TINJAUAN PUSTAKA OPERATIF PERVAGINAM (FORCEPS/CUNAM DAN VAKUM)

Oleh: Nur Alty Fitri !ti" S#Ke$ R+! Seti , ti" S#Ke$ NIM# %&%&%'()&* NIM# %&%&%'()-.

Pe/0i/0i!1: $r# 2e!$riette Ire!e M /+" S3#OG

SMF# O4STETRI DAN GINEKO5OGI RSUD PROF# DR# $r# 6#7# JO2ANNES KUPANG FAKU5TAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA KUPANG .%'(

4A4 I PENDA2U5UAN Cara-cara untuk menyelesaikan persalinan dapat melalui 2 cara yaitu pervaginam dan abdominal. Cara persalinan pervaginam dengan bantuan alat merupakan prosedur operasi yang dirancang untuk mempercepat proses kelahiran per vaginam dan dibagi menjadi untuk anak hidup dan anak mati. Untuk anak hidup yaitu ekstraksi forceps, ekstraksi vakum, ekstraksi/versi ekstraksi1,2. orseps hanya dapat dipergunakan jika pembukaan lengkap dan kepala dengan ukuran yang terbesar telah mele!ati pintu atas panggul. "kstraksi vakum hampir seperti ekstraksi forceps. "kstraksi hanya dapat dilakukan jika pembukaan lengkap1. #elain itu masih banyak indikasi serta syarat untuk dilakukannya persalinan operatif pervaginam. $idak ada manfaat lebih yang telah terbukti untuk salah satu alat tersebut dibandingkan alat lainnya. %ilihan alat mana yang akan digunakan sangat bergantung pada kecenderungan dan pengalaman klinis 2.

4A4 II ISI EKSTRAKSI CUNAM/FORCEPS De8i!i9i #uatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan suatu tarikan cunam yang dipasang pada kepalanya &. 4e!tu: $ ! 0 1i !;0 1i ! <u! / ."("* 1. #epasang cunan terdiri dari 2 sendok, yaitu sendok kiri dan kanan. #endok kiri ialah sendok yang dipegang oleh tangan kiri dan diletakkan di sebelah kiri panggul ibu. #endok kanan ialah sendok yang dipegang oleh tangan kanan dan diletakkan disebelah kanan panggul ibu. 2. #endok cunam mempunyai bagian-bagian sebagai berikut' a. Daun cunam. (agian yang dipakai untuk mencengkam kepala janin. Umumnya mempunyai 2 lengkungan, yaitu' lengkungan panggul ) pelvic curve* ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan panggul dan lengkungan kepala )cephalic curve* ialah lengkungan daun cunam yang disesuaikan dengan lengkungan kepala janin. Contoh daun cunam yang mempunyai lengkungan panggul dan lengkungan kepala ialah cunam +aegele dan cunam #impson. ,da suatu bentuk lain daun cunam yang tidak mempunyai lengkungan panggul dan hanya mempunyai lengkungan kepala saja, yaitu pada cunam -jelland. .aun cunam dapat berlubang )fenestra* misalnya cunam #impson dan cunam +aegele/ dan solid, misalnya cunam $ucker 0c. 1ane. .aun cunam yang solid dapat mencekam kepala dengan lebih kuat. b. Tangkai cunam (shank). (agian antara daun dan kunci cunam. $erdiri 2 macam' tangkai terbuka, tangkai tertutup. c. Kunci cunam (lock). $erdiri dari' -unci %erancis ' tangkai cunam dipersilangkan kemudian disekrup. -unci 2nggris ' kedua tangkai cunam disilangkan dan dikunci dengan cara kait mengkait )interlocking* misalnya cunam +aegele. -unci 3erman ' bentuk kunci cunam yang merupakan kombinasi antara bentuk -unci %erancis dan kunci 2nggris, misalnya cunam #impson. -unci +or!egia ' bentuk kunci cunam yang dapat diluncurkan )sliding-lock* misalnya cunam -jelland. d. Pemegang cunam (handle). (agian yang dipakai memegang pada !aktu ekstraksi.

4ambar 1. Cunam/forceps )dikutip dari kepustakaan 5* 3enis cunam berdasar bentuknya 2,&,6' 1. Tipe Simpson / klasik. (entuk cunam ini mempunyai tangkai cunam yang terbuka, sehingga lengkungan kepala lebih mendatar dan lebih besar. (entuk cunam ini baik untuk kepala janin yang sudah mengalami moulage . 2. Tipe Elliot. (entuk cunam ini mempunyai tangkai yang tertutup, sehingga lengkungan kepala lebih bundar dan lebih sempit. Cunam jenis ini baik untuk kepala yang bundar dan belum mengalami moulage. &. Tipe Kielland (rotasional. (entuk cunam ini tidak memiliki lengkungan panggul dan memiliki batang yang dapat meluncur. 5. Tipe khusus. ,da bentuk khusus cunam, misalnya' cunam %iper yang dipakai untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang dan juga pada after coming head.

4ambar 2. 3enis-jenis cunam/forceps )dikutip dari kepustakaan 5* Fu!19i <u! / ( ungsi cunam yang sampai sekarang masih berlaku ialah' 1* "kstraktor/ 2* 7otator/ &* "kstraktor dan rotator bersama-sama. %emilihan jenis cunam yang akan dipakai hendaknya disesuaikan dengan fungsi cunam. Pe/0 1i ! 3e/ : i ! <u! / ( (erdasarkan penurunan kepala ke dalam panggul, maka ekstraksi cunam dibagi menjadi' 1. Cunam tinggi (high forceps). "kstraksi cunam dimana kepala masih diatas pintu atas panggul )floating head*. "kstraksi cunam tinggi dapat menimbulkan trauma yang berat untuk ibu maupun janinnya oleh karena itu, cara ini sudah tidak dipakai lagi dan diganti dengan seksio sesarea. 2. Cunam tengah (mid forceps)# "kstraksi cunam yang tidak memenuhi kriteria cunam tinggi maupun cunam rendah, tetapi kepala sudah cakap )mencapai letak 8 engaged*. %ada ekstraksi cunam tengah, fungsi cunam ialah ekstraksi dan rotasi, karena harus mengikuti gerakan putaran paksi dalam. #ekarang ekstraksi cunam tengah sudah jarang dipakai lagi dan diganti dengan ekstraksi vakum atau seksio sesarea.

&. Cunam rendah (low forceps = outlet forceps). "kstraksi cunam dimana kepala sudah mencapai pintu ba!ah panggul dan sutura sagitalis sudah dalam antero-posterior. #ampai sekarang pemasangan cunam jenis ini paling sering dipakai. Kl 9i8i: 9i 3el hir ! $e!1 ! 8+r<e39 0er$ 9 r: ! 9t ti+! $ ! r+t 9i ."*") %rosedur orseps forceps* -riteria outlet )outlet -epala janin terletak di perineum, kulit kepala janin tampak diintroitus tapi belum membuka labia, tengkorak janin telah mencapai dasar panggul, sutura sagitalis berada di diameter anteroposterior atau posisi oksiput anterior atau oksiput posterior kanan atau kiri, rotasi tidak melebihi 56 derajat rendah )lo! (agian ba!ah tengkorak janin berada di station 9 2cm, dan tidak didasar panggul, rotasi : 56 derajat )oksiput anterior kiri atau kanan terhadap oksiput anterior, atau oksiput posterior kiri atau kanan terhadap oksiput posterior/ rotasi lebih besar dari 56 derajat tengah )mid Station 9 2cm tetapi kepala sudah masuk rongga panggul tinggi )high $idak termasuk dalam klasifikasi

orseps forceps*

orceps forceps* orceps forceps* I!$i: 9i

I!$i: 9i rel ti8 (ele:ti8" 3r+8il :ti8) 1. "kstraksi cunam yang bila dikerjakan akan menguntungkan ibu atau pun janinnya, tetapi bila tidak dikerjakan, tidak akan merugikan, sebab bila dibiarkan, diharapkan janin akan lahir dalam 16 menit berikutnya &. 2. 2ndikasi relatif dibagi menjadi &' a. Indikasi de Lee. "kstraksi cunam dengan syarat kepala sudah di dasar panggul/ putaran paksi dalam sudah sempurna/ m. levator ani sudah teregang/ dan syarat-syarat ekstraksi cunam lainnya sudah dipenuhi. "kstraksi cunam atas indikasi elektif, di +egara-negara (arat sekarang banyak dikerjakan, karena di +egara-negara tersebut banyak dipakai anesthesia atau conduction analgesia guna mengurangi nyeri dalam persalinan. ,nesthesia dan conduction analgesia menghilangkan tenaga mengejan, sehingga persalinan harus diakhiri dengan ekstraksi cunam.

b. Indikasi Pinard. "kstraksi cunam yang mempunyai syarat sama dengan indikasi de 1ee, hanya disini penderita harus sudah mengejan selama 2 jam. &. -euntungan indikasi profilaksis, ialah &' a. 0engurangi keregangan perineum yang berlebihan. b. 0engurangi penekanan kepala pada jalan lahir. c. -ala 22 diperpendek d. 0engurangi bahaya kompresi jalan lahir pada kepala. I!$i: 9i 09+lute (/utl :) (") 1. 2. &. ndikasi i!u ndikasi "anin ' "klampsia, preeklampsia, rupture uteri membakat, 2bu dengan penyakit jantung, paru-paru dan lain-lain. ' ga!at janin

ndikasi #aktu ' kala 22 memanjang. %ada pasien nullipara, perpanjangan kala 2 didefinisikan bila lebih dari & jam dengan anastesi regional atau lebih dari 2 jam tanpa anestesi regional. %ada pasien multipara, perpanjangan kala 2 bila lebih dari 2 jam dengan anestesi regional atau lebih dari 1 jam tanpa anestesi regional.

K+!tr i!$i: 9i -ontraindikasi relatif mencakup prematuritas, makrosomia janin, dan dugaan gangguan koagulasi janin 2. (ila semua syarat dipenuhi, tidak ada indikasi kontra &. Sy r t;9y r t u!tu: /el :u: ! e:9tr :9i $e!1 ! 8+r<e39 ("*") ,gar ekstraksi dengan forceps tidak membahayakan ibu dan atau anak, maka forceps hanya boleh dipergunakan jika syarat-syarat tersebut diba!ah terpenuhi' 1. %embukaan harus lengkap 3ika forceps dipasang sedangkan pembukaan belum lengkap maka ' a. (ibir serviks mungkin terjepit antara kepala anak dan sendok b. #erviks robek. -ondisi ini sangat membahayakan karena menimbulkan perdarahan yang hebat. 2. -etuban harus pecah atau dipecahkan dulu

3ika kita pasang forceps dan ketuban belum pecah, maka selaput janin ikut tertarik oleh forceps dan menimbulkan tarikan pada plasenta yang dapat terlepas karenanya )solutio plasenta* &. Ukuran terbesar kepala harus sudah mele!ati pintu atas panggul ,rtinya kepala sekurang-kurangnya sampai di hodge 222 untuk letak belakang kepala. ,gar kita tidak tersesat oleh kaput succedaneum dalam menentukan tingkat turunnya kepala, maka tourcher harus selalu dikontrol oleh palpasi. .ari luar hanya boleh teraba sebagian kecil saja dari kepala 5. -epala harus dapat dipegang oleh forceps orceps tidak boleh dipasang pada kepala yang ukurannya atau bentuknya tidak normal seperti prematur, hidrochepal, kepala yang telah mengalami maserasi 6. ,nak hendaknya hidup ,pabila anak mati dilakukan operasi yang mengecilkan kepala anak, agar jaringan ibu tidak terkoyak. #yarat terakhir ini bukanlah syarat mutlak. -adang kita pasang juga forceps pada anak mati supaya tidak usah merusak kepala anak yang dapat menimbulkan salah pengertian. ;. %anggul tidak boleh terlalu sempit Pr+9e$ur %ersiapan untuk ekstraksi dengan forceps & a. %ersiapan penderita 7ambut kemaluan dicukur -andung kemih dikosongkan %osisi lithotomi .esinfeksi vulva (erikan doek steril pada kaki diba!ah pantat dan diatas perut 2nfus bila diperlukan 4unting episiotomi ,lat-alat untuk menjahit robekan jalan lahir Uterotonika b. %ersiapan penolong & Cuci tangan -epala dan mulut ditutup dengan topi dan masker (aju operasi suci hama -enakan sarung tangan steril

c. %ersiapan alat dan obat-obatan & orceps, gunting episiotomi, doekklem, kocher, venster klem, jarum < naaldvoeder, catgut, depper, tampon besar, pitocin dan metergin, vit.-, =at asam, doek steril d. %ersiapan untuk anak & ,lat-alat pertolongan persalinan %enghisap lendir dan alat resusitasi lainnya oksigen alat-alat resusitasi bayi C r Pe/ 9 !1 ! F+r<e39 .itinjau dari posisi daun forceps/cunam terhadap kepala janin dan panggul ibu pada !aktu cunam tersebut dipasang, maka pemasangan cunam dibagi &,5' %emasangan sefalik ' )pemasangan biparietal, melintang terhadap kepala* ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang sesuai dengan diameter mento-oksipitalis kepala janin, sehingga daun cunam terpasang secara simetrik di kiri kanan kepala. %emasangan pelvik ' )melintang terhadap panggul* ialah pemasangan cunam dimana sumbu panjang cunam sesuai dengan sumbu panggul. %emasangan cunam yang baik adalah bila cunam terpasang biparietal kepala dan melintang panggul. >al ini terjadi bila kepala janin sudah dipintu ba!ah panggul dan ubun-ubun kecil berada didepan, diba!ah simfisis. ?leh karena itu, kriteria pemasangan cunam yang sempurna )ideal* ialah, bila &' #utura sagitalis )posisi oksiput anterior* tegak lurus dengan bidang tangkai cunam Ubun-ubun kecil terletak 1 jari diatas bidang tersebut -edua daun cunam teraba simetris disamping kepala %emasangan cunam dikatakan ideal bila memberikan trauma minimal untuk ibu maupun & janin . >ambatan terhadap pelahiran biasanya adalah gaya dorong yang tidak kuat, resistensi perineum, atau keduanya 5. C r e:9tr :9i <u! / ( "kstraksi cunam terdiri dari tujuh langkah, yaitu ' 1. %enolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang 2. %emasangan daun cunam pada kepala janin &. 0engunci sendok cunam 5. 0enilai hasil pemasangan daun cunam 6. "kstraksi cunam percobaan ;. "kstraksi cunam definitif @. 0embuka dan melepaskan sendok cunam Pel hir ! $e!1 ! 8+r<e39 +utlet ("*

.iba!ah ini diberikan contoh ekstraksi cunam pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil didepan, kepala di >odge 2A, dengan memakai cunam #impson atau cunam +eagele )outlet forceps, forceps rendah* &,5. 1. %enolong membayangkan bagaimana cunam akan dipasang & #etelah semua persiapan selesai, penolong berdiri didepan vulva sambil memegang kedua pemegang cunam akan dipasang. %emegang cunam dipegang sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari sejajar dengan sumbu cunam. 2. %emasangan daun cunam pada kepala janin &,5,6 #endok cunam yang akan dipasang lebih dahulu ialah sendok cunam kiri, karena pada sendok kiri terletak kunci cunam. Cunam kiri dipegang dengan tangan kiri penolong seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam sejajar lipatan paha depan kanan. (ersamaan dengan itu 5 jari tangan kanan dimasukkan kedalam vagina. -emudian daun cunam sendok kiri dimasukkan kedalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan daun cunam dimasukkan kedalam jalan lahir, sehingga daun cunam berada setinggi puncak kepala. 3adi yang mendorong daun cunam masuk kedalam jalan lahir ialah ibu jari tangan yang didalam, bukan tangan yang diluar. $angan kanan penolong dikeluarkan dari vagina dan bergantian memegang sendok cunam kanan. -etiga jari tangan kiri penolong dimasukkan kedalam vagina antara kepala dan jalan lahir. Cunam kanan dipegang sebagai memegang pensil dan sejajar lipatan paha depan kiri. .aun cunam kanan sekarang dimasukkan kedalam vagina dan dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kiri daun cunam dimasukkan kedalam jalan lahir sampai setinggi puncak kepala. ,pabila diperlukan, salah satu daun dapat digeser secara hati-hati kemudian diikuti daun yang lain sampai pegangan tereposisi dan mudah dikunci .

4ambar &. %emasangan daun cunam/forceps )dikutip dari kepustakaan 6* &. 0engunci sendok cunam/forceps &

4ambar 5. 0engunci sendok cunam/forceps )dikutip dari kepustakaan 5* 5. 0enilai hasil pemasangan daun cunam &,5 -edua sendok cunam dikaitkan dan dikunci, kemudian dilakukan pemeriksaan dalam ulangan untuk mengetahui apakan daun cunam telah terpasang dengan benar, dan adakah bagian jalan lahir yang terjepit oleh daun cunam. #elanjutnya bila pemeriksaan baik, maka dilakukan traksi percobaan. $ujuan dilakukan traksi percobaan ini ialah untuk mengetahui apakah daun cunam telah mencekam kepala janin dengan baik &. %ada posisi oksiput anterior, kedua daun yang terpasang dengan benar akan memiliki jarak yang sama dari sutura sagitalis. %ada posisi oksiput posterior, kedua daun memiliki jarak yang sama dari garis tengah muka dan alis 5. "kstraksi cunam percobaan & "kstraksi cunam percobaan dikerjakan sebagai berikut. $angan kiri dan tangan kanan penolong memegang pemegang cunam, sedang jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan penolong diluruskan sampai menyentuh puncak kepala. ,pabila saat traksi dilakukan, kedua jari terlepas dari puncak kepala, berarti kepala tidak ikut tertarik. $etapi apabila traksi dilakukan dan kedua jari tetap menyentuh puncak kepala, berarti kepala ikut tertarik. (ila saat traksi percobaan kepala janin tidak ikut tertarik, berarti daun cunam belum terpasang dengan benar, sehingga cunam harus dilepaskan dan dipasang lagi. (ila traksi percobaan ternyata berhasil baik, maka dilakukan traksi definitif. "kstraksi cunam definitif "kstraksi cunam/forceps definitif dengaan mencengkam pemegang cunam oleh tangan kiri penolong. $angan kanan penolong mencengkam pemegang cunam diatas tangan kiri sambil jari tengah berada diantara kedua tangkai cunam &. $raksi dilakukan dengan arah tangkai cunam sesuai dengan sumbu panggul, yaitu cunam ke ba!ah bila kepala masih agak tinggi, dan mendatar bila kepala di pintu ba!ah panggul, sampai suboksiput tampak diba!ah simfisis &. ,pabila sudah dipastikan bah!a daun terpasang memuaskan, dilakukan tarikan ringan, intermiten, dan horisontal sampai perineum mulai menggembung. %ada beberapa kasus, dilakukan rotasi ke oksiput anterior )atau oksiput posterior* sebelum tarikan. $raksi harus

6.

;.

selalu dilakukan dengan hati-hati dan jangan dengan kekuatan berlebihan. #e!aktu vulva terengang oleh oksiput, dapat dilakukan episiotomi apabila diindikasikan. .ilakukan tarikan yang lebih horisontal, dan pegangan forceps secara bertahap diangkat sehingga akhirnya mengarah hampir tegak lurus seiring dengan menyembulnya tulang-tulang parietal. %ada posisi kepala oksiput anterior, perasat ini memanfaatkan diameter terkecil kepala janin dan memba!a regio suboksipitalis ke ba!ah simfisis. #e!aktu pegangan diangkat, kepala terekstensi. #e!aktu melakukan tarikan ke atas, keempat jari tangan harus mengenggam permukaan atas pegangan dan tangkai, sementara ibu jarib melakukan tekanan dipermukaan ba!ah 5. #e!aktu kepala janin lahir, sedapat mungkin persalinan menyerupai persalinan spontan. .engan demikian, traksi harus intermiten dan kepala dibiarkan turun dalam interval, seperti pada persalinan spontan. -ecuali apabila diindikasikan pelahiran secara cepat, misalnya bradikardia janin berat, pelahiran harus dilakukan cukup lambat, tidak tergesa-gesa, dan hati-hati untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada kepala janin. $arikan sebaiknya dilakukan pada saat timbul his 5. #etelah vulva teregang penuh oleh kepala janin dan dapat diraba melalui perineum, pelahiran dapat dituntaskan melalui beberapa cara. #ebagian membiarkan forceps terpasang, dengan anggapan bah!a kontrol terbesar atas kemajuan kepala janin tetap dipertahankan. +amun, ketebalan daun forceps sering menambah peregangan pada vulva sehingga kemungkinan laserasi meningkat atau diperlukan episiotomi luas. %ada kasus seperti ini, forceps dapat dikeluarkan dan pelahiran dituntaskan dengan perasat 7itgen modifikasi, yaitu secara perlahan mengekstensikan kepala janin dengan menggunakan tekanan ke arah atas pada dagu melaui bagian posterior perineum, sementara anus ditutup oleh handuk untuk memperkecil kontaminasi dari usus. ,pabila forceps dikeluarkan terlalu dini, perasat 7itgen modifikasi mungkin akan menjadi prosedur yang sulit dan kurang elegan 5.

4ambar 6. "kstraksi cunam/forceps )dikutip dari kepustakaan 5* @. 0embuka dan melepaskan cunam & #etelah kepala lahir, kepala dibiarkan melakukan putaran paksi luar, kemudian badan dilahirkan sebagaimana la=imnya. $ali pusar dipotong dan dira!at. (ayi baru lahir di serahkan pada asisten untuk di resusitasi. bila ekstraksi cunam dilakukan dengan narkosis yang cukup dalam, maka plasenta harus dilahirkan manual dan sekaligus dilakukan eksplorasi jalan lahir untuk mengetahui adanya robekan jalan lahir.

E3i9i+t+/i ( (ila diperlukan episiotomi pada !aktu ekstraksi cunam, maka episiotomi dilakukan pada saat sebelum pemasangan cunam dan kepala merengang perineum (ila hendak melakukan ekstraksi cunam pada primigravida, episiotomi harus, dikerjakan. #edangkan pada multigravida, episiotomi dikerjakan hanya bila diperlukan. E:9tr :9i <u! / :hu9u9 ( 1. Ekstraksi cunam secara Lange a. Bang dimaksud dengan ekstraksi cunam secara 1ange ialah ekstraksi cunam dengan kepala janin dalam posisi melintang di dasar panggul )ubun-ubun kecil melintang dalam panggul*. b. Cunam akan dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul sehingga posisi cunam tidak simetri terhadap kepala maupun panggul, berarti posisi cunam akan berada dalam arah depan belakang. c. ?leh karena itu didapatkan'

Cunam depan, yaitu daun cunam yang dipasang di daerah depan )di ba!ah simfisis*/ Cunam belakang, yaitu daun cunam yang dipasang di daerah belakang )dekat sakrum*. .alam keadaan ini untuk menentukan daun cunam mana yang akan menjadi cunam depan dipakai rumus sebagai berikut' Cunam depan C D letak ubun-ubun kecil

d. Cunam depan dapat dipasang dengan dua cara, yaitu secara' 1angsung' cunam depan dipasang langsung di depan/ $idak langsung )#andering$ gliding* cunam depan dipasang mulai dari belakang kemudian diputar )#andering* kea rah depan.

C+!t+h e:9tr :9i <u! / 5 !1e $e!1 ! u0u!;u0u! :e<il :iri /eli!t !1 ( 1. #etelah semua persiapan selesai, penolong berdiri di depan vulva sambil memegang kedua 3e/e1 !1 <u! / yang terkunci dan membayangkan bagaimana posisi cunam akan dipasang. .alam hal ini cunam akan dipasang miring terhadap panggul, dengan cunam kanan sebagai cunam depan dan cunam kiri sebagai cunam belakang. #endok cunam depan selalu dipasang lebih dahulu karena pemasangannya lebih sukar. Cunam depan akan dipasang secara tidak langsung )#andering$ gliding*. Cunam kanan yang akan menjadi cunam depan, dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil, sejajar lipatan paha depan kiri. (ersamaan dengan itu 5 jari tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir, disusul dengan dimasukkan cunam kanan. .engan dorongan dan tuntunan ibu jari tangan kiri daun cunam diletakkan pada sisi panggul kiri sampai daun cunam berada setinggi kepala. -emudian daun cunam diputar ) #andering* kearah depan kiri, sesuai dengan letak yang dikehendaki. Cunam ang sudah terpasang dipegang oleh seorang asisten. (ila cunam depan akan dipasang secara langsung, maka caranya adalah sebagai berikut. #endok cunam depan dipegang dengan tangan kanan seperti memegang penggesek biola, dan sejajar lipatan paha belakang kiri. Cara memasukkan sendok cunam ini sama dengan cara di atas, hanya dalam ini memasukkannya langsung diarahkan ke atas diba!ah simfisis. #elanjutnya cunam kiri dipasang sama seperti diterangkan di atas, dan diletakkan di kiri belakang. -edua sendok cunam dikunci dengan menyilangkan sendok kanan diba!ah sendok kiri.

2.

&.

5. 6.

;.

@. E.

.ilakukan periksa dalam ulangan dan traksi percobaan. (ila hasil periksa dalam ulangan dan traksi percobaan baik, maka dilakukan traksi definitive. $raksi dilakukan bersamaan dengan rotasi agar ubun-ubun kecil berada didepan, diba!ah simfisis. 7otasi dilakukan dengan membuat lingkaran selebar mungkin pada pemegang cunam, sehingga suboksiput berada diba!ah simfisis. -emudian kepala dilahirkan seperti yang telah diterangkan.

2.

Ekstraksi cunam secara can!oni " a. Bang dimaksud dengan ekstraksi cunam secara #can=oni ialah ekstraksi cunam dengan ubun-ubun kecil berada dibelakang dekat sacrum. %ada ekstraksi cunam cara ini, tindakannya terdiri dari 2 tahap yaitu' 0emutar kepala kedepan sehingga ubun-ubun terletak melintang/ #etelah kepala dalam posisi melintang, ekstraksi cunam dilakukan secara 1ange.

b. Cunam akan dipasang melintang terhadap kepala dan miring terhadap panggul. %emasangan cunam sama dengan keterangan diatas. #etelah periksa dalam ulangan dan traksi percobaan baik, dilakukan rotasi sehingga ubun-ubun kecil berada dalam posisi melintang. Cunam dilepaskan dan dikeluarkan dari jalan lahir. Cara melepaskannya ialah cunam yang dipasang lebih dahulu dilepaskan terakhir. -emudian setelah kepala berada dalam posisi melintang, kepala dilahirkan dengan ekstraksi cunam secara 1ange, sebagaimana telah diterangkan diatas.

(#

Cu! //F+r<e39 u!tu: 3re9e!t 9i /u:

%ada presentasi muka dengan dagu mengarah ke simfisis )mentum anterior*, kadangkadang forceps digunakan untuk pelahiran pervaginam. .aun forceps dimasukkan ke samping kepala sepanjang diameter oksipitomentalis dengan lengkung panggul mengarah ke leher. .ilakukan traksi keba!ah sampai dagu mencul diba!ah simfisis. -emudian, dengan gerakan ke atas, muka secara perlahan dikeluarkan dengan kemunculan hidung, mata, alis, dan oksiput secara berurutan mele!ati batas anterior perineum. orceps seyogyanya jangan digunakan pada presentasi mentum posterior karena pelahiran pervaginam tidak mungkin dilakukan pada keadaan ini. E:9tr :9i <u! / 3er<+0 ! (trial forceps)

"kstraksi cunam yang sebelumnya sudah disadari oleh penolong, bah!a kemungkinan ada disproporsi sefalo-pelvik ringan. $raksi dilakukan dengan tenaga adekuat yaitu dengan hanya memakai tenaga otot-otot biseps. (ila dengan & kali traksi ternyata janin tidak dapat dilahirkan, maka ekstraksi cunam percobaan dianggap gagal dan janin harus dilahirkan per abdominam &. .engan menyiapkan kamar operasi )alat dan petugas* untuk seksio sesarea segera, percobaan ini dapat dilakukan. ,pabila forceps tidak dapat dipasang dengan memuaskan, tindakan ini dihentikan dan bayi dilahirkan dengan ekstraksi vakun atau seksio sesarea. ,pabila forceps dapat dipasang, instrumen ditarik keba!ah secara hati-hati . bila janin tidak turun, tindakan dihentikan 5.

E:9tr :9i <u! / 1 1 l (failed forceps) ( %emasangan/ ekstraksi cunam dinyatakan gagal, bila' 1. #endok cunam tidak dapat dikunci meskipun pemasangan cunam sudah betul. 2. $iga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak dapat lahir. &. Se0 0;9e0 0 :e1 1 l ! e:9tr :9i <u! / ( -egagalan pemasangan/ ekstraksi cunam dapat disebabkan oleh' 1. -esalahan menentukan denominator kepala 2. ,danaya lingkaran konstriksi &. ,danya disproporsi sefalo-pelvik yang tidka ditemukan sebelumnya.

K+/3li: 9i ."( 2bu 1. %erdarahan, akibat atonia uteri atau trauma jalan lahir

2. $rauma jalan lahir, a. $rauma pada jaringan lunak, mulai robekan vagina sampai rupture uteri b. $rauma pada tulang-tulang, simfisiolosis dan fraktur os koksigeus, dll. &. 2nfeksi pasca persalinan 3anin 1. 1uka pada kulit kepala 2. Cedera 0. sterno-kleido-mastoideus &. %aralisis +. A22 5. raktur tulang tengkorak

6. %erdarahan intracranial. M+r0i$it 9 :i0 t ti!$ : ! 8+r<e39 * %ada penggunaan forceps dapat terjadi cedera pada ibu dan bayi yang dapat berakibat serius dan fatal 5. (erdasarkan penelitian 4ardella, dkk 2FF1, didapatkan bah!a penggunaan forceps dan vakum menambah insidensi cedera pada ibu dan bayi ;. %ada penelitian lainnya tahun 2FF5 oleh 3ohnsons,dkk didapatkan cedera pada ibu lebih sering terjadi pada penggunaan forceps. %ada neonatus terjadi cedera fasial. %ada ekstraksi vacum terjadi cephalhematoma @. -omplikasi ibu berupa laserasi pada vagina dan serviks, laserasi akibat episiotomi hingga derajat & dan 5, hematoma pelvik, cedera uretra dan vesika urinari, dan ruptur uterina 6. #ebagai tambahan, kejadian perdarahan dan transfusi darah bertambah pada persalinan forceps. %ada bayi, dapat terjadi laserasi fasial, tanda bekas forceps, facial and !rachial ple%us palsies, cephalhematoma, fraktur tengkorak, perdarahan intrakranial dan kejang 2,6. 1. 0orbiditas ibu 5 orceps outlet elektif disertai rotasi yang tidak melebihi 56 derajat dapat digunakan untuk mempersingkat kala 22 persalinan dengan sedikit, bila ada, peningkatan morbiditas pada ibu. Cedera pada ibu meningkat bermakna pada rotasi lebih dari 56 derajat dan station yang lebih tinggi. $ransfusi darah meningkat pada pelahiran pervaginam dengan bantuan alat dibandingkan dengan sectio secarean nonkomplikata atau persalinan spontan pervaginam. 2. "pisiotomi dan laserasi 5 -ondisi yang mengharuskan dilakukanya pelahiran pervaginam dengan bantuan alat juga diperkirakan akan meningkatkan keharusan melakukan episiotomi. &. 2nkontinensia urine dan alvi 5

$rauma sfingter ani yang menyebabkan disfungsi dapat disebabkan oleh persalinan pervaginam dengan bantua alat. %ada beberapa penelitian didapatkan terjadi inkontinensia urine dan alvi pada !anita dengan persalinan menggunakan forceps dengan robekan episiotomi. .efek sfingter ini didapatkan dengan sonografi pada E6G !anita yang menderita robekan derajat &. #etiap !anita simtomatik mengalami kombinasi defek sfingter interna dan eksterna pesisten yang disebabkan penurunan tekanan anus secara bermakna. %engukuran hantaran nervus pudendus tidak memberi hasil berbeda yang mengisyaratkan bah!a cedera terjadi pada otot bukan saraf. Halaupun demikian, etiologi pasti lesi atau keadaan yang menyebabkan disfungsi anus masih belum jelas. 5. 0orbiditas demam 5 pada partus pervaginam dengan tindakan dapat terjadi metritis pascapartus 6. 0orbiditas perinatal 5 %elahiran pervaginan dengan alat, terutama bila dilakukan pada ketinggian panggul tengah, dapat menyebabkan peningkatan morbiditas perinatal. -elainan dapat berupa perdarahan intrakranial, kelumpuhan saraf fasial dan juga cedera fleksus brachialis ;. 0orbiditas jangka panjang pada bayi 5 %ada beberapa penelitian didapatkan peningkatan kejadian cerebral palsy pada penggunana forceps tengah !alaupun pada banyak penelitian lain tidak didapatkan hasil ini. .ari semua aspek penggunaan forceps, tidak ada yang lebih menimbulkan silang pendapat dari pada kemungkinan penurunan tingkat kecerdasan )intelegent Iuotient 2J*.

EKSTRAKSI VAKUM Pe!1erti !& "kstraksi vakum merupakan tindakan obstetric yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi. ?leh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu untuk mengekspresikan bayinya, merupakan factor yang sangat penting dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah yang sama. $arikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negati )vakum*. 0angkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat tekanan vakum, menjadi kaput artificial. 0angkuk dihubungkan dengan tuas penarik )yang dipegang oleh penolong persalinan*, melalui seutas rantai. ,da & gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan intreruterin )oleh kontraksi*, tekanan ekspresi eksternal )tenaga mengedan* dan gaya tarik )ekstraksi vakum*.E

4ambar ;. 3enis-jenis vacum )dikutip dari kepustakaan 5* I!$i: 9i $ ! Sy r t #ecara umum, indikasi dan syarat menggunakan ekstraktor vakum untuk pelahiran sama dengan forceps. 2ndikasi dilakukannya ekstraksi vakum adalah'11 - %erpanjangan kala dua %erpangangan kala dua merupakan indikasi relatif. .engan adanya perpanjangan kala dua, menurunkan kemungkinan persalinan pervaginam spontan dan semakin meningkatkan risiko untuk dilahirkan secara sesar atau instrumental, sehingga trauma obstetri seperti perdarahan post partum, korioamnionitis, dan ruptur perineum kemungkinan terjadi lebih besar. - %emendekan kala dua %emendekan kala dua diperlukan pada beberapa gangguan pada ibu )jantung, serebrovaskular, atau neuromuskular*, dan pada ibu yang dapat mengedan. #ituasi tambahan yang dapat diinterfensi adalah ibu yang kelelahan karena persalinan yang lama atau anestesi epidural yang berlebihan. -elelahan ibu biasanya berespon dengan istirahat, rehidrasi, reposisi dan encouragement. %ada kasus tertentu dapat diberikan oksitosin sehingga menyebabkan penurunan/ dilatasi. - Curiga kompensasi janin -ompensasi janin langsung atau potensial seperti ga!at janin atau acutel& nonreassuring electronic fetal monitoring tracing, merupakan indikasi klasik dilakukannya operasi atau seksio sesarea.

$erdapat ; syarat agar penggunaan vakum berhasil, yaitu'E,K 1. -epala harus sudah turun. %embentukan kaput suksedaneum yang luas dan moulage dapat menyebabkan station kepala janin sulit dipastikan.

2. &. 5. 6. ;.

,pabila penentuan station sulit dilakukan, perulu disadari bah!a prosedur Lfakum rendahM mungkin sebenarnya adalah tindakan vakum yang sulit. Aakum tidak boleh digunakan jika kepala belum cukup rendah. %rinsip penatalaksanaan sama jika denyut jantung janin tidak menyakinkan saat kepala tidak berada dekat dasar panggul. %resentasi janin harus puncak kepala %osisi kepala janin harus diketahui secara pasti sehingga dapat dipasang dengan tepat. #erviks harus membuka lengkap sebelum vakum dipasang. ,pabila janin harus segera dilahirkan sebelum serviks membuka lengkap merupakan indikasi untuk seksio sesarea. #ebelum pemasangan vakum, selaput ketuban harus dipecahkan agar kepala janin dapat dipegang dengan erat oleh vakum. harus tidak ada disproporsi antara ukuran kepala dan ukuran pintu atas panggul atau ruang tengah panggul.

Te:!i:%emasangan mangkuk dengan benar adalah faktor penentu utama keberhasilan ekstraksi vakum. (agian tengah mangkuk harus terletak di atas sutura sagitalis dan sekitar & cm di depan ubun-ubun kecil.2,K %emasangan di sebelah anterior cranium janin-dekat ke ubun-ubun depan dan bukan di atas oksiput-hanya akan memperparah masalah ekstensi spina servikalis, kecuali apabila janin berukuran kecil dibandingkan dengan panggul ibu. .emikian juga, pemasangan yang relatif asimetris terhadap sutura sagitalis dapat memperparah ansiklitismus. "fek pemasangan mangkuk yang asimetris atau anterior. %emasangan mangkuk untuk pemakaian elektif instrument di posisi oksiput anterior biasanya mudah. #ebaliknya, apabila indikasi pelahiran adalah kegagalan penurunan akibat malposisi oksipitalis, dengan atau tanpa asinklitismus atau defleksi, pemasangan mangkuk akan sangat sulit. $erjepitnya jaringan lunak ibu merupakan predisposisi laserasi dan perdarahan ibu dan hamper pasti menyebabkan mangkuk terlepas. #eluruh lingkar mangkuk harus diraba sebelum dan sesudah dilakukan vakum, dan sebelum dilakukan traksi. ,pabila digunakan mangkuk kauku, dianjurkan bah!a tekanan negative dibuat secara bertahap dengan meningkatkan daya isap sebesar F,2 kg/cm2 setiap 2 menit sampai tercapai tekanan negative F,E kg/cm 2. %ada mangkuk lunak, tekanan negative dapat ditingkatkan hingga F,E kg/cm 2, bahkan hanya dalam !aktu 1 menit. (eberapa penulis menyatakan bah!a F,; kg/cm2 merupakan tekanan optimal karena tekanan yang lebih tinggi berpotensi meningkatkan risiko trauma kulit kepala dan/ atau serebrokranial janin tanpa meningkatkan angka keberhasilan pelahiran per vaginam secara bermakna. $raksi harus dilakukan secara intermiten dan terkoordinasi dengan gaya dorong ibu. $arikan dapat dimulai dengan menggunakan teknik dua tangan/ jari-jari tangan yang satu menekan mangkuk penghisap, sementara tangan yang lain menggenggam pegangan instrument. -eunggulan instrument ini secara teoritis adalah bah!a mangkuk biasanya akan terlepas sebelum terjadi gaya tarikan yang dapat menyebabkan cedera pada janin. Aakum tidak memiliki keumggulan dalam menghindari distosia bahu. %emutaran mangkuk secara manual seyogyanya

dihindari karena dapat menyebabkan sefalhematom dan laserasi kulit kepala janin-tipe L cookiecutterM )pisau kue* pada penggunaan mangkuk logam. "kstraksi vakum harus dianggap sebagai percobaan pelahiran dan, tanpa bukti a!al yang jelas terjadinya penurunan janin, perlu dipertimbangkan pelahiran dengan cara lain. #ebagai petunjuk umum, setiap upaya traksi harus disertai oleh penurunan janin. (elum ada data atau kesepakatan mengenai jumlah tarikan yang diperlukan untuk melahirkan janin, berapa kali mangkuk boleh terlepas, atau total lama tindakan. 1epasnya mangkuk akibat kesalahan teknis atau karena sulit dipasang, sehingga tekanan negatif yang dapat dibuat atau dipertahankan menjadi suboptimal, jangan disamakan dengan lepasnya mangkuk pada kondisi ideal saat pemasangan mangkuk sudah tepat dan tekanan lepasnya mangkuk akibat kesalahan teknis atau sulitnya pemasangan, kita perlu melakukan upaya tambahan untuk memasang mangkuk dan melahirkan janin, atau menghentikan upaya dan menggunakan forceps. #ebaliknya, lepasnya mangkuk pada kondisi ideal merupakan isyarat kuat adanya disproporsi relatif atau absolute atau asinklitismus yang memerlukan gaya traksi berlebihan. #eperti pada tindakan forceps, apabila tidak terjadi kemajuan yang memuaskan, upaya ekstraksi vakum sebaiknya ditinggalkan.K Pe!yulit%enyulit mencakup laserasi dan memar kulit kepala, hematom subgaleal, sefalhematom, perdarahan intracranial, ikterus neonatorum, perdarahan subkonjungtiva, fraktur klavikula, distosia bahu, cedera saraf kranialis ke-; dan ke-@, Er! pals&, perdarahan retina, dan kematian janin. Cedera kulit kepala dan hematom yang bermakna serta hiperbilirubinemia yang diakibatkannya lebih sering terjadi pada pemakain mangkuk logam daripada mangkuk lunak.; K+!tr i!$i: 9i-ontraindikasi relatif pelahiran dengan ekstraktor vakum antara lain presentasi muka atau selain puncak kepala, prematuritas berat, koagulopati janin, terbukti makrosomia, dan janin yang baru diambil sampel darah kulit kepalanya.; K+/3li: 9i. 1. -egagalan melahirkan bayi lebih sering terjadi pada pemakaian mangkuk lunak 2. -omplikasi pada janin mencakup sefalhematoma )perdarahan ke dalam kulit kepala* dan laserasi pada kulit kepala )cedera cookie-cut yang disebabkan oleh upaya operator untuk memutar kepala secara manual dengan menggunakan vakum*. 0asih belum jelas apakah perdarahan intraserebral janin meningkat dengan pemakaian vakum. &. Cedera perineum ibu tidak meningkat secara bermakna.2

PER4ANDINGAN EKSTRAKSI VAKUM DENGAN FORSEPS

(anyak penelitian yang sudah dilakukan untuk membandingkan ekstraksi vakum dengan forceps. rekuensi trauma dan kehilangan darah pada ibu yang lebih besar pada kelompok forceps, tetapi peningkatan insidensi ikterus neonatorum pada kelompok vakum. K .alam beberapa tahun terakhir prosedur vakum ekstraksi lebih umum digunakan dibandingkan dengan forceps. 0asing-masing prosedur memiliki factor yang harus diperhatikan, yaitu' - ,nestesi #ecara umum, vakum ekstraksi kurang nyaman untuk ibu dibandingkan dengna forsep pada stasiun yang sama. 0eta-analisis yang dilaporkan oleh 3ohanson mengamati penurunan yang signifikan pada vakum ekstraksi dibanding forceps. - -egagalan instrument Aakum ekstraksi lebih mungkin gagal daripada prosedur forsep. $ingkat kegagalan lebih tinggi pada vakum ekstraksi mencerminkan sejumlah factor yang berperan seperti aplikasi instrument yang buruk, kekuatan vector yang salah saat traksi, metode yang kurang tepat dalam traksi, malposisi janin, pilihan kasus yang buruk, dan pengalaman operator, serta ketidakmampuan intrinsic dari ekstraktor vakum untuk mengerahkan kekuatan pada kepala janin seperti forceps. - Cedera ibu #etiap prosedur memiliki risiko tinggi terjadinya ruptur perineum/ anus dibandingkan dengan persalinan spontan maupun sesar. $erjadi peningkatan insiden robeknya perineum jika digunakan forceps jika dibandingkan dengan vakum ekstraksi. .ari penelitian oleh Chaugey, dkk tahun 2FF6 disimpulkan pada persalinan dengan forceps sering terjadi laserasi perineum derajat & dan 5 12. Cedera janin %enelitian menunjukkan persalinan dan cedera lahir sama antara vakum ekstraksi maupun forceps. %ada penelitian oleh Caughey dkk tahun 2FF6 didapatkan pada persalinan dengan vakum sering terjadi distosia bahu dan cephalhematoma 12. Cedera janin lainnya meliputi palsi saraf fasialis )+.A22* terjadi lebih sering pada pemakaian forceps, namun kasus ini jarang terjadi dan hamper selalu bersifat sementara. Aakum ekstraksi memiliki risiko perdarahan intracranial, cedera pleksus brakialis, kejang, dan depresi system saraf pusat dibandingkan dengan bayi yang lahir normal. +eonatus yang divakum ekstraksi juga lebih membutuhkan ventilasi mekanik dibandingkan bayi lahir spontan. 0enurut laporan $o!ner, tidak ada perbedaan signifikan yang dilaporkan untuk cedera neonatal pada persalinan sesar, vakum ekstraksi maupun forceps.12

4A4 III

PENUTUP

%ersalinan operatif pervaginam terbagi menjadi teknik persalinan dengan forceps/cunam dan vacum. %emilihan jenis persalinan ini bergantung pada kecenderungan dan pengalaman klinis oleh karena tidak terdapat perbedaan signifikan antara forceps/cunam dan vacum. #ebelum dilakukan tindakan operatif pervaginam, hendaknya diperhatikan indikasi serta syarat-syarat untuk dilakukannya tindakan tersebut telah terpenuhi sehingga persalinan dapat berjalan dengan baik. $ujuan akhir dari tindakan operati pervaginam baik dengan bantuan forceps/cunam maupun vacum adalah sama yaitu mempercepat proses persalinan per vaginam dengan memperhatikan kondisi ibu dan janinnya. #ehingga hasil akhir yang didapat menguntungkan ibu maupun janin.

DAFTAR PUSTAKA

1.

(agian ?bstetriN4inekologi - U+%,.. Cara-cara Untuk 0enyelesaikan %ersalinan dalam ?bstetri ?peratif. (andung ' "lstar ?ffset. 1KEF. &&. 2. +or!it= ", #chorge 3. -elahiran %er Aaginam ?peratif dalam ,t a 4lance ?bstetri N 4inekologi. 3akarta ' "rlangga 0edical #eries. 2FFE. "disi kedua ' ;&/1&F-&1. &. Hinkjosastro >, #aifuddin ,(, 7achmhafhi $. "kstraksi Cunam dalam 2lmu (edah -ebidanan. 3akarta ' Bayasan (ina %ustaka #ar!ono %ra!irohadjo. 2FFF. Cetakan kelima ' 11/E@-1F&. 5. Cunningham 4, 1eveno -3, (loom #1, >auth 3C, 4ilstrap 222 1C, Henstrom -.. orceps .elivery and Aacuum "Otraction in Hilliams ?bstetrics. U#, ' $he 0c4ra!->ill Companies. 2FF@. 22th edition. Chapter 2&. 6. .echerney ,>, +athan 1, 4ood!in $0, 1aufer +. ?perative .elivery in Current .iagnosis and $reatment in ?bstetrics and 4ynecology. U#, ' $he 0c4ra!->ill Companies. 2FF@. 1Fth edition. Chapter &F. ;. 4ardella C, $aylor 0, (enedetti $, >itti 3, Critchlo! C.$he effect of seIuential use of vacuum and forceps for assisted vaginal delivery on neonatal and maternal outcomes. U#, ' ,m 3 ?bstet 4ynecol. 2FF1. ,vailable from ' http'//!!!.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 11;51 ;@5. diakses tanggal 1F 3anuari 2F1&. @. 3ohnson 3>, igueroa 7, 4arry ., "limian ,, 0aulik .. 2mmediate 0aternal and +eonatal "ffects of orceps and Aacuum-,ssisted .eliveries. U#, ' $he ,merican College of ?bstetricians and 4ynecologists. 2FF5. E. #aifuddin, ,. (. 2FF@. (uku ,cuan +asional %elayanan -esehatan 0aternal dan +eonatal. Bayasan (ina %ustaka #ar!ono %ra!irohardjo. 3akarta. K. Cunningham, . 4, et al. 2FF1. ?bstetri Hilliams "d. 21, Aol. 1. "4C. 1F. PPPPP. 2F12. 2ndications for Aacuum "Otraction. emedicine.medscape.com/article/2@11@6overvie!Qa!2aab;bK. diakses tanggal K 3anuari 2F1&. 11. PPPPP. 2F12. Aacuum "Otraction Aersus orceps. emedicine.medscape.com/article/2@11@6overvie!Qa!2aab;bK diakses tanggal K 3anuari 2F1&. 12. Caughey ,(, #andberg %1, Rlantnik 04, $hiet 0%, %arer 3$, 1aros 7-. orceps Compared Hith Aacuum 7ates of +eonatal and 0aternal 0orbidity. U#, ' $he ,merican College of ?bstetricians and 4ynecologists. 2FF6.