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Apuntes de radiologa abdominal

1. 2. 3. 4. . #. %. &. (. 1*. 11. 12. Examen radiolgico del abdomen Proyecciones radiolgicas Semiologa radiolgica Esfago !ernias diafragm"ticas Enfermedad por reflu$o gastroesof"gico Estmago '"ncer g"strico )ntestino delgado 'olon Aparato urinario +ibliografa

El objetivo de los Apuntes es brindar una breve y concisa visin del vasto tpico de la radiografa abdominal. Estn pensados para a mdicos, tcnicos radilogos y estudiantes de medicina como herramienta en sus primeros aprendi ajes. E,A-E. /A0)1234)'1 0E2 A+01-E.5 !a interpretacin de una radiografa de abdomen puede resultar muy complicada en el abdomen agudo" sin embargo con e#periencia y una adecuada metodologa puede llegar a ser un importante instrumento de apoyo diagnstico. $. %&'%(A(%)&E* +A,A ,EA!%-A(%.& 'E /&A ,A'%)0,A12A A3')4%&A!5 E#iste mucha controversia sobre la necesidad o no de la reali acin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en la valoracin del abdomen agudo, dado 6ue la incidencia de halla gos diagnsticos en pacientes con autntico abdomen agudo es baja. Actualmente se admite 6ue no e#iste justificacin para la reali acin de forma rutinaria de una radiografa simple de abdomen" slo est indicada ante la sospecha de5 )bstruccin intestinal. +erforacin de vscera hueca. (olecistopatas. (lico renal. +eritonitis. %s6uemia mesentrica. 7raumatismo abdominal. &o todos los autores admiten su reali acin de forma rutinaria en las colecistopatas y en los clicos renales, aun6ue s es incluida por algunos. 2. P/16E'')1.ES /A0)1234)'AS5 Aun6ue no estn estandari adas, tpicamente se reali an tres proyecciones abdominales5 'ec8bito supino. 3ipedestacin. 'ec8bitos laterales. (om8nmente se incluye una radiografa de tra#, 6ue puede llegar a ser muy 8til pues un 9: de pacientes con abdomen agudo tienen asociadas causas o condiciones de origen torcico y hasta en un ;<: de las radiografas de tra# son anormales. Actualmente la controversia se ha centrado sobre 6u tipo de proyecciones son las oportunas para reali ar en un servicio de urgencias" en este sentido 4irvis et al reali aron un estudio donde demostraron 6ue la eliminacin de la radiografa de abdomen en bipedestacin ocasiona una

disminucin del coste, tiempo y e#posicin radiolgica, sin disminucin del acierto diagnstico. Esto no es admitido en forma universal. %gual controversia e#iste en relacin con la proyeccin torcica a reali ar en un abdomen agudo. =ace ya tiempo 6ue fue planteado 6ue es ms sensible la reali acin de una radiografa de tra# lateral en bipedestacin 6ue una pstero > anterior para detectar un neumoperitoneo. =oy en da se admite 6ue cuando e#iste sospecha de perforacin de vscera hueca es muy beneficioso indicar una radiografa de perfil de tra# en bipedestacin, ya 6ue en ocasiones e#isten neumoperitoneos 6ue pasan desapercibidos en la posteroanterior de tra# y sin embargo se evidencian en una lateral. ,especto a las otras proyecciones, el dec8bito lateral derecho no aporta informacin diferente y por lo tanto puede ser e#cluido de la rutina. *i se precisa de un estudio radiolgico de urgencia las placas a solicitar deben ser5 Abdomen en dec8bito supino y bipedestacin. 7ra# en bipedestacin ?en caso de sospecha de neumoperitoneo se indicar el perfil de tra# en bipedestacin@. *i e#iste mucha duda diagnstica se puede recurrir a la proyeccin en dec8bito lateral i 6uierdo con rayo hori ontal ?visuali acin de aire entre la pared abdominal y el borde heptico@. )tro aspecto de sumo inters es el uso de contraste radiolgico ?sulfato de bario@ en el abdomen agudo. 7radicionalmente su uso ha sido muy limitado. (on la prctica se ha demostrado 6ue en casos de obstruccin del intestino delgado no e#iste ning8n inconveniente5 en pacientes con dudas diagnsticas y 6ue no re6uieren una intervencin 6uir8rgica inmediata es muy 8til. 7ras la introduccin de los contrastes hidrosolubles yodados, este tipo de tcnicas han alcan ado mayor difusin en urgencias. *u indicacin fundamental es la diferenciacin del leo mecnico del adinmico. En colon se prefiere la reali acin de un enema opaco. En general se admite 6ue las indicaciones para la reali acin de un enema opaco de urgencia son5 *ospecha de invaginacin intestinal. *ospecha de vlvulo. )bstruccin intestinal completa. Apendicitis ?ausencia de visuali acin del apndice al rellenar el colon de contraste@. 3. SE-)12147A /A0)1234)'A5 Ante una radiografa simple de abdomen, debemos evaluar5 Alteraciones del patrn a8reo5 Aire intraluminal ?luminograma@5 2leo mecnico u obstructivo. 2leo paraltico o no obstructivo. !uminograma patolgico. Aire e#traluminal5 Abscesos. 0as libre. +resencia de gas en locali aciones anmalas ?porta@. 29uido libre intraperitoneal. -asas abdominales. 'alcificaciones. !a semiologa radiolgica de los principales cuadros clnicos es5 3. 1. 7leo mec"nico5 !os signos radiolgicos de una obstruccin intestinal simple son5 Asas distendidas pro#imales por retencin de l6uido y gas. &iveles hidroareos. ,educcin o ausencia de gas y materia fecal en colon. !a estrangulacin constituye una forma especial de obstruccin intestinal caracteri ada por la e#istencia de un compromiso vascular del asa afectada. Es muy difcil reali ar un diagnstico

diferencial radiolgico entre la estrangulacin y la obstruccin simple, y ste se basa en signos muy inespecficos, como la ausencia de vlvulas conniventes en la estrangulacin. )tro tipo especial de leo mecnico es el leo biliar, generado por el paso de un clculo a la lu intestinal, generalmente por una fstula bilioentrica a nivel duodenal. El clculo suele enclavarse y producir obstruccin intestinal a nivel del yeyuno o leon. Este tipo de obstruccin se caracteri a por el halla go radiolgico de aerobilia ?presencia de aire en va biliar@ y la visuali acin del clculo enclavado en la lu intestinal. A nivel del colon la obstruccin intestinal suele deberse a carcinomas, diverticulitis o vlvulos, predominando en el lado i 6uierdo. !a semiologa radiolgica de la obstruccin colnica depende de la competencia o no de la vlvula ileocecal5 Alvula competente5 'ilatacin de todo el colon en especial del ciego con ausencia de gas a nivel del intestino delgado. Alvula incompetente5 'istensin del colon e intestino delgado con escasa dilatacin cecal. 3. 2. 7leo paraltico5 +roceso obstructivo intestinal caracteri ado por la ausencia de obstruccin mecnica a pesar de lo cual el contenido intestinal no progresa distalmente por una alteracin de la actividad motora. ,adiolgicamente se caracteri a por la presencia de una gran cantidad de gas y l6uido tanto a nivel del intestino delgado como del colon, con asas uniformemente dilatadas, siendo muy caracterstica en este tipo de leo la presencia de dilatacin gstrica. /na forma especial de este leo es la forma locali ada caracteri ada por la presencia de la denominada asa centinela, 6ue consiste en una dilatacin de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad. A nivel del colon origina el denominado megacolon no obstructivo consistente en una distensin de colon derecho y transverso ?en especial ciego@ con poco aire a nivel de rectosigma. 0eneralmente este tipo re6uiere la reali acin de un enema opaco para su diferenciacin de la obstruccin colnica. 3. 3. :l;ulos5 (onsisten en torsiones de un asa sobre s misma, suelen predominar en colon. !os dos ms frecuentes y tpicos en la prctica clnica habitual son5 Alvulo cecal5 (iego muy distendido, locali ndose en cual6uier posicin intrabdominal <muy tpica la epig"strica=, con ausencia de gas distal. Es preciso un enema opaco para confirmar el diagnstico. Alvulo de sigma5 %magen en >grano de caf8> por encima de la pelvis. 3.4. 2uminograma patolgico5 En las radiografas abdominales es frecuente encontrar en lugar del patrn normal del tubo digestivo relleno de aire, alteraciones en la forma del luminograma 6ue sugieren la presencia de 8lceras, estenosis, tumores intraluminales, etc. 3. . .eumoperitoneo5 El neumoperitoneo o presencia de gas libre en la cavidad peritoneal, suele asociarse a perforacin de vscera hueca, siendo e#cepcional 6ue responda a causas no 6uir8rgicas. El aire libre en la cavidad peritoneal es fcilmente demostrable en una radiografa de tra# en bipedestacin, mejor si es lateral 6ue pstero B anterior, donde se evidencia como una radiolucencia inmediatamente por debajo de las c8pulas diafragmticas. En caso de 6ue el sujeto no pueda ponerse en bipedestacin la proyeccin radiolgica de eleccin es una placa de abdomen en dec8bito lateral i 6uierdo con rayo hori ontal, 6ue nos pone de manifiesto la presencia de aire entre el borde lateral del hgado y la pared abdominal. El abdomen en dec8bito supino carece prcticamente de utilidad, pues el aire se disipa entre las asas intestinales. En niCos el neumoperitoneo se manifiesta por una radiotrasparencia generali ada en todo el abdomen, dato conocido como >signo de la pelota de rugby>. 3. #. Abscesos5 En una radiografa simple de abdomen la e#istencia de un absceso intrabdominal se eval8a por la presencia de gas fuera del tracto digestivo, generalmente presenta un nivel hidroareo. +ara obtener el diagnstico de certe a suelen re6uerirse tcnicas complementarias como ecografa o tomografa computada ?7(@.

/na forma particular es la colecistitis enfisematosa, consistente en una afectacin vesicular por grmenes productores de gas, 6ue se traduce en la radiografa simple por la presencia de aire en el interior y en las propias paredes de la vescula. 3. %. 4as en el "rbol ;ascular5 !o ms importante es determinar la presencia de gas dentro del sistema portal. En lactantes su causa fundamental es la enterocolitis necroti ante. En adultos puede responder a una oclusin de los vasos mesentricos o a una obstruccin intestinal, pero el denominador com8n es la sepsis. 3. &. .eumatosis intestinal5 (onsiste en la presencia de gas en la pared del intestino en forma de m8ltiples burbujas o tra os lineales paralelos a la lu intestinal. +uede asociarse a neumoperitoneo. Aparte de las formas primarias, en general su presencia debe hacernos sospechar enterocolitis necroti ante en lactantes y enfermedades vasculares intestinales en adultos. 3.(. 29uido libre intraperitoneal5 !a pelvis es la parte ms dependiente de la cavidad peritoneal y representa un tercio de su volumen total. En la pelvis femenina el l6uido se acumula en el fondo de saco de 'ouglas y en los recesos laterales a la vejiga, en el varn, en la fosa vesicoBrectal y en los recesos plvicos laterales. !a apariencia radiolgica del l6uido intraplvico est alterada por el grado de distensin de la vejiga. (on una vejiga llena, el l6uido solo puede acumularse en los recesos laterales plvicos, simulando las ?ore$as de perro@ ?la vejiga es la cabe a y el l6uido en los recesos, las orejas@. El l6uido despla a las asas intestinales ?leon y colon sigmoide@ produciendo una densidad homognea en la pelvis en contra del patrn normal de asas con materia fecal y gas. A nivel del flanco el l6uido se introduce entre el colon ascendente y descendente y la grasa e#traperitoneal, oscureciendo las haustras y despla ando el colon hacia adentro ?una separacin superior a ; mm puede considerarse anormal@. !a lnea peritoneal se oblitera. (on pe6ueCas cantidades de ascitis aumenta la densidad de la cavidad peritoneal cuya interfase con la banda del flanco produce una lnea vertical transparente sobre la cresta ilaca <signo de la cresta ilaca=. El l6uido puede borrar el borde heptico normalmente visible gracias a la grasa properitoneal <signo del "ngulo Aep"tico= y producir un despla amiento hacia la lnea media del borde heptico derecho y el lbulo derecho <signo de !ellmer=. %mgenes similares pueden producirse a nivel del ba o. El signo de =ellmer tambin ha sido descrito en colecciones retroperitoneales. (uando el intestino se distiende con gas pero no hay l6uido libre ?niCo normal, algunas obstrucciones intestinales del adulto@, las asas intestinales se adosan entre s, separadas por lneas estrechas y adoptando contornos angulosos. El e#udado modifica este aspecto, hace 6ue la lu intestinal tome una forma redondeada y las imgenes gaseosas de las asas 6uedan separadas por gruesos cordones ?en cuya constitucin interviene, adems del l6uido libre, el edema de la pared intestinal@, rombos de bordes cncavos y cuCas de base parietal cuyas puntas se introducen entre las asas o entre las abollonaduras del colon. Estos detalles se ven en la placa en dec8bito dorsal. !os signos de abultamiento de los flancos y la flotacin de las asas en la regin central del abdomen ocurren con grandes cantidades de l6uido. *ignos de l6uido libre intraperitoneal ?resumen@5 Dngulo heptico borrado. 'espla amiento del borde lateral del hgado. *igno de la banda del flanco. *igno de la cresta iliaca. !6uido plvico. (entrali acin de las asas intestinales. 'istancia aumentada entre las asas. 3orrosidad general del abdomen. 3. 1*. -asas intrabdominales5 *e presentan en la radiografa simple como imgenes de densidad agua 6ue pueden ocasionar despla amiento yEo borramiento del contorno de las estructuras adyacentes. En la actualidad ante estos halla gos en una placa simple est indicada la reali acin de ecografa yEo 7(.

El teratoma ovrico es una masa cuyo diagnstico puede establecerse fcilmente en una placa simple pues nos aparece como una imagen de densidad grasa con calcificaciones en su interior. =ay 6ue recordar 6ue estructuras normales como el fundus gstrico o la vejiga llenos de l6uido pueden simular masas, asimismo debemos tener en cuenta los aumentos de tamaCo de vsceras normales ?hepatomegalia yEo esplenomegalia@. 3. 11. 'alcificaciones5 *on halla gos muy frecuentes 6ue la mayora de las veces carecen de significacin clnica, aun6ue en ocasiones pueden presentar importancia patolgica, sobre todo si aparecen en rganos intrabdominales ?hgado, ba o y pncreas@. 0eneralmente suelen corresponder a granulomas y en el caso del pncreas suelen ser indicativas de pancreatitis crnica. !itiasis5 los clculos de bilirrubinato de calcio son espontneamente visibles en un $<B$F: de los casos. Signo de -ercedes +enB5 dentro de los clculos hay pe6ueCas fisuras 6ue contienen gases. *e observan como pe6ueCas imgenes estelares en el hipocondrio derecho. Aescula de porcelana5 es F veces ms frecuente en mujeres de alrededor de F< aCos. /n anillo calcificado dibuja la pared vesicular. El espesor de la calcificacin es variable, la distribucin puede ser irregular o discontinua. +robabilidad de desarrollo de adenocarcinoma5 GH:. ?*e aconseja la colecistectoma profilctica@. 'iagnstico diferencial ?''@5 clculo biliar 8nico, 6uiste calcificado. 3ilis clcica5 material radiopaco en la vescula en cantidad suficiente como para verse en la radiografa simple. *e compone de carbonato o fosfato y bilirrubinato de calcio. El cstico est obstruido por un clculo y la vescula presenta signos de inflamacin crnica. +uede simular una vescula normal opacificada en una colecistrografa. ES3CA415 'ompresiones extrnsecas del esfago cer;ical5 -Dsculo cricofarngeo5 impresin posterior a la altura de (FB(H, causada por una falla en la relajacin del cricofarngeo. Plexo ;enoso farngeo5 impresin anterior a la altura de (H. !a apariencia vara con la deglucin. (ausada por el prolapso de los pliegues mucosos sobre el ple#o venoso submucoso de la faringe. Es un halla go normal. -embrana esof"gica5 banda delgada radiol8cida compuesta por mucosa y submucosa 6ue nace en la cara anterior del esfago a la altura del lmite con la faringe. /sualmente asintomtica, a veces pueden ser m8ltiples o ubicarse distalmente. -asa o Aiperplasia tiroidea5 despla amiento y compresin e#trnseca regular de la pared lateral del esfago, usualmente con un efecto similar sobre la tr6uea. Erastornos de la motilidad5 Acalasia del cricofarngeo5 es un fallo de la peristalsis farngea para coordinarse con la relajacin del esfnter esofgico superior, debido a alguna alteracin en la actividad neuromuscular de la regin. /sualmente asintomtica, puede ocasionar disfagia, aspiracin y neumona en casos severos. *e observa una protrusin hemisfrica u hori ontal en la cara posterior del esfago a la altura de (F o (H. +uede conducir al desarrollo del divertculo de -enIer. Acalasia5 obstruccin funcional del esfago distal con dilatacin pro#imal causada por la relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior. *e debe a la ausencia de las neuronas del ple#o mientrico de Auerbach en la pared del esfago distal. *e desarrolla una disfagia lenta y progresiva a lo largo de meses o aCos. /adiologa5 'ilatacin y tortuosidad del esfago 6ue puede producir un ensanchamiento del mediastino ?a veces con nivel@ principalmente hacia la derecha de la silueta cardaca. 48ltiples contracciones terciarias incoordinadas. Afinamiento cnico del esfago distal ?Jsigno del picoK@. Efecto jet del bario al entrar al estmago en las placas de pie. 3urbuja gstrica pe6ueCa o ausente. ''5 (ncer de esfago distal5 en mayores de F< aCos, la historia de los sntomas es de menos de seis meses.

Enfermedad de 'Aagas5 destruccin de los ple#os mientricos por el 7rypanosoma (ru i. ,adiolgicamente es idntica a la acalasia. +uede acompaCarse de dilatacin del intestino delgado, megacolon con constipacin crnica, dilatacin ureteral y miocarditis. Esclerodermia5 atrofia progresiva del m8sculo liso 6ue es reempla ado por fibrosis. Afecta el esfago en el 9<: de los casos. +uede ser asintomtica, o el paciente puede necesitar comer o beber de pie. ,adiologa5 Esfago dilatado y atnico por debajo del arco artico. Alta incidencia de reflujo gastroBesofgico 6ue conduce a una esofagitis pptica. (on el paciente de pie, el bario penetra rpidamente al interior del estmago. Espasmo esof"gico difuso5 trada clnica de contracciones incoordinadas, dolor torcico y aumento de la presin intraluminal. !os sntomas frecuentemente son causados o agravados por la ingesta, pero pueden ocurrir espontneamente y despertar al paciente de noche. !as contracciones terciarias son de gran amplitud y pueden obliterar la lu <esfago en sacacorcAos=. Presbiesfago5 defecto en la peristalsis con contracciones terciarias no propulsivas, asociado a la edad ?mayores de L< aCos@. /sualmente asintomtico, a veces puede causar disfagia moderada. +uede resultar de un accidente cerebro vascular 6ue afecte los n8cleos centrales. Enfermedad inflamatoria5 Esofagitis por reflu$o5 inflamacin del esfago secundaria al reflujo del contenido cidoBpeptdico del estmago. !a incidencia es mayor en casos de hernia hiatal, vmitos repetidos, intubacin nasogstrica prolongada, esclerodermia y embara o. ,adiologa5 Erosiones superficiales o profundas con engrosamiento nodular de los pliegues mucosos. +uede asociarse a trastornos de la motilidad y a pliegues mucosos transversales ?esfago felino@. !a cicatri acin fibrtica resulta en estenosis asimtrica del esfago distal 6ue se e#tiende hasta la unin cardioBesofgica. Esfago de +arret5 es el reempla o del epitelio escamoso del esfago inferior por un epitelio cilndrico similar al del estmago. 7picamente una gran 8lcera afecta la unin de ambos epitelios. A menudo est asociado a hernia hiatal y reflujo, aun6ue la 8lcera suele estar separada de la hernia por esfago de apariencia normal. /na estenosis post inflamatoria corta y regular puede desarrollarse en el esfago medio en la unin de los dos epitelios. 4s del $F: desarrolla adenocarcinoma en la porcin de esfago con epitelio cilndrico. Esofagitis por 'andida5 es la infeccin ms com8n del esfago. Afecta a pacientes debilitados por alguna enfermedad crnica, por terapia inmunosupresora, o con *%'A ?ms del LF: sufren de candidiasis orofarngea en el curso de la enfermedad@. /na disfagia con dolor retroesternal en un inmunosuprimido sugiere fuertemente el diagnstico. ,adiologa5 48ltiples ulceraciones de tamaCo variable afectan al esfago torcico. +atrn mucoso irregular, nodular o tipo placa, con mrgenes aserrados. /n halla go temprano es la dilatacin y atona del esfago. Esofagitis por !erpes :irus5 inflamacin viral autolimitada en pacientes con neoplasias diseminadas o trastornos del sistema inmune. !a apariencia radiolgica es similar a la de la candidiasis. Esofagitis corrosi;a5 las injurias ms severas se producen por la ingestin de lcalis ?detergentes, soda ca8stica@. /lceracin difusa superficial o profunda 6ue afecta una larga porcin del esfago distal. !a cicatri acin produce una larga estenosis 6ue puede e#tenderse hasta la unin esfagoBgstrica. Esofagitis por radiacin5 se desarrolla en pacientes con historia de radioterapia de ms de MF 0ray. 48ltiples ulceraciones ms o menos profundas y de tamaCo variable en el campo de tratamiento. El aspecto radiolgico es indistinguible de la candidiasis, 6ue es mucho ms frecuente. !a cicatri acin lleva a estenosis afiladas y regulares. .eoplasias5 2eiomioma5 es el tumor benigno ms com8n del esfago. 4s frecuente en el tercio inferior, usualmente asintomtico, a veces se ulcera, sangra o sufre transformacin maligna. Puede

mostrar calcificaciones amorfas patognomnicas. *e muestra como un defecto de relleno intramural, regular, redondeado y ntidamente demarcado. 'arcinoma esof"gico5 es la principal causa de disfagia en pacientes mayores de M< aCos. 7iene una alta asociacin con los hbitos de beber, fumar y con los carcinomas de cabe a y cuello. !os factores predisponentes incluyen acalasia, esfago de 3arret, esofagitis corrosivas, etc. !a falta de serosa en el esfago permite 6ue el tumor invada rpidamente los tejidos adyacentes. ,adiologa5 !esin plana tipo placa en una pared del esfago. 4asa infiltrante con estrechamiento irregular de la lu y mrgenes sobresalientes. 'efecto de relleno polipoide. &icho ulceroso grande en una masa vegetante. !a 7( puede estadificar el tumor identificando5 a@ invasin de los tejidos adyacentes ?rbol tra6uebron6uial, aorta, pericardio@, b@ adenopatas mediastinales o abdominales, c@ metstasis hepticas. 0iseminacin directa del c"ncer g"strico al esfago distal5 cerca del $<B$F: de los adenocarcinomas de estmago cercanos al cardias invaden tempranamente el esfago inferior. +roducen sntomas de obstruccin. +ueden aparecer como una estenosis irregular y nodular, a veces ulcerada, simulando un carcinoma primario de esfago. !a destruccin de los ple#os mientricos por la invasin tumoral conduce a una acalasia. -et"stasis5 en la regin cervical, por invasin directa de la laringe o tiroides. En la regin torcica los carcinomas de pulmn o mama pueden producir estenosis esofgica por va linftica o hemtica. !a estenosis puede ser simtrica y regular, o irregular y ulcerada, y afecta un segmento corto del esfago. 1tras alteraciones5 Anillo de ScAatBFi5 estrechamiento concntrico regular del esfago, algunos centmetros por encima del diafragma. &o es un verdadero anillo por6ue no contiene las tres capas5 mucosa, submucosa y muscular. +uede causar disfagia si la lu se reduce a menos de $; mm. *olamente se ve cuando el esfago por encima y por debajo del anillo est lo suficientemente lleno y distendido ?Aalsalva@. 0i;ertculo de GenFer5 nace en la pared posterior a nivel de la unin faringoBesofgica ?(FB(H@. Es un divertculo por pulsin relacionado con la contraccin prematura u otra alteracin motora del m8sculo cricofarngeo. *i el cuello es pe6ueCo se produce el atrapamiento de restos en su interior. !os divertculos grandes pueden producir compresin del esfago y disfagia. 0i;ertculo tor"cico5 divertculo por traccin del tercio medio del esfago producido por adherencias fibrosas luego de la infeccin de los ganglios mediastinales. +uede acompaCarse de calcificacin de estos 8ltimos. 0i;ertculo epifr8nico5 divertculo por pulsin del tercio inferior del esfago relacionado con la mala coordinacin entre la peristalsis y la relajacin del esfnter esofgico inferior. !os divertculos pe6ueCos pueden simular una 8lcera esofgica ?aun6ue el patrn de la mucosa adyacente es normal@. Pseudodi;ertculos intramurales5 m8ltiples proyecciones pe6ueCas ?$B; mm@ similares a 8lceras. !os cuellos delgados pueden no estar completamente llenos, dando la impresin de 6ue no hay comunicacin con la lu del esfago. !a afectacin puede ser segmentaria o difusa. !os pseudodivertculos representan los conductos e#cretores dilatados de las glndulas esofgicas submucosas debido a inflamacin crnica. 4s del N<: se asocian con estenosis regulares del esfago superior. !a infeccin secundaria con (andida es un halla go com8n. :"rices esof"gicas5 defectos de relleno serpiginosos ?debido a venas dilatadas@ 6ue cambian de tamaCo y de apariencia con las variaciones de la presin intratorcica, y 6ue se colapsan con la peristalsis y distensin del esfago. !as vrices con flujo ceflico del esfago distal son venas portoBsistmicas 6ue se agrandan por hipertensin portal. !as venas colaterales coronarias se conectan con las vrices esofgicas 6ue drenan en la vena cava va cigos. !as vrices con flujo caudal en el esfago superior resultan de la obstruccin de la vena cava, 6ue drena a travs del sistema de la cigos hacia la porta. Perforacin esof"gica5 las causas principales incluyen5 a@ vmitos, b@ trauma torcico cerrado, c@ iatrogenia, y d@ carcinoma esofgico. El sndrome de 3oerhaave es la ruptura esofgica causada 7

por vmitos severos, habitualmente en hombres, 6ue se produce por ingesta abundante de alcohol y grandes comilonas. !a perforacin traumtica del esfago origina dolor torcico, de espalda o epigstrico, acompaCado por disfagia y distrs respiratorio. !as radiografas de tra# muestran neumomediastino con enfisema subcutneo del cuello, a menudo con derrame pleural o hidroneumotra#. !a sustancia de contraste se e#travasa al mediastino yEo espacio pleural ?casi siempre i 6uierdo@. !as complicaciones incluyen mediastinitis, fstula a la va area, y obstruccin de la vena cava superior. Sndrome de -alloryHIeiss5 laceracin lineal de la mucosa cerca del cardias debida a un aumento brusco de la presin intraesofgica. +uede causar una hematemesis masiva, aun6ue el sangrado habitualmente es autoBlimitado y las rupturas curan espontneamente en G o ; das. El diagnstico es endoscpico. ,adiolgicamente puede aparecer una coleccin lineal de bario a la altura de la unin gastroBesofgica. !E/.)AS 0)AC/A4-JE)'AS5 =ernia hiatal5 los sntomas clsicos ?acide , regurgitacin, dolor, disfagia@ son ocasionados por el reflujo gastroesofgico, aun6ue ste puede ocurrir en ausencia de una hernia radiolgicamente demostrable. !as complicaciones incluyen esofagitis, 8lceras esofgicas y estenosis del esfago inferior secundaria a cicatri acin fibrtica. !a radiografa de tra# puede mostrar una densidad de partes blandas retrocardaca 6ue a menudo tiene nivel. =ernia paraesofgica5 herniacin progresiva del estmago anterior al esfago, usualmente a travs de un hiato esofgico ensanchado. !a unin esfago B gstrica permanece en su posicin normal por debajo del diafragma a diferencia de la hernia hiatal, y no se desarrolla reflujo. A menudo es asintomtica. !as complicaciones principales son el vlvulo gstrico y la aparicin de una 8lcera en el sitio donde el estmago herniado cru a el diafragma. =ernia de 4orgagni5 la herniacin se produce a travs del foramen ntero > medial de 4orgagni, usualmente del lado derecho. *e asocia a obesidad, traumatismos u otras causas de aumento de la presin intrabdominal. ,adiolgicamente aparece como una masa de partes blandas en el mediastino anterior ?ngulo cardiofrnico derecho@. *i la hernia contiene hgado o epipln en ve de intestino con gas, es imposible de diferenciar de un 6uiste pericrdico o una almohadilla de grasa epicrdica. =ernia de 3ochdaleI5 la herniacin se produce a travs del foramen pstero > lateral de 3ochdaleI, usualmente del lado i 6uierdo. !as hernias grandes 6ue se presentan en el perodo neonatal cursan con hipoplasia del pulmn ipsilateral y distrs respiratorio. 7picamente aparece como una masa mediastinal posterior de densidad de partes blandas, retrocardaca. (ontiene epipln, ba o, hgado, riCn o intestino con o sin aire. =ernia traumtica5 resultado de una laceracin directa aun6ue tambin puede desarrollarse por marcado incremento de la presin intrabdominal. 'ebe sospecharse en un paciente con historia de traumatismo abdominal 6ue presenta sntomas en el abdomen superior. 4s del NF: ocurren del lado i 6uierdo por6ue el hgado tiene un efecto protector. !a radiografa de tra# muestra tpicamente el intestino herniado por encima del nivel esperable del diafragma ?6ue a menudo no se ve@. 'iagnstico diferencial5 eventracin, parlisis diafragmtica. E.CE/-E0A0 P1/ /EC2KL1 4ASE/1ES1CJ4)'15 M0nde est" el esfnterN 5 El esfnter esofgico inferior ?EE%@ no es una entidad muscular definida, pero puede ubicarse radiolgicamente en el sitio donde termina la onda peristltica5 !a onda peristltica no atraviesa el diafragma. El techo gstrico no tiene peristalsis. &o e#iste esfago subfrnico. Esfnter esof"gico inferior5 GB; cm por encima de la unin de los epitelios. 9B$$ mm de espesor. *e hace aparente cuando aumenta la presin desde abajo con la maniobra de Aalsalva, pero desaparece cuando el esfago se distiende con el reflujo. MPor 9u8 se produce el reflu$oN Cactores 9ue regulan la apertura del EE)5 8

 7ensin del m8sculo longitudinal del esfago. %ntegridad de la membrana frenoBesofgica. 7ono basal del EE%. ,eflejo de (annonB'ougherty. !a fuer a producida por la contraccin del m8sculo longitudinal del esfago es canali ada por la membrana frenoBesofgica de dos maneras5 Estirando ?hernia hiatal tipo %@ o rompiendo ?hernia hiatal tipo %%@ la membrana frenoBesofgica. Abriendo el esfnter esofgico inferior ?reflujo@. +resin del EE%5 E#perimento de 'odds ?$N9H@5 +acientes con esofagitis por reflujo5 $;N mm =g 0rupo control5 GNN mm =g +ero5 (uatro pacientes con esofagitis comprobada tenan presin normal. (on presiones de MBF mm =g no siempre se produca reflujo. 7anto los pacientes como el grupo control tenan relajaciones transitorias completas del EE%. 2a ba$a presin del EE) no es por s sola la causa del reflu$o. 'ontrol refle$o del esfnter <'annon O 0ougAerty=5 en fluoroscopa puede apreciarse, con el paciente de pie, 6ue el EE% se abre para liberar el gas del estmago ?eructo@ pero se cierra justo en el momento en 6ue las secreciones gstricas alcan an la entrada del esfago. ,eceptor5 en la cara posterior del estmago. Efector5 EE%. Arco reflejo5 vagal. El refle$o es un mecanismo inAibidor normal del EE) 9ue lo mantiene cerrado. Eest de 0e 'ar;alAo <maniobra del sifn=5 (uando se administra agua ?G<< cc@ a un paciente en )+' ?)A%@ puede aparecer reflujo. =ay 6ue dirigir el agua hacia el receptor. !a tensin sobre la membrana frenoBesofgica produce apertura del EE% y reflujo. Acortamiento del esfago5 reflujo positivo. Alargamiento del esfago5 reflujo negativo. MPu8 son los anillos esof"gicos inferioresN Anillo de ScAatBFi5 el anillo es mucosa redundante producida por la contraccin del m8sculo longitudinal del esfago, 6ue la onda peristltica empuja hacia su e#tremo terminal. !a inflamacin y fibrosis pueden fusionar sus superficies, entonces se hace constante. *ntomas5 intermitentes. )bstruccin despus de comer rpido o en condiciones de estrs. El paciente debe tomar agua o provocarse el vmito para desobstruirse. Est ubicado en el lmite entre los dos epitelios, M o F cm por encima del diafragma. *e asocia invariablemente a hernia hiatal por desli amiento. 7iene G a M mm de espesor. MPor 9u8 se producen las Aernias AiatalesN. *on un fenmeno de traccin producido por la contraccin del m8sculo longitudinal del esfago. %nicialmente, la membrana frenoBesofgica se elonga y contrae con la contraccin del m8sculo esofgico. (on el tiempo va perdiendo la elasticidad y se estira, permitiendo hernias por desli amiento de hasta LB9 cm. (uando ya no se puede estirar ms, el pr#imo paso es la ruptura y la aparicin de una hernia hiatal por desli amiento tipo %%. =ernia hiatal tipo %. (on reflujo, se reducen, esfago tirante, ms frecuentes ?N<:@. *e demuestran con la maniobra de Aalsalva. =ernia hiatal tipo %%5 grande, disfagia, hemorragia digestiva. *in reflujo, no se reduce. Esfago redundante5 telescopado en el fundus ?variedad tipo JmuelaK@, o enrollado en el fundus ?variedad tipo JrollingK@. 4enos frecuentes, no tienen lmite de tamaCo. 0eformacin del tecAo g"strico asociada a Aernia Aiatal5 muesca o defecto redondeado de hasta ; cm de ancho 6ue aparece en el techo gstrico a la i 6uierda de la unin cardio > esofgica. +uede desaparecer con grandes cantidades de bario. +arecera 6ue es una parte de la hernia aun6ue su patogenia es desconocida. ESE3-A415 9

4astritis5 el trmino gastritis sancionado por el uso, se utili a para describir una gran variedad de lesiones gstricas de las cuales slo algunas son de origen inflamatorio. (lasificacin5 0astritis agudas5 +ptica. Erosiva. %nfecciosa ?bacteriana, viral, mictica, parasitaria@. Enfisematosa. =emorrgica. 0astritis crnicas5 0astritis crnica superficial. 0astritis atrfica. Atrofia gstrica. 0astritis erosiva crnica. +ost gastrectoma. +seudolinfoma. 0astritis granulomatosas5 Enfermedad de (rohn. *arcoidosis. +or lesiones especiales5 0astritis corrosiva. +ost irradiacin. +or frmacos. +or congelacin. 0astropatas hipertrficas5 Enfermedad de 4ntrier Enfermedad de -ollinger > Ellison. +liegues gruesos asociados a enfermedad ulcerosa duodenal. %dioptica. )tras5 Amiloidosis. 0astritis eosinoflica. 0astritis erosiva5 defectos epiteliales superficiales 6ue no se e#tienden ms all de la muscular de la mucosa, difciles de demostrar radiolgicamente. !as drogas son la causa principal ?aspirina, antinflamatorios no esteroideos, esteroides, alcohol@. !a enfermedad de (rohn y las infecciones ?herpes, (andida, citomegalovirus@ tienen una apariencia radiolgica similar. En la mitad de los casos no se identifica una etiologa5 probablemente representan una manifestacin de la enfermedad pptica. ,adiologa5 +liegues engrosados, rugosos, de aspecto nodular, 6ue pueden persistir despus de la curacin de las erosiones. Erosiones5 e#isten dos tipos5 (ompletas ?varioliformes o en diana@5 +e6ueCa lesin elevada con una ulceracin central. !a elevacin representa edema y puede observarse como un halo radiol8cido. (asi siempre son m8ltiples, alineadas a lo largo de los pliegues. 'iagnstico diferencial5 (rohn. 47* de melanoma. !infoma. *arcoma de Oaposi. +ncreas aberrante.

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%ncompletas5 erosiones 6ue no tienen halo edematoso. *e ven como rayas o puntos de bario. +ara diferenciarlas de precipitados de contraste hay 6ue colocar al paciente de perfil5 los precipitados de bario se ven como proyecciones intraluminales, nunca como depresiones. 4astritis infecciosa5 principalmente por invasin bacteriana de la pared del estmago o por to#inas. !os organismos formadores de gas pueden producir neumatosis de la pared. !a infeccin por =elicobacter pylori ha sido demostrada en los estmagos de cerca del LF: de los pacientes con evidencia histolgica de gastritis. !a terapia antibitica correcta usualmente lleva a la curacin. 4astritis flemonosa y gastritis enfisematosa5 la gastritis flemonosa es una infeccin aguda del estmago, muchas veces fatal, 6ue produce necrosis, formacin de pus y marcada infiltracin leucocitaria local. En ms del L<: de los casos se ha identificado al estreptococo alfa hemoltico. En los estudios baritados la pared gstrica se encuentra notoriamente engrosada y los pliegues tumefactos y casi borrados. &o son frecuentes las ulceraciones aun6ue s puede verse la penetracin intramural de contraste a travs de m8ltiples orificios de la mucosa. (uando se produce la curacin se observa una marcada retraccin del estmago. (uando las bacterias productoras de gastritis flemonosa son capaces de generar gas como la Escherichia (oli y el (lostridium Pelchii, pueden verse m8ltiples pe6ueCas burbujas en la placa radiogrfica. !a denominacin Jgastritis enfisematosaK tambin se aplica a otros casos donde aparece gas intramural independientemente de su patogenia. 4astritis Aemorr"gica5 no es una condicin inflamatoria ya 6ue muchas enfermedades diferentes pueden producir un resultado com8n5 hemorragia de la mucosa. !as 8lceras agudas por estrs 6ue aparecen luego del shocI hipovolmico y la sepsis se producen por is6uemia. !a cortisona, el alcohol, y las drogas antitrmicas reducen la secrecin mucosa predisponiendo a la lesin del epitelio y consiguiente hemorragia. *i la hemorragia no es masiva las erosiones pueden demostrarse con tcnica de doble contraste. 4astritis crnica5 B *uperficial5 no tiene manifestacin radiolgica. B Atrfica5 infiltrados de clulas inflamatorias y disminucin del n8mero de glndulas. B Atrofia gstrica5 prdida completa de las glndulas gstricas, con disminucin del componente inflamatorio. E#iste metaplasia intestinal a nivel del antro ?clulas caliciformes con mucina@ 6ue predispone al desarrollo de cncer. 7ipo A5 toma el estmago pro#imal y se e#tiende al antro. Est asociada a anemia perniciosa y es de etiologa inmunolgica ?anticuerpos anticlulas parietales en ms del F<: de los pacientes@. !a gastrina est aumentada en sangre por la hipoacide . 7ipo 35 compromete slo al antro. =ay metaplasia intestinal. &o est relacionada con fenmenos inmunolgicos pero podra deberse a reflujo biliar. !a mayora de las gastritis atrficas y atrofias gstricas no se relacionan con sntomas gastrointestinales ?cursan con hipoacide @ pero predisponen al cncer gstrico. Estos dos tipos de gastritis crnica slo pueden diferenciarse por biopsia. ,adiologa5 afinamiento de pliegues. 'esaparecen los pliegues prominentes de la curvatura mayor. Estmago tubular con ambas curvaturas paralelas. 4astritis granulomatosas5 B Enfermedad de (rohn5 se asocia a enfermedad ileocecal. 7picamente afecta al antro, aun6ue puede progresar a sectores ms pro#imales. ,adiologa5 a@ 8lceras aftoides5 colecciones puntuales de bario con un halo radiol8cido, como las 6ue se ven en la gastritis erosiva. b@ signo del cuerno de carnero5 antro con forma de embudo por fibrosis. c@ imagen en pseudo B 3illroth %5 cicatri acin del antro y del bulbo duodenal con borramiento del ploro@. B *arcoidosis5 ms rara. 7ambin afecta al antro y produce rigide , estrechamiento y falta de distensibilidad. +uede haber pe6ueCas ulceraciones o erosiones. 4astritis corrosi;a5 afectacin predominantemente distal con 8lceras, atona y rigide . !a ingesta de cidos causa daCos ms severos. El ploro 6ueda fijo y abierto debido al daCo de la capa muscular. !a inflamacin aguda cura con cicatri acin y fibrosis 6ue produce una estenosis del antro pocas semanas despus de la injuria inicial. 4astritis alcoAlica5 a@ Engrosamiento generali ado de pliegues 6ue desaparece al abandonar la ingesta. b@ !os pliegues gruesos y bi arros pueden simular una enfermedad maligna. c@ Ausencia de pliegues en la gastritis alcohlica crnica. 4astropatas Aipertrficas5 11

B Enfermedad de 4ntrier5 engrosamiento masivo y tortuosidad de los pliegues debido a hiperplasia e hipertrofia de las glndulas gstricas. 'e etiologa desconocida, afecta a hombres de edad media. !os pacientes pueden ser asintomticos o presentar dolor epigstrico, nuseas, vmitos y diarrea. +uede haber remisiones espontneas. (ursa con hiposecrecin de cido, e#cesiva secrecin de moco y prdida de protenas hacia la lu gstrica. (lsicamente descripta como una lesin del fundus y del cuerpo 6ue respeta el antro, pero en realidad puede envolver todo el estmago. 'iagnstico diferencial5 linfoma ?ms rgido, con ulceraciones, no tiene hipersecrecin mucosa@. B -ollinger > Ellison5 es una gastropata hipertrfica 6ue se diferencia del 4ntrier por la ausencia de hipoproteinemia y por la elevacin de la gastrina srica ocasionada por la presencia de un gastrinoma ubicado habitualmente en el pncreas. !as clulas parietales estn hiperestimuladas y se producen 8lceras gstricas, duodenales y yeyunales, atpicas y recurrentes. =ay esteatorrea por inactivacin de las en imas pancreticas debido al volumen aumentado de cido. *e sospecha cuando las 8lceras duodenales son m8ltiples o de ubicacin postbulbar. !as 8lceras no responden a la medicacin tradicional o a la ciruga. El estmago es grande y blando, sin rigide , con pliegues engrosados 6ue miden ms de ; cm, separados por profundas hendiduras. +ueden simular plipos gstricos y ocasionalmente se borran con grandes cantidades de bario o aire. 'aractersticas radiolgicas de los pliegues gruesos benignos5 distensibilidad, ubicacin en la curvatura mayor, mucosa gstrica normal, secrecin aumentada, ausencia de ulceraciones o erosiones. 4astritis eosinoflica5 infiltracin de la pared gstrica y del intestino delgado por eosinfilos. *ntomas5 dolor abdominal y diarrea, relacionados con comidas especficas. En los niCos puede asociarse con enteropata perdedora de protenas ?gastroenteropata alrgica@. En el intestino delgado interesa ms al yeyuno produciendo engrosamiento de pliegues, distorsin, espasmo e irritabilidad con aumento de secreciones. +uede afectar predominantemente la mucosa, la muscular o la serosa5 B (on predominio mucoso5 sntomas atpicos, eosinofilia perifrica. 7oma el estmago y el intestino delgado en focos. ,esponde al tratamiento con esteroides. +liegues engrosados 6ue pueden tomar aspecto polipoide y simular un linfoma. B (on predominio muscular5 engrosamiento de pliegues y rigide del antro, 6ue simula una estenosis hipertrfica del ploro. *i la hipertrofia muscular es difusa puede confundirse con un carcinoma escirro. =ay historia alrgica, intolerancia alimenticia y eosinofilia perifrica. B (on predominio seroso5 se asocia a ascitis eosinoflica y a veces, a derrame pleural. !a terapia con corticoides es efectiva. 0iagnstico diferencial de los pliegues g"stricos engrosados5 !infoma. *ndrome del tejido linfoide asociado a la mucosa ?4A!7@. Adenocarcinoma gstrico. !initis plstica. Enfermedad de 4ntrier. 0astritis aguda asociada a =elicobacter pylori. 0astritis linfoctica. 0astritis eosinoflica. Arices gstricas. 0astritis 6ustica profunda. Ectasia vascular antral gstrica. *arcoma de Oaposi. *ndrome de -ollinger > Ellison. Enfermedad de (rohn. *ndrome de (ronIhite > (anada Plipos g"stricos5 *on infrecuentes. Asociados a hipo o aclorhidria, gastritis crnica y cncer gstrico. +ueden ser premalignos. 0eneralmente son asintomticos, aun6ue pueden prolapsar al duodeno y 12

obstruir el vaciamiento gstrico. A veces se ulceran y producen hemorragia. *on ms frecuentes en el antro. El mtodo de compresin es el mejor para diagnosticar los plipos, seguido por el doble contraste. (lasificacin5 =iperplsicos. Adenomatosos ?preneoplsicos@5 o 7ubulares. o Aellosos. o 4i#tos. =amartomatosos5 o (elulares ?+eut BQeghers@. o Rusticos ?poliposis juvenil, (ronIhite > (anada@. &o clasificables. Plipos Aiperpl"sicos5 N<: de los plipos gstricos, la causa ms com8n de defectos de relleno en el estmago. *on pe6ueCos ?$ cm@, bien definidos y a menudo, m8ltiples. ,epresentan una hiperplasia regenerativa e#cesiva en un rea de gastritis crnica. &unca se maligni an pero pueden coe#istir con un carcinoma gstrico independiente. Plipos adenomatosos5 $<BG<: de los plipos gstricos. 0randes ?S$,F cm@, 8nicos, ssiles con superficie irregular. !a peristalsis activa puede generar un largo pedculo desde la cabe a del plipo a la pared gstrica. Al igual 6ue los plipos hiperplsicos, tienden a aparecer en pacientes con gastritis crnica. *u incidencia est aumentada en los pacientes con poliposis colnica familiar y en el sndrome de (ronIhite > (anada. /no o ms focos de carcinoma pueden encontrarse en las lesiones de ms de G cm, 6ue deben ser resecados. Plipos 9usticos5 los plipos 6usticos o de retencin son raros en el estmago. (onsisten en glndulas gstricas dilatadas con estroma. ,adiologa5 'eben determinarse sus bordes, la e#istencia o no de pedculo y las relaciones con la pared gstrica.

'lasificacin de 6amada para las lesiones ele;adas de todo el tracto gastrointestinal5 7ipo %5 benigna. 7ipos %% y %%%5 depende del tamaCo. <B$< mm5 benigna. $<BG< mm5 benigna o cncer temprano. SG< mm5 cncer temprano o cncer avan ado. 7ipo %A5 benigna o cncer temprano. /n tamaCo mayor de G< mm es sugestivo de malignidad. !os plipos malignos pueden ser Tamada %% ?ssiles@ o %%% ?subpediculados@. !as lesiones tipo Tamada % ?montculo@ son habitualmente benignas y pueden corresponder a patologa submucosa o e#tragstrica. !as lesiones tipo Tamada %A ?pediculadas@ son benignas si son menores de G< mm y raramente malignas si son mayores. En este 8ltimo caso la transformacin neoplsica empie a en la cabe a del plipo. *i una lesin polipoidea ?elevada@ es locali ada en la *E0' como una falta de relleno, la lesin debe ser evaluada por endoscopa. 'eben buscarse lesiones sincrnicas ?plipos o cncer@, obtenerse muestras del plipo y si es resecable por endoscopa, debe ser resecado. *i no se 13

puede reali ar polipectoma endoscpica por la forma, la implantacin o el tamaCo, debe reali arse biopsia y tambin cepillado para citologa. (onfiguracin tipo %5 !a lesin sugiere benignidad. /sualmente submucosa, debe ser biopsiada5 si la mucosa se muestra normal se asume 6ue es una lesin submucosa, si se obtiene tejido adenomatoso, la lesin debe ser resecada 6uir8rgicamente, especialmente si es mayor de G cm. !a polipectoma en este tipo de lesiones puede ser peligrosa. (onfiguracin tipo %A5 !esin pediculada, puede ser removida por polipectoma endoscpica al tiempo de ser descubierta. (onfiguracin tipo %% y %%%5 !as lesiones son ssiles y con menos probabilidades de e#tirparse endoscpicamente. Estas configuraciones estn asociadas con la mayora de los plipos adenomatosos y de los cnceres gstricos tempranos y avan ados. *i el endoscopista presiente 6ue no podr hacer una polipectoma segura, debe tomar biopsia y si no se obtiene diagnstico definitivo, debe contemplarse una escisin 6uir8rgica. !a ciruga debe hacerse en5 !esiones adenomatosas mayores de G cm, no alcan ables por una correcta polipectoma endoscpica. En lesiones %% y %%% ?ssiles@ en las 6ue no se ha hecho un diagnstico definitivo por biopsia endoscpica. En cual6uier lesin polipoidea sintomtica, 6ue no puede ser removida por endoscopa. *e puede hacer escisin del plipo, con un anillo de mucosa normal. *e debe hacer congelacin. En caso de plipos mayores, ssiles o m8ltiples, reali ar gastrectoma parcial. +ronstico5 despus de la reseccin endoscpica o 6uir8rgica la recurrencia no es com8n. Enfermedad ulcerosa5 Ulcera benigna5 la mayora de las 8lceras gstricas son benignas y en el LFB9F: de los casos estn relacionadas con infeccin por !elicobacter pylori. (aractersticas radiolgicas5 +enetracin5 clara proyeccin de la 8lcera por fuera de la lu gstrica llena de bario. !nea de !ampton5 lnea radiol8cida de $ mm 6ue representa el borde de la mucosa. +liegues5 radiados hacia el orificio del crter, llegan hasta el borde o cerca. 7erminan en punta y se van afinando gradualmente. =alo radiol8cido5 alrededor del nicho. ,epresenta al edema y se me cla gradualmente con la mucosa normal. Espasmo oponente5 escotadura en forma de dedo de guante, enfrente del nicho ulceroso, al 6ue parece seCalar. Es funcional y cede con atropnicos. 3otn de cuello5 base ms ancha 6ue el cuello. (ontorno ntido. ,odeada de rea gstrica normal. Ausencia de nodularidad en el fondo de la 8lcera y en el tejido gstrico adyacente. +resencia de niveles en el crter <nicAo de !audeF=. (ollar y terrapln ulceroso5 el collar es una banda espesa 6ue se interpone entre el nicho y la lu gstrica en la placa de perfil. ,epresenta un edema discreto y la reaccin inflamatoria 6ue rodea al nicho. *i la reaccin inflamatoria es ms pronunciada se observa el terrapln, un efecto de masa liso, bien delimitado y 6ue forma un ngulo obtuso con la mucosa normal. El tamaCo, la ubicacin y la profundidad de la 8lcera no tienen valor para diferenciar las benignas de las malignas. !a mayora de las 8lceras se curan completamente con la terapia mdica ?F<: a las tres semanas, virtualmente todas entre las H y 9 semanas@. (lasificacin de 4uraIami5 /! %5 erosin. (ompromete slo la mucosa y cura sin dejar cicatri . +uede ser 8nica o m8ltiple.

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/! %%5 llega hasta la submucosa. *uperficial, redondeada, de bordes edematosos, sin convergencia de pliegues. /! %%%5 llega hasta la muscular propia. /! %A5 llega hasta la serosa. !ocali acin5 (ara anterior5 nicho lleno de bario en dec8bito ventral, sombra en anillo en dec8bito dorsal. (ara posterior5 nicho lleno de bario en dec8bito dorsal, sombra en anillo en dec8bito ventral. 2as Dlceras de estmago son m"s frecuentes en cara posteriorQ las duodenalesQ m"s frecuentes en cara anterior. Ulceras antrales y prepilricas5 tres aspectos radiolgicos5 $. 4enores de $ cm. !a actividad motora del antro es normal, sin espasmo persistente ni deformidad. G. !lega ms all de la mucosa y produce reaccin desmoplsica con deformidad antral persistente. ;. 4aligna, con deformidad antral. 'oble ploro5 se desarrolla cuando una 8lcera prepilrica erosiona el bulbo, originando una fstula gastroduodenal 6ue persiste despus de la curacin. *e observa un corto canal accesorio 6ue comunica la curvatura menor del antro prepilrico con la cara superior del bulbo duodenal. !a formacin de la fstula a menudo alivia el dolor, probablemente por facilitar el vaciamiento gstrico. !os dos canales pilricos estn separados por un septo de mucosa normal, 6ue aparece radiolgicamente como una radiolucencia redondeada simulando un defecto de relleno. Rlceras del canal pilrico5 menores de $ cm, se asocian a edema y espasmo, no suelen tener pliegues radiados. Rlceras bulbares5 ms del NF: de las 8lceras duodenales ocurren en el bulbo. Asociada a infeccin por =elicobacter pylori y causada por el e#ceso de acide duodenal, relacionado con una secrecin anormalmente alta de cido gstrico yEo una neutrali acin inadecuada. El signo directo ms importante es la ?mancAa suspendida@ 6ue corresponde a la replecin del nicho por bario. !a e#istencia de un rodete edematoso se traduce por un halo radiol8cido 6ue rodea al crter. =ay pliegues engrosados, espasmo y deformidad5 un nicho en actividad es difcil de demostrar en un bulbo deformado. +or ser un rgano pe6ueCo y de paredes delgadas las deformidades, primero espasmdicas y luego cicatri ales, ad6uieren particular precocidad y relieve. El grado de deformidad del bulbo ulcerado es muy variable. A veces aparece una protrusin sacciforme entre el ulcus y el ploro 6ue por su morfologa recibe el nombre de pseudodi;ertculo. +uede ser causado por procesos orgnicos o espasmdicos. !os divertculos verdaderos se locali an en la segunda y tercera porcin del duodeno. &o es e#cepcional 6ue e#istan varios pseudodivertculos. El estrechamiento de la porcin media del bulbo con dilatacin de los recesos superior e inferior en la base produce la clsica deformidad en Ao$a de tr8bol. )casionalmente la deformidad del bulbo es tan grande 6ue se habla de tisis bulbi. !a e#centricidad del ploro es un signo indirecto ms de 8lcera bulbar. /na ve establecido claramente el diagnstico con radiografas o endoscopa los ata6ues reiterados deben tratarse sintomticamente y no hay ra n para repetir el e#amen. (uando se perforan ms de las V partes de los pacientes presentan aire libre intraperitoneal en la radiografa directa de abdomen. +ara confirmar el diagnstico debe administrarse contraste hidrosoluble. !a perforacin puede blo6uearse y formar un absceso paraduodenal. !as 8lceras de cara posterior pueden fistuli ar al coldoco. Rlcera duodenal gigante5 es una cavidad de paredes rgidas 6ue permanece constante en forma y tamaCo, y carece de patrn mucoso normal. !a mayora de los pacientes tiene dolor moderado o severo, a menudo irradiado a la espalda, y una larga historia de ulcus previa. +uede ser confundida con un bulbo normal o deformado. Alta tendencia a la perforacin y a la hemorragia masiva. Rlcera post O bulbar5 representa slo un F: de las 8lceras duodenales secundarias a enfermedad pptica benigna. Afecta tpicamente a la pared medial justo por encima de la ampolla. Aun6ue es difcil de diagnosticar radiolgicamente su identificacin es importante por6ue causa obstruccin, pancreatitis, sangrado y dolor abdominal atpico. En el rea del ulcus e#iste un severo espasmo 6ue deforma la lu e impide 6ue el crter se llene de bario. !a transicin entre la estenosis y el duodeno normal es abrupta. (omplicaciones de las 8lceras ppticas5 15

 +enetracin. Abscedacin. *ndrome pilrico. =emorragia. )bstruccin. 0iagnstico diferencial de las lesiones deprimidas5 $@ (aractersticas del nicho5 en la 8lcera gstrica la forma del nicho es redonda u oval, los contornos son ntidos, y el borde, liso. El edema es fcil de diferenciar de la elevacin de los mrgenes de los tumores ulcerados ?3orrmann %%@ o de la infiltracin 6ue irrumpe desde el nicho hacia la mucosa vecina ?3orrmann %%%@. !a coe#istencia de reas elevadas y ulceraciones es sugestiva de malignidad. G@ (aractersticas de los pliegues5 estn alterados en los cnceres avan ados, mucho ms cuanto ms profunda es la invasin. En el cncer temprano pueden ser normales. En los tipos ulcerados ?%%c W %%%, o %%% W %%c@, la 8lcera puede dificultar su apreciacin. (uando la 8lcera es crnica la deformidad de la lu gstrica puede sugerir una malignidad 6ue no e#iste. ;@ (iclo evolutivo5 la lesin ulcerada maligna puede presentar un ciclo evolutivo similar al de la 8lcera pptica. Es necesaria una evaluacin endoscpica con biopsia para establecer el diagnstico. El ciclo preconi ado por *aIita en el cual la 8lcera presenta un estado de actividad y de cicatri acin es el ms utili ado en endoscopa.

El estado de acti;idad <A= est" subdi;idido en5 A15 nicho redondeado, sin convergencia de pliegues, hiperemia de la mucosa marginal, recubierta por fibrina. A25 nicho redondo u ovalado con discreta convergencia de pliegues. El estado de curacin <!5 Aealing= est" subdi;idido en5 !15 convergencia de pliegues ntida 6ue se dirigen hacia la ulceracin, 6ue es superficial, de forma irregular, y recubierta por una fina capa de fibrina. !25 fenmenos de cicatri acin ms acentuados, los pliegues llegan hasta el borde del nicho. El estado final de cicatriBacin <S5 scar= est" subdi;idido en5 S15 pliegues convergentes hacia una lnea deprimida y roja, sin depsito de fibrina ?cicatri roja@.

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S25 la lnea de la cicatri es blan6uecina indicando una reparacin epitelial integral y la completa cicatri acin de la lesin ?cicatri blanca@. M@ /bicacin5 las 8lceras ppticas se ubican mayoritariamente en la curvatura menor o en la cara posterior del antro y del cuerpo, en la ona de transicin entre la mucosa de tipo pilrica y la f8ndica. (omo esta ona se va elevando con la edad la ubicacin del nicho en los ancianos suele ser ms alta. F@ &8mero de lesiones5 las 8lceras benignas pueden ser m8ltiples y tambin coe#istir con 8lceras malignas. !as 8lceras duodenales m8ltiples pueden encontrarse en el $<B$F: de los casos. (uando se presentan en forma separada en las paredes anterior y posterior se las denomina ?Dlceras en beso@. H@ Drea gstrica vecina5 la alteracin o irregularidad del rea gstrica sugiere malignidad, pero una mucosa sana no e#cluye el cncer. !a rigide 6ue rodea al nicho no siempre es ndice de malignidad ya 6ue puede verse en las 8lceras crnicas con reaccin desmoplsica. L@ *ecuela cicatri al5 las deformidades permanentes de la pared gstrica pueden seCalar la presencia de una cicatri . )tra secuela es el acortamiento de la curvatura menor, de modo 6ue el ploro se acerca al ngulo gstrico. (aractersticas radiolgicas de las 8lceras malignas5 !as 8lceras gstricas son malignas en un F: de los casos. Ulcera locali ada en el interior del estmago ?no se proyecta por fuera del margen en el perfil@. (rter asimtrico, de contorno irregular o dentado, ms ancho 6ue profundo. &icho de ubicacin e#cntrica en una masa. El tejido 6ue rodea la 8lcera es irregular y nodular. !os pliegues no convergen en forma radiada. !os pliegues se ensanchan ?en clava@, terminan abruptamente o se fusionan. +ueden invadir el nicho. =ay una transicin abrupta entre la mucosa sana y el tejido neoplsico 6ue rodea la 8lcera. *igno del menisco de (arman5 8lcera semicircular o meniscoide con su margen interno conve#o hacia la lu del estmago en el perfil. +uede ocurrir una curacin parcial ?ciclo de *aIita@. 'omplicaciones de la ciruga por Dlcera5 Ulceras de la neoboca5 aun6ue pueden aparecer pocas semanas despus de la ciruga la mayora de las 8lceras marginales se hacen sintomticas G a M aCos despus de la gastrectoma parcial. *e sit8an en los primeros centmetros distales a la anastomosis. !a mitad de las 8lceras no se detectan radiolgicamente ?demasiado superficiales para ser demostradas o escondidas por las asas intestinales rellenas de bario@. El diagnstico es endoscpico. 0astritis por reflujo biliar ?alcalino@5 el engrosamiento de los pliegues del remanente gstrico puede observarse en la gastritis secundaria al reflujo de bilis y de jugo pancretico, 6ue normalmente es evitado por el ploro intacto. !os cambios ms severos tienden a aparecer cerca de la anastomosis. El engrosamiento e#tenso de los pliegues puede causar efecto de masa. A veces hay discretos plipos hiperplsicos. (arcinoma del muCn gstrico5 es la neoplasia 6ue aparece en el remanente gstrico despus de la reseccin de una 8lcera o de otra patologa benigna. !a incidencia del carcinoma en el estmago operado es G a H veces ms alta 6ue en el estmago intacto. *e desarrolla tpicamente despus de $< a G< aCos de la ciruga. El diagnstico es endoscpico. *ndrome del asa aferente5 es una obstruccin parcial e intermitente del asa aferente de una 3illroth %%, 6ue produce una sobredistensin de la misma por las secreciones gstricas. !a obstruccin se produce por causas mecnicas ?adherencias, intususcepcin, torsin@, infiltracin neoplsica, enfermedad inflamatoria o disfuncin motora idioptica. (lnicamente se produce distensin postprandial 6ue se alivia con vmitos biliosos. En la *E0' se observa estasis del asa pro#imal con vaciamiento gstrico preferente en ella. !a 7( muestra una masa de densidad agua con forma de / en la regin de la cabe a y cola del pncreas ?el contraste oral no puede entrar dentro del asa@. 'umping5 es un conjunto de sntomas postBprandiales 6ue aparecen despus de la ciruga gstrica. (on el tiempo el aparato digestivo se adapta a la nueva situacin.

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'umping preco 5 F a H< minutos despus de la ingesta. *ntomas5 distensin, borborigmos, nuseas, diarrea y sntomas vasomotores ?transpiracin, palide , mareos, palpitaciones@. !a patogenia ms aceptada es 6ue por el rpido vaciamiento gstrico los alimentos hiperosmolares atraen agua al yeyuno, produciendo hipovolemia, alteraciones hidroelectrolticas y liberacin de serotonina. 'umping tardo5 G horas despus de la ingesta. *ntomas de hipoglucemia por una e#cesiva liberacin de insulina ante la absorcin brusca de monosacridos. El dumping mejora espontneamente o con medidas higinicoBdietticas. En casos e#cepcionales puede re6uerir una nueva ciruga para retardar el vaciamiento gstrico. '"ncer de la unin esfagoHg"strica5 4uchos pacientes tienen sntomas de obstruccin baja del esfago. El drenaje linftico se hace hacia el mediastino o al abdomen. 1ormas de cncer esfagoBgstrico5 (ardias de ubicacin normal5 un estrechamiento de la unin esfagoBgstrica situada normalmente debe hacer pensar en cncer o en acalasia. =ay retencin por encima de la estenosis. /na obstruccin completa o 6ue no muestra variaciones durante el trago rpido de bario es sugestiva de cncer. )tras formas radiolgicas5 masa intraluminal, falta de distensibilidad, irregularidad de la mucosa. (ardias por encima del hiato ?hernia hiatal@5 un estrechamiento de la unin esfagoBgstrica por encima del hiato debe hacer pensar en esofagitis o cncer. !a distincin entre la esofagitis y un cncer sobreimpuesto puede ser dificultosa. Ambas enfermedades causan largas estenosis, irregularidad de la mucosa, 8lceras y grados variables de obstruccin y retencin. *on indicativos de cncer5 Estenosis asimtrica con lu e#cntrica. *top completo del bario con forma cncava y rigide . *e ve mejor en posicin erecta. 4asa con una gran 8lcera superficial. (asi todos los cnceres 6ue ocurren como una complicacin de la esofagitis por reflujo son adenocarcinomas y se desarrollan en una ona de metaplasia intestinal ?esfago de 3arret@. 'J.'E/ 4JSE/)'15 !a mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms frecuente es el carcinoma. !as neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y plipos. Aun6ue cual6uier neoplasia puede presentarse como una lesin polipoidea, el trmino plipo se referir solamente a a6uellas lesiones 6ue son hiperplsicas, adenomatosas o hamartomatosas. Cactores diet8ticos y ambientales5 +arece haber una relacin entre cncer gstrico y vegetales con almidn escabechados, pescado salado y carne salada. +or otro lado, la leche entera, los vegetales frescos, la vitamina ( y la refrigeracin estn inversamente asociados. /no de los rasgos comunes en personas con cncer gstrico es el importante consumo de sal. Aminas y amidas ingeridas con la dieta y los nitratos reducidos a nitritos de los conservadores y de la dieta misma, forman nitrosaminas, sustancias 6ue se han demostrado carcinognicas en animales pero no en el hombre. *in embargo, en las onas de alta incidencia de cncer gstrico se ha comprobado un aumento de nitratos en el agua del suelo y bebible. =ay un incremento de bacterias productoras de nitritos en pacientes con hipo o aclorhidria, con gastritis atrfica y anemia perniciosa. !a reduccin del uso de nitrato como aditivo para la carne conservada se asociara a una reduccin de la incidencia de cncer gstrico. Cactores gen8ticos5 El grupo sanguneo A fue el ms frecuente en pacientes con carcinoma gstrico. =ay antecedentes de familias de cancerosos gstricos, por lo tanto puede haber factores hereditarios superpuestos a los ambientales. Poblacin en riesgo5 +ocos casos antes de los ;< aCos, con un s8bito incremento despus de los F<, relacin de se#os varnBmujer G5$. !a incidencia de cncer gstrico es mayor en los grupos sociales de menos recursos. Patologa5 18

!a mayora de las neoplasias gstricas son adenocarcinomas 6ue se originan en clulas normales o anormales productoras de mucus. !as clulas parietales o principales no originan este tumor. 7ienen distintas caractersticas5 +apilar5 con estructuras glandulares de disposicin papilar. (oloide o mucinoso5 e#cesiva coleccin de mucina 6ue forma un agregado e#tracelular. 4edular5 bandas o masas slidas de clulas indiferenciadas. (arcinoma con clulas en anillo de sello5 clulas bien diferenciadas con grandes cantidades de mucus 6ue despla an e#cntricamente al n8cleo. 4rados de diferenciacin5 3ien diferenciados. 4oderadamente diferenciados. +obremente diferenciados. Situaciones y lesiones posiblemente precancerosas5 B Anemia perniciosa. H PostHgastrectoma5 aumento de la incidencia despus de gastrectomas por enfermedades benignas. H Rlcera g"strica5 !a mayora de los autores creen 6ue la 8lcera gstrica no predispone al cncer" pero el cncer gstrico puede presentarse como una 8lcera. El hecho de 6ue una 8lcera cure con terapia mdica y despus, por endoscopa y biopsia, se constate cncer gstrico, no 6uiere decir 6ue esa 8lcera haya sido benigna de entrada, pues los cnceres gstricos pueden JcurarK con tratamiento mdico y despus reaparecer. +or otro lado se han visto 8lceras de aspecto benigno, 6ue presentan una pe6ueCa ona de degeneracin en uno de sus mrgenes. H 4astritis crnica atrfica5 en esta entidad desaparecen las glndulas gstricas y se produce una metaplasia intestinal, aun6ue algunos casos cursan sin metaplasia intestinal. Estas lesiones a menudo se hallan asociadas a cncer gstrico en las pie as operatorias. +or otro lado, la gastritis crnica atrfica y la metaplasia intestinal se hallan en personas adultas con bastante frecuencia sin 6ue e#ista carcinoma concomitante. H 4astropata Aipertrfica <enfermedad de -8n8trier= 5 apro#imadamente el $< : se asocia a carcinoma gstrico. H Plipos g"stricos5 =iperplsicos Adenomatosos =amartomatosos. (uando una lesin elevada es descubierta en la radiografa o en la endoscopa, debe ser referida como polipoide hasta 6ue se haga el diagnstico histolgico. %ncidencia5 *on poco comunes ?<,M : en autopsias@. %nvestigaciones radiogrficas y endoscpicas en pacientes sintomticos revelaron una incidencia levemente mayor. 4uchos de los defectos de relleno en las radiografas o nodulares en la endoscopa son lesiones submucosas tales como leiomiomas. /asgos clnicos5 la mayora de los plipos son descubiertos por estudios radiogr"ficos o endoscpicos en pacientes con dolor abdominalQ n"useas u otro sntoma intestinal. 1tros sntomas son la Aemorragia digesti;a alta de un plipo ulceradoQ o los sntomas obstructi;os de un plipo pediculado antral prolapsado a tra;8s del ploro. /n 9F: de los pacientes con plipos gstricos tienen aclorhidria. !a incidencia aumenta en personas con gastritis atrfica, anemia perniciosa y cncer gstrico. 4s recientemente, plipos hiperplsicos han sido descubiertos adyacentes a las gastroenterostomas 6ue suceden a las resecciones gstricas. Patologa5 +lipos hiperplsicos5 los ms comunes, son formas reaccionales de la mucosa y pocas veces se describen cambios neoplsicos, pero pueden encontrarse en estmagos 6ue tienen un carcinoma en otro lugar. +lipos adenomatosos5 *on el segundo tipo ms com8n, pueden ser ssiles o pediculados, de frecuente locali acin antral, pueden adoptar la forma preferentemente vellosa, tubular o t8buloB vellosa, intercalan epitelio normal con epitelio adenomatoso.

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Aparecen como una verdadera neoplasia con clulas pobremente diferenciadas, mucus ausente o escaso, n8cleos grandes e hipercromticos. !a degeneracin maligna puede ocurrir en el H al LF : de los casos. *i miden ms de G cm tienen mayor potencialidad neoplsica. Dreas de plipos adenomatosos benignos son halladas ocasionalmente en los mrgenes de los carcinomas gstricos. El plipo adenomatoso no es un precursor frecuente del carcinoma gstrico, pero s uno de los ms importantes. +lipos hamartomatosos5 *e hallan espordicamente, o ms a menudo como parte de un sndrome poliposo. *on plipos densos en glndulas gstricas ?propias de la regin gstrica donde se hallan@ y m8sculo liso invaginado de la muscularis mucosae. &o son premalignos. 'J.'E/ 4ASE/)'1 EE-P/A.15 En $NHG la *ociedad Endoscpica Qaponesa, determin 6ue con el fin de hacer algo acerca de la alta tasa de mortalidad del carcinoma gstrico en su pas, era necesario identificar el c"ncer g"strico tempranoQ definido como la enfermedad en la cual la profundidad de la in;asin est" limitada a la mucosa o submucosa. El cncer gstrico temprano puede tener compromiso de ndulos linfticos ?F a G<: de los casos@, puede estar asociado a sntomas vagos, inespecficos, o puede ser bastante grande en e#tensin. !a mayora de los casos de cncer gstrico temprano ocurren en el estmago distal. 4acroscpicamente, ha sido dividido en ; tipos5 7%+) %5 +rotrudo5 elevacin polipoide mayor de <,F cm. +uede ser ssil o pediculada, con superficie nodular. 7%+) %%5 *uperficial. %%a5 Elevado5 poco frecuente. Elevacin menor de <,F cm. +uede tener una superficie levemente deprimida, o defectos de relleno con margen nodular. A veces se confunde con un adenoma benigno. %%b5 +lano5 alteracin del rea gstrica. %%c5 'eprimido5 defectos de relleno con ndulos en su interior. Alteracin de los pliegues convergentes. 'iagnstico diferencial con 8lcera benigna y cicatri ulcerosa. 7%+) %%%5 E#cavado5 8lcera 6ue supera la muscularis mucosae. +or lo menos uno de los mrgenes est invadido por cncer. *lo el F<: son formas puras. El %%c W %%% es el tipo combinado ms frecuente.

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4ientras el cncer gstrico temprano representa la ;X parte del cncer descubierto en Qapn, los endoscopistas de Estados /nidos y Europa slo hallan un M a L : del cncer detectado como cncer gstrico temprano. 'A.'E/ 4ASE/)'1 A:A.GA015 0enota una enfermedad 9ue Aa penetrado la capa muscularQ es decirQ 9ue Aa ido m"s all" de la submucosa. /sualmente est asociado con e#tensin distante o por contigYidad del tumor y por lo tanto tiene escasa posibilidad de curacin. 'lasificacin de +orrmann5 $. +olipoide o lesin fungosa5 masa definida. G. Elevado ulcerado5 bordes cortados a pico, gran ulceracin. ;. /lcerado infiltrante5 elevacin gradual del borde con 8lcera central. En la ona elevada la mucosa est retrada con convergencia de pliegues. M. %nfiltrante5 no hay un tumor definido, e#isten ulceraciones superficiales e irregulares, de bordes imprecisos. !a pared gstrica est difusamente infiltrada y rgida ?linitis plstica@. F. &o clasificable5 simula un cncer temprano, siendo en realidad avan ado ?%%cBliIe, %%%BliIe, etc@" cncer proliferante e#tragstrico" cncer de e#tensin superficial, etc.

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*e plantea la duda de 6ue el cncer gstrico temprano sea la misma enfermedad 6ue el cncer gstrico avan ado5 este 8ltimo podra ser una forma ms agresiva raramente diagnosticada en una etapa curable. Esto e#plicara el buen pronstico del cncer gstrico temprano, a8n con metstasis linfticas, y su comien o a edad ms avan ada. +resentacin clnica5 El c"ncer g"strico temprano puede ser asintomtico en muchas instancias y se detecta por estudios de grupos poblacionales ?screenings@. (uando hay sntomas stos incluyen dolor, vago disconfort, sensacin de plenitud en epigastrio, y nuseas. Es incierto 6ue estos sntomas estn relacionados al cncer pues muchas veces grandes masas no se hacen sintomticas hasta muy tarde. El e#amen fsico en pacientes con cncer gstrico temprano no detecta halla gos relacionados con la lesin. En el c"ncer g"strico a;anBado el disconfort abdominal y la prdida de peso son los motivos de consulta ms frecuentes, aun6ue el dolor abdominal es usualmente el primer sntoma. +uede ser agudo o crnico semejando una 8lcera pptica, o puede consistir en epigastralgia, sensacin de 6uema n o de plenitud. *eg8n la locali acin del cncer pueden predominar los sntomas obstructivos5 disfagia por tumor en el cardias o vmitos por tumor en el antro. )tros sntomas de cncer gstrico avan ado5 melena o hematemesis, anore#ia, debilidad, cambio del hbito intestinal y agotamiento. +uede presentarse con manifestaciones de secundarismo5 ascitis por metstasis hepticas o peritoneales, dificultad respiratoria secundaria a anemia o a derrame pleural por metstasis pulmonares. !a e#tensin directa del cncer gstrico al colon puede asociarse a vmitos malolientes o al halla go

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de material recientemente digerido en las heces. El cncer gstrico tambin puede presentarse como sndrome nefrtico, tromboflebitis ?signo de 7rousseau@ y neuromiopatas. El e#amen fsico de los pacientes con cncer avan ado, puede ser negativo o revelar una masa epigstrica en el ;< : de los casos, hepatomegalia por metstasis hepticas, ca6ue#ia o ascitis. !as metstasis a distancia pueden ser la 8nica manifestacin de cncer avan ado, como el llamado ganglio centinela de Airchow ?ganglio supraclavicular particularmente i 6uierdo@, o un ndulo a#ilar anterior i 6uierdo ?%rish node@, o una masa en el fondo de saco de 'ouglas ?tabla rectal o signo de la repisa rectal de 3lumer@, o la infiltracin del ombligo ?*ister 4ary Qoseph node@. Estos halla gos establecen la irresecabilidad del tumor. El e#amen pelviano puede revelar un ovario aumentado de tamaCo secundario a metstasis ?tumor de OruIemberg@, usualmente bilateral. +ueden haber manifestaciones en la piel, raras5 ndulos por metstasis, acanthosis nigricans ?hiperpigmentacin particularmente en la a#ila@, o el signo de !eserB7relat5 s8bita aparicin de 6ueratosis verrugosa y prurito. 7ambin ha sido asociado a dermatomiositis. Pruebas de laboratorio5 En pacientes con cncer gstrico temprano las pruebas de rutina son normales. En el cncer gstrico avan ado5 anemia secundaria a hemorragia aguda, o deficiencia de hierro secundaria a hemorragia crnica, o anemia macroctica por anemia perniciosa. +ruebas hepticas anormales por metstasis. /adiologa5 El diagnstico en el cncer gstrico temprano es difcil" la *E0' debe hacerse con tcnicas de compresin y doble contraste, bajo control radioscpico y con intensificador de imgenes !a endoscopa en estos pacientes es un estudio destinado a detectar cambios muy sutiles, siendo imprescindible tomar m8ltiples biopsias. En el cncer gstrico avan ado se detecta la morfologa de las lesiones de 3orrmann endoscpica y radiolgicamente ?una masa, un estmago no distensible, una 8lcera maligna@, pero la endoscopa y la biopsia son las determinantes del diagnstico. !a radiografa de tra# puede revelar metstasis pulmonares o metstasis seas, as como distorsin de la burbuja gstrica. Estudios especiales5 Apro#imadamente el HF : de los pacientes con cncer gstrico tienen aclorhidria, comparndolo con el $F al GF : de las personas normales. ++' y '&(35 las pruebas cutneas son menos frecuentemente ?W@ en personas con cncer gstrico, en comparacin con personas 6ue padecen otras neoplasias gastrointestinales o con personas sanas. Adems los pacientes con cncer gstrico y test ?W@ tienen una enfermedad menos avan ada. (.E.A.5 en el cncer gstrico est elevado con menor frecuencia 6ue en el cncer de colon. 1etal *ulfoglicoprotein Antigen ?1.*.A.@5 ha sido detectado en el NH: de los pacientes con cncer gstrico y solo en el $M : de pacientes con enfermedad gstrica benigna. +epsingeno5 las personas con gastritis crnica atrfica y metaplasia intestinal tienen un bajo nivel srico de pepsingeno. Estadificacin preoperatoria5 Antes de la decisin acerca del tipo de terapia adecuado, se debe determinar la e#tensin de la enfermedad. 'espus de la identificacin de la lesin por radiologa y endoscopa y confirmacin con la biopsia se debe reali ar una EA' cuando sea posible. Esta tcnica no solo identificar metstasis hepticas sino 6ue har una evaluacin de la e#tensin e#tragstrica. Ecografa endoscpica5 +or este mtodo se puede diagnosticar la profundidad y la e#tensin de la invasin parietal, la infiltracin de rganos vecinos y el compromiso de los ganglios linfticos perigstricos. !aparoscopa diagnstica5 Este procedimiento asociado a citologa del l6uido peritoneal o a biopsia, podr certificar la propagacin peritoneal o ver metstasis alejadas. 'ifcilmente informa sobre propagacin linfoganglionar. T.N.M.:

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Estado < %A %3 %% %%% %A 7 i* $ $BG $B; GBM $BM & B B <B$ <BG <BG $B; 4 B B B B B $ 75 7umor primario 7i*5 (arcinoma in situ, tumor intraepitelial sin invasin de la lmina propia. 7$5 7umor invade hasta submucosa. 7G5 7umor invade capa muscular, hasta subserosa. 7;5 7umor invade capa serosa pero sin invasin de estructuras vecinas. 7M5 7umor invade estructuras vecinas. &5 (ompromiso ganglionar linftico. &<5 *in metstasis ganglionares linfticas regionales. &$5 4etstasis en los ganglios linfticos perigstricos dentro de los ; cm del tumor primario. &G5 4etstasis en los ganglios linfticos regionales a ms de ; cm del margen del tumor. &;5 4etstasis en ganglios linfticos a8n ms alejados 6ue los anteriores. 4<5 *in metstasis a distancia. 4$5 +resencia de metstasis. Eratamiento5 !a teraputica 6uir8rgica es efectiva en los pacientes con cncer gstrico temprano, pero en a6uellos con enfermedad avan ada contin8a teniendo una baja sobreviva, alta morbilidad y mortalidad. El 9< : de los pacientes con cncer son sometidos a ciruga, si e#isten metstasis. no debe intentarse ciruga radical" solo se actuar en caso de obstruccin y hemorragia, se har gastrectoma parcial y aun gastroenteroanastomosis. *i no hay evidencias de metstasis y no hay e#tensin e#tragstrica, pueden intentarse cirugas gstricas subtotales distales en las lesiones prepilricas o en las lesiones pe6ueCas del cuerpo gstrico. !a gastrectoma total est indicada de acuerdo a la locali acin del tumor ?subcardiales, del techo gstrico y del fundus@, y seg8n algunas escuelas 6uir8rgicas, en las lesiones del cuerpo gstrico independientemente de sus tamaCos, en especial para a6uellas 6ue recomiendan adems hacer vaciamiento ganglionar retrogstrico y del hilio esplnico. !a linfadenectoma del hilio esplnico necesariamente conlleva una esplenectoma. )tros cirujanos proponen pancreatectoma corporocaudal y adems esplenectoma, pues consideran 6ue los ganglios de la cadena de la arteria esplnica no pueden ser e#tirpados sin reali ar esta reseccin. !a pie a operatoria debe incluir omentectoma, para completar el vaciamiento ganglionar radical. En los casos de e#tensin local, sin evidencia de metstasis a distancia, debe intentarse ciruga curativa, aun6ue los resultados sean muy pobres. !a ciruga curativa arroja un $$: de mortalidad mientras 6ue la ciruga paliativa tiene una tasa de mortalidad del GM:. !a sobrevida para el carcinoma gstrico a los F aCos, despus de las operaciones, es de GG: para las resecciones curativas y menos del $ : para las paliativas. A la clasificacin 7&4 se le agrega otra categora de 7 en casos de resecciones insuficientes. *urge de una evaluacin postoperatoria y es deseable 6ue se tenga la precaucin de evaluar por congelacin los bordes de seccin durante el acto operatorio. ,<5 7umor residual post 6uir8rgico negativo. ,$5 7umor residual microscpico. ,G5 7umor residual macroscpico. PAE12147A SK+-K'1SA5 (aractersticas de las lesiones submucosas5 +liegues en puente5 las lesiones submucosas separan la mucosa de la muscular propia. !os pliegues de la mucosa se interrumpen al llegar a la lesin y se contin8an del otro lado. Drea gstrica conservada. Tamada % o %%. +ueden tener 8lceras por necrosis.

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(aractersticas de las lesiones e#tragstricas ?compresiones e#trnsecas@5 +liegues en puente. Drea gstrica conservada. Tamada %. &o presentan 8lceras. !mites indefinidos. (ambios de tamaCo yEo forma con los movimientos respiratorios. 2infoma g"strico5 *e clasifica en =odgIin y no =odgIin. !a enfermedad de =odgIin no es com8n en el estmago5 corresponde a $EH de las neoplasias gstricas y raramente es primaria. El pronstico es poco favorable. *e acompaCa de reaccin desmoplsica importante ?simula un cncer escirro@. El tracto gastrointestinal es la locali acin ms frecuente del linfoma no =odgIin fuera del territorio ganglionar y el estmago es el rgano ms afectado. 7oma el antro y la cara posterior sin producir reaccin desmoplsica. =istolgicamente, la mayora son histiocticos difusos. (lasificacin de Ann Arbor5 Estadio %5 enfermedad locali ada en el estmago. Estadio %%5 enfermedad gstrica ms ganglios regionales. Estadio %%%5 compromiso gastrointestinal supra e infradiafragmtico. Estadio %A5 enfermedad diseminada. (lnica5 pacientes mayores de F< aCos, sobre todo hombres. El sntoma ms com8n es el dolor abdominal. +uede dar manifestaciones de tipo ulceroso, nuseas, vmitos, hematemesis, anore#ia, prdida de peso, masa epigstrica, o anemia. !a esplenomegalia y las adenopatas sugieren el diagnstico. 7iene mejor pronstico 6ue el linfoma intestinal. /adiologa5 /na gran masa polipoide, irregular y ulcerada5 a menudo con un componente e#tragstrico importante. +uede presentar fstulas y tractos sinuosos. ''5 cual6uier sarcoma. 1orma infiltrante tipo linitis plstica5 a diferencia del adenocarcinoma, la fle#ibilidad de la pared gstrica est conservada. !a capacidad gstrica se mantiene pero el engrosamiento de la pared puede llevar a una obstruccin. !a afectacin puede ser segmentaria o difusa con predileccin por los dos tercios distales del estmago. 1recuentemente presenta e#tensin transpilrica. ''5 adenocarcinoma. Engrosamiento difuso o locali ado de los pliegues gstricos5 mayor tendencia a envolver el estmago distal y la curvatura menor en comparacin con la enfermedad de 4ntrier. 4asas polipoides m8ltiples y ulceradas, 6ue se presentan como defectos de relleno irregulares. ''5 pliegues gruesos de cual6uier origen, vrices gstricas. !os halla gos en la 7( incluyen5 engrosamiento de la pared gstrica, afectacin de otras reas del tracto gastrointestinal, grasa perigstrica conservada, compromiso ganglionar importante ?a menudo formando conglomerados@. +seudolinfoma5 Enfermedad inflamatoria gstrica frecuente. +uede infiltrar la pared al igual 6ue el linfoma. *e asocia a 8lcera crnica. Sarcoma de Saposi5 Es un tumor cutneo con tendencia a invadir el tubo digestivo. En otras pocas se encontraba en hombres mayores de F< aCos con ascendencia del norte de %talia o de pases de Europa del este. Ahora la epidemiologa de la enfermedad ha cambiado debido a su asociacin con el *%'A. (erca del F<: de los pacientes con *%'A y sarcoma de Oaposi presentan compromiso gastrointestinal. !a diseminacin es hematgena, similar al melanoma. 7odo el tubo digestivo puede estar comprometido con lesiones nodulares m8ltiples, murales o e#tramurales. +ueden tener una ulceracin central ?en Jojo de bueyK@. A veces simula un linfoma infiltrante. 4etstasis5 *e encuentran en la autopsia del G: de los pacientes 6ue mueren de carcinoma. +ueden ser de diseminacin hematgena, linftica o por contigYidad. !os halla gos radiogrficos incluyen5 a@ lesiones ulceradas en Jojo de bueyK ?melanoma, sarcoma de Oaposi, carcinoma de mama o pulmn@, b@ ndulos submucosos, c@ engrosamiento de la pared gstrica con estenosis 25

circunferencial de la lu ?e#tensin directa del cncer de pncreas o colon transverso, metstasis hematgenas del cncer de mama@. 2eiomioma5 El ms com8n de los tumores benignos del estmago. =abitualmente dan hematemesis o melena, otros sntomas menos frecuentes son dolor, prdida de peso y masa palpable. 7picamente produce una 8nica masa intramural 6ue a menudo se ulcera. !as lesiones muy grandes pueden tener un componente e#ogstrico 6ue sugiere malignidad, lo mismo 6ue la multiplicidad, aun6ue a menudo la 8nica indicacin de 6ue la lesin no es benigna son las 47* a distancia. Es difcil diferenciarlos de los leiomiosarcomas, incluso en la histologa. El F: muestra calcificaciones irregulares similares a las de los fibromiomas uterinos. P"ncreas ectpico5 Es un ndulo submucoso de tejido pancretico aberrante locali ado tpicamente en la curvatura mayor del antro distal, cerca del ploro. !a umbilicacin central representa el orificio del conducto del acino pancretico. PSEK01EK-1/ES 4JSE/)'1S5 Arices gstricas5 m8ltiples defectos de relleno regulares y lobulados en el fundus 6ue tienden a cambiar de forma y tamaCo durante la radioscopa. /sualmente asociadas a vrices esofgicas y secundarias a cirrosis con hipertensin portal. 1unduplicatura de &issen5 ciruga reparadora de la hernia hiatal. +rominente defecto de relleno en la unin esfagoBgstrica, de mrgenes regulares y simtricos a ambos lados del esfago distal. Es necesario demostrar la permeabilidad de la lu del esfago, el patrn mucoso conservado y si persiste reflujo. 'ivertculo gstrico5 puede simular una masa submucosa si no se rellena con el bario. 0eneralmente asintomtico, se ubica cerca del cardias. 1E/AS PAE12147AS5 'ilatacin gstrica aguda5 distensin s8bita y e#cesiva del estmago con gas y l6uido, usualmente acompaCada de vmitos, deshidratacin y colapso vascular perifrico. !as principales causas incluyen5 ciruga abdominal, trauma abdominal, dolor o inflamacin severas ?clico renal o biliar, peritonitis, apendicitis, pancreatitis@, inmovili acin ?parapleja@. 3e oar5 masa intragstrica compuesta de material ingerido. ?1itobe oar5 vegetales. 7ricobe oar5 pelos@. El material de contraste cubriendo al be oar e infiltrando su intersticio tiene una apariencia moteada caracterstica. Estenosis hipertrfica del ploro5 hipertrofia e hiperplasia idiopticas de las fibras musculares circulares del ploro, con e#tensin pro#imal dentro del antro gstrico. (lsicamente produce vmitos libres de bilis en niCos de H semanas de edad. 4s frecuente en varones. Es la indicacin ms com8n de ciruga en lactantes. =alla gos ecogrficos5 a@ lesin en diana ?el anillo hipoecoico de m8sculo hipertrfico rodea al centro ecognico de mucosa y submucosa@, b@ engrosamiento del m8sculo mayor de ;.F mm, c@ obstruccin del vaciamiento gstrico ?el ploro no se abre@, d@ canal pilrico elongado ?S de $L mm@, e@ dimetro transverso del ploro S $F mm. Alvulo gstrico5 patologa poco frecuente, ad6uirida en la 6ue el estmago gira sobre s mismo, y puede originar obstruccin. /sualmente ocurre en combinacin con una gran hernia esofgica o paraesofgica 6ue permite a parte o todo el estmago adoptar una posicin intratorcica. A@ .rgano B a#ial5 se refiere a la rotacin del estmago hacia arriba sobre su eje mayor, de manera 6ue el antro se mueve de una posicin inferior a una superior. 3@ 4esentero B a#ial5 rotacin del estmago de i 6uierda a derecha o de derecha a i 6uierda sobre el eje del epipln gastroheptico ?lnea 6ue conecta la mitad de la curvatura menor con la mitad de la curvatura mayor@. ,adiologa5 a@ doble nivel en las placas de pie. b@ inversin del estmago ?la curvatura mayor 6ueda por encima de la curvatura menor@. c@ el cardias y el ploro 6uedan al mismo nivel. d@ el ploro y el bulbo apuntan hacia abajo. ).EESE).1 0E24A015 El intestino delgado ?%'@ es el segmento ms difcil de e#aminar del tubo digestivo debido a su remota locali acin y a su peculiar anatoma. E#cepto por unos pocos centmetros del yeyuno, 6ue ocasionalmente pueden alcan arse con la endoscopa del tracto gastrointestinal superior y por

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el leon terminal, 6ue puede ser e#aminado por colonoscopa, la porcin mesentrica del %' est vedada a los endoscopistas. 'e ah la importancia de los estudios baritados y 6ue los radilogos asuman una responsabilidad primaria en la evaluacin del %'. )tras tcnicas diagnsticas, como la 7( o la ecografa, aportan un e#celente complemento pero no pueden reempla ar la demostracin de los detalles de la mucosa 6ue proporcionan los estudios baritados. El enfo6ue del estudio radiolgico del %' ha cambiado desde un inters inicial centrado en la fisiologa a una evaluacin minuciosa de anomalas morfolgicas. !a finalidad del estudio contrastado es comprobar la distensibilidad de cada asa y demostrar el patrn de pliegues de la mucosa. (ada asa debe separarse de la adyacente por compresin o debe e#aminarse a travs de otras por doble contraste. El tiempo de trnsito vara enormemente entre los individuos y es de escaso valor diagnstico. !a floculacin depende de los agentes de contraste 6ue se utilicen, as como de la presencia de secreciones intestinales y puede ocurrir en cual6uier paciente con trnsito enlentecido. *u uso como criterio diagnstico es limitado, a menos 6ue se acompaCe de otros signos radiolgicos 6ue indi6uen malabsorcin. El radilogo debe ser cauteloso al evaluar asas poco contrastadas y distendidas para no confundir una variante en la apariencia del %' con una enfermedad orgnica. /n estudio radiolgico efectivo ser a6ul 6ue provea documentacin de alteraciones tempranas y sutiles o bien evidencia confiable de normalidad. !a posibilidad de encontrar anomalas radiolgicas pertinentes al cuadro clnico aumenta con las siguientes indicaciones5 =istoria de enfermedad del %'. 47* o invasin local por tumor. 7raumatismo. )bstruccin. 4asa palpable. 3ridas. Enfermedad sistmica con afectacin del %'. Enfermedad inflamatoria intestinal. 7umor primario del %'. 4alabsorcin. 1stula entero > cutnea. ET'.)'AS /A0)14/JC)'AS -JS KE)2)GA0AS5 a= -8todos orales5 *E0' W trnsito de intestino delgado5 en primer lugar se estudian cuidadosamente el esfago, el estmago y el duodeno, usualmente con doble contraste. Al concluir el e#amen del tracto gastrointestinal superior se agregan G<< ml iniciales de bario diluido al G<BGM: +EA para disminuir la alta densidad del contraste. *e completan con ;<< ml de una solucin al MG: +EA. +ueden administrarse $< mg de metoclopramida endovenosa para acelerar el trnsito. El paciente debe permanecer en dec8bito lateral derecho durante unos $< minutos mientras yEo despus de ingerir el bario. *e reali a radioscopa y compresin del yeyuno pro#imal inmediatamente despus. El paciente es monitoreado cada $F o G< minutos hasta 6ue se complete la radioscopa y compresin de todo el %'. *i el leon distal no 6ueda bien demostrado se puede completar con un pneumocolon per oral. Este tipo de estudio se acompaCa de un elevado ndice de falsos negativos. En general el radilogo centra su atencin en la *E0' y el trnsito de delgado se considera un agregado. Adems, el uso de bario de alta densidad y de agentes efervescentes en el tubo digestivo alto produce artificios en el ID. 1) 7rnsito de %' con contraste simple5 es una tcnica especfica para el %' sin estudio gastroduodenal previo. El paciente debe estar en ayunas desde la noche anterior al e#amen. *e puede dar un agente pro motilidad antes de la ingestin de entre F<< y N<< ml de bario al F<: +EA. *e hace de inmediato fluoroscopa y placas con compresin del yeyuno pro#imal. El paciente puede rotar hacia su lado derecho para facilitar el vaciamiento gstrico. *e contin8a con fluoroscopa y compresin cada $FBG< minutos hasta

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6ue el bario llegue al ciego. *e puede administrar contraste adicional para mantener las asas pro#imales llenas y distendidas durante todo el estudio. *e da por terminado el e#amen luego de tomar placas con compresin de la 8ltima asa ileal. +or lo menos una placa debe ser obtenida en dec8bito prono. !a principal ventaja de este mtodo es su reali acin fcil y econmica. +ermite visuali ar adecuadamente los pliegues de todo el %' sin mayor incomodidad para el paciente. Es el procedimiento ms utili ado en la actualidad. 2) +neumocolon per oral5 se reali a cuando el leon terminal no se puede evaluar correctamente, ya sea por pobre distensin, ciego plvico, adherencias, etc. Es particularmente efica en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o anastomosis ileoclicas. El paciente debe ingerir entre F<< y N<< ml de bario al F<: +EA. (uando el bario llen el colon derecho se administra $ mg de anticolinrgico va endovenosa para 6ue facilite el reflujo de contraste a travs de la vlvula ileocecal. *e insufla aire por va rectal hasta distender el ciego con el paciente en dec8bito lateral i 6uierdo y se obtienen placas con compresin del leon terminal. Este estudio tambin puede usarse como complemento de una enteroclisis. 3) +roductos orales especiales5 en la actualidad e#isten preparados orales creados para lograr el doble contraste de %'. El Entero :u es un medio de contraste radiogrfico oral para estudios de visuali acin del intestino delgado. Aiene en sobres de NF gramos 6ue contienen sulfato de 3ario al 9$: +E+, metilcelulosa, y simeticona. !as instrucciones para su administracin son5 llenar el recipiente me clador con agua ?a temperatura corporal5 ;LZ (@ hasta la marca de H<< ml. Aerter el contenido del sobre en el recipiente y agitar vigorosamente durante H< segundos. Asegurarse de despegar el polvo de la pared del recipiente para evitar depsitos o terrones. 'ejar reposar la me cla por lo menos $< minutos. Enfriar la me cla a unos G<Z ( . Aolver a agitar la me cla inmediatamente antes de usarla. ,inde apro#imadamente H;< ml de suspensin al $;: +EA. Aerter en un vaso y hacer beber al paciente H<< ml a lo largo de $F minutos. !a primera radiografa ?en pronacin@ se debe tomar a los $F a G< minutos a partir de 6ue el paciente comen a beber. b= -8todos por intubacin5 el paciente 6ue debe someterse a una enteroclisis tendr 6ue reali ar una preparacin similar a la 6ue se indica en los estudios baritados del colon. En adultos la ingesta de l6uidos debe alcan ar G a ; litros. (uando el ciego y el leon estn ocupados por restos alimentarios se retarda el trnsito y se producen artificios. *e puede administrar metoclopramida antes del estudio para facilitar el pasaje transpilrico del catter y permitir un flujo de infusin ms rpido. Algunos pacientes pueden re6uerir la administracin de ; a F mg de 'ia epam pero hay 6ue aumentar la dosis del agente acelerador del trnsito. 1) Enteroclisis con contraste simple5 tcnica populari ada por *ellinI. *e infunde solamente bario a travs de la sonda a una concentracin predeterminada seg8n el tamaCo del paciente ?G9: +EA para pacientes astnicos, ;M: +EA para los de conte#tura mediana, y MG: +EA para los pacientes obesos@. !a motilidad es evaluada con fluoroscopa y la estructura delineada con compresin de todo el %' con grados variables de llenado. Este es un mtodo rpido, fcil y satisfactorio especialmente en pacientes sin cirugas previas. Es ideal en obstrucciones parciales del %' cuando hay asas dilatadas bien visibles. En estos casos, aun6ue se hayan reali ado intentos para e#traer la mayor cantidad posible de l6uido intestinal siempre 6ueda un e#cedente importante en las asas 6ue impide la buena cobertura del bario. 2) Enteroclisis doble contraste con metilcelulosa5 esta tcnica, populari ada por =erlinger, se basa en el efecto doble contraste de una infusin de metilcelulosa ?4(@ luego de administrar una pe6ueCa cantidad de bario de alta densidad. !a 4( usada en una suspensin acuosa al <.F: tiene significativas ventajas sobre el aire o el agua. +rimero muestra escasa difusividad en las suspensiones baritadas, preservando el recubrimiento con bario durante todo el e#amen. *egundo, sirve para propulsar una columna baritada 6ue no se fragmenta ni se diluye hasta el ciego. T, tercero, una ve terminada la infusin de 4( las asas se distienden y la peristalsis disminuye o desaparece totalmente. !a suspensin de 4( se prepara agregando $< gr. de 4( a G<< ml de agua caliente y

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revolviendo vigorosamente. *e agrega agua fra hasta completar G litros. *i se producen grumos, la solucin debe colarse a travs de una gasa. (uando se inyecta al paciente la temperatura de la solucin debe ser agradable. /na ve colocado el catter ms all del ngulo de 7reit ?el reflujo al estmago genera un vmito en chorro@ se inyectan por ste apro#imadamente G<< ml de 3ario al 9F: +EA, con jeringas de G< ml ?las de mayor volumen re6uieren ms esfuer o por parte del operador@. !a cantidad de contraste puede variar de acuerdo al peso del paciente, a la presencia de secreciones, de reseccin 6uir8rgica, etc. (uando la columna baritada alcan a la cresta ilaca se inyectan $ a G litros de 4( a una velocidad de $<< ml por minuto. El catter puede retirarse cuando se ha inyectado la suficiente cantidad de 4( para conseguir un buen doble contraste de las asas plvicas. 4ientras se inyecta la 4( se van obteniendo placas con compresin. /na parte importante del e#amen es la observacin de la actividad peristltica y la cuidadosa palpacin de todas las asas con la mano enguantada. El estudio finali a cuando el doble contraste ha alcan ado el leon terminal. Es conveniente tomar entonces una panormica en prono. (uando la 4( y el bario alcan an el colon el trnsito se acelera y el paciente puede e#perimentar deseos de evacuar. En casos de obstruccin o adinamia pueden hacerse placas tardas. /n estudio correcto mostrar todo el %' en doble contraste y evidencias mensurables del dimetro de las asas y del grosor y n8mero de pliegues. 3) Enteroclisis bifsica5 usando F<< ml de bario al F<: +EA y G litros de solucin de 4( al <.F: se puede lograr en un solo e#amen los efectos del simple y doble contraste. *e comien a con el contraste simple 6ue permite observar el yeyuno pro#imal. (uando el contraste alcan a la pelvis se obtienen placas locali adas. !uego se administra la 4( 6ue determina la fase de '(. En esta parte se reali a un segundo e#amen de cada segmento del %'. !a enteroclisis bifsica difiere de la tcnica de =erlinger en la dilucin y cantidad de la solucin de bario. Algunas lesiones se aprecian mejor con contraste simple y compresin y se oscurecen con la distensin del '(. c= Estudio retrgrado del )05 es una tcnica propuesta por 4Yller en $N9F. El paciente debe reali ar la preparacin del colon por enema. *e llena el colon con G litros de bario al G<: +EA seguidos de G.F litros de agua. /na ve 6ue el bario refluye al leon se puede drenar el colon. +ara aliviar la incomodidad del paciente se pueden administrar anticolinrgicos y 'ia epam. Esta tcnica ha sido reempla ada por la enteroclisis. ).0)'A')1.ES '27.)'AS 6 E.C1PKES /A0)1234)'1S SK4E/)01S5 )bstruccin intestinal5 los pacientes con obstruccin intestinal completa y halla gos anormales obvios en la radiografa simple de abdomen generalmente se manejan con ciruga. /na obstruccin completa o casi completa puede demostrarse con el trnsito convencional. En la evaluacin de obstrucciones parciales o intermitentes la enteroclisis es el mtodo de eleccin por la gran distensin 6ue alcan an las asas intestinales. *i la situacin clnica o las radiografas sugieren una enfermedad colnica, la tcnica de eleccin es el estudio retrgrado del %'. Enfermedad de (rohn5 el doble contraste es superior en la deteccin de la e#tensin pro#imal y distal de la enfermedad, de lesiones aftoides, fstulas y complicaciones por cirugas previas. *i no e#iste certe a de la presencia de un (rohn es suficiente un trnsito convencional, en combinacin con un pneumocolon per oral para aportar informacin diagnstica adicional de la 8ltima asa ileal. 7umores primarios del %'5 tanto la evidencia directa ?presencia de masa@ como indirecta ?asas dilatadas, estenosis, adherencias, fstulas@ 6uedan claramente demostradas con el doble contraste. *e pueden detectar estricturas anulares, masas polipoides intraluminales, masas ulceradas y lesiones submcosas. 'ivertculo de 4ecIel5 la demostracin preoperatoria se reali a con la enteroclisis. El trnsito convencional no alcan a muchas veces a establecer el diagnstico por estenosis del ostium, presencia de restos, contracciones musculares, pe6ueCo tamaCo o rpido vaciamiento del divertculo. !a enteroclisis demostrar un saco ciego en el borde antimesentrico del intestino distal con una meseta triangular de la mucosa 6ue indica el sitio de salida del conducto onfalomesentrico. 29

*ndrome de malabsorcin5 hasta el advenimiento del doble contraste los signos radiolgicos principales dependan de la floculacin del bario y del aumento de l6uido en las asas intestinales. El doble contraste permite demostrar un incremento en la separacin de los pliegues del yeyuno 6ue se ve solamente en la enfermedad celaca. En respuesta a la atrofia vellositaria del intestino pro#imal el leon se Jyeyuni aK, es decir, aumenta su n8mero de pliegues. El trnsito convencional muestra la separacin de los pliegues del yeyuno ?el ms especfico de los signos radiolgicos de enfermedad celaca@ muy infrecuentemente, con calidad subptima y de forma no mensurable. (uando la enfermedad celaca se diagnostica por encima de los F< aCos el paciente tiene un $<: de probabilidades de desarrollar un linfoma. El diagnstico temprano y confiable de esta complicacin puede obtenerse con el doble contraste, basndose en el grosor de los pliegues, la distensibilidad intestinal y el espesor de la pared. En todo paciente celaco adulto se recomienda tener un doble contraste de %' de base para estudios comparativos posteriores. +acientes crticos5 los pacientes gravemente enfermos, ancianos y los 6ue han tenido una ciruga abdominal reciente son muy difciles de estudiar y frecuentemente presentan anormalidades. !a incapacidad para ingerir grandes cantidades de contraste, el prolongado tiempo de trnsito y la demora previsible en la reali acin del estudio hacen 6ue los mtodos orales sean poco prcticos. *i el radilogo est capacitado puede elegir la enteroclisis para estos pacientes. +neumocolon per oral5 debe reservarse para el estudio del leon terminal y del colon derecho, como complemento de los mtodos orales o de la enteroclisis. +uede reali arse a continuacin de cual6uiera de stos, pero teniendo en cuenta 6ue aumenta el nivel de e#posicin a la radiacin y la incomodidad del paciente. ).0)'A')1.ES 0E2 E/J.S)E1 '1.:E.')1.A25 *ospecha imprecisa de una enfermedad del %' ?por ejemplo, dolor y diarrea@. &iCos. +acientes 6ue reh8san o no pueden tolerar la intubacin ?se puede utili ar un preparado oral para doble contraste de %'@. )bstrucciones completas. S7.0/1-ES 0E -A2A+S1/')3.5 Esprue no tropical5 ?enfermedad celaca@ sndrome clsico de malabsorcin caracteri ada por diarrea, esteatorrea, prdida de peso, anemia y osteomalacia. El diagnstico se hace con la biopsia yeyunal, la 6ue demuestra aplanamiento, ensanchamiento, coalescencia, y algunas veces atrofia completa de las vellosidades intestinales. 7iene una espectacular mejora clnica e histolgica con la dieta libre de gluten. =alla gos radiolgicos5 'ilatacin generali ada del intestino delgado ?predominantemente en el yeyuno@. E#cesiva cantidad de l6uido en la lu intestinal ?signo del ne;ado5 floculacin del bario@. 4oulage5 asas aisladas rellenas de bario de contorno regular, sin indentaciones. *egmentacin5 onas de ac8mulos de bario 6ue alternan con lneas finas del mismo. *eparacin de los pliegues del yeyuno. Teyuni acin del leon5 en enfermedad de larga data. Episodios frecuentes de intususcepcin transitoria. Esprue tropical5 es un proceso infeccioso 6ue responde al tratamiento con cido flico y antibiticos de amplio espectro. !os halla gos radiogrficos e histolgicos son idnticos a los del esprue no tropical. Esclerodermia5 sndrome de malabsorcin producido por el tiempo de trnsito intestinal prolongado y el sobrecrecimiento bacteriano. !as alteraciones en la piel, en las articulaciones y el fenmeno de ,aynaud preceden a los cambios intestinales. !a dilatacin del %' es ms marcada en el duodeno pro#imal al comps aorto B mesentrico. +atrn JestrechoK de los pliegues delgados 6ue estn netamente definidos y anormalmente hacinados a pesar de la dilatacin intestinal. +seudosaculaciones 6ue pueden simular divertculos. E.CE/-E0A0ES ).CE'')1SAS 1 ).C2A-AE1/)AS5

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Enfermedad de (rohn5 inflamacin intestinal difusa con edema e infiltracin de linfocitos y plasmocitos en todas las capas de la pared intestinal. *e caracteri a por un amplio espectro en la presentacin clnica, 6ue puede ir desde un curso indolente hasta e#acerbaciones y remisiones imprevisibles con severa diarrea y dolor abdominal. !as complicaciones e#traintestinales incluyen poliartritis de grandes articulaciones, espondilitis an6uilosante, colangitis esclerosante y clculos renales. 'espus de la reseccin 6uir8rgica hay una alta incidencia de recidiva en el sitio de la anastomosis. El leon terminal est afectado casi siempre. =alla gos radiolgicos5 Engrosamiento por edema y distorsin irregular de los pliegues del %'. Ulceras aftoides5 ulceracin central con halo radiol8cido. +atrn en empedrado5 8lceras longitudinales y transversas separadas por islotes de mucosa y submucosa engrosadas. *egmento intermedio5 es una caracterstica esencial. (onsiste en un segmento 6ue presenta una gran 8lcera longitudinal en el borde mesentrico con pliegues convergentes. El borde mesentrico est rgido y el borde antimesentrico, 6ue conserva su fle#ibilidad, forma saculaciones. *igno de la cuerda5 segmento de %' severamente estenosado y rgido con prdida del patrn mucoso. !esiones salteadas5 segmentos de longitud variable afectados con neta demarcacin respecto a las onas normales. !a distribucin espacial es asimtrica y discontinua. +oliposis filiforme5 secuela cicatri al de las lesiones ulcerosas. 4s frecuentes en colon, menos frecuentes en estmago y raras en %'. *eparacin de las asas intestinales5 hay efecto de masa y rigide por engrosamiento de la pared y del mesenterio. Engrosamiento y retraccin mesentricas5 fenmeno constante. El mesenterio se encuentra engrosado e infiltrado, los ganglios linfticos estn hipertrofiados. (uando el mesenterio se hace fibroso las asas pueden tomar forma de omega ? @. Esta imagen no es especfica, puede verse en la carcinomatosis peritoneal, en el tumor carcinoide, y en la lipomatosis del mesenterio. 1ormacin de fstulas, tractos sinuosos y abscesos. !a 7( demuestra el engrosamiento de la pared intestinal, la proliferacin fibroadiposa de la grasa mesentrica, los abscesos mesentricos, y las linfadenopatas. %letis por lavado retrgrado5 se ve en el $<: de las colitis ulcerosas generali adas. Es un leon terminal dilatado, de contornos lisos y con mucosa granular. &o presenta 8lceras5 su halla go har pensar en (rohn, 73(, etc. 0astroenteritis eosinoflica5 infiltracin difusa de la pared del %' y usualmente, del estmago, por eosinfilos. Engrosamiento irregular de los pliegues 6ue envuelve primariamente el yeyuno. Eosinofilia perifrica y alergias alimentarias. 73(5 puede originarse en a@ ingestin de esputo tuberculoso, b@ diseminacin hematgena de un foco tuberculoso pulmonar, o c@ infeccin primaria por leche de vaca. 4enos de la mitad de los pacientes tienen evidencia de tuberculosis pulmonar. !as imgenes pueden ser indistinguibles de las originadas por la enfermedad de (rohn, aun6ue la 73( permanece ms locali ada afectando predominantemente la regin ileocecal. !as lesiones pueden regresar totalmente con el tratamiento o dejar estenosis fibrosas. =alla gos radiolgicos5 +liegues distorsionados e irregulares. Ulceras transversales o anulares. &o muestran preferencia por el borde mesentrico. Estrechamiento irregular del intestino con separacin de las asas. En la 7(5 adenopatas mesentricas, engrosamiento peritoneal y ascitis de alta densidad. Enfermedad de Phipple5 infiltracin de la lmina propia por grandes macrfagos cargados de glucoprotenas y bacilos. !infangiectasia. (lnicamente presenta malabsorcin y a menudo sntomas e#traintestinales ?artritis, fiebre, linfadenopatas@. *e observa un engrosamiento irregular de los pliegues y patrn mucoso alterado. En la 7( es caracterstica la baja atenuacin de los ganglios de la ra del mesenterio. !a apariencia del %' puede revertir con antibiticos.

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.E1P2AS)AS5 !infoma5 puede ser primario o secundario ?GF: de los pacientes con linfoma diseminado tienen afectacin del %' en la autopsia@. Es ms frecuente en el leon donde hay gran cantidad de tejido linftico. =alla gos radiolgicos5 !ocali ado o difuso. %nfiltracin de la pared con engrosamiento de pliegues. 4asa vegetante con ulceraciones irregulares ?puede producir intususcepcin@. 48ltiples ndulos. 'ilatacin aneurismtica ?producida por necrosis tumoral y destruccin del m8sculo@. 4asas e#traluminales 8nicas o m8ltiples 6ue despla an las asas adyacentes. !a 7( muestra el engrosamiento de la pared con masas e#ofticas y mesentricas, junto con adenopatas, y diseminacin del tumor al hgado, ba o, riCones y suprarrenales. 7umor carcinoide5 es la neoplasia primaria ms com8n del %'. Afecta el leon. 'e bajo grado de malignidad, puede recurrir localmente o metastati ar a los ganglios linfticos, hgado o pulmn. !a presencia de metstasis est directamente relacionada al tamaCo del tumor primario ?raras si es [ $ cm y casi del N<: si es S G cm@. El sndrome carcinoide ?debido a la serotonina@ se encuentra casi e#clusivamente en pacientes con 47* hepticas y consiste en enrojecimiento cutneo, diarrea y dolor abdominal junto con cianosis, ata6ues asmticos y lesiones en las vlvulas tric8spide y pulmonar ?L:@. =alla gos radiolgicos5 +e6ueCo defecto de relleno bien definido ?difcil de detectar@. +atrn bi arro de ondulacin, fijacin, separacin y angulacin de las asas intestinales, con estrechamiento difuso de la lu ?debido a la reaccin desmoplsica intensa@. El pe9ueUo tumor causante puede ser imposible de detectar. !a 7( demuestra el engrosamiento, despla amiento y ondulacin de las asas intestinales, un patrn radiado de las ramas neurovasculares del mesenterio y 47* hepticas 6ue refuer an con el contraste. (arcinoma del %'5 el ms com8n de los tumores malignos. Afecta el duodeno y el yeyuno pro#imal ?poco com8n en el leon distal, donde se encuentran la mayora de los carcinoides@. El riesgo est aumentado en pacientes con enfermedad de (rohn o esprue no tropical. Es un tumor agresivo 6ue se e#tiende rpidamente, infiltrando el intestino con reaccin fibrtica y estrechamiento luminal 6ue causa obstruccin temprana. )casionalmente se presenta como una masa intraluminal o un plipo pediculado. 4etstasis5 por a@ diseminacin hematgena del melanoma, cncer de mama o pulmn, o sarcoma de Oaposi, b@ e#tensin directa de una neoplasia adyacente ?ovario, 8tero, colon, riCn, pncreas@ o c@ siembra intraperitoneal ?ovario, mama, tubo digestivo@. =alla gos radiolgicos5 48ltiples defectos de relleno con una ulceracin central ?en ojo de buey@. 4asa cavitada. !esin anular infiltrante ?puede causar obstruccin@. *eparacin y angulacin de asas. %mpresiones nodulares e#trnsecas por masas mesentricas. En 7(, engrosamiento de la pared del %' y mesenterio. !eiomiosarcoma5 masa vegetante mayor de F cm. 7iene tendencia a la necrosis central y a la ulceracin, llevando a una hemorragia gastrointestinal masiva y a la apariencia radiogrfica de una lesin umbilicada. !a mayora de los tumores primarios se proyectan en la cavidad peritoneal, as 6ue su manifestacin principal es el despla amiento y la compresin de las asas del %'. *e disemina por va hematgena al hgado, pulmones y hueso ?el compromiso ganglionar es raro@. 1E/AS A2EE/A')1.ES5 %s6uemia segmentaria5 a@ %s6uemia segmentaria aguda5 por oclusin emblica o vasculitis de arterias pe6ueCas y medianas. +uede depender tambin de alteraciones hemodinmicas. +acientes de ms de F< aCos, con arteriosclerosis, diabetes, o insuficiencia cardaca congestiva. (lnica5 32

dolor intenso de comien o s8bito, vmitos, hemorragias digestivas leves. +osteriormente el dolor se hace continuo y se instala un leo paraltico, fiebre, peritonitis y shocI. !os signos peritoneales orientan hacia la necrosis transmural o la perforacin. =alla gos radiolgicos5 En las primeras horas la radiografa simple puede ser normal. !uego aparece distensin progresiva y generali ada del intestino, 6ue a veces termina en forma brusca en el ngulo esplnico. +atrones5 $@ 'ilatacin ligerada o moderada de un segmento, con contorno intestinal borroso o espiculado. G@ 'ilatacin marcada con flaccide y contornos lisos. ;@ Estenosis con festoneado del contorno intestinal, Jhuellas de pulgarK y espculas simtricas con aspecto de cerca en algunos segmentos. M@ Estenosis concntricas de bordes afilados, con borramiento completo de los pliegues mucosos. Algunas veces todos estos signos radiolgicos pueden estar presentes en un mismo paciente dando lugar a una secuencia en la 6ue se alternan segmentos dilatados y estenosados. !lama la atencin la completa inmovilidad morfolgica y topogrfica de las asas afectadas en radiografas seriadas. En algunos casos puede verse un ribete de gas en la pared, producido por necrosis de la mucosa o por invasin de grmenes. 2a aparicin de aire en el sistema porta es un signo ominoso. !uego de la curacin el %' puede volver a su aspecto normal. b@ 7rombosis aguda de las venas mesentricas5 $<: de las is6uemias intestinales. En pacientes con alteraciones de la coagulacin, carcinomas, hipertensin portal, sepsis, compresiones tumorales, traumatismos directos y tromboflebitis. (lnica5 molestias abdominales, anore#ia y cambios del hbito intestinal en lapsos de L a $< das. =alla gos radiolgicos5 similares a los de la is6uemia arterial, aun6ue la separacin de asas y el borramiento de pliegues son ms pronunciados. !as improntas digitales son ms constantes. !a 7( muestra engrosamiento persistente de la pared intestinal con bandas fibrosas en el mesenterio. c@ Estenosis is6umicas fibrosas5 son raras. *e deben a oclusiones del flujo sanguneo en alg8n segmento del %'. =alla gos radiolgicos5 estenosis tubular 8nica, rgida, de F a ;< cm, de bordes planos, con una lu 6ue se afina a partir de un segmento previo dilatado. En el segmento de transicin con el %' normal puede aparecer una fibrosis del borde mesentrico con presencia de saculaciones. )bstruccin intestinal5 las causas ms comunes incluyen adherencias post6uir8rgicas, hernias incarceradas internas o e#ternas, neoplasias, enfermedad inflamatoria, intususcepcin e leo biliar. =alla gos radiolgicos5 Asas marcadamente distendidas, con un abrupto cambio de calibre en relacin al intestino distal a la obstruccin. +atrn en collar de cuentas, con burbujas de gas 6ue forman una lnea oblicua ?pe6ueCas cantidades de gas en las asas obstruidas@. *ombras dilatadas de densidad de agua con forma de salchicha ?si el intestino pro#imal a la obstruccin est lleno de l6uido@. !a 7( es la modalidad de eleccin para diagnosticar la obstruccin del %' e identificar la causa. )bstruccin estrangulada5 obstruccin completa o parcial con compromiso del aporte sanguneo. 'ifcil de diagnosticar radiolgicamente, pero si no se trata, rpidamente lleva a infarto hemorrgico, gangrena y perforacin a la cavidad abdominal. =alla gos en la 7(5 Engrosamiento circunferencial y alta atenuacin de la pared del intestino ?consistente con is6uemia o infarto@. *igno del blanco5 tres anillos concntricos de alta y baja atenuacin de la pared intestinal, 6ue afecta a un segmento. En la obstruccin a ?asa cerrada@ tanto el e#tremo aferente como el eferente del asa estn obstruidos. !as asas distendidas llenas de l6uido tienen forma de / en los cortes longitudinales y una forma radiada en los a#iales. !os vasos mesentricos engrosados convergen hacia el punto de obstruccin donde se afinan ?signo del pico@. 2leo biliar5 causado por un gran clculo 6ue penetra al %' va fstula desde la vescula o el conducto heptico com8n al duodeno. 4s frecuente en mujeres mayores. !a trada clsica es5

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 'efecto de relleno en el yeyuno o leon ?clculo ectpico@. 0as o bario en el rbol biliar. )bstruccin del %'. 2leo adinmico5 si bien el intestino no est obstruido, el gas y el l6uido no progresan distalmente debido a ausencia o disminucin de la peristalsis. !as causas principales incluyen5 drogas ?atropina, morfina, barbit8ricos@, trauma, ciruga, procesos inflamatorios abdominales, desrdenes metablicos ?diabetes, hipocalemia, hipotiroidismo, hipercalcemia@. =alla gos radiolgicos5 'istensin difusa, a predominio gaseoso del %' y del colon sin punto de obstruccin demostrable. )casionalmente, un abdomen sin gas con asas dilatadas llenas de l6uido. 2leo locali ado ?asa centinela@5 es un segmento aislado de intestino 6ue se parali a y distiende debido a un proceso inflamatorio agudo adyacente. !a posicin del ?asa centinela@ sugiere el diagnstico subyacente5 (uadrante superior derecho5 colecistitis, hepatitis, pielonefritis. (uadrante inferior derecho5 apendicitis, (rohn. (uadrante superior i 6uierdo5 pancreatitis, pielonefritis, injuria esplnica. (uadrante inferior i 6uierdo5 diverticulitis. (entro B abdominal5 pancreatitis. 2leo colnico ?sndrome de )gilvie@5 distensin selectiva y desproporcionada del colon sin obstruccin orgnica. !a distensin masiva del ciego, a menudo orientado hori ontalmente, domina el cuadro radiolgico. /sualmente acompaCa o sucede a un proceso inflamatorio abdominal o a una ciruga, pero puede sobrevenir con cual6uier causa de leo adinmico. 2leo meconial5 obstruccin baja del %' debida a meconio espesado 6ue se impacta en el leon distal. !a ausencia de secrecin de las glndulas intestinales y del pncreas, asociada a la fibrosis 6ustica, produce el espesamiento del meconio. El contenido intestinal tiene apariencia espumosa en las placas simples. 4icrocolon por la falta de actividad durante la vida fetal. %ntususcepcin5 invaginacin de un segmento de intestino dentro de la lu de un asa adyacente debido a la peristalsis. En rarsimas ocasiones es ascendente o retrgrada, como se observa en pacientes terminales o durante las necropsias. 'espus de la hernia inguinal atascada es la principal causa de obstruccin intestinal en lactantes. En los adultos puede demostrarse una causa orgnica de invaginacin ?usualmente un tumor pediculado@ en el 9<: de los casos. En los niCos es ms frecuentemente idioptica y afecta la regin ileocecal. !a principal causa orgnica es el divertculo de 4ecIel. !os sntomas cardinales son dolor clico intermitente, vmitos y sangrado rectal ?en Jjalea de grosellasK@. !as imgenes radiolgicas tpicas son en c8pula, en tridente, en escarapela, en espiral, etc. =alla gos ecogrficos5 %magen en escarapela en cortes transversales. %magen en pseudo riCn en cortes longitudinales. =alla gos en 7(5 Anillo central5 lu y pared del segmento invaginado. Anillo medio5 medialuna de grasa mesentrica. Anillo e#terno5 pared del segmento invaginado 6ue retorna, lu del segmento invaginante y pared de este 8ltimo. Atresia duodenal5 obstruccin duodenal congnita con obliteracin completa de la lu . 'espus del leon, es el segundo sitio ms com8n de atresia gastrointestinal. (lnica5 vmitos frecuentes con prdida de l6uido y electrolitos 6ue causan un rpido deterioro del estado general a menos 6ue se realice la ciruga. Alta incidencia en niCos 'own. =alla gos radiolgicos5 *igno de la doble burbuja. Ausencia de gas en el %' y colon, ms all del punto de la obstruccin. =alla gos ecogrficos5 +olihidramnios.

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*igno de la doble burbuja5 distensin simultnea del estmago y del duodeno pro#imal, con continuidad entre ambos. /sualmente no se identifica antes de las GM semanas de edad gestacional. Atresia yeyunal5 signo de la triple burbuja ?estmago, duodeno, yeyuno pro#imal@. Atresia ileal5 dilatacin intestinal difusa ?ms de tres burbujas@. +uede ser difcil diferenciar el %' dilatado del colon ?re6uiere colon por enema@. 4icrocolon en cinta en la atresia ileal baja ?ya 6ue poco o ning8n contenido intestinal alcan a el colon en la vida fetal@. +ncreas anular5 anillo anmalo de tejido pancretico 6ue rodea al duodeno, usualmente por encima de la ampolla de Aater. !a obstruccin es incompleta, frecuente en niCos 'own. +roduce signo de la doble burbuja y pe6ueCa cantidad de gas reconocible ms all de la obstruccin. Amiloidosis5 depsito de amiloide en y alrededor de las paredes de los pe6ueCos vasos y entre las fibras del m8sculo liso del intestino delgado. *ecundaria a una enfermedad crnica o proceso necroti ante ?73(, artritis reumatoidea, osteomielitis, colitis ulcerosa, neoplasias o mieloma m8ltiple@. !a afectacin del %' ocurre en el L<: de los casos de amiloidosis generali ada. =alla gos radiogrficos5 Engrosamiento generali ado e irregular de los pliegues. 'ilatacin del %' por alteracin is6umica. 48ltiples defectos de relleno nodulares ?poco frecuente@. =iperplasia de las glndulas de 3runner5 respuesta reactiva de la mucosa duodenal a la enfermedad ulcerosa pptica. !a secrecin alcalina de las glndulas de 3runner es rica en mucus y bicarbonato, 6ue protegen a la mucosa duodenal de la erosin del cido gstrico. 48ltiples defectos de relleno nodulares primariamente en el bulbo y en la mitad pro#imal de la segunda porcin. +uede presentarse como un defecto 8nico relativamente grande ?adenoma de las glndulas de 3runner@. 'ivertculo duodenal5 halla go incidental, a menudo m8ltiple, en el F: de los estudios baritados. 4s comunes en la regin periampular. 1orma redondeada con pliegues mucosos normales. 0eneralmente cambia de configuracin en el transcurso del estudio. !a insercin anmala del coldoco y del conducto pancretico en un divertculo puede producir inflamacin retrgrada. 'ivertculos yeyunales o ileales5 m8ltiples y de cuello ancho, pueden producir sndrome del asa ciega con sobrecrecimiento bacteriano y dficit de cido flico, o neumoperitoneo. !os ileales son los ms raros. 'ivertculo de 4ecIel5 es la anomala congnita ms frecuente del tracto intestinal ?;:@. El saco ciego representa el conducto onfaloBmesentrico ?comunica el intestino con el saco amnitico@ 6ue normalmente se oblitera en la FZ semana de gestacin. Aparece en el borde antimesentrico del leon dentro de los $<< cm de la vlvula ileocecal. +uede inflamarse simulando una apendicitis o puede contener mucosa gstrica heterotpica ?se ve en el centellograma con 7ecnecio@. Edema intestinal5 las principales causas son5 hipoproteinemia, sobrecarga l6uida, presin venosa elevada ?fallo cardaco, hipertensin portal@, obstruccin linftica. El aspecto es el de un engrosamiento regular y difuso de los pliegues. !infangiectasia intestinal5 grosera dilatacin de los linfticos de la mucosa y submucosa del intestino delgado. !a forma primaria representa un blo6ueo congnito al flujo linftico. !a forma secundaria es una complicacin de adenopatas inflamatorias o neoplsicas. Engrosamiento regular de los pliegues causado por una combinacin de dilatacin linftica y edema, debida a la obstruccin o a la prdida de protenas. =ematoma intramural duodenal5 usualmente es una complicacin de un traumatismo abdominal, dado 6ue el duodeno es la porcin ms fija del %'. 7ambin puede ser secundario a terapia anticoagulante, ditesis hemorrgicas o abuso infantil. Es una masa bien definida, ubicada en la pared intestinal, 6ue estrecha o a veces obstruye totalmente la lu . 'eficiencia de lactasa5 es un defecto en imtico 6ue impide la adecuada hidrlisis y absorcin de la mayora de los a 8cares de los productos lcteos. !os pacientes ?SLF: adultos@ e#perimentan distensin, borborigmos y diarrea acuosa ;< minutos o algunas horas despus de la ingesta de lcteos. Al dar bario con F< g de lactosa, la apariencia radiogrfica es la de dilatacin de las asas, con rpido pasaje y dilucin del bario, y reproduccin de los sntomas. 4astocitosis5 proliferacin de mastocitos en el sistema retculoBendotelial y en la piel ?urticaria pigmentosa@. Alta incidencia de 8lcera pptica, prurito, rubor, ta6uicardia, asma, o cefalea, debido a 35

los episodios de liberacin de histamina. En todo el %' se observa engrosamiento irregular y distorsin de los pliegues. )tros halla gos incluyen hepatoesplenomegalia, adenopatas y lesiones seas esclerticas. +eritonitis meconial5 es una complicacin de una obstruccin del %' intrauterina, en la 6ue una perforacin pro#imal permite al meconio pasar a la cavidad abdominal e incita una respuesta inflamatoria. A menudo produce m8ltiples flecos de calcificacin diseminados en el abdomen del recin nacido. +uede haber conglomerados de calcificaciones en la superficie inferior del hgado, en los flancos, o e#tendindose a travs del proceso vaginal hasta el escroto. =alla gos ecogrficos5 Ascitis fetal con detritos ecognicos. Ecogenicidad en las superficies peritoneales. 4asas 6usticas abdominales. Asas dilatadas con engrosamiento parietal. +rolapso de la mucosa antral5 pliegues redundantes del antro 6ue se introducen en el bulbo duodenal debido a la peristalsis. (uando la onda peristltica se relaja los pliegues retornan al antro y el defecto de relleno del bulbo desaparece. !os pliegues del rea prepilrica son continuos con la masa. =iperplasia nodular linfoide5 en adultos, asociada a una deficiencia de inmunoglobulinas, con mayor susceptibilidad a las infecciones. +uede demostrarse infeccin por 0iardia !amblia en el N<: de los pacientes. +roduce diarrea y malabsorcin. %nnumerables defectos de relleno afectan primariamente al yeyuno pero pueden estar distribuidos regularmente por todo el %'. 1L1VV5 en niUos y adultos $;enes la presencia de defectos de relleno nodulares debidos a Aiperplasia linfoide en el leon terminal es normal. Enteritis por radiacin5 complicacin de la irradiacin de alg8n rgano adyacente. El edema submucoso y la fibrosis producen engrosamiento de la pared y separacin de asas. !a fibrosis progresiva lleva a estenosis y fijacin de largos segmentos. +ueden ocurrir fstulas a otros rganos. Enterocolitis necroti ante5 enfermedad is6umica del intestino secundaria a hipo#ia, estrs perinatal o infeccin. Es una emergencia gastrointestinal en el niCo prematuro. *e locali a preferentemente en leon y colon derecho. =alla gos radiolgicos5 'ilatacin persistente de las asas con un patrn areo fijo. Apariencia espumosa del contenido intestinal 6ue sugiere la presencia de materia fecal. El niCo prematuro no tiene materia fecal en el colon durante las dos primeras semanas de vida. !a presencia de gas en la pared del intestino y en la porta es un signo ominoso. !as estenosis fibrticas tardas pueden causar obstruccin. 4esenteritis retrctil5 esclerosis y engrosamiento fibroadiposo del mesenterio probablemente consecutivo a un proceso inflamatorio lentamente progresivo. ,adiogrficamente aparece como una masa mesentrica difusa 6ue despla a las asas del delgado. *i la fibrosis es prominente, el %' es tironeado por la masa, con angulacin, rotacin y hacinamiento de las asas adheridas. 4etstasis peritoneales5 implante de clulas tumorales 6ue flotan en el l6uido asctico en las superficies peritoneales. 7pico de estados terminales de neoplasias de la cavidad abdominal, especialmente de ovario y estmago. !ocali acin5 1ondo de saco de 'ouglas, a nivel de la unin rectoBsigmoidea <?repisa de +lumer@=. (uadrante inferior derecho, a la altura del leon terminal. (uadrante inferior i 6uierdo, a lo largo del mesocolon sigmoide. 0otera paraclica derecha, en el ciego y colon ascendente. =alla gos en 7(5 J7ortas peritonealesK5 engrosamiento de tipo nodular del epipln. 4asas lobuladas en el fondo de saco de 'ouglas. 4asas ane#iales ?tumor de OruIenberg@. (olecciones loculadas en la cavidad abdominal. !6uido entre las hojas del mesenterio con engrosamiento aparente de los vasos. &eumatosis intestinal5 36

a@ +rimaria5 condicin idioptica benigna 6ue se caracteri a por la presencia de m8ltiples 6uistes en la pared intestinal. Afecta al colon sigmoide y es generalmente asintomtica. !os 6uistes radiol8cidos se comprimen a la palpacin, y pueden simular plipos o huellas de pulgar. b@ *ecundaria5 afecta el %' y tiene una distribucin lineal. ,efleja la prdida de la integridad de la mucosa o un aumento de la presin intraluminal. En adultos se asocia a la enfermedad vascular mesentrica y en recin nacidos a la colitis necroti ante. '121. '12)E)S ).CE'')1SAS E ).C2A-AE1/)AS5 (olitis ulcerosa ?(/@5 enfermedad inflamatoria 6ue afecta en primer lugar al recto y luego progresa pro#imalmente, pudiendo convertirse en una pancolitis. *u etiologa es desconocida, aun6ue parece representar alg8n tipo de hipersensibilidad o respuesta autoinmune. 7picamente produce dolor abdominal y diarrea mucoBsanguinolenta, con perodos alternados de e#acerbacin y remisin. En menos del $<: de los pacientes puede presentarse como un proceso agudo fulminante, con to#icidad sistmica, diarrea severa y deplecin electroltica. !os cambios inflamatorios generalmente estn confinados a la mucosa. =alla gos radiolgicos5 0ranularidad fina de la mucosa ?apariencia inicial@. /lceraciones superficiales con granularidad grosera. Ulceras en ?botn de camisa@. Alteraciones polipoides5 +seudoplipos5 mucosa inflamada entre 8lceras. +lipos inflamatorios5 en enfermedad crnica de bajo grado de actividad. +lipos postBinflamatorios5 <poliposis filiforme= plipos cicatri ales residuales. =alla gos secundarios5 ?indicacin de 6ue la enfermedad se hi o transmural@. +rdida de haustraciones. Aumento del espacio pre sacro5 valor normal [ $ cm. Acortamiento y rigide del colon <?en caUo de plomo@=. Estenosis benignas ?ms frecuentes en la enfermedad de (rohn@. %letis ?por la;ado retrgrado@5 en $<BGF: de los casos. (omplicaciones5 4egacolon t#ico. +erforacin. (ncer de colon. =alla gos en 7(5 Engrosamiento no homogneo de la pared del intestino con reas de baja atenuacin. 4anifestaciones e#tracolnicas5 Espondilitis. Artritis perifrica. *acroiletis. %ritis. Alteraciones en la piel ?eritema nodoso, pioderma gangrenoso@. Alteraciones hepticas. Enfermedad de (rohn5 proceso crnico inflamatorio transmural, 6ue afecta primariamente al colon pro#imal con alta incidencia de compromiso ileal. !os sntomas incluyen diarrea, ms intensa 6ue en la (/ pero sin hemorragia macroscpica, dolor abdominal tipo clico, prdida de peso, alteraciones periBanales o periBrectales ?fstulas, abscesos@,y fstulas enteroBcutneas. =alla gos radiolgicos5 (ompromiso discontinuo y asimtrico. Ulceras aftoides sobre mucosa normal ?sin patrn granular@. Ulceras profundas e irregulares, asimtricas. +atrn en empedrado ?8lceras longitudinales y transversales separados por islotes pseudopolipoides de mucosa y submucosa engrosadas@.

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 1stulas y tractos sinuosos. Enfermedad anal y periBanal severa. =alla gos en 7(5 Engrosamiento de la pared del leon distal y ciego. +roliferacin fibroadiposa del mesenterio. Adenopatas mesentricas y abscesos. 1stulas. Alteraciones periBrectales. =alla gos e#traintestinales5 +oliartritis migratoria. Espondilitis an6uilosante. (olangitis esclerosante. !itiasis renal. (olitis is6umica5 comien o abrupto con dolor abdominal y sangrado rectal, puede haber diarrea. )curre en pacientes mayores de F< aCos con historia previa de enfermedad cardiovascular. !os factores predisponentes incluyen al vlvulo, carcinoma, ditesis hemorrgicas y uso de anticonceptivos. !as reas particularmente vulnerables son las regiones comprendidas entre dos arterias principales ?ngulo esplnico y sigma@. /sualmente afecta segmentos cortos los 6ue luego de la curacin pueden simular un carcinoma anular. =alla gos radiolgicos5 /lceraciones inicialmente superficiales. Ulceras penetrantes con pseudoplipos. J=uellas de pulgarK ?indentaciones digitiformes a lo largo de la pared del colon@. =alla gos en 7(5 Engrosamiento parietal. +atrn en diana. 'efectos de relleno polipoides asociados a huellas de pulgar. (olitis amebiana5 infeccin primaria del colon por el proto oario Entamoeba =istolytica 6ue se ingiere con agua o alimentos contaminados con 6uistes amebianos. El paciente est asintomtico hasta 6ue el proto oario realmente invade la pared del colon e inicia una reaccin inflamatoria. !os sntomas van desde molestias vagas y diarrea intermitente hasta ata6ues agudos de diarrea mucoB sanguinolenta frecuente y dolor abdominal 6ue tiende a locali arse en el cuadrante inferior derecho. Afecta primariamente al ciego y colon ascendente. El leon terminal est respetado casi siempre ?a diferencia del (rohn y la 73(@. =alla gos radiolgicos5 /lceraciones al principio superficiales. Ulceras profundas con apariencia bi arra. (iego en forma de cono ?por estrechamiento fibroso concntrico@. 1ijacin de la vlvula ileocecal en posicin abierta ?con reflujo@. (onstriccin anular ?ameboma@ 6ue simula neoplasia. El ameboma es una lesin larga, plegable, 6ue puede ser m8ltiple, y mejora rpidamente con la teraputica antiamebiana. !infogranuloma venreo5 enfermedad venrea causada por la (hlamydia 7rachomatis 6ue es especialmente com8n en los trpicos. Afecta el recto y ocasionalmente puede e#tenderse al sigmoide y colon descendente. El halla go radiogrfico clave es una estenosis rectal 6ue comien a justo encima del ano, y 6ue vara de un estrechamiento corto y aislado a un largo segmento estentico con m8ltiples 8lceras profundas. A menudo e#isten fstulas y tractos sinuosos. (olitis pseudomenbranosa5 complicacin de antibiticoBterapia o 6uimioterapia, relacionada con el sobrecrecimiento del (lostridium difficile. !os sntomas varan desde una leve diarrea a una colitis fulminante con megacolon t#ico 6ue puede llevar a la muerte. *e desarrolla dos das a dos semanas despus del comien o de la terapia. En la placa simple hay bandas transversas anchas 6ue representan la pared engrosada del colon, con haustras edematosas y distorsionadas. El colon por enema ?contraindicado si la colitis es severa@ muestra un contorno irregular debido a las pseudomembranas ?lesiones planas m8ltiples@ y al bario 6ue se mete entre ellas. !a 7( muestra

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engrosamiento de la pared del colon con baja atenuacin y bandas de contraste atrapadas entre las haustras edematosas. (olon catrtico5 uso prolongado de la#antes. 4s frecuente en mujeres de edad media. Afecta primordialmente al colon derecho, con reas estenticas inconstantes y prdida de haustraciones. +uede simular una (/ avan ada. 7iflitis5 proceso necroti ante 6ue afecta predominantemente al ciego y al colon derecho. Es una complicacin de enfermedades como la leucemia, linfoma, anemia aplsica, tratamiento con inmunosupresores luego de transplantes o *%'A. +roduce fiebre, nuseas, vmitos y dolor abdominal. Es esencial el diagnstico temprano y el tratamiento con altas dosis de antibiticos ya 6ue la enfermedad progresa rpidamente hasta llegar a la necrosis y perforacin. En las placas simples puede observarse un ciego dilatado y atnico, ocasionalmente con neumatosis intramural. En los estudios con bario, rigide , dilatacin y distorsin del ciego, o un patrn tubular con prdida de haustraciones de todo el colon derecho. .E1P2AS)AS5 +lipos colnicos5 =iperplsicos5 proliferacin epitelial focal de la mucosa, sin potencial de maligni acin. Elevaciones ssiles y regulares, usualmente [F mm. Adenomatosos5 neoplasias verdaderas, compuestas por glndulas tubulares limitadas por clulas secretoras de mucus. 2a incidencia aumenta con la edad . +ueden ser ssiles o pediculados, a menudo m8ltiples. (ondiciones de malignidad5 o [F mm5 [<.F: de incidencia de maligni acin. o FBN mm5 $: de incidencia de maligni acin. o $BG cm5 $<: de incidencia de maligni acin. o SG cm5 F<: de incidencia de maligni acin. !os halla gos radiolgicos sugestivos de malignidad son5 o *uperficie irregular o lobulada. o +redominio del ancho de la base sobre la altura. o ,etraccin o indentacin de la pared del colon. o 7asa de crecimiento. o 1ijacin del pedculo. =amartomatosos5 lesiones no neoplsicas 6ue contienen cantidades anormales de elementos habituales. A@ +eut BQeghers5 plipo compuesto por bandas ramificadas de m8sculo liso cubiertas por epitelio colnico. *uperficie nodular compleja 6ue a menudo parece la cabe a de un coliflor ?reflejando su infraestructura arborescente@. 3@ +lipo juvenil5 compuesto por una lmina propia e#pandida 6ue contiene glndulas mucosas pero sin muscular de la mucosa. /sualmente pediculado, de contorno regular y liso. 7iende a autoBamputarse o a remitir espontneamente. *ndromes de poliposis5 deben sospecharse si se encuentra un plipo en un paciente joven, si un paciente tiene m8ltiples plipos, o cuando e#ista un cncer de colon en un paciente de menos de M< aCos. +oliposis familiar5 enfermedad autosmica dominante caracteri ada por la presencia de m8ltiples plipos adenomatosos, limitados casi e#clusivamente al colon y al recto. El riesgo de desarrollar cncer de colon es del $<<:, por lo 6ue se recomienda colectoma. *ndrome de 0ardner5 enfermedad autosmica dominante caracteri ada por la presencia de m8ltiples plipos adenomatosos con idntica distribucin 6ue la de la poliposis familiar. $<<: de riesgo de desarrollar cncer de colon. !os halla gos asociados son5 o )steomas5 en senos paranasales y mandbula. o !esiones de tejidos blandos5 6uistes sebceos, desmoides. o Adenomas en el tracto gastrointestinal superior. o ,iesgo sustancialmente aumentado de carcinoma duodenal periBampular. *ndrome de +eut BQeghers5 es una enfermedad autosmica dominante 6ue presenta m8ltiples plipos hamartomatosos, especialmente en %'. !a mayora de los pacientes tambin tienen plipos gstricos y colnicos. Estos plipos no tienen potencial maligno, pero e#iste un riesgo aumentado de carcinoma gastrointestinal y un F: de las mujeres 39

presentan 6uistes o tumores de ovario. *e observa una pigmentacin mucoBcutnea caracterstica, especialmente en los labios y la mucosa bucal. *ndrome de (ronIhiteB(anada5 m8ltiples plipos hamartomatosos juveniles, no hereditarios y sin potencial maligno. *e presentan tardamente, acompaCados de malabsorcin y diarrea. )tros halla gos asociados5 hiperpigmentacin, alopecia y atrofia de las uCas. Es una enfermedad progresiva, especialmente en mujeres, 6ue lleva a la muerte dentro del aCo del diagnstico. *ndrome de 7urcot5 enfermedad autosmica recesiva 6ue presenta m8ltiples plipos adenomatosos limitados al colon y recto. *e asocia a tumores malignos del sistema nervioso central ?generalmente glioblastomas supratentoriales@ 6ue son los 6ue llevan a la muerte. +oliposis juvenil5 enfermedad de la infancia sin potencial maligno. !os plipos retrogradan o se autoBamputan. !a ciruga se indica si hay sangrado rectal significativo o episodios repetidos de intususcepcin. Adenoma velloso5 es un tumor e#oftico consistente en innumerables frondas vellosas 6ue le dan a la superficie una apariencia corrugada. 7picamente solitario y locali ado en la regin rectosigmoidea, es una masa ocupante con una apariencia de JencajeK caracterstica cuando el bario se mete en los intersticios. (erca del M<: presenta carcinoma infiltrante en la base. *e acompaCa de una diarrea mucosa 6ue puede causar deplecin de l6uidos, protenas y electrolitos. !ipoma5 es el tumor submucoso benigno ms com8n del colon. 1recuentemente se presenta como la cabe a de una invaginacin. Es un defecto de relleno liso, 8nico, 6ue a menudo afecta el colon derecho. !a consistencia grasa hace 6ue el tumor cambie de tamaCo y forma con la palpacin. (arcinoma de colon5 es el cncer ms com8n del tracto gastrointestinal, con una tasa de sobrevida a los F aCos del M<BF<:. !os factores de riesgo incluyen5 plipos adenomatosos o adenomas vellosos, poliposis familiar, sndrome de 0ardner, (/ crnica, dieta baja en fibras y rica en alimentos refinados, alcohol, tabaco, etc. (asi todos los adenocarcinomas colorectales nacen de adenomas tubulares y vellosos, sobre todo de los 6ue miden ms de G cm. )casionalmente, sin embargo, un carcinoma puede aparecer en un rea de displasia o mucosa plana, como en el caso de las enfermedades inflamatorias. !a lesin anular, la apariencia ms com8n del adenocarcinoma en el colon i 6uierdo, es causada por la diseminacin circunferencial del tumor en los linfticos de la muscular propia. !as masas vegetantes, 6ue producen anemia o intususcepcin, son ms comunes en el colon derecho. !as lesiones en silla, las masas ulceradas y los tumores infiltrantes son formas de crecimiento menos comunes. !os adenocarcinomas mucinosos pueden reconocerse raramente por la presencia de calcificacin y ms frecuentemente por la baja atenuacin de la mucina dentro del tumor. El grado de diseminacin local y la presencia de metstasis linfticas o hematgenas son mejor clasificados con el sistema 7&4, aun6ue en el cncer de colon se emplea muy a menudo la clasificacin modificada de 'uIes. !a incidencia de plipos aumenta con la edad. El riesgo acumulativo de desarrollar cncer en un plipo no removido es G.F: a los F aCos, 9: a los $< aCos, y GM: a los G< aCos. El riesgo de desarrollar un cncer luego de la remocin de plipos es de G.;: a los $< aCos. El cncer es encontrado en el M<: de los adenomas vellosos, comparado con el $F: de los tubulares. Este 8ltimo tipo es mucho ms frecuente. *on necesarios F aCos o ms para 6ue un plipo alcance $ cm de dimetro. /n plipo de $ cm tarda F a $< aCos en maligni arse. /n cncer de colon recin produce sntomas importantes luego de F a $< aCos y para entonces usualmente es demasiado tarde. !as complicaciones incluyen perforacin, abscesos, intususcepcin, fstulas y obstruccin intestinal. El colon por enema es el estudio radiolgico principal en la deteccin del adenoma y del adenocarcinoma colorectal. !a 7(, la ecografa y la resonancia magntica pueden usarse para la estadificacin, la evaluacin de complicaciones o de recurrencia. El colon por enema es e#acto, costoBefectivo y seguro. 7iene una sensibilidad de ms del N<: para detectar lesiones mayores de $ cm. En patologa de este tamaCo no hay diferencia significativa entre el estudio convencional y el doble contraste. Este 8ltimo tiene mayor sensibilidad para detectar lesiones de menos de $ cm. !a alternativa al colon por enema es la colonoscopa 6ue tiene la ventaja de permitir la biopsia de lesiones sospechosas y de remover los plipos adenomatosos durante el proceso. *in embargo, est lejos de ser un mtodo perfecto. /n $< a G<: de las lesiones pasan desapercibidas, 40

usualmente por evaluacin incompleta del colon derecho. !a colonoscopa es ms cara 6ue el colon por enema y tiene una tasa de complicaciones ms alta. (olonoscopa5 7asa de mortalidad5 $ en F<<<. 7asa de perforacin5 $ en H<<. (olon por enema5 7asa de mortalidad5 $ en F<<<<. 7asa de perforacin5 $ en $<<<<. !a *ociedad Americana de (ncer recomienda actualmente5 tacto rectal anual a partir de los M< aCos, sangre oculta en materia fecal anual a partir de los F<, y colonoscopa o colon por enema cada F aCos en individuos sin factores de riesgo, comen ando a los F< aCos. +ara a6uellos 6ue tienen riesgo aumentado, los estudios comen arn a edades ms tempranas y se reali arn con mayor frecuencia, dependiendo del factor de riesgo involucrado. (ncer temprano ?*ociedad Qaponesa de Endoscopa@5 7ipo %5 elevado. 7ipo %%5 superficial a@ Elevado. b@ +lano. c@ 'eprimido. El tipo %%% o ulcerado no e#iste en el colon por6ue no e#iste la 8lcera pptica. !os ms comunes son %, %%a y %%aWc. (ncer avan ado ?clasificacin de 3orrmann@5 3orrmann %5 vegetante, circunscrito no ulcerado. 3orrmann %%5 circunscrito, ulcerado. 3orrmann %%%5 infiltrante ulcerado <?manBana comida@=. 3orrmann %A5 infiltrante difuso, no ulcerado. 4uy raro, suele ser complicacin de la (/ crnica. 3orrmann A5 no clasificable. (!A*%1%(A(%.& 'E '/OE* ?A*7!E,B()!!E,@ 'uIes A 'uIes 3$ 'uIes 3G 'uIes ($ 'uIes (G 'uIes ' E\7E&*%.& 'E !A %&AA*%.& 0A&0!%)* !%&1D7%()* +,)&.*7%() *obrevida a los F aCos SN<: *obrevida a los F aCos L<B9F: *obrevida a los F aCos FFBHF: *obrevida a los F aCos MFBFF: *obrevida a los F aCos G<B;<: *obrevida a los F aCos [$:

!imitado a la mucosa. &inguno. Atraviesa la muscularis mucosae. Atraviesa la muscular propia. Estadio 3$ con ganglios positivos. Estadio 3G con ganglios positivos. &inguno. &inguno. +resente. +resente.

4etstasis a distancia. &o aplicable.

=alla gos radiolgicos5 !esin anular constrictiva con mucosa ulcerada, lu e#cntrica e irregular, y bordes sobresalientes ?Jman ana comidaK@. +laca de tumor 6ue afecta una porcin de la circunferencia de la pared del colon. +lipo intraluminal. 4asa polipoide vegetante. Escirro5 es una estenosis circunferencial larga, usualmente resultado de una (/ crnica. ,iesgo de cncer sincrnico5 $:.

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 ,iesgo de cncer metacrnico5 ;:. 4etstasis5 las vas de llegada son5 %nvasin directa5 prstata, 8tero, ovario, riCn, vescula. A travs de los mesos y epiplones ?estmago, pncreas@. *iembra intraperitoneal5 afecta especialmente al fondo de saco de 'ouglas ?unin rectosigmoidea@, al borde inferomedial del ciego, gotera paraclica derecha ?colon ascendente@ y borde superior del sigma. 'iseminacin hematgena5 melanoma, cncer de mama y de pulmn. Aa linftica5 infrecuente. Qustifica las recidivas a nivel de la anastomosis. =alla gos radiolgicos5 /lceraciones profundas marginales. Estenosis e#cntricas o anulares. %mplantes nodulares submucosos. !argos segmentos de infiltracin irregular. J(olon rayadoK5 pliegues perpendiculares 6ue no atraviesan completamente la lu del colon. 47* en el mesenterio5 producen efecto de masa , fibrosis y disminucin de la distensibilidad. !a angulacin de las asas se produce a partir del borde mesentrico. 1E/AS PAE12147AS5 4egacolon t#ico5 es una ominosa complicacin de una (/ aguda fulminante. *e caracteri a por la dilatacin e#trema ?SH cm@ de un segmento del colon ?usualmente el transverso@ combinado con to#icidad sistmica. A menudo se observan m8ltiples proyecciones pseudopolipoides dentro de la lu . El colon por enema est contraindicado. !a 7( evidencia la pared del colon afinada, con contorno nodular, y puede tener gas intramural. El colon se perfora en el F<: de los casos, con una tasa de mortalidad del G<B;<:. 'iverticulosis5 son herniaciones ad6uiridas de la mucosa y submucosa a travs de las capas musculares del colon. !a incidencia aumenta con la edad. 4s frecuentes en el sigma, los divertculos usualmente se desarrollan en los sitios de debilidad de la pared del colon donde las arterias longitudinales penetran en la capa muscular circular para formar el ple#o capilar submucoso. +ueden causar sangrado rectal indoloro. *e observan como sacos rellenos de bario 6ue se proyectan por fuera de la lu . (restas de m8sculo circular engrosado producen una serie de saculaciones ?Jcolon en sierraK@. 'iverticulitis5 es una complicacin de la diverticulosis en la 6ue una micro o macro perforacin de un divertculo lleva al desarrollo de un absceso peridiverticular. /sualmente en colon sigmoide, produce dolor en el cuadrante inferior i 6uierdo, masa palpable, fiebre y leucocitosis. El diagnstico radiolgico definitivo re6uiere la evidencia de perforacin5 e#travasacin del contraste o estrechamiento e#cntrico por una masa periclica producida por el absceso. )tros halla gos incluyen5 el Jdoble rastroK ?tracto sinuoso 6ue se e#tiende a lo largo del colon@, y fstulas a la vejiga, %' o vagina. +uede ser indistinguible del carcinoma, aun6ue en la diverticulitis la estenosis usualmente es ms larga con mucosa intacta. Alvulo de ciego5 se desarrolla en pacientes con un mesociego largo <?ciego m;il@=. El ciego distendido se despla a hacia arriba y a la i 6uierda, apareciendo como una imagen area con forma de riCn, en la 6ue el meso enrollado simula la pelvis. El enema con bario demuestra la obstruccin de la columna de contraste a nivel de la estenosis con el e#tremo afinado apuntando hacia el sitio de la torsin. Alvulo de sigma5 el colon sigmoide gira sobre su eje mesentrico resultando en una obstruccin en asa cerrada. 7iene una forma de / invertida 6ue se al a desde la pelvis en direccin vertical u oblicua. El enema con bario demuestra la obstruccin de la columna de contraste, con la lu afinndose al llegar a la estenosis ?en ?pico de p"$aro@@. Aganglionosis colnica ?enfermedad de =irchsprung@5 ausencia de los ganglios parasimpticos en las capas submucosa y muscular. 7picamente afecta un corto segmento del rectosigma. El colon pro#imal se dilata en forma masiva por la prolongada retencin de materia fecal. El recto muestra un calibre normal con una abrupta transicin al rea del megacolon.

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(olitis 6ustica profunda5 grandes 6uistes submucosos 6ue contienen mucus, tapi ados por mucosa normal. Afecta un segmento corto del sigma o del recto. 48ltiples defectos de relleno irregulares con espculas de bario entre ellos. &o se maligni a. !ipomatosis plvica5 incremento del depsito de grasa madura ?con mnimos componentes fibrosos e inflamatorios@ 6ue comprime los rganos pelvianos. 1uerte preponderancia en hombres, no tiene relacin con la obesidad. !a complicacin principal es la obstruccin ureteral ?M<: de los pacientes a los F aCos@. *e observa un incremento de la radiolucide de la pelvis en las radiografas simples, confirmada por la 7(. 2os AallaBgos caractersticos son la elongacin y ;erticaliBacin del asa sigmoideaQ con estrecAamiento del rectosigma y la ;e$iga con forma de l"grima o de pera. APA/AE1 K/).A/)15 -A2C1/-A')1.ES '1.4T.)EAS5 /iUn5 Anomalas en n8mero5 B,iCn supernumerario. BAgenesia y disgenesia. /nilateral. 3ilateral. Anomalas en tamaCo5 B=ipoplasia. B=ipertrofia compensadora. Anomalas de posicin5 B4alrotacin. BEctopa. Anomalas de forma5 B1usin5 Ectopa cru ada con fusin. ,iCn en herradura. Anomalas de estructura5 BEnfermedades 6usticas. Pel;is y ur8teres5 BAnomalas en n8mero5 +elvis bfida, trfida, etc. 'uplicacin. BAnomalas en la unin ureteroBplvica. BAnomalas en la posicin y forma del urter5 /rter ramificado. 'ivertculos ureterales. /rter retrocavo. )bstruccin congnita. 4egaurter. ,eflujo vsicoBureteral. )rificios ureterales ectpicos. /reterocele, ureterocele ectpico. :e$iga y uretra5 BAnomalas del uraco. BAnomalas de la vejiga5 E#trofia, epispadia. 'uplicacin. BAnomalas uretrales5 /retra doble. 'ivertculos. Puistes p8l;icos profundos5 43

BRuistes del conducto de 4Yller. B'ilatacin del utrculo prosttico. BRuistes de las vesculas seminales. BRuistes prostticos. Ausencia cong8nita de los mDsculos abdominales. )ntersexos. -alformaciones ano rectales5 BAno ectpico. BAno imperforado. BAtresia anal. B1stula ureteroBrectal, etc. Embriologa renal5 El conducto 6ue drena el mesonefros es el conducto de Polff. 'esemboca en la cloaca, 6ue es dividida por el tabi6ue urorectal en una porcin ventral ?vejiga y seno urogenital@ y otra dorsal ?recto@. El conducto de Polff emite el brote ureteral 6ue crece en direccin ceflica rodeado por el blastema metanfrico. Este formar los glomrulos, los t8bulos contorneados pro#imales ?7(+@, los t8bulos contorneados distales ?7('@ y el asa de =enle. El conducto de Polff se separa del urter desembocando en la porcin distal de la uretra prosttica, en el veru montanum. !os urteres desembocan arriba y hacia fuera, en la vejiga. ,iCn supernumerario5 surgiran dos brotes ureterales 6ue alcan an el blastema en forma divergente. 0eneralmente es hipoplsico y su funcin no es buena. 'isgenesia5 ndulo de tejido sin parecido morfolgico o histolgico con el riCn normal. Agenesia5 el esbo o uretrico no entra en contacto con el blastema metanfrico. El urter se atrofia. %ncidencia5 $E$<<<. Anomalas asociadas5 0lndula suprarrenal homolateral ausente ?$<:@. =ipertrofia compensadora contralateral. Ausencia total o parcial del urter. Aejiga5 falta el orificio ureteral, la mitad del trgono y la mitad del reborde interuretrico. Arteria renal ausente. Aparato genital5 Aarones5 =ipoplasia o ausencia del tracto seminal. =ipoplasia o ausencia del testculo. 4alformacin de los genitales e#ternos. 4ujeres5 Utero uni o bicorne, o didelfo. Ausencia de vagina. Ausencia o hipoplasia del ovario y trompa. 4alrotacin5 hasta la HZ semana la pelvis renal mira ventralmente. En las siguientes dos semanas el riCn rota N<Z hacia fuera y la pelvis 6ueda mirando hacia la lnea media. !a rotacin anormal incluye5 $@ falta de rotacin o rotacin incompleta ?ms frecuentes@, G@ rotacin inversa, rotacin e#cesiva ?no pueden distinguirse en el urograma@, ;@ rotacin sobre el eje transverso5 hay 6ue descartar una patologa ad6uirida ?masa e#pansiva@. Ectopa5 $@ Ectopa renal simple5 lado normal, ms abajo. 0lndula suprarrenal ubicada normalmente. *e asocia a malrotacin. ?,iCn intratorcico5 del lado i 6uierdo, a travs del hiato de 3ochdalecI o por rotura traumtica del diafragma@. G@ Ectopa renal cru ada5 el riCn sufre un ascenso incompleto y migra hacia el otro lado de la columna. 0eneralmente se sit8a por debajo del normal. =ay malrotacin. El urter cru a la lnea media y entra en la vejiga del lado normal. BEctopa cru ada con riCn solitario5 agenesia asociada a otras malformaciones. BEctopa cru ada bilateral. BEctopa cru ada sin fusin5 slo se diagnostica si se ven los dos riCones bien separados. 44

BEctopa cru ada con fusin5 seis tipos Ectopa inferior5 el polo superior del riCn ectpico se fusiona con el polo inferior del riCn normal. Es lo ms frecuente. Ectopa superior5 el riCn ectpico se ubica por encima del normal. ,iCn sigmoide5 la pelvis superior mira hacia adentro y la inferior hacia afuera. ,iCn en torta5 fusin de los bordes conve#os. ,iCn en disco5 fusin de los bordes cncavos. ,iCn en !5 polo inferior con polo inferior formando un ngulo de N<Z. +atologa asociada5 estasis, infeccin, reflujo, ectasia, litiasis. ,iCn en herradura5 unin de los polos superiores o inferiores, casi siempre los 8ltimos. !as pelvis miran hacia delante. !os urteres deben colocarse por delante del istmo o de los polos inferiores. +atologa asociada5 ectasia, clculos. 'uplicacin ureteral incompleta5 bifurcacin del esbo o ureteral. !os dos urteres se unen ?urter en A, urter en T@ para formar uno com8n 6ue solamente presenta un orificio de desembocadura. 'uplicacin ureteral completa5 es consecuencia del brote de dos yemas ureterales separadas. El orificio ureteral inferior drena la pelvis superior y el orificio ureteral superior drena la pelvis inferior ?regla de PeigertB4eyers@. /rter ectpico5 desemboca en un orificio ectpico ?intravesical, e#travesical o e#traurinario@. El riCn doble es $ a ; cm ms largo 6ue el contralateral. +eristaltismo retrgrado5 produce infecciones urinarias en el segmento inferior. )bstruccin5 afecta al sistema superior debido a la frecuencia en 6ue su orificio es ectpico. +ueden producirse distintos grados de dilatacin de la pelvis y el urter y a veces sta no se visuali a por la hidronefrosis. !as caractersticas 6ue sugieren 6ue la pelvis visible es la del polo inferior son5 El n8mero de clices visibles es inferior al normal. El cli superior no alcan a al polo superior del riCn. El polo inferior est despla ado hacia abajo por una pelvis superior dilatada. Aspecto en Jflor marchitaK. /rter despla ado. /rter retrocavo5 del lado derecho, el urter forma un asa alrededor de la cava, adoptando la forma de una ho . &o tiene sntomas e#cepto 6ue el urter 6uede comprimido. /rter ectpico5 si el orificio ureteral ectpico est fuera del campo de accin de los esfnteres vesical y uretral se produce incontinencia urinaria. !os urteres ectpicos son propensos a la obstruccin. !a mayora de los casos va asociada a duplicacin. En la duplicacin completa, independientemente de 6ue uno o los dos orificios sean ectpicos, la obstruccin afecta al 6ue drena el polo superior y el reflujo al 6ue drena el polo inferior. !ocali acin5 4ujeres5 Aestbulo. /retra. Aagina. Utero. =ombres5 /retra posterior. Aesculas seminales. (onducto deferente. (onductos eyaculadores. En las mujeres los orificios ectpicos se locali an por debajo del esfnter. El sntoma principal es la incontinencia urinaria5 goteo continuo de orina asociado a una miccin normal. En el hombre hay infeccin urinaria, disuria, esterilidad y disfuncin se#ual. /reterocele simple5 dilatacin congnita del e#tremo inferior del urter. !a porcin 6ustica del urter se proyecta dentro de la vejiga, con la imagen de Jcabe a de cobraK. El urter dilatado lleno de contraste 6ueda rodeado por un halo radiol8cido. 45

/reterocele ectpico5 dilatacin del e#tremo inferior de un urter ectpico. *e ve en niCos, casi siempre est acompaCado de duplicacin. *on mayores 6ue los ureteroceles simples, a veces pueden llenar casi totalmente la vejiga. El orificio ectpico est en la pendiente distal del cuello vesical o en la uretra prosttica. =ay dilatacin acusada del urter y la pelvis del sistema superior y reflujo en el inferior. *ntomas5 infeccin urinaria, masa abdominal ?hidronefrosis@. ,adiologa5 defecto de replecin en la mitad inferior o base de la vejiga, similar a una hipertrofia prosttica. !a ausencia de defecto de replecin no e#cluye su diagnstico. !a vejiga llena puede colapsarlo. Anomalas del uraco5 el vrtice de la vejiga se comunica con la alantoides en el embrin y alcan a el ombligo. !a porcin superior de la vejiga comien a a atrofiarse y el uraco se convierte en un cordn fibromuscular de F cm. Anomalas5 /raco permeable o fstula uracal5 completamente abierto. *e ve salir orina por el ombligo. 'ivertculo vsicoBuracal5 interno abierto. Ruiste o seno umbilical5 e#terno abierto. *eno uracal alternante. E.CE/-E0A0ES ).CE'')1SAS5 Pielonefritis aguda5 Alteraciones del nefrograma. ,etraso en la aparicin del contraste en los clices. 'isminucin de la densidad del contraste en el sistema colector. Atenuacin y distorsin de los clices e infundbulos. +ielocaliectasia, ureterectasia. Aumento del tamaCo renal. /lceracin papilar. El nefrograma puede tener densidad normal pero su duracin puede ser mayor del lado afectado. +uede adoptar un aspecto estriado. *i hay disminucin de la densidad o retraso en la aparicin del contraste pueden ser en forma generali ada o segmentaria. El aumento del tamaCo suele ser generali ado producido por edema del parn6uima, lo mismo 6ue la distorsin de los clices e infundbulos. !a pieloureteroectasia puede coincidir con las alteraciones infecciosas pero hay 6ue descartar otras causas ?por ejemplo, reflujo@. El riCn no afectado por la infeccin puede estar tambin aumentado de tamaCo. Angiografa5 &efrograma estriado o jaspeado. 'isminucin del calibre y del n8mero de arterias. 'istribucin anormal del flujo sanguneo. 'iagnstico diferencial5 uropata obstructiva, enfermedad oclusiva arterial o venosa, neoplasias infiltrantes. Pielonefritis crnica5 *on las alteraciones 6ue se producen en el riCn como consecuencia directa de una infeccin bacteriana. 'iagnstico clnico5 Episodios febriles repetidos, acompaCados de dolor espontneo y a la presin, piuria y bacteriuria. +resencia de un proceso patolgico 6ue predispone a la infeccin. Alteracin de la funcin renal. =alla gos urogrficos caractersticos. Aas de infeccin5 AematgenaQ ascendenteQ linf"tica. !as infecciones graves del parn6uima ?abscesos, infeccin cortical difusa@ llegan por va hematgena, son producidas por estafilococos y proceden de focos infecciosos distantes. !a va ascendente es la responsable de la mayora de las infecciones agudas y crnicas" los agentes son 0ram B. !a va linftica puede traer infecciones de la vejiga, el colon sigmoide o el recto. Anatoma patolgica5 gran ona de fibrosis ?cicatri @ 6ue afecta todo el grosor del riCn. El cli subyacente est romo, las papilas no se necrosan. El riCn es pe6ueCo, atrfico y el sistema colector presenta una pared fibrosa y engrosada. El reflujo vsicoBureteral y el reflujo intrarrenal

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mantenidos durante un tiempo dan lugar a nefropata obstructiva y cicatri acin focal aun6ue el reflujo sea estril. ,adiologa5 (icatri 5 o 'epresiones planas de bordes redondeados e irregulares 6ue las separan del parn6uima normal. En los polos afectan todo el espesor del parn6uima. o =endiduras lineales. o =oyos puntiformes profundos. +apilas5 contradas y fibrosas. (aracterstica urogrfica principal5 'icatriB focal en el par8n9uima con ensancAamiento del c"liB subyacente. !as cicatrices pueden ser uni o bilaterales, suelen encontrarse en los polos, pueden ser tan profundas 6ue el cli aparece justo debajo de la cpsula renal. !a lnea interpapilar de !odson permite apreciar la relacin entre el borde cortical y los clices. El grosor del parn6uima es mayor a nivel de los polos y se mantiene igual en ambos riCones. !as reas sanas del riCn pueden sufrir hipertrofia compensadora, dando lugar a pseudotumores. !os riCones dobles presentan reflujo en el sistema inferior, por lo tanto hay 6ue buscar las cicatrices y la atrofia en el polo renal inferior. 'iagnstico diferencial5 %nfarto renal E is6uemia5 los clices son normales. Atrofia hidronefrtica. ,eflujo vsicoBureteral completo5 produce atrofia paren6uimatosa con dilatacin del sistema e#cretor. !obulacin fetal5 hendiduras entre clices normales. &efroesclerosis E glomerulonefritis crnica5 reduccin simtrica de ambos riCones con sistema e#cretor normal. &efritis por radiacin. 73( E necrosis papilar5 no presentan cicatrices e#tensas. =ipoplasia congnita5 bordes lisos, clices normales. Pielonefritis xantogranulomatosa5 Es una modalidad de infeccin renal 6ue se caracteri a por la formacin de abscesos. El proceso inflamatorio puede afectar tambin a los espacios peri y pararrenales. 4s com8n en mujeres con historia prolongada de infeccin urinaria y diabetes. +uede ser un proceso difuso o un absceso renal locali ado. !a e#tensin perinfrica puede desdibujar el contorno renal. ,adiologa5 ,iCn pionefrtico no funcionante o con funcin disminuida. Aumento de tamaCo. Afectacin segmentaria en forma de masa ?absceso@. !itiasis. =idronefrosis. Absceso renal y perirrenal5 En la era preBantibitica los agentes etiolgicos eran el estafilo y el estreptococo, y la va de infeccin, la hematgena. Actualmente los responsables son los 0ram >, y la va de diseminacin es la ascendente, desde la vejiga, relacionada con reflujo vsicoBureteral. 7odava se encuentran infecciones por estafilo y estreptococo en sujetos diabticos o drogadictos endovenosos. El absceso perirrenal se forma cuando un absceso renal rompe la cpsula y se abre al espacio perirrenal. *i el proceso sigue evolucionando puede romper la fascia de 0erota y volcarse al espacio pararrenal. /n absceso en el pararrenal anterior puede provenir del duodeno, va biliar, pncreas o colon. *ntomas5

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 1iebre. A*0 aumentada. !eucocitosis. 'isuria. 'olor en el flanco. %rritacin del psoas. ,adiografa simple5 'espla amiento del riCn. 'esviacin de las estructuras adyacentes ?colon, duodeno@. 4asa de tejidos blandos. 3orramiento del contorno renal y del psoas. Escoliosis antilgica. Elevacin del hemidiafragma. Atelectasias laminares. 'errame pleural. &ivel en el absceso. Aire en el riCn y en el espacio perirrenal. ''5 perforacin duodenal, pancreatitis enfisematosa, absceso en la transcavidad. /rograma e#cretor5 'espla amiento renal. 3orramiento del contorno. (ompresin de los clices. 1ijacin del riCn durante la respiracin. (avidades ?si el absceso se comunica con el sistema colector@. /espuestas del sistema colector a la infeccin5 'ilatacin. Estriaciones de la mucosa5 por edema en la infeccin activa. Estrecheces5 slo se pueden diagnosticar con certe a cuando el sistema est dilatado por encima. 0eneralmente, en la 73(. 4as en el tracto urinario5 %atrogenia. %nfeccin. 7raumatismo penetrante. 1stula al intestino. Ulcera penetrante. -alacopla9uia5 reaccin inflamatoria histioctica generalmente en la vejiga. El sntoma es la hematuria. 4s frecuente en mujeres, se ve como un defecto de replecin. !a etiologa es la infeccin del tracto urinario. +rucelosis5 similar a la 73(. %nfeccin urinaria abacteriana asociada a cistitis aguda resistente a los tratamientos habituales en un paciente 6ue ha trabajado con carne. ,adiologa5 ectasia pielocalicial, calcificaciones corticales. ''5 73(, nefrocalcinosis. 'andidiasis5 la afectacin renal suele ser secundaria a una afectacin sistmica. 7res cuadros clnicos5 $@ pielonefritis aguda, G@ infeccin sistmica, ;@ pielonefritis crnica e hidronefrosis. +uede haber necrosis papilar asociada. Euberculosis <E+'=5 Al principio, los bacilos se locali an en la corte a, formando tubrculos. En la rama delgada del asa de =enle los tubrculos confluyen y se necrosan, originando una cavitacin en la punta de una papila. Esta es la primera lesin radiolgicamente ;isible. Al progresar la caverna puede afectar a toda la papila. A partir de all la diseminacin se produce por la infeccin secundaria de la mucosa de clices, pelvis, urter y vejiga. !a curacin de las lesiones se caracteri a por calcificacin, fibrosis y formacin de estrecheces. *ntomas5 disuria, pola6uiuria, nicturia. ,adiografa simple5 48

(alcificacin de contorno irregular, poca densidad. (alcificacin difusa W riCn mudo5 autonefrectoma por 73(. 4enos frecuentemente, calcificacin de los urteres, vejiga, prstata, vesculas seminales y conductos deferentes. !esiones por 73( sea. Abscesos paravertebrales. /rograma e#cretor5 +rimer halla go radiolgico5 erosin de la punta de un cli . &ecrosis papilar5 caliectasia irregular <patrn plumoso=. Estenosis. 4asas paren6uimatosas ?granulomas@. /rter5 B'ilatacin e irregularidad por 8lceras. B/rter arrosariado. B/rter en sacacorchos. B/rter en bo6uilla de pipa ?sin dilatacin ni peristaltismo@. Aejiga contrada, espstica, disminuida de capacidad. !a fibrosis durante la curacin produce estenosis en la porcin terminal del urter, la unin ureteroBplvica y el infundbulo calicial. 73( genital5 Epididimitis tuberculosa. 1stula escrotal5 se abre en la cara posterior del escroto. ''5 sfilis ?se abre en la cara anterior@. (alcificaciones. /retrografa retrgrada5 cavidades periuretrales, e#travasacin de contraste, formacin de una ?;e$iga anterior@ por destruccin del parn6uima prosttico. !idatidosis5 infestacin humana por E6uinococo. =usped definitivo5 perro. =uspedes intermedios5 hombre, vaca, oveja, cerdo. Ruiste5 $@ endocisto5 membrana germinativa interna, G@ ectocisto5 membrana e#terna, ;@ pericisto5 adventicia formada por el husped. Afectacin gnitoBurinaria5 +rimaria5 los 6uistes llegan por va arterial. *ecundaria5 rotura de un 6uiste abdominal y siembra de 6uistes hijos. En el riCn el 6uiste es siempre subcapsular. +uede ser cerrado ?las tres capas estn intactas@ o comunicante o abierto ?se abre al sistema colector@. (lnica5 restos de membranas en la orina, dolor, masa renal, clicos por obstruccin ureteral, eosinofilia, intradermorreaccin de (assoni y arco FZ positivos. ,adiografa simple5 masa o masas de tejidos blandos, calcificadas. /rograma e#cretor5 masa renal de pared gruesa, radiol8cida, avascular, de bordes calcificados, con nivel. +uede comunicar con el sistema colector y llenarse de contraste. 'eformidad en cuarto creciente de los clices. ESEAS)S K/).A/)A5 )bstructiva. &o obstructiva5 B%nflamatoria. B&eurgena. B(ongnita. El efecto primario del aumento de la presin en el sistema colector es la atrofia del parn6uima por a@ is6uemia secundaria a la compresin de las arterias interlobulares y arcuatas, y b@ lesin directa del parn6uima por la presin. +ara el pronstico es ms significativo el grado de atrofia renal 6ue el grado de ectasia. ,adiologa5 !os primeros signos radiolgicos aparecen en los clices. !a atrofia y aplanamiento progresivo de la papila hacen 6ue el cli tome forma de palillo de tambor. *i el proceso evoluciona, la papila se vuelve plana y luego cncava ?atrofia completa@ y acaba afectando a toda la corte a renal 49

originando una atrofia hidronefrtica. El riCn contralateral puede sufrir una hipertrofia compensadora. Atencin5 Atrofia hidronefrtica5 simtrica y uniforme. +ielonefritis crnica5 focal e irregular. !a presencia de un nivel en un riCn hidronefrtico indica 6ue hay aire o gas. !as hemorragias no son infrecuentes y los cogulos pueden verse como defectos de relleno. !a pared de la bolsa hidronefrtica puede calcificarse. En casos avan ados de hidronefrosis la funcin puede estar muy reducida5 con la reinyeccin del contraste y placas retardadas tal ve se consiga una visuali acin suficiente para el diagnstico. 'ivertculo calicial o 6uiste pielgeno5 cavidad comunicada con un cli a travs de un conducto, asintomtico. =idrocli 5 dilatacin de un cli 6ue desemboca directamente en la pelvis, puede ser de gran tamaCo. =idro ?o mega@ caliosis5 hidrocli de grado e#tremo. 'ilatacin 6ustica de los clices en ausencia de etiologa obstructiva, comunicados con la pelvis y cuya pared est revestida por urotelio. )bstruccin vascular del infundbulo del cli superior5 las improntas anchas de bordes poco definidos, corresponden a venas. !as estrechas, de lmites netos, a arterias. +or lo general estas improntas no tienen importancia clnica. +ero a veces la obstruccin del infundbulo del cli superior origina caliectasia y dolor renal. )bstruccin de la unin ureteroBplvica5 los grados intensos se manifiestan en la infancia, los ms leves en la edad adulta. =ay predileccin por el lado i 6uierdo pero puede ser bilateral. Es una causa muy frecuente de masa abdominal en niCos por hidronefrosis. !os grados mnimos de pielectasia no suelen tener manifestaciones clnicas, no act8an como factores desencadenantes de infecciones recurrentes y pueden constituir slo un halla go. (ausas congnitas5 %ntrnsecas5 pliegues valvulares, sustitucin de las fibras musculares por colgeno. E#trnsecas5 vasos aberrantes, insercin alta del urter, reflujo vsicoBureteral. (lnica5 !actante5 masa renal palpable, retardo del crecimiento. Adultos5 dolor agudo epigstrico o paraumbilical, nuseas y vmitos. /rograma e#cretor5 +elvis ampular o rectangular dilatada, no se ve la unin ureteroBplvica. /reterectasia5 es difcil diagnosticar un urter con una ectasia mnima. El primer signo de dilatacin es el ensanchamiento del urter, luego ste se alarga y se hace tortuoso. !a dilatacin del tercio inferior del urter es una consecuencia com8n de la cistitis recurrente. $@ Estreche ureteral5 a@ %nflamatoria. b@ 7raumtica. c@ (ongnita5 i@ 'el tercio superior. ii@ 'el meato ureteral. G@ )bstruccin intrnseca5 clculos, tumores, ureterocele. ;@ )bstruccin e#trnseca5 a@ &eoplsica5 i@ (olon. ii@ 0inecolgicas. iii@ ,etroperitoneales. iv@ +rstata. b@ %nflamatoria5 i@ Enfermedad pelviana inflamatoria ?E+%@. ii@ 1ibrosis retroperitoneal. c@ Aascular5 i@ Aneurisma de aorta. ii@ Aasos aberrantes. d@ )tras5 50

i@ 'ivertculos vesicales. ii@ Embara o. iii@ Adherencias congnitas. ,eflujo vsicoBureteral5 si hay infeccin urinaria deben reali arse estudios radiolgicos, salvo en casos agudos, ya 6ue el cuadro clnico no permite confirmar la presencia de reflujo ni su intensidad, y no e#iste otro mtodo para valorarlo. %nvestigacin radiolgica5 cistouretrografa, urograma e#cretor. (lasificacin5 $@ *eg8n el grado de llenado del urter5 a@ +arcial. b@ (ompleto. G@ *eg8n el momento del estudio5 a@ A baja presin o pasivo ?llenado@. b@ A presin o activo ?miccin@. ;@ *eg8n el grado de dilatacin5 a@ 0rado %5 llenado de la porcin inferior del urter. b@ 0rado %%5 llenado del urter, pelvis y clices. c@ 0rado %%%5 llenado ureteroBpielocalicial, ms dilatacin de pelvis y clices. d@ 0rado %A5 hidronefrosis e hidrourter masivos, megaurter. /rograma e#cretor5 atrofia generali ada o focal del riCn, contorno irregular, caliectasia, ureterectasia, estriaciones en pelvis y urter, pseudotumores por hipertrofia de onas sanas. Etiologa5 ,eflujo primario5 alteracin intrnseca del desarrollo de la unin ureteroBvesical. !as fibras musculares del urter se contin8an con las del trgono y van a insertarse cerca del veru montanum, formando un t8nel submucoso. El factor principal para 6ue el flujo urinario siga una sola direccin es la oclusin de la lu del urter al verse comprimido contra el m8sculo detrusor por accin de la presin vesical ?mecanismo valvular@. !a incompetencia se produce por debilidad del trgono o por la presencia de una musculatura deficiente en el urter terminal. 4alformaciones congnitas5 !ocali acin ectpica del orificio ?ectopa lateral@. (onfiguracin anmala del orificio. Ausencia o hipoplasia del trgono. (uando hay duplicacin el segmento inferior es drenado por un urter 6ue desemboca ms alto ?ortotpico@ y es afectado por reflujo. Este persiste hasta la edad adulta. ,eflujo secundario5 infeccin de la unin ureteroBvesical, vejiga neurognica, e#trofia vesical, iatrognico ?e#tirpacin de clculos, incisin de un ureterocele@. Aejiga neurognica5 (istografa5 Aejiga trabeculada. Aejiga piramidal o en pino. Aejiga en reloj de arena ?pseudoesfintrica@. Aejiga hipertrfica ?tamaCo normal o pe6ueCa@. Aejiga hipotnica dilatada. ,eflujo vsicoBureteral. 'ilatacin del cuello vesical. (uello espstico y contrado. 'ebe e#aminarse la radiografa simple de un niCo con disfuncin vesical para ver si hay agenesia parcial o total del sacro. !a vejiga trabeculada tipo JpinoK aparece en lesiones nucleares e infranucleares. En lesiones de la neurona motora superior la vejiga es circular y con menos trabeculacin. En pacientes con obstruccin del cuello vesical sin enfermedad neurolgica tambin puede aparecer la vejiga trabeculada en pino. Aejiga lisa y atnica5 siringomielia, tabes dorsal, diabetes. Espina bfida5 falta de fusin de las lminas de una vrtebra. +uede acompaCarse de meningocele, mielomeningocele o mielocele. Espina bfida oculta5 no se aprecia ninguna tumoracin en la superficie del cuerpo 6ue indi6ue su presencia.

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!a causa de la incapacidad neurolgica en la espina bfida es el anclaje de la mdula y sus cubiertas a nivel del defecto vertebral 6ue impide 6ue sta suba. !a mdula no e#perimenta el acortamiento normal 6ue se lleva a cabo durante la vida intrauterina. !a imagen 6ue se produce es la confluencia del cono medular y del lipoma 6ue se e#tiende a los tejidos blandos superpuestos. 'espus del nacimiento la mdula sigue fija y a medida 6ue el niCo crece la traccin sobre ella puede aumentar. El grado de incapacidad es variable, puede afectarse solo la inervacin del recto y la vejiga, pero si interesa los nervios sensitivos y motores dar lugar a la anestesia en silla de montar y a parlisis flccida de los miembros inferiores. Agenesia del sacro5 deben faltar dos o ms segmentos. +uede asociarse a ano imperforado, atresia anal, fstulas rectoureterales. 'isfuncin vesical asociada a mielodisplasia5 Aejiga flccida sin trabeculacin. Aejiga trabeculada con sacos y divertculos. /reteropielectasia, a menudo con reflujo. El paciente puede tener una emisin continua e involuntaria de orina u orinar por rebosamiento, con dilatacin del tracto urinario superior e insuficiencia renal. Alvulas uretrales congnitas5 aparecen casi e#clusivamente en el varn. !a porcin prosttica de la uretra se dilata, toma aspecto fusiforme, se hipertrofia el detrusor, lo 6ue origina trabeculacin y divertculos vesicales. 4s frecuentes5 posteriores. (lnica5 son responsables de las uropatas obstructivas ms graves de los lactantes. 'espus del nacimiento sube la urea y comien an a deteriorarse con rapide . (istouretrografa miccional5 gran dilatacin de la uretra prosttica, con la uretra distal estrecha. +ueden aparecer defectos de relleno producidos por las vlvulas. Estos halla gos se mantienen durante toda la miccin ?''5 contraccin del esfnter uretral e#terno. Es fuga @. El cuello vesical aparece secundariamente engrosado. !a vejiga est trabeculada y hay reflujo. /rograma e#cretor5 hidronefrosis grave, funcin deficiente. *igno de la (5 e#travasacin subcapsular. *igno de la +5 e#travasacin retroperitoneal. ?%ndican una obstruccin grave@. Alvulas uretrales anteriores5 son raras. El grado de obstruccin es menor. 'ivertculos vesicales5 los 6ue se vacan tienen poca importancia clnica. !a incapacidad de vaciarse produce estasis, infeccin y formacin de clculos. El divertculo puede comprimir el urter y producir ectasia. +ara ver si hay retencin de contraste en el divertculo se toma una radiografa post miccional. =iperplasia prosttica benigna5 es la causa ms frecuente de obstruccin del cuello vesical en hombres adultos. Es imposible determinar con e#actitud el tamaCo de la prstata por mtodos urogrficos. !a obstruccin produce ectasia, trabeculacin vesical, elevacin del trgono con urteres Jen an ueloK. ''5 gas rectal, clculos no opacos, baln de sonda 1oley. (istouretrografa5 el agrandamiento de los lbulos laterales comprime la uretra, de modo 6ue su dimetro transverso 6ueda aplanado y su dimetro nteroBposterior se ensancha ?e#tensin uretral@. *i se agranda el lbulo medio la uretra 6ueda despla ada hacia delante. !a uretra prosttica se angula con el vrtice apuntando hacia atrs ?inclinacin anterior@. En la mayora de los casos se hipertrofian los tres lbulos en forma variable. (ncer de prstata5 ,adiografa simple5 47* seas. /rograma e#cretor5 trabeculacin vesical, ectasia. !os defectos de replecin intravesicales son menos frecuentes 6ue en la hiperplasia benigna, cuando e#isten son ms irregulares. ''5 tumores vesicales infiltrantes. (istouretrografa5 estrechamiento de los dimetros nteroBposterior y transversal, rectificacin y alargamiento. Estrecheces uretrales5 %nflamatorias5 por gonococo. !as estenosis aparecen a nivel de la uretra bulbar aun6ue tambin pueden afectar a la porcin anterior. El calibre est reducido en toda la uretra, la estreche principal parece afectar un segmento bastante corto. !a fstula perineal ?perin en regadera@ es poco frecuente. 7raumticas y iatrognicas5 suelen afectar segmentos ms cortos y estn ms locali adas 6ue las inflamatorias. El calibre del resto es normal. 1ractura de pelvis5 se desgarra y estenosa a nivel del esfnter ?uretra membranosa@. 52

!ocali acin de las estenosis iatrognicas ?instrumentales, resecciones transuretrales@5 /retra anterior5 a@ unin penoescrotal, b@ meato uretral ?estrecheces fisiolgicas@. +uede lesionarse toda la uretra anterior 6uedando completamente ocluida. 2)E)AS)S 0E2 E/A'E1 4E.)E1HK/).A/)15 !os clculos del tracto urinario superior se dan entre los G< y M< aCos, con un intervalo de recurrencia de N aCos. (omposicin5 4atri 5 es una muco protena fibrosa o amorfa. 9F: formada a partir de uromucoides por accin de la en ima &Bacetilneuraminidasa. +uede haber clculos formados e#clusivamente por matri en riCones con funcin deficiente. (ristales5 BNF:5 o#alato de calcio, fosfato clcico, fosfato amnicoBmagnsico ?estruvita@. BM:5 cido 8rico y uratos. B$:5 cistina. 1ormacin de cristales5 %ntervienen p= urinario5 especialmente para cistina, cido 8rico y estruvita. +resencia de inhibidores5 magnesio, citrato, pirofosfato, sustancias no identificadas. 1actores secundarios5 obstruccin, estasis, infeccin, enfermedades metablicas. !itognesis5 es una desviacin patolgica de la minerali acin biolgica normal 6ue tiene lugar en los t8bulos renales y en la orina pielocalicial. B. (lculos primarios5 de origen renal. 4igran y pueden aparecer en el urter, vejiga o uretra. B. (lculos secundarios5 aposicin de matri y cristales sobre cuerpos e#traCos, coincidiendo con alguna patologa5 obstruccin, infeccin crnica, enfermedades metablicas, reposo en cama, etc. 0eneralmente son bilaterales. Actividad de la litiasis5 Actividad metablica5 B1ormacin de nuevos clculos durante el 8ltimo aCo. B(recimiento de clculos ya e#istentes. BEliminacin comprobada de gravela. %nactividad metablica5 no ha habido cambios en relacin a la litiasis durante el 8ltimo aCo. Actividad indeterminada5 datos insuficientes. Actividad 6uir8rgica5 aparicin de dolor, obstruccin, hematuria o infeccin. (lnica5 hematuria, dolor abdominal, clico renal, eliminacin espontnea del clculo. 4enos frecuente5 enuresis, polidipsia, anuria por obstruccin calculosa de ambos riCones. E#amen fsico5 =ipercalcemia infantil idioptica5 fascies de duendecillo. =iperadrenocorticalismo. +arlisis y arritmias cardacas5 por hipopotasemia ?acidosis tubular@. A oemia. 4asa abdominal5 por hidronefrosis. (aractersticas radiolgicas de los clculos5 la mayora son lo bastante radiopacos como para proyectar una sombra en la radiologa. ,adiopacidad5 depende del peso atmico. En orden decreciente5 )#alato de calcio. (arbonato de calcio. 1osfatos. (istina. &o opacos5 Dcido 8rico. /ratos. \antina. 4atri . (lculos en ?lecAada de cal@5 partculas clcicas finas. Asintomticos, hay 6ue tomar una radiografa de pie. 53

'iagnstico diferencial5 cartlagos costales, vasos, granulomas, ganglios, 1lebolitos, clculos vesiculares, miomas, etc. 4todos de identificacin de la sombra radiopaca5 no es suficiente 6ue la imagen se proyecte en regiones urinarias para decir 6ue es una litiasis. 1orma del lito ?coraliforme@. /rografa5 cuando el clculo se superpone al contraste da lugar o bien a un aumento de la densidad o a un defecto de replecin. =ay 6ue tomar placas oblicuas y en bipedestacin. /tili acin de un catter5 si el catter est cerca de la sombra en distintas posiciones, se confirma 6ue es un clculo urinario. (ambios renales5 obstruccin con dilatacin por encima. (lculos radiol8cidos5 el contraste puede manifestar un defecto de replecin pero a veces enmascara al clculo. ''5 tumores, cogulos, papilas ectpicas, 6uistes de inclusin, colesteatomas, aneurismas de la arteria renal, impresiones vasculares, aire. !itiasis renal idioptica5 L<B9<: de los casos. +uede haber5 =ipercalciuria persistente. =ipercalciuria de estrs ?hiperabsorcin intestinal de calcio@. &ormocalciuria ?defecto primario de los inhibidores@. 7rastornos metablicos 6ue favorecen la aparicin de clculos5 $@ Acidosis tubular renal5 7ipo %5 defecto en la e#crecin de hidrogeniones. ,etrodifusin e#cesiva de =W desde la orina hacia la sangre. =ay acidosis hiperclormica, y prdida de sodio, potasio calcio y fosfatos. *us complicaciones son las mismas 6ue las de la acidosis sistmica5 /rolitiasis, nefrocalcinosis, debilidad y parlisis muscular, arritmias, osteomalacia, poliuria, insuficiencia renal. !actantes5 varones, transitoria, recuperacin completa. Adultos5 familiar, persistente, con nefrocalcinosis y litiasis. 'iagnstico5 acidosis sistmica y p= urinario S H. 7ipo %%5 defecto en la conservacin de bicarbonato. B. +rimaria ?aislada o con sndrome de 1anconi@. B. *ecundaria5 into#icacin con metales pesados, disproteinemia, recha o de transplante renal, intolerancia a la fructosa. &o se acompaCa de nefrocalcinosis o litiasis. G@ %nhibicin de la anhidrasa carbnica5 los inhibidores de la anhidrasa ?aceta olamida@ inducen trastornos renales similares a la acidosis tubular tipo %. ;@ (istinuria5 e#crecin en la orina de una cantidad e#cesiva de cistina, ornitina, arginina y lisina. *e hereda en forma autosmica recesiva. *e forman clculos por6ue la cistina no es soluble en la orina. M@ =ipero#aluria primaria5 trastorno gentico del metabolismo del cido glio#lico 6ue provoca una sntesis y e#crecin de o#alato. Autosmica recesiva, produce nefrocalcinosis y litiasis. !os sntomas aparecen en niCos5 uremia, retraso del crecimiento, infrecuentemente artritis y sntomas cardacos@. F@ \antinuria5 dficit de #antinoBo#idasa. +uede ser causado por el uso del inhibidor alopurinol. +roduce litiasis. H@ =iperparatiroidismo primario5 es el proceso hipercalcmico 6ue con mayor frecuencia acompaCa la litiasis, nefrocalcinosis y alteraciones de la funcin renal. (lnica5 incapacidad tubular para concentrar ?piuria, nicturia@ y acidificar la orina. =ay casos e#cepcionales en los 6ue tumores renales producen una sustancia similar a la parathormona. L@ *arcoidosis5 FB;<: de los pacientes tienen hipercalcemia. !os depsitos clcicos se producen en el interior de los t8bulos, en el intersticio y en la corte a. =ay nefrocalcinosis, litiasis, calcificaciones metastsicas, e insuficiencia renal. 9@ =ipervitaminosis '5 hipercalcemia ?clculos, nefrocalcinosis@. N@ *ndrome lactoBalcalino5 ingesta prolongada de grandes cantidades de leche y derivados. =ay hipercalcemia sin hipercalciuria, concentracin srica normal de fosfatasa alcalina y fsforo, alcalosis, insuficiencia renal y calcificacin metastsica. $<@ &eoplasias5 47* seas ?tiroides, prstata, mama, riCn, pulmn@, mieloma, leucemia y linfoma producen hipercalcemia.

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+ulmn, riCn, ovario, testculo y vejiga pueden producir hipercalcemia en ausencia de 47* seas, elaborando una sustancia parathormona smil. !a nefrocalcinosis no puede demostrarse radiolgicamente casi nunca, pero s con centellografa. $$@ (ushing5 la prdida de matri sea se acompaCa de hipercalcemia. ;<: de los pacientes presentan urolitiasis asociada. ]sta y la nefrocalcinosis resultan de un hipercorticalismo endgeno o e#geno ?tratamiento con corticoides@. $G@ =ipertiroidismo5 recambio metablico acelerado. !a hipercalcemia no es frecuente. $;@ =ipercalcemia infantil idioptica5 se manifiesta en el primer aCo de vida. Error del metabolismo de la vitamina '. +roduce una hipervitaminosis endgena ?hipercalcemia, hipercalciuria, nefrocalcinosis@ 6ue puede llevar a insuficiencia renal, oligofrenia, enanismo y osteosclerosis. $M@ %nmovili acin5 ms frecuente en niCos y jvenes. ,esorcin sea, hipercalcemia y litiasis. $F@ !itiasis de cido 8rico5 hiperuricemia, gota, procesos mieloproliferativos. 7ambin en enfermedades 6ue cursan con reduccin de la diuresis secundaria a procesos obstructivos ?cuello vesical@, ileostomi ados, etc. $H@ +atologa intestinal5 en enfermedades inflamatorias intestinales. =ay G anomalas metablicas5 hipero#aluria ?alteracin del metabolismo de cidos biliares@, y formacin de clculos de cido 8rico ?prdida de l6uidos@. 'J2'K21S K/EEE/A2ES5 !a urografa es un e#celente mtodo de diagnstico. 7ransitoriamente el riCn puede perder su funcin. &efrografa obstructiva5 se observa una opacificacin del parn6uima renal como consecuencia de la obstruccin ureteral. *e debe a la presencia de contraste en los t8bulos, en las clulas tubulares y en el tejido intersticial. !a presencia de opacificacin paren6uimatosa en ausencia de visuali acin del sistema colector confirma el diagnstico de clculo ureteral. !as radiografas obtenidas una a varias horas despus pueden mostrar tambin la opacificacin del sistema colector. El flujo urinario tubular es ms lento y la cantidad de agua 6ue se absorbe es mayor lo 6ue origina mayor concentracin de contraste. =ay reduccin acentuada de la formacin de orina y de su flujo con retraso en la opacificacin del sistema colector obstruido. !a intensidad del nefrograma va aumentando durante varias horas, para luego disminuir gradualmente en uno o ms das si no se corrige la obstruccin. !a dilatacin del urter por encima o por debajo del clculo, o a ambos lados, es un indicio revelador. (uando el clculo se aloja en la porcin intramural el urter se edemati a y el contraste parece terminar algunos milmetros por encima o por debajo del lito. El contraste puede rodear la concrecin y aumentar su densidad. En algunos casos el urter no 6ueda delineado por el contraste por la difusin de ste en la orina estancada, hay 6ue hacer una reBinyeccin o placas retardadas para obtener el relleno ureteral. !os clculos radiol8cidos se identifican por la ureterectasia o el defecto de replecin. (lculos intramurales5 la distancia normal entre la lu ureteral y el reborde interuretrico es de unos G o ; mm, el aumento de esta distancia por el edema ms una pe6ueCa calcificacin posibilitan el diagnstico. A veces el edema e#tenso da lugar a sombras radiol8cidas de gran tamaCo, similares a un ureterocele. En algunos casos la irritacin de las onas adyacentes al urter intramural da lugar a la contraccin espstica de la pared ipsilateral de la vejiga. 7odos estos signos pueden hallarse durante un breve perodo despus de eliminado el clculo, o ser el resultado de la manipulacin traumtica de la litiasis. !a e#travasacin urinaria perirrenal no traumtica es poco frecuente. *u forma ms usual es el flujo retrgrado del frni# ?periplvico@ 6ue aparece en un G: de los urogramas hechos con compresin y en las obstrucciones litisicas ureterales. !os pacientes presentan dolor constante o clico, hematuria, nuseas o vmitos, fiebre, etc. (uando el sistema colector sufre un aumento agudo de la presin intraluminal, agravado por la carga de contraste urogrfico, se rompe en su punto ms dbil5 el frni# calicial. *i se sospecha una obstruccin urinaria hay 6ue obtener el urograma e#cretor sin compresin. !os clculos ureterales deben e#traerse 6uir8rgicamente aun6ue sean asintomticos. !os 6ue se alojan en la porcin plvica pueden intervenirse va transuretral. 'J2'K21S :ES)'A2ES5

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+redominan en hombres. !os clculos formados en el riCn pueden descender hasta la vejiga ?clculos migratorios@. !os 6ue se forman en la vejiga coinciden con obstruccin o infeccin del tracto urinario inferior ?clculos secundarios@. +uede producirse aposicin de fosfatos sobre cuerpos e#traCos. *ntomas5 dolor y hematuria 6ue pueden agravarse con los movimientos. El dolor puede e#perimentarse en el pene, escroto o perin. *i hay cuerpos e#traCos se emite orina infectada y maloliente. !a litiasis vesical de larga duracin puede dar lugar a contractura de la vejiga ?transitoria, por edema, o permanente, por fibrosis@, reflujo vsicoBureteral u obstruccin ureteroB vesical. ,adiologa5 los clculos vesicales pasan desapercibidos con frecuencia por estar formados por cido 8rico y uratos y ser radiol8cidos, adems pueden superponerse al sacro. El F<: de los clculos vesicales no pueden diagnosticarse por radiografas. +ueden se 8nicos o m8ltiples, de tamaCo variable. 1orma ovoide, circular o espiculada ?raro@. *e locali an por encima de la snfisis, en el centro de la pelvis sea. *uelen ubicarse alrededor de la impronta prosttica. 'iagnstico diferencial5 (istitis incrustada. 7umor vesical. Escara actnica. (alcificaciones e#traurinarias. 7ratamiento5 e#traccin por va cistoscpica. *i son de gran tamaCo, cistolitotoma. Ruimilisis5 hidratacin, alcalini acin de la orina y alopurinol ?si son de cido 8rico@. 'J2'K21S P/1SEJE)'1S5 $@ &ativos5 se forman en el tejido prosttico. *on numerosos y pe6ueCos. En hombres de F< a HF aCos, su incidencia es igual en el adenoma y en el cncer de prstata. G@ 4igratorios5 se forman en el tracto urinario y se alojan en la uretra prosttica. ;@ *ecundarios5 coinciden con infeccin, obstruccin o ambas. !os dos 8ltimos son ms grandes y menos numerosos. +ueden producir una interrupcin repentina o intermitente del torrente urinario, con o sin dolor y hematuria. &o se pueden diferenciar de los nativos por radiologa. 'J2'K21S K/EE/A2ES5 +oco frecuentes. +ueden formarse en la uretra o bien en otro lado y descender despus. !os nativos suelen acompaCarse de infeccin urinaria crnica, pueden originarse en un divertculo y no producen sntomas agudos. !os migratorios son ms frecuentes en hombres y causan sntomas agudos5 retencin, disuria, chorro dbil, dolor. .EC/1'A2').1S)S5 Es la acumulacin patolgica de calcio en el parn6uima renal. (ausas5 acidosis tubular renal tipo %, hiperparatiroidismo, hipero#aluria, nefritis crnica, hipervitaminosis ', sndrome lactoBalcalino, hipercorticismo, sarcoidosis, into#icacin por sulfonamidas, riCn en esponja, tiroto#icosis, neoplasias, osteopenia, infecciones ?73(, micosis, inespecficas@, idiopticas. !a nefrocalcinosis suele ser bilateral y puede coincidir con urolitiasis. Eipo medular5 NF:. !a calcificacin afecta a los t8bulos distales y asas de =enle, las pirmides muestran depsitos clcicos pe6ueCos, de aspecto plumoso o granular. Eipo cortical5 sombra de calcio 6ue delinea todo el contorno renal. (ausada por glomerulonefritis crnica y necrosis cortical renal aguda. Es posible el pasaje de microclculos a las vas urinarias. !os ms pe6ueCos se eliminan ?con o sin clico@, los ms grandes 6uedan retenidos. PK)SEES /E.A2ES5 (lasificacin5 $@ Ruistes renales simples. G@ Enfermedad poli6ustica5 a. %nfantil. b. 'el adulto. ;@ 'isplasia renal5 a. ,iCn multi6ustico. 56

b. 'isplasia 6ustica focal y segmentaria. c. Ruistes asociados a obstruccin congnita. M@ Ruistes multiloculares. F@ Enfermedad 6ustica medular5 a. ,iCn en esponja. b. /rmica. H@ 'ivertculos caliciales. L@ Ruistes infecciosos. 9@ Ruistes asociados a neoplasias. N@ 7raumticos ?hematoma intarrenal@. $<@ /rinomas. Ruistes simples5 casi nunca aparecen aislados. !a obstruccin tubular, el blo6ueo vascular, y la is6uemia en la ona de obstruccin dan lugar al rpido desarrollo de un 6uiste. *e encuentran uno o ms en el F<: de las personas mayores de F< aCos, igual frecuencia en ambos se#os, no hay tendencia hereditaria y no se acompaCan de malformaciones. !a mayora se originan en la corte a. 7ras una hemorragia o infeccin el l6uido 6ue contienen se hace ms espeso y la pared ms gruesa. +uede haber depsitos de calcio en la pared. !a mayora son asintomticos, algunos producen hematuria, los de gran tamaCo pueden causar dolor al distender la cpsula. *lo en casos e#cepcionales un 6uiste situado en el hilio causar obstruccin calicial. ,adiografa simple5 $BG: tienen calcificacin perifrica en Jcscara de huevoK. !a locali acin y el aspecto de los depsitos de calcio en la pared de una masa renal no permiten distinguir con e#actitud los 6uistes de los tumores malignos. /rograma e#cretor5 la deformidad depende de la locali acin, tamaCo, relacin con las estructuras pielocaliciales, etc, no de su naturale a, en consecuencia, no pueden diferenciarse de otras masas renales. *i la lesin es perifrica la pelvis y los clices no se deforman y el 6uiste puede pasar desapercibido, a menos 6ue se hagan nefrotomografas. El 6uiste se presenta como una lesin radiol8cida bien circunscripta. *i los 6uistes deforman los clices aparecen las siguientes alteraciones5 contorno en semiluna, aplanamiento, ensanchamiento, dilatacin, despla amiento, elongacin e incluso obliteracin de los mismos. (uando los 6uistes son grandes puede producirse rotacin del riCn sobre cual6uiera de sus ejes. Ruistes parapilicos5 son 6uistes 6ue se originan en el hilio renal. *u e#pansin es limitada, se introducen profundamente en el seno renal. +roducen distorsin plvica, as como alg8n caso de obstruccin. &efrotomografa5 defectos radiol8cidos bien circunscriptos en el parn6uima opacificado. En el lugar donde el 6uiste emerge del parn6uima renal se observa una imagen en semiluna o garra en la corte a <?signo del engarce@=. 'ado 6ue algunos tumores tambin aparecen bien circunscriptos e hipovasculari ados, slo puede reali arse el diagnstico de 6uiste cuando e#isten los signos radiolgicos clsicos. Enfermedad renal poli9ustica5 2 tiposQ con tendencia Aereditaria. Enfermedad poli6ustica infantil5 aparece en recin nacidos, lactantes y niCos. +oco frecuente, ms en mujeres. Autosmica recesiva ?+otter tipo %@. Es consecuencia de una hiperplasia de las porciones intersticiales de los t8bulos colectores. 7iene varias formas clnicas 6ue dependen de la e#tensin relativa del proceso en el riCn e hgado. +ueden identificarse cuatro5 perinatal, neonatal, infantil y juvenil, siendo esta 8ltima la ms leve en cuanto a afectacin renal y la ms grave en cuanto a fibrosis periportal. !os sntomas dependen de la insuficiencia renal en las formas peri y neonatal y de la hipertensin portal en la infantil y juvenil. En las formas del recin nacido la muerte sobreviene a los pocos das por uremia, neumona o insuficiencia cardaca. En las formas ms tardas el enfermo puede llegar hasta la edad adulta, los 6uistes son menos llamativos y la fibrosis periportal ms e#tensa. Enfermedad poli6ustica del adulto5 ?+otter %%%@ es la forma ms frecuente. 4alformacin bilateral y hereditaria, autosmica dominante. /n tercio de los pacientes tienen 6uistes hepticos, menos frecuentemente en pncreas, ba o y pulmn. $F: de los pacientes tienen uno o ms aneurismas cerebrales, la causa de la muerte puede ser una hemorragia subaracnoidea. 7ambin hay coartacin de la aorta y fibroelastosis endocrdica. !a lesin suele ser bilateral, hay nefrones normales y anormales me clados. *iempre se conserva la continuidad del 6uiste con el resto del nefrn.

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En casos e#cepcionales puede diagnosticarse esta enfermedad en lactantes5 en el pasado se la llam Jenfermedad micro6usticaK por el reducido tamaCo de los 6uistes a esa edad. /sualmente predominan las estructuras normales y los 6uistes se diagnostican cuando alcan an un tamaCo 6ue llega a ocasionar sntomas ?MZ o FZ dcada@. En esta fase los riCones son grandes y puede haber dolor y hematuria. ,adiografa simple5 riCones grandes e irregulares, puede haber calcio en los 6uistes. /rograma e#cretor5 alargamiento, aumento irregular de tamaCo y distorsin poco usual de los clices. +arn6uima engrosado e irregular. &efrograma no homogneo ?en JpanalK o J6ueso sui oK@. *e observa mejor en las tomografas obtenidas de ; a F minutos despus de la inyeccin. 'iagnstico diferencial5 6uistes simples m8ltiples. 'isplasia renal5 ?+otter %% y %A@. Anomala del desarrollo cuya caracterstica es la persistencia de estructuras 6ue no estn representadas en el riCn normal. A menudo se acompaCa de alteraciones ureterales, como atresia y agenesia, y de obstruccin congnita del tracto urinario inferior. 'os tipos5 B. 'isplasia renal multi6ustica5 es la forma ms frecuente de displasia renal y de masa palpable en los recin nacidos. &o es familiar ni se acompaCa de 6uistes en otros rganos. El lado i 6uierdo es el ms afectado. +ueden encontrarse focos en el riCn contralateral. *i solo se afecta un riCn es asintomtica. +resenta urter atrsico o agenesia parcial y puede faltar parte del trgono. ,adiografa simple5 masa de partes blandas. (alcificacin de los 6uistes. /rograma5 riCn no funcionante. +ielografa ascendente5 si e#iste orificio ureteral permeable puede verse el e#tremo ciego del urter. B. 'isplasia 6ustica asociada a obstruccin del aparato urinario inferior5 varones con vlvulas uretrales, reflujo vsicoBureteral. El aumento de la presin en el sistema colector hace 6ue el parn6uima renal se llene de 6uistes. !a hidronefrosis enmascara los signos radiolgicos de degeneracin 6ustica del riCn. Ruistes multiloculares5 no son familiares ni se acompaCan de otras anomalas. %gual incidencia en ambos se#os. *on unilaterales y circunscriptos a una porcin del riCn. !a lesin comprende uno o dos 6uistes grandes, divididos por tabi6ues en cavidades de menor tamaCo. !os tabi6ues son completos, los lculos no comunican entre s ni con la pelvis renal. *e debe a restos del blastema metanfrico5 en las paredes de los 6uistes se encuentra mesn6uima embrionario, como un intento frustrado de formar t8bulos y glomrulos. El 6uiste multilocular aparece bien separado del tejido renal adyacente mientras 6ue en la enfermedad poli6ustica estn diseminados por todo el parn6uima renal. +or la presencia de mesn6uima embrionario, estn relacionados con el tumor de Pilms. +ara algunos autores es una forma circunscripta de la displasia renal multi6ustica. ,adiografa simple5 aumento de volumen del riCn, masa de tejidos blandos. (alcificaciones. /rograma e#cretor5 distorsin de los clices similar a la 6ue se ve en los 6uistes simples. ''5 tumores necrticos y 6usticos, tumor de Pilms, 6uiste simple 8nico o m8ltiple. Enfermedades 9usticas medulares5 $@ ,iCn en esponja ?ectasia tubular preBpapilar o enfermedad de (acchiB,icci@5 defecto del desarrollo 6ue tiene lugar en la mdula renal y se caracteri a por la dilatacin 6ustica de los t8bulos colectores. En la mayora de los casos es bilateral, pero puede ser unilateral e incluso locali ada. !os t8bulos colectores de las pirmides estn dilatados, originando numerosos 6uistes pe6ueCos ?$BH mm@. +ueden e#istir pe6ueCos clculos en los 6uistes y t8bulos y son 8stos los 9ue Aacen sospecAar este proceso al aparecer en la radiografa simple en la unin crticoHmedular ?MG:@. Es ms frecuente en hombres adultos. !os clculos son consecuencia de la ectasia. (lnica5 es compatible con una e#pectativa de vida normal. !os sntomas se relacionan con las complicaciones5 eliminacin de clculos e infeccin urinaria. El aspecto urogrfico es el de una serie de 6uistes pe6ueCos adyacentes a los clices terminales. !a papila puede opacificarse en forma de abanico, con 6uistes y cavidades en toda su e#tensin. !os clices son poco profundos, con forma de copa ancha. !os clculos se agrupan alrededor de los clices. ''5 divertculos caliciales, 6uistes pielgenos, 73(, necrosis papilar, nefrocalcinosis medular de cual6uier etiologa, flujo retrgrado pielosinusal. !as calcificaciones 6uedan oscurecidas o parecen aumentar de tamaCo a medida 6ue son rodeadas por el contraste,

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por hallarse en los t8bulos colectores. !as calcificaciones intersticiales de la nefrocalcinosis suelen mantener el mismo aspecto. G@ Enfermedad 6ustica medular urmica5 trastorno poco frecuente en adolescentes y jvenes. A oemia, anemia normocrmica intensa y refractaria, nefritis perdedora de sal. Es familiar. &umerosos 6uistes medulares, atrofia tubular, corte a adelga ada y glomrulos hialini ados. /rograma5 no es 8til para el diagnstico. *e ven riCones pe6ueCos con sombras radiol8cidas. !a funcin renal puede ser tan deficiente 6ue la pelvis no se opacifica. /rinomas5 la e#travasacin urinaria crnica en la regin del riCn o del urter, cuando la orina no tiene otra va de escape, puede dar lugar a la acumulacin encapsulada de sta. !a mayora de los casos son consecuencia de traumatismos renales o ureterales, iatrognicos o idiopticos. Es frecuente encontrar factores predisponentes ?obstruccin, ectasia@. *e forman por la salida de orina al espacio perirrenal a travs de una pe6ueCa abertura en los clices, pelvis o urter. !a fuga puede hacerse persistente y se ve favorecida si hay obstruccin distal. En ve de ser absorbida la orina produce lisis de clulas adiposas y origina una reaccin fibrosa 6ue termina encapsulndose. El proceso evoluciona lentamente, a veces da sntomas a los pocos das, a veces se retrasa semanas. !os sntomas son5 masa palpable, dolor. ,adiografa simple5 masa de tejidos blandos 6ue puede e#tenderse hasta la cresta ilaca. /rograma e#cretor5 la orina se acumula en el cono de la fascia renal lo 6ue origina5 4asa elptica en el flanco, orientada en sentido inferoBinterno. 'espla amiento del polo renal inferior hacia arriba y afuera. 'espla amiento del urter hacia la lnea media. =idronefrosis obstructiva. *ignos de e#travasacin de contraste hacia la masa, en algunos casos. !a e#crecin de contraste puede estar reducida o anulada. EK-1/ES 0E2 APA/AE1 4E.)E1K/).A/)15 1= Eumores renales corticales <paren9uimatosos=. a@ 3enignos5 i@ Epiteliales5 adenoma ?$@ +apilar ?cistoadenoma@. ?G@ 7ubular ?oncocitoma@. ?;@ Alveolar. ii@ (onectivos ?fibroma, mioma, lipoma, angiomiolipoma@. b@ 4alignos5 i@ Epiteliales ?adenocarcinoma@. ii@ (onectivos ?sarcomas@. iii@ Embrionarios ?Pilms@. 2= Eumores de la pel;is y el ur8ter5 a@ 3enignos. b@ 4alignos5 i@ Epiteliales ?carcinoma de clulas transicionales, carcinoma epidermoide, adenocarcinoma@. ii@ (onectivos ?sarcomas@. iii@ 7umores secundarios. Eumores benignos paren9uimatosos5 casi nunca tienen importancia clnica significativa. *on pe6ueCos ?$BG cm@. !os adenomas derivan de los t8bulos contorneados pro#imales. *u descubrimiento es generalmente accidental, a veces producen hematuria, dolor o masa palpable. Algunos pueden tener aspecto 6ustico ?cistoadenoma@. (oinciden con pielonefritis crnica, urolitiasis, hidronefrosis, 73(, 6uistes y adenocarcinoma. El tipo papilar o cistoadenoma es el ms frecuente. *i alcan a gran tamaCo puede distorsionar los clices y la pelvis sin destruccin. !a arteriografa muestra una vasculari acin mnima y sin anastomosis arterioBvenosas. El oncocitoma tiene un aspecto tpico en ?rueda de carro@ en la arteriografa. !os leiomiomas renales son de tres tipos5 a@ pe6ueCos, m8ltiples, subcapsulares y asintomticos, b@ solitarios, grandes, 6ue producen sntomas, y c@los 6ue han sufrido degeneracin sarcomatosa. +ueden presentar calcificaciones. 59

!os fibromas son los tumores ms frecuentes de la mdula. (ontienen fibroblastos me clados con t8bulos renales ?=amartomas@. +ueden dar hematuria macroscpica indolora. !os hemangiomas interesan los vasos sanguneos y linfticos 6ue derivan del endotelio. +ueden ser bilaterales y m8ltiples. %ncidencia m#ima5 ;<BM< aCos. *ntoma5 hematuria. !os rasgos urogrficos son los habituales5 a@ efecto de masa pielocalicial, b@ ar6ueamiento y separacin de las arterias intrarrenales, c@ hipovasculari acin, comparados con el parn6uima normal, y d@ bordes mal definidos. !os angiomiolipomas son tumores hamartomatosos ?producidos por el desarrollo e#cesivo de elementos hsticos normales o de relaciones anmalas entre elementos hsticos en posicin normal@. *e dividen en dos grupos5 $@ los 6ue acompaCan a la esclerosis tuberosa ?m8ltiples, bilaterales@, y G@ los 6ue no coinciden con ning8n sndrome ?solitarios@. !a mayora de estos 8ltimos son sintomticos ?dolor, hematuria, efecto de masa@. 7ienen tendencia a desarrollar en su seno infartos y hemorragias 6ue producen dolor intenso. ,adiologa5 deformidad del sistema colector. !a cantidad de tejido adiposo hace 6ue la densidad de la masa sea reducida. Arteriografa5 hay ciertos signos 6ue se dan con mayor frecuencia en los angiomiolipomas, aun6ue pueden estar presentes en los hipernefromas5 !a arteria principal 6ue irriga la lesin aparece dilatada, tortuosa y multisaculada. En la fase venosa se observa una imagen en ?piel de cebolla@ relacionada con la e#istencia de tejido miomatoso. En la nefrografa aparecen onas radiol8cidas bien delimitadas 6ue representan elementos adiposos. Esclerosis tuberosa5 retraso mental, epilepsia, adenomas sebceos. Es frecuente 6ue se acompaCe de tumores mesen6uimticos benignos en pulmn, riCones, cora n, hgado, pncreas y tiroides. =ay tumores y calcificaciones cerebrales. Alteraciones seas5 engrosamiento peristico, calcificaciones articulares, aumento de la densidad sea en crneo, vrtebras y pelvis, osteopenia en metatarsianos, metacarpianos y falanges. Eumores malignos paren9uimatosos5 Adenocarcinoma5 los tumores de clulas epiteliales se originan en los t8bulos renales. (omprenden el 9F: de todos los tumores renales. ?*innimos5 hipernefroma, tumor de 0rawit , adenocarcinoma de clulas claras@. !as clulas pueden ser grandes y claras o pe6ueCas con citoplasma basfilo y grnulos. 0rawit pens 6ue derivaban de restos adrenales y por eso los llam hipernefromas. (lnica5 dos veces ms frecuente en hombres, entre F< y L< aCos. +rdida de peso, anemia. 7rada ?$F: de los pacientes@ hematuria macroscpica, dolor en el flanco y masa palpable. 47* a pulmn, ganglios linfticos, hgado, huesos, suprarrenales. Es propenso a la invasin venosa. 'lasificacin de /obson5 Estadio %5 tumor confinado al riCn. Estadio %%5 afecta la grasa perirrenal pero no sobrepasa la fascia de 0erota. Estadio %%%5 afecta venas renales, ganglios linfticos regionales o ambos. Estadio %A5 47* a distancia, invasin de rganos adyacentes. /rograma e#cretor5 no aporta datos seguros para diferenciar un tumor de un 6uiste. 7amaCo renal aumentado5 aumento de volumen unilateral. (ontorno deformado5 contorno irregular. Aariaciones a nivel del ba o 6ue pueden simular un tumor renal5 ba o espesado, transversal, rotacin, ptosis, ba o accesorio. A veces se ve una masa de partes blandas sin apariencia de riCn. Alargamiento de uno o ms clices con terminacin anmala5 a medida 6ue el tumor crece va arrastrando los clices hacia la periferia. +ueden sufrir considerable alargamiento con terminacin anormal ?punta estrechada, terminacin abrupta, forma de bulbo, cone#in con un rea de necrosis@. En algunos casos los clices se alargan en todas direcciones ?deformidad en ?patas de araUa@@. Estrechamiento u obliteracin completa ?aislamiento@ de un cli o un grupo de ellos5 a medida 6ue la lesin crece algunos clices aparecen como manchas de contraste irregulares y aisladas, finalmente se ocluyen por completo.

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+rotrusin hacia la pelvis con deformidad, defectos de replecin, u obliteracin completa de la misma5 aplanamiento, estrechamiento, alargamiento, dilatacin. ''5 cogulos, tumores de urotelio. +ielectasia5 puede obstruir la unin ureteropilica. (alcificaciones5 a@ perifricas, b@ centrales, c@ mi#tas. (uando la distribucin del calcio no es perifrica, e#iste mayor probabilidad de 6ue la masa sea maligna. +osicin anormal de la pelvis. 'espla amiento y rotacin del riCn5 el riCn, la pelvis y el urter pueden aparecer fuera de su posicin normal. 'estruccin completa de la ar6uitectura renal. 7umor sin anomalas urogrficas5 no es frecuente, pero el tumor puede sustituir completamente el parn6uima sin grandes alteraciones de la pelvis y de los clices.

(riterios arteriogrficos para diferenciar 6uiste de neoplasia5 CASE A/EE/)14/JC)'A PK)SEE 4asa avascular. Aasos despla ados y distendidos. 4asa totalmente radiol8cida. 'ensidad homognea. .EC/14/JC)'A +ared delgada. 3ien delimitado. *igno del engarce. EK-1/ -A2)4.1 4asa vascular. Aasos tumorales anmalos. 1stulas arterioBvenosas. 4icroaneurismas. )pacificacin irregular. (harcos de contraste. 'ensidad mayor, menor o igual al parn6uima. +ared gruesa. %nfiltrante.

Enfermedad de von =ippel !indau ?hemangioblastomatosis retinoBcerebelosa@ 6uistes en cerebelo, tumores angioblsticos cerebelosos y medulares, 6uistes pancreticos y tumores 6usticos e hipernefroides en el riCn acompaCando la enfermedad. 7umores mesen6uimticos malignos5 el origen de los fibrosarcomas es la cpsula renal. !os liposarcomas se dan poco en el riCn, pero constituyen los tumores retroperitoneales ms frecuentes. !os leiomiosarcomas son ms frecuentes, se originan en la cpsula, pelvis, parn6uima y e#cepcionalmente en la vena renal. Afectacin secundaria de la corte a renal5 %nfiltracin leucmica5 aumento general del volumen renal. (lices y pelvis estirados, sin deformacin ?similar a la poli6uistosis@. !infoma maligno5 puede haber un solo tumor voluminoso, m8ltiples ndulos o una infiltracin difusa, con aumento de volumen renal pero contorno normal. /rograma5 aumento difuso de uno o ambos riCones o lesin E lesiones e#pansivas 6ue distorsionan el sistema colector. !os urteres y vejiga pueden encontrarse afectados, despla ados o deformados como consecuencia de las adenopatas. 47* renales5 son dos veces ms frecuentes 6ue los primarios. *u importancia clnica es pe6ueCa y por lo general se descubren en la autopsia. Es ms frecuente la afectacin bilateral. !a mayora son hipo o avasculares. +rimitivos5 pulmn, mama, estmago. Aas5 sangunea, linftica, por contigYidad. El hipernefroma de un riCn puede dar 47* en el otro. Eumores de la pel;is y del ur8ter5 3enignos5 son los 6ue derivan de elementos no epiteliales. +oco frecuentes. En la pelvis5 hemangiomas, fibromas, fibrolipomas y leiomiomas. 'efectos de replecin. %mposible diferenciarlos de tumores malignos con la urografa. En el urter5 fibrolipoma, hamartoma, fibroma, mioma, hemangioma. El ms frecuente es el plipo benigno formado por tejido conectivo cubierto de epitelio de transicin normal. +uede alcan ar un tamaCo suficiente como para producir obstruccin.

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El signo patognomnico es el defecto de replecin de contorno liso, con o sin pedculo, con o sin obstruccin. 4alignos5 la gran mayora son de origen epitelial, los tumores mesen6uimticos malignos son e#cepcionales. 4s frecuentes en hombres, LZ dcada. 7res tipos5 (arcinoma de clulas transicionales ?papilares E no papilares@. (arcinoma epidermoide. Adenocarcinoma mucinoso ?rarsimo@. !os carcinomas epidermoides son no papilares e infiltrantes, son los ms malignos. *lo un M<: de los papilares son infiltrantes. !os tumores papilares tienen tendencia a ser m8ltiples, mientras 6ue los no papilares son solitarios. (uando hay varios tumores papilares en la pelvis y en el urter se acepta la teora multicntrica y los tumores son siempre ipsilaterales. (lnica5 dolor, hematuria. +uede haber clculos asociados. !a masa palpable puede ser consecuencia de la hidronefrosis obstructiva. ,adiologa ?en la pelvis@5 7umores papilares5 defectos de replecin irregulares, pueden tener calcificaciones. ''5 cogulos, clculos radiol8cidos, tumor paren6uimatoso 6ue invade la pelvis. 7umor no papilar5 defecto de replecin de contorno liso. !os infiltrantes pueden invadir la pared y los tejidos perirrenales con escasa proyeccin intraluminal, dificultando el diagnstico. 7umor epidermoide5 comien o insidioso. *e acompaCan de infeccin crnica, leucopla6uia y clculos. 7ienen mnima proyeccin intraluminal. Adenocarcinoma5 coinciden con infeccin y clculos coraliformes. ,adiologa ?en el urter@5 (uando un tumor afecta el urter recibe el nombre de tumor ureteral primario. +uede haber varios papilomas en el urter y en un F<: de los casos implantes en la vejiga. El tercio inferior del urter es la locali acin ms frecuente. El diagnstico es poco preciso debido a 6ue pocas veces se consigue el llenado del urter. !a falta de visuali acin de algunos segmentos se justifica atribuyndola a Jondas peristlticasK, habitualmente el radilogo se contenta con una visuali acin incompleta de los urteres. ,adiologa5 consiste en demostrar la e#istencia de un defecto de relleno. ''5 clculos radiol8cidos, cogulos, estrecheces ureterales, compresin e#traureteral producida por tumores retroperitoneales, fibrosis retroperitoneal, etc. En la radiografa puede aparecer delineado el borde superior e inferior de la lesin pero no es corriente 6ue se vean los dos. El borde inferior tiene forma de copa o menisco. +uede haber obstruccin. El adenocarcinoma es e#cepcional, se acompaCa de clculos. !os tumores no papilares tienen poca proyeccin intraluminal. *imulan una estreche ureteral. Es importante recordar 6ue la estreche ureteral acompaCada de hidronefrosis es muy poco frecuente en sujetos en edad cancergena. !as estrecheces del tercio inferior del urter deben considerarse malignas hasta 6ue se demuestre lo contrario en este grupo de pacientes. 7umores secundarios5 la pelvis y el urter pueden verse afectados por la e#tensin directa de los tumores malignos de cual6uier rgano abdominal ?pncreas, cuello uterino, colon, linfoma@. !as 47* ureterales pueden provenir de cual6uier rgano, pero las ms frecuentes las origina el adenocarcinoma renal. Eumores de la ;e$iga5 +apel de la urografa5 %dentificacin de tumores asintomticos. 'emostracin de 6ue un tumor causa obstruccin ureteral. %nformacin 6ue ayuda a valorar la infiltracin de la pared vesical. !os papilomas suelen crecer hacia la lu , no es frecuente la infiltracin. !os no papilares suelen invadir la pared. !os tumores epidermoides son slidos e infiltrantes ?muy letales@. 7umores papilares5 los papilomas pediculados originan defectos de replecin bien delimitados y rodeados de contraste. ]ste se mete entre las frondas papilares dndole al tumor un aspecto jaspeado. 7umores no papilares infiltrantes5 la presencia de obstruccin ureteral indica una infiltracin grave y e#tensa. &o es habitual 6ue los no papilares produ can obstruccin ni si6uiera cuando estn

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ubicados cerca del orificio ureteral. )riginan defectos de replecin aplanados, de contornos mal definidos y escasa proyeccin intraluminal. !a pared est rgida y si se ve el anillo adiposo perivesical puede calcularse su espesor. !a falta de esta sombra radiol8cida puede indicar la infiltracin perivesical. El despla amiento de la vejiga hacia el lado contrario del tumor tambin es signo patognomnico de una intensa infiltracin perivesical ?''5 divertculo 6ue no se llena con el contraste@. !a rigide vesical da lugar a la prdida de contractilidad demostrable en la cistografa postBmiccional y en la policistografa ?cistografa fraccionada@. !a fijacin del urter intramural puede originar reflujo. (alcificacin5 las sales urinarias se pueden depositar en cual6uier tipo de tumor. !a necrosis puede producir una calcificacin e#tensa. (ncer del uraco5 muy infrecuente. Es un adenocarcinoma secretor de moco 6ue afecta la bveda vesical. 47* vesicales5 riCn, melanoma, estmago, mama, pulmn. 7umores benignos de la vejiga5 son e#cepcionales. +aragangliomas5 en el trgono. *ubmucosos. Edad media5 M< aCos. (lnica5 hipertensin paro#stica, hematuria macroscpica y crisis miccionales. &eurofibromas5 tienden a infiltrar la pared. !ocali ado o afectando toda la vejiga, reduciendo su capacidad. Adenoma nefrgeno ?metaplasia nefrgena@5 tumor vesical formado por t8bulos. 1actores predisponentes5 infeccin, irritacin, traumatismos. =emangiomas5 hematuria macroscpica. 7amaCo variable, pueden tener calcificaciones. Eumores de la uretra5 'arcinoma de uretra. =ombres5 +oco frecuente. Edad media5 H< aCos. !a mitad afectan la uretra bulbomembranosa y un tercio la distal. En la uretra prosttica son difciles de distinguir de un tumor prosttico o vesical. !a mayora son carcinomas epidermoides, tambin hay carcinoma de clulas transicionales y adenocarcinomas. (lnica5 obstruccin, masa palpable, absceso periuretral, flujo uretral y fstula uretral. El diagnstico se hace con cistoscopa y biopsia. 4ujeres5 son ms frecuentes 6ue en los hombres. !a variedad ms com8n es el escamoso. *on difciles de diagnosticar con radiografas, hay 6ue hacer e#amen bimanual y cistouretroscopa. 7umor de Pilms ?nefroblastoma@5 Es uno de los tumores abdominales ms frecuentes en niCos. *ntoma5 masa palpable confinada al flanco, da la sensacin de estar flotando en la cavidad abdominal. El crecimiento rpido suele ser consecuencia de hemorragia intratumoral. !a hematuria macroscpica no es muy frecuente. +uede haber hipertensin. ,adiologa5 como el tumor de Pilms es una lesin intrnseca del riCn altera la ar6uitectura interna del mismo, a diferencia del neuroblastoma, 6ue despla a al riCn. El tumor puede apartar pelvis y clices, o bien originarse en la periferia sin trastornar el sistema colector, pero produciendo la prdida del contorno renal. $<B$F: pueden tener calcificaciones tenues y escasas. El despla amiento y compresin del urter es ms tpico del neuroblastoma. (uando un tumor e#tenso invade la pelvis o el urter, o la vena renal y la cava, puede aparecer un riCn mudo. ?''5 hidronefrosis. +lacas retardadas@. Arteriografa5 puede ser una masa muy vasculari ada o totalmente avascular. !a neovasculari acin consiste en vasos entrela ados con aspecto de enredaderas. ''5 neuroblastoma ?neovasculari acin e#trarrenal@, =amartomas, tumores mesen6uimticos, abscesos, pielonefritis #antogranulomatosa, nefroma 6ustico multilocular benigno. 7ratamiento5 ciruga, radioterapia y 6uimioterapia. &efroblastomatosis5 es una enfermedad congnita 6ue se ha considerado neoplsica. (onsiste en m8ltiples ndulos subcapsulares formados por tejido metanfrico primitivo 6ue hacen pensar en tumores de Pilms diminutos. +ueden ser tan numerosos 6ue reemplacen toda la corte a renal produciendo un aumento bilateral de volumen. Aarios autores consideran a estas lesiones como nefroblastomas in situ 6ue pueden producir un tumor de Pilms en una etapa posterior de la vida. &euroblastoma5 es el tumor retroperitoneal ms frecuente en lactantes y niCos. 7iene una serie de variedades histolgicas 6ue derivan de las clulas de la cresta neural destinadas a formar los ganglios simpticos ?ganglioneuroma, ganglioneurblastoma, neuroblastoma@. /n tercio de loa pacientes tienen menos de un aCo, el N<: de los casos se da antes de los 9 aCos.

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El neuroblastoma es uno de los pocos tumores malignos con capacidad para madurar hasta convertirse en una lesin completamente diferenciada, en forma espontnea o durante el tratamiento. Estimulantes de la maduracin5 e#tirpacin parcial, biopsia, radioterapia. H<BLF: de los pacientes tienen 47* en el momento del diagnstico. !as ms frecuentes son seas. El tumor de Pilms da 47* en pulmn. 'iagnstico5 masa abdominal, 47* seas, anlisis de orina para determinar los metabolitos de las catecolaminas ?cido vainilln mandlico y metanefrina@. ,adiologa5 es e#trnseco con respecto al riCn, no hay distorsin pielocalicial. (alcificaciones punteadas muy frecuentes. 47* seas ?lticas, blsticas o mi#tas@. !as lesiones destructivas y reactivas del crneo y la separacin de las suturas son casi patognomnicas. 7ratamiento5 ciruga, 6uimioterapia y radioterapia. ,abdomiosarcoma ?sarcoma botrioide@5 los tumores sarcomatosos de la regin urogenital son de origen embrionario ?disontognesis@. %nteresan cuatro rganos5 vejiga, prstata, vagina y 8tero. !a regin afectada es la ona del trgono de origen mesonfrico ?mesodermo@ 6ue se e#tiende hacia abajo hasta el tubrculo de 4Yller. %ncluye el trgono, el cuello vesical y la uretra prosttica en el hombre, y el trgono y toda la uretra en la mujer. J3otrioideK es una descripcin macroscpica 6ue significa Jsemejante a un racimo de uvasK. (lnica5 presenta dos picos de m#ima incidencia5 edad juvenil y edad avan ada. Es el tumor ms frecuente del tracto urinario inferior en lactantes y niCos. En la vejiga es un tumor voluminoso, lobulado, 6ue se origina en la regin del trgono y del orificio ureteral. (omo tienden a e#tenderse superficialmente la aparicin de 47* es un fenmeno tardo. (uando se ubica en la prstata la diseminacin a distancia es preco . *i la lesin se encuentra en la vagina puede hacer protrusin hacia el e#terior. !os sntomas iniciales son pola6uiuria, flujo, disuria, hematuria macroscpica, dolor suprap8bico, edema y estreCimiento. =ay obstruccin ureteral e insuficiencia renal en fases avan adas. +uede palparse una masa suprap8bica. +or tacto rectal en los adultos puede confundirse con una hipertrofia prosttica. *i la funcin renal est conservada el urograma mostrar ureteropieloectasia, deformidad ?en anBuelo@ de los urteres, defectos de replecin lobulados intravesicales. El despla amiento craneal de la vejiga sugiere la e#istencia de una lesin en la prstata o en la vagina. El rabdomiosarcoma de la vejiga en adultos presenta un cuadro similar al carcinoma, slo se distinguen por biopsia. 7ratamiento5 ciruga, radioterapia y 6uimioterapia. E/AK-AE)S-1S 6 C7SEK2AS5 !os traumatismos renales suelen acompaCarse de halla gos fsicos positivos y hematuria macro o microscpica. El foco hemorrgico puede estar en cual6uier punto del tracto urinario, la hematuria no ser patente si hay rotura completa de la pelvis o del urter o si se produjo una obstruccin por un cogulo. !as lesiones intrabdominales presentan a veces el mismo cuadro clnico 6ue la lesin renal. 7raumatismos5 +enetrantes ?abiertos@ o contusos ?cerrados@. (ontusin simple. !esin paren6uimatosa sin laceracin capsular ni del sistema colector. ,otura de la cpsula, sistema colector intacto. 1ragmentacin renal, rotura del sistema colector. !esin del pedculo. !as heridas penetrantes son ms difciles de diagnosticar 6ue las contusas. ,adiografa simple5 obliteracin del psoas, prdida del contorno renal ?hematoma, urinoma@, escoliosis lumbar, fracturas seas, aire libre intraperitoneal, elevacin diafragmtica, atelectasias. /rograma e#cretor5 no debe usarse compresin. !a falta de visuali acin de alg8n cli puede hacer pensar en una lesin locali ada. !os defectos de replecin en la pelvis pueden corresponder a cogulos. (ontusin simple5 halla gos escasos o nulos. !esin paren6uimatosa sin laceracin de la cpsula o del sistema colector5 B=ematoma intrarrenal5 defecto circunscrito en el nefrograma. 'espla amiento calicial.

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B=ematoma subcapsular5 parn6uima renal comprimido, cpsula separada, disminucin de la densidad del nefrograma. ,otura de la cpsula5 B=ematoma perirrenal5 ocupa el contorno renal, el riCn aparece aumentado de volumen y E o despla ado. )bliteracin de los planos adiposos perirrenales. !a e#tensin peri plvica da lugar a deformidad por compresin, acompaCada de defectos de replecin o estriacin de la mucosa, como consecuencia de la infiltracin intramural de sangre. ,otura del sistema colector5 se acompaCa de desgarros del parn6uima, hay e#travasacin de contraste, sangre y orina cuando la laceracin interesa la cpsula. !a laceracin de un cli , pelvis o urter permite la salida de contraste al retroperitoneo, delineando dichas estructuras. !a e#travasacin suele ser autolimitada y el riCn puede curar con secuelas radiolgicas escasas o nulas. E#tensa destruccin renal5 urinoma, re6uiere nefrectoma. Especialmente frecuente en lesiones penetrantes. !esin del pedculo5 riUn mudo. 7ambin en destruccin renal y obstruccin ureteral por cogulo sanguneo. %ndicaciones de la arteriografa5 7rauma agudo5 (uando se sospecha lesin del pedculo vascular. En sujetos con hemorragia incontrolada. 7rauma crnico5 =ematuria intermitente. =emorragia tarda. *ospecha de fstula arterioBvenosa. Aneurisma traumtico. =ipertensin. =ematoma en aumento. *ecuelas5 !a curacin del riCn traumati ado puede ser completa y el urograma obtenido meses despus no muestra indicios de lesin. *ecuelas tardas5 obstruccin productora de hidronefrosis, 6uistes traumticos, calcificacin intra o e#trarrenal, aneurisma de la arteria renal, fstula arterioBvenosa, hematoma subcapsular, infarto y atrofia del riCn ?por lesin vascular@ y fibrosis intra o perirrenal asociada a atrofia por compresin. 1lujo retrgrado pielorrenal5 Es la salida de contraste fuera de los lmites de la pelvis renal y de los clices durante la urografa. 'os tipos5 a@ 1lujo retrgrado desde los frnices5 por rotura traumtica. ,eflujo pielorrenal 6ue puede verse en el urograma cuando hay obstruccin ureteral ?litiasis, etc@. b@ ,eflujo hacia los t8bulos colectores5 se produce en la pielografa ascendente o en la (istouretrografa cuando hay reflujo. *e debe a la presin e#cesiva del contraste. ?''5 riCn en esponja@. %magen densa con aspecto en cepillo 6ue se irradia desde la punta de la papila. Esta variedad tiene importancia clnica nula. 2esiones del ur8ter5 4s frecuentes5 heridas de armas de fuego, hipere#tensin de la columna, ciruga, cateterismo. !a confirmacin radiolgica se obtiene al observar en una radiografa simple 6ue el catter ureteral radiopaco se encuentra alejado del trayecto normal del urter, o cuando se ve e#travasacin del contraste en el urograma e#cretor. !a e#travasacin de orina puede originar una masa de tejidos blandos retroperitoneal. El empleo habitual del urograma e#cretor antes de las cirugas previene las lesiones iatrognicas del urter. !a gravedad de las lesiones ureterales viene determinada por el fracaso en su identificacin. !esiones bilaterales5 anuria. a@ 'renaje de la orina e#travasada.

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b@ &efrostoma o ureterostoma para evitar la uremia. c@ ,eparacin o sustitucin del urter cuando el estado del paciente lo permita. !esiones unilaterales5 /rograma e#cretor5 retraso en la visuali acin, dilatacin por encima de la herida, ausencia completa de funcin renal. (lnica5 1ase aguda5 asintomtica, o sntomas de infeccin urinaria. 1ase crnica5 fstulas ureteroBvaginales o ureteroBcutneas. 2esiones de la ;e$iga5 (omo consecuencia de traumatismos e#ternos o procedimientos 6uir8rgicos. !a mayora se acompaCan de fracturas de pelvis. *ntomas5 orina sanguinolenta, dolor suprap8bico, incapacidad de orinar o miccin dolorosa. Es frecuente encontrar conminucin, despla amiento de fragmentos seos, separaciones sacroilacas y de la snfisis, afectacin bilateral de las ramas p8bicas con lesiones graves de uretra y vejiga. Algunos individuos no orinarn o emitirn orina con sangre sin tener ms 6ue una contusin vesical. !os procedimientos transuretrales ?prostatectoma@ pueden producir separacin del trgono y perforacin de la pared vesical, de la cpsula prosttica o de la uretra. !as estrecheces ureterales, los clculos y divertculos vesicales y la inflamacin crnica predisponen a la rotura. !a mayora son e#traperitoneales y casi todos los desgarros se locali an en las regiones nteroBe#ternas de la vejiga, las roturas intraperitoneales son poco frecuentes. ,adiologa simple5 1racturas seas. Aire libre. &iveles l6uidos. 3orramiento del psoas. *ignos de despla amientos seos con proyeccin de fragmentos hacia la regin vesical. !a cistografa obtenida durante el urograma e#cretor no es muy 8til para el diagnstico de una rotura. !a cistografa y la /retrografa retrgrada son muy eficaces. /na de las ra ones para 6ue el estudio d un falso negativo es la introduccin de insuficiente cantidad de contraste. &o puede descartarse una rotura hasta haber introducido por lo menos GF< ml en un adulto. *i la e#travasacin es e#tensa se apreciar de inmediato. *i es pe6ueCa hay 6ue completar con radiografas oblicuas o laterales. ,otura intraperitoneal5 el diagnstico se hace cuando el contraste cae a las porciones ms declives de la cavidad abdominal. !as asas intestinales aparecen como defectos de replecin redondos o cilndricos, los bordes haustrales del colon producen una impresin festoneada. +ueden encontrarse ac8mulos subdiafragmticos de contraste. ,otura e#traperitoneal5 bandas pe6ueCas con aspecto de pluma o estriadas, ms visibles al evacuar la vejiga. %magen en e#plosin en los desgarros ms e#tensos. !a vejiga puede adoptar una forma de lgrima como consecuencia del hematoma perivesical. ,otura de la uretra5 a la altura del vrtice prosttico, cuando hay fracturas de pelvis. El paciente no puede orinar. !a e#ploracin revela una vejiga distendida, una masa a nivel del lecho prosttico y la prstata despla ada hacia arriba. !a inyeccin del contraste permite observar la e#travasacin aun6ue a veces es imposible diferenciarla de la producida por rotura de la vejiga. C7SEK2AS5 1stulas 6ue afectan al riCn5 son consecuencia de infecciones urinarias de larga duracin, de la formacin de abscesos, cirugas, traumatismos y tumores. *e pueden dividir en tres grupos5 !as 6ue comunican el riCn con la piel5 postB6uir8rgicas. ,iCn con cavidad pleural, pulmones o bron6uios5 procesos inflamatorios. ,iCn con intestino ?a duodeno y colon@5 infeccin, traumatismos, tumor, cirugas. ,adiografa simple5 litiasis, neumaturia. /rograma e#cretor5 funcin renal escasa o nula. 1stulas 6ue afectan al urter5 /reteroBvaginales5 ?ver ms adelante@.

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/reteroBcutneas5 postB6uir8rgicas, postBtraumticas. *on una complicacin de los transplantes renales. 'ifciles de diagnosticar por6ue el riCn no funciona. /reteroBintestinales5 e#cepcionales. %nflamaciones, traumatismos. 1stulas 6ue afectan la vejiga5 AsicoBvaginales5 ?ver ms adelante@. AsicoBintestinales5 enfermedades intestinales, postB6uir8rgicas, postBradioterapia. o (ausas intestinales5 'iverticulitis. (ncer de recto o sigma. (rohn, 73(. Apendicitis. !infoma. ,adiologa5 cistografa retrgrada o colon por enema. AsicoBcutneas5 cirugas, traumatismos, uraco permeable. 1stulas 6ue afectan la uretra5 ms frecuentes al perin y al recto. /retroBperineales5 uretritis blenorrgica, lesiones perineales e#tensas ? perin8 en regadera@. /retroBrectales5 postB6uir8rgicas, neoplasias e inflamaciones del recto. 'iagnstico5 uretrografa, uretroscopa. 1stulas urovaginales5 +or procedimientos 6uir8rgicos, lesiones obsttricas, radioterapia. %nyeccin intravenosa de carmn ndigo5 la compresa colocada en la vagina se tiCe, confirmando la fstula. 1stula vsicoBvaginal5 fuga constante de orina. !a vejiga est siempre vaca y no hay miccin voluntaria. 'iagnstico5 cistoscopa. 1stula ureteroBvaginal5 se diagnostican con urografa e#cretora o retrgrada. /rograma5 ureterectasia y pielectasia del lado afectado, por estenosis ureteral, por fibrosis postB 6uir8rgica o e#travasacin periureteral de orina. (istoscopa normal, al intentar introducir un catter hasta el riCn se encontrar una obstruccin infran6ueable a nivel de la fstula. 1stulas uretero y vsicoBvaginales simultneas5 este proceso es lo suficientemente frecuente para 6ue no se proceda a la reparacin 6uir8rgica de la fstula vsicoBvaginal hasta 6ue no se haya descartado una fstula ureteroBvaginal asociada. 1stulas uretroBvaginales5 no se acompaCan de cambios en el tracto urinario superior. !as 6ue estn cerca del cuello vesical dan sntomas semejantes a los de las fstulas vsicoB vaginales. (uando la fstula est situada en la porcin distal de la uretra el escape de orina hacia la vagina se produce durante la miccin. El diagnstico se hace con cistouretroscopa. ).SKC)')E.')A /E.A2 6 E.CE/-E0A0ES 0E2 PA/T.PK)-A5 )nsuficiencia renal aguda5 'isminucin brusca y a menudo transitoria de la funcin renal, acompaCada de oliguria. (ausas5 into#icacin con antibiticos, plomo, mercurio, anestsicos, etc. $@ 1ase olig8rica5 G<< a M<< ml de orina E da. !os sntomas aparecen cuando la insuficiencia renal reduce la e#crecin de agua y sal lo suficiente como para producir edema e insuficiencia cardaca. !a acumulacin de productos nitrogenados da lugar a nuseas y vmitos, y por 8ltimo a sndrome urmico. G@ 1ase diurtica5 9 a $< litros de orina E da. +aradjicamente la urea y la creatinina siguen aumentando. 7ranscurridos algunos das los valores se estabili an y comien an a descender. !a deplecin hidroelectroltica puede ser letal. ;@ 1ase de recuperacin5 proceso lento. Algunos individuos no alcan an la recuperacin completa de la funcin renal. )nsuficiencia renal crnica5 <)/'= (ual6uier proceso 6ue produ ca una destruccin progresiva de nefrones puede originar %,(. *on potencialmente curables las obstrucciones, las enfermedades arteriales 6ue producen is6uemia, las vasculitis y la pielonefritis. /rograma e#cretor5 permite identificar las causas de la %,( ?cambios en el tamaCo renal, presencia de masas, calcificaciones, obstruccin@. !a oliguria 6ue aparece en pacientes con %, despus del 67

urograma e#cretor depende del grado de deshidratacin del individuo en el momento del e#amen. El mdico debe ocuparse de 6ue el paciente reciba l6uidos para 6ue no apare ca oliguria. !as posibles e#plicaciones de la oliguria son5 depsitos de protenas en los t8bulos, nefropata aguda por cido 8rico debida al efecto uricos8rico del contraste y la depresin transitoria del flujo plasmtico renal y de la velocidad de filtracin. &efrografa5 la nefrografa normal se debe a la presencia del contraste en las luces tubulares. !a densidad depende de la cantidad total de contraste, del n8mero de nefrones funcionantes, del volumen de las luces tubulares, de la concentracin de contraste en el l6uido tubular y del estado de la funcin renal. 7omografa5 $GBG< segundos5 fase vascular. ;<BMF segundos5 fase nefrogrfica ?con delineacin de corte a, mdula y anatoma lobular@. F minutos5 parn6uima renal de aspecto homogneo, sin distincin entre corte a y mdula. +atrones nefrogrficos anormales5 $@ &efrograma inmediato, tenue y persistente5 a. +atologa glomerular. G@ &efrograma de densidad progresivamente mayor5 a. )bstruccin e#trarrenal aguda. b. =ipotensin. c. %s6uemia. d. +oliarteritis nodosa. e. )bstruccin intratubular ?hiperuricemia, mieloma, necrosis tubular aguda@. f. 7rombosis aguda de la vena renal. g. %nsuficiencia renal aguda. ;@ &efrograma inmediato, denso y persistente5 a. &ecrosis tubular aguda. b. +ielonefritis aguda. M@ +atrn estriado5 a. +ielonefritis aguda. b. 7rombosis de la vena renal. c. +roteinuria de 7ammB=orsfall. 7amaCo y contorno renal5 'epende del estado del proceso patolgico. Al principio los riCones pueden aumentar de volumen, para luego achicarse progresivamente. 7ambin pueden desarrollar cicatrices. Aspecto de los clices5 El riCn is6umico es pe6ueCo, liso, de clices normales. !a atrofia postBobstructiva se acompaCa de un riCn pe6ueCo, liso, con clices ectsicos y romos. En la pielonefritis crnica el riCn es pe6ueCo, con cicatrices y clices anormales relacionados con ellas. En el infarto renal hay cicatri acin con clices subyacentes normales. E.CE/-E0A0ES 0E2 PA/T.PK)-A /E.A25 Enfermedades glomerulares ^S afectan ms los glomrulos. Enfermedades t8buloBintersticiales ^S afectan el intersticio. Enfermedades glomerulares5 4lomerulonefritis 1ocal5 afectacin de segmentos glomerulares por un proceso de proliferacin, hialini acin o necrosis. En !E*, Pegener, periarteritis nodosa, 0oodpasture, *ch_leinB =enoch, endocarditis bacteriana subaguda. +roliferativa difusa5 proliferacin de clulas endoteliales o mesangiales en todos los segmentos de la mayora de los glom8rulos. &o hay una causa especfica. =ay depsitos de %g0, %g4 y complemento. (lnica5 edemas, hipertensin, %,. 4embranosa5 depsito de complejos antgenoBanticuerpo en la membrana basal de los capilares glomerulares. (lnica5 sndrome nefrtico. /n tercio de los pacientes progresa a la %,. (oincide frecuentemente con trombosis de la vena renal.

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,adiologa5 las imgenes dependen de la duracin y gravedad del proceso y del grado de funcin renal. .o se pueden distinguir los tipos Aistolgicos de las glomerulonefritis con la radiografa. Aguda5 riCones lisos, grandes, clices normales. (rnica5 riCones lisos, clices normales, tamaCo normal o diminuido. 7rombosis de la vena renal5 nefrograma atenuado, indentaciones e#trnsecas de la pelvis producidas por venas colaterales. 7erminal5 riCones chicos, lisos, escasa visuali acin del sistema colector. &efrocalcinosis cortical. 'iabetes5 7res tipos de alteraciones5 $. Alteraciones vasculares5 arteriosclerosis de la arteria renal principal, con is6uemia y posible hipertensin renovascular. Aasos intrarrenales estrechados como consecuencia de la hialini acin de la media. G. Alteracin glomerular5 a@ 0lomeruloesclerosis intercapilar nodular ?patognomnico@5 ndulos formados por mesangio 6ue comprimen los capilares glomerulares. b@ 0lomeruloesclerosis difusa5 engrosamiento difuso del mesangio 6ue tambin comprime los capilares. )riginan reduccin de la funcin renal y sndrome nefrtico. ;. &ecrosis papilar. ,adiologa5 urograma e#cretor normal en la mayora de los pacientes. Alteraciones vasculares5 riCn pe6ueCo y liso, o con cicatrices por infartos. ,etardo en la aparicin del contraste, nefrograma prolongado. Alteracin glomerular5 riCones grandes, clices normales. &ecrosis papilar5 cavidades en las papilas, caliectasia JplumosaK, etc. %nfecciones del tracto urinario5 reflujo, dilatacin del sistema colector, pielonefritis atrfica, #antogranulomatosa, enfisematosa. Amiloidosis5 Es un proceso patolgico en le 6ue se produce el depsito de una sustancia hialina en distintos rganos, originando sntomas al alterar mecnicamente la funcin y estructura de los mismos. (lasificacin5 Amiloidosis primaria5 sin enfermedad pre e#istente o asociada. Amiloidosis en el mieloma m8ltiple. Amiloidosis relacionada con enfermedades inflamatorias o infecciosas crnicas. Amiloidosis heredo familiar5 variante e#cepcional. ,adiologa5 Aejiga5 hematuria macroscpica. 'efecto de replecin 6ue puede confundirse con una neoplasia. /rter5 raro, generalmente unilateral. Afecta toda la pared y produce obstruccin. ,iCn5 lo ms frecuente. +roteinuria, %,. ,iCones normales, aumentados o disminuidos de volumen. *e asocia a trombosis de la vena renal. Enfermedades tDbuloHintersticiales5 &ecrosis papilar renal5 Evoluciona hacia la insuficiencia renal. +uede haber clicos recurrentes al eliminar las papilas necrosadas. !a necrosis afecta la mdula, sin invadir la corte a o las columnas de 3ertin. =ay dos formas5 1orma medular5 empie a en el centro de la pirmide. (uando se desprende el tejido necrtico la cavidad formada 6ueda comunicada con el cli y separada del frni# intacto por una delgada ona de parn6uima. 1orma papilar5 interesa a toda la papila. El desprendimiento del tejido necrtico empie a en el frni# calicial, la cavidad formada est en comunicacin directa con el cli , y el frni# ya no es visible. El tejido necrtico puede permanecer dentro de la cavidad y calcificarse. !a mayora de las veces se elimina por la orina, produciendo o no clicos. Enfermedades 6ue cursan con necrosis papilar5 &efropata por analgsicos. '37.

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 /ropata obstructiva. +ielonefritis aguda y crnica. 73(. =emoglobinopata *. &ecrosis tubular aguda. 7rombosis de la vena renal. (irrosis. ,echa o de transplante. )tros5 gastroenteritis infantil, shocI, hipotensin, sepsis, deshidratacin, asfi#ia, hiperbilirrubinemia. ,adiologa5 !as cavidades pueden ser difciles de demostrar cuando los clices se proyectan de frente5 se ven mejor con los clices de perfil. *i es necesario, completar con radiografas oblicuas. !a dilatacin de los clices tambin puede ocultar cavidades y papilas secuestradas. En la necrosis papilar es ms frecuente observar una disminucin del volumen renal. !os contornos renales son lisos pero algunos casos terminales son difciles de distinguir de la pielonefritis crnica. Alteraciones 6ue preceden a la aparicin de cavidades5 'isminucin de la densidad del contraste en el cli . 'ilatacin del frni#. %rregularidad de la papila. +rolongacin del contraste 6ue se introduce en el parn6uima desde el cli ?principio de desprendimiento@. *ecuestro papilar5 *ecuestro papilar parcial5 cavidades papilares. *ecuestro papilar total5 el cli presenta forma de palillo de tambor y contorno liso. &ecrosis in situ5 nefrocalcinosis. !as cavidades medulares tpicas son redondas u ovales. !as cavidades papilares son triangulares, con la base dirigida hacia la corte a. *e produce el ?signo del anillo@ o sombra anular, cuando la papila desprendida todava est adentro de la cavidad. !as cavidades pueden interesar todas las papilas de un solo riCn, algunas de ellas o ambos riCones. El desprendimiento no se produce al mismo tiempo en todas las papilas. !as papilas desprendidas pueden verse como defectos de relleno dentro de la pelvis renal. ''5 73(, divertculos caliciales, flujo retrgrado pielorrenal, pielonefritis, riCn en esponja. .ecrosis cortical renal5 En sujetos con 6uemaduras graves, fracturas, hemorragia interna, ciruga, infecciones graves, neoplasias, complicaciones hemorrgicas del embara o, periarteritis nodosa, favismo, diarrea con deshidratacin, peritonitis, 8lcera pptica perforada. +atogenia5 vasoBespasmo sostenido de las arterias interlobulares e intralobulillares con necrosis de la corte a renal. (lnica5 oliguria, anuria, uremia. 'olor, hematuria macroscpica. ,adiologa5 reduccin del espesor cortical y del volumen renal. *istema colector normal. (alcificacin cortical de densidad progresivamente en aumento. E.CE/-E0A0ES :AS'K2A/ES /E.A2ES5 Anatoma ;ascular renal5 !a multiplicidad de las arterias renales es ms frecuente 6ue en cual6uier otra parte del cuerpo. El origen habitual de la arteria renal normal es a la altura del primer espacio intervertebral lumbar. El calibre es de F.F mm ?menor 6ue la arteria esplnica y similar a la arteria heptica@. !a arteria renal derecha es ms larga y pasa por detrs de la vena cava. Arteria renal5 se bifurca cerca del hilio 7ronco anterior5 *egmentaria superior. *egmentaria media ?dos ramas@. *egmentaria posterior. 7ronco posterior5

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 *egmentaria posterior. !as divisiones ulteriores ?arterias interlobulares, interlobulillares, arcuatas@ no tienen identidad especfica en la arteriografa. !ipertensin reno;ascular5 !a renina es una proteasa liberada por las clulas yu#taglomerulares de las arteriolas aferentes, 6ue act8a sobre el angiotensingeno, un tetradecapptido elaborado en el hgado. El decapptido resultante, angiotensina %, sufre la accin de la en ima convertasa y se convierte en el octapptido angiotensina %%. Adems de ser un vasoconstrictor potente este pptido es uno de los principales factores estimulantes de la ona glomerular de la corte a suprarrenal para secretar aldosterona. ]sta facilita la resorcin de sodio en los t8bulos contorneados distales. )tro producto de la hidrlisis, la angiotensina %%%, posee propiedades vasopresoras y estimulantes de la aldosterona. !a velocidad de secrecin de la renina depende del aparato yu#taglomerular formado por las clulas yu#taglomerulares de la arteriola aferente y las clulas de la mcula densa del t8bulo contorneado distal. E#iste un baroreceptor sensible a la distensin en la arteriola aferente, un mecanismo detector de la cantidad de sodio en la mcula densa y un mecanismo secretor noradrenrgico mediado por los receptores beta. Adems, la vasopresina y la angiotensina %% son capaces de inhibir la secrecin de renina. El F: de los casos de hipertensin puede atribuirse a un mecanismo renovascular. &o e#iste diferencia entre las cifras de tensin arterial en pacientes con hipertensin esencial y en pacientes con hipertensin renovascular. 'iagnstico5 &o e#isten parmetros de laboratorio caractersticos de esta patologa. /rograma e#cretor5 'isparidad en el tamaCo renal5 normalmente el riCn i 6uierdo es ms grande 6ue el derecho, pero nunca ms de $ cm. En el riCn afectado de hipertensin nefrgena hay una disminucin de la longitud S $ cm. =ay 6ue medirlos en la radiografa simple y, si no se ven las sombras renales con claridad, en las imgenes nefrogrficas precoces. 'iferencia en la aparicin de contraste en los riCones5 tres formas de manifestarse5 A@ !a aparicin de contraste en el riCn is6umico se retrasa. 3@ !a concentracin de contraste en el sistema colector afectado puede estar aumentada. 'ebido al aumento en la resorcin de sodio y agua el riCn is6umico elabora un volumen de orina menor y ms concentrado. (@ El riCn alterado puede retener el contraste concentrado a los H< minutos cuando desaparece la visuali acin del riCn normal. 'iferencias en el tamaCo de la pelvis, clices y urter5 la pelvis, clices y el urter son ms pe6ueCos en el riCn is6umico. Este aspecto espstico se debe a la reduccin del flujo urinario, ya 6ue es corregible con la rehidratacin. 4uescas en el urter5 urter JfestoneadoK producido por circulacin colateral, la enfermedad subyacente es la displasia fibromuscular. %ndicaciones de arteriografa renal5 *oplo abdominal. /rografa anormal. ,adiorenograma isotpico ?% $;$@ anormal. 2esiones ;asculoHrenales 9ue pueden causar Aipertensin5 Arteriosclerosis5 ?H<:@ se da en personas mayores y se acompaCa de lesiones similares en otras partes del rbol vascular. El deterioro de la funcin y la prdida de masa renal son progresivos. !a enfermedad suele afectar el tercio proximal de la arteria renal o el orificio artico. En la radiografa simple pueden verse calcificaciones lineales o en forma de disco de los vasos abdominales. !a calcificacin de un vaso renal principal es muy poco frecuente a menos 6ue e#ista un aneurisma. En la angiografa se visuali an las placas ateromatosas renales como estrecheces no calcificadas del tercio pro#imal de la arteria renal. A nivel de la unin artica se aprecia una configuracin en forma de embudo en la porcin ms distal, estrecheces simples o m8ltiples por un anillo ateromatoso concntrico. Estas onas estrechadas casi nunca superan los G cm de longitud y pueden ocluir por completo el flujo de sangre y del medio de contraste. +uede haber un aneurisma postBestentico distal al ateroma constrictivo. *e debe a la degeneracin de las t8nicas elstica y media producida por el flujo turbulento 6ue choca contra las paredes del vaso.

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0isplasia fibromuscular5 ?;F:@ estas lesiones pueden e#istir en lesiones normotensas pero es una enfermedad progresiva. !a arteriografa muestra afectacin de los dos tercios distales de la arteria renal y con menor frecuencia, una e#tensin hacia las ramas segmentarias. 1ormas5 1ibroplasia de la media5 ms frecuente. &umerosas onas de estrechamiento con onas normales interpuestas. Arteriografa5 patrn arrosariado5 onas aneurismticas ms rebordes fibrosos engrosados. =iperplasia de la media5 ?FB$F:@ estenosis por hiperplasia del m8sculo liso sin formacin de aneurismas. !as arterias principales pueden ser pe6ueCas, con una lu de menos de $ mm. +acientes jvenes, evolutiva. 1ibroplasia perimedial5 es la segunda en frecuencia ?$FBGF:@. 1ibrosis de la mitad e#terna de la capa media 6ue da lugar a una lesin estenosante irregular, tipo JrosarioK pero de cuentas ms pe6ueCas. 'iseccin de la media5 ?FB$<:@ el nuevo canal se ubica en el tercio e#terno de la t8nica media. Evolutiva. 1ibroplasia periarterial5 la fibrosis rodea la adventicia y se e#tiende al tejido periarterial. &o suele afectar otras arterias 6ue no sean las renales. Estrechamiento tubular o cilndrico. 1ibroplasia de la ntima5 ?$BG:@ lesin estentica segmentaria. &iCos. 7aIayasu abdominal5 7aIayasu % toma las ramas de la aorta. 7ratamiento5 cortocircuito aortoBrenal protsico, arterioplastia, endarterectoma, cortocircuito esplenoBrenal, escisin de la lesin con anastomosis trminoBterminal. 4enos frecuentemente5 nefrectoma, reseccin renal segmentaria. 1tras5 aneurismas de la arteria renal, periarteritis nodosa, fibromatosis, 1eocromocitoma, trombos tumorales, 47*, hematoma subcapsular, oclusin traumtica, obstruccin ureteral. Aneurismas5 Aerdaderos5 una o ms capas de la pared arterial. 1alsos5 traumatismo y formacin de un hematoma. Arteriografa5 %ntrarrenales5 Aerdaderos5 congnitos, arteriosclerticos, +oliarteritis. 1alsos5 traumticos. E#trarrenales5 Aerdaderos5 congnitos, degenerativos, inflamatorios. 1alsos5 traumticos. Aneurismas congnitos5 saculares o fusiformes. +ueden estar calcificados. Edad media5 ;G aCos. %ncidencia5 ambos se#os. (lnica5 hematuria ?rotura@, hipertensin ?is6uemia@. Aneurismas arteriosclerticos5 calcificados. HZ dcada de la vida. (lnica5 hipertensin, dolor, hematuria. Aneurismas traumticos5 traumatismo renal abierto o cerrado, biopsia con aguja. *e acompaCan a menudo de fstula arterioBvenosa. +oliarteritis5 degeneracin mucoide y necrosis fibrinoide de la media, con formacin de numerosos aneurismas pe6ueCos. Aneurismas e#trarrenales5 H<BL<:. +ueden estar calcificados. El tipo ms frecuente es el sacular ?dilatacin $BF cm@. El fusiforme produce una dilatacin uniforme de <.F a ; cm de longitud ?coincidiendo con displasia fibromuscular, son postestenticos, no suelen calcificar@. !os aneurismas disecantes pueden ser consecuencia de la e#tensin de lesiones similares de la aorta o surgir en forma primaria de las arterias renales afectadas por displasia fibromuscular. ,adiologa5 *ombras de calcificacin de contorno circular incompleto, situadas cerca del hilio renal. En casos e#cepcionales la sombra 6uedar proyectada sobre el parn6uima renal. En el urograma la pelvis puede aparecer improntada por la lesin. ''5 clculos, 6uistes y neoplasias calcificadas, calcificacin de la arteria esplnica, heptica o pancretica, colelitiasis, ganglios mesentricos calcificados, hematomas y abscesos perirrenales, osteocondromas, 73( renal. Cstula arterioH;enosa renal5

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'ong8nitas5 malformaciones con aspecto cirsoide o angiomatoso, con una arteria de tamaCo normal. )diop"ticas5 8nicas, no cirsoideas. Ad9uiridas5 traumatismos abiertos o cerrados, ciruga, biopsia percutnea, neoplasias, pielonefritis, hiperplasia fibromuscular, aneurismas, hemangiomas, periarteritis nodosa. (lnica5 cardiomegalia e insuficiencia cardaca con gasto alto, hipertensin diastlica, soplo abdominal, hematuria. ,adiologa5 el urograma suele ser normal o revelar una lesin con efecto masa y calcificaciones. Arteriografa5 patognomnico el paso inmediato de contraste a un saco venoso y vena renal dilatada. !a vena cava inferior y las gonadales se hacen visibles con rapide . !a nefrografa aparece poco opacificada por6ue el contraste hace un cortocircuito por la fstula. 1clusin aguda de la arteria renal5 Embolia5 cardiopata reumtica, Endocarditis bacteriana, infarto de miocardio, postB6uir8rgicas. *on las ms frecuentes. Erombosis5 aneurismas de la arteria renal, +oliarteritis nodosa, tumores, traumatismos. (lnica5 la oclusin aguda se caracteri a por dolor intenso en flanco, nuseas, vmitos, fiebre, leucocitosis, hematuria, albuminuria. ,adiografa simple5 sombra renal disminuida de tamaCo, leo reflejo. /rograma e#cretor5 riCn afectado no funcionante y pe6ueCo. (istoscopa5 falta de eliminacin del lado afectado. Arteriografa5 obstruccin completa con ausencia de la mancha nefrogrfica en la ona is6umica. 'efecto de relleno intrarterial. 7rombosis5 evolucin lenta 6ue da lugar a la formacin de circulacin colateral capsular. !os infartos renales originan disminucin del tamaCo renal, prdida de la simetra, atrofia polar o cicatrices. ''5 hipoplasia congnita, pielonefritis atrfica. Erombosis de la ;ena renal5 ,elacionada con glomerulonefritis, amiloidosis, linfoma, carcinoma de clulas renales, tromboflebitis iliofemoral. (lnica5 sndrome nefrtico, nuseas, debilidad, edema generali ado. !a trombosis es gradual, lo 6ue permite el desarrollo de drenaje colateral venoso por el sistema capsular o gonadal. *e dan ms casos en hombres y en el riCn i 6uierdo. =ay +roteinuria, hipoalbuminemia, cilindros eritrocitarios. ,adiologa5 )clusin completa5 /rograma e#cretor5 riCn no funcionante. Arteriografa5 retraso en el trnsito de contraste con retencin en las arterias renales. !os vasos interlobulares aparecen distendidos, separados y endere ados. &efrograma disminuido de intensidad. !a opacificacin de las pirmides es ms densa 6ue la de la corte a, ad6uiriendo una forma ovalada. &o se observan signos de drenaje venoso. )clusin parcial5 /rograma e#cretor5 riCn aumentado de volumen, estrechamiento infundibular, concentracin disminuida. 4uescas en el urter por circulacin colateral. Arteriografa5 arteria renal de calibre disminuido, nefrografa dbil, circulacin venosa colateral. 0E/):A')3. K/).A/)A5 :esical5 (istostoma suprap8bica5 colocacin de un catter en el techo vesical. En disfuncin del detrusor, alteraciones del cuello vesical, uretra y prstata. Aesicostoma cutnea5 comunicacin permanente vejigaBpiel. %leocistostoma5 interposicin de un segmento del leon entre la vejiga y la piel. (uando hay prdida irreparable del cuello vesical o de la uretra. (istorrectostoma5 el flujo fecal se deriva por colostoma. En la e#trofia vesical. Kreteral5 /reterostoma cutnea5 anastomosis uni o bilateral del urter a la piel. En disfuncin vesical de larga data, reflujo vsicoBureteral, obstruccin ureteral baja, dilatacin del sistema colector.

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7ransureteroBureterostoma5 anastomosis de un urter al otro. (uando se han perdido los dos 6uintos inferiores del urter o su funcin. 7ransureteroBureterostoma y ureterostoma cutnea5 anastomosis ureteral y colocacin de un estoma 8nico en los cuadrantes abdominales inferiores. /reterosigmoidostoma5 anastomosis de los urteres al sigma en casos en 6ue hay 6ue e#traer o e#cluir la vejiga. /reterorrectostoma. /reterosigmoidostoma con colostoma sigmoide cutnea5 Jbolsa rectal aisladaK. 'isminuye el riesgo de infeccin del tracto urinario. (onducto sigmoide5 aislamiento de un segmento del sigma al 6ue se abocan los urteres y reestablecimiento de la continuidad colnica. En casos de e#enteracin plvica. /reterocecostoma5 vejiga cecal con salida a la superficie abdominal a travs del leon terminal. /reteroileostoma5 anastomosis ureteroBleo cutnea ?asa ileal@. +ieloileostoma5 e#clusin del urter y anastomosis directa del segmento intestinal aislado a la pelvis renal. ,eposicin ureteral5 interposicin de un segmento aislado del leon entre el urter o la pelvis y la vejiga, cuando se perdi la continuidad de la va urinaria. /enal5 &efrostoma5 actualmente, derivacin transitoria, en casos de hidronefrosis para conservar la funcin renal. =ay 6ue hacer una radiografa simple antes de inyectar el contraste a travs del tubo de nefrostoma. +ielostoma5 anastomosis pieloBcutnea permanente en niCos con hidronefrosis grave. ).'1.E).E.')A K/).A/)A5 =ay cuatro tipos5 %ncontinencia de esfuer o ?disfuncin del mecanismo esfinteriano@5 emisin involuntaria de orina a travs de una uretra intacta bajo condiciones 6ue producen un aumento de la presin abdominal. !a actividad del detrusor es normal, la uretra est debilitada y el cuello vesical es incompetente. %ncontinencia por urgencia miccional ?mala regulacin de la actividad del detrusor por infeccin urinaria, trastorno neurolgico o inestabilidad del detrusor@5 emisin involuntaria de orina producida por contracciones del detrusor entre micciones sin 6ue el sujeto pueda inhibirlas. 1stula urinaria ad6uirida. 4alformaciones congnitas. (istouretrografa con cadena de cuentas5 es un procedimiento importante para el diagnstico de la incontinencia urinaria de esfuer o. *e introduce a travs de la uretra una cadena de cuentas finas. !a vejiga se llena de contraste y se hacen radiografas nteroBposteriores y laterales, en dec8bito supino y de pie, en reposo y en esfuer o. !as radiografas laterales son las ms importantes. *e dibuja una lnea sobre el eje de la uretra y otra a lo largo de la base de la vejiga. *e forma el ngulo uretroBvesical posterior. En mujeres nulparas el ngulo mide N< a $<<Z y no se altera al toser ni en los esfuer os. En multparas si supera los $<<Z debe hacer pensar en incontinencia de esfuer o. C)+/1S)S /EE/1PE/)E1.EA25 Es una manifestacin de un trastorno sistmico del tejido conectivo y puede acompaCarse de mediastinitis fibrosa, mesenteritis retrctil, tiroiditis de ,iedel, colangitis esclerosante, pseudotumor de rbita y vasculitis. En algunos casos est inducida por frmacos. *uele presentarse en hombres entre M< y H< aCos. En un estado preco los signos y sntomas se deben a la propia enfermedad, ms adelante los rasgos clnicos representan una obstruccin ureteral progresiva. El 8nico sntoma caracterstico y preco es el dolor insidioso, no clico, 6ue se origina en el flanco o regin lumbosacra, y se e#tiende hacia la regin periumbilical o genitales. El componente abdominal del dolor es intenso y continuo, suele aliviarse con AA*. +uede haber malestar general, prdida de peso, leucocitosis, fiebre y eritrosedimentacin acelerada. El dolor y dems sntomas desaparecen con la ureterolisis, aun6ue no se e#tirpe el proceso fibroso. El cuadro clnico tardo refleja la afectacin de los urteres, del intestino y del sistema aortoBilaco. Aparecen hidronefrosis e infecciones renales. *uele ser autolimitado.

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(onsiste en una masa de tejido fibroso 6ue va desde el pedculo renal hasta la pelvis, rodeando los vasos iliacos, los riCones, urteres, duodeno y coldoco. ,adiografa simple5 la sombra del psoas sigue siendo visible, la silueta renal puede aparecer aumentada de volumen si hay hidronefrosis. /rograma e#cretor5 despla amiento interno de los urteres a nivel lumbar. El urter adopta una deformidad en escaln al torcerse de forma brusca hacia adentro, por debajo de la unin ureteroplvica, y seguir un trayecto rectilneo perdiendo la curvatura e#terna habitual. !a obstruccin se produce a la altura de la MZ o FZ vrtebra lumbar con dilatacin supraestentica. El urter se va estrechando gradualmente hasta llegar a la obstruccin, a diferencia de las obstrucciones intrnsecas en las 6ue el contraste termina en forma brusca. 7ratamiento5 corticoides, ureterolisis transBabdominal con colocacin intraperitoneal del segmento afectado. +)+2)14/AC7A5 ,adiologa del Aparato 'igestivo ?4argulis > 3urhenne@. 0astrointestinal ,adiology (ompanion ?Eisenberg@. ,adiologa 'inmica del Abdomen ?4. 4eyers@. 'iagnstico por %magen. 7ratado de ,adiologa (lnica ?(sar *. +edrosa@. 4edicina %nterna ?1arreras > ,o man@. 7e#tbooI of 0astrointestinal ,adiology ?0ore > !evine > !aufer@. (linical /rography5 an atlas and te#tbooI of roentgenologic diagnosis ?Emmett@.

0ra. Sil;ia Angiola.

Especialista en 'iagnstico por %mgenes. *ubdirectora de la (arrera de 4dico Especialista en 'iagnstico por %mgenes de la 1acultad de 4edicina de la /niversidad de 3uenos Aires. /nidad Acadmica =ospital ,amos 4eja. 3uenos Aires. Argentina.

sangiola`intramed.net.ar

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