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Tcnicas de Fortalecimento da Musculatura Respiratria Auxiliando o
Desmame do Paciente em Ventilao Mecnica Invasiva
Tecnics for the Strengthening os Respiratory Muscles to Help the Weaning from
Patients under Mechanical Ventilation
Cleize Silveira Cunha
1
Elber Rodrigues Manso Santana
2
Rodney Alonso Fortes
2
Key words:
Mechanical
Ventilation
Respiratory
Muscles
Physiotherapy
Threshold
Abstract
Strengthening may help wean debilitated patients improving the mass of
contractile muscular tissue.The Threshold device is used to perform this
technique.It increases inspiratory fow resistance and respiratory muscles
work making them more strong. Making a literature review we would like
to show that physiotherapy can help in weaning patients from mechanical
ventilatory support using Threshold device. Success in weaning depends on
the patient`s medical and hemodynamic condition and should be initiated
as soon as possible on the patient`s treatment.
O protocolo clnico de retirada
rpida ou gradual e defnitiva do paciente do
ventilador mecnico, na terapia intensiva,
denominado desmame. Trata-se de um
programa individualizado, indicado quando o
paciente, apesar de j no mais necessitar de
suporte ventilatrio total, ainda no se sente
capaz de manter a sustentao em ventilao
espontnea.
Assim, o desmame deve ser iniciado
quando o quadro agudo do paciente estiver
estabilizado e quando tiver completa reverso
da insufcincia respiratria.
Recomenda-se que o desmame seja
efetivado, se possvel, na posio fowler,
preferencialmente durante o dia, pois alm
de permitir que, em pacientes conscientes, o
rendimento do trabalho seja mximo, devido
reinstituio do ritmo do sono, ainda facilite
providncias mais rpidas e seguras em casos
1. Introduo
1
Mestranda - Fisioterapia UniFOA
2
Fisioterapeutas
Artigo
Original
Original
Paper
80
Palavras-chaves:
Ventilao
Mecnica
Msculo Respi-
ratrio
Fisioterapia
Threshold
Resumo
O fortalecimento muscular respiratrio realizado quando o paciente
se encontra em Ventilao Mecnica Invasiva, com enfraquecimento da
musculatura respiratria, o que impede o desmame da ventilao mecnica.
Utilizamos para este tipo de tratamento o aparelho Threshold, que
proporciona uma resistncia no fuxo inspiratrio e, consequentemente,
haver a necessidade de um maior trabalho da musculatura respiratria,
assim fortalecendo toda a musculatura respiratria. Atravs de uma reviso
de literatura, mostrou-se como a fsioterapia pode auxiliar na reabilitao
dos pacientes em desmame da ventilao mecnica invasiva. Portanto,
o objetivo desse trabalho demonstrar a efccia do fortalecimento
muscular no desmame do ventilador mecnico. Em sntese, concluiu-se
que a fsioterapia deve ser iniciada quando todos os parmetros clnicos
e hemodinmicos do paciente estejam estabilizados, dando incio ao
desmame do ventilador mecnico, utilizando o aparelho threshold.
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de eventuais complicaes.
Todas essas particularidades, aliadas
ainda durao do suporte ventilatrio e ao
nvel de agressividade das condutas mdicas,
no afastam defnitivamente um insucesso de
tal protocolo, j que a ventilao por tempo
prolongado pode, apesar das precaues
e cuidados, resultar em doena pulmonar
crnica, exacerbada por infeco aguda ou
qualquer outro tipo de processo agudo.
Assim sendo, este estudo foi
direcionado para o fortalecimento da
musculatura respiratria, visando ao desmame
do paciente em ventilao mecnica invasiva,
ou seja, aquele no qual a retirada do suporte
ventilatrio no to simples, podendo
ocasionar insucesso desta conduta.
Vrios fatores podem ser a causa
do insucesso, tais como a hipoxemia arterial
ocasionando uma disfuno pulmonar; a
hipercapnia e, a principal delas, que a fadiga
dos msculos respiratrios pelo desuso,
caracterizada por diminuio da capacidade
pulmonar total, capacidade vital, tosse e
ventilao alveolar.
Sendo assim, necessria a
adoo de medidas preventivas para se
evitar ou diminuir complicaes. Ser de
suma importncia, realizao de exerccios
especfcos e constantes para um real e efetivo
condicionamento dos msculos respiratrios.
Portanto, o treinamento muscular respiratrio
deve ser realizado desde o momento em que
o paciente, sob ventilao mecnica, estiver
com prognstico para iniciar o desmame.
O treinamento muscular respiratrio
objetiva o restabelecimento da funo dos
msculos respiratrios, melhorando sua fora
e endurance.
Em pacientes submetidos ventilao
mecnica invasiva por tempo prolongado,
este treinamento visa minimizar a atrofa e
fraqueza dos msculos respiratrios, evitando
a fadiga que, por sua vez retarda o processo
de desmame. Nesse caso, o treinamento pode
ser realizado com threshold, com o ajuste da
sensibilidade do prprio respirador ou com o
uso da estimulao eltrica diafragmtica, com
o objetivo de melhorar a funo dos msculos
respiratrios, em especial do diafragma.
Este trabalho de pesquisa, baseado em
reviso de literatura, visa fazer uma anlise dos
recursos fsioteraputicos no fortalecimento da
musculatura respiratria visando o desmame
do paciente em ventilao mecnica.

2. Fisiologia Respiratria
A fsiologia respiratria tem como
enfoque primrio o ciclo ventilatrio e as trocas
gasosas que so de fundamental importncia
para a manuteno da vida. A respirao
tem como principal meta o fornecimento de
oxignio para os tecidos a fm de nutri-los
(JARDIM, 1998).
2.1 Inspirao
Segundo West (1990) durante a
inspirao a partir da CRF, a contrao
diafragmtica empurra o pulmo para baixo,
sobre as vsceras abdominais e desloca a
parede torcica para fora. O diafragma tambm
eleva as costelas inferiores lateralmente,
enquanto os intercostais externos elevam as
costelas para cima e para fora e estabilizam
a caixa torcica. A expanso do trax ope-
se retrao elstica dos pulmes, cria uma
presso pleural mais negativa e aumenta a
diferena de presso entre o espao pleural e
os alvolos; essa diferena chamada presso
transpulmonar. A expanso torcica poderia
tracionar as superfcies pleurais, separando-
as, se o espao pleural no contivesse lquido
incompreensvel e inexpansvel; em vez disso,
a expanso aumenta o volume dos pulmes.
O aumento de volume pulmonar, por sua vez,
cria uma presso subatmosfrica nos alvolos,
para os quais h fuxo de ar porque a presso
dos pulmes mais baixa que na boca.
A infao at a capacidade pulmonar
total (CPT) requer atividade contnua dos
msculos respiratrios.
2.2 Expirao
Depois que a contrao muscular se
conclui, ao fnal da inspirao, cessa o fuxo
areo porque j no existe um gradiente
de presso entre os alvolos e a boca. A
retrao elstica dos pulmes faz ento com
que a presso alveolar exceda a presso
atmosfrica e o ar fui para fora dos pulmes
at que o gradiente de presso j no exista,
na CRF. Embora os msculos respiratrios
sejam passivos durante a expirao normal, a
contrao dos msculos abdominais forar os
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pulmes at seu volume residual (VR).

2.3 Fora muscular respiratria
A medio da fora muscular
respiratria feita atravs das medies das
presses mximas inspiratrias e expiratrias,
com um manmetro. Aceita-se como presso
inspiratria mxima normal, para um jovem
adulto masculino por volta de -125 cmH2O
e de presso expiratria mxima de +230
cmH2O, e em mulheres esse valor diminui em
30%, aps os 20 anos de idade h uma queda
de 0,5 cmH2O por ano (PRESTO 2003).
2.4 Endurance muscular
Segundo Knobel (2004), endurance
muscular a capacidade do msculo
em oferecer resistncia fadiga, em um
determinado tempo de trabalho. A capacidade
de endurance muscular depende do tipo
de fbras, do suprimento sangneo e da
integridade dos elementos contrteis.
Os testes de endurance muscular
so:
Mtodo de hiperpnia .
Ventilao voluntria mxima (VMM)
Capacidade ventilatria mxima (CVSM)
ndice tenso-tempo - Pdi/Pdimax.
3. Msculos
3.1 Musculatura Respiratria
Os msculos respiratrios so
constitudos por fbras estriadas e apresentam
55% de fbras estriadas do tipo I vermelhas
(resistentes a fadiga) e 45% de fbras estriadas
tipo II brancas (fatigveis). Os msculos
respiratrios trabalham, vencendo cargas
elsticas que so as foras de retrao dos
pulmes e caixa torcica e cargas resistivas
das vias areas.
Os msculos respiratrios contraem-
se de maneira rtmica, intermitente e durante
toda a vida.
3.1.1 Msculos Inspiratrios
a) Diafragma - principal msculo
inspiratrio, com forma de cpula voltada
cranialmente, e separa a cavidade abdominal
da cavidade torcica.
constitudo de uma camada
muscular que se origina nas costelas inferiores
e coluna lombar que se inserem no tendo
central. inervado pelo nervo frnico, que
sai das razes de C3 a C5. Na inspirao de
repouso o diafragma responsvel por 70%
do volume inspirado (MOORE E DALLEY,
2001).
De acordo com David (2001),
quando o diafragma se contra, o contedo
abdominal deslocado para baixo e para
frente, aumentando o dimetro cfalo-caudal
do trax, a parte distal das costelas so
levantadas e giram para fora.
Em repouso, o deslocamento do
diafragma aproximadamente de 1 cm, e, na
inspirao forada, pode chegar at a 10 cm.
As fbras musculares do diafragma
so divididas em poro costal e poro
vertebral; as fbras posteriores, vertebrais,
originam-se nas 3 primeiras vrtebras lombares
e nos ligamentos arqueados medial e lateral.
As fbras costais originam-se, anteriormente,
no processo xifide do esterno e nas margens
superiores das seis ltimas costelas.
Em estudos isolados dessas pores,
observou-se que as fbras costais, ao se
contrarem, fazem a cpula diafragmtica
descer, aumentando a presso abdominal, e
assim, a caixa torcica move-se atravs do
movimento de ala de balde. Quando a poro
vertebral se contrai, a cpula diafragmtica
desce e aumenta a presso abdominal, porm
no age sobre o gradil costal.
As fbras costais do diafragma
justapem-se ao gradil costal, a essa rea d-
se o nome de rea de aposio.
A confgurao geomtrica do
diafragma a convexidade voltada para cima,
a forma de cpula do diafragma produz um
raio de curvatura na convexidade, que obedece
lei de Laplace (P=Tenso/raio de curvatura),
quando o diafragma esta alongado, o raio de
curvatura est menor, portanto, desenvolve
mais tenso do que se estivesse aplainado, e
com o raio de curvatura aumentado.
b) Msculos Intercostais - localizam-
se entre as costelas; o msculo intercostal
interno vai desde o esterno at o ngulo da
costela e subdivide-se em poro intercondral
(paraesternal) e interssea. O msculo
intercostal externo vai desde a articulao
costovertebral at a origem da cartilagem
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costal. So inervados pelos nervos intercostais
que so derivados do 1o ao 12o segmento
torcico.
H muitas controvrsias sobre as
aes da musculatura intercostal, na respirao,
mas basicamente o msculo intercostal externo
e a poro intercondral do intercostal interno
so inspiratrios e a poro interssea do
intercostal interno expiratria.
c) Escalenos - os msculos escalenos
se originam das 5 ltimas vrtebras cervicais e
inserem na borda superior da primeira costela,
poro medial e anterior. Quando se contraem,
elevam as costelas e o esterno, no movimento
denominado brao de bomba.
Em estudos feitos por De Troyer,
observou-se que em pessoas normais, na
posio sentada, sempre h contrao dos
paraesternais e dos escalenos durante a
inspirao de repouso, no havendo razo
para classifcar os escalenos como msculos
acessrios, mas sim como msculo principal
da inspirao.
Os escalenos atuam para expandir
a caixa torcica superior, e os para-esternais
agem no esterno e diafragma, atuando no trax
inferior e abdmen.
d) Msculos acessrios da inspirao
- peitoral maior, peitoral menor, trapzio,
serrtil anterior e o esternocleidomastideo.
3.1.2 Msculos Expiratrios
a) Msculos abdominais - so
compostos pelo reto abdominal, oblquo
interno, oblquo externo e transverso.
O reto abdominal origina-se na
quinta, sexta e stima cartilagens costais e
esterno e se insere no pbis.
O oblquo externo origina-se nas
ltimas costelas e insere-se na crista ilaca,
tubrculo pbico e linha Alba.
O oblquo interno origina-se na parte
lateral do ligamento inguinal e fscia traco-
lombar e se insere no pbis, linha alba e
cartilagem das trs ltimas costela.
O transverso abdominal origina-
se na face interna das seis ltimas costelas,
onde se interdigitaliza com as fbras costais
do diafragma, fscia lombar, crista ilaca e
ligamento inguinal, inserindo-se na aponeurose
ventral.
A funo desses 4 msculos so:
quando se contraem, empurram a parede
abdominal para dentro, aumentando a presso
abdominal, o diafragma se desloca para cima,
aumentando a presso pleural e a sada de ar,
sendo importantes msculos para a tosse e
expirao forada.
Suas inseres no gradeado costal
sugerem que ao contrarem tracionam as
costelas para baixo.
A funo da musculatura abdominal
expiratria, porm apresentam papel importante
na ao do diafragma na inspirao.
Os abdominais facilitam a ao do
diafragma, atravs da contrao abdominal
persistente, que faz com que o diafragma se
encontre mais alongado no incio da inspirao,
alm de manter fxadas as vsceras abdominais
para que o diafragma possa apoiar seu centro
tendneo nas vsceras e atuar na elevao das
costelas (MOORE E DALLEY, 2001) .
4. Ventilao Mecnica
A ventilao mecnica uma tcnica
que tem como objetivo substituir ou auxiliar a
funo ventilatria do paciente, por meio de
uma presso positiva nas vias areas, quando
na presena de insufcincia respiratria aguda
ou distrbio que comprometa as trocas gasosas
(JNIOR, 1998).
4.1 Ventilador Mecnico
Ventilador um equipamento
utilizado para proporcionar a ventilao
pulmonar artifcial ao paciente. O objetivo
do ventilador mecnico promover suporte
ventilatrio temporrio, completo ou parcial,
a pacientes que no conseguem respirar por
vias normais devido a fatores como doenas,
anestesia, defeitos congnitos (AZEREDO,
2003).
Ventiladores tambm so usados para
permitir descanso dos msculos respiratrios
at que o paciente seja capaz de reassumir a
ventilao espontnea.
5. Desmame
A retirada do ventilador (desmame),
defnida por Gonalves (1991) como a
interrupo da ventilao mecnica muitas
vezes de forma gradual, em pacientes com
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insufcincia respiratria.
5.1 Parmetros
Segundo Luce (1995), os principais
parmetros so:
Melhora da insufcincia respiratria;
Necessidade de FiO2 de 50% ou menos;
Mecnica ventilatria espontnea adequada;
CV pelo menos 10ml/kg; PiMx pelo menos
20 cm H2O; VVM pelo menos duas vezes
a necessidade de VE de repouso; Escolher o
momento certo do dia para o desmame; eliminar
ou minimizar a sedao; aspirar as vias areas e
posicionar o paciente apropriadamente; mudar
para ventilao espontnea na mesma FiO2
com ou sem CPAP; monitorizar o paciente e
observar tranqilizao e gasometrias de 20
30 min.
6. Materiais e Mtodos Fisioterpicos Uti-
lizados

As tcnicas utilizadas para o
fortalecimento da musculatura respiratria do
paciente em ventilao mecnica invasiva so:
aparelho Threshold, aparelho P-Flex, alterao
da sensibilidade do Ventilador Mecnico e a
Estimulao Eltrica do Diafragma.
6.1 Threshold

O threshold um aparelho que
produz uma resistncia ao inspirar (threshold
inspiratrio) ou quando expirar (threshold
expiratrio), por meio de um sistema de mola
com uma vlvula unidirecional e utilizao de
clipe nasal. Quanto mais estiver comprimida
estiver a mola, maior ser a resistncia, que tem
como unidade de medida cmH2O (PRESTO
2003).
6.2 P-Flex
P-Flex um sistema desenvolvido
para treinamento da musculatura inspiratria,
indicado para aqueles pacientes que requeiram
trabalho para aumentar a fora ou endurance
dos msculos inspiratrios.
composto por um conjunto de 6
orifcios que so selecionados pelo terapeuta,
baseado nas condies clnicas do paciente
e pela manovacumetria para oferecer uma
determinada resistncia durante a inspirao.
Como o resistor um orifcio, esta resistncia
vai ser fuxo dependente, ou seja, quanto
maior o fuxo, maior a resistncia e quanto
menor o orifcio, maior a resistncia. Por isso
recomendada a utilizao de um manmetro
ou manovacumetro para a monitorao da
presso, pelo menos at o paciente controlar
seu fuxo inspiratrio para manter determinada
presso (ANDREGHETTO, 2002).
6.3 Alterao da Sensibilidade do Ventilador
Mecnico
Esse treinamento tem como objetivo
oferecer sobrecarga inspiratria ao esforo do
paciente, submetendo-o ao trabalho muscular
progressivo. Quanto mais negativa ajustada
a sensibilidade do respirador mecnico, maior
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Fig. 1 - Threshold Inspiratrio
Fonte: Globalmed (2005)
Fig. 2 - Threshold Expiratrio
Fonte: Globalmed (2005)
Fig. 3 - Aparelho P-Flex
Fonte: Globalmed (2005)
ser o esforo inspiratrio do paciente.
O treinamento muscular de pacientes
em ventilao mecnica vem sendo realizado,
porm com pouca evidncia cientfca at o
momento.
Vale ressaltar que este mtodo no
mais utilizado, devido impreciso dos
valores de trabalho imposto.
6.4 Estimulao Eltrica do Diafragma
(EDET)
A contrao muscular atravs dessa
tcnica obtida com a despolarizao do nervo
motor, criando assim uma resposta simultnea
em todas as unidades motoras existentes no
msculo.
O objetivo da tcnica tentar resgatar
o mximo de fbras musculares ntegras.
Secundariamente, espera-se incrementar o
treinamento muscular, ou seja, associar a
tcnica de eletroestimulao s convencionais
(alterao da sensibilidade no ventilador e
treinamento linear pressrico).
A estimulao obtida pela colocao
de dois eletrodos, um para cada hemitrax,
sobre o ponto motor do msculo diafragma,
o qual podemos localizar na altura do oitavo
espao intercostal. Para facilitar a localizao,
achamos o ponto traando uma linha de 10cm
do mamilo para o bordo lateral do trax e, por
este ponto, traamos outra linha para baixo,
tambm de 10cm aproximadamente. Neste
ponto, podemos verifcar uma contrao
efcaz do diafragma. Contra indicado para
pacientes com leso drmica e que fazem uso
de marcapasso cardaco (KNOBEL, 2004).
7. Interveno Fisioteraputica
A interveno fsioteraputica
ser realizada a partir de uma avaliao
criteriosa da fora da musculatura respiratria,
preconizando o tratamento mais efcaz.
7.1 Avaliao
De acordo com Costa (1999) o
fsioterapeuta para defnir a resistncia a
ser aplicada nos aparelhos Threshold e P-
Flex, deve realizar em primeiro lugar, uma
manovacuometria, em que se inicia com
30-50% do valor da presso encontrada, de
resistncia nos aparelhos de fortalecimento
muscular.
7.2 Tratamento
A aplicao da manovacuometria
(avaliao das foras musculares) deve ser
feita com o paciente de preferncia sentado,
numa posio confortvel e com o trax ereto.
O procedimento consta de duas etapas. Na
primeira, se afere a presso negativa da
musculatura inspiratria, presso inspiratria
mxima (Pi mx). Para verifc-la, pede-
se ao paciente para expirar completamente
e, em seqncia, manter uma inspirao
profunda; o terapeuta no deve esquecer de
fechar o orifcio do manovacumetro quando
o paciente estiver realizando a inspirao.
Mensuramos a Pi mx oclundo o orifcio
por 20 segundos, observando e registrando
a defexo mxima do manmetro. Na
Segunda parte, vamos aferir a presso positiva
gerada pela musculatura expiratria, presso
expiratria mxima (Pe mx). Para verifc-
la, solicitamos que o paciente realize uma
inspirao profunda e, em seguida, mantenha
uma expirao com mais fora e por mais
tempo que puder, o orifcio deve ser fechado
durante a expirao. A realizao da Pemx
realizada por no mnimo trs vezes, quando
o melhor valor encontrado o considerado.
Deve-se eleger o melhor resultado de cada
etapa. Por meio da Pimx poderemos avaliar a
capacidade de presso inspiratria do paciente
e, desta forma, avaliar a atuao do diafragma
e da musculatura acessria da ventilao. Por
meio da Pe max avaliamos a tosse do paciente
( CARVALHO, 2004).
Para pacientes no cooperativos
realizar as ocluses durante os ciclos
respiratrios desejados.
No treinamento com o aparelho
Threshold, utilizar duas a trs vezes ao dia
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Fig.4 - Aplicao EDET
Fonte: KNOBEL (2004, pg. 142)
com sries de 10 repeties com esforo de
30% a 50% da Pi max .
No treinamento com o aparelho P-
Flex, utilizar duas a trs vezes ao dia com
sries de 10 repeties, selecionando um
dos 6 orifcios que oferece uma determinada
resistncia durante a inspirao, baseado
nas condies clnicas do paciente e pela
manovacumetria.
No treinamento utilizando o
ventilador mecnico, utiliza-se a carga de
50% da Pimx, em modalidade de presso de
suporte com nveis de 5 a 7 cmH2O e PEEP
zero. Realizar o processo por tempo de um
minuto, alternando intervalos de repouso de 2
a 3 minutos.
No treinamento com Estimulao
Eltrica do Diafragma (EDET), a durao
mnima de aplicao deve ser de 20 a 30 min
e a freqncia em torno de 30Hz (podendo
variar at 50Hz). Acima deste tempo, o risco
de fadiga muscular grande.
8. Consideraes Finais
A ventilao mecnica prolongada
pode resultar em atrofa e enfraquecimento
dos msculos respiratrios, resultando em
enfraquecimento destes msculos por desuso
e, consequentemente, retardo do processo de
desmame, alm da possibilidade de originar
outras complicaes.
Em termos objetivos, o fortalecimento
da musculatura respiratrio visa restabelecer a
funo dos msculos respiratrios, melhorando
sua fora e endurance. Por tanto, deve ser
o mais precoce possvel, e o ideal que o
paciente j esteja com uma melhora da fora
antes de se iniciar o desmame da ventilao
mecnica invasiva.
Sendo assim, a fsioterapia, buscando
o fortalecimento da musculatura respiratria,
de suma importncia no processo de desmame,
principalmente naqueles considerados difceis,
traando todo um plano de reabilitao.
9. Referncias
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Informao bibliogrfcas:
Conforme a NBR 6023:2002 da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), este texto cientfco
publicado em peridico eletrnico deve ser citado da seguinte forma:
CUNHA, C. S.; SANTANA, E. R. M.; FORTES, R. A.. Tcnicas de Fortalecimento da Musculatura Tcnicas de Fortalecimento da Musculatura
Respiratria Auxiliando o Desmame do Paciente em Ventilao Mecnica Invasiva. . Cadernos
UniFOA, Volta Redonda, ano III, n. 6, abril. 2008. Disponvel em: <http://www.unifoa.edu.br/pesquisa/
caderno/edicao/06/80.pdf>