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Ministrio da Educao MEC Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CAPES Diretoria de Educao a Distncia DED Universidade Aberta

rta do Brasil UAB Programa Nacional de Formao em Administrao Pblica PNAP Especializao em Gesto em Sade

GESTO DA VIGILNCIA SADE

Marismary Horsth De Seta Lenice Gnocchi da Costa Reis Elizabete Vianna Delamarque

2012 2 edio

2012. Universidade Federal de Santa Catarina UFSC. Todos os direitos reservados. A responsabilidade pelo contedo e imagens desta obra do(s) respectivo(s) autor(es). O contedo desta obra foi licenciado temporria e gratuitamente para utilizao no mbito do Sistema Universidade Aberta do Brasil, atravs da UFSC. O leitor se compromete a utilizar o contedo desta obra para aprendizado pessoal, sendo que a reproduo e distribuio ficaro limitadas ao mbito interno dos cursos. A citao desta obra em trabalhos acadmicos e/ou profissionais poder ser feita com indicao da fonte. A cpia desta obra sem autorizao expressa ou com intuito de lucro constitui crime contra a propriedade intelectual, com sanes previstas no Cdigo Penal, artigo 184, Pargrafos 1 ao 3, sem prejuzo das sanes cveis cabveis espcie. 1 edio 2010

D278g

De Seta, Marismary Horsth Gesto da vigilncia sade / Marismary Horsth De Seta, Lenice Gnocchi da Costa Reis, Elizabete Vianna Delamarque. 2. ed. reimp. Florianpolis : Departamento de Cincias da Administrao / UFSC; [Braslia] : CAPES : UAB, 2012. 148p. Inclui bibliografia Especializao em Gesto em Sade ISBN: 978-85-7988-051-3 1. Vigilncia epidemiolgica. 2. Sade pblica Administrao. 3. Sade e trabalho. 4. Promoo da sade. 5. Vigilncia sanitria. 6. Vigilncia ambiental. 7. Educao a distncia. I. Reis, Lenice Gnocchi da Costa. II. Delamarque, Elizabete Vianna. III. Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Brasil). IV. Universidade Aberta do Brasil. V. Ttulo. CDU: 616-036.22

Catalogao na publicao por: Onlia Silva Guimares CRB-14/071

PRESIDNCIA DA REPBLICA MINISTRIO DA EDUCAO COORDENAO DE APERFEIOAMENTO DE PESSOAL DE NVEL SUPERIOR CAPES DIRETORIA DE EDUCAO A DISTNCIA

DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS DIDTICOS Universidade Federal de Santa Catarina METODOLOGIA PARA EDUCAO A DISTNCIA Universidade Federal de Mato Grosso AUTORAS DO CONTEDO Marismary Horsth De Seta Lenice Gnocchi da Costa Reis Elizabete Vianna Delamarque

EQUIPE TCNICA
Coordenador do Projeto Alexandre Marino Costa Coordenao de Produo de Recursos Didticos Denise Aparecida Bunn Capa Alexandre Noronha Projeto Grfico e Editorao Annye Cristiny Tessaro Reviso Textual Patrcia Regina da Costa

Crditos da imagem da capa: extrada do banco de imagens Stock.xchng sob direitos livres para uso de imagem.

SUMRIO
Apresentao.................................................................................................... 7 Unidade 1 As Vigilncias do Campo da Sade
Introduo............................................................................................... 11 Os diferentes significados de vigilncia da/na//em sade............................. 13 Uma sntese................................................................................... 19 O desigual desenvolvimento dos componentes da vigilncia da/na//em sade..... 21 As definies das vigilncia(S) em sade e os seus contedos comuns............... 25 O conceito de risco e sua operacionalizao pelas vigilncias..................... 30 A relao com a promoo da sade: sade como direito e intersetorialidade... 39 O processo de trabalho das vigilncias do campo da sade................................ 49 As atividades e as finalidades do processo de trabalho.................................. 50 Os objetos e os sujeitos do trabalho............................................................. 52 Os meios de trabalho............................................................................... 54 O processo investigativo......................................................................... 55

Unidade 2 Estruturao e Gesto dos Sistemas Nacionais das Vigilncias


Introduo........................................................................................ 63 A estruturao das vigilncias no plano nacional......................................... 64 Coerncia com o que ocorre no plano internacional.................................... 64 Coerncia com a organizao federativa e com o SUS................................. 66 Por que estruturao dos sistemas das vigilncias e no das redes?............. 68

Gesto da Vigilncia Sade

O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade................................................. 72 O Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE).................... 73 Subsistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA).............. 76 O Financiamento do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade................... 88 Planejamento, monitoramento e avaliao......................................... 91 O Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS).......................................... 92 A estruturao do SNVS e a descentralizao da poltica............................ 93 Planejamento, monitoramento e avaliao................................................... 102 Uma sntese: a vigilncia sanitria no SUS................................................... 104

Unidade 3 Cuidado em Sade e Qualidade de Vida: Desafios para as Vigilncias


Introduo........................................................................................ 113 Das contribuies, s para ficar nas vigilncias.................................................. 115 Dos desafios e perspectivas................................................................................. 118 Os potenciais conflitos decorrentes do que fazem e com o que lidam........... 118 Transformar as prticas das vigilncias: articulao e controle social........... 121 A tomada de deciso com base na informao....................................... 123 Monitoramento e vigilncia ativa para melhoria de produtos e servios....... 125 A pesquisa e a produo de conhecimento....................................... 127 O financiamento em busca da equidade............................................. 128 A implantao de rede de laboratrio para qualificar as aes.................... 129 Estruturao e qualificao das equipes....................................... 131 Compartilhar responsabilidades para produzir mudana............................... 132

Consideraes finais.......................................................................................... 135 Referncias.................................................................................................... 137 Minicurrculo.................................................................................................... 148

Especializao em Gesto em Sade

Apresentao

APRESENTAO
Ol, caro estudante. Seja bem-vindo! A partir de agora voc ir iniciar a disciplina Gest o da Vigilncia Sade no curso de Especializao em Gesto em Sade, na modalidade a distncia. No contexto do curso essa disciplina objetiva enfrentar lacunas. De um lado, frequente que a discusso sobre gesto da sade seja centrada no componente da assistncia e nos servios assistenciais. Entretanto, ao gestor de um sistema local ou regional de sade cabe responder tambm pelas aes de carter coletivo, preventivas, de proteo e de promoo da sade e, dentre essas, aquelas denominadas como vigilncias. De outro, uma lacuna que do prprio campo. H alguns anos, parecia impensvel que os coordenadores de vigilncia atuassem como gestores. Sem o repasse regular e automtico de recursos federais para estados e municpios e com a gesto de recursos humanos centralizada, como planejar o futuro e o que gerenciar? Nesta disciplina se apresentam, reunidas sob a denominao vigilncias do campo da sade, quatro prticas que, integrando a sade como responsabilidade setorial ou compartilhada com outros setores, contribuem para dar concretude ao componente setorial da Promoo da Sade. Na disciplina dividida em trs unidades, so tambm abordados os principais conceitos e os aspectos comuns s

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vigilncias, mas tambm suas especificidades e os aspectos institucionais, bem como os desafios para sua gesto descentralizada. Para muitos desses desafios as respostas ainda esto sendo construdas. Bons estudos! Professoras Marismary Horsth De Seta, Lenice Gnocchi da Costa Reis e Elizabete Vianna Delamarque

Especializao em Gesto em Sade

Apresentao

UNIDADE 1
AS VIGILNCIAS DO CAMPO DA SADE

OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM


Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:

Definir e discriminar (distinguir) as vigilncias do campo da sade; Compreender a historicidade das vigilncias do campo da sade, correlacionando recentes polticas de sade e fatos sanitrios com a organizao das vigilncias; Identificar a relao entre as vigilncias e a Promoo da Sade; Caracterizar a organizao das vigilncias, no nvel nacional, e compreender a necessidade de ao cooperativa; e Dominar os conceitos comuns a todas as vigilncias (risco, intersetorialidade e territorio) e as formas de operacionalizao desses conceitos.
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Unidade 1 As Vigilncias do Campo da Sade

INTRODUO
Caro estudante, Nesta Unidade abordaremos as vigilncias epidemiolgica, sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, a partir do ponto de vista das suas definies legais j que, pelo menos, trs delas figuram na Constituio Federal de 1988 como competncias do Sistema nico de Sade (SUS) veremos o que elas tm em comum inclusive o risco como conceito fundamental a ser operacionalizado o que as diferenciam e a caracterizao e os componentes dos seus processos de trabalho. Essas vigilncias sero tratadas assim, plurais, ao mesmo tempo em que apontaremos as tendncias para sua organizao no SUS. A nfase no ser nas suas estruturas, mas no contedo das prticas de algumas aes necessrias tambm porque elas so um direito da cidadania e da natureza do trabalho a realizar. Para facilitar seus estudos, recomendamos que suas reflexes e concluses sejam registradas, pois elas podero orient-lo na realizao das atividades, nos contatos com o tutor e nos debates com seus colegas nos fruns. Enfim, reiteramos o desejo de que voc tenha fora de vontade, disciplina e organizao para aproveitar ao mximo esta oportunidade. Em caso de dvidas, no hesite em perguntar. Boa leitura!

Fique atento(a): Em 22 de dezembro de 2009, o Ministrio da Sade (MS) publicou a Portaria GM 3.252 que define os componentes da vigilncia em sade como sendo:

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I vigilncia epidemiolgica; II promoo da sade; III vigilncia da situao de sade: IV vigilncia em sade ambiental; V vigilncia da sade do trabalhador; VI vigilncia sanitria. O contedo dessa Portaria informa a organizao da prxima Unidade de Aprendizagem (UA), que trata dos sistemas nacionais das vigilncias. Mas, preciso atentar que no se pode tomar a Poltica de Promoo da Sade do Ministrio da Sade como sendo o Enfoque da Promoo da Sade. A Promoo da Sade, como enfoque, efetivada por vrios setores governamentais, alm da Sade. Por exemplo, o Ministrio se preocupa com mortes e acidentes graves de trnsito e prope a Lei Seca, mas a represso ao ato de dirigir tendo ingerido bebida alcolica no cabe Sade. Outro exemplo poderia ser a anlise da situao da sade, uma das aplicaes da Epidemiologia, ser reduzida "vigilncia da situao de sade", termo que parece ter sido criado com essa Portaria.

Qual das vigilncias voc mais conhece? Por que neste texto usamos o termo vigilncias do campo da sade ou vigilncia(S) em sade, assim, no plural? No poderia ser s no singular?

Para denominarmos o conjunto de prticas discutidas nesta disciplina no sero utilizadas as expresses vigilncia em sade, vigilncia da sade ou mesmo vigilncia sade, embora esse seja o ttulo da nossa disciplina. Vamos trat-las no plural. Essa

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Unidade 1 As Vigilncias do Campo da Sade

opo, que adotamos para alcanar maior clareza, baseia-se no reconhecimento da existncia de diferentes significados para vigilncia da/na//em sade e da ocorrncia de desenvolvimento desigual de cada uma das vigilncias do campo da sade, que sero abordadas a seguir.

OS DIFERENTES SIGNIFICADOS DE DA/NA//EM SADE

VIGILNCIA

Esses diferentes significados podem se apresentar de maneira diversa na realidade concreta do SUS, em suas prticas e em seu arcabouo institucional. Neste ltimo, inclusive, dependendo da esfera de governo de que estamos falando, a diversidade pode ser ainda maior... H uma polmica sobre o significado de vigilncia da/na//em sade, que se evidencia na leitura de vrios autores. Albuquerque, Carvalho e Lima (2002) afirmam que os termos vigilncia sade, vigilncia em sade e vigilncia da sade vm sendo amplamente citados na literatura no pas sem que haja uma definio instituda dos seus objetos ou uma conceituao que seja remetida prtica. Nesse mesmo sentido, Teixeira e Pinto (1993, p. 6) j chamavam a ateno de que o termo vigilncia sade representa um imenso guarda-chuva que busca articular prticas dispersas e heterogneas em sade coletiva, desde as assistenciais at as dirigidas para a preveno. Com a ampliao da vigilncia epidemiolgica abarcando, alm das doenas transmissveis, as no transmissveis e os fatores de risco, o termo vigilncia em sade ou vigilncia em sade pblica tem enfatizado o trabalho com os sistemas de informao. Mas, para Mendes (1993), a vigilncia sade no se resume em ao de produo de informao; principalmente interveno sobre os fatores que determinam e condicionam problemas de

Vigilncia em sade pblica o nome proposto para a vigilncia epidemiolgica no final dos anos de 1980. Sobre isso, Waldman (1998a) de denominao no afirma que essa mudana

implicou nova abordagem ou grandes modificaes conceituais ou operacionais da

vigilncia no Brasil,

porque a mudana se

dera em anos anteriores.

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Saiba mais

Vigilncia em sade pblica

enfrentamento contnuo, que incorpora, tambm, aes de carter individual.

Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) reconhecem especificidades nas vigilncias anlise de informao para tuberculose, de epidemiolgica e sanitria que justificam a Natal e Elias (2000); Usos da vigilncia e da existncia de cada uma delas do ponto de vista monitorizao em sade pblica, de tcnico-operacional e afirmam que a Waldman (1998a). Esses textos esto dispoepidemiolgica obedece a uma racionalidade nveis em <www.scielo.br>. tcnico-sanitria fundada na clnica e na epidemiologia, enquanto que a vigilncia sanitria obedece a uma racionalidade poltico-jurdica, fundada nas normas que regulamentam a produo, distribuio e consumo de bens e servios. Apesar dos autores no considerarem a diversidade de portes, problemas, realidades e de riscos sade que os Municpios apresentam, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) defendem que, no mbito municipal, no se justifica a institucionalizao em separado dessas duas vigilncias. Vale ressaltar que as definies de vigilncia sanitria e de vigilncia epidemiolgica sero abordadas na seo As definies das vigilncia(S) em sade e os seus contedos comuns desta Unidade de aprendizagem.
Quer saber mais sobre vigilncia em sade pblica? Leia os seguintes textos Projeto de

Em sua opinio, uma Metrpole e um pequeno Municpio podem ter o mesmo modelo organizacional e funcional para as vigilncias do campo da sade?

Teixeira, Paim e Vilasboas (1998) sistematizam em trs vertentes o que chamam de vigilncia da sade, descritas a seguir.

Vigilncia da sade equivalendo anlise de


situaes de sade: caracterizada pela ampliao dos objetos da vigilncia epidemiolgica tradicional (doenas transmissveis), essa vigilncia contribui para um planejamento de sade mais abrangente. A ampliao dos objetos abarca as investigaes;

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Unidade 1 As Vigilncias do Campo da Sade

montagem de bases de dados sobre outros agravos (mortalidade infantil e materna, doenas crnicas, acidentes e violncia etc.); e aspectos relativos organizao e produo dos servios de sade.

Alguns autores situam a anlise de situao de sade como uma das quatro reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade, sendo as demais a identificao de perfis e fatores de risco, a avaliao epidemiolgica de servios de sade e a chamada vigilncia em sade pblica (WALDMAN, 1998b). Barcellos et al . (2002, p. 130), entretanto, afirmam que a anlise de situaes de sade corresponde a uma vertente da vigilncia da sade que prioriza a anlise da sade de grupos populacionais definidos em funo de suas condies de vida, condies que abrangem tambm as condies de sade e de acesso aos servios de sade.

Vigilncia da sade como proposta de integrao


institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria: concretizou-se mediante reformas administrativas, com a criao de Departamentos de Vigilncia da Sade ou rgos similares, inicialmente nas secretarias estaduais de sade, na primeira metade da dcada de 1990.

Vigilncia da sade como uma proposta de


redefinio das prticas sanitrias: um novo modelo assistencial dotado de algumas caractersticas bsicas: interveno sobre problemas de sade; nfase em problemas que requerem ateno e acompanhamento contnuos; articulao entre aes preventivas e de

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promoo; atuao intersetorial e sobre o territrio; interveno sob a forma de operaes. Em resumo, nesta concepo a vigilncia representa a possibilidade, ainda no concretizada, de organizar processos de trabalho em sade em um territrio delimitado para enfrentar problemas por meio de operaes montadas em diferentes perodos do processo sade-doena. Alm disso, essa vertente aponta a necessidade de mudana do processo de trabalho com a incorporao de outros sujeitos, gerentes de servios, tcnicos e representantes de grupos organizados da populao.

A existncia dessas trs diferentes vertentes, como resultado de diversas formulaes e de experincias prticas tambm diversas, faz com que, ao falarmos em vigilncia da sade, seja necessrio perguntarmos: Mas, de que vertente da vigilncia da/na//em sade voc est falando? Ou ento de que conjunto de aes voc est falando?

No senso comum, o termo vigilncia da sade algumas vezes substitudo mecanicamente por vigilncia em sade, como se fossem sinnimos. Mesmo com essa relativa confuso, importante realar que, nesse sentido corrente, os dois termos carregam uma conotao positiva de possibilidade de ao mais articulada das vigilncias.

Voc considera que mudanas no nome do servio ou no organograma podem resultar em renovao de prticas e tornar as aes menos fragmentadas? Por qu?

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Unidade 1 As Vigilncias do Campo da Sade

Outro ingrediente dessa polmica a diversidade das formas de diviso de atribuies entre as vigilncias nos estados e nos municpios. Vejamos trs pontos.

1. Na esfera federal de governo existe uma separao mais ou menos clara de atribuies e, mais clara ainda, de instituies em relao vigilncia sanitria Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade que, desde 2007, passou a incorporar tambm a sade do trabalhador Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). A gesto e a coordenao das aes relativas Sade do Trabalhador, na esfera federal, passaram para o mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), por meio da Portaria MS/GM n. 1.956, de 14 de agosto de 2007 (BRASIL, 2007b). Com a mudana, o que era uma rea tcnica de Sade do Trabalhador saiu do Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade. Alm das atribuies da coordenao dos sistemas nacionais e de alguns programas, a esfera federal tem algumas responsabilidades privativas, no caso das vigilncias, como o registro de produtos ou de medicamentos*. Cabe Anvisa, em carter jurdico-administrativo e tcnico-cientfico, avaliar o cumprimento de critrios relacionados eficcia, segurana e qualidade dos medicamentos. Outros exemplos de atribuies privativas da esfera federal so: o controle sanitrio em portos, aeroportos e recintos alfandegados, no caso da vigilncia sanitria; a elaborao de normas sobre: aes de preveno e controle de fatores relacionados ao meio ambiente com repercusso na sade humana; os limites de exposio humana a riscos qumicos e fsicos com repercusso na sade humana, no caso da vigilncia ambiental em sade. 2. Se, como dissemos no item anterior, h uma separao de atribuies entre a Anvisa e a SVS, isso parece ser diferente nos estados e, mais ainda, nos Municpios. Em grande parte deles, notadamente nos pequenos municpios, no existe separao de

*Registro de medicamento a inscrio obrigatria do produto, no rgo ou entidade competente, previamente sua introduo no mercado, comercializao e uso. Fonte: Adaptado de Anvisa [s.d.].

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funes e de equipes para o trabalho nas vigilncias, independentemente do nome do servio. Muitos tm uma s equipe ou mesmo apenas um profissional, que costuma ser responsvel por todas as aes referentes s vigilncias. Nesses Municpios, geralmente no so realizadas todas as aes das vigilncias que poderiam caber a essa esfera de governo. Para isso concorrem: o predomnio de Municpios pequenos e muito pequenos, que sofrem com a escassez de profissionais disponveis nas localidades; o incio relativamente tardio do processo de descentralizao das aes em relao s aes assistenciais e ao cuidado e a prpria natureza do trabalho a realizar.

At o final dos anos de 1990, muitos Municpios no tinham Secretaria de Sade individualizada na estrutura da gesto municipal. At recentemente, quando existia um servio de vigilncia organizado no municpio, ele era designado majoritariamente como de vigilncia sanitria. Atualmente, com muita frequncia, esse mesmo servio tem sido denominado como vigilncia em sade ou da vigilncia da sade. Essa estruturao dos servios das esferas de governo subnacionais semelhana da esfera federal j fora apontada por Medeiros (1986 apud ABRUCIO, 1998), quando ele afirmou que a organizao da esfera estadual mimetiza a da federal para facilitar o recebimento dos recursos financeiros e da cooperao tcnica.

3. Outro fator que as prticas e os respectivos subsistemas tm sido designados pelos mesmos nomes atribudos aos servios ou lugares institucionais organizados na esfera federal. Assim, as vigilncias epidemiolgica e ambiental crescentemente so designadas como vigilncia em sade, tomando por base a designao adotada para a Secretaria do Ministrio da Sade. De modo semelhante, j havia correspondncia entre a prtica

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chamada de vigilncia sanitria e o servio da esfera federal, fosse ele a antiga Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria ou a atual Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria.

Os Estados brasileiros so diferentes uns dos outros, mas os Municpios so ainda muito mais heterogneos entre si. E no apenas em relao ao tamanho. O porte populacional somente um aspecto da heterogeneidade municipal; a ele se acrescentam os aspectos que decorrem das acentuadas desigualdades regionais, de tal maneira que dois municpios de mesmo porte situados em diferentes regies podem apresentar caractersticas, estruturas, capacidades e infraestrutura diversas.

Como se organizam as vigilncias em seu Municpio? Procure saber quantos profissionais esto envolvidos com as atividades dessas reas. Anote o resultado de sua reflexo para, se for o caso, compartilhar com seu tutor.

UMA SNTESE
Para tratar da distribuio das atribuies e da organizao das vigilncias, no nvel deste curso, necessrio remeter as discusses para o contedo das prticas, das aes necessrias e da natureza do trabalho a realizar. Mesmo considerando que dada estrutura contribui para certo desempenho, devemos tentar ser menos prescritivos sobre que formato de estrutura organizacional desejvel, e menos afirmativos sobre o potencial de transformao das prticas em funo da adoo de uma estrutura organizacional ou de sua denominao. Recorremos, assim, ao estgio atual das

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abordagens administrativas que recomendam que no haja uma nica melhor maneira de se organizar e que tudo depende... Neste texto, o uso do termo vigilncias do campo da sade, ou vigilncia(S) em sade respalda-se no reconhecimento de que todas as vigilncias se valem de mtodos e de aportes de diversas disciplinas cientficas, e no de um nico mtodo. As vigilncias tambm usam conceitos comuns, no entanto, fazem deles um uso diferenciado. Assim, refora-se a necessidade de dilogo e de construo de pontes entre as vigilncias, se o que se quer a melhoria da qualidade de vida e sade da populao.

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O DESIGUAL DESENVOLVIMENTO
DOS COMPONENTES DA

VIGILNCIA DA/NA//EM SADE


As vigilncias do campo da sade, no Brasil, no se constituram de forma linear no sistema de sade, pois seu desenvolvimento foi desigual no tempo e em cada contexto.

Voc sabia que as bases para a construo das vigilncias do campo da sade encontram-se no artigo 200 da Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2000) e na Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990)? E que dos oito incisos do artigo 200, apenas dois no se encontram compreendidos no escopo de atuao das vigilncias do campo da sade? Vamos a eles!

A Constituio Federal (BRASIL, 2000) define que, sem prejuzo dos servios assistenciais, deve ser conferida prioridade s atividades preventivas (inciso II, art. 198, CF de 1988), em cujo escopo esto includas as vigilncias. O artigo 200 estabelece as competncias para o Sistema nico de Sade, tal como transcrito a seguir:
I controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo

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de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos; II executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador; III ordenar a formao de recursos humanos na rea de sade; IV participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico; V incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico; VI fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano; VII participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos; VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. (BRASIL, 2000, art. 200).

Com a leitura desse artigo voc percebeu uma gradao de responsabilidades entre aes a serem diretamente executadas e outras para as quais o SUS deve participar e/ou colaborar? Em que isso implica no desenvolvimento do SUS?

Essa gradao significa o reconhecimento, em ltimo caso, de corresponsabilidade pelo setor sade em atribuies que, na estrutura do Estado brasileiro, encontram-se sob a responsabilidade de outros rgos governamentais.

Assim, legalmente ao setor sade cabia a execuo das vigilncias sanitria e epidemiolgica, mas apenas para participar ou colaborar em aes de responsabilidade mais direta de outros setores governamentais (saneamento

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bsico, controle das substncias txicas e radioativas, meio ambiente, ambiente de trabalho). Tal gradao provavelmente contribuiu para o desenvolvimento desigual das vigilncias, tanto no aspecto institucional quanto conceitual no mbito da sade.

Nesse ponto, um exemplo focado em um componente mais recentemente introduzido das vigilncias do campo da sade, o referente ao ambiente.

O tema ambiente entrou na agenda poltica e cientfica global na dcada de 1990, tendo como marco a Conferncia das Naes Unidas sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Humano, mais conhecida como Rio-92, que gerou a Agenda 21*. No plano internacional, no final dos anos de 1990, nos pases industrializados, consolidaram-se as propostas de vigilncia ambiental em sade pblica (THACKER et al ., 1996) e de vigilncia em sade pblica (LEVY, 1996). Essas propostas, segundo Freitas e Freitas (2005), continham pelos menos trs elementos que deveriam estar integrados, esses elementos so:

*Agenda 21 contm um roteiro de aes com previso de metas, recursos e responsabilidades definidas para alcanar o desenvolvimento sustentvel no Sculo XXI. Na Cpula Mundial sobre Desenvolvimento Sustentvel ("Rio + 10"), realizada em Johanesburgo, frica do Sul, em 2002, constataram-se poucos avanos ou mesmo retrocessos em relao Agenda 21. Fonte: Adaptado de Freitas (2005).

a vigilncia de efeitos sobre a sade, como agravos e


doenas, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia epidemiolgica;

a vigilncia de perigos, como agentes qumicos, fsicos


e biolgicos que possam ocasionar doenas e agravos, tarefa tradicionalmente realizada pela vigilncia sanitria; e

a vigilncia de exposies, pelo monitoramento da


exposio de indivduos ou grupos populacionais a um agente ambiental ou seus efeitos clinicamente ainda no aparentes (subclnicos ou pr-clnicos), desafio para a estruturao da vigilncia ambiental.

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No final dos anos de 1990, sob a influncia dessas propostas de vigilncia ambiental em sade e de vigilncia em sade pblica, com financiamento do Banco Mundial, iniciou-se no Brasil, com o projeto VIGISUS de estruturao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade a institucionalizao do tema ambiente no setor sade em carter sistmico.

*Cenepi

criado em

1990, na Fundao Nacional de Sade (Funasa), objetivava dirigir as aes de epidemiologia no mbito do Ministrio da Sade e articular a atuao das secretarias estaduais nesse campo. Em 2003, o Cenepi foi extinto, dando lugar Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade. (2003). Fonte: Brasil

No mbito do Ministrio da Sade, a Vigilncia Ambiental em Sade foi incorporada ao extinto Centro Nacional de Epidemiologia ( Cenepi* ) que, em maio de 2000, tornou-se responsvel pela gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SINVAS). A partir de 2005, esse Sistema passou a ter a sigla SINVSA (Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental).

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AS DEFINIES DAS VIGILNCIA(S) EM


SADE E OS SEUS CONTEDOS COMUNS

As definies legais das vigilncias do campo da sade so encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas. Um aspecto comum a todas as definies das "vigilncias" que elas compreendem um conjunto de aes ou de atividades e que todas realizam investigaes.

Saiba mais

Na Lei n. 8.080 (BRASIL, 1990) encontramos as definies de vigilncia sanitria, epidemiolgica e, em relao vigilncia em sade do trabalhador, a prpria rea de sade do trabalhador que definida, abrangendo aes assistenciais, de vigilncia epidemiolgica e sanitria, desenvolvimento de estudos e reviso normativa. Vamos s definies da Lei n. 8.080/90.

Para conhecer a lista de laboratrios de sade pblica que realizam anlises de interesses das vigilncias siga o link <http:// w w w. a n v i s a . g o v. b r / t ox i c o l o g i a / e s t r u t u r a / lab_saude.htm> e leia o artigo de Santos, Pereira e Silva (2008) Gesto da qualidade nos Laboratrios Centrais de Sade Pblica e o modelo de controle de qualidade analtica da malria, disponvel tambm em: <www.scielo.br>.

Entende-se por vigilncia sanitria um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade, abrangendo: I o controle de bens de consumo que direta ou indiretamente se relacionem com a sade, compreendidas todas as etapas

Sobre a enumerao rea de sade do

contida na definio da

trabalhador consulte os incisos de I a VII do Lei n. 8.080/90. pargrafo 3, art. 6, da

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e processos, da produo ao consumo; e II o controle da prestao de servios que se relacionam direta ou indiretamente com a sade (BRASIL, 1990, art. 6, 1). Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (BRASIL, 1990, art. 6, 2). Entende-se por sade do trabalhador, para fins desta lei, um conjunto de atividades que se destina, atravs das aes de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, promoo e proteo da sade dos trabalhadores, assim como visa recuperao e reabilitao da sade dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condies de trabalho [...] (BRASIL, 1990, art. 6, 3).

A Vigilncia em Sade do Trabalhador (Visat) definida na Portaria MS/GM 3.120/98 como:


[...] uma atuao contnua e sistemtica, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes dos agravos sade relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos tecnolgico, social, organizacional e epidemiolgico, com a finalidade de planejar, executar e avaliar intervenes sobre esses aspectos, de forma a elimin-los e control-los. (BRASIL, 1998a).

A Vigilncia em Sade Ambiental, de constituio recente, definida em documentos do Ministrio da Sade como
[...] um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de

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preveno e controle dos fatores de risco ambientais relacionados s doenas ou a outros agravos sade (BRASIL, 2001; BRASIL, 2005c).

Veja agora aspectos comuns nas definies das vigilncias que destacamos:

Assim como a sade, devem ser pensadas mais amplamente


dentro do contexto de desenvolvimento social, nas formas de organizao do Estado e da sociedade para dar sustentabilidade aos modelos de desenvolvimento adotados, levando em considerao a complexidade do processo sade-doena e a busca da melhoria das condies de vida das pessoas.

So conjuntos de aes ou de atividades e lidam com riscos


ou fatores determinantes e condicionantes de doenas e agravos.

Na sua operacionalizao, as quatro vigilncias se referem


a territrios delimitados.

Assim como a sade, em termos de poltica pblica as


vigilncias tm um carter intersetorial. Para trs delas as vigilncias sanitria, ambiental e em sade do trabalhador alm do conceito de risco, comum s quatro vigilncias, a intersetorialidade representa um dos pilares indispensveis efetividade de suas aes.

O fato de terem aspectos comuns no significa que as quatro vigilncias trabalhem da mesma forma:

Nesta mesma Unidade, mais adiante,

abordaremos a questo da intersetorialidade.

Nas definies anteriores h diferenas importantes


quanto forma de atuao, ou melhor, possibilidade explcita de interveno sobre a realidade ou de produo e utilizao do conhecimento sobre essa realidade para instrumentalizar a interveno.

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Na definio de vigilncia sanitria est claro que o


conjunto de aes deve ser capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios , podendo restringir direitos individuais para o bem da coletividade e defesa do interesse pblico. Essa capacidade de interveno precisa ser potente, no ? E essa potncia decorrente do fato da vigilncia sanitria ter poder de polcia administrativa* . Na vigilncia sanitria, que detm poder de polcia administrativa no campo da sade, esse poder incide sobre estabelecimentos (pessoas jurdicas), e no sobre as pessoas fsicas. Pode ser exercido de forma preventiva, por exemplo, mediante a emisso de normas e de atividades de inspeo/fiscalizao sanitria. Nas atividades de inspeo necessrio, se for alto o risco sade, interditar total ou parcialmente o estabelecimento, inutilizar o produto e, at aplicar multas, que se revertem em lucros para os cofres pblicos.

*Poder de polcia administrativa uma atividade exclusiva da Administrao Pblica, que representa uma capacidade e tambm o dever de restringir ou condicionar as liberdades ou a propriedade individual, ajustando-as aos interesses da coletividade. Seu princpio bsico a supremacia do interesse pblico sobre o individual e sua atuao se expressa em regulamentar, fiscalizar e, quando cabvel, punir. Fonte: Elaborado pelas autoras deste livro.

Na definio de vigilncia epidemiolgica, so


privilegiados o conhecimento e a deteco de mudanas nos fatores determinantes ou condicionantes da sade individual e coletiva. Nesse sentido, Teixeira, Paim e Vilasboas (1998, p. 12) sustentam que a traduo operacional da vigilncia epidemiolgica
[...] pretende ser uma ampla rede de unidades geradoras de dados que permitam a adoo de decises e a execuo de aes de investigao e controle.

A capacidade das vigilncias condicionada pelo conceito de risco com o qual cada uma trabalha; pela capacidade do servio e seu grau de institucionalidade; pela sua articulao com as demais aes e instncias do sistema de sade, mas tambm fora dele. Nas

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atividades sob responsabilidade de outros setores governamentais, ou seja, naquelas em que o poder de polcia administrativa est colocado em outros rgos, particularmente nas questes relacionadas ao meio ambiente e sade do trabalhador, fundamental a articulao com outros parceiros de outros setores, ou com a vigilncia sanitria (articulao intrassetorial).

Por fim, deve ser observada a natureza diferenciada das vigilncias em relao a outras atividades do campo da sade, principalmente as voltadas para a assistncia sade das pessoas. Sobre isso, De Seta (2007) afirma sobre a vigilncia sanitria e depois estende para a vigilncia epidemiolgica que ela um bem pblico dotado de alta externalidade*. Isso significa que: seu consumo por parte do cidado no gera custos adicionais e que todos podem dela se beneficiar; no deve ser exercida por particulares; e pela sua atuao ou omisso, existem efeitos prejuzos ou benefcios para outros que no os diretamente envolvidos. Se todas as vigilncias tm em comum o carter de bem pblico, duas coisas diferenciam a sanitria das demais: seu poder de polcia administrativa no campo da sade e o efeito econmico direto que sua regulao no campo da sade acarreta. Embora no atue todo o tempo exclusivamente com base no poder de polcia, esse poder que assegura a efetiva capacidade de interveno da vigilncia sobre os problemas sanitrios e possibilita uma atuao mais ampla sobre os interesses privados em benefcio do interesse pblico. Para isso, seus modos de atuao compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento de estabelecimentos, autorizao de funcionamento), normativas, de educao em sade e de comunicao com a sociedade. Dos dois primeiros modos de atuao decorre seu carter regulatrio, de regulao social (e econmica) no campo da sade (DE SETA, 2007).

*Externalidade conceito que tem origem na teoria econmica e representa uma das falhas de mercado, que torna necessria a regulao e pode ser positiva ou negativa, ocorre quando uma pessoa fsica ou jurdica sofre as dessas consequncias

falhas, sem ter participado da deciso que as causaram. Fonte: Elaborado pelas autoras deste livro.

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Voc j viveu ou presenciou situaes em que a vigilncia sanitria exerceu esse seu poder de Estado, de polcia administrativa no campo da sade? Ou situaes em que ele deveria ter sido exercido e no foi (omisso)? Ou foi usado com exagero, indevidamente (abuso de poder)? Na condio de administrador, se possvel, analise essas situaes e registre suas reflexes.

O CONCEITO DE RISCO E SUA OPERACIONALIZAO


PELAS VIGILNCIAS

Como voc ver a seguir, poderamos falar aqui no plural, o(s) conceito(s) de risco, na medida em que ele provm de diferentes campos do conhecimento, ento, podemos dizer que ele polissmico e disso que vamos tratar na prxima seo.

Risco, segundo Guilam e Castiel (2006, p. 16), uma palavra com diferentes sentidos que nem sempre convivem em harmonia [...]. Palavra oriunda do espanhol risco grande penhasco , possivelmente se relacionava aos perigos ligados s grandes navegaes; assim, indicava tanto a ideia de perigo como a de possibilidade de ocorrncia de algum evento. Se, no passado, relacionava-se aos jogos de azar para indicar as chances de ganhar e perder, durante a Segunda Guerra Mundial passou a indicar a estimativa de danos devido ao manuseio de materiais perigosos. Na atualidade, o conceito de risco traduz tanto a probabilidade de ocorrncia de um evento danoso quanto se constitui em um termo no tcnico, que inclui diversas medidas de probabilidade de desfechos desfavorveis (GUILAM; CASTIEL, 2006).

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Para Guilam e Castiel (2006), a ideia de probabilidade pode ser lida de modo intuitivo (incerteza que no se pode medir) ou de modo racional (incerteza capaz de ser medida de forma probabilstica). Assim, surgindo junto com a sociedade contempornea, o conceito de risco, considerado um elemento central de clculo racional na cultura moderna e base para a tomada de deciso, reflete o desejo de regular o futuro de forma racional (CZERESNIA, 2001). A sade coletiva vem empregando o enfoque de risco de forma crescente aps a dcada de 1970: inicialmente na prtica epidemiolgica, visando estudar os fatores que condicionam a ocorrncia e a evoluo de doenas crnicas; atualmente, de forma mais ampla, relacionado a todo o tipo de problema, agudo ou crnico, no estudo dos chamados fatores de risco, de tal forma que seu uso indiscriminado tem sido chamado de epidemia de riscos (LIEBER; ROMANO, 1997).

Por que falar em risco?


Porque ele pode ser considerado um conceito
fundamental das vigilncia(S) em sade, e, importante porque a possibilidade de que algo acontea e de que esse algo interfira negativamente no processo sade-doena, gerando agravos ou danos sade, que devem ser minimizados. A operacionalizao do risco que faz das vigilncia(S) em sade um importante componente da sade coletiva. Risco um conceito que se refere possibilidade/probabilidade de ocorrncia de eventos que tenham consequncias negativas sade de um indivduo ou grupo populacional ou ao ambiente.

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So exemplos de situaes de risco sade: trabalhadores expostos a determinadas condies de trabalho; grupo de pacientes submetidos a procedimentos hospitalares especficos ou que usem um tipo de medicamento/alimento; populao residente em um municpio com uma indstria poluidora; grupo populacional exposto a determinados fatores de risco para doenas transmissveis, como a Sndrome de Imunodeficincia Adquirida (Aids).

Porque ele pode ser considerado um conceito


unificador, pois a ao/interveno para melhorar a qualidade de vida da populao que faz com que as diversas vigilncias do processo de produotrabalho (vigilncia em sade do trabalhador), do processo de produo-consumo (vigilncia sanitria) e da exposio a situaes de risco (vigilncia ambiental/epidemiolgica) situem-se no campo da promoo e da proteo da sade. O objetivo de minimizar o risco, agindo sobre os condicionantes/ determinantes de um agravo/dano algo comum s vigilncias do campo da sade.

Porque ele um conceito polmico, com definies e


interpretaes que algumas vezes ocorrem de maneira conflitante. Um exemplo claro a imensa polmica em torno dos chamados organismos geneticamente modificados (OGM), em que as instituies se expressam de forma diferente, seja na avaliao da segurana dos transgnicos, seja na proposta de ao direcionada a eles. A posio de algumas organizaes no governamentais tem sido fortemente contrria aos transgnicos, em oposio de representantes da agroindstria.

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Porque ele um conceito polissmico, oriundo de vrios


campos do saber, que permite diferentes abordagens e diferentes campos de prtica, na dependncia das disciplinas que o estudam. No dizer de Guilam e Castiel (2006), trata-se de um conceito indisciplinado, ou seja, no se subordina, no regido predominantemente por uma disciplina. Esses autores postulam ainda que:

Na Epidemiologia , o conceito de risco


encontra aplicao na determinao dos fatores e situaes de risco sade, sendo de especial importncia na prtica da vigilncia epidemiolgica e na epidemiologia clnica. So tpicos indicadores de risco utilizados no campo da sade pblica: incidncia ou risco absoluto; risco relativo e risco atribuvel.
Saiba mais
Indicadores de risco Para saber mais sobre os indicadores de risco, as chamadas medidas do risco, utilizados no campo da sade pblica, leia parte do Captulo Risco e Sade, de Maria Cristina Guilam e Luis David Castiel no livro Gesto e Vigilncia: modos atuais do pensar e do fazer ,

Nas Engenharias, a anlise de risco auxilia

ou busque em livro-texto de na tomada de deciso especialmente sobre Epidemiologia. as tecnologias, sendo importante nas vigilncias ambiental e sanitria e na vigilncia da sade do trabalhador. Sua aplicao nesta rea do conhecimento est diretamente ligada avaliao de risco ambiental, ocupacional e avaliao de tecnologias em sade.

Nas Cincias Econmicas, a abordagem quantitativa


do risco objetiva definir custos e possveis perdas, tendo em vista a probabilidade de ocorrncia do agravo/dano, especialmente utilizado nas seguradoras para o clculo dos valores de seguros de veculos, de vida, de planos de sade etc.

Nas Cincias Sociais, em uma abordagem qualitativa,


esse conceito busca, mediante anlise das representaes sociais e da percepo de risco, estabelecer as influncias culturais ligadas ao risco (GUILAM; CASTIEL, 2006). Possibilita identificar como

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Disponvel em: <http:// www4.ensp.fiocruz.br/ visa/publicacoes/ _arquivos/ GatoDorme.zip>.

as pessoas identificam o risco e como lidam com ele e d ajuda valiosa nos processos de comunicao e de educao para a sade.

Saiba mais

v
e

Assista ao vdeo Enquanto o gato dorme, que retrata uma situao ocorrida em uma oficina mecnica, disponvel no CD e na biblioteca do curso, no AVEA. Reflita sobre as questes a seguir e, depois, participe da discusso no frum, respondendo s seguintes questes: a) Quais os pontos comuns entre a situao retratada no vdeo e os temas discutidos nesta Unidade de Aprendizagem? b) Identifique as diferentes posturas e percepes da situao apresentada pelos personagens. c) Como voc avalia a atitude do gerente da oficina e o gozo do direito informao por parte do cliente? Por qu?

Enquanto o gato dorme

O vdeo Enquanto o gato dorme um produto desenvolvido pelo Centro Colaborador em Vigilncia Sanitria em parceria com o Departamento de Comunicao e Sade/Instituto de Comunicao Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/Fiocruz, Rio de Janeiro, 2003; direo de Breno Kuppermann; roteiro de Joaquim Assis; durao: 17 minutos.

Enfoque de risco
Na abordagem quantitativa do risco, torna-se necessrio diferenciar duas importantes palavras que envolvem o risco: a possibilidade e a probabilidade da ocorrncia de algum agravo ou dano.

O risco, pensado como possibilidade de ocorrncia de agravo ou dano, pode ser considerado inerente prpria vida. V iver estar, de certa maneira, submetido a variados riscos. A probabilidade uma medida; a relao existente entre o nmero de agravos/danos que poderiam acontecer em uma dada

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situao e sua real ocorrncia. , portanto, a probabilidade que pode ser avaliada e gerenciada, j que ela admite gradao.

Igualmente importante definir e caracterizar os chamados fatores de risco* . Eles no so necessariamente as causas do dano: eles so de natureza probabilstica e no de natureza determinstica. Sua presena pode provocar um efeito ou um evento danoso com maior frequncia. J a causa, quando presente, provoca o efeito e quando retirada, esse efeito no aparece (GUILAM; CASTIEL, 2006).

*Fatores de risco designa as caractersticas ou circunstncias cuja presena se associa ao aumento da probabilidade de que o dano venha a ocorrer independentemente do fator de risco ser ou no uma das causas do dano (LIEBER; RO-

No que diz respeito s vigilncias do campo da sade, cabe ainda ressaltar uma questo sobre o enfoque de risco e como ele se relaciona ao processo regulatrio das vigilncias do campo da sade.

MANO, 1997), seja este dano relacionado sade de uma pessoa, de um grupo de pessoas ou ao ambiente. Fonte: Adaptado de Lieber e Romano (1997).

Existe uma variedade de termos para designar fatores de risco e tipos de risco, sendo possvel encontrar as seguintes nomenclaturas: situao de risco, condies de risco, fontes de risco, risco ocupacional, risco ambiental, risco sanitrio e risco epidemiolgico (BARCELLOS; QUITRIO, 2006; BRASIL, 2005a;c; LUCCHESE, 2001). Outro aspecto a relao entre o enfoque de risco e o processo regulatrio das vigilncias do campo da sade, chamado de regulao dos riscos, que todas as vigilncias fazem. Essa regulao se consubstancia na elaborao de normas tcnicas e recomendaes de medidas preventivas e difere da regulao econmica, que s a vigilncia sanitria faz. Em outras palavras, o risco mais ou menos elevado se relaciona com a existncia ou a ausncia de um conjunto de medidas preventivas para reduzi-lo. Isso a chamada regulao do risco, que as vigilncia(S) em sade fazem. Porm, no fazem sozinhas j que outras reas do Estado tambm regulam/regulamentam

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fatores de risco. Por exemplo, na esfera federal: Ministrio da Agricultura; Ministrio do Meio Ambiente, por meio do Instituto Brasileiro do Meio Ambiente e dos Recursos Naturais Renovveis (Ibama); Ministrio da Indstria e Comrcio, por meio do Instituto Nacional de Metrologia, Normalizao e Qualidade Industrial (Inmetro); Ministrio do Trabalho e Emprego; e Ministrio da Cincia e Tecnologia, por meio da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN). (LUCCHESE, 2001).

A avaliao do risco na dimenso estritamente tcnica identificar e quantificar o risco no suficiente. O resultado dessa avaliao, que nem sempre pode ser feita, deve ser integrado a aspectos sociais, econmicos e polticos na hora da deciso e da ao. A comunicao do risco fundamental, mas tambm no devemos esquecer quem cria o risco e quem dele se beneficia (LIEBER; ROMANO, 1997). O clculo matemtico puro e o uso apenas dos efeitos biolgicos, fsicos ou qumicos no levam em conta a complexidade dos problemas que afetam a sade (FREITAS, 2008). E considerar a noo de complexidade faz com que no possamos reduzir a anlise dos riscos aos componentes isolados do problema, que precisa ser compreendido em todas as suas dimenses, para no aumentar as incertezas, dificultando as estratgias de preveno e controle dos riscos. necessrio compreender os problemas de sade em seus mltiplos aspectos, em suas variadas naturezas e em suas relaes sociais, culturais e econmicas, pois as interaes entre elas resultaro em diferentes nveis de riscos e danos, seja populao, a grupos especficos (trabalhadores, consumidores) ou ao ambiente.

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Em sntese, a regulao do risco pode ser vista em dois sentidos:

no mais restrito, como sinnimo de regulamentao,


ato de elaborar regulamentos, normas; e/ou

no mais amplo, segundo Lucchese (2001), englobando


os estudos de anlise de risco, as regulamentaes por eles geradas e as polticas de gerenciamento de risco empreendidas pelo estado. A norma tcnica das vigilncia(S) em sade tambm uma construo social que expressa as medidas preventivas, considerando-se o risco e as caractersticas intrnsecas das tecnologias (condies de trabalho, processo de produo, tipo de alimento/medicamento, equipamento etc). Essa norma relacionase magnitude do agravo ou do dano e ao desenvolvimento cientfico-tecnolgico existente no momento de sua elaborao, sendo, portanto, mutvel. Por falar em carter mutvel da norma tcnica, um exemplo da vigilncia epidemiolgica, para a qual muito importante a definio de caso*, que est sempre vinculada aos objetivos do sis'tema'de'vigilncia e' aos' conhecimentos que'se tm sobre 'a doena. A definio de caso, por tudo isso, mutvel.

*Definio de caso representa um conjunto de critrios de confirmao da doena (aspectos clnicos, resultados Se laboratoriais e critrios epidemiolgicos). essa definio sensvel e precisa, ela favorece a

Vamos ver o exemplo da gripe suna? Consulte os seguintes documentos do Ministrio da Sade, disponveis na internet e na biblioteca do curso:

qualidade do sistema de informao e permite a comparao dos dados entre regies e em uma mesma regio ao longo do tempo. Fonte: Elaborado pelas autoras deste livro.

Informe do dia 27/04/09, s 13h30min, Emergncia de


sade pblica de importncia internacional (ESPII): Ocorrncias de casos humanos na Amrica do Norte, disponvel em: <http://www.saude.df.gov.br/sites/100/ 163/00007034.pdf>.

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Gesto da Vigilncia Sade

Protocolo de procedimentos para o manejo de casos e


contatos de Influenza A (H1N1), verso IV, atualizado em 05/06/2009, disponvel em: <http://portal.saude.gov.br/ portal/arquivos/pdf/influenza_protocolo _versao405062009.pdf>. Voc observou como mudou a definio de caso de gripe pelo vrus A H1N1 (gripe suna)? Quais as implicaes dessa mudana para a vigilncia epidemiolgica e a sanitria?

Nas vigilncia(S) em sade, o enfoque de risco apresenta uma caracterstica bem marcante: o risco sade no respeita territrio geogrfico, divisas ou fronteiras, por exemplo:

O lixo txico de uma indstria situada em Minas Gerais


contaminou o Rio Paraba do Sul e teve efeito nos Municpios que se situavam s suas margens, inclusive naqueles sob jurisdio do Rio de Janeiro.

O contraste radiolgico Celobar, produzido no Estado


do Rio de Janeiro, foi responsvel por vrias mortes no Estado de Gois, uma vez que foi esse estado o que mais comprou e utilizou os lotes falsificados. H, portanto, uma interdependncia social entre os Estados e entre Municpios na mesma Unidade Federativa. Ou seja, o controle que as vigilncias dessas Unidades fazem ou deixam de fazer pode ter repercusses nas demais localidades. E, como vimos anteriormente, essa possibilidade de repercusso para terceiros a externalidade. Alm disso, conhecer as condies e os problemas de sade da populao exige observar a desigual distribuio do risco e do adoecer, contextualizando-os por meio de indicadores demogrficos, socioeconmicos, ambientais ou de outra ordem.

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A RELAO COM A PROMOO DA SADE: SADE COMO DIREITO E


INTERSETORIALIDADE

fcil notar as diferenas entre os componentes das vigilncia(S) em sade e, tambm no campo da sade, da prestao de servios assistenciais. Tambm fcil compreender que as aes que todos os componentes das vigilncia(S) em sade realizam com o intuito de minimizar os riscos as caracterizam como proteo da sade e preveno. Estaremos protegendo a sade da populao de agravos e danos quando a ao estiver sendo realizada antes que eles ocorram, embora no possamos dizer que tais aes acabaro com os riscos, uma vez que, como j vimos, h sempre a possibilidade de sua ocorrncia, por isso, h sempre uma incerteza... Mas pensar as vigilncias na relao com a promoo da sade merece um pouco mais de reflexo...

Com base em seus conhecimentos tericos e prticos acerca das vigilncias do campo da sade e da promoo da sade, voc identifica alguns pontos de convergncia entre elas? Quais, por exemplo?

Funtowicz e Ravetz (1993) elencam trs nveis de incertezas: tcnicas, que se relacionam aos dados existentes e s possibilidades de anlises; metodolgicas, relacionadas baixa

confiabilidade dos dados; e epistemolgicas, oriundas dos limites do conhecimento cientfico.

A promoo da sade implica uma redefinio da sade e de seus objetos. A sade passa a ser compreendida como resultado de vrios fatores relacionados qualidade de vida, ultrapassando

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Gesto da Vigilncia Sade

o enfoque na doena e incluindo questes como habitao, alimentao, educao e trabalho. Suas atividades, segundo Buss (2000, p. 67):
[...] estariam, ento, mais voltadas ao coletivo de indivduos e ao ambiente, compreendido num sentido amplo, de ambiente fsico, social, poltico, econmico e cultural, atravs de polticas pblicas e de condies favorveis ao desenvolvimento da sade [...] e do reforo (empowerment) da capacidade dos indivduos e das comunidades [...].

*Modelos de ateno podem ser pensados em trs dimenses: gerencial condutora do processo de reorganizao das aes e servios; organizativa que estabelece as relaes no processo de cuidado; e tcnico-assistencial, que define as relaes entre os sujeitos das prticas e seus objetos de trabalho. Fonte: Adaptado de Teixeira (2002).

A promoo da sade persegue, embora nem sempre encontre, a mudana no modelo assistencial ou modelo de ateno* , composto por combinaes de saberes e tcnicas direcionadas resoluo dos problemas e ao atendimento das necessidades de sade.

A promoo da sade, na superao do modelo assistencial, passa a ter como objeto os problemas de sade e seus determinantes, e a qualidade de vida pode ser entendida como condies de vida. A promoo da sade prev uma combinao de estratgias: aes do Estado, da comunidade, de indivduos, do sistema de sade e de parcerias intersetoriais. Trabalha com a ideia de responsabilidade mltipla pelos problemas e pelas solues (BUSS, 2000).

A promoo, mais do que uma poltica, representa uma estratgia de articulao transversal que estabelece
[...] mecanismos para reduzir as situaes de vulnerabilidade, incorporar a participao e o controle so-

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cial na gesto das polticas pblicas e defender a equidade (ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007, p. 468).

Na promoo da sade, a sade vista como um direito humano fundamental, de responsabilidade mltipla, inclusive do Estado, com a populao exercendo seu direito de participao e deciso. Vamos retornar s vigilncias para ressaltar cinco pontos que as aproximam da promoo da sade:

As vigilncia(S) em sade, como integrantes do campo


da promoo da sade, extrapolam (ultrapassam) a viso do risco quando propem a transformao dos processos de consumo, de trabalho e de produo e a insero do cidado e do trabalhador nesses processos, de forma a potencializar suas vidas.

A contradio capital-trabalho-sade gera tenses que


exigem a ao do Estado para diminuir as desigualdades. A vigilncia sanitria, em seu carter regulatrio, precisa ser o fiel de uma balana entre os interesses do setor produtivo e os interesses do cidado, muitas vezes conflitantes. Como vimos, h o chamado poder de polcia, poder da Administrao Pblica, em que o Estado, com base no interesse pblico, pode intervir. A concesso de registro, autorizao e licena de funcionamento so permisses do Estado, que podem e devem ser revistas sempre que necessrio, sempre que a desigualdade produo-consumo puder ser prejudicial sociedade. Quando isso ocorre, a vigilncia sanitria pode (e deve) agir de forma a minimizar os riscos sade. Imaginemos algumas situaes.

Um hospital apresenta altssimas taxas de infeco


hospitalar no berrio; um determinado medicamento causa mortes desnecessrias; uma fbrica que esteja poluindo um manancial ou um rio com seus resduos ou fazendo adoecer seus trabalhadores. Depois de um

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Gesto da Vigilncia Sade

processo de investigao, ou como medida de cautela, em casos graves, para limitar o nmero de mortes ou de incapacidades (se h risco muito alto), a ao da vigilncia sanitria pode ser a interdio temporria do berrio, pode chegar retirada (cassao) da licena sanitria, ou ao cancelamento do registro do medicamento em questo, ou interveno de diversos nveis na fbrica. claro que essas medidas dadas como exemplos de ao no so as primeiras a serem tomadas.

A vigilncia em sade do trabalhador, ao lidar com a


questo do processo de trabalho, e a vigilncia ambiental, com o processo de produo/industrializao e o ambiente, so igualmente arenas de conflito entre interesses privado e coletivo que exigem a interveno do Estado (LUCCHESE, 2001; ALVES, 2003; BRASIL, 2005b;c). Essas vigilncias muitas vezes se articulam com a vigilncia sanitria para intervir em estabelecimentos ou processos de trabalho.

Esses exemplos demonstram que uma vigilncia pode e deve recorrer outra. Muitas vezes, a vigilncia sanitria recorre epidemiolgica, ambiental ou vigilncia em sade do trabalhador, ou todas recorrem sanitria. Sabemos que h em todas elas um saber especfico... Mas, a questo central nesse ponto a possibilidade de conflito.

Conflitos podem ocorrer sempre que h uma deciso. Mas, no nos parece que a vigilncia epidemiolgica seja caracterizada por esse tipo de conflito e enfrentamento. Alm disso, de todas as vigilncias, essa a mais setorial, a que mais atua nos limites do setor sade.

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As vigilncias do campo da sade tm procurado se


articular, com maior ou menor grau de sucesso, para aumentar sua capacidade de anlise e interveno nos problemas concretos, ou para melhorar a qualidade da interveno.

Voc notou que os exemplos dados no tpico anterior tambm se enquadram aqui? que, na existncia de um possvel conflito, a necessidade de um reforo mtuo e de uma ao articulada aumentam...

Mas, no s com as outras vigilncias ou mesmo com as unidades prestadoras de cuidado assistencial que elas se articulam. Sua ao ser mais efetiva se for capaz, tambm, de aumentar a potncia de interveno dos atores envolvidos nos problemas sanitrios (CAMPOS; BELISRIO, 2001). Assim, na busca da transformao social, as vigilncia(S) em sade reforam a capacidade dos diferentes grupos sociais envolvidos nos problemas sanitrios: consumidores, cidados, profissionais e trabalhadores da rea da sade. Isso nada mais do que o empowerment (empoderamento ou fortalecimento do poder). O conceito de empoderamento apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das aes de educao para a sade, orientadas, tanto individualmente quanto de forma coletiva, nos grupos sociais e organizaes, por meio de processos educativos participativos (ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007). Foi dito por Lucchese (2001) que a vigilncia sanitria exige a mediao de setores da sociedade e produz atitudes ticas na relao entre produo, trabalho e consumo. Para tentar aclarar essa afirmao de

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Gesto da Vigilncia Sade

Lucchese, acrescentamos que: 1) ela precisa de cidados conscientes e exigentes, visto ser impossvel o controlar da qualidade e da segurana sanitria de todos os produtos e servios que podem acarretar prejuzos sade; 2) ela pode ser considerada um espao de exerccio da cidadania e controle pela sociedade, se os cidados forem conscientes e exigentes. Isso pode ser aplicado tambm, pelo menos, a mais duas vigilncias do campo da sade, notadamente quelas que tm conflitos potenciais: a dos processos de produo-trabalho (vigilncia em sade do trabalhador); a dos processos de produoconsumo (vigilncia sanitria); e a da exposio a situaes de risco (em especial a vigilncia ambiental).

Entendidas como campos de prtica , onde se


produzem aes/intervenes, mas tambm conhecimentos, as vigilncia(S) em sade so de carter interdisciplinar . No exerccio de sua ao e na produo de seu conhecimento, podemos utilizar vrias disciplinas. Algumas delas, assim como na sade como um todo, so comuns a todas as vigilncias: o planejamento/ gesto/administrao, sociologia, poltica, antropologia e a epidemiologia/mtodo epidemiolgico, a tica e o direito. Alm disso, podemos elencar algumas especificidades de cada componente das vigilncia(S) em sade. A vigilncia sanitria, com seu amplo espectro de ao, campo de convergncia de vrias disciplinas, dentre elas: biossegurana, engenharias, arquitetura, fsica, qumica, farmacologia, toxicologia, radiologia, odontologia e direito administrativo, sendo esta ltima um de seus pilares. A vigilncia em sade do trabalhador, alm de igualmente utilizar-se de algumas dessas disciplinas, tem na ergonomia uma de suas disciplinas centrais. A vigilncia ambiental e a epidemiolgica tambm se utilizam bastante de

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disciplinas como a ecologia, a biologia e a geografia (COSTA; ROZENFELD, 2000; BARCELLOS; QUITRIO, 2006).

Assista ao vdeo Joo Pintor, disponvel no CD e na biblioteca do curso. O vdeo retrata uma suposta fiscalizao de posturas municipais. Reflita sobre as questes a seguir e, depois, participe da discusso no frum. a) Voc conhece situaes em que foi necessrio intervir no processo de produo ou comrcio de bens, ou de prestao de servios articulando aes das vigilncias do campo da sade? b) Analise o uso (e a qualidade do uso) do poder de polcia no contexto do vdeo. c) Analise a participao popular e das lideranas.

Disponvel em: <http:// www4.ensp.fiocruz.br/ visa/publicacoes/ _arquivos/ JoaoPintor.zip>.

A Carta de Ottawa (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 1992), um dos marcos da promoo da sade, elenca um conjunto de valores (qualidade de vida, sade, solidariedade, equidade, democracia, desenvolvimento, participao) e de estratgias (polticas pblicas saudveis, ambientes favorveis sade, reforo da ao comunitria e desenvolvimento de habilidades pessoais, reorientao do sistema de sade, parcerias intersetoriais) da promoo da sade. A Carta j apontava no apenas para a multicausalidade na sade, mas tambm para o fato de que, ao pensar a sade como qualidade de vida, sua promoo transcende o setor sade: a interinstitucionalidade ou intersetorialidade , assim, uma de suas principais estratgias.

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As vigilncia(S) em sade, na requalificao de seus processos de inter veno, tm como princpio operativo a intersetorialidade. Este termo definido, na Declarao de Santa F, como:
[...] o processo no qual objetivos, estratgias, atividades e recursos de cada setor so considerados segundo suas repercusses e efeitos nos objetivos, estratgias, atividades e recursos dos demais setores. (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE, 1992 apud BUSS, 2000, p. 174).

Falamos em intesetorialidade... Pensar a intersetorialidade nos faz perguntar: mas, afinal, que setores so esses? Apenas instituies pblicas responsveis pela formulao e implementao de polticas? De quais setores estamos mesmo falando?

A princpio poderia parecer apenas um novo arranjo, uma nova organizao daquilo que j ocorria no campo da sade. Os setores no so apenas aqueles diretamente ligados ao poder pblico ou administrao direta de rgos estatais. Para alm deles, a sade e as vigilncia(S) em sade necessitam estar se entrelaando com setores da sociedade civil, em um verdadeiro abrao de cidadania. Afinal, a sade um assunto no apenas do Estado, mas de toda a sociedade. Um exerccio de pensamento nos leva, por exemplo:

vigilncia em sade do trabalhador: como efetuar


aes desconectadas dos sindicatos de trabalhadores ou de outros setores da sociedade, como o Ministrio do Trabalho?

vigilncia ambiental: no so significativas as


contribuies oriundas das organizaes no governamentais que tm como tema o meio ambiente

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e sua articulao com outros setores como o Ministrio do Meio Ambiente?

vigilncia epidemiolgica: tal como ela se constituiu


no Brasil, junto com o controle de doenas, como pensar na vigilncia epidemiolgica e no avano da Poltica Nacional de HIV/Aids sem a participao das organizaes no governamentais que com ela lidam, dos grupos de portadores de HIV/Aids (por exemplo, Pela Vida, Gappa) e de setores como o Ministrio do Trabalho ou da Previdncia?

vigilncia sanitria: como pensar a efetividade de


sua ao sem a participao das organizaes no governamentais dos consumidores Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), Associao das Donas de Casa, de Portadores de Patologias etc. e sem outros rgos especficos que tm atribuies sobre os mesmos objetos da vigilncia sanitria, tais como os Ministrios do Meio Ambiente, do Trabalho, do Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e da Agricultura? As questes da intersetorialidade e do controle social nas vigilncia(S) em sade so de tal importncia que a Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990), em seus artigos 12 e 13, cria comisses intersetoriais de mbito nacional em alguns dos componentes das vigilncia(S) em sade. Como exemplos:
Art. 12 - Sero criadas comisses intersetoriais de mbito nacional, subordinadas ao Conselho Nacional de Sade, integradas pelos ministrios e rgos complementares e por entidades representativas da sociedade civil. Pargrafo nico. As comisses intersetoriais tero a finalidade de articular polticas e programas de interesse para a sade cuja execuo envolva reas no compreendidas no mbito do Sistema nico de Sade SUS.

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Art. 13 A articulao das polticas e programas a cargo das comisses intersetoriais abranger, em especial, as seguintes atividades: I alimentao e nutrio; II saneamento e meio ambiente; III vigilncia sanitria e farmacoepidemiologia; IV recursos humanos; V cincia e tecnologia; e VI sade do trabalhador. (BRASIL, 1990, arts. 12 e 13).

Saiba mais
Acesse o site do Conselho Nacional de Sade: <http://conselho.saude.gov.br>, para obter informaes sobre o funcionamento e a agenda da Comisso Intersetorial de Sade do Trabalhador (Cist); da Comisso Permanente para Acompanhamento de Doenas Sexualmente transmissveis (DST) e Aids (Capda); da Comisso de Vigilncia Sanitria e Farmacoepidemiologia; e da Comisso Intersetorial de Saneamento e Meio Ambiente (Cisama).

Tendo em vista o que foi discutido at aqui sobre as relaes entre vigilncia(S) em sade e promoo da sade e o conjunto de valores e estratgias da promoo em sade elencados na Carta de Ottawa, parece pertinente afirmar que as vigilncias se aproximam do campo da promoo da sade. Voc concorda? Abordaremos a seguir o processo de trabalho das vigilncias.

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O PROCESSO DE TRABALHO DAS


VIGILNCIAS DO CAMPO DA SADE

Agora que j foram includas as vigilncia(S) em sade no campo da promoo da sade e que foram abordados seus principais conceitos, podemos perguntar: como atuam os componentes das vigilncia(S) em sade? Ou, dito de outra maneira, qual o seu processo de trabalho?

No pretendemos aqui fazer uma anlise exaustiva do processo de trabalho em cada uma das vigilncias, mas apenas apontar o que h de comum e especfico nelas, do ponto de vista da gesto do sistema local de sade. Ressaltamos que o processo de trabalho em sade tem sido bastante estudado no que concerne assistncia, mas, no componente das vigilncia(S) em sade, ele no est suficientemente analisado na literatura. Primeiro, importante falar sobre o que um processo de trabalho. Qualquer processo de trabalho pode ser definido como um conjunto de aes sequenciadas, que envolvem atividades da fora de trabalho e a utilizao dos meios de trabalho, visando o alcance de objetivos e metas. Os elementos componentes do processo de trabalho so:

a atividade adequada a um fim, isto , o prprio


trabalho;

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a matria a que se aplica o trabalho, o objeto de


trabalho; e

os meios de trabalho, o instrumental de trabalho.

Vejamos brevemente cada um dos elementos que compem o processo de trabalho.

AS ATIVIDADES E AS FINALIDADES DO PROCESSO DE


TRABALHO

Qualquer processo de trabalho, inclusive o da sade, deve ter uma finalidade. A finalidade mais ampla do processo de trabalho nas vigilncias j foi vista: promover e proteger a sade, atuando sobre os determinantes e riscos. Entretanto, ao pensarmos no Sistema nico de Sade, em todas as esferas de gesto (Municpios, Estados e Unio) e nas diferentes formas de organizao social das aes de sade que buscam responder s necessidades e conhecer os problemas de sade de cada local, possvel citar algumas finalidades especficas. No mbito local, o que h de comum entre as vigilncia(S) em sade a finalidade especfica de reconhecer os problemas de sade locais e atender s necessidades de sade em seu territrio, sejam elas sentidas ou no pela comunidade e identificadas ou no pelos profissionais de sade. Aqui preciso ressaltar que, quando tomamos o conceito de territrio, no se trata apenas de uma diviso no sentido fsico, nem se limita igualmente s fronteiras nacionais ou aos limites estaduais ou municipais. Embora qualquer territrio tenha seus objetos fixos (casas, centro de sade, escolas etc), existem sempre os fluxos (de pessoas, de informaes, de produtos, de dinheiro e tambm de doenas etc.) que, muitas vezes, ultrapassam a diviso

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ter ritorial administrativa (pas, estado, municpio, regio administrativa, setor censitrio). Alm disso, os territrios so sempre dinmicos: neles so estabelecidas relaes entre as pessoas no cotidiano de suas vidas; so espaos de poder (administrativo, poltico, cultural etc.) e, na sua dinamicidade, mudam com maior ou menor rapidez (PEREIRA; BARCELLOS, 2006). O conceito geogrfico de territrio-processo no incompatvel com o de jurisdio, que passvel de conter vrios territrios-processos. A base territorial da ao da vigilncia sanitria principalmente a diviso jurdico-administrativa, ou seja, a jurisdio. Essa diviso necessria pelo componente fiscal de sua ao, que fica circunscrita a um ente federativo responsvel, garantindo sua validade jurdica (ODWYER; TAVARES; DE SETA, 2007).

O territrio sempre um campo de atuao, de expresso do poder pblico, privado, governamental ou no governamental e, sobretudo, populacional. Cada territrio tem uma determinada rea, uma populao e uma instncia de poder [...] (ESCOLA POLITCNICA DE SADE JOAQUIM VENNCIO, [s.d.]).

Esse fato de suma importncia para as vigilncia(S) em sade. Um Municpio que trabalhe para conter a ocorrncia de dengue pode ter sua populao afetada se o Municpio vizinho no fizer o mesmo: o Aedes Aegypti no respeita a divisa municipal. Da mesma forma, Rio de Janeiro e So Paulo so Estados que concentram o maior parque produtivo de produtos farmacuticos, e os medicamentos ali produzidos so transportados e consumidos em todo o pas e, algumas vezes, mesmo no exterior. No que se refere ao meio ambiente, basta recordar o recente desastre ambiental do Rio Pomba, em 2003, quando o vazamento de produto qumico da fbrica de papel Cataguases, em Minas Gerais, contaminou os rios Muria e Paraba do Sul, atingindo a populao ribeirinha de Municpios do Rio de Janeiro, provocando desabastecimento.

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Tendo o conceito de territrio em mente, podemos entender que a resposta s necessidades de sade e a identificao dos problemas de sade so igualmente finalidades das esferas de governo no mbito da sade, para que possam organizar suas aes. E podemos pensar que esse territrio ser socialmente construdo de forma cada vez mais complexa, de acordo com a esfera de Governo que deve atuar.

Relacionada operacionalizao do conceito de territrio para interveno no campo da sade, h a perspectiva da regionalizao. Recentemente, o Pacto pela Sade defendeu a regionalizao a partir de regies de sade. Essas regies so recortes territoriais inseridos em um espao geogrfico contnuo que contemple uma rede de servios de sade compatvel com certo grau de resolubilidade para aquele territrio. Esse recorte territorial no limitado ao Municpio, podendo ser parte dele ou um conjunto deles. A ideia de regionalizao tambm passvel de ser incorporada pela vigilncia sanitria, que tem nos Municpios diferentes limites e possibilidades de atuao, desde que a questo da jurisdio seja assegurada.

OS OBJETOS E OS SUJEITOS DO TRABALHO


As necessidades sociais de sade e os problemas identificados informam e delimitam os objetos do processo de trabalho. Esses problemas devem ser conhecidos e sobre eles que se d a ao das vigilncias. Mas como so identificados? Sua identificao tambm complexa, como so complexos os problemas de sade. necessrio, para seu conhecimento e anlise, a utilizao de:

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enfoque clnico, que identifica os problemas em sua


dimenso biolgica e individual;

enfoque epidemiolgico, que identifica os problemas


em grupos populacionais; e

enfoque social , que identifica os problemas na


populao tendo em vista os processos de desenvolvimento econmico, social e poltico que constituem os determinantes sociais dos problemas e necessidades de sade. Considerando esses enfoques, possvel identificar os objetos do processo de trabalho em sade, que so, portanto, os danos, os agravos, os riscos e os determinantes das condies de vida da populao. Por tudo que j foi visto, podemos concluir que no h apenas um objeto, mas vrios objetos do processo de trabalho nas vigilncia(S) em sade. Assim como so vrios os objetos, so mltiplas as intervenes. Cada um dos enfoques privilegia um modo de interveno: desde o diagnstico e tratamento individuais (enfoque clnico); controle sanitrio de bens e servios de sade, controle de vetores, aes de preveno, educao sanitria (enfoque epidemiolgico); at a interveno sobre os determinantes sociais que, como j citado, sempre de carter intersetorial e multidisciplinar (enfoque social). Ora, se os problemas e intervenes na rea de promoo da sade no se limitam ao setor sade, o trabalho nas vigilncia(S) em sade tambm no realizado apenas pelos profissionais de sade. O sujeito do processo de trabalho nas vigilncias do campo da sade , portanto, coletivo. Alm dos profissionais de sade, so sujeitos da prtica os profissionais de outros setores e a populao ou grupos populacionais organizados. Uma especificidade do sujeito da vigilncia sanitria em relao ao das outras vigilncias, de importncia para o gestor local, que ele precisa ser um agente pblico investido na funo. Se ele no o for, seus atos administrativos podem ser anulados administrativa ou judicialmente. Isso decorre do fato de seu trabalho estar submetido aos preceitos da Administrao Pblica, direcionado por normas jurdicas.

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OS MEIOS DE TRABALHO
Os sujeitos das vigilncias utilizam vrios meios de trabalho para identificar seu objeto e realizar suas aes. Salientando que o sujeito coletivo e sua interveno extrapola o setor sade, compreensvel que devam lanar mo no apenas de saberes e tecnologias pertencentes ao seu campo de atuao, mas tambm de outros saberes e tecnologias, como a comunicao e o planejamento. Os sujeitos das vigilncias alimentam-se de vrias disciplinas, mtodos e instrumentos para realizar suas intervenes, que no se restringem s aes meramente tcnicas, mas abarcam tambm as aes dirigidas ao fortalecimento da sociedade e da cidadania para alcanar sua finalidade de promoo da sade e preveno de danos ou agravos.

Os objetos, sujeitos e meios de trabalho estabelecem uma rede complexa de relaes de trabalho e definem a organizao do processo de trabalho nas vigilncia(S) em sade, que contempla duas dimenses: a polticogerencial e a tcnico-sanitria. A dimenso polticogerencial a que reconhece os problemas de sade e cria condies para a interveno, planeja e programa as aes e fortalece a sociedade. A dimenso tcnicosanitria a que atua no controle dos determinantes, riscos, danos e agravos sade.

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PROCESSO INVESTIGATIVO

Uma atividade comum a todas as vigilncia(S) em sade a atividade de investigao, que busca caracterizar a situao ou o caso e, se possvel, estabelecer nexos causais. O processo investigativo usualmente desencadeado por uma notificao ou denncia, mas tambm pela ecloso de um problema e por aes de monitoramento e avaliao. Sendo desencadeado por modos to variados, no d para esperar que se baseie em um nico mtodo, certo?

As vigilncias fazem, com frequncia, investigao de surtos e anlise de erros de processo, nas suas vrias vertentes. Waldman (1998b), ao discutir os usos da vigilncia e da monitorizao (ou monitoramento) como instrumentos de sade pblica, aponta diferenas entre eles: (1) a vigilncia analisa o comportamento de "eventos adversos sade" na comunidade e uma das aplicaes da epidemiologia nos servios de sade; (2) a monitorizao acompanha indicadores e tem aplicao em diferentes reas de atividade, inclusive fora do setor sade. O autor ressalta uma semelhana entre eles: que ambos exigem trs componentes: a informao, a anlise e a ampla disseminao da informao analisada a todos que dela necessitam. A avaliao realizada pelas vigilncias pode utilizar vrias abordagens e mtodos, a depender de cada uma das vigilncias, mas tambm do que queremos avaliar (avaliao da qualidade dos servios, avaliao epidemiolgica dos servios, avaliao de tecnologias em sade etc.). Mas geralmente tem, tambm, um componente de avaliao analtica laboratorial. O laboratrio pode ter tambm o papel de instncia de percia, a exemplo do que ele tem para a vigilncia sanitria na chamada anlise fiscal.

A avaliao analtica laboratorial pode incluir diferentes tcnicas para separar, identificar e determinar que substncia est presente, e qual a sua em uma mistura concentrao ou diluio, complexa com vrios componentes. Como exemplos, a anlise cromatogrfica.

espectrofotomtrica e a

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Essa anlise aquela que o laboratrio pblico (oficial) realiza em objetos e materiais sujeitos vigilncia (por exemplo, em medicamentos e insumos farmacuticos) e que destinada a comprovar a sua conformidade com a frmula que deu origem ao registro e/ou a sua condio para uso seguro em seres humanos.

Os componentes das vigilncia(S) em sade possuem algumas semelhanas e algumas especificidades no que diz respeito ao seu processo de trabalho. bem claro, e j foi explicitado, que o planejamento, a gesto e a comunicao so fundamentais para todos eles. Igualmente importantes para todos os componentes das vigilncia(S) em sade so a produo e a utilizao de informaes, sem as quais a efetividade de suas aes pode ficar aqum do desejvel.

Por exemplo, se a vigilncia sanitria em um grande Municpio pretende inspecionar 100% das maternidades em um ano, como ela deve se planejar? Deve comear pelos servios que atendem situaes de maior risco ou de menor risco? A resposta mais imediata pode ser inspecionar as maternidades de alto risco. Mas, e se houver a informao de que essas maternidades tiveram infeco hospitalar em nvel aceitvel, poucos nascimentos de baixo peso, baixas taxas de cesariana e poucas reinternaes? Essas e muitas outras informaes podem ser teis para planejar, de forma mais eficiente, aes prioritrias de vigilncia. Com esse exemplo, voc pode vislumbrar a contribuio da vigilncia sanitria para a reduo de possveis eventos adversos e para a melhoria da qualidade da ateno ao parto.

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Fique atento(a): No so apenas os sistemas de informao do setor sade que so importantes para as vigilncias. H tambm os que fornecem dados e informaes demogrficas, socioeconmicas, de produo industrial, sobre o meio ambiente, sobre acidentes de trnsito e outros. Uma novidade! Os sistemas e bases de dados de interesse das vigilncias ambiental e em sade do trabalhador podem ser acessados no Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (Pisast). No momento, o acesso a esse painel se d em: <http://189.28.128.179:8080/pisast>.

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Resumindo
Nesta Unidade, optamos por tratar as vigilncia(S) em sade no nvel das prticas. Aps visitarmos os diversos significados do termo colocado no singular, passamos s suas definies legais, apontamos seus contedos comuns e suas especificidades, bem como o desenvolvimento desigual das vigilncias. Abordamos conceitos considerados fundamentais para todas elas: risco e territrio/jurisdio, destacando que esses conceitos so operacionalizados de forma diversa por cada uma delas. No contexto da relao com a promoo da sade, foi abordada a intersetorialidade, em resposta pergunta: quais setores? Caracterizamos em linhas gerais o processo de trabalho: atividades realizadas; sujeitos e objetos do trabalho, meios de trabalho. Vimos que todas realizam investigao, requerem e geram informao, embora com escopo e objeto diversos.

Como base para este trecho da Unidade de Aprendizagem utilizamos a seguinte referncia: TEIXEIRA, C. F.; PINTO, L. L.; VILASBOAS, A. L. (Org.). O processo de trabalho da vigilncia em sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2004. 60 p. (Srie Material Didtico do Programa de Formao de Agentes Locais de Vigilncia em Sade, 5).

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Unidade 1 As Vigilncias do Campo da Sade

Atividades de aprendizagem
Confira se voc teve bom entendimento do que tratamos nesta Unidade realizando as atividades propostas a seguir. Se precisar de auxlio, no hesite em fazer contato com seu tutor.

1. Por que neste texto usamos o termo vigilncias do campo da sade ou vigilncia(s) em sade, assim, no plural? No poderia ser utilizado apenas no singular? 2. As definies legais das vigilncias do campo da sade so encontradas em dispositivos normativos de naturezas diversas e seus processos de trabalho tambm tm especificidades. Liste as singularidades de cada uma das vigilncias do campo da sade em relao s suas definies e aos seus processos de trabalho. 3. Identifique alguns pontos de convergncia entre as vigilncias do campo da sade e a promoo da sade, no que concerne aos seus princpios e estratgias.

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UNIDADE 2
ESTRUTURAO E GESTO DOS SISTEMAS NACIONAIS DAS VIGILNCIAS

OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM


Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:

Descrever o processo de estruturao dos sistemas nacionais das vigilncias; Analisar a estruturao das vigilncias no plano nacional; e Debater sobre os componentes do sistema nacional de vigilncia em sade e vigilncia sanitria.

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Unidade 2 Estruturao e Gesto dos Sistemas Nacionais das Vigilncias

INTRODUO
Na Unidade de Aprendizagem anterior introduzimos as vigilncias do campo da sade, suas semelhanas e especificidades. Agora hora de ver como essas vigilncias se estruturam nacionalmente para concretizar sua misso. E isso muito mais do que identificar como e onde elas se inserem nos organogramas dos nveis Federal, Estadual e Municipal... As vigilncias do campo da sade tm vivido nos ltimos anos um intenso processo de discusso, de refor mulao institucional, seja no nvel federal, na descentralizao para estados e municpios e na ampliao de seus objetos e campo de atuao. Nesse processo, elas vm se construindo como subsistemas no SUS. A vigilncia em sade do trabalhador a exceo, pelo menos at o momento, no movimento das vigilncia(S) em sade para operar como sistemas nacionais. Antes de sua insero na Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), sua organizao seguia outra lgica, conforme veremos nesta Unidade de Aprendizagem. Se essa lgica mudar, o tempo dir...

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A ESTRUTURA DAS VIGILNCIAS


NO PLANO NACIONAL

Todo processo de mudana se apia no passado para ser construdo. De um lado, existe um carter histrico, que contribui para que os sistemas nacionais de sade e seus componentes tenham certas caractersticas e funcionem de certo modo, em um dado contexto. De outro, a estruturao de um componente nacional geralmente tem correspondncia com o que ocorre no plano internacional. Voc j deve ter ouvido falar que o cuidado sade tem sido estruturado em redes regionalizadas nos ltimos anos. Mas, recentemente, a palavra e a concepo de sistema ressurgem nos debates. Abordaremos brevemente essas trs classes de questes nos itens que se seguem deste nosso incio de conversa.

COERNCIA COM O QUE OCORRE NO


PLANO INTERNACIONAL

A cooperao internacional no campo da sade bem anterior criao da Organizao Mundial da Sade (OMS). Mas, com a criao da OMS, toma corpo certa forma de cooperao centrada na erradicao e controle de doenas. nesse marco que, em 1951, a Assembleia Mundial da Sade (AMS) aprovou regulamentos sanitrios internacionais. Esses regulamentos foram unificados, dando origem ao Regulamento Sanitrio Internacional

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Unidade 2 Estruturao e Gesto dos Sistemas Nacionais das Vigilncias

(RSI) de 1969, que previa medidas de controle e intercmbio de informaes epidemiolgicas sobre a propagao internacional da clera, peste e febre amarela (WORLD HEALTH ASSEMBLY, 1995).

Saiba mais

Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 1969

Foi institudo para conseguir a "mxima segurana contra a propagao internacional de doenas com um mnimo de obstculos para o trfego mundial" e determinou a vigilncia epidemiolgica internacional de algumas doenas transmissveis. Fonte: World Health Assembly (1995). Regulamento Sanitrio Internacional (RSI) de 2005

Em 1995, aps as Objetiva a instituio de um sistema global de vigilncia, que pequenas revises de 1973 e definida como "coleta, compilao e anlise contnua e sistem1981, a AMS ordenou a tica de dados, para fins de sade pblica, e a disseminao oporreviso do RSI de 1969. Essa tuna de informaes de sade pblica, para fins de avaliao e reviso resultou no resposta em sade pblica, conforme necessrio". Fonte: World desenvolvimento e na Health Assembly (2005). adoo pelos pases do novo Regulamento Sanitrio Internacional, de 2005 (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2005), cuja implementao no Brasil requereu o fortalecimento das vigilncias, em especial da epidemiolgica e da sanitria. No Brasil, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) o rgo responsvel pelo controle sanitrio dos aeroportos internacionais, portos e passagens de fronteiras terrestres para prevenir a propagao internacional de doenas. O ponto focal do pas para implementao do RSI a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). De acordo com o RSI 2005, o Brasil precisa se estruturar para detectar, avaliar, notificar e informar eventos at 15 de junho de 2012.

Essa organizao do trabalho pode gerar dificuldades? Sugira alguns mecanismos de coordenao do trabalho para minimizar as possveis dificuldades.

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COERNCIA COM A ORGANIZAO FEDERATIVA E COM O SUS


Para compreender a organizao das vigilncias no pas precisamos abordar alguns aspectos da nossa organizao federativa e da discusso que toma corpo desde o final dos anos de 1990 sobre a descentralizao das vigilncias.
*Federao o estado em que coexistem entes federados (no Brasil so a Unio, os Estados e os Municpios, alm do Distrito Federal) que cooperam, mas que tambm competem entre si. Eles tm autonomia, mas dependem uns dos outros (interdependncia). Fonte: elaborado pelas autoras deste livro. *Ente federativo aquele que, designado como tal na Constituio, tem capacidade de legislar; de arrecadar impostos, taxas e contribuies; e de administrar para prover de servios e bens pblicos a sua populao. Fonte: elaborado pelas autoras deste livro.

Da organizao federativa
A Constituio de 1988 (BRASIL, 2000) manteve para o Estado brasileiro o regime de federao*, e introduziu uma grande novidade: o Municpio como um dos entes federativos*. Assim, coexistem trs entes (a Unio, os Estados e os Municpios), todos com autonomia, mas dependentes uns dos outros (interdependncia). Como em toda Federao, esses entes cooperam, mas tambm competem entre si. A autonomia dos entes federados, que relativa por causa da interdependncia entre eles, relaciona-se descentralizao, que uma das diretrizes gerais da nossa Constituio. A descentralizao um conceito que tem muitos significados. Mas, independentemente de ser uma descentralizao poltica, administrativa ou desconcentrao, ela tem dois lados, como os dois lados de uma mesma moeda: a realizao descentralizada de aes e a transferncia de recursos financeiros das esferas mais abrangentes de governo para as mais locais.

As transferncias financeiras podem ser voluntrias ou negociadas (por exemplo, os convnios, que dependem das vontades e disponibilidades oramentrias); e automticas e regulares, como a repartio dos fundos de participao de estados e municpios (FPE e FPM, respectivamente) e a maioria dos repasses financeiros do SUS.

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Nos regimes federativos, as transferncias financeiras podem servir para: operar a descentralizao; coordenar a ao dos governos; reduzir as desigualdades regionais; e aumentar a cooperao entre os entes. Por isso, elas funcionam como um dos mecanismos que fazem a coordenao federativa. Vale lembrar que outro mecanismo dessa coordenao a emisso de normas de carter nacional. Na federao brasileira ps-1988, o SUS tem se destacado como um caso exemplar de construo de uma poltica pblica analisado sob o ngulo das normas de carter nacional e das transferncias.

A descentralizao das vigilncias


Entre os princpios e diretrizes que norteiam o SUS, tem sido privilegiada mormente no campo do cuidado a descentralizao dos servios e de sua gesto para o municpio. A descentralizao das vigilncias do campo da sade seguiu processos diferentes em relao descentralizao do cuidado, e esses processos tambm foram diferentes entre si, inclusive no tempo. A vigilncia voltada para os processos de adoecimento vamos continuar a cham-la de vigilncia epidemiolgica, mesmo considerando que ela no se restringe, h muito tempo, s doenas transmissveis explicitou a necessidade de se constituir como um sistema nacional em meados da dcada de 1970. A vigilncia sanitria (vigilncia dos processos de produo-consumo) fez o primeiro movimento de constituio do seu sistema nacional em 1994, em tempos de SUS (DE SETA, 2007). Ambas as vigilncias sanitria e epidemiolgica aprofundaram o processo de descentralizao apenas quando duas circunstncias se deram, no ao acaso, mas como decorrncia

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histrica. A primeira circunstncia foi a implementao da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96 (NOB SUS 01/96), que reforou o papel das instncias intergestores e introduziu critrios relacionados s vigilncias para transferncias financeiras automticas para estados e municpios. A segunda, o fortalecimento dos servios federais das vigilncias epidemiolgica e sanitria (DE SETA, 2007). Desde o final dos anos de 1990, essas duas vigilncias buscam organizar seus sistemas nacionais. Embora sejam processos de descentralizao com desenhos e graus de implementao diversos, ocorreram sob forte coordenao pela esfera federal, com base em regulamentao (normas escritas) e transferncias financeiras (DE SETA, 2007). Com o Pacto de Gesto, ocorreram modificaes em vrios aspectos do processo de descentralizao, cujas repercusses ainda no so passveis de serem estimadas.

Voc pode saber mais consultando os em: <http:// publicacoes/

sobre o Pacto de Gesto

documentos disponveis

bvsms.saude.gov.br/bvs/ pacto_gestao.pdf>.

POR QUE ESTRUTURAO DOS SISTEMAS DAS VIGILNCIAS E NO DAS REDES?

Como vimos na Unidade de Aprendizagem anterior, uma funo comum a todas as vigilncias do campo da sade a chamada regulao dos riscos. Para esse tipo de regulao se faz necessria a constituio de sistemas. Mas por que sistemas? 1. Principalmente porque h a obrigatoriedade legal de que o SUS execute, pelo menos, dois conjuntos de aes correspondentes s vigilncias sanitria e epidemiolgica, e esses conjuntos de aes esto legalmente definidos como sistemas. Ao mesmo tempo, algumas aes dessas reas exigem elevados requerimentos tcnicos e institucionais, difceis de serem alcanados por todos os componentes de uma federao marcada pela desigualdade, como a brasileira. Como exemplo, as aes de estado, sejam aquelas tpicas integrantes do elenco da vigilncia sanitria (registro de medicamentos e outras tecnologias), ou outras comuns

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a todas as vigilncias, como a elaborao de normas tcnicas fundadas na cincia para regulao ou controle dos riscos. Os requerimentos para o sistema nacional de vigilncia sanitria so altos e podem ser classificados como exigncias de ordem tcnica, funcional e poltica. O vasto campo de atuao da vigilncia sanitria produtos, tecnologias (equipamentos e processos) e servios e a diversidade de aes que vo das fiscais at a comunicao tcnica de riscos e a comunicao com a sociedade contribuem para um componente tcnico diversificado e complexo. Por serem aes tpicas de estado de defesa e proteo da sade, precisam ser executadas por agentes pblicos profissionais concursados ou comissionados, relativamente protegidos em funo do alto potencial de conflitos de interesse, o que implica nos requerimentos de ordem funcional e poltica (DE SETA, 2007). Os requerimentos tcnicos e institucionais para o sistema nacional de vigilncia epidemiolgica tambm so elevados, principalmente em relao anlise da situao de sade e articulao de respostas rpidas. 2. necessrio que haja uma ao abrangente, territorialmente, coordenada e cooperativa para prevenir ou minimizar os provveis danos e agravos decorrentes da exposio aos riscos, fatores e situaes de risco, ou seja, para reduzir a externalidade negativa das vigilncias do campo da sade, se faz necessrio agir sistemicamente. Isso implica coordenao e cooperao, o que no impede que existam conflitos e at disfunes.

Como seria se:

A definio de CASO para vigilncia epidemiolgica


no fosse unificada nacionalmente?

O REGISTRO de medicamentos no fosse unificado


nacionalmente?

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Gesto da Vigilncia Sade

O arranjo sistmico possibilita a existncia de componentes interdependentes, desiguais e complementares, capazes de realizar certas funes. E tambm, o ajustamento mediante retroalimentao. As trocas regulares incluem a informao, que tambm um potente mecanismo para a coordenao do trabalho. A estruturao dos sistemas nacionais das vigilncias compatvel com a estruturao de redes. Dito de outra forma, sistemas e redes podem e devem coexistir. A organizao de redes funciona muito bem quando elas se destinam troca de informaes, produo de conhecimento e prestao de cuidados.

Fique atento(a): Em 22 de dezembro de 2009, o Ministrio da Sade publicou a Portaria GM n. 3.252/09, que substituiu e revogou a Portaria n. 1.172. Como apontado na Unidade anterior, a Portaria GM n. 3.252 definiu os componentes da vigilncia em sade. Ela tambm instituiu o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, bem como reiterou a existncia do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, institudo por lei no final dos anos de 1990.

Com o pacto de Gesto 2006, os recursos financeiros federais a serem repassados automtica e regularmente a Estados, Distrito Federal e Municpios foram agrupados em cinco blocos de

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financiamento, que foram regulamentados pela Portaria MS/GM n. 204/07 (BRASIL, 2007d). Atualmente, a Portaria MS/GM n. 3.252/ 09, que revogou parcialmente a 204/07, que dispe sobre o bloco de financiamento Vigilncia em Sade. Os recursos federais que financiam as aes das vigilncias do campo da sade integram esse bloco, que apresenta dois componentes: I Vigilncia e Promoo da Sade; e II Vigilncia Sanitria. Cada componente ser discriminado no item correspondente ao financiamento, em cada sistema, nos tpicos seguintes. Vale ressaltar que os recursos de um componente podem ser utilizados em aes de outro componente (BRASIL, 2009a).

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O SISTEMA NACIONAL DE
VIGILNCIA EM SADE

O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade foi recentemente definido na Portaria n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Esse sistema coordenado nacionalmente pela Secretaria Nacional de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), e tem como componentes os Subsistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica e em Sade Ambiental; o Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica e os sistemas de informao, nos aspectos pertinentes epidemiolgica e ambiental; os programas de preveno e controle de doenas de relevncia em sade pblica, incluindo o Programa Nacional de Imunizaes; a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador; e a Poltica Nacional de Promoo da Sade. O Subsistema de Vigilncia em Sade Ambiental abrange tambm a vigilncia em sade do trabalhador, ou seja, tambm o ambiente de trabalho

A coordenao das aes relativas Sade do Trabalhador, no mbito do Ministrio da Sade, passou a integrar o escopo da SVS/MS com a Portaria MS/GM n. 1.956/07. (BRASIL, 2007b).

Neste tpico sero abordados os dois subsistemas, mas ser dado destaque ao Subsistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE), que tem maior tradio na sade e se

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ampara em norma legal de maior estabilidade e alcance, uma lei nacional (BRASIL, 1975). Ao mesmo tempo, conforme vimos na Unidade anterior, a vigilncia ambiental em sade, no que concerne aos fatores nobiolgicos de desenvolvimento relativamente recente. E mais recente ainda a incorporao da sade do trabalhador SVS.

O SUBSISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA (SNVE)


No desenvolvimento da vigilncia epidemiolgica no Brasil, consideram-se dois momentos: a Campanha de Erradicao da Varola (CEV), no final dos anos de 1960 e incio de 1970; a criao do SUS, embora aes do campo da vigilncia epidemiolgica fossem realizadas desde muito antes no pas. Aps a CEV, que durou de 1966 a 1973, os princpios da vigilncia epidemiolgica foram aplicados a outras doenas imunoprevenveis. Foram organizadas pela esfera federal, em cooperao com os Estados, as Unidades de Vigilncia Epidemiolgica (UVE) e, nessa montagem, os Estados tambm participavam com aporte de recursos (ANAIS DA V CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 1975; RODRIGUES, 1977). Portanto, a CEV consistiu em uma poltica prvia que resultou na criao das bases estaduais do SNVE.

Saiba mais
Quer saber mais sobre a ampliao do escopo das aes de vigilncia epidemiolgica no final dos anos de 1990, com a incorporao da vigilncia das Doenas e Agravos No Transmissveis (Dant) e de fatores de risco? Leia o artigo de Malta et al ., 2006, A construo da vigilncia e preveno das doenas crnicas no transmissveis no contexto do Sistema nico de Sade, disponvel em: <http://iah.iec.pa.gov.br/iah/ fulltext/pc/portal/ess/v15n3/pdf/ v15n3a06.pdf>.

Com a criao do SUS, a vigilncia epidemiolgica, vista como base tcnica para planejamento das aes no sistema de sade, teve grande expanso. Ocorreu tambm, um movimento acelerado, a partir da dcada de 1990, de fortalecimento e ascenso na escala hierrquica, do servio de vigilncia epidemiolgica da esfera federal (DE SETA, 2007; DE SETA; REIS, 2009) resultando na criao, em 2003, da

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Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS). Essa Secretaria se incumbiu de:

aes de vigilncia, preveno e controle de doenas; coordenao nacional de programas de preveno e


controle de doenas;

Programa Nacional de Imunizaes; a investigao e


resposta aos surtos de doenas emergentes de relevncia nacional;

coordenao da rede nacional de laboratrios de sade


pblica; e

Coordenao da Sade do Trabalhador, mais recente*Norma Operacional Bsica 01/96 buscava regular o funcionamento do SUS, promover a descentralizao da gesto, dos recursos financeiros e das aes de sade principalmente para os municpios. Instituiu as transferncias regulares e automticas de recursos financeiros federais, substituindo as transferncias negociadas (voluntrias). Parte dos recursos financeiros transferidos automaticamente estavam relacionados adeso dos governos estaduais e municipais a programas prioritrios para o Governo federal e ao estabelecimento da Programao Pactuada e Integrada. Fonte: Elaborado pelas autoras deste livro.

mente, conforme Portaria MS/GM n. 1.956/07 (BRASIL, 2007b). O Subsistema de Vigilncia Epidemiolgica, institudo como Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (SNVE) pela Lei n. 6.259/75, em funo do momento histrico em que se constituiu abrangia apenas os servios estaduais e o componente federal. Isto , apenas os estados e a esfera federal participavam formalmente da diviso do trabalho no SNVE. No final dos anos de 1990, quase dez anos depois de ser alado condio de ente federativo e de figurar na lei como o executor preferencial das aes de sade (BRASIL, 1990), o Municpio entra em cena na descentralizao da vigilncia epidemiolgica. Nesse momento, a esfera estadual se encontrava minimamente estruturada, no que concerne s aes de vigilncia epidemiolgica, ainda que de maneira desigual, se comparados todos os estados. A partir de 1998, a descentralizao tambm se acentua para os municpios com a implementao da Norma Operacional Bsica do SUS 01/96* (BRASIL, 1996), quando so publicadas as Portarias do Ministrio da Sade n. 1.399/99 (PPI) (BRASIL, 1999b) e n. 950/99 (BRASIL, 1999c). Essas Portarias, no mais vigentes atualmente, definiram as responsabilidades das trs esferas de governo e a forma de

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financiamento das aes de epidemiologia* e controle de doenas, estabelecendo o repasse de recursos fundo a fundo para estados e municpios e a Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD)*.

*Epidemiologia

as

aes denominadas hoje nas normas como "de vigilncia em sade" originalmente eram chamadas de "aes de epidemiologia e controle de

Ao contrrio da sua denominao integrada, a Programao Pactuada e Integrada (PPI) mostrou-se fragmentada: PPI da Epidemiologia e Controle de Doenas (ECD), PPI da Assistncia etc.). Foi a PPI/ECD que, em 2003, em correspondncia com o lcus institucional que passa a abrig-la na esfera federal, mudou sua denominao para Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade (PPI/VS). Instituda pela Instruo Normativa n. 1, de 2003, mais tarde foi denominada Programao das Aes Prioritria de Vigilncia em Sade (PAP/VS) e, a partir de 2008, Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS). O escopo das aes de vigilncia sanitria nessas programaes variou bastante ao longo dos anos (DE SETA, 2007).

doenas". Essa mudana de denominao foi efetivada por meio da Portaria MS/GM n. 1.172/04 (BRASIL, 2004), que revogou a Portaria 1.399/99. Fonte: Elaborado pelas autoras deste livro. *Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD) e alterou o nome da Programao Pactuada e Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas (PPI/ECD) para Programao Pactuada e Integrada da Vigilncia em Sade (PPI/VS). Fonte: Brasil (1999b).

Outro impulso na estruturao do Sistema foi a aprovao, em 1998, do Projeto VIGISUS I (Vigilncia e Controle de Doenas), e, depois, do Projeto VIGISUS II (Modernizao do Sistema Nacional de Vigilncia em Sade), com financiamento total de US$ 600 milhes, dos quais a metade correspondia contrapartida das esferas de governo brasileiras e a outra parte, a emprstimo do Banco Mundial.

Uma sntese: a vigilncia epidemiolgica no SUS


A vigilncia epidemiolgica consiste em atividade interna e tpica do setor sade. Some-se a isso o fato de no haver conflitos

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srios no seu campo de atuao entre interesses pblico e privado. Assim, se torna compreensvel o seu grau de implementao comparativamente maior do que o das outras vigilncias. Contudo, seu funcionamento no mbito do SUS ainda apresenta certo grau de precariedade, principalmente na esfera Municipal, segundo as anlises de Carvalho e Marzochi (1992) e Carvalho et al. (2005). A concluso de Carvallho et al. (2005) a de que, em apenas 27% dos municpios pernambucanos estudados, a vigilncia epidemiolgica estava implantada, e, parcialmente implantada em 46%, sendo que o maior porte dos municpios era fator que influenciava positivamente. Concluram que as atividades de processamento, anlise dos dados e a disseminao das informaes ainda no fazem parte da rotina dos servios. A despeito da distncia no tempo e da diferena entre as variveis utilizadas, os resultados das duas anlises citadas guardam coerncia entre si e apontam a necessidade de continuidade dos esforos para consolidao e aprimoramento do SNVE.

SUBSISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE AMBIENTAL (SINVSA)


Conforme vimos na Unidade de Aprendizagem anterior, o tema ambiente foi incorporado sade bem recentemente. O mesmo podemos dizer da sade do trabalhador, principalmente no que diz respeito ao seu componente de vigilncia. Sobre essas vigilncias podemos dizer que elas integram, juntamente com a vigilncia sanitria, o trio das vigilncias do conflito. E que o conflito s no maior do que o atual, na medida em que a atribuio legal de fiscalizao alocada constitucionalmente a outros Ministrios, Meio Ambiente e Trabalho e Emprego. Apontamos ainda, outra caracterstica comum s vigilncias em sade do trabalhador e ambental em sade. que elas tm, ou

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podem ter, ancoragem nos movimentos sociais, seja junto aos ambientalistas ou aos trabalhadores sindicalizados. A sade do trabalhador, das duas, foi a primeira a se constituir no SUS, no processo da Reforma Sanitria Brasileira. Ela se constituiu como uma rede, integrando assistncia e vigilncia, e tendo sua coordenao nacional, ao longo dos anos, situada em distintas secretarias do MS, nos nveis intermedirios da estrutura organizacional. A sade ambiental, conforme j foi visto, foi incorporada ao Ministrio da Sade como vigilncia ambiental em sade. A gesto do Sistema Nacional de Vigilncia Ambiental em Sade (SINVAS) era responsabilidade do Cenepi. Ele foi redefinido como:
[...] o conjunto de aes e servios prestados por rgos e entidades pblicos e privados, relativos vigilncia em sade ambiental, visando ao conhecimento e deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interferem na sade humana, com a finalidade de recomendar e adotar medidas de promoo da sade ambiental, preveno e controle dos fatores de riscos relacionados s doenas e outros agravos sade, em especial: I. gua para consumo humano; II. ar; III. solo; I V. contaminantes ambientais e substncias qumicas; V. desastres naturais; VI. acidentes com produtos perigosos; VII. fatores fsicos; e VIII. ambiente de trabalho [...] (BRASIL, 2005b, art. 1).

Atualmente, o Subsistema Nacional de Sade Ambiental abriga as prticas relacionadas ao ambiente e a sade do trabalhador. Na nova estrutura regimental da Secretaria de Vigilncia em Sade, do Ministrio da Sade, a Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental CGVAM transfor mou-se em Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador DSAST (BRASIL, 2009b). Esse novo Departamento ocupa-se dos fatores de risco ambientais no biolgicos e da sade do trabalhador.

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Fique atento(a) s denominaes, pois foram, e, ainda so utilizadas as expresses Vigilncia em Sade Ambiental ou Vigilncia Ambiental em Sade para designar o sistema nacional em construo (SINVSA, SINVAS) e as prticas que ele abriga. No mbito federal, a instncia responsvel por esse subsistema a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), por meio do Departamento de V igilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (DSAST), criado em 2009, a partir da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental (CGVAM).

O componente ambiental do SINVSA


As atividades relacionadas ao componente ambiental, inicialmente desenvolvidas na Funasa, tambm iniciam seu processo de descentralizao para estados e municpios no bojo da implementao da NOB SUS 01/96. Isso se deu mediante a Portaria n. 1.399/99 (BRASIL, 1999b), mais tarde substituda pela Portaria MS/GM n. 1.172/04 (BRASIL, 2004), como j foi visto. Mas, mesmo antes dessas portarias, discutia-se, no processo de descentralizao, a cesso de 26.000 agentes de endemias, da rede fsica e dos equipamentos da Funasa para os entes subnacionais. As coordenaes regionais da Funasa eram melhor estruturadas do que os setores de epidemiologia de muitas Secretarias Estaduais (SILVA JNIOR, 2004), adicionando-se um atrativo a mais ao processo de incorporao dessas responsabilidades pelos entes subnacionais, alm do estabelecimento do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD), depois denominado Teto Financeiro da Vigilncia em Sade. O Sistema Nacional de Vigilncia em Sade Ambiental (SINVSA) foi proposto para prevenir e controlar os fatores de risco de doenas e de outros agravos sade decorrentes do ambiente e das atividades produtivas [...] (FUNDAO NACIONAL DE SADE, 2003, p. 12), parecendo antecipar a ligao com a sade do trabalhador.

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Participam desse sistema, no mbito do Ministrio da Sade, alm da SVS, diversos rgos e instituies que realizam aes relacionadas ao meio ambiente. Outros rgos vinculados tambm participam de aes sobre o ambiente, como exemplos a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), bem como a Assessoria de Assuntos Internacionais (Aisa) do Ministrio da Sade. A articulao com outros setores igualmente importante para a sua operacionalizao. Na esfera federal, podemos citar o Ministrio do Meio Ambiente, o Ministrio da Agricultura, o Ministrio do Trabalho, o Ministrio das Relaes Exteriores, o Ministrio da Educao e o Ministrio do Planejamento.

E nas outras esferas de Governo como se organiza a Sade Ambiental? Qual o escopo das aes de vigilncia ambiental realizadas por cada esfera de Governo? Em alguns estados, houve a criao de departamentos e programas de vigilncia ambiental. Mas, as configuraes institucionais so diferenciadas em cada nvel de governo e, no mesmo nvel de governo, variam de uma localidade para outra. Isso significa que no se instituiu, no estado ou municpio, um formato de organizao institucional para essa atividade.

Nas Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, a vigilncia ambiental tanto pode ser encontrada como um servio isolado quanto nas mais diversas combinaes com as demais vigilncias (BARCELLOS; QUITRIO, 2006). Mas, na esfera Municipal, as aes relacionadas aos fatores de risco biolgicos, o chamado controle de vetores e reservatrios, foram e podemos dizer que ainda so majoritariamente executadas pelos servios locais de vigilncia sanitria. E para o controle de vetores e reservatrios, a interlocuo com os municpios com outro

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Gesto da Vigilncia Sade

Departamento da SVS, o Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP).

A incorporao do controle dos fatores de risco no biolgicos aos servios da esfera Municipal e Estadual complexa e, de fato, ainda incipiente. H mandamentos constitucionais que incluem no campo do SUS a colaborao na proteo ao meio ambiente e algumas aes bem concretas de fiscalizao e inspeo de guas para consumo humano; participao no controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos. Algumas dessas aes tm sido exercidas pela vigilncia sanitria, mas a complexidade da questo ambiental decorre em grande parte por ela ser uma rea de interface entre diversas disciplinas e setores, alm da responsabilidade principal em relao ao ambiente ser desenvolvida fora do setor sade. Cabe ainda ao SINVSA elaborar indicadores e sistemas de informao de vigilncia em sade ambiental para anlise e monitoramento, como o Sistema de Informao de Vigilncia da Qualidade da gua para Consumo Humano (Sisgua) e o Sistema de Informao de Vigilncia em Sade de Populaes Expostas a Solo Contaminado (Sissolo); promover intercmbio de experincias e estudos, aes educativas e orientaes, e democratizar o conhecimento na rea. Alguns autores comentam que a atuao do SINVSA no se restringe aos fatores no biolgicos, mas que age igualmente sobre fatores biolgicos, representados por vetores, hospedeiros, reservatrios e animais peonhentos (BARCELLOS; QUITRIO, 2006). Mas isso decorre em maior grau da atuao dos Municpios e Estados, do que da esfera federal. De um outro ngulo, h quem afirme que essa diviso operacional entre fatores biolgicos e no biolgicos no representa uma dissociao com a vigilncia epidemiolgica (FRANCO NETTO; CARNEIRO, 2002). Ao contrrio, o pargrafo nico, art. 1, Instruo Normativa n. 1, de 2005, afirma que:

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Os procedimentos de vigilncia epidemiolgica das doenas e agravos sade humana associados a contaminantes ambientais, especialmente os relacionados com a exposio a agrotxicos, amianto, mercrio, benzeno e chumbo, sero de responsabilidade da Coordenao Geral de Vigilncia Ambiental em Sade, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2005b, grifos nossos).

Aes de vigilncia ambiental em sade tambm tm sido introduzidas nas pactuaes de forma a contribuir para a estruturao do SINVSA. Por exemplo, a PPI/VS de 2006 enfatizou o cadastramento de reas com populaes expostas a solo contaminado por substncias qumicas em municpios com populao igual ou superior a 100.000 habitantes; e a realizao de Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigigua) em municpios com populao igual ou superior a 100.000 habitantes. O mapeamento das reas de solo contaminado no pretendeu ser extensivo e, sim, servir de oportunidade para o desenvolvimento da capacidade de identificao dessas reas.

Do seu ponto de vista, qual seria a justificativa para essa prioridade em relao aos municpios maiores?

Uma sntese: a vigilncia ambiental no SUS


Dentre as atribuies relacionadas vigilncia ambiental, a que apresenta maior avano na implementao a Vigilncia Ambiental em Sade relacionada Qualidade da gua para Consumo Humano (Vigigua). Para essa atividade de monitoramento, na maior parte dos municpios, a coleta de amostras realizada pelos servios de vigilncia sanitria. Em 2003, 78% dos Estados e o Distrito Federal alimentavam o Sistema de Informao de Vigilncia e Controle da Qualidade da gua de Consumo Humano (Sisgua), mas apenas 19% dos

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Gesto da Vigilncia Sade

Estados avaliavam de forma sistemtica as informaes com vistas reduo da morbimortalidade por doenas de veiculao hdrica (FREITAS; FREITAS, 2005). Assim, como o conceito ainda se encontra em construo (FRANCO NETTO; CARNEIRO, 2002), podemos dizer que o SINVSA ainda se encontra em estruturao. Silva Jnior (2004) aponta que at 2002 no houve, efetivamente, a realizao de qualquer atividade de vigilncia ambiental em sade passvel de ser aferida por indicadores e, sim, o incio do processo de estruturao dessa rea, com um trabalho centrado em atividades normativas e de capacitao de recursos humanos. Barcellos e Quitrio (2006, p. 175) consideraram que o SINVSA [...] ainda no dispe de informaes ou instrumentos tcnicos para sua operacionalizao [...] e apontam como dificuldades para a efetivao do SINVSA a necessidade de reestruturao das aes nos mbitos Estadual e Municipal, a formao de equipe multidisciplinar capaz de integrar-se a outros setores sociais e a inexistncia de sistemas de informao para a tomada de decises. Quanto ao sistema de informaes, deu-se a recente instituio do Painel de Informaes em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador (Pisast), da Secretaria de Vigilncia em Sade.

O componente do SINVSA relacionado ao trabalhador e sua sade


Se fossemos falar da vigilncia em sade do trabalhador como um Sistema, esse termo subsistema estaria entre aspas. Isso porque, dentre as vigilncia(S) em sade, a que se ocupa da sade do trabalhador se assemelha pouco a um sistema ou talvez at o momento, pelo menos se conforme na atualidade como um nosistema. A coordenao da Sade do Trabalhador teve inseres diversas na estrutura do MS e foi deslocada em 2007 para a SVS/MS.

Seu municpio realiza aes de ateno Sade do Trabalhador? E faz a vigilncia da Sade do Trabalhador. Em

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Unidade 2 Estruturao e Gesto dos Sistemas Nacionais das Vigilncias

que instncias do SUS a Sade do Trabalhador (assistncia e vigilncia) j esteve alocada na Secretaria de Sade de seu municpio? Compartilhe a realidade de seu Municpio no frum disponvel no Ambiente Virtual de EnsinoAprendizagem (AVEA).

O caminho e o desenho organizacional que tomaro forma com a incorporao da gesto e da coordenao das aes relativas Disponvel em: <http:// Sade do Trabalhador, na esfera federal, antiga CGVAM/SVS/ www4.ensp.fiocruz.br/ MS, atual DSAST/SVS, de acordo com a Portaria MS/GM n. 1.956/07 visa/publicacoes/ _arquivos/ (BRASIL, 2007b), ainda no esto bem definidos. Mas essa JoaoPintor.zip> incorporao, que pode ter surpreendido muita gente, pareceu a consumao de algo anunciado. Nesse sentido, cabe ressaltar que a Instruo Normativa n. 1, de 2005, que regulamentava a Portaria MS/GM n. 1.172/04 (BRASIL, 2004), j definia os ambientes de trabalho entre os componentes sob Saiba mais responsabilidade da CGVAM, ao lado da gua, solo, ar, dos O movimento da Sade do Trabalhador visto, no Brasil, como a configurao de um novo paradigma que, com a contaminantes ambientais, dos incorporao de alguns referenciais das cincias sociais desastres naturais e dos acidentes particularmente do pensamento marxista , amplia a viso com produtos perigosos.

A Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2000) e a Lei n. 8.080/90 (BRASIL, 1990) confirmam a Sade do Trabalhador como competncia do SUS, embora de forma no exclusiva. A rea de exclusividade do SUS diz respeito apenas assistncia, mas no s atividades relacionadas fiscalizao dos ambientes de trabalho. E relativamente a essa fiscalizao que ocorrem as disputas de poder com Delegacias Regionais

da medicina do trabalho e da sade ocupacional [...] (MINAYO-GOMEZ; THEDIM-COSTA, 1997, p. 25). Segundo Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997), o movimento da sade do trabalhador surge sob a influncia:

da Medicina Social latino-americana dos anos de 1960 e incio dos anos de 1970, que ampliou o quadro interpretativo do processo sade-doena, inclusive em sua articulao com o trabalho; e

da experincia italiana com a reforma sanitria daquele pas e do Movimento Operrio Italiano.

Esse movimento cresceu junto a setores da sociedade que lutavam pela democratizao da sociedade, pelo direito de livre organizao sindical e que refletiam criticamente sobre a limitao dos modelos vigentes de ateno sade.

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Gesto da Vigilncia Sade

Saiba mais
A Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador teve suas diretrizes publicadas na Portaria MS/GM n. 1.125/05 (BRASIL, 2005d). Todavia, essa Portaria foi suspensa por um ms quando o Ministro Saraiva Felipe assumiu, e revogada totalmente no final de 2005. Um fato digno de nota que tem constado a recomendao ao Ministrio da Sade para a republicao dessa Portaria.

do Trabalho e com os auditores fiscais, como as apontadas, por exemplo, por Minayo-Gomez e Thedim-Costa (1997) e Machado (2005). Alm do Ministrio do Trabalho e Emprego (MTE), tambm os Ministrios da Previdncia Social (MPAS) e do Meio Ambiente (MMA) e a Promotoria Pblica tm responsabilidades, cabendo:

Previdncia Social, o pagamento dos

*Grupo

Executivo

Interinstitucional de Sade do Trabalhador (Geisat) Esse grupo foi institudo pela Portaria MS/MTE n. 18/93 (MINISTRIO DO TRABALHO/MINISTRIO DA SADE/MINISTRIO DA PREVIDNCIA E ASSISTNCIA SOCIAL, 1993). Composto por representantes dos Ministrios da Sade, do Trabalho e Emprego e da Previdncia e Assistncia Social, seus objetivos eram: definir estratgias de trabalho integrado para a reduo da morbimortalidade relacionada ao trabalho e promover a melhoria das condies de sade e segurana do trabalhador. Fonte: Elaborado pelas autoras.

benefcios enquanto perdure a incapacidade decorrente de acidente do trabalho; os procedimentos de reabilitao profissional e reinsero no mercado; a coleta, consolidao e divulgao de dados sobre ocorrncia de acidentes de trabalho.

ao Ministrio Pblico , a assistncia jurdica s


vtimas de acidentes e doenas do trabalho e/ou a seus dependentes; a fiscalizao e o acompanhamento de denncias de descumprimentos das Normas de Segurana e Medicina do Trabalho; a impetrao de aes de reparao de dano.

ao Grupo Executivo Interinstitucional de Sade


do Trabalhador (Geisat)* , a compatibilizao e integrao das polticas e prticas de interveno desenvolvidas pelo estado (SILVA; BARRETO JNIOR; SANTANA, 2003). Lacaz, Machado e Porto (2002) apontam trs momentos diferenciados na insero da ateno sade do trabalhador no SUS:

De 1978 a 1986: efervescncia de ideias e pressupostos que conformam o campo de prticas e saberes da Sade do Trabalhador, que inclui a ateno sade dos trabalhadores, enquanto uma prtica de sade diferenciada (LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002, p. 3). Destacam-se nessa conjuntura: o ressurgimento do movimento sindical; a criao dos Programas de

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Sade dos Trabalhadores, datada de 1984, aps a posse dos governadores eleitos de forma direta, em 1982; realizao da 8 Conferncia Nacional de Sade (8 CNS) e da 1 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (1 CNST).

De 1987 a 1990: institucionalizao das aes de


Sade do Trabalhador na rede bsica de servios de sade, atravs das conquistas no mbito legal e dos avanos ao nvel institucional [...]. Os autores frisam que [...] a prtica acumulada nos Programas de Sade dos Trabalhadores (PST) no incio dos anos 1980 garantiria a inscrio da Sade do Trabalhador como atribuio do SUS [...] (LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002, p. 4).

De 1991 e 2001: esta fase foi marcada por disputas


corporativas e pela ausncia de mecanismos claros e efetivos de financiamento para as aes do SUS [...]. Contudo, ampliaram-se os marcos legais e a sade do trabalhador adquiriu status de instrumento operacional, contribuindo para uma maior institucionalizao do campo (LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002, p. 4). Realizou-se, em 1996, a 2 CNST, e foram emitidas a Instruo Normativa de Vigilncia em Sade do Trabalhador (Portaria n. 3.120/98) e a Norma Operacional de Saiba mais Portaria MS/GM n. 3.908/08 Sade do Trabalhador Nost/SUS Conhecida como Norma Operacional Portaria MS/GM n. 3.908/98 Bsica de Sade do Trabalhador (Nost/ (BRASIL, 1998c). Para a ateno sade do trabalhador criou-se, pela Portaria MS/GM n. 1.679/02 (BRASIL, 2002), a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (Renast). Constituindo um modelo de ateno integrado, essa rede deve considerar todo o processo sadedoena do trabalho, no mbito da promoo, da
SUS), buscou orientar a realizao das aes de sade do trabalhador no mbito de Estados e Municpios. Definiu as responsabilidades dos municpios em cada uma das duas condies de gesto (Plena de Ateno Bsica e Plena do Sistema) definidas pela NOB SUS 01/96.

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Gesto da Vigilncia Sade

Os Centros de Referncia em Sade dos Trabalhadores (Cerest) realizam aes de preveno, promoo,

assistncia e da vigilncia. E articular todos os dispositivos, equipamentos e servios do SUS, em uma rede de abrangncia nacional, com conexes organizadas nos diferentes nveis de gesto, com produo de informao e a implantao de Centros de Referncia em Sade dos Trabalhadores (CREST) (SILVEIRA; RIBEIRO; LINO, 2005). Essa rede foi ampliada posteriormente, mediante outras normas, e o CREST passou a se chamar Cerest. Dias e Hoefel (2005) consideram que os princpios e diretrizes que norteiam a Renast e a Poltica Nacional de Sade do Trabalhador (PNST) podem ser resumidos em: (1) ateno integral sade do trabalhador; (2) articulaes intra e intersetoriais; (3) informaes em sade do trabalhador; (4) apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas; (5) capacitao permanente; (6) participao da comunidade na gesto das aes em sade do trabalhador. A responsabilidade pelo financiamento das aes e dos servios das trs esferas de governo; os repasses federais no devem ser os nicos a ser empregados: a Renast conta com repasses de recursos federais para o financiamento de suas aes, de acordo com a operacionalizao de um Plano de Trabalho de Sade do Trabalhador em estados e municpios, e a sua implementao vem sendo a principal estratgia da Poltica Nacional de Sade do Trabalhador (PNST). Podemos dizer que na vigilncia em sade do trabalhador tem ocorrido, como nas demais vigilncias, um avano no que diz respeito produo de conhecimento e no desenho de propostas metodolgicas de interveno. Entretanto, ainda um processo inacabado, no qual a complexidade da questo produo/trabalho ainda coloca enormes desafios, dentre os quais a retaguarda laboratorial. A despeito da presena, desde a concepo da vigilncia em sade do trabalhador, da perspectiva inovadora de integrao, observamos ainda uma grande dificuldade de insero institucional e relacionamento intrainstitucional [...] (LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002, p. 8). A PNST e a Renast emergem na busca desse

diagnstico, tratamento, reabilitao e vigilncia em sade dos trabalhadores urbanos e rurais, e fazem parte da Renast.

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novo modelo de ateno. Entretanto, apesar dos avanos significativos no campo conceitual, que apontam um novo enfoque e novas prticas para lidar com a relao trabalho-sade, consubstanciados sob a denominao de Sade do Trabalhador, nos deparamos, no cotidiano, com a hegemonia da Medicina do Trabalho e da Sade Ocupacional e com a fragilidade na sua estruturao e articulao intra e intersetorial. Essa fragilidade institucional pode ser agora suplantada mediante sua nova insero na estrutura do Ministrio da Sade e na centralidade que pode vir a alcanar com essa nova insero.

Uma sntese: a sade do trabalhador no SUS


Iniciadas na dcada de 1980, a Seade Saiba mais partir de meados dos anos de 1990, no mbito institucional proliferaram as Vinculada Secretaria de Economia e Planejaexperincias estaduais e o nmero de mento do Governo do Estado de So Paulo, a programas, centros regionais, ncleos e Fundao Seade um centro de referncia nacional no desenvolvimento, produo e dissemicoordenaes de sade do trabalhador nao de pesquisas, anlises e estatsticas aumentaram, ocorrendo um processo de socioeconmicas e demogrficas. municipalizao das aes de sade do trabalhador (MACHADO, 2005), no nvel nacional, diferentemente do Estado de So Paulo. L teria ocorrido uma reduo no nmero de municpios que realizavam aes de sade do trabalhador aps a segunda metade da dcada de 1990, segundo Pesquisa Municipal Unificada realizada pela Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade) (SILVA; BARRETO JNIOR; SANT'ANA, 2003). A vigilncia em sade do trabalhador apresenta, de um lado, diversidade e riqueza de experincias locais. De outro, h heterogeneidade dessas mesmas experincias e certo grau de instabilidade poltica e institucional em sua implementao e manuteno. Lacaz, Machado e Porto (2002) consideram ser sua prtica fugaz e regionalizada, concentrada em poucos estados da Federao, especialmente nas regies Sudeste e Sul, com destaque

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para o Estado de So Paulo, pela influncia do movimento sindical e de sanitaristas da Secretaria de Estado de Sade. Fora do eixo Sudeste-Sul, apenas a Bahia se destaca, segundo esses autores, pelo papel estruturante exercido pelo Centro Estadual de Sade do Trabalhador (Cesat). Mas essa fragilidade no se restringe esfera municipal. Na esfera federal, a Sade do Trabalhador teve inseres diversas, antes de sua ida para a SVS/MS. Ela se constitua como uma rea tcnica que integrava o Departamento de Aes Programticas Estratgicas (Dape), da Secretaria de Assistncia Sade, do Ministrio da Sade (SAS/MS). Ao Dape competia articular, alm da Sade do Trabalhador, os programas de Sade Mental, da Mulher, do Jovem e Adolescente, da Criana, do Idoso, do Penitencirio, dos Portadores de Deficincia e de Trauma e Violncia, orientando Estados, Municpios e Distrito Federal na sua execuo. Desde sua mudana para a SVS/MS, que esperada uma progressiva reverso dessa fragilidade. Por fim, como j dissemos, para a Sade do Trabalhador, so requeridas pactuaes. E, embora aparentemente subfinanciada, ainda muito recente que a vigilncia sanitria municipal tenha transferncias financeiras regulares.

O FINANCIAMENTO DO SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA EM SADE


O financiamento das aes, hoje compreendidas no Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, notadamente as de vigilncia epidemiolgica, tem sido objeto de mudanas ao longo dos anos. No entanto, podemos afirmar que historicamente elas contam com alocao de recursos pelas trs esferas de governo. Estados e municpios financiavam aes rotineiras de imunizao, notificao e investigao epidemiolgica e programas de controle de doenas. A esfera federal, representada pela Funasa, financiava

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aes sob sua responsabilidade notadamente o controle das endemias e repassava recursos para estados e municpios por meio de convnios especficos para uma determinada doena. Recursos federais adicionais eram pleiteados tendo como justificativa a ecloso de doenas, inclusive na forma epidmica (SILVA JR, 2004). No processo de descentralizao no bojo da implementao da NOB SUS 01/96, para a composio e rateio dos recursos federais a serem repassados, os estados foram classificados em trs estratos, considerando-se o perfil epidemiolgico principalmente em relao dengue, malria, leishmaniose e doena de Chagas, em funo da necessidade de operaes de campo; a rea, em km; e a populao residente, pressupondo-se que em uns o custo das aes de campo seria maior que em outros (SILVA JR, 2004). Com isso, o Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenas (TFECD) de cada estado era composto por trs parcelas, duas delas com valores per capita diferenciados, a depender do estrato em que o Estado fora classificado. Tambm eram exigidas contrapartidas dos Estados Saiba mais e Municpios de 20, 30 e 40% para os Para saber em detalhes sobre o financiamento estratos de 1 a 3, alm de ser necessria a e o Teto Financeiro para as aes de vigilncia sua certificao As fontes de recursos epidemiolgica e ambiental anteriormente ao federais colocados disposio do SNVE Pacto de Gesto 2006, consultar a tese de compreendiam o Tesouro Nacional e os doutoramento do ento dirigente da SVS/MS, recursos "novos" do Projeto VIGISUS I e II. Aps o Pacto de Gesto 2006, o Bloco de Financiamento da vigilncia em sade foi regulamentado pela Portaria MS/GM n. 204/07 (BRASIL, 2007d). Esse bloco era formado por dois componentes: vigilncia epidemiolgica e ambiental em sade e vigilncia sanitria. Com a Portaria GM/MS n. 3.252/09, as regras, a partir de 2010, foram alteradas. As principais alteraes foram:
Jarbas Barbosa. Fonte: Silva Jr. (2004).

mudana na denominao do componente do bloco


de financiamento "Vigilncia em Sade" destinado s aes compreendidas no Sistema Nacional de

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Vigilncia em Sade: de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade para Vigilncia e Promoo da Sade;

mudana na composio desse componente, que


passou a ter duas partes: uma parte fixa e outra varivel, a saber:
I Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS); e II Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS).

substituio do processo de certificao para gesto


das aes de vigilncia em sade pela adeso ao Pacto. Os valores do Piso Fixo de Vigilncia e Promoo da Sade (PFVPS) devem ser revistos a cada ano, com base na populao estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE, j que se trata de um valor per capita . Esse valor, no entanto, no o mesmo para todas as Unidades da Federao, que foram divididas em quatro diferentes estratos. O Piso Varivel de Vigilncia e Promoo da Sade (PVVPS) tem seu montante constitudo por incentivos especficos, por adeso ou aspectos epidemiolgicos especiais. Os efeitos dessas mudanas, especialmente o impacto no que diz respeito ao montante e execuo do financiamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental, ainda no foram avaliados. esperada alterao no gasto realizado pelas esferas subnacionais aps o Pacto, que, presumidamente, dotouas de maior autonomia na alocao de recursos dentro de cada bloco de financiamento. Tambm podem ser esperadas mudanas em funo da substituio do processo de certificao para a gesto das aes de Vigilncia em Sade pela adeso ao Pacto e a adoo da regionalizao como eixo estruturante da descentralizao, que pretende reforar os processos de negociao e pactuao entre os gestores, conforme exposto no art. 3, da Sesso II, da Portaria n. 3.252, de 2009.

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PLANEJAMENTO, MONITORAMENTO E AVALIAO O planejamento das aes compreendidas no Sistema Nacional de Vigilncia em Sade tambm tem se modificado no processo de descentralizao. Pela Portaria n. 1.399/99, j revogada, essas aes de vigilncia epidemiolgica e ambiental deveriam ser desenvolvidas de acordo com uma Programao Pactuada Integrada de Epidemiologia e Controle de Doenas/PPI-ECD, mais tarde denominada Programao Pactuada e Integrada de Vigilncia em Sade (PPI/VS), a partir da edio da Portaria GM n. 1.172/04, a seguir denominada Programao das Aes Prioritrias de Vigilncia em Sade (PAP/VS), pela Portaria n. 91/07. Em maio de 2008, a Portaria 64 (BRASIL, 2008a), denominou-a como Programao das Aes de Vigilncia em Sade (PAVS), que representa um novo instrumento de planejamento. A partir de 2010, a Portaria n. 3.252/09 determina que as diretrizes, aes e metas de Vigilncia em Sade devem estar inseridas no Plano de Sade e nas Programaes Anuais de Sade (PAS) das trs esferas de gesto. Enfatiza, ainda, que a Vigilncia em Sade deve estar contemplada no Plano Diretor de Regionalizao (PDR) e na Programao Pactuada Integrada (PPI), com incluso da anlise das necessidades da populao, da definio de agendas de prioridades regionais, de aes intersetoriais e de investimentos.

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O SISTEMA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA (SNVS)


Institudo como um sistema nacional apenas no final dos anos de 1990, o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS) abriga uma das prticas mais tradicionais do campo da sade, a vigilncia sanitria. Essa vigilncia tem sido transformada e redefinida desde o incio do Sculo XX, com duas grandes inflexes: nos anos de 1970 e no final dos anos de 1990. As modificaes abrangeram o escopo das aes, os enfoques conceituais e os modos de atuao da exclusividade da fiscalizao normativa aproximao ao campo da avaliao em sade nos objetos e atividades a ela sujeitos e no formato institucional, principalmente na esfera Federal. Atividades normativas e educativas foram Vigilncia sanitria Saiba mais inseridas e reforadas como atribuies, alm de manterem as caractersticas que so as mais Para conhecer um pouco da histria da vigilncia sanitria no Brasil at a criao da conhecidas da populao. Essas atribuies Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria mais conhecidas so as decorrentes de seu (Anvisa), visite a Linha do Tempo da "Mostra poder de polcia administrativa e se assentam Cultural Vigilncia Sanitria e Cidadania". na inspeo, na fiscalizao, nas atividades Com charges, fotos, reprodues de Debret autorizativas licenciamento, autorizao e e textos histricos, essa mostra desenvolviregistro de produtos no julgamento de da pelo Centro Colaborador em Vigilncia irregularidades e aplicao de sanes.
Sanitria da ENSP/Fiocruz, pode ser visitada presencialmente na exposio em formato de museu de cincia que percorre o pas. Tambm encontra-se em: <http:// www.ccs.saude.gov.br/visa/historia1.html>.

O desenvolvimento da vigilncia sanitria nos ltimos 40 anos tem se dado, por um lado, em consonncia com os processos de desenvolvimento econmico, de acumulao de

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capital e de desenvolvimento tecnolgico (LUCCHESE, 2001); por outro, com o que usualmente denominado como tragdias sanitrias. Como exemplo, na dcada de 1960, o episdio da talidomida que ocasionou o nascimento de bebs com mformaes congnitas, em decorrncia do qual foram criados rgos nacionais e normas voltadas segurana dos frmacos e ao monitoramento de suas reaes adversas.

Saiba mais
Visite a Mostra Cultural Vigilncia Sanitria e Cidadania. Voc poder conhecer algumas das tragdias na exposio virtual, que tem por objetivo despertar a sociedade para: (1) os efeitos negativos da falta de ao ou da ao insuficiente da vigilncia sanitria; (2) a possibilidade de mudar essa histria de sucesso de tragdias com a ao esclarecida e organizada da sociedade. Fonte: <http:// www.ccs.saude.gov.br/visa/tragedias.html>.

A ESTRUTURAO DO SNVS E A DESCENTRALIZAO DA


POLTICA

Alguns diplomas legais da dcada de 1970 dispunham sobre o papel dos rgos de vigilncia sanitria das trs esferas de Governo, mas apenas em meados dos anos de 1980 a necessidade de descentralizao e de maior articulao entre os servios de vigilncia sanitria das trs esferas de Governo foi explicitada no Relatrio da Conferncia Nacional de Sade do Consumidor*, de 1986.

*Conferncia Nacional de Sade do Consumidor objetivava definir o papel do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria enquanto organismo-atividade responsvel por observar as condies, produtos e servios que podem afetar a sade do consumidor . Fonte: Conferncia Nacional de Sade do Consumidor (1986).

Sanitaristas dirigiram durante curto perodo a Secretaria Nacional de V igilncia Sanitria do Ministrio da Sade (SNVS), pela primeira vez nos anos de 1980, o que pode ter contribudo para que a vigilncia sanitria integrasse, ainda que no centralmente, a agenda da Reforma Sanitria. Por outro lado, a incorporao da vigilncia sanitria a essa agenda deve ter sido facilitada pela ecloso de tragdias sanitrias, dentre as quais a contaminao

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por transfuso de sangue em hemoflicos, que suscitou o movimento Salve o sangue do povo brasileiro, capitaneado por Herbert de Souza, e o acidente radiolgico com o Csio 137, em Goinia, em 1987. Esses sanitaristas, na impossibilidade poltica de organizar uma conferncia especfica, promoveram a Conferncia Nacional de Sade do Consumidor, em 1986: assista ao vdeo Sergio Arouca fala sobre vigilncia sanitria, que se encontra disponvel em: <http://www4.ensp.fiocruz.br/visa/nossa-producao/ ?tipo=443>.

Contudo, a constituio de um sistema aflorou nos documentos legais quase 20 anos depois da instituio do SNVE, com a Portaria n. 1.565/94 (BRASIL, 1994). Essa portaria no chegou a ser implementada nem revogada formalmente e inspirou a estruturao de alguns servios estaduais. Com ela, de um lado, buscava-se romper a fragmentao das aes de vigilncias sanitria, epidemiolgica e em sade do trabalhador e se enfatizava a municipalizao das aes, incorporando, no vigilncia, mas ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS), as demais aes de sade, inclusive as assistenciais. De outro lado, a portaria definia competncias das esferas de Governo nas aes de vigilncia sanitria, assumia o carter intersetorial dessas aes e a necessidade de articulao com outras instncias. Mas, aps quatro anos de sua vigncia, uma auditoria do Tribunal de Contas da Unio (TCU) relacionou as fragilidades do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria (SNVS): a estrutura da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (SVS/ MS) era insuficiente para o desempenho de suas atividades; 63% dos Estados no detinham pessoal qualificado, 33% enfrentavam carncia de equipamentos, veculos, legislao apropriada ou informaes sobre as Unidades a serem fiscalizadas e 58% no acompanhavam a atuao da esfera Municipal na rea. Em 66%

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dos municpios auditados, o nmero de agentes era insuficiente (DE SETA, 2007).

Fique atento(a)! Fique atento s datas, pois a sigla SVS pode significar: 1. Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (SVS/MS), criada em 1990, a partir da Secretaria Nacional de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade (SNVS/MS), e em 1999, substituda pela Anvisa; ou 2. Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS), criada a partir do Cenepi, em 2003.

A Lei n. 9.782/99 criou a Anvisa, que substituiu a antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade e com essa lei (BRASIL, 1999a):

foi definida a coordenao do sistema nacional de


vigilncia sanitria pela Anvisa;

foi abolida a grande rotatividade dos postos de direo


do rgo federal ao se instituir mandato para os dirigentes da Anvisa (SOUTO, 1996);

foi disposta sobre a arrecadao das taxas de


fiscalizao, que foram majoradas, e atribudas extensas competncias agncia; no se disps, porm, sobre o financiamento do sistema;

no foram incorporadas, entre as atribuies e


competncias da Anvisa, a vigilncia em sade do trabalhador (que apenas na esfera estadual algumas vezes integrou a vigilncia sanitria, no sem conflitos) e as atribuies mais gerais em relao ao ambiente. Ou seja, foi no ano de 1999, diante da necessidade de descentralizao e de maior articulao entre os servios de

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vigilncia sanitria das trs esferas de governo, que a Anvisa foi criada e suas diretrizes definidas.

Componentes e funcionamento do SNVS


O SNVS pode ser visto em sentido restrito, tendo por base o que est expresso nas normas legais; em sentido ampliado, com base na resoluo de um dado problema, como explicitado a seguir.
Saiba mais sobre o INCQS rgo de referncia nacional para as questes tecnolgicas e normativas relativas ao controle da qualidade de insumos, produtos, ambientes e servios vinculados vigilncia site: <http://

Componentes do SNVS em sentido restrito


Em sentido restrito, integram o SNVS, alm da Anvisa:

os rgos ou servios de vigilncia sanitria dos estados


e municpios;

sanitria visitando seu

www.incqs.fiocruz.br/>.

o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade


(INCQS), da Fundao Oswaldo Cruz;

os Laboratrios de Sade Pblica (Lacen*).

*Lacen Laboratrios analticos que executam exames de interesse das vigilncias, pertencentes s secretarias de estado de Sade. Distribudos nacionalmente, pode se dizer que eles tm dois componentes: um, voltado ao Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, e outro, voltado ao Sistema Nacional de Vigilncia em Sade. Fonte: elaborado pelas autoras deste livro.

Nos estados e municpios, os rgos responsveis pelas aes de vigilncia sanitria se estruturam de variadas maneiras. Alguns assumem o formato institucional de Agncia Estadual de Vigilncia Sanitria, como na Paraba; outros combinam em sua estrutura a vigilncia ambiental, como no caso da Bahia; em alguns estados e municpios podemos encontrar na mesma estrutura as vigilncias: sanitria, em sade do trabalhador e/ou ambiental. Alguns poucos ainda agregam a vigilncia epidemiolgica. Os servios Estaduais e Municipais de vigilncia sanitria, majoritariamente, so integrantes da Administrao Direta, e variam tambm em relao autonomia administrativa e financeira do ncleo central de suas respectivas secretarias de sade (DE SETA; SILVA, 2001).

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nessa composio restrita que tem sido tomadas decises no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, no mximo se expandindo com a participao de representaes das comisses intergestoras, em especial o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass); o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems).
Saiba mais
Conass

Para saber mais sobre o Conass <http:// Os conselhos distritais, estaduais e www.conass.org.br/> e o Conasems municipais de sade so colegiados participativos, <http://www.conasems.org.br> e suas resfundamentais para o controle social. A participao pectivas estruturas de assessoria volda populao na gesto do Sistema nico de tadas vigilncia sanitria acessando Sade, estabelecida pela Lei n. 8.142/90, deve seus sites na internet; e a Secretaria de ocorrer de duas maneiras: pelas conferncias e Vigilncia em Sade. pelos conselhos de sade. No tocante Vigilncia Sanitria, a Lei n. 8.080/90 instituiu a Comisso Permanente de Vigilncia Sanitria e Farmacoepidemiologia (BRASIL, 1990), que s em 2005 passou a funcionar regularmente. (Em consulta ao site do Conselho em 29 de abril de 2009, no mais foi encontrada a Comisso Permanente de Vigilncia Sanitria e Farmacoepidemiologia).

Componentes do SNVS em sentido amplo


Em sentido ampliado, ou seja, considerando o funcionamento do SNVS para resolver um problema, outros componentes, alm dos j citados no item anterior, integram-se ao sistema. So rgos da sade, de outros setores governamentais ou da sociedade civil, como representado na Figura 1.

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Gesto da Vigilncia Sade

Figura 1: Representao grfica do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria Fonte: <http://www.ccs.saude.gov.br/visa/snvs.html>

A Figura 1 busca representar a natureza multidisciplinar e intersetorial da vigilncia sanitria, que precisa interagir com outros setores governamentais e da sociedade. Algumas aes como o monitoramento da qualidade da gua para consumo humano e algumas reas de atuao como sade do trabalhador, alimentos, radiaes, sade e meio ambiente so de competncia de mais de um rgo, interno ou externo ao Sistema nico de Sade. Outro exemplo o da limpeza urbana e do saneamento bsico, em que grande parte das aes de responsabilidade direta de outros rgos, dentre eles as companhias de lixo urbano, o Ministrio do Meio Ambiente, o Instituto Brasileiro de Meio Ambiente e o Conselho Nacional de Energia Nuclear. Mas como eles tm importncia para a sade, so de interesse direto ou indireto da vigilncia sanitria. A ela interessa, principalmente, a gerao, coleta, armazenamento e disposio final dos resduos dos servios de sade, dos medicamentos vencidos, dos resduos industriais que so despejados voluntria ou involuntariamente nos rios e mananciais e que so capazes de contaminar o meio ambiente. Pelo carter do setor produtivo sujeito vigilncia sanitria, a circulao dos chamados bens de sade (medicamentos, alimentos, produtos mdicos) tem interfaces com outros ministrios,

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como o de Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior e o da Cincia e Tecnologia. Agir em prol da cidadania e dos direitos do consumidor uma das mais arrojadas e consequentes atribuies da vigilncia sanitria, e o movimento dos consumidores tem sido importante fator indutor da ao da vigilncia sanitria. A vigilncia sanitria integra o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, e o trabalho conjunto com esses rgos, bem como com o Ministrio Pblico e a Promotoria Pblica, melhora a efetividade das aes de vigilncia sanitria.

Quando a Anvisa foi constituda, estruturou-se um novo campo de atuao, a vigilncia sanitria de servios de sade, que, mesmo de forma pontual, j integrava a agenda de algumas vigilncias sanitrias estaduais. Incorporaram-se ao escopo das aes da Agncia outras iniciativas que se desenvolveram no mbito de outras Secretarias do Ministrio, tais como o controle de infeco em servios de sade e da qualidade e segurana do sangue.

Iniciativas como a constituio de uma rede de hospitais-sentinela para a notificao e a busca ativa de eventos adversos relacionados a produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria, e outras voltadas para os processos de regulamentao e regulao sanitria intern a c i o n a l tm carter permanente na agenda do S i s t e m a N a c i o n a l d e Vi g i l n c i a Sanitria e, mais especificamente, na do seu rgo federal.

Saiba mais

Lei dos Pobres

Conhea um pouco mais sobre a rede de hospitais sentinela, seus objetivos, instrumento e os hospitais que participam dessa iniciativa. Acesse: <http:// w w w. a nv i s a . g o v. b r /s e r v i co s a u d e / h s e n t i n e l a / index.htm>. Outras iniciativas mais pontuais de assuno de algumas polticas por exemplo, as voltadas certificao e acreditao tm estado na agenda da vigilncia sanitria que, para eliminar ou minimizar riscos no consumo de produtos e na prestao de servios, tem o cerne de seu trabalho no binmio qualidade e segurana de produtos, tecnologias e servios.

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A descentralizao dos recursos federais e das aes


Com a criao da Anvisa, houve crescimento na dotao oramentria e na execuo oramentria da vigilncia sanitria federal. Suas receitas provm do Oramento Geral da Unio 44,9% dos recursos em 2005 e de recursos prprios principalmente arrecadao de taxas e multas que, no mesmo ano, corresponderam a 55,1% (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2005). Esse aumento da capacidade financeira da Anvisa, no momento da implementao da NOB SUS 01/96, propiciou repasses financeiros regulares e automticos para estados e municpios. A partir de maro de 1998, a ttulo de incentivo, como componente do Piso de Ateno Bsica, parte Varivel (PAB Varivel), os Municpios passaram a receber o Piso Bsico de Vigilncia Sanitria (PBVS, tambm chamado de PAB VISA); a partir de agosto de 2000, os estados passaram a receber um valor per capita por habitante/ano denominado Mdia e Alta Complexidade em Vigilncia Sanitria (MAC-VISA); depois de outubro de 2001, o repasse ficou conhecido pela sigla TFVS ou como MAC-fato gerador. Esse repasse representa a repartio do produto da arrecadao das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria recolhidas Anvisa.

Fique atento(a): Ateno, a sigla TFVS possui trs significados diferentes, que dependem do contexto: Taxa de Fiscalizao em Vigilncia Sanitria, Teto Financeiro de Vigilncia Sanitria e, mais recentemente, Teto Financeiro da Vigilncia em Sade.

De 1998 a 2003, o financiamento federal das aes de vigilncia sanitria ocorreu da seguinte maneira:

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repasses para os municpios com base em um valor


per capita de R$ 0,25 por ano, efetivados desde o primeiro semestre de 1998 a ttulo de Incentivo s Aes Bsicas de Vigilncia Sanitria (PBVS);

repasses para os estados, compostos de duas parcelas: repartio das Taxas de Fiscalizao em Vigilncia
Sanitria (TFVS ou MAC-fato gerador), a partir de outubro de 2001; e

repasse para o financiamento das Aes de Mdia e


Alta Complexidades em Vigilncia Sanitria (MACVISA), a partir de agosto de 2000.

A partir de dezembro de 2003, parte das aes bsicas de vigilncia sanitria inspees em estabelecimentos do comrcio de alimentos; drogarias/ervanarias e postos de medicamentos; creches; estabelecimentos de ensino fundamental; estaes rodovirias e ferrovirias passou a integrar a Programao Pactuada Integrada da Vigilncia em Sade (PPI/VS), ou as programaes que sucederam a PPI/VS. Outra importante modificao, tambm em 2003, foi a entrada dos Municpios e de suas representaes no processo de negociao da descentralizao das aes e dos repasses financeiros federais. As transferncias para os estados eram condicionadas adeso ao Termo de Ajustes e Metas (TAM), que compreendia a execuo de certas atividades pactuadas. Essa induo resultou na estruturao e modernizao de quase todos os servios estaduais de vigilncia sanitria. Eles ficariam com a responsabilidade de promover a Saiba mais descentralizao das aes de vigilncia sanitria no mbito de seu territrio. Aps 2003, a esfera Se for do seu interesse saber mais somunicipal passou a tomar parte do processo de bre o financiamento federal das aes pactuao. Rompeu-se a regra at ento de vigilncia sanitria at 2006 ver De Seta e Silva (2006). Aps 2006, com o Pacestabelecida da interlocuo privilegiada (quase to de Gesto, as regras foram novamenexclusiva) da Anvisa com a esfera Estadual, sendo te alteradas, caracterizando uma que para os Municpios, no houve vinculao instabi-lidade no financiamento. das transferncias financeiras para a realizao

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de aes, nem mesmo as classificadas como de baixa complexidade (ou bsicas). A coordenao do processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria, no final dos anos de 1990 e incio de 2000, encontrou um contexto federativo diverso daquele dos anos de 1970. Tal como sucedeu na construo do SNVE, a construo do SNVS se iniciou pelo componente estadual. Mas, em curto espao de tempo (trs a cinco anos), passou a incorporar tambm as demandas municipais em um contexto democrtico (DE SETA, 2007), o que representa um processo mais difcil do que sob um governo autoritrio (ARRETCHE, 1999). De todo modo, a coordenao federativa que, mediante o TAM contribuiu para a estruturao dos servios estaduais, no chegou a se efetivar para a esfera Municipal. At 2004, os Municpios recebiam os repasses federais sem ter o compromisso da realizao de aes e sem que houvesse exigncia de certificao, como aconteceu na vigilncia epidemiolgica. A incorporao de algumas aes de vigilncia sanitria PPI/VS e seus efeitos ainda no foram suficientemente analisadas.

PLANEJAMENTO,

MONITORAMENTO E AVALIAO

De 2005 a 2007 tomou corpo um movimento que congregou os servios de vigilncia sanitria das trs esferas de Governo, chegando elaborao e aprovao do Plano Diretor de Vigilncia Sanitria (PDVISA). O PDVISA, que foi identificado como uma necessidade nas recomendaes da 1 Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria, nasceu de uma deliberao do Comit Consultivo Tripartite de Vigilncia Sanitria e se desenvolveu em um processo de mobilizao dos servios de vigilncia sanitria, com participao de algumas instituies acadmicas. Esse plano contm um elenco de diretrizes, organizadas em cinco eixos, observe:

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organizao e gesto do Sistema Nacional de Vigilncia


Sanitria, no mbito do SUS;

ao regulatria: vigilncia de produtos, de servios e


de ambientes;

a Vigilncia Sanitria no contexto da ateno integral


sade;

produo do conhecimento, pesquisa e desenvolvimento


tecnolgico; e

construo da conscincia sanitria: mobilizao,


participao e controle social. Submetido e aprovado CIT e ao Plenrio do Conselho Nacional de Sade (CONSELHO NACIONAL DE SADE, 2007), o PDVISA foi publicado como Portaria MS/GM n. 1.052/07 (BRASIL, 2007a). O mais importante que, enquanto se desenvolvia o PDVISA, no mbito mais geral da gesto seestava sendo processada a reviso normativa do SUS, que culminou no Pacto 2006 e na retomada de alguns instrumentos de planejamento, de avaliao e o relatrio de gesto, no bojo do PlanejaSUS.

Voc j ouviu falar do Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS)? que o SUS, no contexto do Pacto de Gesto, buscou rever e sistematizar seus processos de planejamento. O intento foi promover a articulao desses processos nas trs esferas de Governo, e em cada uma delas, com os instrumentos do planejamento da ao governamental. Esses instrumentos, previstos na Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2000), so o Plano Plurianual (PPA), a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e a Lei Oramentria anual (LOA). Os instrumentos do PlanejaSUS so: (1) o plano de sade de cada esfera de gesto, que apresenta as intenes e os resultados a serem buscados no perodo de quatro anos,
Os instrumentos, a legislao, as experincias e os Cadernos do PlanejaSUS esto disponveis em: <http:// portal.saude.gov.br/ portal/saude/ profissional/

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area.cfm?id_area=1098>.

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expressos em objetivos, diretrizes e metas. Ele a base para a execuo, o acompanhamento, a avaliao e a gesto do sistema de sade; (2) a programao anual de sade, em que so detalhadas as aes, as metas e os recursos financeiros que operacionalizam o respectivo plano; (3) o relatrio anual de gesto, que apresenta os resultados alcanados com base no conjunto de indicadores da programao.

Saiba mais
Caso voc queira saber mais sobre o PDVISA, acesse o Guia de orientaes para a elaborao do plano de ao em vigilncia sanitria (AGNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2007), disponvel em: <www.anvisa.gov.br/ descentralizaao>.

Disso tudo resultou que os planos de ao da vigilncia sanitria tivessem consonncia com o que se discutia naquele momento, que eles se articulassem com os instrumentos mais gerais de planejamento governamental institudos mediante a Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2000) e que a Agncia pudesse apoiar estados e municpios na elaborao desses planos de ao.

Para isso, desenvolveram-se instrumentos que foram publicados no site da Anvisa para garantir o cumprimento do estabelecido na Programao de Aes Prioritrias da Vigilncia em Sade (PAP/VS) de 2007. A meta era 100% dos Estados com planos de ao e 30% do total de Municpios.

UMA SNTESE: A VIGILNCIA SANITRIA NO SUS


Depois do Pacto de Gesto, dois incentivos foram acrescidos ao componente de Vigilncia Sanitria do Bloco de Financiamento da Vigilncia em Sade, regulamentado pela Portaria MS/GM n. 204/07 (BRASIL, 2007d), utilizando o volume de recursos no repassados aos Municpios: um destinado ao componente dos Lacen que realiza anlises de interesse da vigilncia sanitria Portaria n. 3.202/07 (BRASIL, 2007e), e o incentivo para gesto de pessoas Portaria n. 3.080/08 (BRASIL, 2008b).

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Saiba mais A sistemtica da pactuao com os Municpios incluiu um elenco norteador das aes de vigilncia, composto por aes classificadas como estruturantes (para organizao e estruturao dos servios municipais) e estratgicas (para controle e gerenciamento dos riscos sanitrios).

Saiba mais
Busque o Elenco Norteador das Aes de Vigilncia Sanitria (publicado no Anexo IV da Portaria n. 1.998/ 07 (BRASIL, 2007c) e analise seu contedo. Voc considera que as aes propostas pelo elenco norteador so capazes de estruturar essa rea? luz dos conhecimentos sobre o planejamento estratgico situacional (PES), o que voc proporia para conferir maior potncia aos planos?

E para que serve o Elenco norteador, alm de seu objetivo de contribuir para estruturar o SNVS?

Serve para o rateio dos recursos federais, que se d com base em dois componentes, denominados piso estruturante e piso estratgico, cuja contrapartida a realizao de alguma ao do elenco norteador nos seus dois componentes, conforme j especificado. De fato, so dois valores per capita diferentes, unificados nacionalmente. Para o piso estruturante, partimos da avaliao segundo a qual o servio estadual de vigilncia sanitria est estruturado. Ento, s os Municpios o recebem, no valor de R$ 0,36 por habitante por ano, exceto para Municpios com at 20 mil habitantes (aproximadamente 75% do total de Municpios existentes), que recebem R$ 7.200,00 por ano. O piso estratgico corresponde a um valor per capita de R$ 0,21 por habitante/ano e pode ser destinado a estados e municpios. Em resumo, as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria variaram bastante ao longo do perodo, mas permaneceram sem alteraes em relao a no exigncia de certificao pela esfera de Governo mais abrangente, e por ser utilizado para o clculo dos montantes apenas um nico valor per capita para todo o pas. Com a Portaria n. 3.252/09, alteraes foram introduzidas no componente vigilncia Sanitria, do bloco de financiamento da Vigilncia em Sade. Esse componente se divide em:

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Piso Fixo de Vigilncia Sanitria PFVisa, que manteve


a concepo de piso estruturante e piso estratgico, acrescido dos valores referentes ao incentivo financeiros dos Lacen (FINLACEN-Visa); e

Piso Varivel de Vigilncia Sanitria PVVisa,


constitudo por incentivos especficos, por adeso ou indicao epidemiolgica, conforme normatizao especfica. Os valores do PFVisa devem ser ajustados, a cada ano, de acordo com a populao estimada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). O repasse dos recursos deve ser realizado em trs parcelas anuais, nos meses de janeiro, maio e setembro, em conta especfica. Em resumo, as regras estabelecidas para os repasses federais no processo de descentralizao das aes de vigilncia sanitria variaram bastante ao longo do perodo, mas permanece sendo utilizado para o clculo dos montantes apenas um nico valor per capita para todo o pas.

Algumas aes da vigilncia sanitria podem gerar recursos fiscais pela fixao de taxas pblicas ou pela cobrana de multas, em funo de seu carter de ao tpica de Estado. Todavia, ela no deve ser vista como autossustentvel financeiramente, pois isso gera um desvio potencialmente grave de sua finalidade de proteger a sade. Por outro lado, a cobrana de taxa tem legitimidade, pois no cabe sociedade em geral financiar a montagem de uma empresa ou zelar pelos seus interesses.

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A imposio de taxas uma prerrogativa do poder pblico, mas a taxa captada contraprestao. Isso significa que ela um valor recolhido previamente em funo de uma ao a ser efetivamente realizada pelo Estado. Taxar no implica que a resposta final seja positiva para quem demanda (ou seja, a concesso de um registro ou de uma licena sanitria demandada e a taxa cobrada. Se a licena ser concedida ou no, depender do resultado da avaliao realizada).

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Resumindo
Nesta Unidade, tratamos da estruturao dos sistemas nacionais das vigilncias do campo da sade, que balizamos pelo contexto federativo e da sade e pelo plano internacional, e delineamos o contexto de seu desenvolvimento. Demarcamos para os sistemas nacionais das vigilncias em sade e sanitria: alguns marcos iniciais, os processos de descentralizao, aspectos do financiamento federal e seu estgio de desenvolvimento no SUS. Para a vigilncia ambiental e para a vigilncia em sade do trabalhador, de introduo mais recente no sistema de sade brasileiro. Demarcamos o seu surgimento e a localizao do seu poder de polcia em outros setores da Administrao Pblica, que no o da sade. Ressaltamos que a vigilncia em sade do trabalhador at o momento no buscou se conformar em um sistema, e sim uma rede que tem como objetivo a execuo de uma ateno integral ao trabalhador (assistncia, vigilncia e promoo).

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Atividades de aprendizagem
Vamos verificar como foi seu entendimento at aqui? Uma forma simples de verificar isso voc realizar as atividades propostas a seguir.

1. Do seu ponto de vista, qual seria a justificativa para a prioridade atribuda pela vigilncia ambiental aos Municpios maiores para mapeamento de reas de solo contaminado? 2. Uma funo comum a todas as vigilncias do campo da sade a chamada "regulao dos riscos". Para esse tipo de regulao se faz necessria a constituio de sistemas. Por qu? 3. Falamos bastante sobre a PAVS, agora, visite o site da SVS/MS e busque identificar seus eixos e o contedo de suas aes. Verifique se possvel comparar o que foi pactuado para o seu Estado com o estabelecido nacionalmente. 4. De acordo com a Unidade de Aprendizagem cite duas finalidades do elenco norteador. Busque-as na internet e discrimine o seu contedo por tipo de ao. 5. Escolha um Municpio que tenha em torno de 50.000 habitantes. Suponha que ele tenha elaborado seu plano de ao da vigilncia sanitria. Comente a relao entre os recursos federais a receber frente ao volume de atividades que podem ser pactuadas luz do elenco norteador.

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UNIDADE 3
CUIDADO EM SADE E QUALIDADE DE VIDA: DESAFIOS PARA AS VIGILNCIAS

OBJETIVOS ESPECFICOS DE APRENDIZAGEM


Ao finalizar esta Unidade, voc dever ser capaz de:

Identificar as contribuies da epidemiologia para as quatro vigilncias e para o sistema de sade; Apontar os diversos desafios para as vigilncias do campo da sade; e Debater sobre possveis oportunidades geradas a partir dos desafios.

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INTRODUO
Nesta Unidade de Aprendizagem buscamos discutir as contribuies, desafios e perspectivas das vigilncias do campo da sade. J vimos que as vigilncias e seus sistemas tm uma nova regulamentao, a Portaria MS/GM n. 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Mas nem tudo se resolve mediante uma norma, e ainda mais uma norma complexa como essa. Assumimos que as quatro vigilncias apresentamse em diferentes estgios de desenvolvimento e de implementao no SUS quando observamos: todas as vigilncias na mesma esfera de Governo, seja na esfera Federal, Estadual ou Municipal; cada uma das vigilncias nas trs esferas de Governo. De um jeito ou de outro, a constatao a mesma: todas as vigilncias requerem esforos para seu aprimoramento. Como estamos em um curso de gesto, e de gesto na sade, devemos renovar o cuidado de no chegar a uma concluso definitiva, segundo a qual existiria um modelo institucional e de organizao de prticas para as vigilncias que seja o melhor modelo.

Abordar as contribuies das vigilncias para as diversas reas de prtica do sistema de sade brasileiro tarefa delicada. que so tantas as possveis contribuies das vigilncias que, mal concluda a verso preliminar, os acrscimos j tm de ser feitos... Assumimos assim que o apontamento das contribuies gera um resultado que tende a ser sempre parcial e provisrio, por isso, optamos por apresentar seus desafios e perspectivas. Mas uma coisa clara: as vigilncias e a Promoo da Sade esto

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Gesto da Vigilncia Sade

submetidas aos mesmos desafios, em um contexto em que predominam demandas sociais por melhorias no acesso e na qualidade do cuidado.

Por que apresentamos desafios e perspectivas?


que eles tm um carter positivo. Quando falamos, por exemplo, que a vigilncia em sade do trabalhador permeada de conflitos, isso no um problema e sim uma caracterstica, um desafio. No campo do Trabalho e da Sade existem interesses diferentes, mas eles so sempre contrrios, antagnicos?

E onde est o carter positivo?


Os desafios e os conflitos precisam ser encarados de forma mais estratgica. As posies dos diferentes atores nem sempre so antagnicas. Em determinados momentos, frente a certas situaes, pode haver convergncia de interesses. E a est a possibilidade de maiores ganhos, alm dos salariais, na reduo dos riscos referentes ao trabalho. Ou voc no concorda que muitas vezes as solues podem nascer das crises? Dos desafios e dos conflitos, tambm...

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DAS CONTRIBUIES, S PARA FICAR NAS VIGILNCIAS...


Em 2001, Sergio Arouca (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2006), naquele registro em vdeo sugerido na Unidade de Aprendizagem 2 como complementar a seus estudos, relembrou o processo de construo dos postulados da Reforma Sanitria e apontou algumas questes carentes de adequado enfrentamento desde a 8 Conferncia Nacional de Sade: vigilncia sanitria, sade do trabalhador, meio ambiente, cincia e tecnologia. Ou seja, a maioria das vigilncias e, quando no, reas que com elas tm interfaces carece de maior ateno. Pois discutir Cincia e Tecnologia do ponto de vista da sade sem considerar as quatro vigilncias empobrece e limita suas perspectivas. Cada uma delas capaz de contribuir com aportes relevantes:

a epidemiolgica, por se preocupar com os processos


de adoecimento e com os agravos;

a ambiental e a em sade do trabalhador, porque a


cincia e a tecnologia e seus desenvolvimentos/ experimentos, dizem muito ao ambiente e aos ambientes de trabalho, como proteo ou como danao;

a sanitria, pela sua contribuio para que produtos e


servios sejam mais seguros e tenham melhor qualidade, no prprio SUS e fora dele. E a, a vigilncia sanitria imprescindvel, pois sua atuao no pode discriminar entre servios pblicos e privados. Ela tem que atuar em todos.

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Essa contribuio da vigilncia sanitria se d tanto pela avaliao da qualidade que realiza quanto pelo que ela faz no processo de desenvolvimento, incorporao e de controle do uso das tecnologias, que inclui o monitoramento de eventos adversos. E, em caso de ocorrncia desses eventos, ela busca minimizar seus efeitos na sociedade, determinando o cancelamento de registro, a retirada do mercado ou a limitao do uso a determinados grupos e sob algumas condies etc. Por tudo isso, Arouca (FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2006), no mencionado registro em vdeo, afirma que a vigilncia sanitria contribui para a estruturao e qualificao do SUS. E pode contribuir para a melhoria da gesto na medida em que o gestor, atento qualidade dos servios que oferece populao, exerce seu papel. E todas as vigilncias podem contribuir, e muito, em especial a sanitria e a epidemiolgica. Afinal, boa parte do controle de infeco nos servios de sade se vale do sistema de vigilncia existente (ativo ou passivo) e da investigao realizada nos moldes da vigilncia epidemiolgica.

Tipos de sistemas de vigilncia Vigilncia passiva tem como fonte de informao a notificao espontnea. de menor custo e maior simplicidade, sendo mais vulnervel subnotificao, que pode superar os 50%. Vigilncia ativa caracteriza-se pelo estabelecimento de um contato direto, a intervalos regulares, entre a equipe da vigilncia e as fontes de informao, geralmente constitudas por clnicas pblicas e privadas, laboratrios e hospitais. Sistema passivo parcialmente ativado o sistema passivo ativado em parte pelo contato direto e regular com uma fonte ou com um nmero reduzido de fontes de informao que centralizam o atendimento de grande nmero de casos do agravo objeto do sistema. Fonte: Waldman (1998a).

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A taxa de infeco hospitalar pode ser utilizada como uma aproximao da qualidade do servio de sade. Caso seja necessrio contratar leitos em um hospital, importante saber como o desempenho desse servio em relao ao controle da infeco hospitalar. Pesquise e responda:

Qual servio, na esfera federal, responde pelo controle


de infeco em servios de sade e pela qualidade e segurana transfusional?

E no seu Estado e no seu Municpio, quem responde


por essas aes?

Como obter o dado sobre infeco hospitalar dos


hospitais do seu Municpio? Registre os resultados de sua pesquisa. importante lembrar que a vigilncia sanitria regula boa parte das tecnologias em sade. Medicamentos e grande parte dos equipamentos, aparelhos, materiais, artigos de uso ou aplicao mdica, odontolgica ou laboratorial requerem, para sua produo e entrada no mercado, de registro no rgo de vigilncia sanitria federal. Alm disso, esto sujeitos a um conjunto de regulamentos e normas, sendo responsabilidade da vigilncia sanitria monitorar sua utilizao para identificar eventos inesperados ou adversos (PEPE et al ., 2006).

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DOS DESAFIOS E PERSPECTIVAS


A recente proposta de estruturao dos Subsistemas de Vigilncia em Sade e de Vigilncia Sanitria contida na Portaria n. 3.252/09, ainda dar o que falar. Esses subsistemas padecem de problemas comuns s demais reas do SUS e de problemas especficos de seu campo de atuao. Alguns deles, como os de vigilncia sanitria, epidemiolgica e ambiental, embora formalmente institudos, ainda carecem de uma estruturao que os torne mais efetivos em suas aes. No caso da Sade do Trabalhador, h um forte contedo de assistncia e de pesquisa, e at recentemente encontrava-se em construo uma rede na qual tambm se assiste, e no um sistema. A seguir so apresentados alguns dos grandes desafios que permeiam as vigilncias e que ainda precisam ser adequadamente enfrentados.

OS POTENCIAIS CONFLITOS DECORRENTES DO QUE


FAZEM E COM O QUE LIDAM

Algumas vigilncias lidam com os processos de produo e seus efeitos na sade, sendo reas cuja a contradio capitaltrabalho-sade exige maior capacidade de interveno do Estado para reduzir desigualdades, melhorar a qualidade de vida e construir a cidadania. Embora a capacidade de interveno seja diferenciada entre as vigilncias, a sanitria, a ambiental e a de sade do trabalhador relacionam-se mais estreitamente aos processos de

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produo e de desenvolvimento. Permeiam as grandes questes dessas trs vigilncias:

*Monoplios

oligoplios so termos que se referem a situaes de domnio de mercado e de sistemas de concorrncia entre empresas nesse mesmo mercado. O monoplio uma situao em que a oferta dominada por uma nica empresa. Uma situao de monoplio pode ser criada, por exemplo, no caso das patentes de medicamentos. O oligoplio uma situao em que um pequeno nmero de empresas domina um mercado e cada uma delas tem capacidade para influencilo. Fonte: Buss (2000).

contradies nas relaes entre capital e trabalho;


produo e consumo; e produo e meio ambiente e entre as diversas concepes sobre os modelos de desenvolvimento;

relaes de fora que se estabelecem entre quem produz


ou presta servio (cuida) e quem regula;

necessidade de enfrentar monoplios e oligoplios*


e suas estratgias, em um contexto de desenvolvimento desigual entre pases. Um exemplo em que o desenvolvimento desigual entre pases gera questes a serem enfrentadas pelas vigilncias, no caso pela sanitria junto com a ambiental, o envio por via martima de carregamentos de lixo txico (certos resduos industriais, principalmente) de pases desenvolvidos para outros menos desenvolvidos. Essas trs vigilncias, alm de terem que considerar os determinantes e condicionantes biolgicos, fsicos, qumicos, mecnicos ou ergonmicos, tm que lidar com determinantes socioambientais, com a organizao do Estado e a implementao de suas Polticas Pblicas, especialmente as polticas sociais, no mundo globalizado. Especificamente sobre a vigilncia em sade do trabalhador, diz-se que ela no uma prtica puramente tcnica e padronizada, mas sim poltica de sade, complexa, ampla, permeada por interesses conflituosos e profundamente inserida na sociedade. E mais: que perigoso equiparar a vigilncia em sade do trabalhador s concepes restritas de vigilncia da sade, de vigilncia das doenas e agravos e vigilncia epidemiolgica.
Saiba mais

Para saber mais sobre o tema, consulte sites da internet e documentos que tratem da Conveno da Basilia (assinada em 1989 para impedir que pases ricos exportassem seu lixo txico para os mais pobres); da Conveno de Roterd (sobre substncias qumicas); da Conveno de Estocolmo (sobre poluentes orgnicos persistentes). Visite o site: <http://www.greenpeace.org/ brasil/> e utilize a ferramenta de busca.

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Gesto da Vigilncia Sade

Se essa vigilncia for assim reduzida, perde-se a competncia para intervir nos ambientes de trabalho (PINHEIRO et al., 2005).

Em relao s caractersticas que esto grifadas no pargrafo anterior, perguntamos: elas s caracterizam a vigilncia em sade do trabalhador? Nas atividades de vigilncia epidemiolgica no seu Municpio voc vislumbra conflitos? Por qu?

Esses preceitos podem ser extrapolados para o conjunto das vigilncias. Como integrantes do campo da Promoo da Sade, elas so idealmente voltadas a fortalecer direitos e participao... E isso no fortalecimento do poder (empowerment) dos consumidores/cidados/trabalhadores na luta pela preservao de sua sade? A vigilncia epidemiolgica tem um nvel mais baixo de conflitos e seu maior desafio sua prpria constituio.

preciso chamar a ateno para a oportunidade de olhar os conflitos de forma mais estratgica. As posies dos diferentes atores nem sempre so antagnicas. Em determinados momentos, frente a certas situaes, pode haver convergncia de interesses. Quanto a isso, veja agora um exemplo da vigilncia sanitria. Ao retirar produtos de baixa qualidade de circulao ou aumentar exigncias sanitrias para a prestao de servios ou para a produo de bens de consumo que afetam a sade, a vigilncia sanitria pode ter um efeito saneador do mercado, o que fortalece aqueles produtores que trabalham corretamente e contribui para proteger a sade da populao. Ademais, se um produto usado nos servios de sade, a vigilncia sanitria contribui para qualificar a ateno prestada nesses servios.

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TRANSFORMAR AS PRTICAS

DAS VIGILNCIAS:

ARTICULAO E CONTROLE SOCIAL

Esse um desafio de grande monta, uma vez que as vigilncias se inserem nas prticas de um estado que modificado pela correlao de foras histricas e sociais e, muitas vezes, quanto maior e melhor sua ao, maiores os conflitos que so gerados. A vigilncia sanitria, conforme foi visto, por seu poder de polcia administrativa, , dentre as vigilncias, a que mais diretamente se defronta com os interesses econmicos. Com a breve abordagem do processo de trabalho realizada na Unidade de Aprendizagem 1, podemos perceber o desafio que incluir nesse processo de mudana de prticas os demais atores sociais: cidados, consumidores e trabalhadores. Ao pensar as vigilncias como prticas sociais, torna-se necessrio que esses atores atuem como sujeitos. Isso ainda no uma realidade para nenhuma das vigilncias, embora a Sade do Trabalhador tenha buscado incluir as representaes de trabalhadores. Mas, mesmo nela, a participao do trabalhador no uma questo fcil, e grande o desafio para a incluso de representantes do setor informal, pblico e rural (PINHEIRO et al., 2005). Na vigilncia sanitria tambm frgil a participao da sociedade, e esse tema quase no faz parte das pautas de discusso nos conselhos de sade nas diferentes esferas (LUCCHESE, 2001). Precisam ser fortalecidas as iniciativas de alguns conselheiros no sentido de promover a discusso sobre outras questes que no as da assistncia sade. A gesto participativa na vigilncia da qualidade da gua , segundo Freitas e Freitas (2005), um desafio. De acordo com esses autores, o entendimento de participao muitas vezes visto, por gestores e trabalhadores da sade, como informao populao e aos conselhos de sade e do meio ambiente sobre a qualidade da gua. Essa informao fornecida por meio de relatrios mensais, em tempo posterior, sendo insuficiente para a preveno das doenas.

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Gesto da Vigilncia Sade

A proposta de Vigilncia da Sade, j abordada na Unidade de Aprendizagem 1 tem como pressuposto, em uma de suas vertentes, a modificao nas prticas sanitrias. No pretendemos aqui discutir amplamente o conceito de Vigilncia da Sade e suas vertentes, que podem ser aprofundadas em alguns textos (MENDES, 1993; PAIM, 1993; TEIXEIRA; PAIM; VIL ASBOAS, 1998; TEIXEIRA, 2002; TEIXEIRA; COSTA, 2003). Essa discusso tambm precisaria ser reforada luz da questo federativa, nesta federao desigual.

A Anvisa um caso

peculiar na sade, pois, diferentemente da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), fruto de um processo de reforma

Cabe, entretanto, ressaltar que a discusso sobre o modelo de prticas das vigilncias vem se dando em variados fruns, entre os atores polticos, com um conjunto heterogneo de propostas sobre o encaminhamento do processo de reorganizao dessas prticas das vigilncias. Ainda no h consenso do ponto de vista tericoconceitual, nem do ponto de vista poltico-organizacional. Os rearranjos institucionais nas diferentes esferas de Governo tm sido avaliados mais frequentemente como uma mudana de organograma do que como uma real mudana de prticas (TEIXEIRA; COSTA, 2003). De fato, ainda no temos uma avaliao dos poucos processos de reorganizao das estruturas das vigilncias ocorridas em alguns estados e municpios objetivando uma desejada ao mais integral em vez de mais articulada das vigilncias do campo da sade. Mas j despontam resultados por vezes paradoxais. Concretamente, ou esto sendo criadas agncias estaduais e municipais de formatos e denominaes diversas, com um nico trao em comum: a ausncia do conjunto de caractersticas que tornou a construo da Anvisa um caso peculiar na sade. Ou o resultado da reforma tem sido o rebaixamento dos servios na estrutura decisria das secretarias, com interposio de mais nveis hierrquicos, o que dificulta o processo decisrio em qualquer organizao, tornando-o mais centralizado, por isso mais lento e, potencialmente, ainda menos permevel ao controle social (ainda mais que trs das vigilncias tm potenciais conflitos a enfrentar). Se a organizao institucional frgil, os resultados e as articulaes intra e intersetorial tambm tendem a ser precrios e frgeis.

institucional. E, tambm, diferentemente das agncias estaduais e municipais, tem autonomia administrativa e financeira e seus dirigentes gozam de estabilidade, conforme vimos na Unidade de Aprendizagem 2.

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Unidade 3 Cuidado em Sade e Qualidade de Vida: desafios para as vigilncias

Evitamos usar o termo integralidade, pois uma expresso imprecisa em funo de seus mltiplos significados, do valor positivo que carrega e da dificuldade em avaliar seu efetivo alcance. Preferimos o uso da expresso articulao. Entretanto, concordamos com Mattos (2001) quando ele afirma que a integralidade uma bandeira de luta, um conjunto de valores pelo qual vale a pena lutar.

Como voc avalia o modelo atual das prticas em vigilncias adotado em seu Municpio/Estado, do ponto de vista dos avanos alcanados, dos desafios que enfrenta e de suas fragilidades? Faa um registro de suas reflexes.

A TOMADA DE DECISO COM BASE NA INFORMAO


A limitao e a falta de integrao dos Sistemas de Informao das Vigilncias Sanitria em Sade do Trabalhador e Ambiental que possam ser articulados aos demais sistemas j existentes dificultam a tomada de decises e o monitoramento da situao de sade, no que diz respeito aos seus objetos de atuao por meio de indicadores. No caso da vigilncia ambiental em sade e da sade do trabalhador, h uma avano representado pela elaborao do painel de indicadores (Pisast), apontado na Unidade de Aprendizagem 1, ao falar nos sistemas de informao. Mas, Santana e Nobre (2005), sobre a construo de sistemas de informao de sade do trabalhador, referem: que a comunicao obrigatria por parte das empresas dos acidentes e/ou doenas do trabalho restringe-se aos segurados; que a notificao obrigatria, por meio do Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan), apenas em alguns

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estados e municpios; e que o diagnstico correto de acidentes e/ ou doenas do trabalho raro. Alm disso, como fatores operacionais que dificultam a construo de bons sistemas de infor mao em sade do trabalhador, h impreciso na padronizao e codificao do registro da ocupao e cobertura limitada aos empregados do mercado formal, em regime de Consolidao de Leis Trabalhistas (CLT) da Comunicao de Acidentes de Trabalho (CAT). A Conferncia Nacional de Vigilncia Sanitria (2001) apontou a inexistncia de um sistema de informao em vigilncia sanitria articulado com os diversos sistemas de informao em sade (CONFERNCIA NACIONAL DE VIGILNCIA SANITRIA, 2001). O Sistema de Informaes de Vigilncia Sanitria (SINAVISA), proposto h algum tempo, e a elaborao de cadastros municipais e estaduais de estabelecimentos sujeitos vigilncia tm sido uma das prioridades para o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria. A vigilncia sanitria, como prtica avaliativa, que pretende agir como uma "inteligncia", necessita de sistemas de informao fidedignos, que indiquem o universo de sua atuao e informem os efeitos na sade decorrentes do uso de tecnologias e insumos.

Com ou sem sistema de informao informatizado, o gestor deveria saber quais servios de sade esto devidamente licenciados pela vigilncia sanitria e cumprem as normas que asseguram um padro mnimo aceitvel de qualidade. Essa informao pode facilitar a deciso sobre credenciamentos (ou descredenciamentos), contratao de leitos e de servios e sobre investimentos que qualifiquem a rede de servios colocados disposio do cidado.

Podemos dizer, de maneira mais ampla, que o debate sobre a questo das Informaes em Sade tem sido intenso no campo da Sade Coletiva, mas que a vigilncia epidemiolgica a que

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mais se beneficia dos sistemas nacionais de informao existentes e mais voltados sua prtica. Ainda assim, o aperfeioamento dos sistemas de informao existentes, o relacionamento e compatibilidade entre as bases e o desenvolvimento de alguns sistemas especficos que informem sobre os objetos das vigilncias constituem-se num importante desafio para a gesto das vigilncia(s) em sade no seu processo de tomada de decises.

MONITORAMENTO

E VIGILNCIA ATIVA PARA MELHORIA

DE PRODUTOS E SERVIOS

De acordo com o que definido no artigo 200 da Constituio Federal de 1988 (BRASIL, 2000), como j foi visto, cabe ao SUS o controle e a fiscalizao de procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade. Esse controle deve incluir o monitoramento, isto , a observao de maneira contnua do comportamento desses elementos na vida cotidiana, sob as condies normais de uso. O monitoramento deve servir de base para o aprimoramento do registro de produtos, das normas tcnicas e das orientaes. Vale lembrar que para o registro de um produto so realizados ensaios clnicos* sob condies controladas, com nmero reduzido de indivduos, estando sempre excludos os idosos, as gestantes, as crianas e os portadores de algumas enfermidades. Assim, alguns efeitos desses produtos/procedimentos s aparecem quando utilizados em larga escala e, muitas vezes, combinados com outras intervenes. em funo do extremo dinamismo da tecnologia na rea da sade que hoje a chamada vigilncia pscomercializao ganha relevncia e torna-se elemento imprescindvel no processo regulatrio, na perspectiva da proteo sade.

*Ensaio clnico qualquer pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano, de forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dela, incluindo o manejo de informaes ou materiais. Fone: Brasil (1998b).

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*Farmacovigilncia cincia relativa deteco, avaliao, compreenso e preveno dos efeitos adversos ou quaisquer problemas relacionados a medicamentos. Embora haja previso desse tipo de vigilncia na Lei n. 6.360/76 (BRASIL, 1976), apenas nos ltimos anos ela tem sido implantada como programa. De modo anlogo, desenvolveram-se os conceitos de hemovigilncia e tecnovigilncia para os eventos adversos relacionados utilizao de sangue e hemocomponentes e aos equipamentos mdicos, respectivamente. Fonte: Elaborado pelas autoras deste livro.

A esfera federal e alguns estados vm, ao longo dos ltimos anos, trabalhando para desenhar e implementar os programas de monitoramento. Na atualidade, assim como nos pases mais desenvolvidos, a Anvisa vem desenvolvendo, com a colaborao de alguns estados, municpios e unidades hospitalares, os programas, por exemplo, de farmacovigilncia*, hemovigilncia e tecnovigilncia, considerados prioritrios para a vigilncia pscomercializao.

Vigilncia ps-comercializao um estudo do uso e dos efeitos principalmente dos efeitos adversos dos medicamentos aps a liberao para comercializao. Este termo , s vezes, usado como sinnimo de farmacoepidemiologia, mas este ltimo pode ser relevante tambm para os estudos prcomercializao. Hoje seu uso incorpora outros produtos e tecnologias de interesse da sade. Uma das estratgias para viabilizar esse tipo de vigilncia a Rede de Hospitais Sentinela, que objetiva obter informaes qualificadas a respeito da qualidade dos produtos e do seu perfil de risco/ benefcio. Alm de servir como subsdio nas aes de regulao de mercado, o projeto contribui para a melhoria da qualidade da ateno sade por meio da busca ativa e da investigao de eventos adversos, bem como de medidas para reduo e controle de riscos relacionados a tecnologias em sade. Essas atividades, quando necessrio, geram alertas sanitrios para todo o sistema de sade ou de vigilncia ou para reas especficas do SUS.

Uma estratgia importante tanto na vigilncia sanitria quanto na ambiental tem sido o monitoramento de alguns produtos

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e ambientes visando identificao, mediante metodologias analticas laboratoriais, de desvios de qualidade e de contaminantes. Por fim, podemos dizer que, sendo o monitoramento geralmente o acompanhamento sistemtico de indicadores construdos com o apoio de sistemas de informao, a vigilncia epidemiolgica a que mais se beneficia por ter sistemas nacionais de informao voltados sua prtica.

A PESQUISA E A PRODUO DE CONHECIMENTO


A cooperao entre servios, universidades e institutos de pesquisa no desenvolvimento de pesquisas e na formao de recursos humanos para as vigilncia(S) em sade constitui ainda um desafio e tem se colocado como uma perspectiva ainda bastante tmida, principalmente para a vigilncia sanitria. Mas, para todas as vigilncias, a prtica interdisciplinar e multiprofissional pode contribuir para a construo do conhecimento e do desenvolvimento de indicadores e para a identificao de fatores, sejam eles biolgicos ou no, interferindo na sade dos cidados, consumidores e trabalhadores e comprometendo o desenvolvimento sustentvel e a qualidade de vida. A pesquisa em sade mobiliza muitos atores, de origens diversas, com vises, interesses e linguagens distintas. Construir uma agenda de prioridades para pesquisa na rea da sade tem sido uma tarefa rdua; pressupe estabelecer consensos e compartilhar recursos. O investimento em pesquisa e desenvolvimento tecnolgico no campo das vigilncia(S) em sade, especialmente nas vigilncias sanitria, em sade do trabalhador e ambiental, ainda est aqum das necessidades; isso compromete o desenvolvimento de mtodos para avaliao e gerenciamento dos riscos sade e estruturao dos sistemas de vigilncia. A situao em relao a esse ponto muito melhor para a vigilncia epidemiolgica, conforme pudemos

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ver no desenvolvimento do SNVE, devido cooperao com as instituies e especialmente com a Associao Brasileira de PsGraduao em Sade Coletiva (ABRASCO). A SVS conta com uma rede acadmica de centros colaboradores, mas tambm de profissionais da rea da pesquisa.

O FINANCIAMENTO EM BUSCA DA EQUIDADE


Embora tenha crescido bastante, ainda baixo o financiamento para o campo das vigilncias, especialmente se comparado ao volume de recursos consumidos, por exemplo, pela assistncia. A Vigilncia Epidemiolgica ainda a que percebe maiores recursos, seja por meio de repasses regulares e automticos, seja por meio do Projeto VIGISUS. A implementao da Renast tem contado com recursos financeiros extrateto transferidos pelo Fundo Nacional de Sade a Estados e Municpios, que permitiram a habilitao de 11 Cerests at agosto de 2005 (DIAS; HOEFEL, 2005), perfazendo agora cerca de 180 centros. importante implementar sistemas nacionais cooperativos dos quais as esferas de Governo participem de forma integrada e que estejam organizados e distribudos equitativamente no pas, negociando por meio das instncias de pactuao constitudas. Tais sistemas devem contemplar alguns princpios: da transparncia na ao regulatria; da transversalidade e intersetorialidade; da tica e da precauo; e da complementaridade das aes (ABRASCO, 2004). A realidade j demonstrada a de desintegrao e desarticulaes intrassetoriais na esfera da sade, com arranjos institucionais de maior ou menor facilidade de estruturao dos servios estaduais e municipais, dependentes das caractersticas poltico-administrativas e socioculturais de cada localidade. H, portanto, variaes locais que dependem do porte do municpio ou estado, da forma organizacional e da estrutura de cada Secretaria de Sade, da importncia que a promoo ou proteo da sade

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tem na cultura local, da organizao da sociedade civil e da participao social nas definies das polticas de sade, por intermdio dos conselhos de sade. Em 2004, o estado-da-arte do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria era assim caracterizado:
[...] vem se conformando como um arranjo restrito aos servios de vigilncia sanitria, com baixo grau de coeso entre os componentes federal e estadual, incipincia do componente municipal e precrio controle social. Alm de um servio federal robusto, torna-se necessrio prosseguir na estruturao de rgos que aumentem a cobertura e a efetividade do sistema pela ao colaborativa entre seus componentes, respeitando o princpio da interdependncia sistmica [...] (ABRASCO, 2004, p. 2).

Podemos extrapolar esse diagnstico para as demais vigilncias, especialmente as vigilncias de sade do trabalhador e ambiental. A vigilncia epidemiolgica, por sua histria e por no interferir diretamente nas contradies capital-trabalho-sade, encontra-se em estgio mais avanado do que as demais.

Voc j pensou que os benefcios gerados pelas aes das vigilncias so usufrudos mesmo por aqueles que no demandam diretamente os servios de sade, alcanando a totalidade da populao?

A IMPLANTAO DE REDE DE LABORATRIO PARA


QUALIFICAR AS AES

Cabe ressaltar a importncia e o desafio de estruturar e implementar a Rede de Laboratrios Oficiais de Sade Pblica

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(Lacen) para que possam atuar nos vrios componentes das vigilncia(S) em sade. Lucchese (2001) considera a fragilidade da Rede de Laboratrios de Controle de Qualidade em Sade como um dos ns crticos do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, uma vez que, sendo de fundamental importncia para a finalizao das aes fiscalizadoras da Visa, os Lacen tm dificuldades para a realizao das aes laboratoriais: falta de padres, de mtodos analticos, de equipamentos e de pessoal. Da mesma maneira, Lacaz, Machado e Porto (2002) consideram que a existncia de estrutura de referncia laboratorial especfica um fator de estabilidade e de crescimento das experincias em sade dos trabalhadores. Segundo esses autores,
[...] na regio Sudeste a existncia de estrutura institucional relativamente bem desenvolvida no se traduz em retaguarda laboratorial ampla, dada a sua fragmentao e subaproveitamento decorrentes da inexistncia de uma efetiva rede de laboratrios de toxicologia e avaliao ambiental, bem como de mecanismos claros de financiamento destas estruturas e das aes dos servios. (LACAZ; MACHADO; PORTO, 2002, p. 29).

De todo modo, j enunciamos na Unidade de Aprendizagem anterior que se conta com algum recurso para os Lacen e para o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) se eles forem estruturados para melhor atender s vigilncias. Todavia, necessrio remarcar a diferena entre um procedimento analtico laboratorial para cada uma das reas dos sistemas das vigilncias.

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ESTRUTURAO E QUALIFICAO DAS EQUIPES


A operao desses sistemas nacionais exige uma equipe multiprofissional, com pessoal em quantidade suficiente e com a qualificao necessria ao desenvolvimento das aes. Essa ainda no a realidade na maioria das vigilncias. Assim que Pinheiro (1996) refere a existncia de um nmero restrito e insuficiente de profissionais de sade para atuar na sade do trabalhador. No campo da Vigilncia Sanitria, o Censo Nacional dos Trabalhadores de Vigilncia Sanitria, realizado em 2004, registrou que, dos municpios pesquisados, 13,4% no possuam nenhum profissional de vigilncia sanitria. Alm disso, demonstrou disparidades regionais importantes, um maior contingente de pessoal de nvel mdio ou elementar (67,2%), com 59,2% com at cinco anos de trabalho na vigilncia sanitria. De fato, apenas mais recentemente, especialmente a partir do ano 2000, que os servios de vigilncia sanitria nas diversas esferas de Governo tm realizado concurso pblico para a (re)composio de suas equipes. Pela natureza da ao da vigilncia sanitria, j discutida aqui, podemos compreender que a existncia de uma equipe multidisciplinar, com investidura pblica, consciente do seu papel na sociedade e qualificada para o exerccio de sua funo condio importante para a melhor efetividade do SNVS e do Sistema nico de Sade como um todo. Constitui-se, portanto, em um enorme desafio a formulao de uma poltica de recursos humanos que contemple o aumento, a diversificao e a qualificao da fora de trabalho e a estabilidade nas trs esferas de Governo. E integra esse desafio a superao de um fosso entre os profissionais das quatro vigilncias e entre os profissionais da Anvisa e os de estados e municpios. As diferenas abarcam a existncia de carreira e o patamar salarial dos profissionais que trabalham com vigilncia na esfera federal. Os servidores da Anvisa integram uma carreira especfica, de regulao, comum a todas as outras agncias.

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COMPARTILHAR

RESPONSABILIDADES PARA PRODUZIR MUDANAS

Um desafio de monta fortalecer a articulao das vigilncia(S) em sade, construindo, de fato, a desejada e necessria interao com rgos de outros campos organizacionais externos sade. (Articulao intersetorial). No final dos anos de 1990 se falava sobre o baixo envolvimento da Previdncia Social com a sade do trabalhador, a existncia de pontos de atrito com o Ministrio do Trabalho e a resistncia do grande empresariado s aes do SUS. Embora essa tenso tenha diminudo em alguns estados, se considera ser ainda incipiente e pontual o envolvimento de outros setores Meio Ambiente, Educao e Agricultura com o uso de agrotxicos e a sade do trabalhador (PINHEIRO, 1996; PINHEIRO et al., 2005). Alguma fragilidade na articulao intersetorial tambm pode ser notada nas vigilncias epidemiolgica e sanitria quando observamos seus processos de trabalho e o escopo das intervenes. Por exemplo, aes de controle de vetores raramente so desenvolvidas em conjunto com o setor de meio ambiente.

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Resumindo
Nesta Unidade de Aprendizagem foram abordadas as contribuies da epidemiologia para as quatro vigilncias, e tambm delas para o sistema de sade, e apontados modelos de sistemas de vigilncia (ativa, passiva ou passiva parcialmente ativada). Mas, o ponto central da Unidade de Aprendizagem so os diversos desafios para as vigilncias do campo da sade, inclusive os decorrentes dos conflitos de interesse que permeiam pelo menos trs delas. Ressalta-se que os desafios tambm podem representar oportunidades de desenvolvimento.

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Atividades de aprendizagem
Com base no que foi visto at agora procure responder s questes a seguir. Em caso de dvida, no hesite em consultar seu tutor, ele est sua disposio para lhe auxiliar no que for necessrio.

1. Comente como profissional da administrao, o desafio de transformar as prticas das vigilncias. 2. Com base no que foi visto at agora, comente dois desafios elencados nesta Unidade de Aprendizagem e proponha alternativas para superao. 3. Um dos desafios comuns a todas as vigilncias a incorporao do controle social do SUS e da participao popular. Na sua opinio, isso ou no relevante? Por qu?

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Consideraes Finais

CONSIDERAES FINAIS
Conforme pudemos observar, a Unidade de Aprendizagem 1 abordou as vigilncias epidemiolgica, sanitria, em sade do trabalhador e a ambiental, ressaltando o que elas tm em comum e o que as diferenciam. Vimos, tambm, o desenvolvimento desigual de cada uma das vigilncias, os conceitos comuns (risco, intersetorialidade e territrio) e as formas de operacionalizao desses conceitos e, por ltimo, os seus processos de trabalho (meios, instrumentos, agentes). Uma maior nfase foi dada epidemiolgica e sanitria; dentre outros motivos, pelos seus aspectos institucionais e de tradio no campo da sade. Na Unidade de Aprendizagem 2, tratamos do processo de estruturao dos sistemas nacionais das vigilncias do campo da sade. Ressaltamos que com a promulgao da Portaria GM n. 3.252 foi institudo o Sistema Nacional de Vigilncia em Sade, o qual englobou os Sistemas Nacionais de Vigilncia Epidemiolgica e o de Vigilncia em Sade ambiental, transformando-os em subsistemas. Tal Portaria tambm reiterou a existncia do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, constitudo desde o final da dcada de 1990. importante assinalar que a sade do trabalhador, exceo das demais vigilncias, se conforma como rede e insere-se no Subsistema de Vigilncia em Sade Ambiental. Por fim, na Unidade de Aprendizagem 3, vimos que a contribuio das vigilncias do campo da sade para as diversas reas de prtica em sade diferente (e muito mais ampla) da contribuio das disciplinas que embasam as vigilncias (aqui falamos sobre o campo da cincia e no s da sade...).

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Buscamos trazer os conceitos mais relevantes e apresentamos a trajetria das vigilncias no campo da sade. Essa uma base importante para conhecer uma parte do Sistema nico de Sade e acompanhar o seu processo de estruturao, que dinmico e a todo o momento sofre alteraes, sobretudo, em algumas Portarias que objetivam organizar e adequar o Sistema em funo das diversas mudanas que ocorrem na sociedade. Esperamos que o estudo tenha sido prazeroso e saibam que isso apenas o comeo...

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Referncias Bibliogrficas

Referncias
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Especializao em Gesto em Sade

Referncias Bibliogrficas

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Mdulo Especfico

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Gesto da Vigilncia Sade

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Especializao em Gesto em Sade

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Mdulo Especfico

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Gesto da Vigilncia Sade

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Especializao em Gesto em Sade

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Mdulo Especfico

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Gesto da Vigilncia Sade

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Especializao em Gesto em Sade

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Mdulo Especfico

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Gesto da Vigilncia Sade

M INICURRCULO
Marismary Horsth De Seta
Enfermeira e doutora em sade coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (IMS/ UERJ). Atua na rea de sade coletiva, principalmente em gesto de servios e sistemas de sade; vigilncia sanitria; federalismo. Professora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/Fiocruz. Curadora da Mostra Cultural Vigilncia Sanitria e Cidadania.

Lenice Gnocchi da Costa Reis


Mdica sanitarista e mestre em sade pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca, da Fundao Oswaldo Cruz. Atua na rea de sade coletiva, principalmente em vigilncia sanitria e avaliao em sade. Pesquisadora do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da ENSP/Fiocruz.

Elizabete Vianna Delamarque


Historiadora, Museloga; mestranda do Programa de Ps-Graduao em Histria das Cincias e da Sade, da Casa de Oswaldo Cruz (Coc/ Fiocruz). Membro do Centro Colaborador em Vigilncia Sanitria, da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca (Cecovisa/ENSP/Fiocruz).

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Especializao em Gesto em Sade