Gua de Manejo: Trauma Raquimedular

:: Objetivo :: Prevenir y tratar las complicaciones neurolgicas asociadas al trauma raquimedular (TRM) :: Establecer las conductas teraputicas de acuerdo al nivel de lesin, al tipo de lesin y al compromiso neurolgico :: Prevenir las lesiones secundarias relacionadas con TRM :: !onocer y prevenir las complicaciones sistmicas relacionadas con TRM :: Establecer la importancia de monitori"ar en #orma invasiva al paciente que tenga alteraciones $emodin%micas :: Alcance Este procedimiento de#ine los mtodos para llevar a cabo el mane&o mdico y quir'rgico del TRM (er% aplicada en las salas de )rgencias ()nidad de trauma, observacin de *eurocirug+a) y en las salas de $ospitali"acin de *eurocirug+a ()!,, sala general) y de pensionado !uando el paciente sea un ni-o la gu+a se aplicar% en el servicio de )rgencias de Pediatr+a y en las salas de !,P./ y de .na /ran0 :: Responsabilidad *eurociru&ano :: Enfoque general El TRM se presenta en 1 de 23 pacientes que ingresan a un $ospital general consultando por trauma 4as causas del TRM varia de un pa+s a otro y de una regin a otra En pa+ses desarrollados las causas m%s comunes son accidentes de tr%nsito, mientras en los pa+ses menos desarrollados son las ca+das 4a violencia en nuestro medio !olombiano ocupa un porcenta&e muy elevado En !ali durante la poca de verano aumenta la incidencia entre &venes al e#ectuar clavados en r+os y piscinas de poca pro#undidad El 556 de las lesiones traum%ticas en columna ocurren en la regin cervical y de ellas apro7imadamente 256 son lesiones completas 4a gran mayor+a de los pacientes est%n entre los 83 y 93 a-os, entre el :3;:56 son $ombres y cerca del 856 est%n relacionados con el consumo del alco$ol Es importante por lo anterior, establecer gu+as uni#ormes del mane&o del TRM, teniendo en cuenta la #ase preventiva, el tratamiento adecuado desde el mismo sitio donde ocurre el evento, la atencin institucional de primera instancia, y el mane&o especiali"ado (ver #lu&ogramas) :: Diagn stico: En esta #ase se debe de#inir el estado general del paciente, su estado neurolgico y el compromiso vertebral, como base para la clasi#icacin del paciente de acuerdo a la intensidad y e7tensin de su compromiso (on elementos primordiales para el diagnstico: la $istoria cl+nica, el e7amen #+sico y los estudios imagenolgicos Clasificacin Todo paciente con TRM debe ser clasi#icado al ingreso E7isten dos escalas de clasi#icacin: la clasi#icacin de la .sociacin .mericana de ,n&uria Espinal (.(,.) y la clasi#icacin de /ran0el que #ue publicada para

evaluar inicialmente los pacientes con #racturas dorso;lumbares y es esencialmente una clasi#icacin pronstica (tablas 1,8)

Tabla ! " #lasificaci n de A$%A ":: GRADO A: 4esin completa: !ompromiso motor y sensitivo que incluye (2;(5 ":: GRADO &: 4esin incompleta: 4a sensibilidad est% conservada incluyendo (2;(5 *o $ay #uncin motora ":: GRADO #: 4esin incompleta: /uncin motora conservada por deba&o de la lesin $asta un grado de #uer"a menor de 9 ":: GRADO D: 4esin incompleta: /uncin motora conservada por deba&o de la lesin con un grado de #uer"a mayor de 9 ":: GRADO E: *ormal: /uncin motora y sensitiva conservada

Tabla ': #lasificaci n pron stica en grados de (ran)el ":: A 4esin motora y sensitiva completa ":: & 4esin motora completa con alguna percepcin de sensibilidad ":: # /uncin motora presente, pero in'til para el paciente ":: D /uncin motora parcial pero 'til ":: E /uncin motora y sensitiva normal

Clnica: El mane&o adecuado del TRM depende de una buena $istoria, de un cuidadoso e7amen #+sico (general y neurolgico) y de un detallado estudio radiolgico (e debe sospec$ar TRM en el paciente inconsciente por trauma craneoence#%lico, en traumatismo severo m'ltiple, en accidente automotor y en ca+das de altura En estas circunstancias se debe asumir que el paciente tiene una columna inestable y debe ser movili"ado con especial cuidado En la $istoria cl+nica debe averiguarse las circunstancias del trauma, el mecanismo del mismo, el estado del paciente en el momento del trauma (ingesta de alco$ol, drogas, alucingenos), el compromiso neurolgico inmediato, la #orma del transporte y la evolucin neurolgica $asta ser evaluado (deterioro o me&or+a) .s+ mismo se debe interrogar sobre la ocurrencia de traumatismo asociado: cerebral, tor%cico, abdominal, plvico y<o e7tremidades Examen Fsico (on elementos b%sicos para este punto los signos vitales y el estado general del paciente, la b'squeda de evidencia de trauma directo e indirecto y un e7amen neurolgico minucioso y completo

Todo paciente que ingresa a urgencias con sospec$a de TRM debe tener un e7amen general completo (e debe e#ectuar una venopuncin para administracin de l+quidos y para toma de e7%menes rutinarios de laboratorio ($emograma, glicemia, creatinina, electrolitos, PT, PTT, ,*R, $emoclasi#icacin) Es muy importante iniciar el mane&o del protocolo de resucitacin (.=!) si este es necesario y de#inir si $ay sc$oc0 neurognico o $ipovolmico por trauma asociado para iniciar su correccin inmediata Posteriormente y despus de descartar otros traumatismos asociados, el e7aminador $ar% el e7amen neurolgico y de#inir% el sitio de la lesin y la intensidad del compromiso neurolgico (e debe evaluar el sitio del dolor, la #uer"a muscular, los trastornos sensitivos y los re#le&os osteotendinosos >ay signos que deben $acer sospec$ar la presencia de TRM (tabla 9) Tabla *" $ignos que sugieren la presencia de TRM :: >ipotensin y bradicardia :: Respiracin abdominal :: .lta temperatura en piel y ba&a corporal :: Priapismo :: Par%lisis bilateral de bra"os y<o piernas :: /alta de respuesta al est+mulo doloroso :: *ivel de sudoracin :: (+ndrome de >orner :: (+ndrome de =ro?n;(quard 4a palpacin de la columna vertebral se recomienda para buscar dolor, espasmo y de#ormidades (escoliosis o ci#osis) El e7amen motor se e#ect'a por grupos musculares y la #uer"a se clasi#ica de 3 a 5 .l #inal se debe de#inir si e7iste un nivel motor (tabla 2) El tacto rectal se incluye para cali#icar la intensidad de contraccin del es#+nter anal

Tabla +" !lasi#icacin de la #uer"a muscular :: 3 *o $ay movimientos :: 1 Movimientos isomtricos :: 8 Reali"a arco de movimiento sin gravedad :: 9 Reali"a arco de movimiento contra gravedad sin resistencia :: 2 Reali"a arco de movimiento contra resistencia :: 5 *ormal (e debe e7aminar la sensibilidad (super#icial y pro#unda) y los re#le&os (osteotendinosos, cut%neo abdominal, cremasteriano y bulbo cavernoso) (tabla 5) Tabla ," E-amen de la sensibilidad . de los reflejos" $ensibilidad $uperficial: :: @e#inir nivel de anestesia, de $ipoestesia por dermatomas, dolor y temperatura :: Tacto grueso: de#inir nivel $ensibilidad /rofunda: :: (entido de posicin :: (entido de vibracin Reflejos: :: Asteotendinosos: ausentes en estadio agudo si $ay lesin medular :: !ut%neo .bdominal: si est%n presentes indica lesin parcial :: !remasteriano: ausente en lesin completa :: =ulbocavernoso: ausente en lesin completa

:: Priapismo: (igno de mal pronstico Estudios de imagenologa En pacientes con ba&o riesgo de in&uria intracranial de acuerdo a la $istoria cl+nica (tabla 1) no se &usti#ica tomar estudios de imagenolog+a Radiografas simples Trauma cervical: . los pacientes con trauma cervical se les debe e#ectuar inicialmente una radiogra#+a translateral de columna cervical que incluya el borde superior de T 1 4o anterior se logra, con la posicin supina cuando es posible o estirando los bra"os $acia aba&o o e#ectuando una proyeccin de nadador (i no es posible se debe solicitar una tomogra#+a computada (T!) cervical simple )na ve" tomada la radiogra#+a translateral se debe tomar radiogra#+a con boca abierta y radiogra#+a en proyeccin antero posterior En lo posible se deben evitar las radiogra#+as din%micas y en caso necesario se puede complementar los estudios con resonancia nuclear magntica (R*M) Todos los pacientes con trauma cervical deben llevar soporte e7terno (!ollar de /iladelp$ia) $asta que se de#ina el diagnstico y con el #in de tratar el dolor asociado 4as radiogra#+as simples dan una in#ormacin 'til para diagnosticar el mecanismo biomec%nico del trauma y locali"ar el sitio de la lesin y su intensidad, as+ como las estructuras lesionadas Trauma dorsal: (e toman radiogra#+as simples en proyecciones anteroposterior y lateral con #oco en el sitio de la de#ormidad !on radiogra#+as simples de esternn y re&a costal se eval'a la denominada cuarta columna compuesta por el esternn y el tra7 (cors natural) Trauma dorso lumbar: (e toman radiogra#+as simples en proyecciones anteroposterior y lateral de regin dorso;lumbar con #oco en T18;41 Trauma lumbosacro: (e toman radiogra#+as simples en proyecciones anteroposterior y lateral de columna lumbosacra con #oco en 45;(1 TC cerebral: 4a T! debe tomarse con cortes de 1 5 ; 9 mm en los niveles de la #ractura y en las vrtebras adyacentes Es el me&or e7amen para evaluar las estructuras seas Resonancia Nuclear Magntica: 4a R*M es el e7amen de eleccin para observar los te&idos blandos: medula, ligamentos, discos, $ematomas En pacientes con d#icit neurolgico las radiogra#+as simples, el T! y la R*M son estudios complementarios para lograr una evaluacin completa :: Tratamiento El tratamiento para cada tipo de TRM se encuentra en los #lu&ogramas de mane&o de acuerdo a si el paciente ingresa sin d#icit neurolgico, d#icit incompleto o d#icit completo :: #omplicaciones m0s frecuentes asociadas al TRM El compromiso neurolgico asociado al TRM puede ser clasi#icado como lesin primaria, lesin secundaria y<o secuelas 4a lesin primaria ocurre en el momento del trauma 4a lesin secundaria sucede por procesos que aumentan el da-o medular y no se relacionan con el impacto inicial a la medula 4as secuelas son debidas tanto a las lesiones primarias como a las secundarias Lesin primaria E7isten 2 mecanismos: contusin, compresin, estiramiento y laceracin

:: #ontusi n: Acurre en relacin con la energ+a cintica, compromete el te&ido neural y usualmente $ay muerte neuronal con lesin vascular :: #ompresi n: (e presenta cuando se comprime la medula debido a disminucin del di%metro del canal por #ragmentos retropulsados, de#ormidad espinal, discos $erniados o $ematomas epidurales :: Estiramiento: Es secundaria a elongacin de los elementos neurales :: 1aceraci n: generalmente producida por #ragmentos seos que laceran los elementos neurales Lesin secundaria 4a lesin secundaria es debida a isquemia y<o a edema (e $a demostrado que $ay liberacin de substancias vasoreactivas que pueden causar vasoconstricccin local con produccin de isquemia medular El edema resulta por da-o vascular y por dis#uncin de la membrana celular ecuelas tardas 4as secuelas tard+as son dolor crnico y deterioro neurolgico Este 'ltimo es secundario a de#ormidad progresiva, a #ormacin de cicatrices y a siringomielia postraum%tica :: /rofila-is antibi tica Para la cirug+a de TRM se utili"an antibiticos pro#il%cticos que cubran un amplio espectro, teniendo en cuenta el tipo de organismos que predomina en el ambiente $ospitalario y el tiempo prequir'rgico transcurrido (eg'n el direccionamiento del !omit de ,n#ecciones utili"amos .mi0acina y A7acilina en pacientes con menos de B8 $oras de estad+a prequir'rgica y !e#epime y Cancomicina con una estad+a mayor de B8 $oras :: (lujograma de manejo Cer /lu&ograma :: /ron stico . seguimiento El pronstico de recuperacin neurolgica depende del estado neurolgico (grado de la escala de /ran0el) y de la prontitud en la instauracin del tratamiento principalmente en los pacientes con mielopat+a compresiva Posterior al tratamiento mdico y<o quir'rgico el paciente ser% visto en consulta e7terna a los quince d+as y dependiendo de su evolucin y estado neurolgico se dar%n las citas posteriores :: /ER%OD%#%DAD /ARA 1A RE2%$%34 El responsable de la revisin de este documento ser% el Gerente de la 5"E"$" 4eurociruga en colaboracin con el personal involucrado en el proceso 4os documentos se deber%n revisar como m+nimo una ve" al a-o y cada que se presente nuevas consideraciones en el mane&o :: RE(ERE4#%A$ D =urney R E Maio R / et al: ,ncidence, c$aracteristics, and outcome o (pinal !ord ,n&ury at trauma centers in *ort$ .merica .rc$ (urg 1EE8F 18: :5EG;5EE D 4evi 4 , .i"i0 H =el"berg >: >emodynamic parameters in patients ?it$ acute cervical cord trauma: description, intervention, and prediction o# outcome *eurosurgery 1EE9: 99 (G): 133B;131G

D Pat$ria M*, Petersilge !.: (pinal Trauma, Radiol !lin *ort$ .m 1EE1F8E: :2B ; :G5 2 Montoya .: Trauma vrtebro;medular agudo En compendio de *eurocirug+a Primera edicin (corregida) ,mpreso en 4itocencoa, !ali;!olombia, 8339F 8B1;8:B 5 /ro$na HI: Emergency department evaluation and treatment o# t$e nec0 and cervical spine in&uries Emerg Med !lin *ort$ .m 1EEEF 1B: B9E;BE1

Reali6 : @r .ntonio Montoya ! Universidad del Valle

Revis (irma: 4ombre: @r Elmer Artega M #argo: *eurociru&ano 7rea:5"E"$" 4eurociruga

Aprob : (irma: 4ombre: .l#redo Pedro"a !ampo #argo: Ie#e (eccin ; Jerente ) E ( 7rea: Neurociruga-Univalle-HUV.