LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS AKUT INFARK MIOKAR (AMI) DI RUANG ICVCU RSUD DR.

MOEWARDI SURAKARTA

OLEH RIDA NURHAYANTI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS STIKES NGUDI WALUYO UNGARAN 2013

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN KRITIS AKUT INFARK MIOKARD (AMI)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. Pengertian Infark miokard Akut adalah proses rusaknya jaringan akibat suplay darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang (Smeltzer & Bare, 2006). Infark miokard Akut adalah kematian jaringan miokard diakibatkan oleh kerusakan darah koroner miokard karena ketidakadekuatan aliran darah (Carpenito, 2008). Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003). Infark miokard merupakan akibat dari iskemia yang berlangsung lebih dari 30-45 menit yang memyebabkan kerusakan selular yang irreversible dan kematian otot atau nekrosis pada bagian miokardium (Price &Wilson, 2006).

2. Etiologi Penyebab utama infark miokard adalah kurangnya suplai darah miokard. Penyebab penurunan suplai darah dikarenakan penyempitan kritis arteri koroner karena ateriosklerosis atau oklusi arteri komplit/penyumbatan total arteri oleh embolus atau thrombus, syok dan hemoragi/perdarahan. Pada kasus ini selalu terjadi ketidakseimbangan antara suplai darah dan kebutuhan oksigen

3. Manifestasi klinis Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah : a. Klinis 1) Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, bagian bawah sternum dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama. 2) Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak tertahankan lagi. 3) Nyeri yang tajam dan berat yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri). 4) Nyeri muncul secara spontan (bukan setelah kegiatan/bekerja atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (NTG). 5) Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher. 6) Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pusing atau kepala ringan dan mual muntah. 7) Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (menumpulkan pengalaman nyeri) b. Laboratotium 1) Pemeriksaan Enzim jantung CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari). CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal AST (/SGOT : Meningkat

c. EKG Perubahan EKG yang terjadi selama infark akut yaitu gelombang Q nyata, elevasi segmen ST, dan gelombang T terbalik. Perubahanperubahan ini tampak pada hantaran yang terletak diatas daerah miokardium yang mengalami nekrosis. Selang beberapa waktu gelombang ST dan gelombang T akan kembali normal hanya gelombang Q tetap bertahan sebagai bukti elektrokardiograf adanya infark lama.

4. Patofisiologi Infark miokard atau nekrosis iskemik pada miokardium, diakibatkan oleh iskemia pada miokard yang berkepanjangan yang bersifat irreversible. Waktu diperlukan bagi sel-sel otot jantung mengalami kerusakan adalah iskemia selama 15-20 menit. Infark miokard hampir selalu terjadi di ventrikel kiri dan dengan nyata mengurangi fungsi ventrikel kiri, makin luas daerah infark, makin kurang daya kontraksinya. Secara fungsional, infark miokard menyebabkan : berkurangnya kontraksi dengan gerak dinding abnormal, terganggunya kepaduan ventrikel kiri, berkurangnya volume denyutan, berkurangnya waktu pengeluaran dan meningkatnya tekanan akhir-diastole ventrikel kiri. Gangguan fungsi tidak hanya tergantung luasnya infark, tetapi juga lokasinya karena berhubungan dengan pasokan darah. Infark juga dinamakan berdasarkan tempat terdapatnya seperti infark subendokardial, infark intramural, infark subepikardial, dan infark transmural. Infark transmural meluas dari endokardium sampai epikardium. Semua infark miokard memiliki daerah daerah pusat yang nekrotik/infark, dikelilingi daerah cedera, diluarnya dikelilingi lagi lingkaran iskemik. Masing-masing menunjukkan pola EKG yang khas. Saat otot miokard mati, dilepaskan enzim intramiokard, enzim ini membantu menentukkan beratnya infark. Jaringan otot jantung yang mati, diganti jaringan parut yang dapat mengganggu fungsinya (Dr. Jan Tambayong, 2007).

5. Pathway (terlampir)

6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung : CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari). CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan memakan waktu lama untuk kembali normal AST (/SGOT : Meningkat

b. Elektrokardiogram (EKG) Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK. c. Tes Treadmill atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean) Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain. d. Echocardiography (Ekokardiografi) Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung.

e. Angiografi korener Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri koroner. f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT) CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh. g. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI) Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh. h. Radionuclear Medicine Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008).

7. Penatalaksanaan a. Medis Tujuan penatalaksanaan medis adalah memperkecil kerusakan jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obatobatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama

bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan. b. Farmakologi Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen; Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin). Anti koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh). (Smeltzer & Bare,2006).

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY DAN KRITIS 1. Pengkajian Emergency a. Primery Survey 1) Circulation a) Nadi lemah/tidak teratur. b) Takikardi. c) TD meningkat/menurun. d) Edema. e) Gelisah. f) Akral dingin. g) Kulit pucat atau sianosis. h) Output urine menurun. 2) Airway a) Sumbatan atau penumpukan secret. b) Gurgling, snoring, crowing. 3) Breathing a) Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat. b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal. c) Ronki,krekels. d) Ekspansi dada tidak maksimal/penuh.

e) Penggunaan obat bantu nafas. 4) Disability a) Penurunan kesadaran. b) Penurunan refleks. 5) Eksposure Nyeri dada spontan dan menjalar. b. Secondary Survey. 1) TTV a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di catat dari tidur sampai duduk/berdiri. b) Nadi dapat normal/penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia). c) RR lebih dari 20 x/menit. d) Suhu hipotermi/normal. 2) Pemeriksaan fisik a) Pemakaian otot pernafasan tambahan. b) Nyeri dada. c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas (bersih, krekels, mengi), sputum. d) Pelebaran batas jantung. e) Bunyi jantung ekstra; S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung/penurunan kontraktilitas atau komplain ventrikel. f) Odem ekstremitas. 3) Pemeriksaan selanjutnya a) Keluhan nyeri dada. b) Obat-obat anti hipertensi. c) Makan-makanan tinggi natrium. d) Penyakit penyerta DM, Hipertensi e) Riwayat alergi.

c. Tersier 1) Pemeriksaan Laboratorium a) CPKMB, LDH, AST b) Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemi). c) Sel darah putih (10.000-20.000). d) GDA (hipoksia). 2) Pemeriksaan Rotgen Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung di duga GJK atau aneurisma ventrikuler. 3) Pemeriksaan EKG T inverted, ST elevasi, Q patologis. 4) Pemeriksaan lainnya a) Angiografi koroner Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. b) Pencitraan darah jantung (MVGA) Mengevaluasi penampilan ventrikel khusus dan umum, gerakan dinding regional dan fraksi ejeksi (aliran darah).

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri b. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktorfaktor listrik, penurunan karakteristik miokard. c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria d. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma. e. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan

miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum.

3. Perencanaan Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan perawatan No 1 Intervensi Beri O2 sesuai terapi Rasional Pemberian O2 dapat menambah supplay O2 miokard dengan tujuan mengurangi nyeri karena hipoksia yang disebabkan oleh kuranngnya O2. 2 Beri posisi semifowler Posisi semifowler dapat meningkatkan ekspansi dada sehingga mengirangi sesak napas dan sirkulasi darah meningkat. dengan lancarnya sirkulasi akan membantu pengantaran oksigen ke seluruh tubuh serta mengurangi kerja jantung dan paru. 3 Berikan terapi tirah baring (bedrest) selama Tirah baring dapat mengurangi konsumsi O2 miokard sehingga 24 jam pertama post serangan. 4 Berikan obat sesuai indikasi, contoh : a. Antiangina, contoh nitrogliserin a. Nitrat berguna untuk kontrol nyeri dengan efek vasodilatasi koroner yang meningkatkan aliran darah koroner dan perfusi miokardia. b. Penyekat (Tenormin), , contoh pindolol atenolol b. Agen penting kedua untuk mengontrol nyeri melalui efek (visken), hambatan rangsang simpatis dengan begitu menurunkan FJ, TD membantu jantung tidak bekerja lebih keras.

No

Intervensi propanolol (inderal)

Rasional sistolik dan kebutuhan oksigen miokard.

Anjurkan dan bimbing pasien untuk tarik Teknik relaksasi dibutuhkan untuk meminimalkan konsumsi O2 nafas dalam (teknik relaksasi), telnik miokard dan meningkatkan supply O2 jaringan , teknik distribusi dan imajinasi membantu mengalihkan fokus perhatian dari rasa nyeri. distraksi, dan bimbingan imajinasi.

Lakukan pemeriksaan ECG tiap hari dan saat Pemeriksaan ECG tiap hari dan saat nyeri dada timbul berguna untuk nyeri dada timbul. mendiagnosa luasnya infark.

b. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard. Tujuan : Curah jantung membaik / stabil setelah dilakukan tindakan keperawatan No 1 Intervensi Kaji adanya bunyi tambahan pada Auskultasi. Rasional Bunyi S3 biasanya dihubungkan dengan kelebihan kerja ventrikel kiri dan S4 berhubungan dengan ischemik miokard. Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal pada jantung. 2 Auskultasi bunyi nafas Krekles menunjukkan kongesti paru akibat penurunan fungsi miokard. 3 Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi Meningkatkan jumlah sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard, menurunkan iskemia dan disritmia lanjut.

No 4

Intervensi

Rasional

Pertahankan cara masuk IV /heparin-lok sesuai Jalur yang paten penting untuk pemberian obat darurat pada indikasi. adanya disritmia atau nyeri dada. Penurunan curah jantung dapat dimanifestasikan dengan

Ukur dan catat tanda vital tiap jam.

peningkatan nadi, TD, HR. 6 Pantau frekuensi dan irama jantung dan catat Adanya nekrose/ kematian otot jantung dapat menyebabkan adanya irama disritmia melalui monitor gangguan sistim konduksi dan penurunan curah jantung.

(bedside monitor ECG).

Observasi perfusi jaringan :Acral, kelembaban Penurunan cardiac output dapat mempengaruhi sirkulasi darah kulit dan perubahan warna kulit dan ujung- (perifer). ujung jari dan nilai Capilary RefillTime (SPO2).

Pantau

data

laboratorium

contoh

enzim Enzim memantau perbaikan/perluasan infark.

jantung, GDA, elektrolit.

c. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria. Tujuan : Gangguan perfusi jaringan berkurang / tidak meluas selama dilakukan tindakan perawataN No 1 Intervensi Pantau perubahan tiba-tiba tau gangguan mental kontinu contoh cemas, bingung, letargi, pingsan Rasional Perfusi serebral secara langsung sehubungan dengan curah jantung dan juga dipengaruhi oleh elektrolit/variasi asam basa, hipoksia, atau emboli sistemik. 2 3 Pantau pernapasan, catat kerja pernapasan Pantau data laboratorium contoh GDA, BUN, Kreatinin, elektrolit 4 Berikan obat sesuai indikasi : a. Heparin/natrium warfarin (Coumadin) a. Dosis rendah heparin mungkin diberikan secara profilaksis pada pasien risiko tinggi dapat menurunkan risiko tromboflebitis atau pembekuan trombus mural. b. Simetidin , ranitidin, antasida b. Menurunkan atau menetralkan asam lambung, mencegah ketidaknyamanan dan iritasi gaster, khususnya adanya penurunan sirkulasi mukosa. 5 Lihat pucat, sianosis, belang, kulit dingin/lembab. Catat kekuatan nadi perifer. Vasokontriksi sistemik diakibatkan oleh penurunan curah jantung mungkin dibuktikan oleh penurunan perfusi kulit dan penurunan nadi. Pompa jantung gagal dapat mencetuskan distres pernapasan. Indikator perfusi/fungsi organ.

d. Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan protein plasma. Tujuan : Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama dilakukan tindakan keperawatan di RS No 1 Intervensi Auskultasi bunyi napas untuk adanya krekels Dapat mengindikasikan Rasional edema paru sekunder akibat

dekompensasi jantung. 2 Pertahankan masukan total cairan 2000 ml/24 jam Memenuhi kebutuhan cairan tubuh orang dewasa tetapi dalam toleransi kardiovaskuler 3 memerlukan pembatasan pada adanya dekompensasi jantung.

Kolaborasi : pemberian diet rendah natrium, berikan Natrium meningkatkan retensi cairan dan harus dibatasi. diuretik.

Ukur masukan / haluaran, catat penurunan , Penurunan curah jantung mengakibatkan gangguan perfusi pengeluaran, sifat konsentrasi, hitung keseimbangan ginjal, retensi natrium/air, dan penurunan haluaran urine. cairan

Timbang BB tiap hari

Perubahan tiba-tiba pada berat badan menunjukkan gangguan keseimbangan cairan.

e. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif ). Tujuan : Pertukaran gas adekuat No 1 2 3 Intervensi Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai kebutuhan / toleransi pasien Lakukan tindakan untuk memperbaiki / mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk, penghisapan lendir dll. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki dll. 4 5 Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda vital berubah.

a. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrosis jaringan miokard ditandai dengan gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia, kelemahan umum. Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan tindakan keperawatan No 1 Beri penjelasan Intervensi pentingnya tirah Rasional baring Menambah pengetahuan pasien,bahwa tirah baring dapat mengurangi konsumsi oksigen miocard sehingga pasien dapat kooperatif selama perawatan.

(bedrest).

No 2

Intervensi

Rasional

Hentikan aktivitas saat pasien mengeluh nyeri Istirahat dibutuhkan untuk mengurangi kebutuhan oksigen miokard. dada, sesak,sakit kepala, pusing, keringat dingin.

Bantu pasien dalam memenuhi ADL.

Kebutuhan ADL pasien dapat terpenuhi dengan bantuan perawat untuk mengurangi beban jantung pasien.

Evaluasi respon pasien saat setelah aktivitas Adanya

tanda-tanda

tersebut

merupakan

tanda

adanya

terhadap nyeridada, sesak, sakit kepala,pusing, ketidakseimbangan supply dan kebutuhan oksigen miokard. keringat dingin. 5 Jelaskan akibat jika pasien banyak beraktivitas Pada fase akut supply oksigen menurun oleh karena adanya sumbatan selama 24 jam pertama post serangan. pada miokard, aktivitasdapat memperburuk hemodinamik.

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. (2009). Handbook of pathophysiology. Alih bahasa: Pendit,BU. Jakarta: EGC. Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan:Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta :EGC. Tambayong. J.(2007). Patofisiologi Keperawatan editor Monica Ester, S.Kep. Jakarta: EGC. Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC. Rokhaeni, H. (2003). Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler edisi pertama. Jakarta: Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita. Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC. Suyono, S et al. (2003). Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.