Anda di halaman 1dari 24

1

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1.

Latar belakang Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm

(kisaran 3-15) dan berpangkal di sekum. Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis terbagi atas dua yaitu akut dan kronis. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Pada apendisitis akut, peradangan disebabkan oleh penutupan lubang apendiks, peningkatan tekanan intraluminal, terjadinya edema, iskemik, bakteri, dan dapat menimbulkan gangrene dan perforasi yang dapat terjadi dalam 24-36 jam sesudah serangan. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh fekalit, bahan makanan, tumor, parasit, atau variasi anatomi.1,2 Apendisitis merupakan salah satu kasus bedah darurat. Di Amerika Serikat, sebanyak 250.000 kasus dilaporkan setiap tahunnya. Di Afrika dan Asia, kasus apendisitis lebih rendah dikarenakan pola makan dan hidup yang lebih baik yaitu lebih tinggi serat. Rata-rata usia tertinggi yang mengalami apendisitis adalah 6-10 tahun. Kejadian perforasi dialami pada anak-anak yaitu 50-85%. Angka kematian pada orang tua berkisar 2-6 dan hampir 19,4% pada ibu hamil serta 20% pada anak dibawah 2 tahun dan merupakan infeksi yang paling sering ditemukan. Perbandingan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,4:1. 1,3 Pada apendisitis akut, gejala berupa nyeri di daerah umbilicus yang kemudian pindah ke area perut kanan bawah (titik Mc. Burney) yang lebih tajam. Sedangkan pada apendisitis kronis, nyeri daerah kanan bawah perut terjadi lebih dari 2 minggu. Selain gejala nyeri perut tersebut, gejala lainnya dapat berupa mual, muntah, anoreksia, dan malaise.1 Penegakkan diagnosis apendisitis ini tidak mudah, terutama yang atipikal walaupun banyak pasien datang dengan keluhan yang tipikal berdasarkan anamnesis dan temuan pemeriksaan. Apendiktomi adalah tata laksana pilihan dan meningkat penggunaannya sebagai prosedur laparoskopi. 1,4

1.2.

Tujuan Agar dapat mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan apendisitis

sehingga dapat dilakukan penerapan ilmu teori dengan praktik yang akan dihadapi dan dijalani sebagai dokter umum.

1.3. 1.

Manfaat Sebagai bahan informasi bagi penulis dan pembaca sehingga dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dibidang ilmu bedah sebagai seorang dokter umum khususnya mengenai apendisitis.

2.

Sebagai bahan informasi bagi penulis lain yang akan membuat tulisan yang berhubungan dengan apendisitis.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Anatomi, histologi, dan fisiologi apendiks

Anatomi apendiks Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan melebar pada bagian ujung, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan ini memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens.5 Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri viseral pada apendisitis bermula di sekitar umbilikus.6 Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.6

Gambar 2.1. Anatomi apendiks

Histologi apendiks Secara histologi, apendiks mempunyai basis struktur yang sama seperti usus besar. Glandula mukosnya terpisahkan dari vascular submucosa oleh mucosa muskularis. Bagan luar dari submukosa adalah dinding otot yang uta,a. Apendiks terbungkus oleh tunika serosa yang terdiri atas vaskularisasi pembuluh darah besar dan bergabung ,emjadi satu di mesoapendiks. Jika apendiks terletak retroperitoneal, maka apendiks tidak terbungkus oleh tunika serosa. Mukosa apendiks terdiri atas selsel dari gastrointestinal endokrin sistem. Sekresi dari mukosa ini adalah serotonin dan terkenal dengan nama sel argentaffin. Tumor ganas paling sering muncul pada apendiks dan tumbuh dari sel ini.5

Gambar 2.2. Apendiks (pandangan menyeluruh, potongan melintang).

Fisiologi apendiks Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Pada keadaan normal lendir ini dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lendir di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis apendisitis. Pada keadaan normal tekanan dalam lumen apendiks antara 15-25 cmH2O dan meningkat menjadi 30-50 cmH2O pada waktu kontraksi. Pada keadaan normal tekanan pada lumen sekum antara 3-4 cmH2O, sehingga terjadi perbedaan tekanan berakibat cairan di dalam lumen apendiks terdorong masuk ke sekum.5

Imunoglobulin sekreator yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfe di sini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.6

2.2.

Apendisitis

2.2.1. Definisi Apendisitis Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis atau peradangan infeksi pada usus buntu (apendiks) yang terletak di perut kuadran kanan bawah. Apendisitis akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.5,6,8,9

2.2.2. Klasifikasi Klasifikasi apendisitis terbagi atas 2 yakni:5 a. Apendisitis akut, dibagi atas: Apendisitis akut fokalis atau segmentalis, yaitu setelah sembuh akan timbul striktur lokal Apendisitis purulenta difus, yaitu sudah bertumpuk nanah

b. Apendisitis kronik, dibagi atas: Apendisitis kronik fokalis atau parsial, setelah sembuh akan timbul striktur lokal Apendisitis kronik obliteritivia, yaitu apendiks miring, biasanya ditemukan pada usia tua.

2.2.3. Epidemiologi Apendisitis merupakan kedaruratan bedah paling sering di negara-negara Barat. Jarang terjadi pada usia di bawah 2 tahun, nampak pada dekade kedua dan ketiga, tetapi dapat terjadi pada semua usia. Sekitar 80.000 anak pernah menderita

apendisitis di Amerika Serikat setiap tahun, angkanya 4 per 1.000 anak di bawah usia 14 tahun. Kejadian apendisitis meningkat dengan bertambahnya umur. Insidensi apendisitis tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah umur 30 tahun insidensi apendisitis mengalami penurunan jumlah. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi laki-laki lebih sering.5,7,8

2.2.4. Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor pencetusnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus disamping hiperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaris dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. histolytica2 Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal, yang berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa. Semuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis akut.6,7 Bakteri penyebab apendisitis merupakan bakteri yang normal ada pada usus. Bakteri yang paling sering ditemukan yaitu Bacteroides fragilis, bakteri anaerob, gram negatif dan Escherichia coli, bakteri gram negatif, facultative anaerob. Sedangkan bakteri lainnya, yaitu: Peptostreptococcus, Pseudomonas, Klebsiela, dan Klostridium, Lactobacillus, dan B.splanchnicus. Obstruksi lumen merupakan faktor predominan penyebab apendisitis akut. Fecolith merupakan penyebab obstruksi paling sering. Penyebab lainnya adalah hipertropi jaringan limfoid, sisa barium, serat tumbuhan, biji-bijian, cacing terutama askaris.6.8

2.2.5. Patofisiologi Perubahan patologi pada apendisitis melalui tiga fase. Pada mulanya, dengan obstruksi lumen, kongesti vena yang buruk menjadi iskemia mukosa, nekrosis, dan

ulserasi. Invasi bakteri dengan infiltrat radang menembus semua lapisan dinding apendiks menandai fase kedua. Organisme dapat dibiakkan dari permukaan serosa sebelum perforasi secara mikroskopis. Akhirnya, nekrosis dinding menyebabkan perforasi dan kontaminasi peritoneum. Perforasi ini biasanya terjadi pada ujung apendiks, distal dari obstruksi fekalit.6,8 Kelanjutan dari perforasi, kontaminasi mikrobiologis tinja mungkin terbatas pada pelvis atau fossa iliaka kanan dengan omentum dan lengkung usus halus yang berdekatan atau mungkin menyebar ke seluruh rongga peritoneum. Proses radang yang disertai dengan perforasi bisa berlanjut dengan obstruksi usus dan ileus paralitik.6,8 Dalam patogenesis apendisitis akut, terjadi melalui tiga fase.9 1. obstruksi lumen menyebabkan sekresi mukus dan cairan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal 2. ketika tekanan intraluminal meningkat, terjadi dalam mukosa venula dan limfatik meningkat, aliran darah dan limfe terhambat karena tekanan meningkat pada dinding apendical 3. ketika tekanan kapiler meningkat, terjadi iskemia mukosa inflamasi dan ulserasi kemudian bakteri tumbuh pesat di dalam lumen dan bakteri menyerang mukosa dan submukosa sehingga terjadi inflamasi transmural, edema, vascular stasis, dan nekrosis dari muscular. Perforasi mungkin dapat terjadi. Pada perjalanan penyakitnya, penyakit apendisitis akut dapat berubah menjadi:9 1. phlegmon 2-3 hari perforasi, 3-5 hari peritonitis difusa sepsis. Phlegmon ialah proses penahanan dalam jaringan ikat longgar. Pada orang dewasa, terjadi karena keterlambatan dalam menegakkan diagnosa, sedangkan pada anak kecil disebabkan apendiks kecil dan kurang komunikatif. 2. mikroperforasi massa/infiltrat periapendiks mikroperforasi adalah suatu peradangan oleh omentum dan jaringan sekitarnya. Tubuh melokalisir perforasi oleh karena daya tahan tubuh

meningkat (dengan pemberian antibiotik). Jika peradangan tidak sempurna, dapat terjadi penyebaran pus dari ruangan omentum.

2.2.6. Gambaran Klinis Gambaran klinis tergantung pada fase patologis apendisitis pada

pemeriksaan. Tiga gejala klasik terdiri dari nyeri, muntah, dan panas. Pada masa awal obstruksi apendiks, nyerinya adalah periumbilikalis, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum lokal. Emesis biasanya menyertai mulainya nyeri dan jarang terjadi. Tidak ada nafsu makan lebih lazim. Demam tidak terlalu tinggi jika belum terjadi perforasi dengan peritonitis. Urutan gejala-nyeri mendahului emesis dan demam-hal ini penting dalam membedakan apendisitis dari enteritis infeksiosa, yang biasanya mulai dengan muntah yang disertai dengan kejang perut dan hiperperistaltik.6,8 Ketika sudah melibatkan serosa dan selubung peritoneum, dalam beberapa jam nyeri berpindah ke daerah peritoneum yang teriritasi, ke kanan bawah ke titik Mc. Burney. Disini nyeri dirasakan lebih tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.6,8 Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal.2 Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltis meningkat, pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing karena rangsangan dindingnya.6,8 Pada perforasi, nyeri menjadi menyeluruh kecuali kontaminasi terlokalisasi dengan baik yang menyebabkan terpisahnya abses dengan kuadran kanan bawah. Palpasi massa abdomen atau rektum menunjukkan pembentukan abses. Perburukan

sejak mulainya gejala sampai perforasi biasanya terjadi setelah 36-48 jam. Jika diagnosis terlambat setelah 36-48 jam, angka perforasi menjadi 65%.8

2.2.7. Diagnosa Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis penderita akan mengeluhkan nyeri abdomen. Hal ini terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi dan terjadi pada seluruh saluran cerna, sehingga nyeri visceral dirasakan diseluruh perut. Muntah atau rangsangan visceral akibat aktifasi dari nervus vagus. Obstipasi karena penderita takut untuk mengejan. Panas akibat infeksi akut jika timbul komplikasi. Gejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, antara 37,3-38,5 derajat C, tetapi jika suhu lebih tinggi, diduga terjadi perforasi.1 Pada pemeriksaan fisik yaitu pada inspeksi, penderita berjalan membungkuk, sambil memegangi perutnya yang sakit., kembung bila terjadi perforasi, dan penonjolan perut bagian kanan bawah terlihat pada appendikuler abses. Pada palpasi , abdomen biasanya tampak datar dan sedikit kembung. Palpasi dinding abdomen dengan sedikit tekanan dan hati-hati, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri. Umumnya nyeri dirasakan di daerah kuadran kanan bawah abdomen.1 Maka pada pemeriksaan fisik akan dijumpai :1 1. Nyeri tekan (+) Mc.Burney Sign. Pada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan bawah. Ini adalah ciri khas dari apendisitis. 2. Nyeri lepas (+) karena rangsangan peritoneum. Rebound tenderness (nyeri lepas tekan) adalah nyeri yang hebat di abdomen kanan bawah saat tekanan dilepaskan secara tiba-tiba setelah sebelumnya dilakukan penekanan perlahan dan mendalam pada titik mc.burney. 3. Defens Muskuler (+) karena rangsangan musculus rectus abdominis. Defens muskuler adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale. 4. Rovsing sign (+), rovsing sign adalah nyeri abdomen pada kuadran kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada abdomen kiri bawah, hal ini di

10

akibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berlawanan. 5. Psoas sign (+), psoas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks. 6. Obturator sign (+). Obturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif. Hal ini menunjukkan peradangan apendiks terletak pada hipogastrium. Pada perkusi akan terdapat nyeri ketok. Pada auskultasi akan terdapat peristaltik normal. Auskultasi tidak banyak membantu dapat penegakan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus. Pada pemeriksaan colok dubur ( Rectal Toucher) akan terdapat nyeri pada jam 9-12.1 Selain itu untuk mendiagnosis apendisitis dapat digunakan skor Alvarado, yaitu : suatu sistem skoring yang digunakan untuk mendiagnosis apendisitis akut. Skor ini mempunyai 6 komponen klinik dan 2 komponen laboratorium dengan total skor poin 10. Skor Alvarado dikenal juga dengan skor MANTREL yang merupakan singkatan huruf depan dari komponen pemeriksaannya, berupa Migration to the right iliac fossa, Anorexia, Nausea/Vomiting, Tenderness in the right iliac fossa, Rebound Pain, Elevated temperature (Fever), Leukocytosis, and Shift of leukocytes to the left.10

Tabel. Skor Alvarado SKOR Migrasi nyeri dari abdomen sentral ke fossa iliaca kanan Anoreksia Mual atau Muntah Nyeri di fossa iliaca kanan Nyeri lepas Peningkatan temperature ( > 37,5 C) 1 1 2 1 1 1

11

Peningkatan jumlah leukosit 10 x 109/L Neutrofilia dari 75 % TOTAL

2 1 10

Pasien dengan skor awal 4 , sangat tidak mungkin menderita appendisitis dan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit kecuali gejalanya memburuk.10

Pemeriksaan Penunjang Jika gejala klinis dan nilai laboratorium sudah khas untuk apendisitis, maka tidak diperlukan konfirmasi radiologis. 11,12 Dari pemeriksaan laboratoium, biasanya dijumpai leukosit berkisar 10.00018.000/mm3. Walaupun 20 % penderita apendisitis akut mempunyai jumlah leukosit yang normal. Jumlah leukosit > 18.000 menunjukan apendisitis perforasi. Adanya pergeseran ke kiri pada hitung jenis, mempunyai nilai yang lebih signifikan dari pada hitung jumlah leukosit.11,12 Pada pemeriksaan urine , sedimen dapat normal atau terdapat leukosit dan eritrosit lebih dari normal bila apendiks meradang menempel pada ureter dan vesika.11,12 Dari pemeriksaan radiologi, Dari Ultrasonografi (USG), adanya gambaran pada apendisitis non perforasi yaitu: diameter apendiks > 6 mm, dinding hipoechoic dengan tebal > 2 mm, fecolith atau cairan terlokalisir. Gambaran pada apendisitis perforasi yaitu target sign dan struktur tubular dengan adanya lapisan dinding yang hilang (inhomogen), cairan bebas perivesical atau pericaecal. Pada pemeriksaan CTScan ditemukan bagian menyilang dengan fekalith dan perluasan dari apendiks yang mengalami inflamasi serta adanya pelebaran sekum. Pemeriksaan foto polos abdomen di lakukan apabila dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik di ragukan. Tanda-tanda peritonitis kuadran kanan bawah. Gambar perselubungan mungkin terlihat ileal atau caecal ileus ( adanya gambaran garis permukaan air- udara di sekum atau ileum).12

12

2.2.8. Diagnosa Banding 13,14 1. Gastroenteritis, ditandai dengan terjadinya mual, muntah dan diare mendahului rasa nyeri di abdomen. Nyeri abdomen yang lebih ringan, hiperperistaltik sering ditemukan, demam, leukositosis kurang menonjol dibandingkan appendisitis. 2. Limfadenitis mesentrika, biasanya di dahului oleh enteris atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut. 3. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis dan diperoleh hasil yang positif untuk rumple leed , trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat. 4. Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit sulit dibedakan dengan appendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi dari appendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. 5. Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang pecah dapat memberikan rasa nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Tidak adanya tanda radang dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam. 6. Kehamilan ektopik, hamper selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak jelas seperti rupture tuba dan abortus. Kehamilan diluar rahim disertai perdarahan dan nyeri mendadak di difus pelvik dan biasa terjadi syok hipovolemik. 7. Divertikulosis Meckel, gambaran klinisnya hamper sama dengan appendisitis akut dan sering dihubungkan dengan komplikasi yang mirip pada appendisitis akut sehingga diperlukan pengobatan serta tindakan bedah yang sama. 8. Ulkus peptikum perforasi , gejalanya sangat mirip dengan appendisitis, jika isi gastroduodenum mengendap turun ke daerah usus bagian kanan sekum. 9. Batu ureter, jika diperkirakan mengendap dekat appendiks dan menyerupai appendisitis retrocaecal. Nyeri menjalar ke labia, skrotum, penis, hematuria, dan terjadi demam atau leukositosis.

13

2.2.9. Penatalaksanaan Penatalaksaan yang dapat dilakukan pada penderita apendisitis meliputi penanggulangan konservatif dan operasi. Penanggulangan konservatif terutama diberikan pada penderita yang tidak mempunyai akses ke pelayanan bedah berupa pemberian antibiotik. Pemberian antibiotik berguna untuk mencegah infeksi. Pada penderita apendisitis perforasi, sebelum operasi dilakukan penggantian cairan dan elektrolit, serta pemberian antibiotik sistemik.11,15 Bila diagnosa sudah tepat dan jelas ditemukannya apendisitis , maka tindakan yang dilakukan adalah pembedahan operasi membuang apendiks (apendektomi). Penundaan apendektomi dengan pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses dan perforasi. Pada abses apendisitis yang dilakukan drainase (mengeluarkan nanah).11,16 Persiapan pra-bedah meliputi : Pemasangan sonde lambung untuk dekompresi Pemasangan kateter untuk kontrol produksi urin Rehidrasi Antibiotika dengan spektrum luas, dosis tinggi dan diberikan secara intravena Obat-obat penurunan panas , phenergan sebagai anti menggigil, largaktil untuk membuka pembuluh-pembuluh darah perifer diberikan setelah rehidrasi tercapai. Pembedahan dilakukan apabila rehidrasi dan usaha penurunan panas telah tercapai. Suhu tubuh tidak melebihi 38 derajat C, produksi urin cukup, nadi dibawah 120 x/menit.3 Operasi 1. 2. Apendektomi Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforata bebas, maka abdomen di cuci dengan garam fisiologis dan antibiotika 3. Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV, massa mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan.

14

Pasca Operasi 1. Observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipotermia atau gangguan pernafasan. 2. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar sehingga aspirasi cairan lambung dapat di cegah. 3. 4. Baringkan pasien dalam posisi semi flowler Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama pasien di puasakan. 5. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforate, puasa dilanjutkan sampai fungsi usus kembali normal. 6. Berikan minum mulai 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/jam. Keesokan harinya berikan makanan saring dan hari berikutnya diberikan makanan lunak. 7. Satu hari pasca operasi pasien di anjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2x30 menit. 8. 9. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ke-7 jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang. Appendektomi harus dilakukan dalam 24 jam setelah diagnosis ditegakkan. Jika apendiks telah perforata , terutama dengan peritonitis menyeluruh, resusitasi cairan yang cukup dan antibiotik spektrum luas mungkin diperlukan beberapa jam sebelum apendiktomi. Antibiotik harus mencakup organisme yang sering ditemukan (Bacteroides, Escheria Coli, Klebsiella, danm Pseudomonas Species). Regimen yang sering digunakan adalah ampisilin (100 mg/kg/24 jam), gentamisin (5 mg/kg/24 jam) dan klindamisin (40 mg/kg/24 jam) atau metronidazole (Flagyl) ( 30 mg/kg/ 24 jam). Apendiktomi dilakukan dengan atau tanpa drainase cairan peritoneum, antibiotik diteruskan sampai 7-10 hari.13,20

2.2.10. Pencegahan 1. Diet tinggi Serat Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insiden timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan

15

bahwa diet tinggi serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran cerna.9 Serat dalam makanan mempunyai kemampuan mengikat air, selulosa dan pektin yang membantu mempercepat sisa-sisa makanan untuk diekskresikan keluar sehingga tidak terjadi konstipasi yang mengakibatkan penekanan pada dinding kolon.19 2. Defekasi yang teratur Makanan adalah faktor utama yang mempengaruhi pengeluaran feses. Makanan yang mengandung serat penting untuk memperbesar volume feses dan makanan yang teratur mempengaruhi defekasi.19 Frekuensi defekasi yang jarang akan mempengaruhi konsistensi feses yang lebih padat sehingga terjadi konstipasi. Konstipasi menaikkan tekanan intracaecal sehingga terjadi sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal di kolon dan dapat masuk ke saluran apendiks. Hal ini dapat menjadi media pertumbuhan kumam/bakteri berkembang biak sebagai infeksi yang menimbulkan peradangan pada appendiks.13

2.2.11. Komplikasi Komplikasi terjadi akibat keterlambatan penangganan apendisitis. komplikasi utama dari appendisitis adalah perforasi appendiks yang dapat berkembang menjadi appendiks peritonitis atau abses. Insiden perforasi adalah 10-32 %. Komplikasi 93 % terjadi pada anak-anak di bawah 2 tahun dan 40-75 % pada orang tua.Insiden lebih tinggi terjadi pada anak kecil dan lansia .Anak-anak memiliki dinding appendiks yang masih tipis, omentum lebih pendek, dan belum sempurna memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua terjadi gangguan pembuluh darah. 14 Adapun jenis komplikasinya diantaranya: 1. Abses Abses merupakan peradangan appendiks yang berisi pus. Teraba massa lunak di kuadran kanan bawah atau daerah pelvis. Masa ini mula-mula flegmon dan berkembang menjadi rongga yang mengandung pus. Hal ini terjadi apabila appendisitis gangren atau mikroperfusi ditutupi oleh omentum.18

16

2.

Perforasi Perforasi adalah pecahnya appendiks yang berisi pus sehingga bakteri menyebar ke rongga abdomen. Perforasi jarang terjadi dalam 12 jam pertama sejak awal sakit, tetapi meningkat tajam sesudah 24 jam. Perforasi dapat diketahui praoperatif pada 70 % kasus dengan gambaran klinis yang timbul lebih dari 36 jam sejak sakit, panas lebih dari 38 derajat C, tampak toksis, nyeri tekan seluruh perut, dan leukositosis terutama polymorphonuclear (PMN). Perforasi baik berupa perforasi bebas maupun mikroperfusi dapat menyebabkan peritonitis.18

3.

Peritonitis Peritonitis adalah peradangan peritoneum, merupakan komplikasi berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut dan kronik. Bila infeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis umum. Aktifitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus meregang, dan hilangnya cairan elektrolit mengakibatkan dehidrasi, syok, gangguan sirkulasi, dan oliguria. Gejala peritonitis berupa nyeri perut yang semakin hebat, muntah, demam, dan leukositosis.17

2.2.12. Prognosis Prognosis baik bila dilakukan diagnosis dini sebelum ruptur, dan diberi antibiotik yang adekuat serta appendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi

prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. mortalitas berhubungan dengan sepsis,emboli paru, ataupun aspirasi.. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30 % kasus apendiks perforasi atau apendiks gangrenosa.13

17

BAB 3 LAPORAN KASUS

3.1.Identitas Pasien Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Alamat Status Pekerjaan Tanggal Masuk : GET : 18 tahun : Laki-laki : Desa Tengah Pancur Batu : Belum Menikah : Pelajar : 3 November 2013 pukul 09.55

3.2.Anamnesis Keluhan Utama: Nyeri seluruh perut Telaah : Hal ini dialami os sejak hari Kamis 31 Oktober 2013. Awalnya pasien hanya merasakan mual dan nyeri pada ulu hati, kemudian nyerinya tersebut berpindah ke perut kanan bawa dan lebih terasa ketika pasien berubah posisi, bergerak, dan setelah beraktivitas. Untuk mengurangi sakitnya os meminum Antangin JRG dan parasetamol yang dibelinya di apotik dekat rumah. Namun pada hari Sabtu pagi os merasa nyerinya bertambah berat dirasakan di seluruh perut disertai dengan mual dan muntah (+), frekuensi >2x, isi cairan dan sisa makanan dan nafsu makan menurun. Demam (-). Oleh ibunya os lalu dibawa berobat ke dr di puskesmas dan diberi obat As. Mefenamat 3x1, Amoxicillin 3x1, Metoclopramide 3x1 dan antasida tablet 3x1. Namun keluhan tidak kunjung membaik sehingga pada Minggu pagi os dibawa berobat ke IGD RSUP H. Adam Malik Medan.

RPT

: Riwayat nyeri perut sebelumnya (-), Riwayat trauma (-).

18

RPO

: As. Mefenamat 3x1, Amoxicillin 3x1, Metoclopramide 3x1 dan antasida

tablet 3x1

Pemeriksaan Fisik Kesadaran Tanda vital Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Kepala : compos mentis : : 120/80mmHg : 84x/menit : 28x/menit : 37,8 C : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), pupil bulat isokor 3mm, refleks cahaya (+/+) Leher Thoraks Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi : Distensi (+), darm contour (-), darm steifung (-) : Bising usus (+) menurun : nyeri tekan dan lepas pada seluruh lapang abdomen. : Nyeri ketok diseluruh perut, pekak hepar sulitd inilai : tidak ada kelainan : : simetris kiri dan kanan, tidak ada retraksi : ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bising jantung (-) : stem fremitus kanan = kiri : sonor kanan = kiri

Genital: laki-laki, dbn Ekstremitas : oedema (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

Pemeriksaan RT : mukosa licin, spinchter ani melemah, nyeri arah jam 9-11

Diagnosis

19

Peritonitis d/t susp Appendisitis Perforasi

Pengobatan NPO IVFD RL 30 gtt/i Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Inj Ranitidin 50 mg/12 jam Inj Ketorolac 30 mg/8j Pro laparotomi eksplorasi

3.3.Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Hb Ht WBC PLT KGD ad random Elektrolit : 15.00 g% : 40.80 % : 19.94.103/mm3 : 244.000/mm3 : 104.00 mg/dL : Na 135/K 4/Cl 110 mEq/L

Waktu protrombin INR APTT Waktu trombin Ureum Kreatinin

: 16. 8 (13) detik : 1.15 : 25.6 (33) detik : 16.0 (15.0) detik : 19.00 mg/dL : 0,76 mg/dL

2. Urinalisis Urine lenkap: Warna Glukosa Bilirubin Keton : Kuning jernih : Negatif : Negatif : Negatif

20

Berat Jenis PH Protein Urobilinogen Nitrit Darah Sedimen Urine Eritrosit Leukosit Epitel Casts Kristal 3.4. Laporan Operasi

: 1.015 :7 ::::-

: 0-1 /LPB : 0-3 /LPB : 0-1 /LPB : negatif : negatif

Laporan Operasi tanggal 3 November 2013 puku; 16.30-18.00 Jenis operasi : Laparotomy+Appendictomy Tindakan : 1. Posisi supine, dalam epidural anestesi toilet medan operasi, tutup duk steril berlubang 2. Insisi transversal supraumbilical 15 cm perdalam lapis demi lapis sampai peritoneum 3. Peritoneum dibuka keluar pus 70 cc , kultur dan suction 4. Tampak omentum menonjol ke fossa iliaka kanan, identifikasi caecum, tampak appendix ganggrenous, ukuran 1x8 cm, tampak perforasi di shaft appendix 5. Dilakukan apendektomi secara antegrad, pungtum apendiks diikat dengan double ligasi 6. Cuci cavum abdomen dengan Na Cl 0,9% hingga bersih, jahit peritoneum 7. Jahit luka operasi lapis demi lapis 8. Operasi selesai

Instruksi pasca-bedah:

21

IVFD RL 20 gtt/m Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj Metronidazol 500 mg/ 8 jam Dier MB jika peristaltik +

Diagnosis pasca-bedah: Peritonitis Generalisata e/c appendicitis perforasi

3.5.Follow Up

4 November 2013 S O : nyeri perut (-), demam (-) : T = 110/70mmHg N = 80x/m R = 32x/m S = 35,8o C

Abdomen: simetris, luka operasi tertutup verband; peristaltik (+) N ; soepel A P : Post laparatomy appendectomy d/t appendisitis perforasi : Diet M1 IVFD RL 20 gtt/i Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 j Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj Metronidazole 500 mg/hari

5 November 2013 S O : nyri perut (-), demam (-) : T = 120/70mmHg N = 84x/m R = 28x/m S = 36,8o C

Abdomen: simetris, luka operasi tertutup verband; peristaltik (+) N ; soepel A P : Post laparatomy appendectomy d/t appendisitis perforasi : Aff NGT Diet MII

22

IVFD RL 20 gtt/i Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 j Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj Metronidazole 500 mg/hari

6 November 2013 S O : nyri perut (-), demam (-) : T = 120/70mmHg N = 86x/m R = 24x/m S = 36,5o C

Abdomen: simetris, luka operasi tertutup verband; peristaltik (+) N ; soepel A P : Post laparatomy appendectomy d/t appendisitis perforasi : Diet MB IVFD RL 20 gtt/i Inj Ceftriaxon 1 gr/ 12 j Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj Ranitidin 50 mg/ 12 jam Inj Metronidazole 500 mg/hari

23

DAFTAR PUSTAKA

1.

Hasya MN., 2012. Reliabilitas Pemeriksaan Appendicogram dalam Penegakan Diagnosis Apendisitis di RSUD Dr. Pirngadi Medan Periode 2008-2011. Medan: Fakultas Kedokteran USU. Available from:

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31374/4/Chapter%20II.pdf [Diakses tanggal 4 November 2013]. 2. Rab T., 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: PT Alumni; 788. 3. Craig S., 2013. Appendicitis. USA: Emedicine Medscape. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/773895-overview#a0101[Diakses tanggal 4 November 2013]. 4. 5. Humes DJ and Simpson J., 2007. Appendicitis. UK: BMJ ;333:5304. Putrikasari, Luh AP. 2011. Perbedaan Jumlah Leukosit Pada Pasien Apendisitis Akut Dan Apendisitis Kronik di Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto Jakarta Periode 2010. Jakarta: FK UPN. 6. R. Sjamsuhidayat, Wim De Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 7. Grace, Pierce A., Borley, Neil R. At a Glance Ilmu Bedah. Ed.3. Jakarta: PT. Erlangga. 8. Behrman, dkk. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 9. Aryanti, Adhita D. 2009. Appendicitis Acute. Cimahi: FK Universitas Jenderal Achmad Yani. 10. Burkit H,G., Quick, C.R.G., and Reed, J.R. 2007. Appendicitis In: Essential Surgery Problem, Diagnosis and Management. Fouth Edition. London : Elsevier, 389-398. 11. Reksopradjo, Soelarto. 2007 Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah FK UI . Binarupa Aksara: Jakarta. 12. Soeparman. 1998. Ilmu penyakit bedah Jilid III. Balai Penerbit FK UI : Jakarta.

24

13.

Schwartz, I, S., 2000. Principles of Surgery 7 th. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

14.

Syamsuhidayat, R., dan Jong, WB. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta.

15.

Dudley,H,, 1992. Ilmu Bedah Gawat Darurat Edisi I Gadjah Mada. University Press: Yogyakarta.

16. 17.

Oswan, E. 2000. Bedah dan Perawatan FK UI. Penerbit FK UI: Jakarta. Schrock, T. 1995. Ilmu Bedah Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

18.

Naulibasa, Katerin. 2011. Gambaran Penderita Apendisitis Perforata Umur 014 tahun di RSUP H.Adam Malik Tahun 2006-2009. KTI FK USU.

19.

Potter, P., Perry, A., 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan , Konsep dan Praktik. Edisi 4. Volume 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC : Jakarta.

20.

Hartman, G.,E., 2000. Apendisitis Akut. In : Nelson , W.E., Behrman, R.E., Kliegman, R.M., and Arvin, A.M., ed. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol.2.Edisi 15. Buku Kedokteran EGC : Jakarta.