Anda di halaman 1dari 17

STATUS PENDERITA NEUROLOGI

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama MR Tanggal : Ny. RU : 63 Tahun : Perempuan : Tangga Buntung Palembang : Islam : !" Januari #$!3

ANAMNESA (Alloanamnesa) Pen%erita %ira&at %i bagian syara' R M( )arena ti%a) %apat ber*alan yang %isebab)an +leh )elemahan pa%a lengan )anan %an tung)ai )anan yang ter*a%i se,ara tiba-tiba. e*a) . !# *am sebelum masu) rumah sa)it/ saat pen%erita ma)an tiba-tiba pen%erita mengalami )elemahan pa%a lengan )anan %an tung)ai )anan %isertai )ehilangan )esa%aran selama . #$ menit. aat serangan pen%erita mengalami sa)it )epala/ mual %an muntah/ tanpa %isertai )e*ang. Kelemahan lengan )anan %an tung)ai )anan %irasa)an pen%erita tiba-tiba hingga a)hirnya pen%erita ti%a) bisa menggera))annya. Pen%erita ti%a) mengalami gangguan sensibilitas pa%a sisi yang lemah. Pen%erita %apat mengung)ap)an isi pi)irannya bai) se,ara lisan/ tulisan %an isyarat. Pen%erita masih %apat mengerti isi pi)iran +rang lain yang %iung)ap)an se,ara lisan/ tulisan %an isyarat. aat bi,ara/ mulut pen%erita mulut meng+t )e )anan %an bi,aranya pel+. aat serangan pen%erita ti%a) mengalami *antung ber%ebar-%ebar %isertai sesa) napas. Pen%erita ti%a) pernah mengalami )+reng %i )emaluan yang ti%a) gatal/ ti%a) nyeri/ %an sembuh sen%iri. Pen%erita ti%a) pernah mengalami ber,a) merah %i )ulit yang ti%a) nyeri/ ti%a) gatal %an sembuh sen%iri. Pen%erita ti%a) pernah mengalami nyeri pa%a tulang pan*ang. Ri&ayat )en,ing manis ti%a) a%a. Ri&ayat %arah tinggi a%a se*a) . !$ tahun yang lalu/ ti%a) )+ntr+l se,ara teratur. Penya)it ini %i%erita untu) pertama )alinya. !

PEMERIKSAAN STATUS PRESENS Status Internus Kesa%aran 0i8i uhu Ba%an Na%i Pernapasan Berat Ba%an Jantung Paru-paru (epar Aien 0enitalia Status Psikiatrikus i)ap Perhatian Status Neurolo ikus K4PAAA Bentu) U)uran imetris (emat+m Tum+r A4(4R i)ap T+rti,+lis Ka)u )u%u) : lurus : 3-7 : 3-7 =e'+rmitas : 3-7 Tum+r : 3-7 Pembuluh %arah : ti%a) a%a pelebaran : Bra,hi+,ephali : n+rmal : simetris : 3-7 : 3-7 =e'+rmitas : 3-7 Bra)tur : 3-7 Nyeri 'ra)tur : 3-7 Pembuluh %arah : ti%a) a%a pelebaran Pulsasi : 3-7 : )++perati' : a%a 4)spresi Mu)a K+nta) Psi)i) : &a*ar : a%a : s+mn+len : ,u)up : 36/69 : "6 :;m : #< :;m : 6< )g : (R 2 "6 :;m/ murmur 3-7/ gall+p 3-7 : ?esi)uler 3@7 N/ r+n)hi 3-7/ &hee8ing 3-7 : ti%a) teraba : ti%a) teraba : ti%a) %iperi)sa 01 2 !$ 34 : 3/ M : 5/ 6 : #7

Te)anan =arah: !>$; !$$ mm(g Tinggi Ba%an : !55 ,m

Angg+ta 0era): lihat status neur+l+gi,us

CARAB- CARAB DTAK N. Dl'a)t+rius Pen,iuman An+smia (yp+smia Par+smia N.Dpti,us 6isus 1ampus ?isi Kanan ti%a) a%a )elainan 3-7 3-7 3-7 Kanan ti%a) %iperi)sa 6.D.= Kiri ti%a) a%a )elainan 3-7 3-7 3-7 Kiri ti%a) %iperi)sa 6.D.

An+psia (emian+psia

Kanan 3-7 3-7

Kiri 3-7 3-7

Bun%us D,uli Papil e%ema Papil atr+'i Per%arahan retina 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7

Nn. D,,ul+m+t+rius/ Tr+,hlearis %an Ab%u,ens Kanan =ipl+pia 1elah mata Pt+sis i)ap b+la mata trabismus - 4:+phtalmus - 4n+phtalmus - =e?iati+n ,+n*ugae 0era)an b+la mata Pupil - Bentu)nya - Besarnya - Is+)+ri;anis+)+r - Mi%riasis;mi+sis - Re'le)s ,ahaya 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 bai) )e segala arah bulat E 3 mm is+)+r 3-7 3-7 bulat E 3 mm Kiri 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7

- Aangsung - K+nsensuil - A)+m+%asi Argyl R+berts+n

3@7 3@7 3@7 3-7

3@7 3@7 3@7 3-7

Nn.Trigeminus Kanan M+t+ri) - Menggigit - Trismus - Re'le)s )+rnea ens+ri) - =ahi - Pipi - =agu N.Ba,ialis Kanan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan Kiri Kiri

M+t+ri) Mengerut)an %ahi ti%a) a%a )elainan Menutup mata ti%a) a%a )elainan Menun*u))an gigi su%ut mulut )anan tertinggal Aipatan nas+labialis )anan %atar Bentu) Mu)a - Istirahat - Berbi,ara;bersiul ens+ri) #;3 %epan li%ah Dt+n+m - ali?asi - Aa)rimasi - 1h?+ste)Fs sign N. tat+a,usti,us N. 1+,hlearis uara bisi)an =eti) arl+*i Tes Geber Tes Rinne N. 6estibularis Kanan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan Kiri asimetris asimetris ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan 3-7 3-7

Nistagmus 6ertig+

3-7 3-7

3-7 3-7

N. 0l+ss+pharingeus %an N. 6agus Kanan Ar,us pharingeus U?ula 0angguan menelan uara sera);sengau =enyut *antung Re'le)s - Muntah - Batu) - D)ul+)ar%ia) inus )ar+ti)us ens+ri) - !;3 bela)ang li%ah N. A,,ess+rius Mengang)at bahu Memutar )epala Kanan simetris ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan Kiri Kiri

N. (yp+gl+ssus Mengulur li%ah Basi)ulasi Atr+'i papil =isartria MOTORIK A4N0AN 0era)an Ke)uatan T+nus Re'le)s 'isi+l+gis - Bi,eps - Tri,eps - Ra%ius - Ulna Re'le)s pat+l+gis - (+''man Ttr+mner

Kanan %e?iasi )e )anan 3-7 3-7 3@7

Kiri

3-7

Kanan Kurang 3 Mening)at Mening)at Mening)at Mening)at Mening)at 3-7 5

Kiri 1u)up 5 N+rmal N+rmal N+rmal N+rmal N+rmal 3-7

Aeri Meyer

3-7 3-7 Kanan Kurang 3 Mening)at 3-7 3-7 Mening)at Mening)at 3@7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan ti%a) a%a )elainan

3-7 3-7 Kiri N+rmal 5 Mening)at 3-7 3-7 N+rmal N+rmal 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7

TUN0KAI 0era)an Ke)uatan T+nus Kl+nus - Paha - Ka)i Re'le)s 'isi+l+gis - KPR - APR Re'le)s pat+l+gis - Babins)y - 1ha%%+,) - Dppenheim - 0+r%+n ,hae''er - R+ss+lim+ - Men%el Be,htere& Re'le)s )ulit perut - Atas - Tengah - Ba&ah Re'le)s ,remaster Tr+'i) 4N DRIK Ti%a) a%a )elainan

0AMBAR BUN0 I

6404TATIB Mi)si =e'e)asi 4re)si KDAUMNA 64RT4BRAAI Kyph+sis A+r%+sis 0ibbus =e'+rmitas Tum+r Mening+,ele (emat+ma Nyeri )et+) : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : Terpasang )ateter : Ti%a) a%a )elainan : Ti%a) a%a )elainan

04JAAA RAN0 AN0 M4NIN04AA Ka)u )u%u) KerniI AasseIue Bru%8ins)y - Ne,) - 1hee) 3-7 3-7 3-7 3-7 3-7

>

ymphisis Aeg I Aeg II

3-7 3-7 3-7

0AIT =AN K4 4IMBAN0AN 0ait Ata:ia : belum %apat %inilai (emiplegi, : belum %apat %inilai ,iss+r : belum %apat %inilai Pr+pulsi+n : belum %apat %inilai (isteri, : belum %apat %inilai Aimping : belum %apat %inilai teppage : belum %apat %inilai Astasia-Abasia: belum %apat %inilai 04RAKAN ABNDRMAA Trem+r 1h+rea Athet+sis Ballismus =yst+ni My+,l+ni BUN0 I AU(UR A'asia m+t+ri) A'asia sens+ri) Apra)sia Agra'ia Ale:ia A'asia n+minal AABDRATDRIUM KIMIA =ARA( B K+lester+l t+tal K+lester+l (=A K+lester+l A=A Trigliseri% Uri, A,i% Ureum 1reatinin Natrium : !!< mg;%l : !>" mg;%l : H# mg;%l : !3# mg;%l : 5< mg;%l : 5." mg;%l : H6 mg;%l : $.> mg;%l : !H5 mm+l;l < =ARA( RUTIN (b 4ritr+sit (t Aeu)+sit Tr+mb+sit =i'' ,+unt : !#." g;%l : H.H5$.$$$ ;mm3 : H$ ?+l J : !3<$$;mm3 : !>$.$$$ : $;$;!;"$;6;3 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 : 3-7 Keseimbangan %an K++r%inasi R+mberg : belum %apat %inilai =ysmetri : belum %apat %inilai - *ari-*ari : belum %apat %inilai - *ari hi%ung : belum %apat %inilai - tumit-tumit : belum %apat %inilai Reb+un% phen+men : belum %apat %inilai =ys%ia%+,h+)inesi : belum %apat %inilai Trun) Ata:ia : belum %apat %inilai Aimb Ata:ia : belum %apat %inilai

Kalium 0DT 0PT 1K-NAK 1K-MB 1l+ri% URIN4 Garna Rea)si Pr+tein Re%u)si Ur+bilin Bilirubin BA414 K+nsistensi Aen%ir =arah Amuba ,+li; (ist+liti)a

: 3.H mm+l;l : !" U;I : < U;I : >$ U;I : #3 U;I : !$> mm+l;I : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa e%imen : - 4ritr+sit - Aeu)+sit - Th+ra) - el 4pitel - Ba)teri

: ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa

: ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa

4ritr+sit : ti%a) %iperi)sa Aeu)+sit : ti%a) %iperi)sa Telur ,a,ing : ti%a) %iperi)sa

AIKUDR 14R4BRD PINAAI Garna : ti%a) %iperi)sa Ke*ernihan : ti%a) %iperi)sa Te)anan : ti%a) %iperi)sa el : ti%a) %iperi)sa N+nne : ti%a) %iperi)sa Pan%y : ti%a) %iperi)sa %iperi)sa P4M4RIK AAN K(U U R+ntgen '+t+ ,ranium

Pr+tein 0lu)+sa Na1l Kue,)enste% 1ell+i%al 1ulture

: ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a)

: ti%a) %iperi)sa

R+ntgen '+t+ th+ra)s

"

Kesan R+ntgen '+t+ ,+lumna ?ertebralis 4le,tr+en,ephal+gra'i 4le,tr+neur+my+gra'i 4le,tr+,ar%i+gra'i Arteri+gra'i Pneum+gra'i 1T- ,an

: %alam batas n+rmal : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa : %alam batas n+rmal : ti%a) %iperi)sa : ti%a) %iperi)sa

!$

Kesan Aain-lain

: I1( %i para?entri)el sinistra . #$,, : ti%a) %iperi)sa

RIN0KA AN ANAMN4 A Pen%erita %ira&at %ibagian sara' )arena ti%a) bisa ber*alan yang %isebab)an )elemahan pa%a lengan )anan %an tung)ai )anan yang ter*a%i se,ara tiba-tiba. e*a) . !# *am sebelum masu) rumah sa)it/ saat pen%erita ma)an tiba-tiba pen%erita mengalami )elemahan pa%a lengan )anan %an tung)ai )anan %isertai )ehilangan )esa%aran selama . #$ menit. aat serangan pen%erita mengalami sa)it )epala %isertai mual %an muntah/ serta ti%a) a%a )e*ang. Kelemahan lengan )anan %an tung)ai )anan %irasa)an pen%erita tiba-tiba hingga a)hirnya pen%erita ti%a) !!

bisa menggera))annya. Pen%erita ti%a) mengalami gangguan sensibilitas pa%a sisi yang lemah. Pen%erita %apat mengung)ap)an isi pi)irannya bai) se,ara lisan/ tulisan %an isyarat. Pen%erita masih %apat mengerti isi pi)iran +rang lain yang %iung)ap)an se,ara lisan/ tulisan %an isyarat. aat bi,ara mulut pen%erita mulut meng+t )e )anan %an bi,aranya pel+. aat serangan pen%erita ti%a) mengalami *antung ber%ebar-%ebar %isertai sesa) napas. Pen%erita ti%a) pernah mengalami )+reng %i )emaluan yang ti%a) gatal/ ti%a) nyeri/ %an sembuh sen%iri. Pen%erita ti%a) pernah mengalami ber,a) merah %i )ulit yang ti%a) nyeri/ ti%a) gatal %an sembuh sen%iri. Pen%erita ti%a) pernah mengalami nyeri pa%a tulang pan*ang. Ri&ayat )en,ing manis ti%a) a%a. Ri&ayat %arah tinggi a%a se*a) . !$ tahun yang lalu/ ti%a) )+ntr+l se,ara teratur. Penya)it ini %i%erita untu) pertama )alinya. P4M4RIK AAN BI IK TATU PR4 4NT tatus Internus Kesa%aran 0i8i uhu Ba%an Na%i Pernapasan Te)anan =arah Berat Ba%an Tinggi Ba%an tatus Neur+l+gis : Nn. 1ranialis : N. III N. 6II N. MII : pupil bulat/ is+)+r/ E 3 mm/ re'le)s ,ahaya @;@ : pli,a nas+labialis %atar/ su%ut mulut )anan tertinggal : %e?iasi li%ah )e )anan/ 'asi)ulasi 3-7/ atr+pi li%ah 3-7/ %isatria 3@7 : s+mn+len : ,u)up : 36/6L1 : "6 :;menit : #< :;menit : 6< )g : !55 ,m Jantung Paru-paru (epar Aien : (R 2 "6:;m m3-7 g3-7 : ?es 3@7 N R3-7 G3-7 : ti%a) teraba : ti%a) teraba : ti%a) %iperi)sa 01 2 !$ 34: 3/ M : 5/ 6: #7

: !>$;!$$ mm(g

Angg+ta 0era): lihat status neur+l+gis 0enitalia

!#

Bungsi m+t+ri) 0era)an Ke)uatan T+nus Kl+nus Re'le)s 'isi+l+gis Re'le)s Pat+l+gis Bungsi sens+ri) Bungsi ?egetati' Bungsi luhur 0era)an abn+rmal

Aengan Kanan Kurang 3 Mening)at Mening)at -

Aengan Kiri 1u)up 5 N+rmal N+rmal : ti%a) a%a )elainan : terpasang )ateter : ti%a) a%a )elainan : ti%a) a%a

Tung)ai Kanan Kurang 3 Mening)at Mening)at @

Tung)ai Kiri 1u)up 5 N+rmal N+rmal -

0e*ala rangsang meningeal 0ait %an )eseimbangan

: )a)u )u%u) 3-7/ )ernigFs sign 3-7/lasseIueFs sign 3-7 : ti%a) a%a )elainan

P4M4RIK AAN P4NUNJAN0 Kimia Klinik B K+lester+l t+tal K+lester+l (=A K+lester+l A=A Trigliseri% Uri, A,i% Ureum 1reatinin Natrium Kalium 0DT 0PT 1K-NAK 1K-MB : < U;I : >$ U;I : #3 U;I : !!< mg;%l : !>" mg;%l : H# mg;%l : !3# mg;%l : 5< mg;%l : 5." mg;%l : H6 mg;%l : $.> mg;%l : !H5 mm+l;l : 3.H mm+l;l : !" U;I Dara! Rutin (b 4ritr+sit (t Aeu)+sit Tr+mb+sit =i'' ,+unt : !#." g;%l : H.H5$.$$$ ;mm3 : H$ ?+l J : !3<$$;mm3 : !>$.$$$ : $;$;!;"$;6;3

!3

1l+ri% =IA0ND I =iagn+sis Klini) =iagn+sis T+pi) =iagn+sis 4ti+l+gi P4N0DBATAN Be%rest

: !$> mm+l;I

: (emiparese %e:tra tipe spasti) @ parese N.6II %e:tra sentral @ parese N.MII sentral : 1apsula interna : (em+rrhagi, ,erebri

D# #-3 liter;menit 4le?asi )epala 3$ =iet BBR0 Bisi+terapi Me%i)ament+sa I6B= RA :: gtt;menit In*. 1iti,h+line # : #5$ mg i.? In*. Asam Trane:samat 3 : 5$$ mg i.? in*. Raniti%in # :! amp 6it B!/ B6/ B!# 3 : ! tab R; %rip manit+l #$$ ,, %alam 3$ menit %iterus)an %engan !$$ ,, tiap 6 *am bila ureum ,reatinin n+rmal

PRD0ND A Ku+ a% ?itam Ku+ a% 'un,ti+nam : %ubia a% b+nam : %ubia a% b+nam

!H

ANALISIS KASUS A" Dia nosis #an$in To%ik !. Aesi %i )+rte)s hemis'erium ,erebri sinistra/ ge*alanya: =e'isit m+t+ri) 3hemiparese %e:tra7 0e*ala iritati' 3)e*ang pa%a sisi yang lumpuh7 0e*ala '+)al 3%imana )elumpuhan ti%a) sama berat7 =e'isit sens+ri) pa%a sisi yang Pa%a pen%erita %itemu)an ge*ala: (emiparese %e:tra tipe spasti) Ti%a) a%a )e*ang pa%a sisi yang lemah Kelemahan lengan %an tung)ai )iri sama berat Ti%a) a%a gangguan sensibilitas pa%a

!5

lumpuh tubuh sebelah )anan Ja%i )emung)inan lesi %i ,+rte: ,erebri hemis'erium %e)stra %apat %ising)ir)an.

#. Aesi %i sub)+rte)s hemis'erium ,erebri sinistra/ ge*alanya: =e'isit m+t+ri) 3hemiparese %e:tra7 A'asia m+t+ri)

Pa%a pen%erita %itemu)an ge*ala: (emiparese %e:tra tipe spasti) Ti%a) a%a a'asia m+t+ri) murni

Ja%i )emung)inan lesi %i sub,+rte: ,erebri hemis'erium %e)stra %apat %ising)ir)an.

3. Aesi %i ,apsula interna hemis'erium sinistra/ ge*alanya: (emiparese;hemiplegi typi,a Parese N.6II %e:tra sentral Parese N.MII %e:tra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama

Pa%a pen%erita %itemu)an ge*ala: (emiparese %e:tra tipe spasti) Parese N.6II %e:tra sentral Parese N.MII %e:tra sentral Kelemahan sisi yang lumpuh sama

berat berat Ja%i )emung)inan lesi %i ,apsula interna belum %apat %ising)ir)an Kesimpulan: =iagn+sis t+pi) : 1apsula Interna )+r tr+)e irira* : J : 3#/5 : %era*at )esa%aran7 @ 3 # : 6+mitus7 @ 3 # : Nyeri )epala7 @ 3$/! : te)anan %iast+li,7 N 33 : petan%a ater+ma7 N !# : 3#/5 : ! 7 @ 3 # : !7 @ 3# : !7 @ 3$/! : !$$7 N 33 : $7 N !# : #/5 @ # @ # @ !$ N $ N !# : H/5 Interpretasi : $ : Aihat 1T- ,an O -! : In'ar);Is,hemi, P ! : (em+rragi, Kesimpulan : (em+rragi, 1erebri

!6

#" Dia nosis #an$in Etiolo i& !. Tr+mb+sis 1erebri #. 4mb+li 1erebri 3. (em+rragi, 1erebri

!. Tr+mb+sis ,erebri/ ge*alanya : Pa%a pen%erita %itemu)an ge*ala : - Ti%a) a%a )ehilangan )esa%aran - A%a )ehilangan )esa%aran - Ter*a%i saat istirahat - Ter*a%i saat a)ti?itas Ja%i )emung)inan eti+l+gi tr+mb+sis ,erebri %apat %ising)ir)an.

#. 4mb+li ,erebri/ ge*alanya : Pa%a pen%erita %itemu)an ge*ala : - Kehilangan )esa%aran Q 3$ menit - - A%a )ehilangan )esa%aran - A%a arterial 'ibrilasi - Ti%a) a%a arterial 'ibrilasi - Ter*a%i saat a)ti'itas - Ter*a%i saat a)ti?itas Ja%i )emung)inan eti+l+gi emb+li ,erebri %apat %ising)ir)an

3. (em+rragi, ,erebri/ ge*alanya : - Kehilangan )esa%aran R 3$ menit - Ter*a%i saat a)ti'itas - =i%ahului sa)it )epala/ mual %an

Pa%a pen%erita %itemu)an ge*ala: - A%a )ehilangan )esa%aran - Ter*a%i saat a)ti?itas - =i%ahului sa)it )epala %isertai muntah

muntah %an mual - Ri&ayat hipertensi - A%a ri&ayat hipertensi Ja%i )emung)inan eti+l+gi hem+ragia ,erebri belum %apat %ising)ir)an. Kesimpulan: =iagn+sis 4ti+l+gi : (em+rragi, ,erebri

!>