SKENARIO 3

RONA MERAH DI PIPI

Seorang wanita, 25 tahun, masuk Rumah Sakit YARSI dengan keluhan demam yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan lainnya mual, tidak nafsu makan, mulut sariawan, nyeri pada persedian, rambut rontok dan pipi berwarna merah bila terkena sinar matahari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris, konjungtiva pucat, terdapat sariawan di mulut. Pada wajah terlihat malar rash. Pemeriksaan fisik lain tidak didapatkan kelainan. Dokter menduga pasien menderita Sistemic Lupus Eritematosus. Kemudian dokter menyarankan Pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker autoimun (autoantibodi misalnya anti ds-DNA). Dokter menyarankan untuk dirawat dan dilakukan follow up pada pasien ini. Dokter menyarankan agar pasien bersabar dalam menghadapi penyakit karena membutuhkan penanganan seumur hidup.

Kata- kata Sulit 1. Malar rash : eritema berbatas tegas, datar, atau berelevasi pada wilayah pipi dan sekitar hidung. 2. Sistemik Lupus Eritematosus: penyakit autoimun yg melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis yang bervariasi. 3. Suhu Subfebris : suhu tubuh yang tidak terlalu tinggi (37,5o 38o C). 4. Konjungtiva : membran tipis bening yang melapisi permukaan bagian dalam kelopak mata dan menutup bagian depan sklera (bagian putih mata). 5. Autoimun : respon imun terhadap antigen jaringan sendiri yang disebabkan oleh mekanisme normal yang gagal berperan untuk mempertahankan self - tolerance sel B, sel T, atau keduanya. Pertanyaan 1. Mengapa penderita SLE pipinya berwarna merah? 2. Apa faktor risiko SLE? 3. Apa pemerikasaan penunjang SLE? 4. Mengapa pada SLE dilakukan pemeriksaan laboratorium hematologi, urin dan marker autoimun? 5. Mengapa dokter menyarankan untuk dirawat dan dilakukan follow up? 6. Apa hubungan SLE dengan keluhan demam yang hilang timbul? 7. Apa saja jenis penyakit autoimun? 8. Adakah pencegahan agar tidak terjadi SLE? 9. Bagaimana cara meminimalisir timbulnya SLE? 10. Bagaimana sikap-sikap seorang muslim dalam menghadapii suatu penyakit? Jawaban 1. Karena sinar UV memicu apoptosis sel, sisa yang tidak terbuang menimbulkan respon imun. 2. Faktor : (multi faktor) Sinar UV (lingkungan) Keturunan Hormone Ras Obat
2

Defisiensi komplemen Infeksi (bakteri, virus, protozoa)

3. Pemeriksaan antibody, ELISA, ANA, ds. DNA, pemeriksaan darah rutin 4. Pemeriksaan Hematologi meliputi pemeriksaan darah rutin (Hb, leukosit, LED, trombosit) 5. Karena SLE tidak bias diobati jadi, dokter memantau agar tidak lebih parah atau timbul komplikasi 6. Gejala-gejala SLE : - Kelelahan - Demam - Arthralgia - Artritis - Mialgia - Penurunan berat badan - Malar Rash

7. Menurut mekanisme ada 4, yaitu : - Penyakit autoimun yang terjadi melalui antibodi - Penyakit autoimun yang terjadi melalui antibodi dan sel T - Penyakit autoimun yang terjadi melalui antigen dan antibody - Penyakit autoimun yang terjadi melalui komplemen Jenis jenis : SLE, APS, reumatiod artritis, sistemik sclerosis, sistenia gravis 8. Menghindari faktor etiologinya 9. Menghindari faktor etiologinya 10. Harus percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, tawakkal, ikhlas, sabar, ikhtiar dalam menghadapi cobaanNya

Sasaran Belajar

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Autoimun LO 1.1. Menjelaskan Definisi Autoimun LO 1.2. Menjelaskan Jenis Jenis Penyakit Autoimun LO 1.3. Menjelaskan Etiologi Autoimun LO 1.4. Menjelaskan Patofisiologi Autoimun LI 2. Memahami dan Menjelaskan Systemic Lupus Erytematosus LO 2..1. Menjelaskan Definisi Systemic Lupus Erytematosus LO 2.2. Menjelaskan Epidemiologi Systemic Lupus Erytematosus LO 2.3 Menjelaskan Etiologi Systemic Lupus Erytematosus LO 2.4. Menjelaskan Patofisiologi Systemic Lupus Erytematosus LO 2.5. Menjelaskan Manifestasi Klinis Systemic Lupus Erytematosus LO 2.6. Menjelaskan Diagnosis Systemic Lupus Erytematosus (Menurut ARA) LO 2.7. Menjelaskan Diagnosis Banding Systemic Lupus Erytematosus LO 2.8. Menjelaskan Penatalaksanaan Systemic Lupus Erytematosus LO 2.9. Menjelaskan Prognosis Systemic Lupus Erytematosus LO 2.10. Menjelaskan Pencegahan Systemic Lupus Erytematosus LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Autoimun LO 3.1. Menjelaskan Pemeriksaan ANA LO 3.2. Menjelaskan Pemeriksaan ds DNA LO 3.3. Menjelaskan Mekanisme Kelainan Laboratorium LI 4. Memahami dan Menjelaskan Sikap Seorang Muslim dalam Menghadapi Suatu Penyakit

LI 1. Memahami dan Menjelaskan Penyakit Autoimun LO 1.1. Menjelaskan Definisi Autoimun Penyakit autoimun atau gangguan autoimun adalah kegagalan fungsi sistem kekebalan tubuh yang membuat badan menyerang jaringannya sendiri. Sistem imunitas menjaga tubuh melawan pada apa yang terlihatnya sebagai bahan asing atau berbahaya. Bahan seperti itu termasuk mikro-jasad, parasit (seperti cacing), sel kanker, dan malah pencangkokkan organ dan jaringan. Bahan yang bisa merangsang respon imunitas disebut antigen. Antigen adalah molekul yang mungkin terdapat dalam sel atau di atas permukaan sel (seperti bakteri, virus, atau sel kanker). Beberapa antigen, seperti molekul serbuk sari atau makanan, ada di mereka sendiri.

Sel sekalipun pada orang yang memiliki jaringan sendiri bisa mempunyai antigen. Tetapi, biasanya, sistem imunitas bereaksi hanya terhadap antigen dari bahan asing atau berbahaya, tidak terhadap antigen dari orang yang memiliki jaringan sendirii. Tetapi, sistem imunitas kadang-kadang rusak, menterjemahkan jaringan tubuh sendiri sebagai antibodi asing dan menghasilkan (disebut autoantibodi) atau sel imunitas menargetkan dan menyerang jaringan tubuh sendiri. Respon ini disebut reaksi autoimun. Hal tersebut menghasilkan radang dan kerusakan jaringan. Efek seperti itu mungkin merupakan gangguan autoimun, tetapi beberapa orang menghasilkan jumlah yang begitu kecil autoantibodi sehingga gangguan autoimun tidak terjadi.

LO 1.2. Menjelaskan Jenis Jenis Penyakit Autoimun Penyakit autoimun menurut mekanisme. 1. Penyakit autoimun yang terjadi melalui antibody - Anemia hemolitik autoimun - Limfopeni - Sindrom goodpasture - Penyakit grave - Granulomatosis wegener - Miastenia gravis b. 2. Penyakit autoimun yang terjadi melalui antibodi dan sel T - Sistemik
5

- Artritis rheumatoid - LES - Organ atau jaringanspesifik - Sindrom Sjogren - Sklerosis multiple - Sindrom guillain-barec. 3. Penyakit autoimun yang terjadi melalui komleks Ag-Ab - Diabetes tipe I - LES 4. Penyakit autoimun yang terjadi melalui komplemen

Penyakit autoimun spesifik organ

Penyakit ini termasuk penyakit autoimun endokrin. Antigen terlokalisasi pada satu organ,hipersensitivitas tipe 2 atau reaksi imun seluler merupakan patogenitas terpenting. Diawali dengan proses inflamasi (mungkin akibat infeksi) dalam kelenjar endokrin. Sel sel inflamasi dan sitokin lain yang menginduksi ekspresi MHC kelas II pada permukaan sel endokrin. Kesalahan dalam ekspresi MHC kelas II atau pengenalan kompleks MHC-antigen oleh sel sel imun secara tidak tepat mengakibatkan autoantigen dianggap asing. Sel endokrin berfungsi sebagai APC bagi protein sel nya sendiri yang dikenal oleh sel T dan sel B autoreaktif yang mengakibatkan destruksi sel sel endokrin secara enzimatik dan oksidatif. Hal lain yang mungkin terjadi adalah adanya interaksi idiotip-antidiotip. Adanya antibodi spesifik sebagai parameter untuk menunjang diagnosis. Penyakit autoimun nonspesifik organ

Terjadi karena pengendapan kompleks imun mengakibatkan inflamasi melalui berbagai mekanisme termasuk aktivasi komplemen dan rekrutmen fagosit. Antibodi terhadap tiroglobulin TSH recep darah Intrinsik

Penyakit T. hashimoto Organ spesifik Grave D. Pernisious

Organ Tiroid Tiroid Del

Tes diagnosis RIA Immunofluorescen Immunofluorescen

6

anemia IDDM Infertilitas laki Virtiligo

merah Pankreas Sperma Kulit persendian Kulit Ginjal Sendi Sendi Organ

faktor Sel beta Sperma Aglutinasi immunofluorescen Immunofluorescen

Melanosit

Nonorgan spesifik

Rheumatoid arthritis

IgG

IgG-latex Aglutination DNA RNA latex Aglutination

DNA RNA nucleiprotein

SLE

LO 1.3. Menjelaskan Etiologi Autoimun a. Faktor Genetik Kontribusi genetik pada penyakit autoimun hampir selalu melibatkan gen multiple. Namun demikian defek sejumlah gen tunggal juga dapat menimbulkan autoimunitas. Ciri kuat peran factor genetik terlihat pada hubungan antara berbagai penyakit autoimun dengan MHC.

b.

Faktor imun 1. Sequestered Antigen SA adalah antigen tersendiri yang karena letak anatomisnya tidak terpapar dengan sel B dan Sel T dari sistem imun. Pada keadaan normal SA dilindungi dan tidak ditemukan untuk dikenali sistem imun.

Perubahan anatomic dalam jaringan seperti inflamasi (sekunder oleh infeksi, kerusakan iskemia, atau trauma), dapat memaparkan SA demham sistem imun yang tidak terjadi pada keadaan normal. Contohnya, protein lensa intraocular, sperma dan MBP. Uveitis pasca trauma dan orchitis pasca vasektomi diduga karena respon autoimun terhadap SA. MBP yang dilepaskan meningkat mengaktifkan sel B dan sel T ensefalomielitis pasca infeksi. Inflamasi jaringan dapat pula menimbulkan perubahan struktur pada self antigen dan pembentukan determinan terbaru yang dapat memacu reaksi autoimun.

2. Gangguan presentasi Gangguan dapat terjadi pada presentasi antigen, infeksi yang

meningkatkan reseptor MHC, kadar sitokin yang rendah, dan gangguan respons terhadap IL-2. Pengawasan beberapa sel autoreaktif diduga bergantung pada sel Ts atau Tr. Bila terjadi kegagalan pada sel Ts maka akan dirangsang Th sehingga dapat menimbulkan autoimunitas.

3. Ekspresi MHC-II yang tidak benar Biasanya hanya diekspresikan pada APC dapat mensensitasi sel Th terhadap peptide yang berasal dari sel beta atau tiroid dan mengaktifkan sel B atau Tc atau Th1 terhadap self antigen.

4. Aktivasi sel B poliklonal Dapat terjadi karna aktivasi sel B poliklonal oleh virus (EBV), LPS dan parasite malaria yang dapat merangsang sel B secara langsung yang dapat menimbulkan autoimunitas.

5. Peran CD4 dan reseptor MHC CD4 merupakan efektor utama pada penyakit autoimun. Untuk seseorang menjadi renta terhadap autoimunitas harus memiliki MHC dan TCR yang dapat mengikat antigen sel sendiri.

6. Keseimbang Th1-Th2

Th1 menunjukan peran pada autoimunitas sedangkan Th2 tidak hanya melindungi terhadap induksi penyakit, tetapi juga terhadap progress penyakit.

7. Sitokin pada autoimunitas Sitokin dapat menimbulkan transalasi berbagi factor etiologis ke dalam kekuatan patogenik dan mempertahankan inflamasi tipe kronis serta destruksi jaringan. IL-1 dan TNF telah mendapat banyak perhatian sebagai sitokin yang menimbulkan kerusakan. Kedua sitokin ini menginduksi ekspresi sejumlah protease dan dapat mencegah pembentukan matriks ekstraselular atau merangsang penimbunan matriks yang berlebihan.

c. Faktor lingkungan Kemiripan molecular dan infeksi Hubungan antara infeksi mikroba dan autoimunitas yang terjadi adalah karena kemiripan.

a. Virus dan autoimunitas Berbagai virus berhubungan dengan berbagai penyakit autoimun yang mengenai sendi. Virus adeno dan Coxsackie A9, B2, B4, B6 sering berhubungan dengan poliartritis, pleuritis, myalgia, ruam kulit, faringtis, miokarditis, dan leukositosis. Respons imun terhadap Hepatitis C adalah multifactorial. Resolusi terjadi pada penderita dengan antibody cepat dan infeksi cenderung menjadi kronis pada penderita dengan antibody yang lambat.

b. Bakteri dan autoimunitas 1. karditis reumatik-demam reuma akut Protein grup A streptokokus M ~ Antigen di otot jantung 2. sindrom reiter dan artritis reaktif Heat shock protein dari Eschericia coli ~Subtipe rantai HLA-DR mengandung epitop bersama artritis reumatoid 3. Eritema nodosum 4. Bakteri lain
9

Glikoprotein Campylobacter jejuni ~ Gangliosida dan glikolipid terkait myelin Sindrom Guillain-Barre

Protein inti Coxsackie B4~ Glutamat dekarboksilase sel pulau pankreas Diabetes melitus dependen insulin

Hormon Wanita menunjukan kecenderungan menderita penyakit

autoimun disbanding pria. Wanita pada umumnya juga memproduksi lebih banyak antibody dibanding pria yang biasanya merupakan respons proinflamasi Th1.

Obat

Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka waktu tertentu dapat mencetuskan lupus obat (Drug Induced Lupus Erythematosusatau DILE). Jenis obat yang dapat menyebabkan Lupus: - Obat yang pasti menyebabkan Lupus : Kloropromazin,metildopa, hidralasin, prokainamid, dan isoniazid - Obat yang mungkin menyebabkan Lupus : dilantin, penisilamin, dan kuinidin - Hubungannya belum jelas: garam emas, beberapa jenisantibiotic dan griseofurvin

Radiasi UV Pajanan radiasi UV diketahui merupakan pemacu inflamasi

kulit dan kadang SLE. Radiasi UV dapat menimbulkan modifikasi structur radikal bebas self antigen yang meningkatkan imunogenitas.

Oksigen radikal bebas Logam

Berbagai logam seperti Zn, Cu, Cr, Pb, Cd, Pt, perak dan metaloid (silikon).

d. Defisiensi komplemen
10

Pada penderita penyakit LES sering ditemukan defisiensi komplemenC3 dan atau C4, yaitu pada penderita penyakit LES dengan manifestasi ginjal.Defisiensi komplemen C3 dan atau C4 jarang ditemukan pada penderita penyakitLES dengan manifestasi pada kulit dan susunan saraf pusat. Individu yangmengalami defek pada komponen-komponen komplemennya, seperti Clq, Clr,Cls mempunyai predisposisi menderita penyakit LES dan nefritis lupus.Defisiensi komplemen C3 akan menyebabkan kepekaan terhadap infeksimeningkat, keadaan ini merupakan predisposisi untuk timbulnya penyakitkompleks imun. Penyakit kompleks imun selain disebabkan karena defisiensi C3, juga dapat disebabkan karena defisiensi komplemen C2 dan C4 yang terletak pada MHC kelas II yang bertugas mengawasi interaksi sel-sel imunokompetenyaitu sel Th dan sel B. Komplemen berperan dalam sistem pertahanan tubuh,antara lain melalui proses opsonisasi, untuk memudahkan eliminasi kompleksimun oleh sel karier atau makrofag. Kompleks imun akan diikat oleh reseptorkomplemen (Complement receptor = C-R) yang terdapat pada permukaan selkarier atau sel makrofag. Pada defisiensi komplemen, eliminasi kompleks imunterhambat, sehingga jumlah kompleks imun menjadi berlebihan dan berada dalamsirkulasi lebih lama.

LO 1.4. Menjelaskan Patofisiologi Autoimun Ada beberapa patofisiologi terjadinya autoimun, diantaranya: 1. Pelepasan Ag yang terasing Beberapa penyakit yang berhubungan dengan pelepasan Ag yang terasing, dikarenakan adanya kerusakan sel yang di awali suatu faktor lingkungan misalnya infeksi dan faktor lainnya seperti asap rokok sehingga menyebabkan penyakit autoimun. Beberapa contoh diantaranya: Merokok yang dapat menyebabkan Goodpastures syndrome Pada keadaan normal, alveolar tidak terekspose untuk sistem imun. Adanya asap rokok yang dapat merusak alveoli, menyebabkan kolagen yang terkespose. Kolagen yang terekspose tadi akan membentuk anti kolagen antigen yang dapat merusak alveoli dan jaringan ginjal.

11

Anti-sperm Ab yang diproduksi pada beberapa pria yang telah dilakukan vasectomy. Juga merupakan suatu proses autoimun.

Gambar 2. Proses pelepasan Ag yang terasing 2. Stimulasi imun Mikroba dapat mengaktifkan APC untuk mengekspresikan kostimulator, dan ketika APC ini muncul sebagai self antigen sehingga Self reactive Tcells menjadi aktif melebihi toleransi yang ada, sehingga menyebabkan autoimunitas pada jaringan manusia.

Gambar 3. Proses stimulasi imun yang menyebabkan autoimunitas

3. Molecular mimicry Beberapa antigen mikroba mempunyai reaksi silang terhadap self antigen (Molecular mimicry). Hal ini menyebabkan respon kekebalan yang dicetuskan oleh mikroba yang dapat mengaktifkan sel T spesifik untuk self antigen.
12

Gambar 4. Proses molecular mimicry 4. Faktor genetik Beberapa genetik dengan alel MHC spesifik sangat rentan terhadap terjadinya proses

autoimun. Diabetes Tipe 1 salah satu contoh proses autoimun yang terjadi pada alel MHC spesifik. Berawal dari sel B yang mempunyai alel MHC spesifik memproses sel antigen dengan antigen fragmen yang tampak pada MHC II. Fragmen Dengan adanya presentasi antigen pada T sel akan menyebabkan B cell antigen berikatan dengan T-cell receptor (TCR) dan hal ini akan menyebabkan perangsangan signal pada T cell. Karena aktifasi T cell sehingga terjadinya produksi sitokin inflamasi yang kemudian mengaktifasi makrofag.

LI 2. Memahami dan Menjelaskan Systemic Lupus Erytematosus LO 2..1. Menjelaskan Definisi Systemic Lupus Erytematosus Lupus eritematosus sistemik (LES) adalah penyakit autoimun sistemik yang ditandai dengan adanya autoantibodi terhadap autoantigen, pembentukan kompleks imun, dan disregulasi sistem imun, menyebabkan kerusakan pada beberapa organ tubuh. Perjalanan penyakitnya bersifat episodik (berulang) yang diselingi periode sembuh. Pada setiap penderita, peradangan akan mengenai jaringan dan organ yang berbeda. Beratnya penyakit bervariasi mulai dari penyakit yang ringan sampai penyakit yang menimbulkan kecacatan, tergantung dari jumlah dan jenis antibodi yang muncul dan organ yang terkena. Perjalanan penyakit LES sulit diduga dan sering berakhir dengan kematian. Karenanya LES harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding bila anak mengalami demam yang tidak diketahui penyebabnya, artralgia, anemia, nefritis, psikosis, dan fatigue. Penyebab terjadinya LES belum diketahui. Berbagai faktor dianggap berperan dalam disregulasi sistem imun. Pada anak perempuan, awitan LES banyak ditemukan pada umur 9-15 tahun
13

SLE merupakan prototipe penyakit autoimun multisistem. Berbeda dengan penyakit autoimun yang organ-specific (misalnya diabetes melitus tipe I, miastenia gravis, penyakit graves dsb) dimana suatu respon autoimun tunggal mempunyai sasaran terhadap suatu jaringan tertentu dan menimbulkan gejala klinis yang karakteristik, SLE ditandai oleh munculnya sekumpulan reaksi imun abnormal yang menghasilkan beragam manifestasi klinis.

LO 2.2. Menjelaskan Epidemiologi Systemic Lupus Erytematosus Di Amerika yang merupakan negara yang sudah majupun terjadi lebih dari 16.000 kasus baru setiap tahunnya, menurut survei lebih banyak orang mendapat penyakit lupus dibandingkan AIDS, serebral palsi, multiple sclerosis dan lain-lain. Lupus mengenai 1 dari 185 orang Amerika dan tahun 1990 diperkirakan sekitar 1.400.000 sampai 2 juta penduduk AS menderita penyakit lupus (Zubairi, 2002). Dalam suatu survei terindikasi bahwa penyakit lupus terdapat dalam 2 sampai 3 kasus lebih banyak pada ras Afrika, Asia, Hispanik dan Amerika asli. Beberapa angka dari kawasan Asia yang dapat digunakan untuk memperoleh gambaran penyakit ini ialah dari survei masal yang dilakukan di negara India dan Cina. Survei yang dilakukan di India adalah 1 dari 25.000 penduduk, di Cina 70 dari 100.000 penduduk (Malaviya, 1989; Jiang, 1989). Di RS Sardjito Yogyakarta insiden 10,1 per 10.000 perawatan dalam 4 tahun, sedangkan di RSU Dr. Pirngadi Medan 1,42 per 10.000 perawatan selama 3 tahun (Purwanto, 1987; Tarigan, 1987). Akhir-akhir ini penyakit lupus cenderung meningkat jumlahnya dari laporan-laporan yang terdahulu, khususnya di beberapa rumah sakit di DKI Jakarta. Agar penderita lupus dengan mudah dapat dimonitor penyakitnya maka dibentuklah Yayasan Lupus Indonesia (YLI) di Jakarta yang disusul pembentukannya di Surabaya, Yogyakarta dan akan disusul kota-kota besar lainnya di Indonesia. Tercatat penderita lupus di DKI Jakarta pada Yayasan Lupus Indonesia kurang lebih 1.700 orang. Jumlah inipun belum mencakup seluruh penderita lupus yang ada di DKI Jakarta apalagi di luar Jakarta serta luar Jawa (Yayasan Lupus Indonesia, 2002). Oleh beberapa ahli menyebutkan bahwa bangsa Negro (kulit hitam), faktor herediter atau familier ada tendensi mempengaruhi distribusi penyakit LES, sedangkan faktor ekonomi, pendidikan, pekerjaan dan geografi tidak mempengaruhi distribusi penyakit lupus (Harry, 2002; Lupus, 2003).

14

Suku yang terbanyak menderita penyakit LES adalah: suku Jawa (33,7%), diikuti suku Sunda (17,3%), Bangsa Cina 16,8%, suku Minang (9,9%) , Batak (7,9%), Betawi (6,4%), Palembang (2,0%), Aceh dan Bugis (1,5%), Lampung (1,0%) serta Ambon, Bali, Jambi dan Banjar masing-masing (0,5%). Laporan-laporan tentang suku terbanyak di Indonesia yang sakit LES belum ada. Responden yang terbanyak adalah suku Jawa dan Sunda, termasuk Cina, hal ini disebabkan penyebaran jumlah penduduk ke- 3 suku tersebut memang tinggi di Indonesia, dengan melihat persentasi penyebaran penyakit LES , maka penulis berkesimpulan bahwa penyakit ini hampir merata di Indonesia. Responden penyakit LES yang terbanyak menurut pekerjaan adalah : yang tidak bekerja lebih banyak sakit LES (32,2%), pegawai swasta (30,2%), pelajar/mahasiswa (15,3%), wiraswasta (12,0%), pegawai negeri sipil (8,4%) dan paling sedikit para petani/buruh (1,9%). Sementara itu responden yang terbanyak sakit LES menurut tingkat pendidikan adalah tamat akademi/perguruan tinggi (58,4%), diikuti masing-masing sebagai berikut: tamat SLTA/Aliyah (30,1%), tamat SLTP/Tsanawiyah (6,0%), tamat SD/Madrasah Ibtidayah (3,5%) dan paling sedikit sakit LES adalah yang tidak pernah sekolah (1,5%). Sampai sekarang ini belum ada laporan-laporan tentang distribusi penyakit LES menurut jenis pekerjaan maupun tingkat pendidikan baik di negaranegara luar, apalagi di Indonesia. Jenis pekerjaan, pendidikan dan faktor ekonomi tidak mempengaruhi penyebaran peningkatan penyakit LES (Philips,1991;Lupus,2003)

LO 2.3 Menjelaskan Etiologi Systemic Lupus Erytematosus LES merupakan penyakit radang multisistem yang penyebabnya belum diketahui, dengan perjalanan penyakit yang mungkin akut, fulminan atau kronik dengan remisi dan eksaserbasi yang disertai oleh terdapatnya berbagai macam antibodi. Misalnya seorang penderita yang sering menderita penyakit infeksi saluran pernafasan atas, dimana virus atau bakteri yang masuk kedalam sel akan berintegrasi dengan genom sel yang akibatnya menimbulkan rangsangan terhadap komponen-komponen inti sel misalnya DNA, nucleoprotein, RNA dan sebagainya. Antibodi ini secara bersama-sama disebut ANA (Antinuclear antibody). Dengan antigen spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi. Kompleks imun ini akan mengendap pada berbagai macam organ dengan akibat terjadinya fiksasi komplemen pada tempat yang bersangkutan. Peristiwa ini menyebabkan aktivasi komplemen yang menghasilkan substansi penyebab timbulnya reaksi radang.

15

Hingga kini penyebabLupus eritematosus sistemik belum diketahui dengan jelas. Namun diperkirakan berkaitan erat dengan beberapa faktor, antara lain autoimun, kelainan genetik, faktor lingkungan, obat-obatan. Autoimun

Mekanisme primer Lupus eritematosus sistemik adalah autoimunitas, suatu proses kompleks dimana sistem imun pasien menyerang selnya sendiri. Pada SLE, sel-T

menganggap sel tubuhnya sendiri sebagai antigen asing dan berusaha mengeluarkannya dari tubuh. Diantara kejadian tersebut terjadi stimulasi limfosit sel B untuk menghasilkan antibodi, suatu molekul yang dibentuk untuk menyerang antigen spesifik. Ketika antibodi tersebut menyerang sel tubuhnya sendiri, maka disebut autoantibodi. Sel B menghasilkan sitokin. Sitokin tertentu disebut interleukin, seperti IL 10 dan IL 6, memegang peranan penting dalam SLE yaitu dengan mengatur sekresi autoantibodi oleh sel B. Pada sebagian besar pasie Lupus eritematosus sistemik E, antinuklear antibodi (ANA) adalah antibodi spesifik yang menyerang nukleus dan DNA sel yang sehat. Terdapat dua tipe ANA, yaitu anti-doule stranded DNA (anti-ds DNA) yang memegang peranan penting pada proses autoimun dan anti-Sm antibodies yang hanya spesifik untuk pasien SLE. Dengan antigen yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi sehingga pengaturan sistem imun pada SLE terganggu yaitu berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun oleh ginjal. Sehingga menyebabkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar sistem fagosit mononuklear. Kompleks ini akan mengendap pada berbagai macam organ dan menyebabkan terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut dan aktivasinya menghasilkan substansi yang menyebabkan radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan keluhan pada organ yang bersangkutan. Sekitar setengah dari pasien SLE memiliki antibodi antifosfolipid. Antibodi ini menyerang fosfolipid, suatu kumpulan lemak pada membran sel. Antifosfolipid meningkatkan resiko menggumpalnya darah, dan mungkin berperan dalam penyempitan pembuluh darah serta rendahnya jumlah hitung darah. Antibodi tersebut

termasuk lupus antikoagulan (LAC) dan antibodi antikardiolipin (ACAs). Mungkin berupa golongan IgG, IgM, IgA yang berdiri sendiri-sendiri ataupun kombinasi. Sekalipun dapat ditemukan pada orang normal, namun mereka juga dihubungkan dengan sindrom antibodi antifosfolipid, dengan gambaran berupa trombosis arteri dan/atau vena berulang, trombositopenia, kehilangan janin-terutama kelahiran mati, pada pertengahan kedua

16

kehamilan. Sindrom ini dapat terjadi sendirian atau bersamaan dengan Lupus eritematosus sistemikE atau gangguan autoimun lainnya. Genetik

Faktor genetik memegang peranan penting dalam kerentanan dan ekspresi penyakit. Sekitar 10-20% pasien SLE memiliki kerabat dekat yang juga menderita SLE. Saudara kembar identik sekitar 25-70% (setiap pasien memiliki manifestasi klinik yang berbeda) sedangkan non-identik 2-9%. Jika seorang ibu menderita SLE maka kemungkinan anak perempuannya untuk menderita penyakit yang sama adalah 1:40 sedangkan anak laki-laki 1:25. Penelitian terakhir menunjukkan adanya peran dari gen-gen yang mengkode unsurunsur sistem imun. Kaitan dengan haptolip MHC tertentu, terutama HLA-DR2 dan HLADR3 serta komplemen (C1q , C1r , C1s , C4 dan C2) telah terbukti. Suatu penelitian menemukan adanya kelainan pada 4 gen yang mengatur apoptosis, suatu proses alami pengrusakan sel. Penelitian lain menyebutkan bahwa terdapat beberapa kelainan gen pada pasien SLE yang mendorong dibentuknya kompleks imun dan menyebabkan kerusakan ginjal. Faktor lingkungan

Satu atau lebih faktor eksternal dapat memicu terjadinya respon autoimun pada seseorang dengan kerentanan genetik. Pemicu SLE termasuk, flu, kelelahan, stres, kontrasepsi oral, bahan kimia, sinar matahari dan beberapa obat-obatan. Virus. Pemicu yang paling sering menyebabkan gangguan pada sel T adalah virus. Beberapa penelitian menyebutkan adanya hubungan antara virus Epstein-Barr, cytomegalovirus dan parvovirus-B19 dengan SLE. Penelitian lain menyebutkan adanya perbedaan tipe khusus SLE bagian tiap-tiap virus, misalnya cytomegalovirus yang mempengaruhi pembuluh darah dan menyebabkan fenomena Raynaud (kelainan darah), tapi tidak banyak mempengaruhi ginjal. Sinar matahari. Sinar ultraviolet (UV) sangat penting sebagai pemicu tejadinya SLE. Ketika mengenai kulit, UV dapat mengubah struktur DNA dari sel di bawah kulit dan sistem imun menganggap perubahan tersebut sebagai antigen asing dan memberikan respon autoimun. Drug-Induced Lupus. Terjadi setelah pasien menggunakan obat-obatan tertentu dan mempunyai gejala yang sama dengan SLE. Karakteristik sindrom ini adalah radang pleuroperikardial, demam, ruam dan artritis. Jarang terjadi nefritis dan gangguan SSP. Jika obat-obatan tersebut dihentikan, maka dapat terjadi perbaikan manifestasi klinik dan dan hasil laboratorium.

17

Hormon

Secara umum estrogen meningkatkan produksi antibodi dan menimbulkan flare sementara testosteron mengurangi produksi antibodi. Sitokin berhubungan langsung dengan hormon sex. Wanita dengan SLE biasanya memiliki hormon androgen yang rendah, dan beberapa pria yang menderita SLE memiliki level androgen yang abnormal. Penelitian lain menyebutkan bahwa hormon prolaktin dapat merangsang respon imun.

LO 2.4. Menjelaskan Patofisiologi Systemic Lupus Erytematosus Faktor pemicu akan memicu sel T autoreaktif yang akan menyebabkan induksidan ekspansi sel B. Lalu, akan muncul antibodi terhadap antigen nukleoplasma, meliputi DNA, nukleoprotein, dan lain- lain yang akan membentuk kompleksimun.Kompleks imun dalam keadaan normal, dalam sirkulasi diangkut oleheritrosit ke hati dan limpa lalu dimusnahkan oleh fagosit. Tetapi dalam LES, akanterdapat gangguan fungsi fagosit, yang akan menyebabkan kompleks imun sulitdimusnahkan dan mengendap di jaringan. Lalu, kompleks imun tersebut akan mengalami reaksi hipersensitivitas tipe III. Pada sebagian besar pasie Lupus eritematosus sistemik E, antinuklear antibodi (ANA) adalah antibodi spesifik yang menyerang nukleus dan DNA sel yang sehat. Terdapat dua tipe ANA, yaitu anti-doule stranded DNA (anti-ds DNA) yang memegang peranan penting pada proses autoimun dan anti-Sm antibodies yang hanya spesifik untuk pasien SLE. Dengan antigen yang spesifik, ANA membentuk kompleks imun yang beredar dalam sirkulasi sehingga pengaturan sistem imun pada SLE terganggu yaitu berupa gangguan klirens kompleks imun besar yang larut, gangguan pemrosesan kompleks imun dalam hati, dan penurunan uptake kompleks imun oleh ginjal. Sehingga menyebabkan terbentuknya deposit kompleks imun di luar sistem fagosit mononuklear. Kompleks ini akan mengendap pada berbagai macam organ dan menyebabkan terjadinya fiksasi komplemen pada organ tersebut dan aktivasinya menghasilkan substansi yang menyebabkan radang. Reaksi radang inilah yang menyebabkan keluhan pada organ yang bersangkutan. Sekitar setengah dari pasien SLE memiliki antibodi antifosfolipid. Antibodi ini menyerang fosfolipid, suatu kumpulan lemak pada membran sel. Antifosfolipid

18

meningkatkan resiko menggumpalnya darah, dan mungkin berperan dalam penyempitan pembuluh darah serta rendahnya jumlah hitung darah. Antibodi tersebut termasuk lupus antikoagulan (LAC) dan antibodi antikardiolipin (ACAs). Mungkin berupa golongan IgG, IgM, IgA yang berdiri sendiri-sendiri ataupun kombinasi. Sekalipun dapat ditemukan pada orang normal, namun mereka juga dihubungkan dengan sindrom antibodi antifosfolipid, dengan gambaran berupa trombosis arteri dan/atau vena berulang, trombositopenia, kehilangan janin-terutama kelahiran mati, pada pertengahan kedua kehamilan. Sindrom ini dapat terjadi sendirian atau bersamaan dengan Lupus eritematosus sistemik atau gangguan autoimun lainnya.

LO 2.5. Menjelaskan Manifestasi Klinis Systemic Lupus Erytematosus Gejala klinis dan perjalanan penyakit SLE sangat bervariasi. Penyakit dapat timbul mendadak disertai tanda-tanda terkenanya berbagai sistem dalam tubuh. Dapat juga menahun dengan gejala pada satu sistem yang lambat laun diikuti oleh gejala terkenanya sistem imun. Pada tipe menahun terdapat remisi dan eksaserbasi. Remisinya mungkin berlangsung bertahun-tahun. Onset penyakit dapat spontan atau didahului oleh faktor presipitasi seperti kontak dengan sinar matahari, infeksi virus/ bakteri, obat misalnya golongan sulfa, penghentian kehamilan dan trauma fisis/psikis. Setiap serangan biasanya disertai gejala umum yang jelas seperti demam, malaise, kelemahan, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, dan iritabilitas. Yang paling menonjol ialah demam, kadang-kadang disertai menggigil. Gejala Muskuloskeletal Gejala yang sering pada SLE ialah gejala muskuloskeletal, berupa artritis atau artralgia (93 %) dan acapkali mendahului gejala-gejala lainnya. Yang paling sering terkenal ialah sendi interfalangeal proksimal diikuti oleh lutut, pergelangan tangan, metakarpofalangeal, siku dan pergelangan kaki. Selain pembengkakan dan nyeri mungkin juga terdapat efusi sendi yang biasanya termasuk kelas I (non-inflamasi) ; kadang-kadang termasuk kelas II (inflamasi). Kaku pagi hari jarang ditemukan.
19

Mungkin juga terdapat nyeri otot dan miositis. Artritis biasanya simetris, tanpa menyebabkan deformitas, kontraktur atau reumatoid. Nekrosis avaskular dapat terjadi pada berbagai tempat, dan terutama ditemukan pada pasien yang mendapat pengobatan dengan steroid dosis tinggi. Tempat yang paling sering terkena ialah kaput femoris. Gejala mukokutan Kelainan kulit, rambut atau selaput lendir ditemukan pada 85 % kasus SLE. Lesi kulit yang paling sering ditemukan pada SLE ialah lesi kulit akut, subakut, diskoid dan livido retikularis. Ruam kulit yang dianggap khas dan banyak menolong dalam mengarahkan diagnosis SLE ialah ruam kulit berbentuk kupu-kupu (butterfly-rash) berupa eritema yang agak edematus pada hidung dan kedua pipi. Dengan pengobatan yang tepat, kelainan ini dapat sembuh tanpa bekas. Pada bagian tubuh yang terkena sinar matahari dapat timbul ruam kulit yang terjadi karena hipersensitivitas (photohypersensitivity). Lesi ini termasuk lesi kulit akut. Lesi kulit subakut yang khas berbentuk anular. Lesi diskoid berkembang melalui 3 tahap yaitu eritema, hiperkeratosis dan atrofi. Biasanya tampak sebagai bercak eritematosa yang meninggi, tertutup sisik keratin disertai adanya penyumbatan folikel. Kalau sudah berlangsung lama akan terbentuk sikatriks. Vaskulitis kulit dapat menyebabkan ulserasi dari yang berbentuk kecil sampai yang besar. Sering juga tampak perdarahan dan eritema periungual. Livido retikularis, suatu bentuk vaskulitis ringan, sangat sering ditemui pada SLE. Kelainan kulit yang jarang ditemukan ialah bulla (dapat menjadi hemoragik), ekimosis, petekie dan purpura. Kadang-kadang terdapat urtikaria yang tidak berperan terhadap kortikosteroid dan antihistamin. Biasanya menghilang perlahan-lahan beberapa bulan setelah penyakit tenang secara klinis dan serologis. Alopesia dapat pulih kembali jika penyakit mengalami remisi. Ulserasi selaput lendir paling sering pada palatum durum dan biasanya tidak nyeri. Terjadi perbaikan spontan kalau penyakit mengalami remisi. Fenomen Raynaud pada sebagian pasien
20

tidak mempunyai korelasi dengan aktivitas penyakit, sedangkan pada sebagian lagi akan membaik jika penyakit mereda. Ginjal Kelainan ginjal ditemukan pada 68 % kasus SLE. Manifestasi paling sering ialah proteinuria dan atau hematuria. Hipertensi, sindrom nefrotik dan kegagalan ginjal jarang terjadi; hanya terdapat pada 25 % kasus SLE yang urinnya menunjukkan kelainan. Ada 2 macam kelainan patologis pada ginjal, yaitu nefritis penyakit SLE difus dan nefritis penyakit SLE membranosa. Nefritis penyakit SLE difus merupakan kelauanan yang paling berat. Klinis biasanya tampak sebagai sindrom nefrotik, hipertensi serta gangguan fungsi ginjal sedang sampai berat. Nefritis penyakit SLE membranosa lebih jarang ditemukan. Ditandai dengan sindrom nefrotik, gangguan fungsi ginjal ringan serta perjalanan penyakit yang mungkin berlangsung cepat atau lambat tapi progresif. Kelainan ginjal lain yang mungkin ditemukan pada SLE ialah pielonefritis kronik, tuberkulosis ginjal dan sebagainya. Gagal ginjal merupakan salah satu penyebab kematian SLE kronik. Kardiovaskular Kelainan jantung dapat berupa perikarditis ringan sampai berat (efusi perikard), iskemia miokard dan endokarditis verukosa (Libman Sacks). Paru Efusi pieura unilateral ringan lebih sering terjadi daripada yang bilateral. Mungkin ditemukan sel LE (lamp. dalam cairan pleura. Biasanya efusi menghilang dengan pemberian terapi yang adekuat. Diagnosis pneumonitis penyakit SLE baru dapat ditegakkan jika faktor-faktor lain seperti infeksi virus, jamur, tuberkulosis dan sebagainya telah disingkirkan.

Saluran Pencernaan Nyeri abdomen terdapat pada 25 % kasus SLE, mungkin disertai mual (muntah jarang) dan diare. Gejala menghilang dengan cepat jika gangguan
21

sistemiknya mendapat pengobatan adekuat. Nyeri yang timbul mungkin disebabkan oleh peritonitis steril atau arteritis pembuluh darah kecil mesenterium dan usus yang mengakibatkan ulserasi usus. Arteritis dapat juga menimbulkan pankreatitis. Hati dan Limpa Hepatosplenomegali mungkin ditemukan pada anak-anak, tetapi jarang disertai ikterus. Umumnya dalam beberapa bulan akan menghilang/ kembali normal. Kelenjer Getah Bening Pembesaran kelenjer getah bening sering ditemukan (50 %). Biasanya berupa limfa denopati difus dan lebih sering pada anak-anak. Limfadenopati difus ini kadangkadang disangka sebagai limfoma. Kelenjer Parotis Kelenjer parotis membesar pada 6 % kasus SLE. Susunan Saraf Tepi Neuropati perifer yang terjadi berupa gangguan sensorik dan motorik. Biasanya bersifat sementara. Susunan Saraf Pusat Gangguan susunan saraf pusat terdiri atas 2 kelainan utama yaitu psikosis organik dan kejang-kejang. Penyakit otak organik biasanya ditemukan bersamaan dengan gejala aktif SLE pada sistem-sistem lainnya. Pasien menunjukkan gejala delusi/ halusinasi disamping gejala khas kelainan organik otak seperti disorientasi, sukar menghitung dan tidak sanggup mengingat kembali gambar-gambar yang pernah dilihat. Psikosis steroid juga termasuk sindrom otak organik yang secara klinis tak dapat dibedakan dengan psikosis penyakit SLE. Perbedaan antara keduanya baru dapat diketahui dengan menurunkan atau menaikkan dosis steroid yang dipakai. Psikosis penyakit SLE membaik jika dosis steroid dinaikkan, sedangkan psikosis steroid sebaliknya. Kejang-kejang yang timbul biasanya termasuk tipe grandmal. Kelainan lain yang mungkin ditemukan ialah korea, kejang tipe Jackson, paraplegia karena mielitis transversal, hemiplegia, afasia dan sebagainya.
22

Mekanisme terjadinya kelainan susunan saraf pusat tidak selalu jelas Faktorfaktor yang memegang peran antara lain vaskulitis, deposit gamaglobulin di pleksus koroideus. Mata Kelainan mata dapat berupa konjungtivitis, edema periorbital, perdarahan subkonjungtival, uveitis dan adanya badan sitoid di retina.

LO 2.6. Menjelaskan Diagnosis Systemic Lupus Erytematosus (Menurut ARA) Karena pasien dengan lupus eritematosus sistemik bisa memiliki gejala yang sangat bervariasi dan kombinasi keterlibatan organ yang berbeda, tidak adapengujian tunggal yang dapat mendiagnosa lupus sistemik. Untuk membantu keakuratan diagnosis lupus eritematosus sistemik, sebelas kriteria diterbitkan oleh Asosiasi Reumatik Amerika (ARA). Kesebelas kriteria tersebut berkaitan dengan gejalagejala yang di diskusikan diatas. Beberapa pasien yang dicurigai menderita lupus eritematosus sistemik mungkin tidak pernah memenuhi kriteria yang cukup untuk diagnosis defenitif. Pasien yang lain mungkin mengumpulkan kriteria yang cukup hanya dalam beberapa bulan atau tahun setelah observasi. Jika seseorang memenuhi empat atau lebih kriteria berikut, diagnosis lupus eritematosus sistemik sangat mungkin. Namun demikian, diagnosis lupus eritematosus sistemik dapat ditegakkan pada pasien dengan kondisi tertentu dimana hanya sedikit kriteria yang dapat dipenuhi. Pada pasien-pasien tersebut, kriteria yang lain dapat berkembang kemudian, tapi pada kebanyakan kasus tidak demikian.

No 1

Kriteria Bercak

Definisi Eritema datar atau menimbul yangmenetap di daerah

malar(butterflyrash) pipi, cenderungmenyebar ke lipatan nasolabial 2 Bercak diskoid Bercak eritema yang menimbul denganadherent keratotic scaling dan follicularplugging, pada lesi lama dapat terjadiparut atrofi 3 Fotosensitif Bercak di kulit yang timbul akibat paparan sinar matahari, pada anamnesis atau pemeriksaan fisik
23

4 5

Ulkus mulut Artritis

Ulkus mulut atau nasofaring, biasanya tidak nyeri Artritis nonerosif pada dua atau lebihpersendian perifer, ditandai dengan nyeritekan, bengkak atau efusi

Serositif

a. Pleuritis

Riwayat friction

pleuritic rub

pain

atau

terdengarpleural

atau

terdapat

efusipleura pada pemeriksaan fisik b. Perikarditis Dibuktikan dengan EKG atau terdengarpericardial friction rub atau terdapat efusiperikardial pada pemeriksaan fisik a. Proteinuria persisten > 0,5 g/hr atau pemeriksaan +3 jika pemeriksaan kuantitatif tidak dapat dilakukan atau b. Cellular cast : eritrosit, Hb, granular,tubular atau campuran 8 Gangguan saraf a. Kejang Tidak disebabkan oleh obat atau kelainanmetabolik (uremia, ketoasidosis

Gangguan ginjala

atauketidakseimbangan elektrolit) b. Psikosis Tidak disebabkan oleh obat atau kelainanmetabolik (uremia, ketoasidosis

atauketidakseimbangan elektrolit) 9 Gangguan darah Terdapat salah satu kelainan darah : - Anemia hemolitik dengan retikulositosis - Leukopenia < 4000/mm3 pada > 1pemeriksaan - Limfopenia < 1500/mm3 pada > 2pemeriksaan - Trombositopenia < 100.000/mm3 tanpa adanya intervensi obat 10 Gangguan imunologi Terdapat salah satu kelainanAnti ds-DNA diatas titer normal Anti-Sm(Smith) (+) Antibodi fosfolipid (+) berdasarkan - kadar serum IgG atau IgM antikardiolipin yang

24

abnormal Antikoagulan lupus (+) dengan menggunakan tes standartes Sifilis (+) palsu, paling sedikit selama 6 bulan dan dikonfirmasi dengan ditemukannya Treponema

palidum atau antibodi treponema 11 Antibodiantinuklear Tes ANA (+)

LO 2.7. Menjelaskan Diagnosis Banding Systemic Lupus Erytematosus Dengan adanya gejala di berbagai organ, maka penyakit-penyakit yang didiagnosis banding banyak sekali. Beberapa penyakit yang berasosiasi dengan LES mempunyai gejala-gejala yang dapat menyerupai LES, yaitu : o Artritis reumatoid dan penyakit jaringan ikat lainnya o Endokarditis bakterial subakut o Septikemia disebabkan gonokokus/ meningokokus yang disertai artritis dan lesi kulit o Reaksi terhadap obat o Limfoma o Leukimia o Trombotik trombositopenik purpura o Sarkoidosis o Lues II o Sepsis bakterial

LO 2.8. Menjelaskan Penatalaksanaan Systemic Lupus Erytematosus Penatalaksanaan non-farmakologi: a. Edukasi Edukasi penderita memegang peranan penting mengingat SLE merupakan penyakit yang kronis. Penderita perlu dibekali informasi yang cukup tentang berbagai macam manifestasi klinis yang dapat terjadi, tingkat keparahan penyakit yang berbeda25

beda sehingga penderita dapat memahami dan mengurangi rasa cemas yang berlebihan. Pada wanita usia reproduktif sangat penting diberikan pemahaman bahwa bila akan hamil maka sebaiknya kehamilan direncanakan saat penyakit sedang remisi, sehingga dapat mengurangi kejadian flare up dan risiko kelainan pada janin maupun penderita selama hamil.

b. Dukungan sosial dan psikologis. Hal ini bisa berasal dari dokter, keluarga, teman maupun mengikut sertakan peer group atau support group sesama penderita lupus. Di Indonesia ada 2 organisasi pasien Lupus, yakni care for Lupus SD di Bandung dan Yayasan Lupus Indonesia di Jakarta. Mereka bekerjasama melaksanakan kegiatan edukasi pasien dan masyarakat mengenai lupus. Selain itu merekapun memberikan advokasi dan bantuan finansial untulk pasienyang kurang mampu dalam pengobatan.

c. Istirahat Penderita SLE sering mengalami fatigue sehingga perlu istirahat yang cukup, selain perlu dipikirkan penyebab lain seperti hipotiroid, fibromialgia dan depresi.

d. Tabir surya Pada penderita SLE aktifitas penyakit dapat meningkat setelah terpapar sinar matahari, sehingga dianjurkan untuk menghindari paparan sinar matahari yang berlebihan dan menggunakan tabir surya dengan SPF > 30 pada 30-60 menit sebelum terpapar, diulang tiap 4-6 jam.

e. Monitor ketat Penderita SLE mudah mengalami infeksi sehingga perlu diwaspadai bila terdapat demam yang tidak jelas penyebabnya. Risiko infeksi juga meningkat sejalan dengan pemberian obat immunosupresi dan kortikosteroid. Risiko kejadian penyakit kejadian kardiovaskuler, osteoporosis dan keganasan juga meningkat pada penderita SLE, sehingga perlu pengendalian faktor risiko seperi merokok, obesitas, dislipidemia dan hipertensi.

Penatalaksanaan secara farmakologis : a. Siklofosfamid

26

Merupakan obat utama pada gangguan sistem organ yang berat, terutama nefropati lupus. Pengobatan dengan kortikosterod dan siklofosfamid (bolus iv 0,5-1 gram/m2) lebih efektif dibanding hanya kortikosteroid saja, dalam pencegahan sequele ginjal, mempertahankan fungsi ginjal dan menginduksi remisi ginjal. Manifestasi non renal yang efektif dengan siklofosfamid adalah sitopenia, kelainan sistem saraf pusat, perdarahan paru dan vaskulitis. Pemberian per oral dengan dosis 1-1,5 mg/kgBB dapat ditingkatkan sampai 2,5-3 mg/kgBB dengan kondisi neutrofil > 1000/mm3 dan leukosit > 3500/mm3. Monitoring jumlah leukosit dievaluasi tiap 2 minggu dan terapi intravena dengan dosis 0,5-1 gram/m2 setiap 1-3 bulan. Efek samping yang sering terjadi adalah mual, muntah, kadang dapat ditemukan rambut rontok namun hilang bila obat dihentikan. Leukopenia dose-dependent biasanya timbul setelah 12 hari pengobatan sehingga diperlukan penyesuaian dosis dengan leukosit.Risiko terjadi infeksi bakteri, jamur dan virus terutama Herpes zoster meningkat. Efek samping pada gonad yaitu menyebabkan kegagalan fungsi ovarium dan azospermia.Pemberian hormon Gonadotropin releasing hormone atau kontrasepsi oral belum terbukti efektif. Pada penderita SLE dengan nefropati lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.

b. Mycophenolate mofetil (MMF) MMF merupakan inhibitor reversibel inosine monophosphate dehydrogenase, yaitu suatu enzim yang penting untuk sintesis purin. MMF akan mencegah proliferasi sel B dan T serta mengurangi ekspresi molekul adhesi. MMF secara efektif mengurangi proteinuria dan memperbaiki kreatinin serum pada penderita SLE dan nefritis yang resisten terhadap siklofosfamid. Efek samping yang terjadi umumnya adalah leukopenia, nausea dan diare. Kombinasi MMF dan Prednison sama efektifnya dengan pemberian siklosfosfamid oral dan prednison yang dilanjutkan dengan azathioprine dan prednisone. MMF diberikan dengan dosis 500-1000 mg dua kali sehari sampai adanya respons terapi dan dosis obat disesuaikan dengan respons tersebut. Pada penderita SLE dengan nefropati lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan. c. Azathioprine
27

Azathioprine adalah analog purin yang menghambat sintesis asam nukleat dan mempengaruhi fungsi imun seluler dan humoral. Pada SLE obat ini digunakan sebagai alternatif siklofosfamid untuk pengobatan lupus nefritis atau sebagai steroid sparing agent untuk manifestasi non renal seperti miositis dan sinovitis yang refrakter. Pemberian mulai dengan dosis 1,5 mg/kgBB/hari, jika perlu dapat dinaikkan dengan interval waktu 8-12 minggu menjadi 2,5-3 mg/kgBB/hari dengan syarat jumlah leukosit > 3500/mm3 dan metrofil > 1000. Jika diberikan bersamaan dengan allopurinol maka dosisnya harus dikurangi menjadi 60-75%. Efek samping yang terjadi lebih kuat dibanding siklofosfamid, yang biasanya terjadi yaitu supresi sumsum tulang dan gangguan gastrointestinal. Azathioprine juga sering dihubungkan dengan hipersensitifitas dengan manifestasi demam, ruam di kulit dan peningkatan serum transaminase. Keluhan biasanya bersifat reversibel dan menghilang setelah obat dihentikan. Oleh karena dimetabolisme di hati dan dieksresikan di ginjal maka fungsi hati dan ginjal harus diperiksa secara periodik. Obat ini merupakan pilihan imunomodulator pada penderita nefropati lupus yang hamil, diberikan dengan dosis 1-1,5 mg/kgBB/hari karena relatif aman.

d. Leflunomide (Arava) Leflunomide merupakan suatu inhibitor de novo sintesis pyrimidin yang disetujui pada pengobatan rheumatoid arthritis. Beberapa penelitian telah melaporkan keuntungan pada pasien SLE yang pada mulanya diberikan karena ketergantungan steroid.Pemberian dimulai dengan loading dosis 100 mg/hari untuk 3 hari kemudian diikuti dengan 20 mg/hari.

e.

Methotrexate Methotrexate diberikan dengan dosis 15-20 mg peroral satu kali seminggu, dan terbukti efektif terutama untuk keluhan kulit dan sendi. Efek samping yang biasa terjadi adalah peningkatan serum transaminase, gangguan gastrointestinal, infeksi dan oral ulcer, sehingga perlu dimonitor ketat fungsi hati dan ginjal. Pada penderita SLE dengan nefropati lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.

f. Siklosporin

28

Pemberian siklosporin dosis 2,5-5 mg/kgBB/hari pada umumnya dapat ditoleransi dan menimbulkan perbaikan yang nyata terhadap proteinuria, sitopenia, parameter imunologi (C3, C4, anti-ds DNA) dan aktifitas penyakit. Jika kreatinin meningkat lebih dari 30% atau timbul hipertensi maka dosisnya harus disesuaikan efek samping yang sering terjadi adalah hipertensi, hiperplasia gusi, hipertrikhosis, dan peningkatan kreatinin serum. Siklosporin terutama bermanfaat untuk nefritis membranosa dan untuk sindroma nefrotik yang refrakter, sehingga monitoring tekanan darah dan fungsi ginjal harus dilakukan secara rutin. Siklosporin A dapat diberikan pada penderita nefropati lupus yang hamil, diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari karena relatif aman.

Hormon Seks Bromokriptin yang secara selektif menghambat hipofise anterior untuk mensekresi prolaktin terbukti bermanfaat mengurangi aktifitas penyakit SLE. Dehidroepiandrosteron (DHEA) bermanfaat untuk SLE dengan aktifitas ringan sampai sedang. Danazole (sintetik steroid) dengan dosis 400-1200 mg/hari bermanfaatuntuk mengontrol sitopenia autoimun terutama trombositopeni dan anemia hemolitik. Estrogen replacement therapy (ERT) dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien SLE yang mengalami menopause, namun masih terdapat perdebatan mengenai kemampuan kontraseptif oral atau ERT dalam menimbulkan flare SLE. Untuk itu terapi ini harus ditunda pada pasien dengan riwayat trombosis.

Kortikosteroid Kortikosteroid efektif untuk menangani berbagai macam manifestasi klinis SLE. Sediaan topikal atau intralesi digunakan untuk lesi kulit, sediaan intra artikular digunakan untuk artritis, sedangkan sediaan oral atau parenteral untuk kelainan sistemik. Pemberian per oral dosisnya bervariasi dari 5-30 mg prednison (metilprednisolon) per hari secara tunggal atau dosis terbagi, efektif untuk mengobati keluhan konstitusional, kelainan kulit, arthritis dan serositis. Seringkali kortikosteroid diberikan bersamaan dengan antimalaria atau imunomodulator dengan tujuan untuk mendapatkan induksi yang cepat kemudian diturunkan dosisnya. Adanya keterlibatan organ penting seperti nefritis, cerebritis, kelainan hematologi atau vaskulitis sistemik, umumnya memerlukan prednison dosis tinggi (1-2 mg/kgBB/hari). Kortikosteroid parenteral juga dapat digunakan pada keadaan yang sangat berat, mengancam jiwa, dengan dosis metilprednisolon bolus 1000 mg selama 3 hari berturut-turut.

29

Efek yang tidak dikehendaki pada pemberian glukokortikoid lama antara lain habitus cushingoid, peningkatan berat badan, hipertensi, infeksi, fragilitas kapiler, akne, hirsutism, percepatan osteoporosis, nekrosis iskemi tulang, katarak, glaucoma, diabetes mellitus, myopati, hipokalemia, menstruasi yang tidak teratur, iritabilitas, insomnia, dan psikosa. Oleh karenanya setelah aktifitas penyakit terkontrol, dosis kortikosteroid harus segera diturunkan atau kalau mungkin dihentikan atau diberikan dalam dosis terkecil selang sehari. Untuk meminimalisasi osteoporosis, dapat diberikan suplemen kalsium 1000 mg/ hari pada pasien dengan eksresi kalsium urin 24 jam lebih dari 120 mg. Diberikan pula vitamin D 50.000 unit 1-3 kali seminggu (monitor hiperkalsemia). Dalam mencegah osteoporosis dapat pula diberikan kalsitonin dan bifosfonat (alendronat, didronel atau actonel). Kortikosteroid pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik selama kehamilan meskipun dapat menimbulkan eksaserbasi diabetes dan hipertensi. Tidak terdapat bukti bahwa kortikosteroid menyebabkan defek kongenital tetapi mungkin dapat menyebabkan berat badan bayi lahir rendah dan ketuban pecah dini.

NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drug) NSAID digunakan untuk mengatasi keluhan nyeri muskuloskeletal, pleuritis, perikarditis dan sakit kepala. Efek samping NSAID pada ginjal, hati, sistem saraf pusat harus dibedakan dengan aktifitas lupus yang menghebat. Adanya proteinuria yang baru timbul atau perburukan fungsi ginjal dapat disebabkan oleh aktifitas SLE atau efek NSAID. NSAID juga dapat menyebabkan meningitis aseptik, sakit kepala, psikosis dan gangguan kognitif, meningkatkan serum transaminase secara reversibel. Gangguan gastrointestinal merupakan efek samping paling sering ditimbulkan oleh inhibitor COX non-selektif. Inhibitor COX-2 selektif lebih sedikit efek sampingnya pada gastrointestinal. Pada penderita SLE dengan nefropati lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan karena dapat mengakibatkan kelainan kongenital dan dieksresikan dalam air susu.

Plasmaferesis Peranan plasmaferesis pada nefropati lupus masih kontroversi. Indikasinya adalah kasus lupus disertai krioglobulinemia, sindroma hiperviskositas dan TTP (Thrombotyc Thrombocytopenic Purpura).

30

Immunoglobulin Intravena Immunoglobulin intravena (IV Ig) adalah imunomodulator dengan mekanisme kerja yang luas, meliputi blokade reseptor Fc, regulasi komplemen dan sel T. Tidak seperti immunosupresan, IV Ig tidak mempunyai efek meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Dosis 400 mg/kgBB/hari selama 5 hari berturut-turut memberikan perbaikan pada trombositopeni, artritis, nefritis, demam, manifestasi kulit dan parameter immunologis. Efek samping yang terjadi adalah demam, mialgia, sakit kepala dan artralgia, serta kadang meningitis aseptik. Kontraindikasi diberikan pada penderita SLE dengan defisiensi IgA.

LO 2.9. Menjelaskan Prognosis Systemic Lupus Erytematosus Angka harapan hidup : 5 tahun : 85-88% 10 tahun : 76-87%

Penyebab utama kematian pada SLE adalah akibat : Infeksi penyakit Nefritis lupus Konsekuensi gagal ginjal (termasuk terapinya) Penyakit kardiovaskular Lupus sistem saraf pusat

Trombosis arteri mempunyai prognosis buruk. Penyakit ginjal merupakanindikator prognosis yang paling buruk pada SLE, dikarenakan tuter antibodipengikat DNA positif/meningkat, yang berkaitan dengan keterlibatan ginjal,dikaitkan dengan prognosis yang lebih buruk.

LO 2.10. Menjelaskan Pencegahan Systemic Lupus Erytematosus Untuk mencegah kambuhnya SLE, penderita Lupus disarankan melakukan hal-hal sebagai berikut:
31

- Menghindari stress dan trauma fisik Stress dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah memiliki kecenderungan akan penyakit ini. - Menghindari merokok - Menghindari perubahan cuaca karena akan mempengaruhi proses inflamasi. - Melakukan istirahat yang cukup Kelelahan dan aktivitas fisik yang berlebih bisa memicu kambuhnya SLE. - Diet sesuai kelainan. Misalnya: jika hiperkolesterol, maka pasien harus diet rendah lemak. - Menghindari infeksi Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi, dan kadang-kadang penyakit ini kambuh setelah infeksi. - Menghindari paparan sinar matahari, khususnya pukul 09.00-15.00 pasien SLE cenderung sensitive terhadap sinar ultraviolet. Kulit yang terkena sinar matahari dapat menimbulkan kelainan kulit seperti timbulnya bercak kemerahan yang menonjol/ menebal. - Menghindari obat-obatan yang mengandung hormon estrogen, seperti pil KB/ kontrasepsi.

LI 3. Memahami dan Menjelaskan Pemeriksaan Laboratorium Penyakit Autoimun LO 3.1. Menjelaskan Pemeriksaan ANA Anti-nuklir antibodi (juga dikenal sebagai anti-nuclear factor atau ANF) adalah autoantibodi yang mempunyai kemampuan mengikat pada struktur-struktur tertentu didalam inti (nukleus) dari sel-sel lekosit. ANA yang merupakan imunoglobulin (IgM, IgG, dan IgA) bereaksi dengan inti lekosit menyebabkan terbentuknya antibodi, yaitu anti-DNA dan anti-Dnukleoprotein (anti-DNP). Anti-DNA dan anti-DNP hampir selalu dijumpai pada penderita SLE. Temuan anti-DNA akan berfluktuasi bergantung pada proses penyakit ini, yang disertai dengan remisi dan eksaserbasi. Anti-DNA 95% dapat ditemukan pada penderita nefritis lupus.

Uji ANA merupakan skrining untuk lupus eritematosus sistemik (SLE) dan penyakit kolagen lainnya. Kadar total ANA juga dapat meningkat pada penyakit skleroderma, rheumatoid arthritis, sirosis, leukemia, mononukleosis infeksiosa, dan malignansi. Untuk mendiagnosis lupus, temuan uji ANA harus dibandingkan dengan hasil uji lupus lainnya.
32

Masalah Klinis

ANA ditemukan pada pasien dengan sejumlah penyakit autoimun, seperti SLE (penyebab tersering), sklerosis sistemik progresif (PSS), sindrom Sjrgen, sindrom CREST, rheumatoid arthritis, skleroderma, mononukleosis infeksiosa, polymyositis, 's tiroiditis Hashimoto, juvenile diabetes mellitus, penyakit Addison, vitiligo, anemia pernisiosa, glomerulonefritis, dan fibrosis paru. ANA juga dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi yang tidak dianggap sebagai penyakit autoimun klasik, seperti infeksi kronis (virus, bakteri), penyakit paru (fibrosis paru primer, hipertensi paru), penyakit gastrointestinal (kolitis ulseratif, penyakit Crohn, sirosis bilier primer, penyakit hati alkoholik), kanker (melanoma, payudara, paru-paru, ginjal, ovarium dan lain-lain), penyakit darah (idiopatik trombositopenik purpura, anemia hemolitik), penyakit kulit (psoriasis, pemphigus), serta orang tua dan orang-orang dengan keluarga dengan riwayat penyakit reumatik. Banyak obat yang bisa merangsang produksi ANA, seperti prokainamid (Procan SR), antihipertensi (hidralazin), dilantin, antibiotik (penisilin, streptomisin, tetrasiklin), metildopa, anti-TB (asam p-aminosalisilat, isoniazid), diuretik (asetazolamid, tiazid), kontrasepsi oral, trimetadion, fenitoin. ANA yang dipicu oleh obat-obatan disebut sebagai drug-induced ANA.

Prosedur Terdapat beberapa metode yang digunakan untuk menguji ANA. Salah satu metode yang dipakai adalah imunofluorensensi tak langsung yang dinamakan Fluorescent Antinuclear Antibodi Test atau FANA. Prosedur ini dapat mengidentifikasi autoantibodi terhadap DNA, histon, atau antigen nuklear yang dapat larut. Antibodi yang dilekati zat fluorenscen diamati di bawah mikroskop dan menentukan pola dan intensitas fluoresensinya. Pada uji ini, serum diinkubasi pada suatu slide berisi sel epitel manusia monolayer (Hep-2 cell line). Jika terdapat antibodi, ia mengikat inti sel. Ikatan antibodi dideteksi dengan menambahkan anti-human IgG fluorescent. Sel yang positif menunjukkan fluoresensi hijau terang dengan pola pewarnaan yang berbeda. Sampel awalnya diuji pada pengenceran 1:160. Sampel yang positif kemudian diencerkan dan pola fluoresensi dan titer dilaporkan. Titer adalah pengenceran tertinggi dari serum yang masih menunjukkan pewarnaan imunofluoresensi inti.
33

Ada empat pola pewarnaan fluorescen mikroskopik dalam nukleus sel yang umumnya digunakan, yaitu homogen, berbintik, nukleolar, dan sentromer, yang menunjukkan distribusi karakteristik. Pola homogen ditunjukkan dengan pewarnaan yang seragam di seluruh nukleus, pola ini disebabkan oleh antibodi melawan DNA atau histon, atau kombinasi keduanya. Pola homogen diyakini menunjukkan SLE atau induksi obat SLE.

Pola berbintik atau berbercak adalah pola pewarnaan yang terletak pada nukleus, tetapi terdiri dari globul-globul interseksi kecil. Pola ini disebabkan karena antibodi melawan antigen selain DNA dan histon. Antigen-antigen ini disebut soluble atau extractable nuclear antigen (ENA), yang mencakup Sm (awalnya sesuai dengan nama pasien Smith yang menderita SLE) dan RNP (ribonukleoprotein). Titer tinggi antibodi anti-Sm mendukung SLE, sedangkan antibodi anti-RNP mendukung penyakit jaringan ikat campuran (MTCD) serta SLE, sindrom Sjrgen dan beberapa gangguan reumatik lain. Varian lain dari pola berbercak adalah antibodi melawan antigen nuklear sel yang berproliferasi (PCNA). Antibodi PCNA sangat spesifik untuk SLE, tetapi hanya sekitar 3% pasien SLE memiliki antibodi PCNA.

Pola nukleolar melengkapi pola berbercak sesungguhnya, yaitu memperlihatkan deposisi daerah yang tepat yang negatif pada pola berbercak. Antigen pada kasus ini adalah RNA nukleolar. Walaupun bisa terjadi pada SLE, pola nukleolar lebih spesifik untuk skleroderma yang juga disebut sklerosis sistemik progresif (PSS), suatu gangguan progresif yang melibatkan fibrosis dan degenerasi kulit, pembuluh darah, otot, sendi dan organ lain (visera).

Selain bereaksi dengan antigen nukleolar, autoantibodi yang khas untuk PSS juga bereaksi dengan sentromer dari tiap kromosom. Pola sentromer terdiri dari titik-titik positif kecil multipel yang tersebar merat di seluruh nukleus sel interfase, tetapi segaris dengan kromosom pada sel metafase. Pola sentromer spesifik untuk sindrom CREST.

Namun, beberapa tahun terakhir, pemakaian pola pewarnaan tersebut untuk kepentingan klinis telah berkurang. Hal ini karena reaktivitas antigenik (pola fluoresens) yang berbeda dan klasifikasi penyakit rematik sangat tumpang tindih, disamping telah tersedianya tes autoantibodi yang lebih spesifik. Penting bagi laboratorium yang mengerjakan pemeriksaan ANA untuk mengenali antibodi dengan baik dan mengklasifikasikannya dengan
34

tepat untuk mencegah kerancuan dengan autoantibodi yang bermakna klinis sesungguhnya. Selain dengan FANA, uji ANA juga dapat dilakukan dengan menggunakan metode ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) yang dianggap sensitif dengan biaya yang lebih rendah.

Sampel untuk pengujian ANA adalah serum. Kumpulkan 3-5 ml darah vena dalam tabung bertutup merah. Lakukan pemusingan dan pisahkan serumnya. Hindari terjadinya hemolisis. Tidak ada pembatasan asupan makanan atau minuman sebelum dilakukan sampling. Catat obat yang dikonsumsi pasien yang dapat mempengaruhi hasil laboratorium.

Nilai Rujukan

HASIL NORMAL : Negatif ( kurang dari 20 Units) HASIL ABNORMAL : Equivocal : 20 60 Units, Positif : lebih dari 60 Units atau titer 1/160 atau lebih. Nilai rujukan untuk tiap laboratorium mungkin bisa berbeda.

Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil Laboratorium Obat-obatan tertentu yang mempengaruhi hasil pengujian (lihat pengaruh obat) Proses penuaan dapat menyebabkan peningkatan kadar ANA LO 3.2. Menjelaskan Pemeriksaan ds DNA Antibodi anti DNA merupakan antibody klasik pada SLE. IgG anti dsDNA berperan penting terhadap terjadinya manifestasi klinik SLE terutama lupus nefritis dan relatif spesifik serta digunakan sebagai petanda untuk aktivitas penyakit. Pemeriksaan anti dsDNA sangat penting untuk diagnosis SLE, 50-70% pasien SLE memiliki anti dsDNA. Seperti ANA anti dsDNA juga merupakan salah satu kriteria diagnosis SLE. Hasil penelitian prospektif Boostma dkk selama 19,6 bulan pada pasien SLE didapatkan bahwa pasien dengan peningkatan titer IgG anti dsDNA memiliki risiko kekambuhan yang lebih tinggi secara bermakna dibanding yang tanpa titer.
35

Secara umum bisa dikatakan bahwa apabila pemeriksaan anti dsDNA dilakukan secara berkala dengan metode yang sama maka bila terjadi kenaikan titer maka risiko untuk terjadinya kekambuhan terutama nefritis dan vaskulitis juga meningkat. Tapi pada beberapa kasus kekambuhan ginjal didahului oleh penurunan anti dsDNA. Oleh karena itu maka klinisi harus menggabungkan hasil pemeriksaan laboratorium dengan gejala klinis untuk membuat keputusan pengobatan yang tepat. Jadi pemeriksaan anti dsDNA memiliki dua kegunaan klinis penting yaitu pertama untuk diagnosis (titer tinggi anti dsDNA memiliki spesifisitas lebih dari 90% pada SLE), yang kedua untuk kewaspadaan terhadap terjadinya kekambuhan apabila terjadi peningkatan titer dan meningkatnya risiko lupus nefritis bila didapatkan anti dsDNA kadar tinggi terutama bila disertai kadar komplemen serum yang rendah. Antibodi anti dsDNA dapat menyebabkan kelainan ginjal (glomerulonefritis) melalui beberapa cara yaitu pertama anti dsDNA membentuk kompleks dengan DNA yang kemudian secara pasif terjebak dalam glomerulus dan kedua secara langsung anti dsDNA menempel pada struktur glomerolus. Anti dsDNA yang yang berhubungan dengan aktivitas penyakit adalah isotipe IgG.

LI 4. Memahami dan Menjelaskan Sikap Seorang Muslim dalam Menghadapi Suatu Penyakit A. SABAR a) Etimologi(ash-shabr) berarti: al-habs atau al-kaff (menahan), Allah berfirman: Dan bersabarlah kamu bersama dengan orang-orang yang menyeru Rabbnya di pagi dan senja hari. (Al-Kahfi: 28) b) Istilah. Definisi sabar adalah: menahan diri dalam melakukan sesuatu atau meninggalkan sesuatu untuk mencari keridhaan Allah c) Al-Baqarah ayat 152-157 yang artinya: Dan sungguh akan kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan, kekurangan harta, jiwa, dan buahbuahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-orang yang sabar d) Macam macam sabar 1. Sabar dalam melaksanakan ketaatan kepada Allah 2. Sabar dalam meninggalkan perbuatan maksiat terhadap Allah 3. Sabar dalam menerima taqdir yang menyakitkan. B. IKHLAS Menurut bahasa, ikhlas adalah sesuatu yang murni yang tidak tercampur dengan halhal yang bisa mencampurinya.
36

Definisi ikhlas menurut istilah syari (secara terminologi) Syaikh Abdul Malik menjelaskan, Para ulama bervariasi dalam mendefinisikan ikhlas namun hakikat dari definisi-definisi mereka adalah sama. Diantara mereka ada yang mendefenisikan bahwa ikhlas adalah menjadikan tujuan hanyalah untuk Allah tatkala beribadah, yaitu jika engkau sedang beribadah maka hatimu dan wajahmu engkau arahkan kepada Allah bukan kepada manusia. Ayat ayatal-quran tentang ikhlas : a. "Sesunguhnya Kami menurunkan kepadamu Kitab (Al Quran) dengan (membawa) kebenaran. Maka sembahlah Allah dengan memurnikan ketaatan kepada-Nya. Ingatlah, hanya kepunyaan Allah-lah agama yang bersih (dari syirik)." (QS. Az-Zumar: 2-3). b. "Katakanlah: "Sesungguhnya aku diperintahkan supaya menyembah Allah dengan memurnikan ketaatan kepadaNya dalam (menjalankan) agama." (QS. Az-Zumar: 2-3). C. RIDHO Ridho ( ) berarti suka, rela, senang, yang berhubungan dengan takdir (qodha dan qodar) dari Allah. Ridho adalah mempercayai sesungguh-sungguhnya bahwa apa yang menimpa kepada kita, baik suka maupun duka adalah terbaik menurut Allah. Dan apapun yang digariskan oleh Allah kepada hamba-Nya pastilah akan berdampak baik pula bagi hamba-Nya. Macam macam ridho 1. Wajib direlakan, yaitu kewajiban syariat yang harus dijalankan oleh umat Islam dan segala sesuatu yang telah ditetapkan-Nya. Seluruh perintah-Nya haruslah mutlak dilaksanakan dan seluruh laranganNya haruslah dijauhkan tanpa ada perasaan bimbang sedikitpun. Yakinlah bahwa seluruhnya adalah untuk kepentingan kita sebagai umat-Nya. 2. Disunnahkan untuk direlakan, yaitu musibah berupa bencana. Para ulama mengatakan ridho kepada musibah berupa bencana tidak wajib untuk direlakan namun jauh lebih baik untuk direlakan, sesuai dengan tingkan keridhoan seorang hamba. Namun rela atau tidak, mereka wajib bersabar karenanya. Manusia bisa saja tidak rela terhadap sebuah musibah buruk yang terjadi, tapi wajib bersabar agar tidak menyalahi syariat. Perbuatan putus asa, hingga marah kepada Yang Maha Pencipta adalah hal-hal yang sangat diharamkan oleh syariat 3. Haram direlakan, yaitu perbuatan maksiat. Sekalipun hal tersebut terjadi atas qodha Allah, namun perbuatan tersebut wajib tidak direlakan dan wajib untuk dihilangkan. Sebagaimana para nabi terdahulu berjuang menghilangkan kemaksiatan dan kemungkaran di muka bumi. a) Ayat al-quran tentang ridho 1. Sesungguhnya dien atau agama atau jalan hidup (yang diridhai) di sisi Allah hanyalah Islam. (QS Ali Imran ayat 19) 2. Sesungguhnya telah ada pada (diri) Rasulullah shollallahu alaih wa sallam itu suri teladan yang baik bagimu (yaitu) bagi orang yang mengharap (rahmat) Allah dan (kedatangan) hari kiamat dan dia banyak menyebut Allah. (QS Al-Ahzab ayat 21)
37

38

DAFTAR PUSTAKA

Baratawidjaja Karnen.G (2012). Imunologi Dasar Edisi ke 10. Jakarta ; Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Davey P. (2002). Medicine at a Glance. England : Blackwell Science Ltd. Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. (2005). Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. http://muslimah.or.id/aqidah/sabar-itu-akan-selalu-indah Isbagio H, Kasjmir Y.I, Setyohadi B, Suarjana N. (2006). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V, vol III Jakarta : Departemen Penyakit Dalam FKUI. Penyakit Sistemik Lupus Erythematosus. Available at : http//www.geocities.com/alam_penyakit/ PenyakitSistemikLupusErithematosus.htm

Systemic Lupus Eritematosus. Available at : http//www.medicinet.com/systemic_lupus

39