PULSO PARADOJICO DE KUSSMAUL Este fenmeno debe buscarse cuando se sospe cha el taponamiento cardaco, ya que est pre sente prcticamente en todos los casos. Normal mente durante la inspiracin aumenta el retor no venoso a las cavidades derechas y disminuye hacia las cavidades izquierdas, lo que condicio na una discreta disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial durante la inspiracin. Sin embargo, cuando existe derrame pericrdico se comprime el ventrculo derecho y disminuye el retorno venoso al corazn. Con la inspiracin, el incremento de tamao del ventrculo derecho se produce por desplazamiento del septum interventricular hacia el ventrculo izquierdo, el que no puede aumentar su tamao por la compresin que ejerce el lquido de derrame. Por esta razn, en el momento de la inspiracin se reduce considerablemente el volumen del ventrculo izquierdo y el gasto sistmico, exage rando el fenmeno fisiolgico en tal forma que la disminucin de la amplitud del pulso y de la presin arterial son muy acentuadas durante el momento inspiratorio. El signo se considera positivo cuando durante la inspiracin, la pre sin arterial disminuye ms de 10ml/min. 31

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Las causas ms frecuentes de tapona miento cardaco son: a) Traumatismo torcico b) Consecutivo a ciruga cardaca c) Hemodilisis crnica d) Uso de anticoagulantes e) Pericarditis purulenta o amibiana f) Ruptura cardaca o de aneurisma artico g) Padecimientos malignos primarios (mesotelioma) o metastsico h) Heridas del corazn por proyectiles de arma de fuego DIAGNOSTICO Los hechos clnicos ms sugerentes son: hipertensin venosa, hipotensin arterial, pulso de Kussmaul y reaccin adrenrgica. Radiografa simple de trax: Es muy til al encontrar gran cardiomegalia con "ima gen en garrafa". Electrocardiograma: Es caracterstico del taponamiento cardaco, la alternancia elctrica y la disminucin de la amplitud del complejo Q rs vara de latido a latido. Ecocardiograma: Es el estudio ms sen sible y exacto para confirmar el diagnstico de taponamiento cardaco. El diagnstico de ta ponamiento cardaco se hace con la historia clnica, pero el ecocardiograma confirma y ayuda a evaluar el estado hemodinmico. Indicaciones de la puncin pericrdica 1. Fines diagnsticos: El aspecto macroscpico del lquido pericrdico orienta firmemente al diagnstico: a) Transparente (pericarditis aguda be nigna, derrame por hemodilisis, enfermedades autoinmunes). b) Purulenta (pericarditis infecciosa) c) "Achocolatada" (pericarditis amibiana) d) Hemorragia (neoplasias, pericarditis tuberculosa, ruptura de corazn o aorta, hemopericardio). El anlisis microscpico y cultivo de lquido, podrn confirmar la naturaleza bacteriana, amibiana o neoplsica del derrame pericrdico. FISIOPATOLOGIA 1. Alteraciones hemodinmicas: El pericardio engrosado, fibroso y frecuentemente calcificado constituye una "coraza" que aprisiona el corazn impidindole su distensin diastlica. El impedimento al llenado diastlico ven tricular derecho tiene dos consecuencias: 32

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a) Es un obstculo para el retorno venoso y condiciona elevacin de la presin venosa. b) El ventrculo derecho no puede aumen tar su gasto cardaco, lo que explica la ausencia de hipertensin pulmonar en la pericarditis constrictiva. El impedimento al llenado diastlico ventricular izquierdo tiene dos consecuencias: i) Hipertensin telediastlica, que puede causar hipertensin venocapilar pulmonar. ii) Disminucin del gasto cardaco con cada de la presin arterial. 2. Alteraciones de la funcin auricular: Son las aurculas las cavidades que soportan la sobrecarga hemodinmica, secun daria al impedimento en el llenadodiastlico ventricular.

Cuadro Clnico Las manifestaciones caractersticas de la pericarditis constrictiva son producidas por la grave hipertensin venosa sistmica: edema de miem bros inferiores, ascitis recidivante, dolor en el hipocondrio derecho por hepatomegalia congestiva (70% de los casos). Pueden existir sntomas secundarios a la hipertensin venocapilar (disnea de esfuerzo pro gresiva, incluso ortopnea). Sntomas generales: Con gran frecuencia se presentan astenia, adinamia, hiporexia y fatigabilidad fcil. Exploracin Fsica: a) Signos centrales: Usualmente el cora zn es de tamao normal y a la auscultacin es caracterstica la ausencia de soplos y la presencia de un ritmo de 3 tiempos por aparicin de un chasquido protodiastlico pericrdico (Lyan). b) Signos perifricos de hipertensin venosa sistmica: 1. Ingurgitacin yugular y de las venas de la cara. 2. Hepatomegalia congestiva. 3. Derrame pleural derecho o bilateral. Apa rece en el 60% de los casos. 4. Ascitis. 5. Edema de miembros inferiores. 6. Red venosa colateral del abdomen. c) Signos de disminucin del gasto car daco: 1. Pulso de poca amplitud. 2. Amputacin de la presin sistlica con ci fras normales de presin arterial diastlica (disminucin del pulso). 3. Pulso paradjico de Kussmaul. d) Signos de ataque al estado general: 1. Adelgazamiento. 2. Atrofia muscular. 3. Otros signos de desnutricin crnica. 33

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3. Alteraciones de la funcin ventricular: En la pericarditis constrictiva el corazn est incapacitado para aumentar su volumen diastlico; por lo tanto, est impedido para utilizar su mecanismo de Starling y no puede aumentar el gasto cardaco. DIAGNOSTICO Electrocardiograma: Las alteraciones no son patognomnicas pero con mayor frecuencia aparecen: complejos de bajo voltaje, alteraciones de la repolarizacin ventricular (isquemia subepicrdica en deri vaciones precordiales), signos de crecimiento auricular y fibrilacin auricular. Radiografa de trax: El hallazgo de calcificacin pericrdica junto a un cuadro clnico sugestivo establece con gran certeza el diagnstico de pericarditis constrictiva. Debe resaltarse, sin embargo, que este hallazgo radiolgico puede existir sin que haya constriccin pericrdica, de ah que su pre sencia siempre deber coexistir con el cuadro clnico. Ecocardiograma: El mtodo puede ser de ayuda para el reconocimiento de la pericarditis constrictiva. El ecocardiograma modo M muestra un movimiento septal que caracteriza a la constriccin pericrdica y en ocasio nes se puede reconocer la calcificacin pericrdica mediante ecocardiografa bidimensional. La utilizacin del sistema Doppler pulsado permite con gran precisin el diagnstico de pericarditis constrictiva y su diagnstico diferencial con miocardiopata restrictiva. El tratamiento definitivo de la pericarditis constrictiva es la extirpacin quirrgica del pericardio engrosado y calcificado

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Fundamentalmente debe hacerse con la miocardiopata restrictiva y la insuficiencia cardaca, siendo procedimientos auxiliares importantes la radiografa de trax, la tomografa torcica, el ecocardiograma y el cateterismo cardaco.

Examen del Corazn

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Se debe a la apertura de una vlvula aurculo-ventricular gruesa y estenosada. Es ms frecuente de encontrar por estenosis mitral. Es de tono alto y ocurre al comienzo de la distole, despus del segundo ruido. Se ausculta justo medial al pex y en el borde esternal izquierdo bajo; si es muy intenso se irradia al pex y al rea pulmonar. Con frecuencia es seguido por un soplo en decrescendo. Ruidos anormales: clic sistlicos artico, pulmonar o por prolapso de la vlvula mitral

Clic de eyeccin artico: es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se escucha tanto en la base del corazn como en el pex (incluso puede ser ms intenso en el pex). En general, no vara con la respiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula artica, vlvula bicspide, dilatacin de la aorta. Clic de eyeccin pulmonar: se ausculta en el 2 o 3er espacio paraesternal derecho. Es de tono alto y se puede llegar a confundir con un primer ruido en esta ubicacin. Su intensidad disminuye con la inspiracin. Se puede encontrar en estenosis de la vlvula pulmonar, hipertensin pulmonar o dilatacin de la arteria pulmonar. Clic meso o telesistlico: se debe al prolapso de un velo de la vlvula mitral(habitualmente el posterior). Es ms frecuente en mujeres. Se escucha mejor en el pex o el borde paraesternal izquierdo bajo. Es de tono alto y se ausculta con la membrana del estetoscopio. Habitualmente sigue un soplo telesistlico de regurgitacin, en crescendo, hasta el segundo ruido.

Ruidos anormales: frotes pericrdicos Son ruidos speros que se deben al roce de las hojas inflamadas del pericardio y se sobreponen a los ruidos normales. Conviene auscultarlos estando el paciente en apnea espiratoria, sentado e inclinado hacia adelante. Se recomienda aplicar algo de presin con el estetoscopio. Los ruidos se pueden auscultar en la sstole y en la distole. Cuando se ubican slo en la sstole se pueden confundir con un soplo. La localizacin es variable, pero se escuchan mejor en el 3er espacio intercostal, a la izquierda del esternn. Podra palparse un frmito. Ruidos anormales: soplos cardacos Son ruidos producidos por un flujo turbulento que se genera por:

estenosis (paso de sangre en zonas estrechas) condiciones hiperdinmicas (anemia, tirotoxicosis, ejercicio, embarazo, etc.) 35

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insuficiencia valvular (reflujo de sangre en vlvulas incompetentes) comunicaciones anormales (ej.: defecto interventricular, ductus arterial persistente).

Existen soplos que se auscultan en la sstole y otros, en la distole. Aunque la mayora de los soplos representan alguna alteracin orgnica, existen algunos, especialmente en nios y adultos jvenes, que se consideran funcionales, y sin mayor importancia. Estos son los llamados soplos inocentes que se caracterizan porque ocurren en la sstole, son de tipo eyectivo, no dan frmitos, nunca ocurren en la distole y no se asocian a una alteracin orgnica. Caractersticas de los soplos en las que conviene fijarse: 1. En qu fase del ciclo cardaco ocurre: en la sstole, en la distole o en ambas. 2. El momento en que se produce. Se usan los prefijos proto, meso y tele para referirse a soplos que ocurren principalmente al comienzo, en la mitad o al final de la sstole o la distole, respectivamente (ej.: mesosistlico, si ocurre en la mitad de la sstole; protodiastlico, si ocurre al comienzo de la distole). 3.- Su relacin con los ruidos cardacos: se debe tener presente si el soplo respeta o no los ruidos R1 y R2 (insuficiencia artica no hay R2)(ej.: el soplo de la estenosis mitral comienza con el chasquido de apertura; el soplo de una estenosis artica, puede comenzar con un clic artico, que no siempre es audible- y que ocurre despus del primer ruido). 4. La intensidad del sonido. Para evaluar este aspecto, se dispone de una escala de 6 grados o niveles. La intensidad del soplo se expresa como una relacin en la que en el numerador se indica lo que corresponde al soplo y en el denominador el valor mximo de la escala (ej.: soplo grado 2/6). Estos niveles de intensidad son los siguientes: Difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). Grado II Dbil, pero todos los examinadores los auscultan Grado III Moderadamente fuerte; claramente audible Grado IV Fuerte; comienza a palparse un frmito Grado V Muy fuerte y con frmito Grado VI Muy fuerte; se escucha, incluso, sin apoyar la membrana del estetoscopio en la superficie del trax; frmito palpable. Grado I

5. La forma del soplo: en rombo, en decrescendo, holosistlico, continuo. 36

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Los soplos eyectivos que ocurren en la sstole y dependen del gradiente de presin que se genera por la contraccin del miocardio, tienen una forma de rombo: aumentan hasta un mximo y luego disminuyen. Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula aurculo-ventricular comienzan con el primer ruido, permanecen relativamente constantes durante toda la sstole y llegan hasta el segundo ruido o incluso lo engloban; se denominan holosistlicos o pansistlicos. - Los soplos de regurgitacin por incompetencia de una vlvula artica o pulmonar, ocurren en la distole, comienzan inmediatamente despus del segundo ruido y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Los soplos debidos a una estenosis de la vlvula mitral o tricspide, ocurren en la distole, despus que se abre la vlvula (chasquido de apertura), y disminuyen en intensidad hasta desaparecer (en decrescendo). Si el paciente est en ritmo sinusal, al final de la distole y justo antes del primer ruido, puede auscultarse un breve soplo en crescendo debido a la contraccin de la aurcula (refuerzo presistlico). Los soplos continuos debidos a una fstula arterio-venosa o un ductus persistente ocurren en la sstole y la distole (soplo en maquinaria). 6. Dnde se escucha ms intenso el foco y cul es su irradiacin. 7. Si se modifica con la respiracin o con algunas maniobras como hacer fuerza, ejercicios, pujar o ponerse en cuclillas (ej.: el soplo de una insuficiencia tricspide aumenta con la inspiracin al llegar ms sangre a las cavidades derechas). 8. El tono del sonido: alto, mediano, bajo. Los soplos de tonalidad baja se auscultan mejor con la campana del estetoscopio. 9. El timbre tambin puede ser diferente, siendo algunos de carcter spero, ronco, musical, etc.

Caractersticas de los soplos, con especial referencia a si ocurren en la sstole o la distole. Soplos que ocurren en la SSTOLE:

Soplos Mesosistlicos o De Tipo Eyectivo. Son los soplos ms frecuentes de encontrar. Se caracterizan porque su intensidad es mayor en la mitad de la sstole y en general, terminan antes del segundo ruido (R2). Su 37

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forma de rombo (crescendo-decrescendo) no siempre es evidente y el espacio que existe entre el trmino del soplo y R2 ayuda para diferenciarlos de los holosistlicos (o pansistlicos). Soplos inocentes. Se deben a la eyeccin de sangre desde el ventrculo izquierdo a la aorta. Ocasionalmente podran generarse por la eyeccin del ventrculo derecho. No se asocian a enfermedad cardiovascular. Son ms frecuentes de encontrar en nios, adultos jvenes y ocasionalmente adultos mayores. Se escuchan en el 2, 3 y 4 espacio intercostal izquierdo, entre el esternn y el pex. Son suaves y tienen poca irradiacin. Soplos fisiolgicos. Se deben a flujos turbulentos que se originan en forma transitoria. Se encuentran en estados hiperdinmicos (ej.: anemia, embarazo, fiebre e hipertiroidismo). Se parecen mucho a los soplos inocentes. Se identifican por la condicin de base a la que se asocian. Soplos eyectivos articos. Se auscultan mejor en la base, especialmente en el 2 espacio paraesternal derecho, pero tambin en el borde esternal izquierdo y el pex. Se irradian a la base del cuello. Se podran escuchar mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante. Pueden ser precedidos por un clic de apertura de la vlvula, que no siempre se escucha. Se encuentran en estenosis artica (congnita, reumtica, degenerativa), estrechez del tracto de salida (ej.: miocardiopata hipertrfica), dilatacin distal de la aorta o aumento de flujo en la sstole como ocurre en una insuficiencia artica. La mayora de los soplos inocentes y fisiolgicos son de tipo eyectivo articos, pero se tratan aparte por no asociarse a una enfermedad cardiovascular. Cuando el soplo se escucha mejor hacia el pex, se debe tener cuidado de no confundir con un soplo de insuficiencia mitral. Soplos eyectivos pulmonares. Se auscultan mejor en el 2 y 3er espacio paraesternal izquierdo. Si es fuerte, se puede irradiar al lado izquierdo del cuello. Se encuentra en estenosis de la vlvula pulmonar (ms frecuente en nios y de causa congnita) y en hipertensin pulmonar. Un aumento de flujo tambin puede originar este soplo, tal como ocurre en una comunicacin interauricular (en esta condicin, el soplo mesosistlico se debe al aumento de flujo a travs de la vlvula pulmonar y no por el flujo a travs de la comunicacin interauricular).

Soplos Pansistlicos u Holosistlicos Se caracterizan porque ocupan toda la sstole: comienzan inmediatamente despus del primer ruido (R1) y continan hasta el segundo ruido (R2), manteniendo una intensidad bastante uniforme.

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Soplos de regurgitacin mitral. Se deben a una vlvula incompetente (insuficiencia mitral). Se auscultan mejor en el pex y se irradian hacia la axila. Ocasionalmente se irradian al borde esternal izquierdo. Pueden escucharse mejor en decbito semilateral izquierdo. No aumentan con la inspiracin. Cuando la insuficiencia mitral, se debe a una ruptura de cuerdas tendneas, la irradiacin puede ocurrir hacia la base del corazn y se tienden a confundir con soplos de estenosis artica. El primer ruido est disminuido. Soplos de regurgitacin tricuspdea. Se auscultan cuando la vlvula es incompetente (insuficiencia tricuspdea). La causa ms frecuente es por insuficiencia y dilatacin del ventrculo derecho, que puede ser secundaria a hipertensin pulmonar, que a su vez, puede derivar de una insuficiencia del ventrculo izquierdo. Son soplos holosistlicos que aumentan con la inspiracin profunda. Se escuchan mejor en borde esternal izquierdo bajo. Se irradian a la derecha del esternn, y quizs algo hacia la izquierda, pero no se irradian a la axila. A diferencia de una insuficiencia mitral, en la insuficiencia tricuspdea ocurre lo siguiente:

el soplo aumenta con la inspiracin. se observa una onda "v" gigante en el pulso venoso yugular. podra existir un latido heptico que se siente al palpar el borde inferior del hgado (no confundir con un reflujo hpato-yugular que es un aumento de la ingurgitacin yugular al aplicar presin en el borde del hgado, y que se puede ver en cuadros congestivos). Soplos holosistlicos debidos a una comunicacin interventricular (CIV): Las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin. Considerando una lesin que no se asocia a otras anormalidades, con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico que es de alta intensidad y produce frmito. El segundo ruido puede quedar oscurecido por la intensidad del soplo. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio paraesternal izquierdo, pero tiene una amplia irradiacin. En la distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo (rodada mesodiastlica). Soplos por el prolapso de un velo de la vlvula mitral. Son telesistlicos (ocurren en la segunda mitad de la sstole) y pueden ser precedidos por un clic mesosistlico. Son difciles de auscultar. En ocasiones, se encuentran en pacientes con pectum excavatum.

Soplos que ocurren en la distole: Soplos por insuficiencia de la vlvula artica: Comienzan despus del segundo ruido y su intensidad va en decrescendo, hasta desaparecer. Se auscultan en la base, borde esternal izquierdo e incluso en el pex. Se escuchan mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y en espiracin, sin respirar por unos segundos. Se auscultan con 39

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el diafragma del estetoscopio. Para reconocerlos conviene tener presente otras manifestaciones que se pueden presentar:

pulso cler o en martillo de agua: es un pulso amplio e hiperdinmico. otra caracterstica del pulso en martillo de agua es que si el examinador toma el antebrazo del paciente aplicando la superficie palpar de sus dedos sobre el rea del pulso radial, cerca de la mueca, y levanta el antebrazo desde la posicin horizontal, notar el pulso con mayor amplitud. en el lecho ungueal se puede notar un latido cuando se le aplica una ligera presin desde el borde de ua. la cabeza puede presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso. en el cuello se notan latidos amplios (danza arterial). la presin arterial diferencial est aumentada (diferencia entre la presin sistlica y la diastlica); la presin sistlica est algo aumentada y la diastlica presenta un descenso importante. en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sstole - distole).

En el caso de un reflujo severo se puede producir un ascenso del velo anterior de la vlvula mitral y producir una estenosis funcional capaz de dar un soplo en decrescendo como rodada mitral (soplo de Austin Flint), que se ausculta en el pex y hacia la axila, en decbito semilateral izquierdo. Por el efecto del reflujo artico sobre los velos de la vlvula mitral, impidiendo una apertura mxima, el primer ruido podra estar disminuido. Otro soplo que se puede generar en forma secundaria por el aumento del flujo es de tipo mesosistlico por eyeccin artica. Soplos por insuficiencia de la vlvula pulmonar. Comienzan despus del segundo ruido y son en decrescendo. Ocurren en cuadros asociados a hipertensin pulmonar (soplo de Graham Steell). Soplos por estenosis mitral. Comienzan con el chasquido de apertura. Tiene dos componentes: un soplo en decrescendo inicial (rodada mitral), que corresponde a la fase de llenado rpido, y un refuerzo presistlico, en crescendo, que se debe a la contraccin auricular, y que se pierde cuando existe fibrilacin auricular. Se auscultan en el pex, especialmente en decbito semilateral izquierdo y con el paciente en espiracin. Podran auscultarse mejor con la campana de estetoscopio. El primer ruido es de mayor intensidad (los velos se encuentran en separacin mxima al comenzar la sstole). Si existe hipertensin pulmonar secundaria, P2 es de mayor intensidad y el segundo ruido se ausculta desdoblado; el ventrculo derecho se puede llegar a palpar. El pulso arterial es de baja amplitud. Cuando el soplo mitral se debe a la inflamacin de los velos valvulares por una enfermedad reumtica activa se le denomina de Carey-Coombs. 40

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Soplos por estenosis tricuspdea. Tendran caractersticas parecidas a lo que ocurre en la estenosis mitral, pero son infrecuentes de encontrar. Se auscultan mejor hacia el foco tricuspdeo. En una comunicacin interauricular se puede escuchar un soplo con estas caractersticas por el aumento de flujo a travs de la vlvula. Otros soplos cardacos En un ductus arterial persistente. Es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar que aumenta el flujo a nivel de los pulmones y corazn izquierdo. Se escucha un soplo continuo, que abarca toda la sstole y gran parte de la distole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido, llegando a ocultarlo. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula, y puede acompaarse de frmito. En una comunicacin interauricular (CIA). Se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha. En la sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar y en la distole una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide.

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