3 A Afetividade e a capacidade simblica no autismo

Leo Kanner, psiquiatra infantil, foi o primeiro a definir a sndrome do autismo. Em 1943, publicou o artigo Autistic disturbances of affective contact, traduzido como Os distrbios autsticos do contato afetivo, onde descreveu casos clnicos de onze crianas que tinham em comum um isolamento extremo desde o incio da vida e um desejo obsessivo pela preservao da rotina, denominando-as de "autistas". Uma das caractersticas que mais chamou a ateno do psiquiatra foi a incapacidade que essas crianas demonstravam em se relacionar afetivamente e socialmente com outras pessoas. Hobson (2002) acredita que as crianas diagnosticadas com autismo apresentam dificuldade em reconhecerem e
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serem responsivas s emoes dos outros. Elas teriam falhas em demonstrar reaes empticas s expresses e aes afetivas das outras pessoas devido falta de sensibilidade social. Alm desta inabilidade em estabelecer conexes scioafetivas e da resistncia excessiva a mudanas no meio ambiente, os autistas observados por Kanner tambm apresentavam severas dificuldades em utilizar a linguagem com o objetivo de se comunicarem. Desde a primeira descrio clnica do autismo at os dias de hoje, para uma criana receber o diagnstico de transtorno do espectro autista ela deve apresentar uma trade de manifestaes que correspondem a: prejuzos na interao social; prejuzo na comunicao pr-verbal e verbal e, no jogo simblico, e; comportamentos e interesses restritos e repetitivos (Kanner, 1943; CID-10, 1993; DSM-IV-TR, 2002). Esta trade de manifestaes foi identificada no desenvolvimento das crianas estudadas por Kanner (1943) antes dos 30 meses de idade. Na maioria dos casos, o diagnstico do autismo dado at os 3 anos de idade quando, normalmente, a criana apresenta os sinais patolgicos delimitados pela trade de manifestaes. Por exemplo, estereotipias, dificuldades na ateno conjunta e na comunicao verbal. No entanto, estudos atuais mostram que sinais precoces do autismo podem ser observados em uma criana com idade abaixo de 2 anos, antes mesmo do surgimento da linguagem verbal. Estes sinais so evidenciados quando as crianas apresentam dificuldades no compartilhar os

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estados scio-afetivos e no uso da comunicao pr-verbal, o que interfere diretamente no desenvolvimento das capacidades de ateno conjunta, simblica e da vida imaginativa. Identificar sinais precoces do autismo durante os 2 primeiros anos de vida permite uma compreenso de como ocorre a trajetria do desenvolvimento das fases da intersubjetividade primria e secundria das crianas que desenvolvem o autismo. Provavelmente, a dificuldade destas crianas em estabelecer conexes scio-afetivas nestas fases iniciais do desenvolvimento conduz aos prejuzos na emergncia da capacidade de ateno conjunta e, consequentemente, na capacidade do uso do smbolo. Desde muito cedo, possvel identificar a dificuldade que a criana que desenvolve o autismo tem em fazer trocas scio-afetivas por meio das relaes intersubjetivas e em iniciar a comunicao atravs da ateno conjunta.
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Dificilmente, uma criana autista dirige a ateno de outra pessoa para um objeto ou evento com o objetivo de se comunicar. Alm disso, estas crianas tm desvios na aquisio dos aspectos convencionais e simblicos da comunicao. As falhas simblicas abrangem uma desordem na aquisio dos gestos, das palavras, da imitao e do jogo simblico. A qualidade e a quantidade do uso de gestos so muito limitadas. As crianas autistas quando querem se comunicar usam, predominantemente, um contato gestual muito primitivo. Por exemplo, para atingirem um objetivo desejado elas conduzem, puxam ou manipulam a mo de outra pessoa at o objeto desejado. H uma ausncia do uso convencional dos gestos declarativos como o mostrar e o apontar (Wetherby, 2006). Neste captulo, primeiramente, sero apresentados estudos que identificam dificuldades caractersticas da fase da intersubjetividade primria da criana que mais tarde foi diagnosticada com transtorno do espectro autista. Por exemplo, os estudos realizados a partir de vdeos familiares encontram sinais indicativos de risco de autismo antes mesmo dos 12 meses de idade (Adrien, Faure, Perrot, Hameury, Garreau, Barthelemy & Sauvage, 1991; Adrien, Lenoir, Martineau, Perrot, Hameury, Lamarde & Sauvage, 1993; Osterling & Dawson, 1994; Baranek, 1999; Maestro, Casella, Milone, Muratori & Palcio-Espasa, 1999; Werner, Dawson, Osterling & Dinno, 2000; Maestro, Muratori, Barbieri, Casella, Cattaneo, Cavallaro, Cesari, Milone, Rizzo, Viglione, Stern, & Palcio-Espasa,

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2001; Maestro, Muratori, Cavallaro, Pei, Stern, Golse & Palcio-Espasa, 2002; Osterling, Dawson & Munson, 2002; Maestro, Muratori, Cavallaro, Pecini, Cesari, Paziente, Apicella, Stern, Golse & Palcio-Espasa, 2005; Trevarthen & Daniel, 2005; Murtori & Maestro, 2006). Em seguida, sero vistos estudos que identificam dificuldades scio-afetivas em crianas com transtorno do espectro autista e suas conseqncias no desenvolvimento da fase da intersubjetividade secundria, na ateno conjunta e na capacidade simblica (Snow, Hertzig, Shapiro, 1987; Yirmiya, Kasari, Sigman & Mundy, 1989; Dawson, Hill, Spencer, Galpert & Watson, 1990; Kasari, Sigman, Mundy & Yirmiya, 1990; Sigman, Kasari, Kwon & Yirmiya, 1992; Charman, Baron-Cohen, Swettenham, Cox, Baird & Drew, 1997). Por fim, sero apresentadas as dificuldades que as crianas autistas tm na capacidade simblico e em fazer o uso adequado da linguagem (Stone, Hoffman, Lewis & Ousley, 1994; Prizant, Schuler, Wetherby & Ryderll,
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1997; Stone, Ousley, Yoder, Hogan, Hepburn, 1997; Wetherby, Prizant & Hutchinson, 1998; Toth, Munson, Meltzoff & Dawson, 2006; Wetherby, 2006).

3.1 Dificuldades scio-afetivas na fase da intersubjetividade primria

Os estudos de Hobson (2002) evidenciam que a qualidade do contato interpessoal e das trocas emocionais das crianas autistas com outras pessoas no existe ou bastante ruim desde o nascimento. Sabe-se que esses dois fatores contato interpessoal e responsividade emocional so fundamentais para a formao do pensamento simblico uma vez que o elemento mais importante das relaes interpessoais a troca das experincias subjetivas de uma pessoa com as experincias da outra. Parece que os prejuzos de comunicao no autismo tm suas razes na falta do engajamento social dessas crianas com os outros desde a fase da intersubjetividade primria. Uma criana autista parece se relacionar com uma pessoa como se ela fosse um objeto ou uma coisa. ntido que falta a ela o engajamento pessoa-a-pessoa. A criana d pouca ateno presena dos outros e no se engaja social e afetivamente com eles. Quando solicitada a responder, o faz brevemente sem deixar de lado a ateno dada ao objeto.

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Greenspan (2006) diz que existem trs problemas centrais ou primrios, de carter afetivo, que caracterizam o autismo. As crianas autistas teriam dificuldade em estabelecer proximidade com os pais, problemas em trocar gestos emocionais de forma contnua e, prejuzos em usar palavras ou smbolos com inteno emocional. As razes dessas dificuldades podem ser percebidas desde o nascimento. Entre 0-3 meses de vida, algumas crianas autistas falham em sustentar a ateno aos sons e estmulos visuais. Entre 2 -5 meses, elas podem ter falhas em se engajarem com os outros ou no mantm o engajamento por muito tempo. Aos 4-10 meses, no apresentam interaes sociais com expresses emocionais e/ ou gestos. Dos 10-18 meses, as crianas autistas so incapazes de iniciar e sustentar as interaes sociais com trocas de sinais emocionais acarretando na dificuldade em se comunicarem simbolicamente atravs de atitudes emocionais.
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Maestro e colaboradores (2001) demonstraram que as crianas autistas apresentam prejuzos na intersubjetividade primria devido s dificuldades em compreenderem as reaes, intenes e objetivos dos outros alm de no compreenderem os gestos comunicativos. Embora os autores acima falem sobre os dficits scio-emocionais na fase da intersubjetividade primria das crianas com autismo, poucas pesquisas se direcionam investigao das questes afetivas no autismo. A pesquisa desenvolvida por Trevarthen & Daniel (2005) pode contribuir para o entendimento de como as relaes intersubjetivas ocorrem entre uma criana com autismo e seu cuidador em comparao com uma criana com desenvolvimento tpico. Foram analisados, separadamente, os modelos de interao entre o pai e suas filhas gmeas, uma com TEA e a outra com DT, com o objetivo de descrever os padres de excitao emocional alm de outros aspectos. No entanto, existem muitas outras pesquisas que se preocuparam em analisar os prejuzos sociais na fase da intersubjetividade primria de crianas que receberam o diagnstico de autismo. Estes estudos foram realizados atravs de anlises de vdeos familiares e sero apresentados a seguir. As pesquisas realizadas atravs dos vdeos familiares realizados pelos pais de crianas que mais tarde receberam o diagnstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) permitem o reconhecimento de sinais do autismo no primeiro ano de vida. Estas filmagens so feitas pelos pais durante as situaes do dia-a-dia e

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festas de aniversrio antes mesmo que eles suspeitem da ocorrncia de qualquer desvio no desenvolvimento dos seus filhos. Portanto, as filmagens so de situaes espontneas, sem rigor metodolgico e/ ou cientfico. No entanto, estes estudos permitem identificar dficits sociais indicativos do autismo durante o primeiro ano de vida de uma criana que, posteriormente, diagnosticada com TEA. Geralmente, os mdicos pediatras percebem a presena de alguns marcadores clssicos do autismo somente a partir dos 18 meses de idade quando a criana falha na capacidade de ateno compartilhada e nos comportamentos que a acompanham, por exemplo, o gesto declarativo de mostrar e apontar e a brincadeira de faz-de-conta. Nestes casos, algumas crianas so encaminhadas para um programa direcionado interveno precoce com o objetivo de reduzir o atraso no desenvolvimento. Porm, h muitas outras situaes nas quais os mdicos esperam a manifestao dos comportamentos da
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trade que caracteriza o autismo e, dependendo do nvel do desenvolvimento da criana, o diagnstico confivel s dado por volta dos 2-3 anos de idade. A importncia de estudar e identificar os sinais precoces do autismo compreender como se manifestam os desvios do desenvolvimento inicial das crianas autistas e, assim, promover procedimentos sistemticos de interveno teraputica precoce que visem a proteo e a preveno de possveis experincias comprometedoras para sade destas crianas e dos seus familiares. Os estudos realizados a partir dos vdeos familiares tm demonstrado manifestaes precoces que dizem respeito aos prejuzos scio-afetivos levando s dificuldades intersubjetivas primrias. Um dos primeiros estudos de anlises de vdeos realizado por Adrien, Faure, Perrot, Haumeury, Garreau, Barthelemy & Sauvage (1991), avaliou 12 crianas com idade entre 0-24 meses, sendo 9 diagnosticadas com TEA e 3 com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Atpico. As filmagens foram realizadas pelos pais em situaes de lanche, banho, Natal, frias, primeiros passos, aniversrio e outros momentos da vida da criana. O resultado deste estudo possibilitou a identificao de sinais precoces do autismo manifestados desde o nascimento at os 24 meses por comportamentos agrupados em 5 diferentes categorias: desordens da interao social (tendncia ao isolamento, falta do contato ocular, falta de ajustamento postural, mau posicionamento da cabea),

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desordens emocionais (dficit nas expresses faciais, ausncia de sorrisos, ansiedade diante de novas situaes, maior labilidade emocional),

comportamentos visuais e auditivos (olhar: raro ou tenso/triste/rgido, audio: lenta ou reao atrasada, hipo ou hiper reao), desordens do tnus e comportamento motor (hipotonia, agitao das mos, ausncia de movimentos de proteo) e, comportamentos atpicos (auto-estimulao, comportamento

obsessivo, comportamento estereotipado). Em outro estudo mais detalhado Adrien, Lenoir, Martineau, Perrot, Hameury, Lamarde & Sauvage (1993) compararam vdeos de 12 crianas com TEA e 12 com Desenvolvimento Tpico (DT), com idade entre 0-24 meses. Tanto neste estudo quanto no estudo anteriormente citado, a anlise dos vdeos foi feita com base na escala de avaliao francesa ERC-N. Esta escala consiste em avaliar 33 itens que se agrupam em 6 categorias distintas: socializao, comunicao,
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adaptao ao meio ambiente, tato-tonus-mobilidade, reaes emocionais e instintivas e, ateno e percepo. A anlise deste estudo demonstrou que entre 012 meses de idade foi possvel identificar cinco comportamentos que diferenciaram as crianas autistas das com DT: interao social empobrecida, falta de sorriso social, falta de expresses faciais adequadas, hipotonia, ateno instvel/ distrao fcil. Baranek (1999) em sua anlise retrospectiva de vdeos familiares investigou se as funes sensrio-motoras iniciais em combinao com sinais sociais demonstrariam a existncia de marcadores precoces do autismo no desenvolvimento. Neste estudo, foram includos trs grupos de crianas entre 9-12 meses: 11 crianas com TEA, 10 com Atraso no Desenvolvimento (AD) e, 11 crianas com DT. O estudo confirmou que as medidas das funes sensriomotoras em combinao com os indicadores da responsividade social so marcadores potenciais do desenvolvimento precoce do autismo durante a primeira infncia. Inmeros dficits sensrio-motores, mesmo que sutis, foram encontrados de forma saliente entre a idade de 9-12 meses nas crianas que mais tarde foram diagnosticadas com autismo. A manifestao de nove categorias discriminaram os 3 grupos de crianas: orientao visual pobre, maior nmero de estmulos para responder ao nome, maior freqncia de objetos na boca, averso ao toque social, brincadeira estereotipada com objeto, postura inadequada de partes do corpo,

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olhar pouco para a cmera, fixao visual em objetos, poucas expresses afetivas. Das nove categorias, quatro discriminaram as crianas autistas dos outros 2 grupos: orientao visual pobre, maior nmero de estmulos para responder ao nome, maior freqncia de objetos na boca, averso ao toque social. Outro estudo de vdeo familiar comparou 15 crianas com TEA e 15 crianas com DT na tentativa de caracterizar crianas com TEA, antes de 1 ano de idade. Os pesquisadores Werner, Dawson, Osterling & Dinno (2000) levantaram a hiptese de que haveria a evidncia de prejuzos no desenvolvimento das crianas, mais tarde diagnosticadas com autismo, nos domnios da ateno social e na responsividade afetiva. O resultado detectou diferenas no desenvolvimento das crianas aos 8-10 meses de idade. O achado mais relevante que as crianas com TEA se orientavam muito menos aos outros quando chamadas pelo nome. Alm disso, o estudo demonstrou que as crianas com TEA parecem olhar menos para
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outras pessoas enquanto sorriem.

Dawson e Ostereling (1994), num estudo

anterior, tambm detectaram a falha no comportamento de orientao para o nome quando chamado por outro. Osterling, Dawson & Munson (2002), analisaram vdeos do aniversrio do primeiro ano de 20 crianas TEA, 14 crianas com Retardo Mental (RM) e 20 crianas com DT. O estudo mostrou que crianas com TEA podem ser distinguidas das crianas com DT e das com RM logo no primeiro ano de vida. Isto porque as crianas com TEA olharam menos para os outros e responderam menos ao serem chamadas pelo nome do que aquelas com RM. Estes estudos demonstraram que as crianas autistas se diferenciam das outras crianas com algum comprometimento no desenvolvimento uma vez que as primeiras apresentaram comportamentos e respostas pouco sociais. Mesmo que estes estudos no tenham pesquisado as habilidades afetivas das crianas autistas, supe-se que os prejuzos nos comportamentos sociais se manifestam devido falta de conexo e responsividade emocional. Com o objetivo de elucidar os sintomas precoces dos Transtornos Invasivos do Desenvolvimento, Maestro, Casella, Milone, Muratori & PalacioEspasa (1999) percorreram o caminho do desenvolvimento das competncias sociais, emocionais e cognitivas de 16 crianas autistas e de 10 crianas diagnosticadas com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao. Foi realizada a anlise dos vdeos familiares destas crianas,

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dividida em 5 fases do desenvolvimento de acordo com as idades de 0-6 meses, 612 meses, 12-18 meses, 18-24 meses, 24-36 meses, alm da aplicao da escala ERC-A-III, uma escala para reconhecimento de sintomas precoces do autismo. Foi observado que, a partir dos 3 meses, h uma diminuio do tom afetivo e de expresses de alegria, ocorrendo uma indiferena progressiva nas interaes afetivas entre os pais e a criana. Na maioria das seqncias de interao foi intrigante a aparente habilidade que os adultos tm em tolerar o isolamento social da criana e a falta de interesse dos pais em compartilhar quaisquer emoes com a criana. Este comportamento sugere fazer parte de um processo interativo que pode ser observado precocemente na interao pais e beb que mais tarde diagnosticado com TEA. Alm disso, o estudo demonstrou 2 tipos de sinais precoces em crianas autistas aos 12 meses de idade: dificuldades em se comunicarem atravs dos gestos, na imitao e emisses vocais e/ ou verbais
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estereotipadas. Em outro estudo realizado por Maestro, Muratori, Barbieri, Casella, Cattaneo, Cavallaro, Cesari, Milone, Rizzo, Viglione, Stern, Palcio-Espasa (2001), os vdeos familiares de 15 crianas com TEA e 15 crianas com DT, analisados de acordo com 4 estgios do desenvolvimento, 0-6 meses, 6-12 meses, 12-18 meses e, 18-24 meses, foram avaliados de acordo com 3 reas distintas: competncia social, intersubjetividade e atividade simblica. Foram encontradas diferenas significativas entre os 2 grupos. No perodo de 0-6 meses, as diferenas se manifestaram na rea da intersubjetividade. As crianas autistas apresentaram dificuldades em compreender as reaes/ intenes/ objetivos dos outros e em compreender o gesto de seguir apontar. No perodo seguinte, de 6-12 meses, as dificuldades na rea da intersubjetividade tambm estavam presentes no desenvolvimento das crianas com TEA, principalmente no desenvolvimento de gestos comunicativos como o declarativo. Este resultado pode justificar o prejuzo observado na rea da atividade simblica aparente no desenvolvimento da criana com TEA na faixa de 18-24 meses. Assim, os pesquisadores acreditam que as crianas autistas apresentam, primeiramente, dificuldades intersubjetivas que acarretam os prejuzos simblicos. Avaliando a qualidade da ateno atravs dos vdeos de crianas com TEA e crianas com DT com idade at 6 meses, Maestro, Muratori, Cavallaro, Pei,

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Stern, Golse, Palcio-Espasa (2002), demonstraram diferenas significativas entre os 2 grupos. As dificuldades nos comportamentos referentes orientao e interesse aos outros confirmaram o fato de que as crianas com TEA preferem se orientar para estmulos no-sociais. O dficit precoce especfico para orientao da ateno em direo a estmulos sociais pode interferir na expresso da intersubjetividade primria e, consequentemente, a intersubjetividade secundria no segue os padres tpicos do desenvolvimento. O estudo sugere que o dficit na ateno social prejudica diretamente a capacidade do relacionar-se intersubjetivo nas crianas pequenas que desenvolvem o autismo. Estes resultados tambm esto presentes em outra pesquisa desenvolvida por Maestro, Muratori, Cavallaro, Peini, Cesari, Paziente, Apicella, Stern, Golse, Palcio-Espasa (2005). Ao comparar o desenvolvimento de comportamentos referentes ateno social em crianas com TEA e crianas com DT, nos estgios entre 0-6 meses (T1) e 7PUC-Rio - Certificao Digital N 0610323/CA

12 meses (T2), o estudo mostrou que em T1 as crianas com TEA apresentaram com maior freqncia comportamentos direcionados a estmulos no-sociais do que as crianas DT. Em T2, ambos os grupos de crianas apresentaram mais comportamentos direcionados a estmulos no-sociais. Sendo que em T2 as crianas autistas estavam significativamente mais atradas pelos objetos do que as crianas normais. O achado de que h uma diminuio do interesse aos estmulos sociais a partir dos 6 meses nas crianas tpicas explicaria que o interesse por objetos estaria diretamente relacionado ao surgimento da capacidade de ateno conjunta. Como descrito por Trevarthen (2001), at metade do primeiro ano de vida, os bebs esto muito interessados e conectados com suas mes. Por volta dos seis meses, surge maior interesse pelos objetos e, a criana comea a apresentar a habilidade de coordenao da ateno e interesse por pessoas e objetos. Esta habilidade o que possibilita o desenvolvimento da capacidade da ateno conjunta. O dficit precoce nas habilidades de ateno social manifestado no primeiro semestre de vida das crianas que mais tarde so diagnosticadas com autismo pode dificultar o surgimento da capacidade de ateno conjunta. Esta capacidade, portanto, poderia ser considerada como um poscursor de processos psicolgicos precoces (Maestro e colaboradores, 2005). As pesquisas apresentadas at o momento se preocuparam em determinar os comportamentos que esto prejudicados ou ausentes no desenvolvimento das

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crianas autistas. Mesmo que os estudos no demonstrem claramente os efeitos destes prejuzos no processo do relacionar-se interpessoal, os resultados encontrados so fundamentais para gerar questionamentos a respeito de como promover programas de interveno ou pesquisas direcionados elucidao de comportamentos scio-afetivos. Muratori & Maestro (2006) sugerem que os estudos sobre as dificuldades precoces na intersubjetividade e nos

comportamentos sociais das crianas com TEA ajudam a entender a manifestao posterior da trade de prejuzos que caracteriza o autismo. No entanto, h a necessidade de realizar estudos qualitativos direcionados ao entendimento do primeiro ano de vida destas crianas uma vez que o autismo afeta a maneira como elas reagem tanto ao contexto fsico, dos objetos quanto ao interpessoal, o contexto social. Deve-se lembrar que o autismo engloba um espectro de condies as quais interferem no desenvolvimento do relacionar-se intersubjetivo e de aes.
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Isso significa falar sobre a importncia de investigar estudos que abordem questes sobre as relaes didicas me-beb. O estudo que ser apresentado a seguir revela a necessidade de buscar categorias de comportamentos interativos ou categorias de relao ao investigar precocemente o autismo. Quando se faz referncia sobre categorias de relao leva-se em considerao os aspectos scioafetivos que contribuem para o funcionamento de um processo interativo dinmico. O estudo de Trevarthen & Daniel (2005) trouxe grandes contribuies sobre o entendimento de como as relaes intersubjetivas se diferenciam entre uma criana com TEA e uma criana com DT. Nesta pesquisa, foi realizada uma anlise dos vdeos familiares de gmeas monozigticas quando tinham 11 meses de vida. A gmea A teve o diagnstico de autismo aos 18 meses de idade enquanto a gmea B apresentou desenvolvimento normal. As situaes analisadas correspondiam a interaes face-a-face de cada uma das gmeas com o pai. O objetivo era descobrir se os comportamentos das gmeas e do pai em cada dade poderiam ser diferentes, alm do foco na descrio de padres sincronizados e coerentes de excitao emocional entre os parceiros. Os modelos de interao foram categorizados em comportamentos interativos definidos para identificar o tempo de ocorrncia dos estados funcionais de alerta, orientao entre os parceiros, expresses comunicativas, emoo, contato fsico e tenso postural. O

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tempo no qual ocorreram os comportamentos foi comparado de acordo com o ciclo de interao ou ciclo narrativo considerando as fases iniciao, orientao, acelerao, pico de excitao e desacelerao. Os achados revelaram a presena de modelos de regulao mtua na interao didica entre o pai e a gmea B. Os ciclos das brincadeiras mostraram regulao temporal coerente, sendo que pai e filha se revezam em deixas sincrnicas e alternadas. A interao didica que envolveu a gmea A no apresentou nenhuma forma rtmica organizada por regulao mtua. A gmea B demonstrou sinais de regulao recproca na brincadeira com o pai atravs de ciclos de ateno, antecipao, troca de estmulos emocionais e de expresses de satisfao e irritao. Cada comportamento de excitao do pai marcado por um comportamento antecipatrio da gmea B. Essa antecipao ocorre via a comunicao de estados emocionais e promove a regulao mtua. Em contraste,
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a gmea A no demonstrou sinais de antecipao com nveis de estimulao emocional na interao com o pai. A gmea autista apresentou pouco contato ocular, ausncia total de regulao mtua, engajamento no coerente de ateno mtua, ausncia de antecipao e, nenhuma emoo nas fases de troca intersubjetiva. A interao didica com a gmea A foi caracterizada por longos perodos de falta de trocas de experincias quebradas momentaneamente por expresses de prazer. Estas expresses foram interpretadas como respostas estimulaes fsicas provocadas pelas aes do pai. Seus sorrisos e gargalhadas eram curtos, parecidos como reaes reflexas e, no monitoravam as expresses dos pais. Portanto, para a gmea com autismo as seqncias no funcionavam como modelos de interao com reciprocidade mtua. E, para a gmea com DT, as seqncias eram prazerosas, sincrnicas, com ciclos de expresses recprocas, sociais e, funcionavam como eventos intersubjetivos atravs do compartilhar as intenes. O estilo de interao do pai se modificava de acordo com a gmea com quem interagia. Nas tentativas de se engajar com a gmea autista, ele no recebeu reforos para elementos interpessoais relativos ao seu comportamento como acontecia com a gmea com DT.

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Como estas dificuldades scio-afetivas se manifestam nas fases seguintes do desenvolvimento das crianas com autismo? Atravs dos estudos relatados acima supe-se que o desenvolvimento da intersubjetividade secundria estar bastante comprometido na criana com autismo. A seguir, sero apresentadas pesquisas que buscam identificar como as trocas afetivas ocorrem nos contextos de ateno conjunta no caso do autismo e suas implicaes para o prejuzo na capacidade simblica.

3.2 Dificuldades scio-afetivas na fase da intersubjetividade secundria

As crianas autistas parecem no demonstrar a capacidade de serem

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responsivas aos estados subjetivos dos outros desde a fase da intersubjetividade primria. Estes dficits scio-afetivos tambm se manifestam na fase da intersubjetividade secundria e parecem desencadear os prejuzos nas habilidades da ateno conjunta. No desenvolvimento normal, as habilidades de compartilhar estados scioafetivos e a capacidade da ateno conjunta se desenvolvem durante os primeiros 2 anos de vida e esto relacionadas. A emergncia dos comportamentos da capacidade de ateno conjunta se sucede a partir das fases anteriores do desenvolvimento. As interaes didicas caracterizadas pelas protoconversas, relaes face-a-face entre me e beb, funcionam como precursoras dos comportamentos comunicativos caractersticos da ateno conjunta. Como visto no captulo anterior, estas fases anteriores do desenvolvimento ocorrem atravs e so permeadas por trocas de experincias afetivas e pela regulao da ateno mtua entre a me e o beb (Trevarthen, 2001). O processo da capacidade da ateno conjunta se desenvolve porque os cuidadores acompanham o interesse da criana que se direciona ao objeto. Esse processo se expande e a criana se torna capaz de coordenar o olhar entre o seu foco de ateno/ objeto, o adulto e de volta para o objeto, usando gestos de mostrar e apontar. O salto no desenvolvimento das interaes didicas para as interaes tridicas deve envolver um processo contnuo da regulao da ateno e das trocas afetivas para que os objetos possam

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ser includos nas atividades e brincadeiras. Uma das funes das atividades de ateno conjunta para que criana e adulto troquem e compartilhem experincias a respeito de um objeto ou evento. O processo de referenciao social descrito por Hobson (1993b) demonstra justamente a habilidade da criana em olhar para o adulto diante de uma situao desconhecida e usar informaes afetivas para guiar seu comportamento. atravs das conexes intersubjetivas, permeadas por trocas scio-comunicativas e experincias emocionais, que ocorre o desenvolvimento da capacidade simblica. No caso do autismo, este percurso do desenvolvimento no ocorre como descrito acima. O maior marcador da sndrome do autismo a manifestao da dificuldade nos comportamentos da capacidade da ateno conjunta. Esta dificuldade demonstrada principalmente pela falta do uso do gesto declarativo de mostrar e apontar. Alm disto, os dficits nos comportamentos comunicativos
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pr-simblicos/ scio-afetivos das crianas com TEA se manifestam por: no apresentarem comportamentos como o olhar social, demonstrarem prejuzos nas atividades de prestar ateno ao outro, de seguir o apontar, de apresentar um olhar referencial, de alternar o olhar, no se dirigirem s outras crianas e/ ou pessoas desconhecidas, falharem na habilidade de imitar aes simples de outra pessoa, no serem responsivas quando solicitadas a se engajarem nos jogos simblicos e, apresentarem dificuldades na comunicao simblica (Hobson, 2002; Tomasello, 2003). Parece que os prejuzos de comunicao no autismo tm suas razes na falta da conexo interpessoal com os outros. A seguir, Kanner (1943) descreve uma situao na qual Frederick, uma criana autista de seis anos de idade espera pelo atendimento clnico.
Ele foi levado ao consultrio psiquitrico pela bab que, logo em seguida, deixou a sala. Sua expresso facial era tensa, de alguma maneira apreensiva e, deu a impresso de inteligncia. Ele vagou, sem direo, pela sala por alguns minutos sem demonstrar sinais de conscincia dos trs adultos que estavam presentes. Ento, ele se sentou no sof emitindo sons ininteligveis e, depois se deitou abruptamente demonstrando um sorriso sonhador... Os objetos o absorviam facilmente e ele mostrou boa ateno e perseverana em brincar com eles. Ele parecia considerar as pessoas invasivas e como se no fossem bemvindas, s quais ele demonstrava pouca ateno. Quando forado a responder, ele o fazia brevemente e retornava sua absoro nas coisas. Quando uma mo era estendida diante dele, de maneira que ele no pudesse ignor-la, ele brincava com a mo como se fosse um objeto (p. 224, trad.livre)

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As dificuldades scio-afetivas das crianas com TEA so bastante severas e persistentes no desenvolvimento de tal modo a serem percebidas claramente na fase da intersubjetividade secundria. A seguir sero apresentadas pesquisas que buscam o entendimento de como as crianas autistas demonstram a afetividade durante diversas atividades, situaes interativas caractersticas da ateno conjunta. Em uma pesquisa realizada por Snow, Hertzig & Shapiro (1987) foram filmadas 10 crianas com TEA e 10 crianas com AD com idade entre 2 anos e e 4 anos, em sesses livres de interao social com suas mes, com um psiquiatra infantil desconhecido da criana e, com uma professora da escola. O objetivo era de examinar se a freqncia das expresses afetivas das crianas autistas quando interagiam espontaneamente com cada parceiro se diferenciavam das crianas com AD, se essa freqncia variava de acordo com quem a criana interagia e,
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como era a relao da expresso afetiva com o contexto interativo. Os comportamentos afetivos analisados foram: sorriso, gargalhada, grito positivo, franzir a sobrancelha, choro, grito negativo. Alm da anlise da freqncia destes comportamentos, eles tambm foram categorizados de acordo com o contexto imediato nos quais ocorriam. Foram usadas as categorias: casual/ no-relacionado, quando no tinham relao com o ambiente fsico e social; solitrio/ relacionado brincadeira, quando era contingente com a brincadeira independente da criana e, relacionado ao parceiro, quando ocorria durante a interao com o parceiro. S foram codificados os intervalos de tempo que ocorriam por 15 segundos nos quais a face da criana era totalmente visvel. Os resultados mostraram que as crianas autistas apresentam dficits especficos em se expressarem afetivamente. Parece que estes dficits no correspondem simplesmente a uma imaturidade no desenvolvimento uma vez que as crianas autistas se diferenciaram

significativamente quando comparadas com o grupo de crianas com AD. As crianas com TEA apresentaram menos da metade dos escores nos afetos positivos do que as crianas com AD. Quando os autistas sorriam ou davam gargalhadas era de uma forma casual, como se fosse para si mesmo, sem estar relacionado interao social. Enquanto que as crianas com AD quase nunca apresentaram o sorriso casual, demonstrando afeto positivo em 97% do tempo das interaes sociais. Embora a diferena da ocorrncia dos afetos positivos entre os

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2 grupos seja notvel, importante pontuar que no o caso de que as crianas com TEA so caracterizadas por parecerem afetivamente esvaziados ou que os afetos por elas expressados so inapropriados e sem relao com o contexto interpessoal. As crianas autistas deste estudo, ocasionalmente apresentaram episdios de sorriso e gargalhada relacionados com o comportamento dos seus parceiros. Em ambos os grupos, raramente ocorreram afetos negativos e, no houve diferenas de freqncia entre eles que pudesse ser considerada como significativa. As crianas autistas se diferenciaram do outro grupo pela maneira como elas se expressavam negativamente diante os 3 parceiros sociais. As crianas autistas eram significativamente mais negativas com o parceiro desconhecido. Se este comportamento est relacionado com a atitude deste parceiro ou pelo fato dele no ser familiar criana no se sabe. No entanto, notvel que a criana autista capaz de distinguir os parceiros de uma maneira
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que se manifestam diferentes reaes emocionais. Os dados deste estudo sugerem que as crianas TEA apresentam um prejuzo na expresso espontnea e natural dos afetos quando esto em situaes de interao interpessoal. Yirmiya, Kasari, Sigman & Mundy (1989) examinaram as expresses faciais de 18 crianas com TEA, 18 crianas com RM e 18 crianas com DT em situaes de interao social semi-estruturadas. As crianas autistas e as com retardo mental tinham em mdia 4 anos e, as crianas com desenvolvimento tpico tinham em mdia 22 meses. As expresses faciais dos afetos foram analisadas a partir das filmagens das crianas em interao com um experimentador que avaliava as habilidades comunicativas pr-lingsticas das crianas em questo. Foram apresentados s crianas brinquedos, jogos sociais e atividades de troca de turno, alm de o experimentador apontar para psteres pendurados na parede e solicitar pedidos s crianas. Esses procedimentos fazem parte de uma escala de acesso comunicao social inicial, o Early Social Communication Scale (ESCS). Os afetos foram codificados atravs do sistema de codificao mxima e discriminativa do movimento, o Maximally Discriminative Movement Coding System. Os resultados indicaram que as crianas autistas apresentaram mais expresses faciais neutras/ esvaziadas do que as crianas com RM. Alm disso, as crianas com TEA demonstraram uma variedade de expresses afetivas ambguas que no foram observadas em nenhum dos outros 2 grupos de crianas. Este

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padro de comportamento pode estar relacionado com as dificuldades que as crianas com TEA tm em compartilhar o afeto e/ ou com a dificuldade que os outro tm em compreender os sinais afetivos destas crianas. Alm dos autistas apresentarem um padro nico de expresso afetiva, parece que eles apresentaram uma forma nica de prestar ateno e interpretar os estmulos afetivos comparados aos outros sujeitos. Kasari, Sigman, Mundy & Yirmiya (1990) realizaram uma pesquisa mais detalhada na qual foi examinado a associao do compartilhar afetos positivos durante dois contextos comunicativos diferentes: ateno conjunta e situaes de pedido/solicitao. Foram filmadas 18 crianas com TEA, 18 crianas com DT e 18 crianas com RM, com idade entre 3 e 6 anos, em situaes semi-estruturadas de interao com um experimentador. Os procedimentos utilizados para eliciar os comportamentos comunicativos no-verbais e a anlise da ateno e das
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expresses faciais das crianas se comparam com a metodologia usada na pesquisa apresentada anteriormente realizada por Yirmiya e colaboradores (1989). No entanto, Kasari e colaboradores (1990) tinham o objetivo de determinar se os comportamentos da ateno conjunta estavam associados com tipos especficos de manifestaes afetivas. Foram comparadas as manifestaes afetivas durante as situaes de ateno conjunta das manifestaes afetivas durante as situaes de pedido/solicitao. Outro objetivo da pesquisa era determinar se os tipos de afetos manifestados pelos grupos de crianas eram diferentes nas situaes de ateno conjunta. Se tais diferenas fossem encontradas, seria confirmada a hiptese de que os dficits das crianas autistas nas habilidades da ateno conjunta esto associados com os distrbios afetivos por elas apresentados. Os resultados deste estudo fornecem a informao da relao e integrao que existe entre as expresses afetivas e os contextos especficos de comunicao. As crianas tpicas quando estavam na presena de brinquedos e de adultos desconhecidos pareciam compartilhar mais afetos positivos com o adulto quando este indicava o interesse em compartilhar as experincias do evento ou do brinquedo ateno conjunta do que quando eram solicitadas a ajud-los com os brinquedos. Quando comparadas com as crianas tpicas, as crianas com TEA apresentaram menores nveis de afetos positivos durante as cenas de ateno conjunta enquanto que as crianas com RM apresentaram maiores nveis de afetos positivos durante as

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situaes de pedido e situaes de ateno conjunta. Estes resultados confirmam a hiptese de que os dficits na ateno conjunta das crianas autistas esto associados com seus prejuzos na capacidade de compartilhar estados afetivos. Na pesquisa desenvolvida por Dawson, Hill, Spencer, Galpert & Watson (1990), foi examinado o comportamento social, o afeto e o uso do olhar de 16 crianas autistas e 16 crianas com DT com idade entre 2 anos e 1/2 e 5-6 anos. Todas as crianas foram filmadas em 3 situaes diferentes de interaes naturais com suas mes: durante uma brincadeira livre, uma situao mais estruturada com demandas comunicativas e, interaes face-a-face durante o lanche. O objetivo era explorar o uso comunicativo do afeto e o uso do contato ocular manifestados pelos 2 grupos de crianas quando estavam em interao com suas mes. Houve o interesse em saber se as crianas autistas interagiam por menos tempo com suas mes do que as crianas normais, se a quantidade do tempo de interao variava
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de acordo com o contexto interativo e, se as crianas autistas faziam menos contato ocular com suas mes do que as crianas tpicas, alm de investigar se o contato ocular seria afetado pelo contexto comunicativo ou no. A hiptese era que as crianas com TEA iriam falhar na combinao do uso do contato ocular mais uma demonstrao afetiva. Esta categoria afetiva foi estabelecida com base na maneira como uma criana tpica faz quando algum se comunica afetivamente com ela. Uma criana com DT, na maioria das vezes, responde ao comportamento afetivo de outra pessoa atravs do contato ocular alm de outra expresso afetiva como, por exemplo, sorrir ou franzir a sobrancelha. Haveria uma diferena qualitativa na manifestao dos afetos apresentados pelos 2 grupos de crianas em questo. Outra diferena qualitativa hipotetizada por este estudo foi que as crianas autistas iriam sorrir menos aos estmulos sociais e aos sorrisos de suas mes do que as crianas normais. Os resultados demonstraram que durante as 3 situaes no houve diferena na freqncia ou na durao do contato ocular face da me. Durante as interaes face-a-face, quando as expresses faciais de sorrir e franzir a testa foram codificadas, tambm no houve diferena entre os 2 grupos de crianas no que diz respeito freqncia ou durao destas expresses. No entanto, as crianas com TEA combinaram menos as expresses faciais com o contato ocular do que as crianas com DT. Estes resultados sugerem que o uso anormal do contato ocular e das expresses emocionais, comumente observado

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nas crianas tpicas, no de natureza quantitativa. Ao contrrio, esta anormalidade parece ser de natureza qualitativa: frequentemente, as crianas autistas falham na combinao da expresso emocional com o contato ocular para representar um simples ato de comunicar intenes. As crianas autistas expressaram emoes to frequentemente quanto s crianas tpicas, s que elas no conseguiram comunicar suas emoes aos outros. Alm destes achados, a pesquisa demonstrou que no houve diferena na percentagem de sorrisos direcionados a eventos sociais versus no-sociais entre as crianas autistas e as tpicas. No entanto, quando foram examinadas as respostas das crianas autistas aos sorrisos de suas mes ficou evidente que elas sorriam muito menos em resposta ao sorriso das mes do que as crianas com DT. Finalmente, foi encontrado que as mes das crianas autistas apresentaram menos sorrisos e sorriam muito menos em resposta aos sorrisos de seus filhos quando comparadas
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s mes das crianas tpicas. Estes resultados sugerem que o comportamento afetivo pouco usual das crianas com TEA pode afetar negativamente o comportamento dos outros. Sigman, Kasari, Kwon & Yirmiya (1992) examinaram outras formas de coordenao intersubjetiva do afeto comparando 3 grupos de crianas com idade mdia de 4 anos. Os participantes eram compostos por 30 crianas com TEA, 30 crianas com AD e 30 crianas com DT. As crianas foram filmadas em trs situaes diferentes de desconforto quando interagiam com seus pais e experimentadores. Na primeira situao, o experimentador fingia se machucar quando brincava com um brinquedo de martelar. A segunda, o experimentador simulava medo diante um rob monitorado por um controle remoto e, na terceira cena fingia estar doente demonstrando desconforto. Foram analisadas trs categorias de comportamentos: ateno, comportamentos direcionados ao brinquedo e ao adulto e expresso emocional. Os resultados deste estudo mostraram que as crianas autistas, em todas as 3 situaes, raramente olharam ou se relacionaram com o adulto. Quando o adulto fingia se machucar elas no demonstraram preocupao e continuaram a brincar. Quando o rob se movia em direo criana, os pais e experimentadores que estavam prximos faziam expresses faciais, gestos e vocalizaes simulando medo em relao ao brinquedo. A maioria das crianas no-autistas olhou para o adulto em algum

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momento, mas menos da metade das crianas com TEA olharam para os adultos e quando o fizeram foi rapidamente. As crianas com autismo no s demonstraram menos dvida em brincar com o rob como brincaram por mais tempo com este objeto do que as crianas com RM. Parecia que as crianas com TEA eram menos influenciadas pelas atitudes de medo do que as outras crianas. Enfim, o estudo encontrou a evidncia de que as crianas autistas demonstraram se engajar menos no s em interaes interpessoais, como tambm diante s atitudes emocionais de outra pessoa em relao a objetos e eventos. Um estudo desenvolvido por Charman, Baron-Cohen, Swettenham, Cox, Baird & Drew (1997) investigou a empatia, o jogo de faz-de-conta, a ateno conjunta e, a imitao das crianas autistas comparadas com crianas com RM e crianas tpicas. As reaes afetivas das crianas com 20 meses de idade foram filmadas quando o experimentador fingia se machucar. Os resultados mostraram
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que nas atividades de teste de empatia, somente 4 de 10 crianas com TEA olharam para a face de medo do investigador enquanto todas as outras crianas do experimento olharam para a face do adulto. Estes achados so consistentes com os estudos anteriores que mostraram os prejuzos na coordenao do afeto e da ateno em crianas com autismo (Dawson e colaboradores, 1990; Kasari e colaboradores; 1990; Sigman e colaboradores; 1992). Quando um rob foi apresentado com o intuito de provocar ansiedade e para observar as habilidades da ateno conjunta, raramente as crianas com TEA alternaram o olhar entre o brinquedo e o adulto. As crianas autistas imitaram menos do que as crianas com AD. Poucas crianas autistas e com AD brincaram de faz-de-conta espontaneamente. Em todas as reas observadas, as crianas autistas demonstraram estar desconectadas com o sentimento dos outros. Estes estudos mostram que as crianas autistas apresentam uma forma diferente de se relacionarem intersubjetivamente. No o caso de elas no estabelecerem conexes intersubjetivas com os outros. Os modelos de relao intersubjetiva que ocorre entre elas e as outras pessoas em relao aos eventos e situaes no so fortemente imbudos de emoes. A importncia de compreender e comunicar os afetos nas situaes de conexes intersubjetivas pode ser evidenciada quando se leva em considerao o que ocorre nas interaes nas quais a ateno e o afeto no esto integradas como no caso das crianas

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autistas. Outra questo que merece ser considerada o fato de que os adultos e/ ou pessoas que se relacionam com as crianas autistas podem no conseguir interpretar e compreender a forma de expresso dos afetos destas crianas. Tanto nas situaes clnicas quanto nas pesquisas realizadas tm sido observadas as limitaes na manifestao e compreenso dos afetos apresentadas pelas crianas com TEA. Estes dados parecem sugerir que tais limitaes podem influenciar no desenvolvimento de habilidades sociais como a aquisio da capacidade simblica uma vez que ela tambm depende das interaes sociais para se desenvolver. Esta capacidade est bastante prejudicada no caso do autismo sendo evidenciada pela dificuldade que os autistas tm em fazer o uso adequado da linguagem no-verbal e verbal.

3.3
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Dificuldades na capacidade simblica e no uso da linguagem

Para que uma criana aprenda a usar a linguagem e desenvolva as capacidades simblicas fundamental que ela participe das vrias atividades comunicativas pr-lingsticas. Estas atividades ocorrem desde a fase da intersubjetividade primria, se estendem at se tornarem mais elaboradas na fase da intersubjetividade secundria, at a criana alcanar a capacidade de simbolizar (Bates, 1976, 1979; Trevarthen, 2001; Hobson, 2002; Tomasello, 2003). Durante o primeiro ano de vida, uma criana com DT aprende a se comunicar atravs de comportamentos comunicativos no-verbais como trocas de olhar, vocalizaes e gestos pr-lingsticos. Estes comportamentos desempenham funes importantes para o desenvolvimento. Atravs dos comportamentos de ateno conjunta, a criana passa a comunicar aos outros suas experincias afetivas, servem para que ela estabelea e mantenha interaes sociais e, proporcionam meios da criana expressar seus desejos e necessidades. Por volta dos 12 meses, a maioria das crianas com DT apresentam todos os comportamentos da ateno conjunta incluindo: compartilhar a ateno atravs da alternncia do olhar, seguir a ateno de outra pessoa e, dirigir a ateno de algum para seu foco de interesse (Carpenter, Nagell & Tomasello, 1998). medida que a criana se desenvolve, os comportamentos comunicativos no-verbais se tornam complexos e variados

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permitindo que a criana coordene gestos e sons durante as suas aes at alcanar a capacidade de simbolizar, usando palavras para se referir aos objetos e/ou eventos que no esto presentes no contexto descontextualizao (Bates, 1979). As habilidades de imitao motora tambm esto associadas com o desenvolvimento da linguagem e habilidades de comunicao social/ simblica. Desde o nascimento, as crianas tpicas apresentam a capacidade de imitar movimentos simples faciais (Trevarthen, 2001). Por volta dos 9 meses, elas passam a imitar aes com objetos tanto em contextos imediatos quanto em diferidos. A imitao parece servir a diversas funes do desenvolvimento infantil como: trocas de experincias sociais, promoo do sentimento de conexo mtua e, serve como um meio de comunicao entre parceiros sociais. Atravs da imitao a criana compreende as aes e intenes dos outros. A imitao no s assume um papel no desenvolvimento das habilidades sociais, mas tambm parece
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predizer o desenvolvimento da linguagem das crianas. Tanto o jogo simblico quanto o jogo funcional so domnios que tambm esto associados ao desenvolvimento tpico das habilidades da linguagem e da capacidade simblica. A brincadeira permite que a criana interaja e se comunique socialmente, alm de promover contextos nos quais o pensamento construdo. (Bates, 1979). As crianas autistas demonstram uma desordem no desenvolvimento da capacidade da ateno conjunta e nas habilidades da capacidade simblica. Isto inclui dficits no uso e na compreenso de formas no-verbais e verbais da comunicao, prejuzos nas imitaes motoras imediatas e nas imitaes diferidas de aes com objetos e, prejuzos especficos no jogo simblico (Tomasello, 2003; Wetherby, 2006). Enquanto crianas com DT usam os gestos comunicativos com a inteno de pedir objetos, solicitar aes e, dirigir a ateno dos outros ao seu foco de ateno, as crianas autistas raramente se comunicam com a inteno de compartilhar o seu interesse, sentimento e/ ou ateno com outrem. Elas usam poucos comportamentos comunicativos no-verbais como o contato ocular e os gestos de mostrar e apontar. A habilidade de coordenar comportamentos noverbais com vocalizaes parece estar prejudicada no caso do autismo. Quando os gestos comunicativos so usados pelas crianas autistas muito mais para pedir um objeto ou solicitar algo do seu interesse do que para indicar algum interesse a algum. (Stone, Ousley, Yoder, Hogan & Hepburn, 1997).

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Em relao imitao, Wetherby (2006) sugere que a dificuldade dos autistas em imitar simples movimentos faciais e das mos e, ao com os objetos est correlacionada com a dificuldade de engajamento social apresentado por estas crianas desde as fases precoces do desenvolvimento. Parece que a dificuldade no jogo simblico tambm tem fundamento no prejuzo nas interaes scio-afetivas manifestadas desde cedo pelas crianas com autismo. Hobson (2002) sugere que o fato de as crianas autistas no interagirem socialmente com outras pessoas leva a um empobrecimento da vida imaginativa. Ele diz que ao observar uma criana autista interagindo com um brinquedo muito pouco provvel que ela atue sobre esse brinquedo de forma simblica ou imaginativa. Geralmente, ela usa rituais repetitivos, comportamentos caractersticos da sndrome do autismo. Em relao ao uso da linguagem parece ocorrer o mesmo. A fala ecollica um exemplo deste comportamento repetitivo.
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Um estudo realizado por Stone, Ousley, Yoder, Hogan & Hepburn (1997) examinou as formas, as funes e a complexidade dos comportamentos comunicativos no-verbais usados pelas crianas autistas. Catorze crianas autistas e catorze crianas com AD e/ou com Prejuzo de Linguagem (PL), com idade at trs anos e meio, foram encorajadas a participar de 16 situaes de avaliao do comportamento comunicativo no-verbal. Estas situaes fazem parte de um instrumento de avaliao da comunicao pr-lingstica, o Prelinguistic Communication Assessement (PCA). Oito situaes se destinavam investigao de como a criana dirigia a ateno do adulto para um evento interessante ou pouco comum. As outras oito situaes eliciavam o comportamento da criana de fazer um pedido/ solicitao ao adulto. A funo da comunicao era analisada de acordo com 3 categorias previamente descritas: pedir, comentar, rejeitar. As formas comunicativas foram avaliadas de acordo com 7 categorias gestuais: dar objetos, mostrar objetos, tocar objetos, manipular a mo do experimentador, alcanar, apontar para objetos tocando-os com o dedo indicador, apontar para objetos distantes com o dedo indicador. Alm das categorias gestuais da comunicao, foram adicionadas outras 2 categorias relativas complexidade da forma comunicativa: vocalizao e contato ocular dirigidos ao experimentador. Estas 2 ltimas categorias foram codificadas independentemente, ou em combinao, com algum outro gesto comunicativo. Os

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resultados revelaram que as crianas autistas apresentam um padro diferente de comunicao no-verbal quando comparadas com as outras crianas. As crianas com TEA se comunicam com menor freqncia em uma atividade estruturada para eliciar a comunicao. Quando se comunicam, as crianas autistas solicitam e pedem menos por objetos ou eventos alm de dirigirem menos a ateno do experimentador para objetos e eventos para demonstrar inteno de compartilhar o seu interesse quando comparadas com as outras crianas. Enquanto que 1/3 dos atos comunicativos das crianas com AD e/ou PL se destinavam ao compartilhar o foco de interesse (comentar) com o adulto, menos de 1% dos atos comunicativos das crianas com TEA serviam ao propsito de comentar. As formas dos comportamentos comunicativos no-verbais dos 2 grupos de crianas tambm foram distintas. As crianas autistas demonstraram: pouca quantidade do uso de gestos associados aos comentrios, por exemplo, apontar e mostrar objetos,
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usaram poucos atos comunicativos envolvendo o contato ocular e, usaram poucos atos mostrando um alto nvel de complexidade (combinao de gestos, contato ocular e vocalizao). No entanto, as crianas com TEA apresentaram taxas mais altas e boas propores de atos envolvendo manipulao direta da mo do examinador a qual era usada para fazer pedidos/ solicitar coisas. A baixa freqncia no uso de gestos e aes comunicativas, com a inteno de comentar (gesto declarativo) ou compartilhar o interesse, demonstrada no grupo das crianas autistas, pode estar associada natureza social e afetiva destes gestos. Somente 2 crianas com TEA usaram o gesto de apontar para se comunicarem, sendo usado com a mesma freqncia tanto para fazer pedido (gesto imperativo) quanto para fazer um comentrio (gesto declarativo). Este estudo demonstrou que a dificuldade comunicativa no autismo no est somente associada ao pouco uso de comportamentos no-verbais atravs do contato ocular, mas tambm porque as crianas com TEA apresentaram pouca freqncia do que considerado um nvel complexo de comportamento comunicativo: combinao de gestos, contato ocular e vocalizao. Wetherby, Prizant & Hutchinson (1998) examinaram o desenvolvimento da comunicao, do comportamento social/afetivo e, do comportamento simblico de 22 crianas com TEA e 22 crianas com Atraso de Linguagem (AL). A idade das crianas com TEA variava entre 17 e 60 meses enquanto que a idade das

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crianas com AL era entre 19 e 66 meses, sendo que todas as crianas apresentavam o mesmo nvel de linguagem expressiva. Para avaliar tais comportamentos foi utilizada uma escala de comportamentos comunicativos e simblicos, o Communication and Symbolic Behavior Scale (CSBS),

desenvolvida por Wetherby e Prizant. Esta escala envolve a avaliao do uso de comportamentos comunicativos e simblicos da criana em interao com o adulto, que participam de procedimentos experimentais estruturados e noestruturados. Os resultados mostraram que as crianas com TEA apresentavam escores significativamente mais pobres do que as outras crianas. Tais escores afetaram fortemente os seguintes comportamentos scio-comunicativos:

alternncia do olhar, compartilhar afetos positivos, iniciar a comunicao para compartilhar ateno, uso de gestos convencionais, uso de gestos distais, coordenao de gestos e vocalizaes, compreenso da linguagem e, quantidade e
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complexidade de aes no jogo simblico. No entanto, apresentaram escores comparveis em iniciar a comunicao para regulao do comportamento, quantidade de consoantes e, mesmo nvel de jogo construtivo. Esses achados confirmam os dados de estudos anteriores de que o uso da comunicao social das crianas com TEA caracterizado por pouco efeito comunicativo. Toth, Munson, Meltzoff & Dawson (2006) desenvolveram uma pesquisa com o objetivo de investigar as contribuies da capacidade da ateno conjunta, da imitao e jogo simblico com brinquedo para o desenvolvimento da linguagem e das taxas das habilidades comunicativas em crianas com TEA. Participaram da pesquisa 60 crianas com idade entre 3 e 4 anos, sendo 42 diagnosticadas com autismo e 18 com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento Sem Outra Especificao (TID-SOE). Na primeira sesso, foram aplicados: uma entrevista de diagnstico do autismo, o Autism Diagnostic Interview Revised (ADI-R); um programa de observao para diagnstico do autismo, o Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) e, escalas do aprendizado precoce, o Mullen Scales of Early Learning (AGS Edition). Na segunda sesso, foi aplicada a escala de comunicao social inicial (ESCS) e tambm procedimentos experimentais de avaliao da imitao, do jogo funcional e, do jogo simblico. O estudo demonstrou que quando as habilidades de ateno conjunta, imitao e jogo simblico foram examinadas simultaneamente, com o objetivo de investigar

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possveis contribuies para o desenvolvimento da linguagem, a habilidade de iniciar a ateno conjunta atravs do gesto protodeclarativo e a habilidade da imitao imediata estavam fortemente associadas com as habilidades da linguagem nas crianas autistas de 3-4 anos. Quando avaliada a relao entre estas trs habilidades e as taxas de aquisio das habilidades da linguagem em crianas autistas, encontrou-se que o jogo simblico e a imitao diferida estavam associados com altas taxas de aquisio das habilidades lingsticas entre as idades de 4 e 6.5 anos. As crianas que demonstraram melhor desempenho no jogo simblico e na imitao diferida aos 4 anos adquiriram habilidades comunicativas mais rpido do que aquelas que desenvolveram menos estas habilidades. Estes achados tm grandes implicaes para a compreenso da natureza e curso do desenvolvimento da linguagem no autismo. Enquanto a capacidade de iniciar a ateno conjunta atravs do gesto protodeclarativo e a
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imitao imediata contribuem para o incio do desenvolvimento da habilidade da linguagem, o jogo simblico e a imitao diferida contribuem para as taxas do desenvolvimento das habilidades comunicativas nos anos seguintes do desenvolvimento. Estes achados sugerem que enquanto as trs habilidades devem ser importantes para o desenvolvimento da linguagem no autismo, o jogo simblico e a imitao diferida devem contribuir para que as capacidades comunicativas se expandam no perodo pr-escolar. O estudo especula que a capacidade de ateno conjunta e a imitao imediata so importantes pontos de partida para o aprendizado das trocas sociais e comunicativas nas quais se desenvolve a linguagem. Sendo este estgio do desenvolvimento considerado como ponto de partida para que a criana comece a aprender a usar a linguagem de uma maneira comunicativa, habilidades simblicas se tornam importantes na continuidade do processo de aquisio de palavras e frases durante os perodos pr-escolares. As capacidades do jogo simblico e da imitao diferida envolvem o compartilhar da ateno, mas tambm exigem um alto nvel de habilidades cognitivas importantes para a continuidade do desenvolvimento e expanso da linguagem e da comunicao social. A habilidade da criana em reproduzir aes a posteriori reflete a capacidade do pensamento simblico, uma memria do passado intacta, alm da capacidade de compartilhar atitudes atravs dos objetos. Logo, a partir das capacidades do jogo simblico e da imitao diferida a criana

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no s pode compreender as aes e eventos como tambm demonstrar o que compreendeu. Pode-se perceber a partir das pesquisas apresentadas anteriormente que a manifestao central do autismo parece ser o dficit na capacidade de ateno conjunta. Este dficit inclui uma falha em seguir a ateno, o interesse e, os sentimentos dos outros. Como visto, isto representa uma dificuldade na capacidade de se comunicar para alcanar objetivos sociais. Este prejuzo considerado como marcador da sndrome do autismo uma vez que a habilidade de se comunicar atravs de palavras/ fala/ smbolo depende dos comportamentos da capacidade de compartilhar a ateno. Devido o prejuzo no engajamento scioafetivo inicial, as crianas com autismo no desenvolvem a habilidade precursora da capacidade simblica, que a capacidade da ateno conjunta. Enquanto os dficits na capacidade simblica, incluindo os prejuzos na
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comunicao gestual, na imitao e, no jogo simblico so caractersticos de todas as crianas com TEA, existe muita variabilidade no que se refere ao uso da fala/comunicao verbal. Algumas crianas com autismo possuem um repertrio restrito de consoantes e poucas estruturas silbicas complexas, enquanto outras crianas apresentam vocalizaes adequadamente complexas. Estudos tm apontado que embora 50% das crianas autistas adquiram a fala, a grande maioria destas crianas usa o padro de fala ecollica (Stone e colaboradores, 1997; Wetherby, 2006). A fala ecollica um padro verbal de imitao de frases ou palavras proferidas por outra pessoa, repetida com entonao similar e parece ser usado pelos autistas como uma estratgia comunicativa. Ela pode ser imediata, por exemplo, a criana repete o cumprimento da professora dizendo Ol, Joo, exatamente como foi dito a ela. Ou a ecolalia pode ser atrasada, como no caso de uma criana que diz para o pai est na hora de fazer ccegas em voc!, como um sinal de que ela quer entreter-se com a brincadeira. Neste caso, ela repete a frase que escutou dos seus pais em algum momento do passado (Tager-Flusberg, Paul & Lord, 2005). Prizant, Schuler, Wheterby & Rydell (1997) consideram que tanto o uso da fala ecollica quanto o uso do contato gestual primitivo podem refletir uma estratgia de repetio de um aspecto de uma situao para fazer com que esta determinada situao ocorra novamente, como no exemplo dado acima. Ou ainda, a criana pega a chave do carro para pedir para passear ou, repete um

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pedao memorizado de uma msica como um pedido de escutar tal cano. Estas estratgias demonstram a dificuldade que as crianas autistas tm em aprender a usar a comunicao simblica. Na comunicao simblica, o smbolo representa e est separado do seu referente. Repetir aes ou frases uma comunicao realizada por ndices. Tais repeties representam um ndice que est associado com o objetivo comunicativo (Wetherby, 2006). As crianas autistas que apresentam a fala ecollica podem adquirir um largo vocabulrio e aspectos mais avanados da gramtica, no entanto, h uma persistncia com os problemas relacionados s regras do uso da comunicao social, que so os aspectos pragmticos da linguagem. Nos anos 70, existia a hiptese de que o prejuzo na linguagem seria a manifestao central do autismo e os outros desvios seriam conseqncias da privao comunicativa apresentadas pelas crianas autistas. Estudos comparativos
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realizados entre crianas autistas e outras crianas com o Prejuzo Especfico de Linguagem (PEL), o Specific Language Imparment, concluram que a sndrome do autismo no poderia ser atribuda somente s dificuldades de linguagem porque os sintomas manifestados pelas crianas autistas eram mais severos, extensos e diferentes daqueles observados em crianas com PEL. Deste modo, foi enfatizado que as condies diagnsticas para os dois casos seriam diferentes. Bishop (2003) questionou esta diviso pelo fato de que alguns casos pareciam mostrar um panorama clnico intermedirio entre autismo e PEL. Com o objetivo investigar se haveria uma distino categrica entre o autismo e o PEL ou se eles estariam em um continuum de severidade, Bishop traou um panorama sobre as possveis relaes existentes entre PEL e as manifestaes dos desvios de linguagem no autismo. Tradicionalmente, o Prejuzo Especfico de Linguagem se define quando uma criana apresenta uma falha na aquisio da linguagem sem que haja uma razo conhecida. As habilidades lingsticas no-verbais se encontram nos limites normais e, na maioria das crianas, as dificuldades esto nos aspectos estruturais da linguagem, ou seja, nos aspectos fonolgicos e sintticos. Alm disso, as crianas com PEL fazem uso da linguagem socialmente, no apresentam dificuldades nos relacionamentos sociais, no se comportam de maneira estereotipada e ou repetitiva e, no tm dificuldades no repertrio imaginativo

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como no caso do autismo. As crianas com PEL s manifestam prejuzo no funcionamento do domnio da linguagem. Elas at podem apresentar dificuldades em se comunicarem socialmente devido s limitaes nos domnios gramaticais e lexicais. No entanto, as crianas so responsivas e demonstram inteno de comunicao. Ao contrrio, cerca de 50% dos autistas, como mencionado, no aprende a falar e tm problemas severos na compreenso dos sinais comunicativos noverbais e verbais. O dficit da linguagem no autismo qualitativamente anormal porque as crianas no usam a linguagem social adequadamente. Existem casos em que as crianas autistas adquirem a linguagem com atraso e, mesmo assim, no progridem num discurso simples. As manifestaes mais distintivas observadas no transtorno do espectro autista em comparao com as manifestaes dos PEL esto relacionadas aos prejuzos no uso/pragmtica das
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habilidades no-verbais da linguagem. Apesar de as manifestaes das habilidades da linguagem no autismo serem heterogneas, os Prejuzos Pragmticos da Linguagem (PPL), o Pragmatic Language Impairement (PLI), so universais dentre os indivduos diagnosticados com TEA (Wetherby, Schuler & Prizant, 1997; Bishop & Nurbury, 2002; Bishop, 2003). o que acontece nos casos de crianas com autismo de alto-funcionamento, nos quais a inteligncia se encontra preservada. Muitas destas crianas adquirem a fala e podem conversar num discurso mais complexo, porm, fazem uso anormal da linguagem. Nos estudos comparativos dos casos de PEL e autismo de alto-funcionamento, que seriam os casos intermedirios entre PEL e autismo, foi observado que as crianas com autismo de alto-funcionamento apresentam dficits mais severos nos aspectos estruturais da linguagem e no uso da linguagem do que as crianas com PEL. E, apesar de as crianas autistas apresentarem muitos dos mesmos prejuzos observados no PEL, eles so pouco observados porque os problemas pragmticos ou prejuzos no uso da comunicao social so mais severos. As dificuldades comunicativas das crianas com PEL podem ser descritas como uma imaturidade ou falta de habilidades comunicativas. No caso das crianas autistas, podem ser percebidas estranhezas qualitativas em relao ao uso da linguagem. Por exemplo, estas crianas usam palavras e sentenas com significados prprios de forma que o ouvinte no pode compreender o significado (Bishop, 2003).

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Bishop & Norbury (2002) conduziram dois estudos para testar a hiptese de que o termo Prejuzo Pragmtico da Linguagem (PPL) poderia ser usado como uma outra terminologia para designar o autismo ou mesmo o Transtorno Global do Desenvolvimento Sem Outra Especificao (TGD-SOE). Foram comparados os sintomas clnicos e as manifestaes das dificuldades da linguagem de crianas diagnosticadas com PEL, com PPL e, com autismo de alto-funcionamento. A finalidade do estudo era avaliar se os prejuzos pragmticos da linguagem se restringiam somente ao caso do autismo e, se as crianas com PPL encontrariam critrios diagnsticos para o TEA ou para o TGD-SOE. A concluso de Bishop & Norbury (2002) foi que a presena de dificuldades pragmticas no desenvolvimento da comunicao de uma criana deve ser motivo de avaliao clnica para checar possvel risco para o diagnstico do autismo. No entanto, no foi possvel afirmar que todas as crianas com dificuldades com o uso/ pragmtica
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da linguagem encontraram critrios para o autismo ou TGD-SOE. Logo, o termo PPL no sinnimo do termo autismo apesar de todas as crianas diagnosticadas com TEA apresentarem dificuldades com o uso da linguagem. Hobson (2002) acredita que a dificuldade na habilidade de conexo afetiva manifestada pelos autistas conduz ao prejuzo mais relevante do funcionamento intelectual, que o da linguagem. Algumas dessas crianas podem adquirir uma linguagem sofisticada, no entanto, o maior problema no est na maneira como os autistas compreendem ou reproduzem a gramtica, mas em como eles usam a linguagem e como ajustam a linguagem ao contexto no qual ela usada. Todas essas atividades exigem que a criana compreenda que os participantes da cena de ateno conjunta desempenham um papel e que estes papis so intercambiveis (Tomasello, 2003). Quando uma pessoa ajusta sua ateno ao foco de interesse, preocupao, ao desejo, aos sentimentos, inteno de outra pessoa, quer dizer que ela est sendo responsiva aos estados subjetivos e ao afeto do outro. Isto representa a habilidade de assumir o papel do outro, de se colocar no lugar do outro ou ainda apreciar a perspectiva do outro. Uma pessoa capaz de inverter os papis em uma situao de conexo interpessoal compreende a inteno do outro. A compreenso da intencionalidade surge no contexto da ateno conjunta (Bates 1976, 1979). Parece que as dificuldades no uso da linguagem manifestadas pelas crianas com autismo podem ser entendidas sobre esta base. Pode ser que a

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deficincia do autista em se conectar afetivamente com o outro prejudique sua compreenso sobre o que as pessoas pensam, sentem ou pretendem fazer. Faltaria aos autistas a compreenso da intencionalidade. A dificuldade na conexo interpessoal parece constituir a raiz das limitaes simblicas e da linguagem no autismo. Greenspan (2006) sugere que deve-se considerar sinais de TEA quando as habilidades bsicas de estabelecer proximidade com o outro, de fazer trocas de gestos emocionais de uma forma contnua e, de usar palavras ou smbolos com a inteno emocional estiverem ausentes no desenvolvimento da criana. As dificuldades de simbolizao no autismo se manifestam muito antes do aparecimento da fala. A dificuldade das crianas com TEA em estabelecer a conexo emocional inata com os outros parece fundamentar o prejuzo no desenvolvimento das capacidades simblica e lingstica. Como demonstrado nas pesquisas at o momento, existe um conjunto de
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fatores scio-afetivos que promovem o desenvolvimento tpico das capacidades simblica e lingstica. Alm disto, estes comportamentos sociais e emocionais tambm so considerados meios de comunicar intenes, desejos e necessidades durante as relaes interpessoais. Parece que as dificuldades das crianas autistas nas capacidades simblica e lingstica se manifestam devido ao prejuzo no engajamento scio-afetivo que permeia as relaes interpessoais. Os estudos analisados apontam para categorias/comportamentos tanto quantitativas

(individuais) quanto qualitativas (da relao e afetivas) nas reas social, da comunicao e afetiva do desenvolvimento das crianas. Estas categorias so: contato ocular, sorriso social, toque, ateno ao interesse do outro, gesto apontar imperativo, gesto apontar declarativo, vocalizaes, uso de palavras referenciais, combinao do uso de gestos, vocalizaes e contato ocular, combinao de uma expresso emocional mais o contato ocular, referenciao social, regulao mtua (antecipao, reciprocidade, contingncia) e, FORMA da sintonia afetiva.