Resilincia: fator essencial omitido na avaliao e gesto da sade ocupacional

Eduardo A.C. Garcia

RESUMO
O trabalho, fator de sobrevivncia e auto-realizao, deveria ser planejado-gerido e realizado dentro de certos e conhecidos estados de equilbrios dinmicos caractersticos do bom funcionamento do organismo do trabalhador, da sade ocupacional normal, condicionadora de o que fazer em funo de habilidades e competncias desse organismo e de o como fazer, por que a tecnologia e as condies de trabalho so ergonomicamente consistentes. 1 Co frequncia, esses equilbrios e a capacidade do organismo para responder s exigncias e mudanas no ambiente de trabalho no so devidamente conhecidos ou se conhecidos no adequadamente considerados: parte do problema. Nessa desconsiderao ou omisso h mltiplas e interrelacionadas causas que levam a um estado abstrato e circunstancial, o do estresse ocupacional, caracterizado por tristeza profunda; ansiedade e agitao; distrbios como os que ocorrem no sono, no peso / apetite; falta de concentrao e incapacidade para se desligar do trabalho e por enfermidade somticas como so as lceras gstricas (...); afeta-se, dessa forma, o tubo digestivo, uma caixa de ressonncia de emoes atravs de vias nervosas, hormonais e enzimticas que, pela desorganizao de funes digestivas e mudanas patolgicas, compromete-se a sade ocupacional. Comprometimento que pode estar ligado ao acelerado desenvolvimento tecnolgico, gesto do trabalho e a intensa concorrncia, no apenas em mbitos hospitalares, mas tambm na vida cotidiana, que transcende, - esse estado de tenso do organismo obrigado a enfrentar riscos, capacidades de ajustes s exigncias e mudanas. Os objetivos se orientaram para a obteno de dados de fontes primrias (aplicao do teste de Lipp ou Inventrio de Sintomas de Estresse) e secundria (pesquisa documental) para estudar aspectos da resilincia na sade ocupacional de mdicos intensivistas e evidenciar a gravidade do problema e a necessidade de solues. Parte dessas solues se baseia em indicadores da sade ocupacional, em indicadores consistentes de sntese de informaes para o planejamento e gesto. Na metodologia se destacam aspectos conceituais como os de estresse, coping e sade ocupacional; os procedimentos e tcnicas - mtodos de obteno de dados, sntese, anlise e inferncia com abordagem descritiva baseada em estatstica no-paramtricia. Os principais resultados destacam os fatores estressantes do ambiente, das condies de organizao - gesto e da infra-estrutura Na parte conclusiva e de recomendaes, destaca-se a necessidade de observaes - registros, monitoramentos - avaliaes e pesquisas - estudos direcionados para gerar - disponibilizar informaes tcnico - cientficas de suporte de programas de reorganizao do setor, com planos de orientao e fundamentao em fases como as de seleo e capacitao do trabalhador considerando, por um lado, habilidades e competncias oferecidas e, pelo outros, exigncias e condies demandadas: o equilbrio, com seguras margens, um aspecto essencial; a necessidade de observncia de sinais e indicadores de resilincia e as vantagens de se assegurar e manter um ambiente propcio de sade ocupacional que incorpore diretrizes e procedimentos ergonmicos. Aponta-se, como recomendao final, a pesquisa em procedimentos metodolgicos que possam efetivamente captar e registrar os sintomas de distrbios e capacidades como as de resilincia.

Palavras - chaves: mdico intensivista, resilincia, estresse, coping, burnout, sade

ocupacional, LER - DORT.

1) INTRODUO
Preocupaes como so as decorrentes de desafios, - em toda parte e todo o tempo, da vida moderna, em especial no trabalho competitivo e exigncias como as de preparao adequada, - em intensidade, especificidade e oportunidade, para enfrentar tais desafios podem ser fatores estressantes do trabalhador, aparentemente com paradoxos e mudanas inevitveis, segundo McCormick (2008). So fatores de riscos, aliados a eventos extraordinrios como doenas - mortes, catstrofes (evidenciadas e anunciadas, locais e globais), assim com assdio, desemprego, esforos para manter vnculos empregatcios e agitao social de ocorrncias por vezes aleatrias, contribuem para aumentar nveis de estresse no trabalhador dominado por situaes e fatores estressantes. 2 Essa mesma agitao social e a permanente cobrana por parte de organizaes, as do trabalho, permanentes cobranas impem exigncias e relaes caracterizadas pela excessiva carga de trabalho com feies especiais em mdicos intensivistas, tais como: privaes do sono, distrbios cognitivos (ASKEN e RAHAM, 1983); baixos salrios, desvalorizao profissional; e por hbitos como os de procrastinao (SALLES, 2010) diante de aes depressivas, cumulativas e fontes de mltiplos estressores no contexto da sade ocupacional. Algumas dessas fontes esto relacionadas com a natureza e ambiente de trabalho. So efeitos, - os de fatores estressantes no trabalhador, que minam as defesas naturais do organismo, aceleram a presso arterial, provocam doenas e alteram comportamentos caracterizados por estados como os de tristeza profunda; apatia e desinteresse; falta de concentrao; sentimentos como os de raiva, indignao, incompetncia, culpa e agresso; e pensamentos mrbidos recorrentes sobre a morte ou o suicdio, alm de agitao, fadiga e distrbios no sono, peso corporal e apetite. Para "tratar" as "imposies" da organizao no trabalho e os efeitos negativos na sade e bem-estar dos quais o trabalhador no escapam, h formas para o trabalhador se preparar, lidar e evitar a fcil frustrao provocada pelo grande nmero de fatores estressantes que reduzem defesas do organismo. Maus comportamentos - hbitos como as de adiar a busca de tratamentos diante o aparecimento de anormalidades, - leses ou distrbios, associados ou decorrentes do trabalho, afetam essa capacidade ou minam foras psicolgicas e biolgicas do organismo para recuperar estados resilientes, manter a enfrentar e superar, com sucesso, ameaas e mudanas. Afetando-se essas foras naturais comprometem-se atributos como os da criatividade e habilidades, capacidade para suportar presses, suportar leses e dor, auto-respeito, e se tornar emocionalmente mais resistente. Conhecer as formas de recuperao e manuteno, preservar a fonte de habilidades e competncias e utilizar criteriosamente essa capacidade essencial na sade ocupacional. Destaca-se neste documento, o conceito de resilincia associado sade ocupacional, com indicaes, baseadas em estudos de casos e observaes pontuais de centros mdico intensivistas de Braslia, DF, complementadas com pesquisas documentais sobre esse assunto, que apontam procedimentos e comportamentos para o trabalhador se tornar emocionalmente mais resistente e melhorar - mudar reaes e atitudes para enfrentar inevitveis fatores estressantes no ambiente de trabalho, contribuindo, dessa forma, para manter a sade laboral em seus melhores estados: aqueles de bem-estar e conforto, de plena capacidade produtiva associada criatividade

3 conformada s condies fsicas, biolgicas, socioculturais, psicossociais - emocionais etc. do trabalhador e que devem ser respeitadas (conhecidas e institucionalizadas) e atendidas (em toda a organizao, desde seleo e treinamento de pessoal at alocao e monitoramente avaliao) pela organizao de trabalho.

2) DESENVOLVIMENTO
So considerados, de forma resumida, seis aspectos fundamentais no desenvolvimento que caracteriza um trabalho tcnico-cientfico, conforme normas como as da ABNT. Esses aspectos so: a) o problema e sua importncia, definido pelas suas causas reais - principais e por relaes como as estabelecidas pela ergonomia e seus efeitos, compreendendo diversas mltiplas disciplinas (por exemplo, (antropometria, biomecnica, engenharia, fisiologia e psicologia): importncia do problema; psicologia, entre outras); b) os objetivos, ao consider-los vis--vis com os fatores causais, definidos no problema, e com devidas previses e alocaes de meios para atingi-los; c) as provveis novas habilidades, caractersticas, hbitos, percepesvises, ajustesmudanas que podem melhorar a sade ocupacional afetada por diversas fontes causais de estresse, de comprometimento da resilincia propostas como hipteses a serem testadas: orientaes tericas com suporte na realidade, e sempre objetos de testes para se alcanar os objetivos; d) a reviso de literatura destacando os conceitos utilizados no estudo, aspectos metodolgicos e solues apresentadas por outros autores pesquisadores sobre o assunto; e) a metodologia, incluindo procedimentos, tcnicas e mtodos de obteno, sntese e tratamento dos dados com inferncias discutidas e apresentas na prxima etapa; f) os resultados, constituindo-se a parte central, com informaes obtidas de inferncias e complementaes de pesquisa documental; entre outros aspectos sumariamente apresentados. As organizaes modernas, incluindo as do trabalho, caracterizam-se por frequentes e rpidas transformaes tecnolgicas, econmicas, socioculturais e polticoinstitucionais que exigem mudanas no ambiente, nas instituies e no trabalhador. Tais exigncias, em muitos casos, terminam impondo sacrifcios, desconfortos e perdas da capacidade do organismo do trabalhador se ajustar s novas realidades: o estresse como uma reao emocional, sem controle, e fsica, alm da tolerncia, a uma mudana, exigncia ou resposta de fatores estressantes que possam levar ao desequilbrio e perda da capacidade resiliente. Deve-se esclarecer que todas as pessoas tm estresse e que essa reao no necessariamente ou sempre prejudicial e causadora de problemas a sade. O conhecimento de indicadores de resilincia permite diferenciar e aproveitar o estresse carregado de energia durante curtos perodos e que no comprometem a sade do indivduo, o eustresse de outras formas nocivas sade. O foco e interesse, neste estudo, so para os estresses negativos, - o distresses, associados ou relacionados com: a depresso e tristeza profundas; a apatia (queda ou falta do interesse, prazer, satisfao etc.) e absentismo; a angstia e ansiedade; a irritabilidade e agressividade exacerbadas; o baixo rendimento e aumento de erros no trabalho; o cansao e confuso mental; a tenso e sentimento de isolamento; a impacincia, impotncia, insegurana e frustrao; entre outras manifestaes do distresse que impacta sade ocupacional. Tais foco e interesse destacam o problema do estresse na resilincia; e de baixas ou perdas de foras psicolgicas e biolgicas requeridas para enfrentar e superar mudanas e obstculos na atividade laboral, a do mdico intensivista, com inmeros fatores estressantes.

2.1) O problema
No contexto de turbulncia e competitividade que domina o cenrio de trabalho de profissionais, entre outros os da sade, busca-se (deveria se buscar: ao no faz-lo, define-se parte de um problema que epidemia no mundo atual) a flexibilidade como forma de ajustamento do organismo s mudanas, condies e aos novos contornos, contingncias, exigncias e imposies como as de horrios a cumprir, prazos a atender, metas a alcanar, formas de relacionamento a manter etc. Exigncias e condies que passam a se constituir fatores estressantes na vida do mdico. Formas que determinam novas racionalidades (apenas na perspectiva da empresa, de hospitais) nas instituies e interdependncias entre processos e fenmenos (no consideradas pela organizao do trabalho e, portanto, parte do problema) que provocam impactos e rupturas (efeitos da omisso na sade ocupacional) com reflexos negativos na sade fsica e mental do profissional da sade. O problema, neste estudo, definido como a perda ou o enfraquecimento da capacidade de um sistema, - a do trabalhador, considerado de forma integral corpo e mente, de suportar perturbaes como as que ocorrem em seu ambiente de trabalho: mudanas ou ajustamentos, cobranas ou exigncias (...). So insuficincias para manter essa capacidade, retornar ao estado de equilbrio, de comport amento normal e suportar o fluxo de fatores estressantes portadores de raiva e frustrao, de ansiedade e depresso, de irritabilidade e perturbaes do sono como insnia ou hipersnia, de dores localizados no corpo por causa de esforos como so os movimentos montonos e repetitivos impostos por determinados trabalhos e condies do local, baixa concentrao, respirao ofegante, tenso e cansao, etc. Em alguns, esses fatores permanecem presos s emoes negativas aps os eventos causais fsicos serem excludos. Isto, porque h diretas e estreitas ligaes entre o estado mental, a sade 3 e o desempenho no trabalho. A flexibilidade, uma das caractersticas da resilincia, uma das competncias requeridas requerida pela dinmica e competio no trabalho que, se adequadamente atendida, - a flexibilidade, seria capaz de explicar e internalizar, na racionalidade e interdependncia, a subjetividade e identidade (habilidades, competncias, capacidades etc. do trabalhador) diante de inmeras situaes de tenso, presso e ruptura presentes no ambiente de trabalho. Um contexto caracterizado pela pouca ou insuficiente capacidade de abstrao superao de fatores e condies estressantes advindas de continuas presses de empresas empenhadas em alcanar ndices e metas de competitividade com redues de quadros de trabalhadores e aumento de competitividade. Uma situao que, alm de estabelecer novos desafios como na melhor preparao de profissionais, gera imposies que limitam a capacidade do indivduo se recuperar e amoldar s deformaes (racionalidades, interdependncias etc.) situacionais . Com esse comprometimento ou agresso - reao pelo desequilbrio entre exigncia do trabalho (do ambiente, da infra-estrutura, da gesto - administrao, de planos como os de metas etc.) e capacidade de atend-la (BERNIK, 2009; complementado), perdem-se condies naturais, - valiosas e por vezes no reconhecidas (parte do problema, inclusive para o profissional informado como o mdico: estresse fisiolgico, predisposio gentica etc.), de recuperao e de suporte e manuteno, - de resilincia, de continuao por enfraquecimento ou falncia orgnica- - sndrome de burnot, e abrem-se caminhos como os de perdas de habilidade, da capacidade criativa, de competncias e instaurao de estados como os de depresso, com sintomas

5 recorrentes e persistentes complementado). durante determinados perodos (RIBEIRO, 2009;

Que se enfraquece, degrada ou perde como consequncia do estresse provocado no ambiente do local, pela tecnologia sem ergonomia, com a gesto sem ter em conta habilidades e competncias do trabalhados e pela natureza do trabalho repetitivo e intenso? Atributos naturais de um processo, - o da resilincia, capaz de representar e ativar componentes de auxilio ao mdico para enfrentar situaes, no aprimoramento de foras psicossociais, na capacidade de resoluo de problemas, na conquista de autonomia e no sentido ou propsito para a vida e o futuro (CARMELLO, 2008). Perdem-se ou se enfraquecem atributos de um processo valioso por causa do estresse crnico; uma fonte insubstituvel de habilidades e competncias do mdico intensivistas para avaliar situaes como as de percepes, "leituras" e interpretaes de mltiplos e seguidos casos de doenas; sua mobilizao tanto fsica como cognitiva, comprometida ao empreender esforos emocionais e comportamentais para decidir - agir em prognoses, comunicar etc.; e competncias reduzidas de exigncias externas como ameaas e desafios reais e ameaas e desafios nem sempre reais, para manter o controle e dominar a situao, antes que seja dominado por ela.

2.2) As Hipteses
Definem-se, como hipteses, quatro conjunto de proposies terico-empricas testveis definidas com dados da realidade em unidades de tratamento intensivo hospitalar. Essas proposies, testveis em parte neste estudo, so: a) Os fatores considerados do Teste de Lipp, agrupados em trs conjuntos e definidores de fases como as de alerta, resistncia e exausto so igualmente importantes. Trata-se de uma clssica hiptese de nulidade, pressuposta como aceita no teste e que ser objeto de aplicao no estudo. Na primeira parte da apresentao de resultados se indicam possveis opes, baseadas em teorias da cincia mdica e resultados de outros pesquisadores: hipteses alternativas. a) O conhecimento, aplicao - monitoramento e avaliao - correo oportuna de padres ergonmicos, estabelecidos pela cincia mdica e incorporados, em parte, em instrues e legislaes normativas, em planejamento e gesto do trabalho procedimento inclusivo da resilincia como fator essencial na sade ocupacional. Est implcito, nesta proposio, que diretores - chefias de hospitais, organizao do trabalho e seleo - capacitao de mdicos intensivistas sejam criteriosamente orientados em bases tcnico-cientficas operacionais, portanto, sem inferncias ou predomnio de interesses de polticas partidrias. b) O monitoramento sistemtico e a avaliao peridica de fatores estressante como respostas a estmulos, - sintomas do estresse em seus diversos estgios e fontes de causalidade, podem ser traduzidos em indicadores e ndices capazes de associarem causas e efeitos. Exemplos desses estmulos "reduzidos" a indicadores para fundamentar ou auxiliar o monitoramento, avaliao - controle e gesto de pessoal so: o medo e a raiva, caracterizados por liberaes de epinefrina ou norepinefrina, glico e minerocorticoides. Tais liberaes, com indicaes de medidas em intervalos, produzem modificaes como taquicardias, aumento do fluxo sanguneo para os msculos e medriase, entre outros que esto associados com a preparao do organismo para agir (eustresse) ou se mostrar ansioso, frustrado, incapaz (distresse: hipercolesterolemias). 4 Outro exemplo de indicador

6 que pode ser estabelecido (terico e prtico - emprico: dados) o do limite de mecanismos da adaptao para evitar ou minimizar a ocorrncia de doenas de adaptao como so a hipertenso, infarto e lceras; ao se estabelecer esse limite, evita-se que o prprio organismo seja lesado pelos seus mecanismos de defesa, de excessivas adaptaes; com esse indicador, estabelece-se um "bom alvitre", - o definido pelo indicador para determinadas circunstncias e nveis, de tenso emocional e fsica, destacando-se o aspecto de sintomas do estresse de alerta. c) As UTI so locais, em condies favorveis (parte da hiptese), para provveis observaes oportunas, registros consistentes desse fenmeno, anlises e inferncias sustentveis de mltiplos aspectos de interesse na pesquisa e cincia da sade ocupacional (outra parte da hiptese). Essas condies e provveis atividades so bsicas para entender fatores estressantes determinantes do problema, com benefcios ou retornos positivos para as UTI. Um problema provocado por atividades desenvolvidas no trabalho que exige um excesso de uso dos sistemas musculoesqueltico e mental-intelectual a que submetido o profissional da sade; que demanda repeties de atividades, de posturas incorretas e de excesso de fora capazes de obstrurem a circulao sangunea (impossibilitam a irrigao de estruturas importantes como artrias e nervos de pessoal de apoio e enfermeiros); e que desencadeiam processos inflamatrios em msculos (bursite e tendinite). Tais locais, alm de permitirem observaes e registros com qualidade e utilidade, so laboratrios ou campos experimentais integrveis a centros de ensino capacitao (parte da hiptese). Os resultados esperados so dados para definir indicadores de delimitao e caracterizao de perturbaes e leses provocadas por variveis, tais como: ambiente de trabalho inadequado (porque desconfortante e provoca tenso, rigidez, dor etc.); exigncia de aumento de produtividade e sobrecarga fsica intelectual; repetio de atividades que provocam dormncias; m diviso de tarefas e, em particular, da gesto; mobilirio no adaptada s condies do trabalho e s possibilidades resilientes (por exemplo, reduo de habilidades ou destreza manual, de coordenao etc.) do trabalhador; presso (fsica, moral etc.) no ambiente de trabalho. Nesta hiptese so compreendidos diversos fatores de risco que podem ser agrupados em biomecnicos, gesto administrativos e psicossociais considerados na apresentao e discusso de resultados. O aspecto destacado, nesta hiptese, a formulao de indicadores que possam sintetizar e comunicar fatores e condies adversas ou punitivas sade ocupacional, com manifestaes, tais como: c.1) motor, com valores eletromiogrficos associados a determinadas perturbaes, sensaes de tenso e dor em rosto, ombros, braos e nuca); c.2) vegetativo com ndice de liberao de catecolaminas e de excitao do sistema nervoso autnomo: efeitos, tambm "traduzidos" por ndices, como os de taquicardias, sudorese, respirao ofegante, aumento de glicemia, estimulao tireoidiana etc.; c.3) subjetivo - cognitivo (por exemplo, ansiedade - angstia, insegurana, medo - pnico, perdas de concentrao, fragilizao do ego, etc.). A semelhana da primeira proposio, nesta est implcito, alm, das consideraes mencionadas, a preparao e devida orientao para desenvolver estudos e pesquisas, nesses locais e condies das UTI, no avano do conhecimento nesta rea.

2.3) Os Objetivos
Levantar dados e informaes de diversas fontes, sintetiz-los em termos de indicadores e ndices, analis-los e obter inferncias quanto a percepo e importncia de fatores estressantes e da capacidade de resilincia de trabalhadores da sade para evidenciar a gravidade e consequncias de problema provocados pelo estresse e para indicar, com base nos resultados da pesquisa, medidas e procedimentos de reduo e controle de estados crnicos de estresse; para fundamentar a necessidade de buscar e criar ambientes suficientemente flexveis, sem perdas de objetividade e direcionamento, capazes de lidar com a turbulncia e competitividade que domina cenrios do trabalho de profissionais como os da sade. Evidenciar o problema e efeitos do enfraquecimento da capacidade do sistema orgnico do trabalhador, em sua forma integral corpo e mente, como parte de um processo educativo e de conscientizao do conhecimento e valor da resilincia a ser protegida, em suas fontes, e potencializada quando mudanas ou ajustamentos, cobranas ou exigncias estejam plenamente conformadas com essa capacidade de suportar e retornar ao estado de equilbrio e normalidade: estados que possibilitaro lidar com os inevitveis fatores estressantes portadores de raiva e frustrao, ansiedade e depresso, irritabilidade e perturbaes, entre outros sintomas que foram indicados na definio do problema. So indicaes e procuras que podero auxiliar a reestruturao do setor e adequao - ajuste de polticas orientadas para a melhoria da sade ocupacional do mdico intensivista, no aspecto da resilincia resgatada, - este o incio desse propsito, no contexto da sade ocupacional. Na apresentao e discusso de resultados so sugeridas aes e ajustes, complementaes e mudanas de procedimentos que se orientam para o atendimento de melhorias em processos de pesquisas.

2.4) A Metodologia
Aspectos ticos. Parte dos dados utilizados na pesquisa procede de fontes primrias: sexo, idade (anos), estado civil, tempo de formado (anos), tempo de trabalho em UTI (anos) e fontes de estresses, com especificaes; por esses aspectos, preserva-se a fonte desses atributos. So dados obtidos de Marcio Moreira Salles, - Mdico do Trabalho MS Ergonomia. Rg. MTB. No. 13629 (autorizao para publicao anlise dos dados e resultados). Outras partes provem de fontes secundrias, de pesquisas documentais diretamente relacionadas com o tema em foco. Das fontes primrias de dados, destacam-se observaes de registros em pronturios - diagnoses mdicas e, em especial, entrevistas - questionrio com17 mdicos intensivistas (2009), orientadas pelo teste de Lpp - ISS (Inventrio de Sintomas de Stress) composto por trs fases: a) a fase de alarme quando definidas ou encontradas pelo menos pelo menos 46,7% do conjunto de 15 possveis sintomas propostos para definir essa fase; b) a fase de resistncia ou luta, em se propem, tambm, 15 opes de possveis sintomas a observar registrar na diagnose, verificando-se no ltimo ms anterior consulta pelo menos 26,7% deles para definir essa fase; c) a fase de exausto, com 22 possveis opes de sintomas observveis - registrveis nos ltimos trs meses para definir o esgotamento, considerando-se que tal definio seria dada pelo menos por

8 40,1% dos sintomas propostos. importante, alm de fiel representao do atributo pela observao e registro no dado, identificar a natureza das variveis que acenam, orientaes gerais e no regras fixas, para a anlise e inferncia estatstica. preciso ter um esquema de orientao para a escolha de testes na inferncia estatstica, entre variveis categricas (ou qualitativas) e onde as observaes e registros podem ser classificados em uma das categorias mutuamente exclusivas. Essa referncia importante para o estudo mensurar o nvel de associao entre dois conjuntos de escores referentes a um grupo de indivduos, compreendendo testes de independncia e homogeneidade, entre outros. Foram utilizados os testes Qui-Quadrado (2; teste noparamtrico) / tabelas de contingncia 5 e Student (t), para avaliar hipteses com variveis qualitativas e quantitativas, respectivamente. Para verificar a normalidade da distribuio pode ser utilizado o teste de Kolmororov-Smirnov. Na anlise de dados foi utilizado o programa Statistical Analyses System - SAS. As inferncias estatsticas podem estar baseadas em testes paramtricos com especificao da distribuio de probabilidade na varivel objeto de teste ou sem considerar essa distribuio, para o caso de testes no-paramtricos. Aspectos tericos e aplicativos so apresentados em discusso de resultados. Os resultados so apresentados com o auxlio de ilustraes como tabelas, quadros e grficos.

2.5) Reviso de Literatura

Apresentam-se, nesta parte, conceitos, procedimentos metodolgicos e resultados alcanados por outros pesquisadores que possam servir de referncias com o tema central resilincia, fator essencial omitido na sade ocupacional. Rutter (1999), um dos pioneiros no estudo da resilincia, refere-se a esse fenmeno "como uma relativa 'resistncia' [observada em algumas circunstncias, mas em outras no, dependendo do ciclo vital da pessoa; portanto, no se trata de um construto universal] que se manifesta em algumas pessoas diante de situaes consideradas potencialmente de risco psicossocial para seu funcionamento e desenvolvimento". Essa "resistncia" pode ter um efeito positivo como um valor a construir ou um efeito negativo como uma caracterstica a lamentar. Destaca a interao entre fatores genticos e ambientais que podem agir tanto na proteo para certos momentos como configurar riscos em outros. Esse destaque, um fator de complexidade, impe determinar, para compreender por que a resilincia se mostra em apenas certas situaes, as interaes, considerando-as a partir do contexto em que acontecem e do momento histrico vivido pela pessoa. Ressalta Rutter (op. cit.) que "essa capacidade para superar as adversidades inclui desde a habilidade da pessoa para lidar com as mudanas que acontecem em seu meio, sua confiana na prpria eficcia, at o repertrio de estratgias e habilidades de que dispe para enfrentar os problemas". Na resilincia, onde se misturam e inter-relacionam condies e fatores fsicos como, por exemplo, doenas sbitas e fatores de estresse no local de trabalho e psicolgicos como, por exemplo, dificuldades de relacionamento com os outros e competio, um processo que afeta todos os organismos e onde o sistema usa mecanismos de proteo como elementos estruturantes de uma grande rede de proteo ao estresse. Um processo que coordenado pelo crebro mediante avaliaes cognitivas de sinais corporais (neuroendocrinolgicos) de modo a gerar uma srie de respostas

9 especficas, dada pelo do sistema nervo simptica. So respostas que, na sequncia de um desafio estressante e com a liberao de noradrenalina, definem o surgimento de reaes como as de adiar / fugir, - procrastinao (SALES, 2010) ou de lutar. As reaes podero se manifestar conforme sintetizado na definio do problema e que podem se acusar como impeditivas para a pessoa manter a harmonia interna e com o meio externo por quebra da homeostase. Um conceito baseado em estudos de Selye (1965), de evoluo, dinmica da sndrome de adaptao e de potencial na gnese de doenas que estabelece um novo modo de considerar o organismo, Dentre tais consideraes se exemplifica o fato de as respostas orgnicas no serem isoladas, mas relacionadas entre si e entre os diversos sistemas. Nesse contexto de inter-relaes de variveis, situa-se o trabalho, uma exigncia de esforos fsicos, cognitivos e psicossociais, que o trabalhador deve procurar manter em estado de equilbrio, de forma harmnica e sistmica (sem quebrar o equilbrio, a homeostase) para aproveitar habilidades, potencializar competncias e fortalecer capacidades como as de resistir as presses, aos fatores estressantes; restaurar e por vezes fortalecer estados "normais" dessa reao orgnica, - o estresse (para alguns, doena somticas de adaptao ao meio) diante de esforos extremos ou importantes capazes de ativarem um processo hormonal e nervoso. Essa ativao pode se manifestar em fases, tais como: a fase de alarme, como reaes de alerta, com fatores estressantes suportveis ou, ainda, com caractersticas positivas que movem s pessoas para a ao e as mantm alertas em relao ao seu meio; nessa fase se pode encontrar o eustresse: estado de prontido orgnica e mental com predisposio a entrada de homeostase, aps a permanncia de alerta; a fase de resistncia ou luta, diante a ameaa ao equilbrio e prolongado estado de prontido do organismo, mesmo na ausncia de fatores de riscos; nesta fase, encontra-se aumentada a disposio e novas excitaes geras e os sinais de alarme tm aumentada sua intensidade e efeitos o que eroda a fonte de suporte e recuperao, facilitando a seguinte fase; a fase de exausto ou de distresse, quando foram ultrapassados os limites do organismo, a capacidade resiliente pelos estmulos estressantes contnuos, intensos e de longa durao; pela ausncia de relaxamento e instalao de distrbios como desequilbrios da formao reticular impactando a formao lmbica, alm de alteraes humorais e perdas de defesas orgnicas. Na literatura se apontam tanto causas emocionais quanto causas orgnicas e organizacionais, com manifestaes e reaes que podem variar de pessoa para pessoa, em geral, difceis de serem caracterizadas (identificadas, medidas e inter-relacionadas), porm com inmeros testes bioqumicos que podem auxiliar a revelao de estresse, tais como dosagens da epinefrina, norepinefrina, fenilglicol, serotonina, cido rico, cortisol, 17OHCTS, HC e os testes da beta-endorfina, clonidina, lacticidemia, T3, T4, fenflunamina, melatonina, prolactina, etc. (diversos autores citados por PAIVA, 1990). As causas que podem provocar o estresse tm diversas origens. Neste estudo, destacam-se as relacionadas com o trabalho em dimenses fsicas, administrativas gerenciais e psicossociais, tais como: equipamentos, moblias e condies fsicas do local de trabalho; sobrecarga, esgotamento, tenso, assdios, censurar etc.; psicossociais e choques emocionais como falecimentos de pessoas muito prximas; problemas socioculturais como isolamento; e doenas psquicas como depresso, ansiedade e crise de angustias. Dessas manifestaes se destaca, conforme indicaes de Nahas (2001), a fatiga. Um fenmeno que pode ser entendido como um conjunto de alteraes que ocorrem no organismo, resultantes de atividades fsicas ou mentais e que levam a uma

10 sensao generalizada de cansao e provocam perdas ou diminuio de eficincia e capacidade de trabalho. Alguns dos sintomas mais comuns so: diminuio da motivao; da percepo e da ateno; prejuzo na capacidade de raciocnio; menor desempenho em atividades fsicas e mentais e, como resultado, erros e perdas na funo laboral. Para Powers e Howley (2000), a fatiga uma incapacidade de manuteno de produo de potncia ou fora durante contraes musculares repetidas. Nessas contraes acontecem processos qumicos que, entre outros, fornecem a energia para o trabalho mecnico; aps essa contrao e durante o relaxamento do msculo reconstituem-se as reservas de energia. Trata-se de um processo que deve ser mantido, conforme critrios colocados em indicadores (hiptese de estudo) e que pode ser violado com a fatiga muscular: um estado onde capacidade dos msculos em responder a estmulos e produzir trabalho reduzida como possvel resposta normal ao estresse decorrente de atividades fsicas intensas, executadas por um longo perodo de tempo; um processo que pode culminar com a fadiga crnica. Este um processo mais generalizado, progressivo e cumulativo, decorrente de perodos longos de atividade, repouso insuficiente, nutrio inadequada, excessiva preocupao ou outros problemas de sade, com sintomas como: dificuldade de dormir, irritabilidade, brusca perda de peso e um estado geral de exausto. Esta referncia importante para se equacionar os fatores em naturais relaes ilustradas neste estudo. Alm da fatiga muscular acima sintetizada, a literatura especializada apresenta outras formas, tais como: a) a fatiga visual gerada pela exigncia do aparelho visual; b) a fatiga corporal geral, por causa de exigncias fsicas de todo o organismos; c) a fatiga mental como consequncia do trabalho mental excessivo; d) a fatiga nervosa, provocada pela exigncia exclusiva de funes psicomotoras em ambientes e condies de trabalho montono. Esse conjunto de fatores, condies ou situaes estressantes relacionados com o ambiente de trabalho e a sade ocupacional determinam a fatiga crnica como o somatrio (se as variveis forem independentes), colocando em evidncia diferentes tipos de causas, de fontes e de naturezas subjetivas e objetivas. Como integrar efeitos de variveis de naturezas diferentes e efeitos integrveis em um resultado como o do estresse e resilincia? possvel, em tese, ter uma unidade de aproximaes ou equivalncias de insatisfao, desconforto e perda provocadas por: a) a sonolncia, lassido e pouca ou perda de disposio para o trabalho, quando se estabelece uma referncia consistente e se observa - mede em escalas coerentes; de dificuldade de pensar, atender e ser criativo, quando se possam definir estados e estabelecer comparaes; de tristeza profunda, apatia, isolamento e sentimentos como os de incompetncia - incapacidade para atender exigncia, quando se possam definir causalidades e atribuir responsabilidades, avaliar comportamentos, condies desfavorveis, projetos inadequados de postos de trabalho no mbito ergonmico; no mbito da regularidade - resilincia da sade ocupacional; no mbito do conhecimento do problema e do reconhecimento de aes e esforos conscientes que se traduzam em desejos possveis, doses de aceitao de mudanas, flexibilidades necessrias, alteraes ou ajustes para aliviar nveis de irritabilidade, baixa auto-estima, maus hbitos na alimentao e sedentarismo (...). parte do problema com tantos fatores-situaes, inter-relaes e desdobramentos em dimenses objetivas, subjetivas, cognitivas e cognitivo-emocionais.

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2.6) Resultados e Discusso

A sntese de dados primrios obtidos em 2009 de 17 mdicos intensivista de Braslia, DF apresentada na Tabela 1. Nessa sntese, apresentam-se possveis indicadores, - relaes de tempo (B/A e C/B) a serem associados com o nmero de fontes estressantes apontadas, em termos qualitativos, pelos informantes. Nas fontes de estresse foram considerados, seguindo orientaes de Pereira (2000) e Lipp (2000), estressores fsicos e estressores psicolgicos. Alguns desdobramentos dos dados apresentados na Tabela 1 colocam em evidncia contrastes entre grupos como, por exemplo, sexos e respostas ao Teste (Tabela 2) e indicadores e respostas ao Teste de Lipp (Tabela 3).
Tabela 1 Sntese de dados de 17 mdicos intensivistas de Braslia, -DF, 2009.
SEXO IDADE (A) ESTADO TEMPOS DE: CIVIL FORMADO (B) RELIGIO E UTI (C) Casado M 56 Catlico Casado M 61 Catlico Casado M 65 Catlico Casado M 59 Catlico Casada F 42 Esprita Casado M 35 Esprita Casada F 32 Catlica Casada F 37 Batista 6 1,00 1 6 0,17 0,16 6 6 0,60 0,19 15 10 0,75 0,29 9 Alerta 1 Luta 2 Exausto 1 26 Alerta 4 Luta 8 Exausto 9 19 Alerta 8 Luta 8 Exausto 6 13 Muitas 2 Muitssimas 21 Muitas 30 20 1,00 0,48 25 30 0,64 0,51 9 Alerta 8 Luta 8 Exausto 8 18 Alerta 3 Luta 6 Exausto 7 12 Muitssimas 21 Muitas 31 39 0,94 0,60 4 Alerta 4 Luta 8 Exausto 9 26 Pouqussimas 15 33 0,47 0,54 32 INDICADORES B/A; C/B 0,57 12 Alerta 0 Luta 2 Exausto 3 23 Alerta 5 Luta 4 Exausto 5 7 Muitas 18 Poucas RESPOSTA TESTE LIP SIM NO FONTES DE ESTRESSE

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Continuao Tabela 1 Sntese de dados de 17 mdicos intensivistas de Braslia, DF, 2009.
SEXO IDADE (A) ESTADO TEMPOS DE: CIVIL FORMADO (B) RELIGIO UTI (C) INDICADORES B/A; C/B RESPOSTA TESTE LIP SIM Casada F 40 Catlica Casado M 51 Catlico Casada F 47 Esprita Solteira F 34 Catlica Casado M 55 Catlico Solteira F 37 Catlica Solteira F 30 Catlica Solteira F 31 Catlica Solteiro M 58 Catlico 25 0,76 5 33 0,62 0,57 8 Alerta 1 Luta 2 Exausto 2 22 Poucas 5 8 0,83 0,26 6 Alerta 3 Luta 4 Exausto 2 24 Muitas 5 6 0,62 0,20 7 Alerta 1 Luta 1 Exausto 1 18 Poucas 24 8 0,80 0,22 8 Alerta 2 Luta 3 Exausto 2 22 Poucas 10 30 091 0,54 12 Alerta 3 Luta 4 Exausto 3 18 Poucas 10 11 0,62 0,32 21 16 0,78 0,34 13 27 0,81 0,53 16 0,15 12 Alerta 0 Luta 2 Exausto 3 20 Alerta 4 Luta 8 Exausto 9 25 Alerta 3 Lutas 12 Exausto 12 18 Alerta 4 Luta 8 Exausto 7 Muitas 5 Muitssimas 10 Muitssimas 7 Muitssimas NO FONTES DE ESTRESSE

A sntese de dados por gneros, estimativas da distribuio da populao com base em estatsticas da amostra e testes sob as consideraes indicadas na metodologia apresentada na Tabela 2, observando-se, para todos os casos e conforme a estimativa do teste de Student, que todas as variveis so significativamente diferentes de zero, ao nvel de 1,0%. Pelos valores calculados das estatsticas de Skewness e Kurtosis,

13 conclui-se que para quase todas as variveis, em especial no grupo masculino, a distribuio apresentam certa assimetria, com efeitos na representatividade locacional da mdia aritmtica e desvio-padro e em aplicaes de testes que tem como pressuposto uma distribuio normal. Outras medidas, uma delas a mediana, forma calculadas, contudo no so apresentadas nessa Tabela. Observa-se, tambm, que a tendncia de assimetria na distribuio mais suave para o caso do grupo de mdicas. Apresenta-se na Tabela 3 altos e significativos nveis de significncia (o valor embaixo) entre variveis consideradas no Teste de Lipp destacadas, com algumas diferenas quando se comparam as associaes correlacionais entre gneros. A correlao (coeficiente produto momento de Pearson) mostra a fora (maior, quanto mais prximo de 1,00) e a direo (sinal positivo para diretamente proporcional e negativo para a direo inversa) do relacionamento linear entre duas variveis, sem implicar causalidade. No caso das variveis fase de alarme do estresse em mdicos (ALARMEM) e tempo de trabalho do mdico na UTI (TUTIM), com a estimativa desse coeficiente de 0,71, tem-se uma correlao forte para 96,0% das vezes (nvel de significncia). Em geral, para estimativas de valores de 0,00 a 0,19; 0,20 a 0,39; e 0,40 a 0,69, as correlaes so ditas muito fracas, fracas e moderadas, respectivamente, Para o caso de estimativas acima de 0,90, as correlaes so consideradas muito fortes. Anlises mais detalhadas, portanto com dados especficos e suficientes para captar a natureza dos atributos e inter-relaes dos fatores de risco, podero colocar em evidncias a influncia de fatores como os de idade e experincias na UTI para responderem por essas diferenas. Podero, tambm, evidenciar relaes como as de causalidade. As respostas de fatores estressantes e por fases, em termos agregados, apresentada na Tabela 4, com clara indicao, conforme o critrio de classificao e definio de fases do Teste de Lipp, que todos os mdicos intensivistas apresentaram sintomas de resistncia no ltimo ms antecedente da aplicao do Teste. Em mdia, os estressores para as fases de alerta e de esgotamento no atingiram os nmeros mnimos correspondentes dessa definio.
Tabela 2 Estimativas de caracterizao e sntese de dados do Teste Lipp. Braslia, 2009
VARIAVEL MDIA DES. PAD. MNIMO MXIMO SKEWNESS KURTOSIS ESTAISTICAS STUDENT/SINAL

M A S C U L I N O Idade (anos) Tempo de formatura (anos) Tempo de UTI (anos) Nmero de sintoma que definem estresse de alerta Nmero de sintoma que definem estresse de resistncia Nmero de sintoma que definem estresse de exausto 55,0 9,1 29,2 8,5 22,1 8,2 3,2 2,6 4,4 2,5 5,0 3,2 35,0 65,0 10,0 39,0 6,0 31,0 0,0 8,0 2,0 8,0 1,0 9,0 -1,7 3,74 -1,9 4,8 -1,1 1,1 0,6 0,2 0,7 -1,1 0,3 -1,9 17,12** 4,0** 9,71** 4,0** 7,6** 4,0** 3,2** 3,5** 4,9** 4,0** 4,3** 4,0**

14

Continuao

Tabela 2 Estimativas de caracterizao e sntese de dados do Teste Lipp. Braslia, 2009

VARIAVEL MDIA DES. PAD. MNIMO MXIMO SKEWNESS KURTOSIS ESTAISTICAS STUDENT/SINAL

F E M I N I N O Idade (anos) Tempo de formatura (anos) Tempo de UTI (anos) Nmero de sintoma que definem estresse de alerta Nmero de sintoma que definem estresse de resistncia Nmero de sintoma que definem estresse de exausto 36,7 5,6 10,8 5,3 7,8 4,5 3,1 2,3 5,4 3,5 5,7 3,9 30,0 37,0 6,0 20,0 1,0 15,0 0 8 1,0 12,0 1,0 12,0 0,6 -0,3 0,8 -1,0 0,3 -0,7 1,1 2,5 0,7 0,1 0,3 -1,3 19,5 ** 4,5 ** 6,1** 4,5** 5,2** 4,5** 4,1** 4,0** 4,7 4,5 4,4 4,5

A sntese de dados primrios da pesquisa se completa com a especificao que se apresenta na Tabela 5 destacando-se a prevalncia de estressores nas faixas etria maiores para ambos os gneros.

Tabela 3. Matriz de coeficientes de correlao de variveis levantadas pelo Teste de Lipp

M A S C U L I N O IDADEM IDADEM TFORMM TUTIM ALARMEM LUTAM EXAUTOM 1,00 0,98 < 0,001 0,84 0,08 0,42 0,30 0,53 0,18 0,51 0,20 TFORMM 0,98 <0,01 1,00 0,76 0,03 0,27 0,52 0,44 0,28 0,47 0,24 TUTIM 0,84 0,01 0,76 0,03 1,00 0,71 0,04 0,57 0,14 0,52 0,19 ( M ) LUTAM 0,53 0,18 0,44 0,28 0,57 0,14 0,84 0,01 1,00 0,88 0,04 EXAUTOM 0,51 0,20 0,47 0,24 0,51 0,04 0,73 0,04 0,88 0,04 1,00 ALARMEM 0,42 0,30 0,27 0,52 0,71 0,04 1,00 0,84 0,01 0,73 0,04

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Continuao Tabela 3. Matriz de coeficientes de correlao de variveis levantadas pelo Teste de Lipp
M A S C U L I N O IDADEM TFORMM TUTIM ( M ) LUTAM EXAUTOM ALARMEM

F E M I N I N O ( H ) IDADEF IDADEF TFORMF TUTIF ALARMEF LUTAF EXAUTOF 1,00 0,79 0,01 0,68 0,04 -0,03 0,94 0,55 0,12 052 0,15 TFORMF 0,79 0,01 1,00 0,92 <0,01 -,033 0,38 0,19 0,61 0,35 0,35 TUTIF 0,68 0,04 0,92 <0,01 1,00 -,26 0,51 0,007 0,98 0,20 0,61 ALARMEF -0,03 0,94 -0,33 0,38 -,026 0,51 1,00 0,58 0,10 0,42 0,26 LUTAF 0,55 0,12 0,20 0,61 0,007 0.10 0,59 0.10 1,00 0.87 0.002 EXAUTOF 0,51 0,15 0,35 0,35 0,20 0,61 0,41 0,26 0,88 0.002 1,00

Tabela 4. Dados por gnero e resposta ao Teste de Lipp em mdicos intensivistas de UTI. Braslia, 2009.
RESPOSTA AO TESTE LIPP EM TRS NIVEIS GNERO ALERTA Mdia 3,25 2,60 3,11 2,26 RESISTNCIA 4,37 2,50 5,44 3,47 EXAUSTO 5,00 3,25 5,67 3,88

M (8) F (9)

Tabela 5. Dados por gnero e resposta, com especificaes por faixa etria, ao Teste de Lipp em mdicos intensivistas de Braslia, 20009 .
GNERO FAIXA ETRIA M (TOTAIS) Menores de 35 Entre 35 e 50 Maiores de 50 F (TOTAIS) Menores de 35 Entre 35 e 50 Maiores de 50 RESPOSTA AO TESTE LIPP EM TRS NIVEIS NMERO 8 0 1 7 9 4 5 0 ALERTA 26 0 1 25 28 12 16 0 RESISTNCIA 38 0 2 36 51 21 31 0 EXAUST O 42 0 1 41 51 21 30 0

16 A parte que segue se orienta, com base em pesquisa documental, na procura de uma definio e entendimento do problema de omisso e/ou sub-considerao da resilincia como um fator essencial da sade ocupacional, a partir de sintomas e respostas do organismo, da mente e do comportamento humano s presses e s mudanas que ocorrem no ambiente e condies de trabalho do mdico intensivista. Respostas ou reaes que podem ser agrupadas em: a) Fatores biomecnicos como movimentos repetitivos com ou sem esforos, posturas inadequadas, moblia e equipamentos no consistentes com a sade do trabalhador, no-ergonmicos. Em efeitos de fatores e condies no-ergonmicas possvel relacionar aspectos fisiolgicos como os de tenso de msculos estriados com condies do local de trabalho; essa relao pode ser constatada por eletromiografia sendo subjetivamente influenciada por sensaes de tenso no rosto, ombros e nuca, entre outras partes. b) Fatores fisiolgicos como, por exemplo, aumentos da frequncia cardaca: da presso arterial e da respirao; o quanto esse aumento pode ser considerado discriminante de um grupo, categoria ou fase estressante e de perda resiliente? O histrico clnico poder indicar para determinado trabalhador / paciente, essa categoria e ainda definir uma escala. possvel utilizar, em ausncia desse histrico, estimadores de normais com os devidos cuidados e ajustes s condies e ambientes da realidade em estudo. Isto, porque manifestaes vegetativas, tais como taquicardia, sudorese palmar e plantar, nveis de glicemia, aumento de funes respiratrias, estimulao tiroidiana, entre outras que teriam como objetivo preparar o organismo para um ataque ou fuga, relacionam-se com liberaes de catecolaminas e excitao do sistema nervoso autnomo, com predomnio simptico. Perturbaes de fatores fisiolgicos como tenso muscular e sudorese podem evoluir para estados patolgicos em funo da intensidade, durao e freqncia de fatores de risco do estresse ou como respostas de liberao de acares, gorduras (...) na corrente sangunea. Tal evoluo pode ser monitorada por indicadores bioqumicos (nveis de epinefrina e hormnios ansiognicos como antigabamodulina e tribulina). c) Fatores comportamentais como, por exemplo, irritabilidade (social e no ambiente de trabalho) e impacincia; tristeza e choro frequentes; apatia e desmotivao; ansiedade, insegurana, negativismo, tanatismo e pnico que podem afetar a concentrao mental e a memria (antergrada e retrgrada enfraquecidas); agitao e no aceitao de crticas, vergonha, sentimento de perseguio e bruxismo (agitao psicomotora); cansao fsico relacionado com tenso emocional. Parte desses comportamentos est em processos, fisiolgicos, subjetivos e cognitivos, com referncias em indicadores como os de sintomas de doenas alrgicas de estresses produzidos por ressentimentos. Estados depressivos endgenos podem estar relacionados com nveis de cortisol, fenfluramina, clonidina melatonina etc.; a anisedade depressiva, com epinefrinaserotonina; estados depressivos, com os cidos indolactico e fenilglicol, hommovalislinico e somatostatina, aminotriptilina, e excecreo de fenilglicol. O Grfico 1 e a Figura 1, como sntese do problema mediante possveis procedimentos de observaes - registros de fatores causais de um estado de estresse, com objetividade, e de provveis indicaes de procedimentos de como esse estado se relaciona com a capacidade do organismo, por mecanismos psicolgicos e biolgicos

17 afetados pelos fatores de riscos, assimilar condies adversas sade ocupacional, para uma melhor compreenso da complexidade desse problema. Uma definio que possa acenar caminhos de tratamento de busca de soluo, So considerados trs conjuntos que, conforme as exemplificaes, encontram-se estreitamente inter-relacionados. Interrelaes que podem ser medidas, monitoras e prognosticas os seus efeitos ordenveis e agrupveis. O primeiro conjunto, os de fatores biomecnicos, ilustrado na Tabela 6.

Fatores biomecnicos
Unidades de equivalncias dos efeitos dos fatores estressantes que permitam ordenamentos e classificaes como os de alerta, resistncia e exausto em grupos ou fases excludentes e indicadores de importncia relativa e inter-relacionamentos

Fatores fisiolgicos
Unidades de equivalncias dos efeitos dos fatores estressantes que permitam ordenamentos e classificaes como os de alerta, resistncia e exausto em grupos ou fases excludentes e indicadores de importncia relativa e interrelacionamentos

Fatores comportamentais
Unidades de equivalncias dos efeitos dos fatores estressantes que permitam ordenamentos e classificaes como os de alerta, resistncia e exausto em grupos ou fases excludentes e indicadores de importncia relativa e interrelacionamentos

Grfico 1 Grupo de fatores estressantes que podem enfraquecer a resilincia na sade ocupacional

Para cada um dos fatores h uma referncia aceita como estado de plena normalidade, de expresso de resilincia e homeostase conforme sejam as condies fsicas, biolgicas e outras do indivduo, isto , um estado que retrate simplifique sua condio biolgica, psicolgica e sociocultural. Qualquer afastamento desse estado poder representar uma leso, distrbio, enfermidade e comprometimento para desempenhar funes conforme seja sua condio psicolgica e biolgica. So muitos os fatores, - os de riscos de estresse, que podem responder por esse afastamento da normalidade e que so objetos de estudo quando devidamente observados - monitorados, medidos com sistematicidade, registrados com consistncia e analisados com efetividade. Parte desse processo pode ser definida ao estabelecer escalas e critrios, conforme a natureza da varivel e os propsitos da anlise. Os exemplos que seguem ilustram esse processo, a partir de uma referncia consistente tanto terica como situacional do indivduo; no caso de temperatura "normal" de extremidades como ps e mos: e faixas de variaes, em termos probabilsticos de intervalos de confiana, podem ser objetos de testes na forma de hipteses:

18

Extremidades frias; referncia: temperatura normal, X1n 1. fase: < 15% X1n; 2. fase: 15% X1n 25%; 3. fase.: 25% X1n (...)

Boca seca; referncia: umidade normal: X2n 1. fase o: < 10% X2n; 2 fase: 10% X2n 20%; 3. fase: 20% X2n (...)
Sudorese; referncia: umidade normal: X3n 1. fase 1 : < 10% X3n; 2. Fase: 10% X3n 20%; 3 fase: 2 0% X3n (...)
o.

Para cada informante e, portanto, conforme sua desenvoluo, histrico clnico, caractersticas etc., define-se uma unidade de equivalncia do efeito de estressores (UE) em termos de impactos no bem-estar, de insatisfao, de dor, de perturbao etc. manifesta e registrvel, a utilizar para definir e associar fatores de riscos e perturbao localizada. A Tabela 6 um exemplo simplista, em que o informante manifesta efeitos de movimentos repetitivos no pescoo e ombros como sendo aproximadamente iguais.

Tabela 6 Exemplos de fatores de riscos de estresses associados s leses em unidades de equivalncia OS FATORES E AS LESES FATOR DE RISCO PESCOSO E CINTURA PUNHO - MO OMBRO COTOVELO S. TNEL CARPO TENDINITE

BIOMECNICOS
Mov. repetitivos Mov. repet. fora Postura inadequada Equip. inadequado

4 UE 4 UE 6 UE 2 UE

4 UE 2 UE 4 UE 2 UE

2 UE 4 UE 2 UE 1 UE

4 UE 4 UE 2 UE 4 UE

4 UE 4 UE 4 UE 4 UE

19

Planejamento, observao medio, registro, sntese e anlise de dados

Estresse fsico
Estimativa de indicadores para tomada de deciso
3 6

Estresse psicolgico

= 3 = 4

= =

Es t r es s e: A curva funcional humana

Estresse resistente

ZONAS DE SADE:
Tenso Conforto F a t i g a Exausto Falncia
Alertar Preparar Atende Minimizar Evitar/Rest. Alerta: manifestaes no atendidas Preparao no feita: procrastinao Fatiga no tratada pelas suas causas, perda de capacidade Exausto com agravamento e incapacidade resiliente Estresse limitante, excludente, aposentadoria (...) morte

Desempenho

F a t or e s d e r i s c o d e e s t r e s s e 1 2 Estresse positivo Estresse negativo

1

Eutresse Tenso com equilbrio entre esforos, tempos, realizaes e resultados, como uma atitudes positivas em relao ao trabalho pelo fato de contribuir para se manter ativo e motivado, caracteriza-se por: aumento da capacidades de memorizao, de ateno e de criao; atividades fsicas restauradoras - mantenedoras que otimizam rendimento muscular; boa alimentao com todos seus efeitos positivo; equilbrio de hemisfrios cerebrais: esquerdo: analtico e racional e direito: emocional e sentimental; pensa-mentos e atitudes positivas pelo estmulo da liberao de epinefrina e outros hormnios; planejamento e organizaogesto do tempo e de atividades; relaxamento e conforto; maior nvel energtico e controle de sensaes como as de sono, fome e cansao; sentidos de humo, tolerncia e satisfao de expectativas etc.

Distresse. Tenso capaz de romper o equilbrio biopsicosocial por excesso ou falta de esforo e por incompatibilidades com o tempo, com o resultados e com a realizao no trabalho. Esta fase de manifestaes extras e permanentes (crnica) de energia caracteriza-se por: absentismo acidentes, agressividade, alopecia, angustia, apatia, aumento de erros, baixo rendimento, cansao, confuso mental, depresso, diminuio de defesas orgnicas, excessiva preocupao, excesso ou queda de desejo sexual, falta de concentrao, falta de satisfao, fatiga, fracasso, frustrao, impacincia, inapetncia, indeciso, insatisfao, inseguridade, insnia, irritabilidade, irritao gstrica, isolamento, palpitaes, perda de energia, perda de estmulo de vida, relacionamento insatisfatrio, sentimento de culpa, tdio, temores, tenso, etc.

Figura 1 Possvel desdobramentos de fatores ou condies fsicas e psicolgicas estressantes na sade ocupacional e indicaes de snteses e anlises de dados para definir zonas de sade

20 Parte da reflexo que se espera com a proposta apresentada na Figura 1 orienta-se para definir, alm de possveis estgios do estresse (foram ilustrados dois: o primeiro com trs fases, conforme o teste de Lipp: alarme, luta e esgotamento e o segundo, nas zonas de sade, segunda parte da Figura, com cinco fases: Tenso, com indicadores de alerta; conforto, com indicadores de preparao para no perder benefcios; F a t i g a, para atender e evitar estado mais graves conforme indicadores de resilincia e homeostase; Exausto, para minimizar e sempre evitar; e Falncia, para evitar e/ou restaurar, conforme indicaes de resilincia e sndrome de burnot, entre outras), a importncia relativa de cada um desses fatores estressantes e como eles se combinam ou inter-relacionam para sinergizar efeitos perversos de estressores em seus nveis 2 o. e 3o. O entendimento dessa sinergia fundamental para definir uma proposta de tratamento, seja ele preventivo pela educao e conscientizao de planejadores e gestores da sade ocupacional, seja para a minimizao e/ou restaurao de estados resilientes. A indicao que se faz na Figura da importncia relativa de cada fator ou situao dada por p, sem entrar em consideraes de serem efeitos "apenas" cumulativos, para o caso considerado na forma de:

3= 3=

6 = 4 =

= =

ou com sinergias entre os fatores estressantes que podem solicitar outras formas de expresses como, por exemplo:

3= 3 =

6 = 4 =

= =

quando se observem e registrem interdependncias (correlao; primeiro exemplo ou causalidade: segundo exemplo) dentre cada conjunto e entre os conjuntos considerados, como se ilustra a seguir ( = observao e registro do i-ssimo fator - estado estressante por se encontrar o fenmeno fora do padro, da normalidade, conforme sejam a idade, condio fsica, peso, sexo etc. do observado):

manifestaes cardiovasaculares como: arritmias, taquicardias e hipertenso

causas
efeitos

mudanas biolgicas como: nveis anormais de cido rico, acar no sangue, esterides e hormnios, - cortisol, colesterol, catecolamina

problemas intestinas como lceras ppticas

A questo da importncia relativa de cada fator - situao estressante (p) outro aspectos que deve ser considerado ao definir os indicadores, conforme se ilustra a seguir: 6 >> 5 > 4 ....

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3) CONCLUSES E RECOMENDAES
Com a aproximao realidade (nos dados de fontes seguras e no tratamento e anlises com procedimentos adequados), - a do estresse na resilincia com a sade ocupacional, pode-se verificar (observar e registrar) que as reaes fsicas, fisiolgicas e psicolgicas estressantes esto relacionadas com fatores econmicos, da competio e socioculturais, como so reclamaes - reivindicaes salariais no-atendidas, conflitos de relacionamento com superiores e subordinados, insatisfao no trabalho, pouca ou falta de perspectivas de promoo, alta rotatividade no quadro de empregados e incertezas. Se omitem, propositadamente outras recomendaes que as inferncias permitem obter.

4) REFERNCIAS
ASKEN, M.J.; RAHAM, D.C. Resident performance and sleep deprivation: a review. J Med Educ, n. 58, p. 382-88. 1983. BEZERRA, . Como ser resiliente no ambiente organizacional? Entrevista com Ricardo Piovan. GARCIA, I. S. ; MAIA, M. V. M. Resilincia e o pensamento Winnicottiano, 2004. CARMELLO, E. Resilincia: a transformao como ferramenta para construir empresas de valor. So Paulo: Gente, 2008. CYRULNIK, BORIS. Resilincia, para alm do trauma. Revista Mente & Crebro, v. 17, n. 202, Nov. 9, p. 48-51, 2002. IGF : Motivao: Resilincia A Rapidez de se levantar aps a queda. Podendo ser acessado em http://www.igf.com.br/aprende/dicas. INSTITUTO de Neurolinguistica Aplicada - INAp. Alvio do estresse e rejuvenecimento do crebro. Disponvel em: < http://www.pnl.med.br/site/ curso_alivio_stress.htm >. Acesso em 25 dec. de 2009. GOLEMAN, DANIEL. Inteligncia emocional A teoria revolucionria que redefine o que ser inteligente. Editora Objetiva. FLACH, FREDERIC. Resilincia: A arte de ser flexvel . So Paulo : Editora Saraiva, 1991. LIPP, M.N. Terapia Comportamental e Implicaes ticas para o seu Exerccio. Rev. Inst. Psicologia da PUCCAMP. n. 1, p. 39-50, 1984. PAIVA, L. M. de.; PAIVA, A. M. A. O estresse em medicina psicossomtica. Anais do Simpsio sobre Estresse. Campinas, SP: PUC, 5 a 9 de ago. de 1996. POSECK,VERA BEATRIZ.Psicologia Positiva: Uma nova forma de compreenso da psicologia. Revista del Consejo General de Colegios Oficiales de Psiclogos Espaa, Vol. 27, ENERO ABRIL/2006.

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5) NOTAS
1

O conceito redundante ao compreender ergonomia e consistncia; o primeiro definido como o conjunto de informaes, procedimentos, tcnicas, mtodos (...) relativos ao trabalho e necessrios concepo de instrumentos, mquinas, equipamentos, dispositivos (...) que possam ser utilizados com o mximo de conforto, segurana e eficcia: coerncia; parte das referncias de sustentao, para o caso da informtica, por exemplo, encontra-se na Norma ISO 9241 que estabelece recomendaes ergonmicas para garantir a sade e segurana do trabalhados de maneira confortvel e eficiente; o segundo, para definir algo de intenso fundamento e claros propsitos e argumentao para demonstrar fora na sustentao, algo que se mantm alinhado s competncias e habilidades, com valores pessoais prximos de valores profissionais, pois estes so a extenso daqueles: consistncia que pode trazer serenidade decorrente de certezas sobre atitudes, aes e decises. 1 O Instituto de Neurolinguistica Aplicada (2009) cita pesquisas cientficas que comprovam a "ligao entre o crebro e o sistema imunolgico e explicam como o estado mental influncia diretamente sade. Com o tempo a sobrecarga pode causar doenas graves assim como problemas cardacos, cncer e depresso, alm de gerar dificuldades na relao com outras pessoas [afetando o desempenho no trabalho] e com o meio-ambiente". Uma pessoa estressada mais pessimista por causa da tenso crnica que elimina toda a criatividade e dificulta a capacidade de desenvolver uma atividade com sucesso. Tais efeitos do estresse, - perda de criatividade e dificuldade de agir, predispem para se cometer erros em diagnsticos e prescries. 1 Na literatura se encontram descries de testes bioqumicos orientados para a revelao do estresse, tais como: dosagens da epinefrina, norepinefrina, fenilglicol, serotonina, cido rico, cortisol, 17OHCTS, HC e os testes da beta-endorfina, clonidina, lacticidemia, T3, T4, fenflunamina, melatonina e prolactina, entre muitos outros (PAIVA e PAIVA, 1996). Cabe pesquisa, test-los s condies de desempenho do mdico intensivista e, caso necessrios, adequ-los para se definirem os indicadores de monitoramento, planejamento e gesto que destaquem os atributos de resilincia e homeostase. 1 Tabela de contingncia construda para testar a existncia de relaes entre duas variveis; o significado de contingncia, em estatstica, o de ingls, como: quality or state of having a close connections or relationshion. Em portugus, o termo contingncia significa o que contingente: possibilidade de que alguma coisa acontea ou no, eventual, imprevisvel, duvidoso etc.

O Instituto de Neurolinguistica Aplicada (2009) cita pesquisas cientficas que comprovam a "ligao entre o crebro e o sistema imunolgico e explicam como o estado mental influncia diretamente

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sade. Com o tempo a sobrecarga pode causar doenas graves assim como problemas cardacos, cncer e depresso, alm de gerar dificuldades na relao com outras pessoas [afetando o desempenho no trabalho] e com o meio-ambiente". Uma pessoa estressada mais pessimista por causa da tenso crnica que elimina toda a criatividade e dificulta a capacidade de desenvolver uma atividade com sucesso. Tais efeitos do estresse, - perda de criatividade e dificuldade de agir, predispem para se cometer erros em diagnsticos e prescries. 4 Na literatura se encontram descries de testes bioqumicos orientados para a revelao do estresse, tais como: dosagens da epinefrina, norepinefrina, fenilglicol, serotonina, cido rico, cortisol, 17OHCTS, HC e os testes da beta-endorfina, clonidina, lacticidemia, T3, T4, fenflunamina, melatonina e prolactina, entre muitos outros (PAIVA e PAIVA, 1996). Cabe pesquisa, test-los s condies de desempenho do mdico intensivista e, caso necessrios, adequ-los para se definirem os indicadores de monitoramento, planejamento e gesto que destaquem os atributos de resilincia e homeostase. 5 Tabela de contingncia construda para testar a existncia de relaes entre duas variveis; o significado de contingncia, em estatstica, o de ingls, como: quality or state of having a close connections or relationshion. Em portugus, o termo contingncia significa o que contingente: possibilidade de que alguma coisa acontea ou no, eventual, imprevisvel, duvidoso etc.