REFERAT

HIPERNATREMIA

Oleh: Fajar Ariyani : J 500 060 023

Pembimbing: dr. Bahrodin Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD DR HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SUARAKARTA 2012

BAB I PENDAHULUAN

Latar Belakang Cairan tubuh total secara umum dibagi ke dalam 2 kompartemen utama, yaitu cairan yang berada di dalam sel (intracellular fluid, ICF) dan cairan yang membungkus sel (extracellular cell, ECF). Walaupun komposisi larutan intraseluler berbeda dari cairan ekstraseluler, membran sel tidak menghalangi air untuk keluar-masuk sel. Oleh sebab itu cairan intraseluler mempunyai tonisitas yang sama dengan cairan ekstraseluler. Air bisa melewati membran sel dengan cepat. Maka yang menentukan ukuran kompartemen adalah kuantitas dari zat yang terlarut, bukan dari zat pelarutnya (air). Setiap

kompartemen cairan tubuh mempunyai 1 zat terlarut yang dibatasi oleh ruang tersebut yang menentukan ukuran masing-masing kompartemen, yaitu serum protein (terutama albumin) pada ruang intravaskuler, natrium pada ruang ekstraseluler, dan kalium pada ruang intraseluler. Na+ dan K+ adalah ion-ion yang dominan masing-masing di ekstrasel dan intrasel, dan cairan tubuh total menunjukkan jumlah dari volume ICF dan ECF.

Tabel. Pembagian cairan pada kompartemen dan zat utama yang terlarut di masing-masing kompartemen

Kompartemen

Pembagian Air K+

Zat Terlarut Yang Utama

ICF ECF Interstitial Intravaskuler

2/3 dari cairan tubuh total 1/3 dari cairan tubuh total 2/3 dari ECF 1/3 dari ECF

Na+ Na+ Albumin

Peningkatan natrium serum dan glukosa level meningkatkan tonisitas serum, dan akan menunjukkan sebaliknya bila kadar natrium dan glukosa berkurang. Tonisitas dipengaruhi oleh osmolalitas cairan yang merupakan ukuran besarnya osmol/kg air. Osmolalitas ECF sebagian besar dipengaruhi oleh natrium. Gejala klinis 2

hiperosmolalitas bergantung pada distribusi zat terlarut yang terbagi rata pada cairan tubuh total (contohnya alkohol dan urea), atau yang terdsitribusi pada ECF saja (contohnya manitol atau glukosa). Natrium adalah kation yang utama dari ECF dan meliputi 86% dari ECF osmolalitas. Dalam setiap kg berat badan manusia terdapat 58 mmol natrium, sehingga pasien dengan berat badan 70 kg mempunyai 4000 mmol natrium dalam tubuhnya, dengan 70% di antaranya bebas keluar masuk kompartemen ECF dan ICF. Mayoritas dari yang keluar masuk itu (85%) terdapat dalam ruang ECF. Sisanya terdapat di kompartemen ICF dan tulang. Keseimbangan natrium dipengaruhi oleh hormon ginjal. Dan kemampuan ginjal untuk memulihkan keseimbangan natrium biasanya membutuhkan waktu 3-4 hari. Konsentrasi normal dari Na+ dalam serum adalah 137-145 meq/L. Bila lebih dari 145 meq/L menunjukkan keadaan hipernatremia, sedangkan bila kurang dari 137 meq/L menunjukkan hiponatremia. Kadar Na+ dalam serum bergantung pada hubungan antara jumlah natrium dan air pada cairan tubuh. Kadar yang tidak seimbang antara natrium dan air akan berakibat pada terjadinya kondisi hipernatrium dan hiponatrium. Oleh Karena itu hiponatremia terjadi bila jumlah air dalam tubuh relatif lebih besar dibanding jumlah garam yang terlarut. Begitu pula dengan sebaliknya. Hipernatremia (natrium serum di atas 150 mEq/L) merupakan gangguan elektrolit yang lazim dijumpai pada pasien di bangsal perawatan dan unit rawat intensif. Pasien dengan usia lanjut, gangguan mental ataupun penghuni panti wreda seringkali masuk rumah sakit dengan hipernatremia. Namun pada kebanyakan kasus, hipernatremia berkembang selama perawatan. Biasanya hipernatremia diakibatkan oleh kehilangan air bebas (renal, enteral, dan insensible) yang disertai kurangnya asupan air bebas (gangguan mekanisme haus atau sukar mendapatkan air) serta terapi yang tidak tepat dengan cairan isotonik. Pasien sakit kritis dengan penyakit neurologi atau bedah saraf memiliki banyak faktor yang membuat mereka lebih rentan mengalami hipernatremia. Mereka sering memiliki mekanisme haus yang terganggu karena berubahnya kesadaran atau penyakit sistem saraf yang mempengaruhi persepsi haus. Kebanyakan pasien dengan hiponatremia adalah dalam bentuk hipotonik. Gejala klinisnya paling jelas karena sering disertai 3

dengan kelainan neurologis. Hipernatremia yang terjadi pada usia lanjut paling sering disebabkan oleh kombinasi dari asupan cairan yang tidak adekuat dan bertambahnya kehilangan asupan kehilangan cairan. Gangguan mekanisme dari rasa haus dan hambatan akses terhadap cairan (sekunder dari gangguan mobilitas atau menelan) berkontribusi dalam timbulnya hipernatremia pada usia lanjut selain adanya keterlambatan ekskresi natrium

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hipernatremia (kadar natrium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan di mana kadar natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L darah.

2.2 Epidemiologi Pasien rawat-inap dengan hipernatremia memiliki angka kematian lebih tinggi (40%-60%) dibandingkan pasien tanpa hipernatremia ketika masuk rumah sakit. Kekerapan yang dilaporkan pada populasi rumah sakit berkisar antara 0.3% sampai 3.5% . Pasien yang masuk ICU lebih sering mengalami hipernatremia dibandingkan pasien bangsal. Hipernatremia sering merupakan kondisi iatrogenik yang terkait dengan mortalitas tinggi, sehingga beberapa ahli menyimpulkan bahwa kondisi ini bisa dipandang sebagai indikator dari kualitas perawatan.

2.3 Etiologi Pada hipernatremia, tubuh mengandung terlalu sedikit air dibandingkan dengan jumlah natrium. Konsentrasi natrium darah biasanya meningkat secara tidak normal jika kehilangan cairan melampaui kehilangan natrium, yang biasanya terjadi jika minum terlalu sedikit air. Konsentrasi natrium darah yang tinggi secara tidak langsung menunjukkan bahwa seseorang tidak merasakan haus meskipun seharusnya dia haus, atau dia haus tetapi tidak dapat memperoleh air yang cukup untuk minum. Hipernatremia juga dapat terjadi pada seseorang dengan: - Fungsi ginjal yang abnormal - Diare - Muntah - Demam - Keringat yang berlebihan. 5

Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut. Pada orang tua biasanya rasa haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda. Usia lanjut yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia (pikun), mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun sarafsaraf hausnya masih berfungsi. Selain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk memekatkan urin mulai berkurang sehingga tidak dapat menahan air dengan baik. Orang tua yang minum diuretik, yang memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air, memiliki risiko untuk menderita hipernatremia, terutama jika cuaca panas atau jika mereka sakit dan tidak minum cukup air. Hipernatremia selalu merupakan keadaan yang serius, terutama pada orang tua. Hampir separuh dari seluruh orang tua yang dirawat di rumah sakit meninggal karena hipernatremia. Tingginya angka kematian ini mungkin karena penderita juga memiliki penyakit berat yang memungkinkan terjadinya hipernatremia. Hipernatremia dapat juga terjadi akibat ginjal mengeluarkan terlalu banyak air, seperti yang terjadi pada penyakit diabetes tak-terkontrol yang menyebabkan diuresis osmotik. Kelenjar hipofisis mengeluarkan terlalu sedikit hormon antidiuretik (hormon yang menyebabkan ginjal menahan air) atau ginjal tidak memberikan respon yang semestinya terhadap hormon. Penderita diabetes insipidus jarang mengalami hiponatremia jika mereka memiliki rasa haus yang normal dan minum cukup air. Penyebab utama dari hipernatremi: Cedera kepala atau pembedahan saraf yang melibatkan kelenjar hipofisis. Gangguan dari elektrolit lainnya (hiperkalsemia dan hipokalemia) Penggunaan obat (lithium, demeclocycline, diuretik). Kehilangan cairan yang berlebihan (diare, muntah, demam, keringat berlebihan). Penyakit sel sabit. Diabetes insipidus.

2.4 Gejala Hipernatremia biasanya baru menunjukkan gejala bila serum natrium melebihi 155-160 mmol/L atau osmolalitas > 330 mOsm/kg. Gejala-gejala dari hipernatremia 6

merupakan akibat dari kerusakan otak, yaitu demam, gaduh gelisah, mengantuk, letargi. Hipernatremia yang berat dapat menyebabkan: - Kebingungan - Kejang otot - Kejang seluruh tubuh - Koma - Kematian. Kelebihan Na+ bisa menyebabkan kegaduhan mental atau koma karena dehidrasi seluler yang disebabkan oleh penyusutan sel otak. Ruptur vena sekunder dan perdarahan subaraknoid bisa terjadi. Namun kemungkinan ini kecil, kecuali jika Na+ > 158 mmol/L.

2.5Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya. Pendekatan diagnostik: Singkirkan diabetes. Singkirkan kemungkinan obstruksi saluran kemih, yaitu prostat, tumor, batu, striktur. Periksa cairan yang diberikan apakah normal saline. Periksa kartu imbang cairan. Periksa apakah pasien tidak bisa minum seperti biasa. Periksa kemungkinan kehilangan cairan berlebihan dari saluran cerna.

2.6 Pengobatan Hipernatremia diobati dengan pemberian cairan. Pada kasus-kasus ringan, cairan diberikan secara intravena (melalui infus). Yang sering digunakan adalah dextrose 5% atau larutan salin hipotonik (salin 0.45%). Infus aquades steril jarang digunakan karena bisa menyebabkan hemolisis. Namun pada kasus-kasus tertentu bisa diberikan melalui central venous catheter. Untuk membantu mengetahui apakah pemberian cairan telah mencukupi, dilakukan pemeriksaan darah setiap beberapa jam. Konsentrasi natrium darah diturunkan secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan edema otak bahkan kerusakan otak yang menetap. Penurunan natrium serum sebaiknya tidak 7

melebihi 2 mmo/L per jam. Pemeriksaan darah atau air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui penyebab tingginya konsentrasi natrium. Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa diobati secara lebih spesifik. Misalnya untuk diabetes insipidus diberikan hormon antidiuretik (vasopresin). Dalam memberikan terapi osmotik yang baik, perlu diantisipasi dampak hipernatremia terhadap mortalitas pada populasi khusus ini. Juga penting ditentukan ambang sampai mana kadar natrium serum bisa ditinggikan dengan aman. Beberapa pertimbangan sebelum mengoreksi hipernatremia:

Hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi seluler. Pada kebanyakan kasus, penyebabnya adalah kehilangan air bebas (misalnya setelah pemberian manitol).

Defisit air bisa dihitung dengan langkah-langkah sebagai berikut: Air tubuh normal (NBW) = air tubuh sekarang (CBW) x Na+ serum140 Defisit air = NBW CBW Maka defisit air = { CBW x [ Na+ serum140 ] 1} Contoh: Pasien wanita, BB 60 kg, Na+ serum 168 mmol/L. CBW = 40% x 60 = 30 L. Defisit air = 40% x 60 x {[ 168140] 1} = 4.8 L. - CBW } = CBW x {[ Na+ serum140]

Pemberian beban natrium berlebihan (Meylon) juga bisa menjadi faktor kontribusi.

Hipernatremia lebih berbahaya pada bayi, pasien usia lanjut dan pasien neurologi. Pada lansia gejala belum muncul sebelum kadar natrium melewati 160 mmol/L.

Pada hipernatremia akut (yang terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yang dianjurkan adalah 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronik, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk menghindari edema serebral (lebih tepatnya 10 mmol/L/24 jam).

Pada prinsipnya 1 L larutan yang mengandung natrium akan menaikkan atau menurunkan kadar Na+ plasma.

Besarnya perubahan kadar Na+ plasma bisa dihitung dengan rumus: Na+ larutan infus Na+ serum ________________________ Air tubuh + 1

Air tubuh pada dewasa adalah 60% berat badan, sedangkan pada anak 70% berat badan.

BAB III KESIMPULAN

Kesimpulan Hipernatremia (kadar natrium darah yang tinggi) adalah suatu keadaan di mana kadar natrium dalam darah lebih dari 145 mEq/L darah. Hipernatremia juga dapat terjadi pada seseorang dengan: - Fungsi ginjal yang abnormal - Diare - Muntah - Demam - Keringat yang berlebihan. - Hipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut. Gejala-gejala dari hipernatremia merupakan akibat dari kerusakan otak, yaitu demam, gaduh gelisah, mengantuk, letargi. menyebabkan: - Kebingungan - Kejang otot - Kejang seluruh tubuh - Koma - Kematian Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan darah dan gejala-gejalanya. Pendekatan diagnostik: Singkirkan diabetes. Singkirkan kemungkinan obstruksi saluran kemih, yaitu prostat, tumor, batu, striktur. Periksa cairan yang diberikan apakah normal saline. Periksa kartu imbang cairan. Periksa apakah pasien tidak bisa minum seperti biasa. Periksa kemungkinan kehilangan cairan berlebihan dari saluran cerna. 10 Hipernatremia yang berat dapat

Hipernatremia diobati dengan pemberian cairan. Pada kasus-kasus ringan, cairan diberikan secara intravena (melalui infus). Yang sering digunakan adalah dextrose 5% atau larutan salin hipotonik (salin 0.45%). Infus aquades steril jarang digunakan karena bisa menyebabkan hemolisis. Namun pada kasus-kasus tertentu bisa diberikan melalui central venous catheter. Untuk membantu mengetahui apakah pemberian cairan telah mencukupi, dilakukan pemeriksaan darah setiap beberapa jam. Konsentrasi natrium darah diturunkan secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu cepat bisa menyebabkan edema otak bahkan kerusakan otak yang menetap. Penurunan natrium serum sebaiknya tidak melebihi 2 mmo/L per jam. Pemeriksaan darah atau air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui penyebab tingginya konsentrasi natrium. Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa diobati secara lebih spesifik. Misalnya untuk diabetes insipidus diberikan hormon antidiuretik (vasopresin). Dalam memberikan terapi osmotik yang baik, perlu diantisipasi dampak hipernatremia terhadap mortalitas pada populasi khusus ini. Juga penting ditentukan ambang sampai mana kadar natrium serum bisa ditinggikan dengan aman. Beberapa pertimbangan sebelum mengoreksi hipernatremia:

Hipernatremia selalu menunjukkan dehidrasi seluler. Pada kebanyakan kasus, penyebabnya adalah kehilangan air bebas (misalnya setelah pemberian manitol).

Defisit air bisa dihitung dengan langkah-langkah sebagai berikut: Air tubuh normal (NBW) = air tubuh sekarang (CBW) x Na+ serum140 Defisit air = NBW CBW Maka defisit air = { CBW x [ Na+ serum140 ] 1} Contoh: Pasien wanita, BB 60 kg, Na+ serum 168 mmol/L. CBW = 40% x 60 = 30 L. Defisit air = 40% x 60 x {[ 168140] 1} = 4.8 L. - CBW } = CBW x {[ Na+ serum140]

Pemberian beban natrium berlebihan (Meylon) juga bisa menjadi faktor kontribusi.

11

Hipernatremia lebih berbahaya pada bayi, pasien usia lanjut dan pasien neurologi. Pada lansia gejala belum muncul sebelum kadar natrium melewati 160 mmol/L.

Pada hipernatremia akut (yang terjadi dalam beberapa jam), laju penurunan yang dianjurkan adalah 1 mmol/L/jam. Pada hipernatremia kronik, laju koreksi adalah 0.5 mmol/L/jam untuk menghindari edema serebral (lebih tepatnya 10 mmol/L/24 jam).

Pada prinsipnya 1 L larutan yang mengandung natrium akan menaikkan atau menurunkan kadar Na+ plasma. Besarnya perubahan kadar Na+ plasma bisa dihitung dengan rumus: Na+ larutan infus Na+ serum ________________________ Air tubuh + 1

Air tubuh pada dewasa adalah 60% berat badan, sedangkan pada anak 70% berat badan.

12

DAFTAR PUSTAKA
1. Adrogue, HJ; and Madias, NE. Primary Care: Hypernatremia. New England Journal of Medicine 2000; 342(20): 1493-1499 2. Aiyagari V., Deibert E., Diringer M.N. Hypernatremia in the neurologic intensive care unit: how high is too high? Journal of Critical Care (2006) 21, 163 172 3. Clinical Journal of The American Society of Nephrology 2010;

doi:10.2215/CJN.06120809 4. Nicholls A., Wilson I. Kedokteran Perioperatif: manajemen pasien bedah dengan kelainan medis. Jakarta:Farmedia, 2001 5. Tobin, Martin J. Principles and Practice of Intensive Care Monitoring.USA: McGraw-Hill Inc, 1998

13