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Tumores Neuroendocrinos Sndrome Carcinoide

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Dra. Mara Magdalena Musich

Introduccin El trmino karzinoide fue introducido en 1907 por Oberndorffer para describir una clase morfolgica distinta de tumor intestinal con un comportamiento menos agresivo que los tpicos adenocarcinomas intestinales. En 1890, Ranson describi por primera vez un paciente con un sndrome que hoy se conoce como carcinoide. Report la presencia de un tumor en el leon con metstasis hepticas en una mujer de 50 aos que sufra de dolor posprandial con diarrea, distensin abdominal, caquexia y ataques severos de disnea. Epidemiologa de los tumores neuroendocrinos gastrointestinales Los tumores neuroendocrinos (TNE) son infrecuentes. La incidencia de los tumores carcinoides gastrointestinales vara con el sexo, la edad y la raza. La tasa global se estima entre 0.7 y 2 casos por cada 100 mil personas en EE.UU., Europa y Japn, mientras que en las autopsias es cercana al 1% (baja frecuencia de deteccin clnica por formas indolentes). La sofisticacin de los mtodos diagnsticos aument el hallazgo de TNE en ndulos, plipos, lesiones superficiales o profundas e inclusive metstasis sin manifestaciones clnicas. Definicin y caracterizacin Se trata de un grupo heterogneo de neoplasias que comparten aspectos biolgicos caractersticos y se los puede considerar como una entidad comn. Se originan en clulas neuroendocrinas, tienen caractersticas secretoras y frecuentemente se presentan con sndromes de hipersecrecin. Estas clulas se hallan distribuidas difusamente en el organismo: pncreas endocrino, paratiroides, glndulas suprarrenales, hipfisis, clulas tiroideas productoras de calcitonina y clulas argentafines derivadas del tubo digestivo primitivo (causantes de tumores carcinoides). Debido a su afinidad tintorial se las ha denominado cromafines y argentafines. Se distinguen por su capacidad para producir sustancias peptdicas, almacenadas en las vesculas de neurosecrecin. Se reconocen ms de 100 pptidos bioactivos diferentes. Los mensajeros hormonales ms frecuentes son gastrina, histamina, somatostatina, serotonina, motilina, Sustancia P, pptido gastrointestinal (GIP), motilina, secretina, pptido P, enteroglucagon y pptido YY y neurotensina.

Copia N : Nombre Firma Fecha

Representante de la Direccin: Revis Dr. Leonardo Gilardi 09/04

Fecha: Aprob Dra. Ins Morend 23/04

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Los tumores que derivan de estas celulas pueden producir: gastrina, GRP, calcitonina, polipptido pancretico, ACTH, CRH, GHRH, somatostatina y glucagon. La cromogranina A (CgA) es el producto de secrecin comn y su determinacin puede ser utilizado para el seguimiento de la enfermedad neoplsica neuroendocrina. Se destaca que las clulas neuroendocrinas, tanto las normales como las hiperplsicas y las neoplsicas, frecuentemente presentan receptores para somatostatina en la superficie celular, brindando la posibilidad de realizar centellografa diagnstica y tratamiento. Gentica Si bien la mayora de los TNE se presentan como casos espordicos, se los describe tambin integrando sndromes familiares: Neoplasias Endocrinas Mltiples tipos 1 y 2 Neurofibromatosis tipo 1 Sndrome de von Hippel Lindau Complejo de Carney

Categorizacin de TNE (NCCN [National Comprehensive Cancer Network], 2007) Neoplasia Endocrina Mltiple, tipo 1 o Presentaciones clnicas Hiperparatiroidismo Gastrinoma, insulinoma, glucagonoma VIPoma, polipeptidoma pancretico, somatostatinoma, tumores no funcionantes Tumores hipofisarios Metstasis hepticas Carcinoide tmico, bronquial Lipomas, angiomas cutneos Neoplasia Endocrina Mltiple, tipo 2 /Carcinoma Medular de tiroides o Presentaciones clnicas Carcinoma medular de tiroides Feocromocitoma Hiperparatiroidismo

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Tumor Carcinoide o Presentaciones clnicas Tmico, bronquial Gstrico Apndice, intestino delgado, colon, recto Enfermedad recurrente o metastsica Tumores de clulas de los islotes o Presentaciones clnicas Gastrinoma Insulinoma, glucagonoma, VIPoma Polipeptidoma pancretico, somatostatinoma Tumor pancretico no funcionante Feocromocitoma/paraganglioma Pobremente diferenciado/clulas pequeas/carcinoide pulmonar atpico Carcinoma de clulas pequeas del pulmn Carcinoma de clulas de Merkel

Sndrome carcinoide El sndrome carcinoide (SC) es causado por la liberacin en la circulacin sistmica de serotonina, acompaada frecuentemente de histamina y de taquicininas. Se caracteriza por rubor, broncoconstriccin, diarrea y enfermedad cardiovascular. Aspectos clnicos

Rubor Es de presentacin inicial en un 50% de los pacientes con SC y se observa en el 75% de los enfermos durante la evolucin El rubor tpico es repentino, eritema rojo oscuro, que ocurre principalmente en el rostro, en el cuello y trax superior. Puede ser espontneo o precipitado por estrs, alcohol, algunos alimentos ricos en tiramina (queso, chocolate, vino tinto), ejercicio fsico o medicamentos. La duracin del rubor puede ser breve (minutos) o prolongada por muchas horas (ms frecuente en las fases ms avanzadas de la enfermedad y en los carcinoides bronquiales). Esos episodios pueden estar asociados con salivacin, sudor, edema facial, palpitacin, diarrea e hipertensin.

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Diarrea: el 50% de los pacientes la presentan desde el inicio. Es secretora y persiste con el ayuno, con hasta ms de 30 deposiciones por da. Manifestaciones cardacas Ocurren en el 34% de los pacientes. En general se deben a la fibrosis que envuelve el endocardio, principalmente del lado derecho, as como tambin por enfermedad valvular. Segn un estudio de la Mayo Clinic, los factores pronsticos relacionados con el empeoramiento de los parmetros cardacos fueron la elevacin de los niveles urinarios de cido 5-hidroxi-indolactico (5HIAA) y la administracin de quimioterapia. El asma y el broncoespasmo se observan en el 20% de los enfermos, coincidiendo con episodios de rubor. Otras manifestaciones Lesiones cutneas (hiperqueratosis y pigmentacin en el 5%) La telangiectasia venosa ocurre en el 29% de los pacientes con SC; no aumenta o disminuye, como el rubor cutneo.

La gravedad del SC est directamente relacionada con la extensin del tumor que drena para la circulacin sistmica extraportal. El sndrome casi siempre ocurre asociado con tumores del intestino anterior o con metstasis hepticas de tumores gastrointestinales. En raros casos, puede resultar de tumores gastrointestinal no metastsicos, de carcinoma medular de tiroides, de tumores endocrinos del pncreas o de carcinoides gonadales (ovarios o testculos). La crisis carcinoide se caracteriza por sntomas intensos como dolor abdominal, hipotensin e inclusive coma. Puede ser desencadenada por estrs, biopsia de la masa tumoral, anestesia o quimioterapia. Esta crisis puede ser evitada por la administracin profilctica de octreotide. Diagnstico Generalidades El marcador ms importante en la evaluacin de los TNE es la cromogranina A plasmtica (sensibilidad del 80% al 100% en pacientes con tumores diferenciados) y su concentracin refleja el volumen de la masa tumoral total.

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El diagnstico se confirma mediante la medicin de serotonina urinaria y de 5HIAA (cido 5-hidroxi-indolactico), el metabolito de la serotonina. La excrecin urinaria de 5HIAA en personas sanas vara entre 2 y 8 mg/24 h. Muchos alimentos ricos en serotonina pueden elevar los niveles de 5HIAA. En pacientes que evitaron estas sustancias, la determinacin de los niveles urinarios de 5HIAA presenta una sensibilidad del 73% y una especificidad del 98%. Factores que interfieren con la determinacin urinaria de 5HIAA Falsos positivos Comidas: palta, berenjena, caf, chocolate, ciruelas, nueces, pacana, pia, pltanos, t Frmacos: acetanilida, cafena, fenmetrazina, fluorouracilo, guaifenesina, Ldopa, maleato de metisergida, mefenesina, melfaln, metanfetamina, metocarbamol, paracetamol, reserpina, salicilatos. Falsos negativos Corticotrofina, clorofenilalanina, clorpromacina, fenotiazina, heparina, imipramina, inhibidores de la monoaminooxidasa, isoniazida, mandelato de metenamina, metildopa, prometazina. Localizacin y deteccin Una vez establecido que los niveles de serotonina y de 5HIAA estn elevados, se torna fundamental determinar la localizacin y la extensin de la enfermedad. Los carcinoides del intestino delgado suelen ser muy pequeos y frecuentemente de difcil deteccin por estudios de transito intestinal. Pueden ser localizados por angiografa, mapeo de octreotide o tomografa computada (TAC). Las metstasis hepticas son detectadas por ecografa, TAC o en mapeos con octreotide. El 131I-MIBG es un anlogo radioactivo de las catecolaminas utilizado en la evaluacin de los feocromocitomas. Resulta til en la deteccin de tumores carcinoides por su captacin selectiva en clulas productoras de serotonina. Presenta sensibilidad del 50% al 80% y especificidad del 95% para tumores carcinoides primarios, adems de poder localizar la enfermedad metastsica, principalmente en el hgado. La mayora de los carcinoides (80% a 100%) expresa cierta cantidad detectable de receptores de somatostatina (SST), tanto en el tumor primario como en las metstasis. El

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90% a 100% expresa SST2; un 60%, SST 5; el 80%, SST3; el 90%, SST1; y el 70%, SST4. El octreotide se liga con gran afinidad a los receptores SST2, con menos afinidad a los receptores SST3 y SST5, y con mnima afinidad a SST1 y SST4. Mediante el uso de 111 InDTPA-PHE)-octreotide puede definirse el sitio y la extensin de los tumores en un 73% a 89%.

Debe recordarse que algunas clulas normales o anormales pueden llevar al aumento de la captacin y, en consecuencia, a resultados falsos positivos: tuberculosis, sarcoidosis, linfomas, tiroiditis y otros tumores endocrinos. Debido a su sensibilidad y a su capacidad de evaluar el cuerpo entero, el mapeo de receptores de somatostatina es considerado hoy el procedimiento de imagen inicial para localizar y establecer la extensin de los carcinoides. En relacin con la PET utilizando 5-hidroxitriptofano marcado (11C-5-HTP), se recuerda que este radiofrmaco es captado por las metstasis de los tumores carcinoides de intestino delgado y de colon, resultando un mtodo muy sensible. Con ms estudios de confirmacin y con futura mayor experiencia, puede tornarse un examen importante en la localizacin y en la evaluacin de la respuesta al tratamiento. Pronstico El sndrome carcinoide es generalmente la manifestacin clnica de enfermedad avanzada. Por la correlacin entre la masa tumoral y los niveles urinarios de 5-HIAA, esta determinacin resulta un buen marcador para la extensin de la enfermedad. Uno de los mayores determinantes de la supervivencia es la presencia de metstasis hepticas. En un anlisis multivariado de 188 casos de pacientes con tumores carcinoides, el nico factor predictivo independiente de la supervivencia a largo plazo fue la presencia de metstasis. La extensin del secundarismo heptico es tambin un factor pronstico importante: la tasa de supervivencia fue similar en pacientes con metstasis hepticas limitadas (menos de 5) a aquellos sin ninguna metstasis, y ambos fueron significativamente superiores (p < 0.001) a la de los individuos con enfermedad metastsica heptica extensa.

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Tratamiento Luego de evaluar la extensin del tumor carcinoide, la estrategia teraputica depende del volumen de la masa tumoral, de su localizacin, de la extensin de la enfermedad y de la expresin de receptores de somatostatina. El tratamiento de los pacientes incluye evitar el estrs y las condiciones o sustancias que precipiten la crisis carcinoide. La insuficiencia cardaca requiere tratamiento especfico con diurticos y reemplazo valvular. Los sntomas bronquiales se tratan con broncodilatadores beta adrenrgicos o aminofilina. La diarrea puede responder a agentes antidiarreicos comunes, como loperamida o difenoxilato. Los pacientes con tumores carcinoides locorregionales son tratados primariamente con reseccin quirrgica, con excelentes tasas de supervivencia a largo plazo. Los tumores carcinoides se diseminan frecuentemente hacia ganglios regionales, hgado, huesos y raramente hacia otros rganos como pulmn, mama o miocardio. Se recomienda la premedicacin preoperatoria con antagonistas adrenrgicos, corticoides, clorpromazina y octeotride. El tratamiento quirrgico de la enfermedad carcinoide metastsica es paliativo. Se ha descrito el tratamiento de metstasis hepticas pequeas (1 a 2 cm) con radiofrecuencia, alcoholizacin de ndulos hepticos y ablacin con lser. La somatostatina y sus anlogos pueden ejercer acciones antiproliferativas por medio de la inhibicin de la liberacin de pptidos por las clulas tumorales, reducir la accin de factores de crecimiento e inducir la apoptosis a altas dosis. Con dosis bajas se han controlado los sntomas del SC, con la ventaja de reducir los riesgos de complicaciones como colelitiasis y esteatorrea. Las indicaciones clsicas del tratamiento con anlogos de somatostatina son: previo y posterior a la ciruga para evitar la crisis carcinoide tumores funcionantes sintomticos (65 % de efectividad) tumores funcionantes o no funcionantes, con seales de crecimiento (10% de eficacia). Las indicaciones controvertidas son: tumores no funcionantes sin seales de crecimiento como adyuvante posterior a la reseccin completa del tumor.

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La inmunoterapia con interfern (leucocitario o recombinante) reduce la sntesis hormonal, aumenta la fibrosis en las masas tumorales y presenta actividad antiproliferativa. El mecanismo de accin del interfern no se conoce con exactitud; se presume que incluye la inhibicin directa de la proliferacin celular, inmunotoxicidad mediada por clulas, inhibicin de la angiognesis a travs de la inhibicin de factores angiognicos (b-FGF y VEGF) y sus receptores, e induccin de la diferenciacin mediante el bloqueo del ciclo celular en las fases G1 y S. Los efectos del interfern parecen ser transitorios, retornando los sntomas y alteraciones bioqumicas al estado previo en semanas tras la suspensin de la terapia. Las reacciones adversas incluyen malestar y sntomas similares a los de la gripe durante los primeros 3 a 4 das. Ciertas reacciones ms graves como, fatiga crnica, se presentan en el 50% de los pacientes, adems de depresin, anorexia, prdida de peso y alopecia. En los pacientes con SC grave que no responde al tratamiento sistmico, la oclusin de la arteria heptica (por ligadura, embolizacin o quimioembolizacin) disminuye los sntomas del sndrome carcinoide y reduce el tumor en el 65% de los pacientes afectados, con reduccin de los niveles de 5HIAA urinarios a la mitad en la mayora de los casos (63%). La embolizacin de la arteria heptica asociada con quimioterapia secuencial ha dado resultados ms alentadores, con una disminucin del tamao tumoral en 78% de los pacientes. La quimioterapia para el tratamiento de la enfermedad diseminada ha sido reservada para enfermos con empeoramiento de los sntomas, con la aparicin de factores relacionados con un pronstico ms grave (disfuncin heptica, cardiopata carcinoide o SC no controlado) y tumores con gran capacidad proliferativa, independientemente del lugar de origen. Las combinaciones basadas en estreptozotocina, incluyendo 5-FU o doxorrubicina, han producido respuestas tumorales objetivas en el 20% a 40% de los pacientes, con una supervivencia de 18 a 23 meses en pacientes con enfermedad metastsica. Clasificacin de los TNE En 1963, Williams y Sandler clasificaron las lesiones segn su sitio de origen embriolgico en: del intestino anterior (va respiratoria, estmago, duodeno, vas biliares y pncreas): 10% del intestino medio (intestino delgado, apndice, ciego y colon proximal): 75%

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del intestino posterior (colon distal y recto): 15%

Dentro de los TNE gastrointestinales, los ms frecuentes son los del intestino delgado (29%), recto (14%), estmago (5%) y apndice (5%).

Clasificacin de la OMS de los TNE gastrointestinales Esta clasificacin diferencia entre altamente diferenciados: la mayora son tumores benignos con un excelente pronstico, carcinomas neuroendocrinos altamente diferenciados con un bajo potencial de malignidad y pronstico favorable pobremente diferenciados: la mayora de ellos carcinomas neuroendocrinos altamente malignos de clulas pequeas con mal pronstico.

Es til desde el punto de vista clnico y pronstico, dado que toma en cuenta el comportamiento biolgico especfico de acuerdo a la localizacin, diferenciacin tumoral y el ndice de proliferacin celular Ki-67 (protena nuclear de gran peso molecular, asociada con la proliferacin de las clulas). El ndice Ki-67 se refiere al porcentaje de clulas, en una determinada rea de la masa tumoral, que sean positivas (inmunohistoqumica) para ese antgeno. Como regla, un tumor neuroendocrino perteneciente al primer grupo, muestra todas las caractersticas clsicas estructurales de benignidad o muy baja malignidad; es pequeo (< 2 cm), bien delimitado, mayormente restringido a la mucosa y submucosa y compuesto por clulas neuroendocrinas altamente diferenciadas (ndice Ki 67 < 2%). Las lesiones neoplsicas del grupo de baja malignidad usualmente son mayores de 2 cm, presentan un crecimiento invasivo y con frecuencia, angioinvasin, aunque estn compuestos por clulas neuroendocrinas altamente diferenciadas (ndice Ki 67 > 2%). Los tumores del tercer grupo representan neoplasias con todas las caractersticas de un carcinoma altamente maligno, siendo por lo general de un gran tamao con angioinvasin extensa (y metstasis) y compuestos por clulas neuroendocrinas con severa atipa (ndice Ki 67 > 15%). Caractersticas de los tumores carcinoides segn la localizacin primaria

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Tumores endocrinos del estmago Epidemiologa La incidencia anual reportada de los tumores neuroendocrinos gstricos es de 0.2/100000 personas. Suele ser subdiagnosticados y representan el 0.3% de todos los tumores gstricos y el 3% de todos los carcinoides gastrointestinales. El 25% se localizan en el antro, mientras que el 85% se presentan como ndulos nicos y el 15% son mltiples. Estadificacin clnico-patolgica La mayora son tumores bien diferenciados, productores de gastrina, de somatostatina o de serotonina. Estn principalmente compuestos por clulas enterocromafin-like (ECL) y se ubican en la mucosa cido-pptica. Se reconocen 3 subtipos de tumores de clulas ECL diferenciados: Tipo 1: es el ms frecuente de los TNE en todo el estmago con una incidencia de 70% a 85%. Es pequeo, polipoide, mltiple y usualmente benigno (grupo 1 de la OMS). Esta neoplasia es ms frecuente en mujeres y suele ser secundaria a hipergastrinemia. Est relacionada con gastritis atrfica autoinmune y anemia perniciosa. Se vincula adems con hiperplasia de las clulas ECL. Raramente se asocia con el SC y en menos del 7% de los casos presenta metstasis hepticas. Tiene un pronstico excelente. Tipo 2: es un tumor raro asociado con hipergastrinemia como manifestacin de un sndrome de Zollinger-Ellison (SEZ) como parte de MEN 1. Aparece como plipos mltiples benignos (grupo 1 de la OMS) y es metasttico slo en casos excepcionales (grupo 2 de la OMS, carcinoma endocrino). Tipo 3: es el segundo en frecuencia con una incidencia de 13% a 20%. Son tumores espordicos, sin factores predisponentes ni relacin con gastritis atrfica ni con MEN1. Los niveles de gastrina suelen ser normales. Es solitario y pertenece al grupo 2 de la OMS (ndice Ki 67 > 2%, > 2 cm de dimetro y crecimiento infiltrativo con metstasis ganglionares y hepticas). Menos del 5% de estos tumores pueden causar un SC atpico secundario a la produccin de histamina. Tipo 4: es un grupo heterogneo de TNE, de muy baja frecuencia, que pertenece al grupo 3 de la OMS. Son altamente malignos y con frecuencia presentan metstasis al momento del diagnstico. El tumor primario generalmente es > 4 cm de tamao, el

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ndice Ki-67 es > 15% y pueden parecerse a carcinomas indiferenciados. La marcacin positiva para sinaptofisina puede ser el nico indicador de diferenciacin neuroendocrina. Presentacin clnica Los tumores pequeos raramente dan sntomas y son diagnosticados incidentalmente o en pacientes con anemia perniciosa. Los de mayor tamao pueden sangrar. Puede producirse un SC causado por la produccin de histamina por un TNE gstrico tipo 3, que incluye rubor severo y generalizado, sudoracin lagrimeo, asma y diarrea. Procedimientos diagnsticos Imgenes: la gastroscopia (con la toma de mltiples biopsias del tejido tumoral y no tumoral), la TAC, la resonancia magntica (RMN) y el octreoscan son importantes para la estadificacin de la enfermedad en tumores de tipo 3 y pobremente diferenciados. Diagnstico bioqumico: se emplean la cromogranina A plasmtica, gastrina srica, metabolitos de histamina en la orina y 5HIAA urinaria (con dieta apropiada). La cromogranina A es el marcador ms sensible para la deteccin de tumores endocrinos gstricos (no en tipo 1 ni tipo 2). La medicin de gastrina revela la gastritis atrfica y la hipergastrinemia. Si los pacientes se presentan con rubor asociado con el tumor endocrino gstrico (tipo 3), se recomienda la medicin de metabolitos urinarios de histamina (que se encuentran elevados en el 33% de los tipo 1 y 80% de los carcinoides gstricos tipo 3). Debera excluirse la presencia de MEN 1 mediante la determinacin de calcio inico, PTH y de hormonas hipofisarias. Histopatologa: se utilizan tcnicas de hematoxilina y eosina, marcacin de cromogranina, sinaptofisina y Ki-67. Un alto ndice Ki-67 (> 15%) indica un pronstico pobre.

Pronstico Los pacientes con hipergastrinemia asociada tienen un curso benigno de la enfermedad. En cambio, los sujetos pacientes con niveles sricos normales de gastrina presentan un curso agresivo.

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Tratamiento Tratamiento endoscpico y quirrgico: es curativo en tumores tipo 1 y 2 (con gastritis atrfica o MEN 1). Si los plipos son < 1 cm, est indicada la observacin una vez al ao; en presencia de 1 a 6 plipos mayores de 1 cm se prefiere la reseccin endoscpica y luego observacin. Ante ms de 6 plipos mayores de 1 cm, con extensin a la muscularis mucosae y/o recurrencias a repeticin se indica la reseccin quirrgica o antrectoma (reduce la estimulacin de gastrina de las clulas antrales G). En los enfermos con desarrollo de malignidad o recurrencia a pesar de la reseccin quirrgica local, se prefiere la gastrectoma total o parcial con reseccin de ganglios linfticos. Para los tumores tipo 3 y pobremente diferenciados, se procede a la gastrectoma total o parcial con reseccin de ganglios linfticos, como lo recomendado para los adenocarcinomas. Terapia citorreductiva (tumores tipo 3 y pobremente diferenciados): existen escasas publicaciones de resultados de embolizacin heptica (no recomendada en tumores productores de histamina) y ablacin con radiofrecuencia en tumores endocrinos gstricos. Tratamiento mdico: los anlogos de somatostatina se utilizan en caso de tumores de la ECL con gastritis atrfica o ZES/MEN-1, donde han demostrado inducir la regresin de los tumores gstricos tipo 1 y 2. El interfern puede utilizarse en tumores diseminados tipo 2 y 3, pero la experiencia es limitada. La quimioterapia sistmica debera utilizarse slo en enfermedad metastsica (sobre todo en tumores tipo 3 y pobremente diferenciados).

Tumores endocrinos del duodeno Epidemiologa y presentacin clnica Los tumores neuroendocrinos del duodeno son relativamente poco frecuentes. La incidencia anual ajustada para la edad es < 0.1 cada 100 000 individuos. Suelen ser de pequeo tamao (2 cm) y se los encuentra durante procedimientos endoscpicos. Estos tumores tan pequeos no suelen asociarse con metstasis y tienen un buen pronstico. Los carcinoides duodenales exhiben niveles significativamente menores de serotonina que otros del tracto digestivo, pero casi el 20% marcan para somatostatina, y con menor frecuencia para calcitonina y polipptido pancretico. Cuando son de mayor tamao (2

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cm) pueden desarrollar metstasis en los ganglios linfticos regionales o en el hgado en el 45% de los pacientes. Adems, el 30% puede asociarse con neurofibromatosis, ocasionalmente con MEN-1 o feocromocitoma y adems presentar reactividad para otras hormonas. La mayora de los enfermos se presentan con dispepsia sugiriendo la existencia de una lcera duodenal. Ocasionalmente puede aparecer anemia como resultado de sangrado. Estadificacin clnico-patolgica De acuerdo con las indicaciones de la OMS, los tumores del duodeno y el yeyuno proximal se clasifican juntos. Los tumores bien diferenciados constituyen la mayora. Gran parte de ellos estn principalmente compuestos por clulas productoras de gastrina (G), somatostatina (D) o serotonina. Pueden ser benignos o de comportamiento incierto (grupo 1 de la OMS) o de bajo grado de malignidad (grupo 2 de la OMS, carcinoma). Los tumores de clulas G se localizan preferentemente en la porcin proximal del duodeno cuando son no funcionantes. Si son funcionantes (gastrinomas), pueden encontrarse en cualquier porcin del duodeno y yeyuno y son usualmente mltiples cuando se asocian con MEN-1. Los tumores de clulas D generalmente son no funcionantes y pueden vincularse con neurofibromatosis (enfermedad de von Recklinghausen). Los tumores de clulas de serotonina son raros. Por otra parte, los paragangliomas gangliocticos se encuentran en la regin ampular, usualmente son benignos y slo excepcionalmente de bajo grado de malignidad, con metstasis compuestas nicamente por el componente epitelial. Los carcinomas pobremente diferenciados correspondientes al grupo 3 de la OMS (clulas pequeas, carcinomas endocrinos pobremente diferenciados) son relativamente raros, altamente malignos y localizados en la regin ampular. Histopatologa Se identifican 5 tipos principales de tumores NE en el duodeno: Tipo 1: son tumores productores de gastrina. Representan el grupo ms frecuente (60%) y se presentan preferentemente en el duodeno proximal. En un tercio de los pacientes, existe asociacin con ZES y MEN1.

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Tipo 2: son tumores productores de somatostatina; se trata de los segundos en frecuencia (20%), tienen predileccin por la ampolla de Vater y con frecuencia forman parte de un cuadro de neurofibromatosis. Exhiben cuerpos de Psamoma. Tipo 3: son paragangliomas gangliocticos, positivos para somatostatina y polipptido pancretico, usualmente benignos. Se presentan en la regin ampular o periampular. Tipo 4: tumores productores de serotonina, calcitonina o polipptido pancretico; son raros, usualmente pequeos y benignos, y se localizan por fuera de la zona ampular. Tipo 5: carcinomas NE pobremente diferenciados; son bastante raros y estn en la regin ampular.

Procedimientos diagnsticos Bioqumica: los marcadores ante un TNE duodenal son la gastrina, calcitonina, CgA, 5HIAA urinario. La CgA representa el marcador tumoral ms confiable en tumores duodenales endocrinos. Los niveles de los otros biomarcadores depender del tipo tumoral. En pacientes con sospecha de enfermedad de von Recklinghausen o ZES secundario a MEN-1 se debera realizar un estudio bioqumico ms amplio. Imgenes: la endoscopia con toma de biopsia es crucial para distinguir entre los distintos tipos de carcinoides duodenales. La TAC, la RMN y el octreoscan estn recomendados para la estadificacin de la enfermedad y la deteccin de metstasis. Tratamiento Tratamiento endoscpico y quirrgico: los TNE duodenales pequeos pueden ser localmente resecados por endoscopia o ciruga. Los pacientes con tumores de mayor tamao deberan ser sometidos a reseccin pancretico-duodenal (procedimiento de Whipple). Tratamiento mdico: los anlogos de somatostatina deberan utilizarse en sujetos con sntomas hormonales relacionados con el tumor, pero la experiencia es limitada. La quimioterapia se recomienda slo en enfermedad metastsica (principalmente en tumores tipos 3, 4 y 5) dependiendo en la agresividad tumoral. Se sugiere la combinacin de STZ y 5-FU/doxorrubicina en tumores menos agresivos y cisplatino/carboplatino ms etopsido en tumores altamente proliferativos. El interfern puede intentarse ante tumores diseminados, pero la experiencia es limitada.

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Pronstico Los ndices de supervivencia a los 5 aos se estiman en: 66% para la enfermedad localizada 28% para la enfermedad regional 17% para la presencia metstasis a distancia 51% en todos los estadios TNE del leon Epidemiologa La incidencia anual de casos clnicamente evidentes es de 0.6 a 1.7 cada 100 000 individuos. Son tumores clnicamente silentes. Existen reportes de una mayor incidencia de estos tumores (8.7/100 000) en material de autopsia, en las que la mayora se encuentran en el leon terminal Histopatologa En el 75% de los casos son lesiones nicas. Las lesiones menores a 2 cm generalmente estn confinadas a la mucosa/submucosa y no estn ulceradas. Las lesiones mayores a 2 cm se destacan por haber metastatizado en los ganglios linfticos regionales del mesenterio al momento del diagnstico. La incidencia de carcinoides ileales mltiples es alta (> 25%) y el nmero de dichas lesiones puede ser elevado. Los carcinoides ileales derivan de clulas productoras de serotonina y taquicinina EC (de Kulschitsky). El patrn microscpico de crecimiento predominante es el de tipo insular, aunque el tipo mixto insular/glandular tambin es comn. Con tcnicas de inmunohistoqumica, los tumores marcan para serotonina y taquicininas as como para marcadores neuroendocrinos comunes, cromogranina A, sinaptofisina y enolasa neuro-especfica. En 2/3 est presente el CEA; la fosfatasa cida prosttica, en el 20%; la protena S-100, en el 7%. La mayora de los carcinoides ileales corresponden al grupo 2 de la OMS, carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados con un ndice Ki 67 del 2%. Los carcinoides

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pequeos, detectados incidentalmente en un estadio temprano, prcticamente siempre son tumores NE bien diferenciados (grupo 1 de la OMS). Presentacin clnica Los tumores pueden presentarse con sntomas locales o mediante el SC. El crecimiento local y la infiltracin metastsica en la pared intestinal y ganglios linfticos abdominales as como la fibrosis peritumoral pueden causar molestias abdominales, obstruccin intestinal y diarrea. La tendencia a producir fibrosis compromete las valvas cardacas, principalmente la tricuspdea, durante el curso de la enfermedad. Las metstasis seas ocurren con frecuencia, pudiendo dar sntomas locales como dolor o fracturas. Ms raramente, las metstasis aparecen en pulmn, cerebro, piel y mama. Procedimientos diagnsticos Bioqumica: la cromogranina A es un marcador tumoral sensible pero no especfico para los TNE del intestino delgado funcionantes y no funcionantes. Los niveles excesivamente elevados (> 1000 pg/ml) indican un pronstico desfavorable. Imgenes: la ecografa abdominal es el estudio inicial en muchos pacientes, ya puede mostrar metstasis hepticas o lesiones previamente mal interpretadas, como hemangiomas o hiperplasia nodular focal con una especificidad y sensibilidad del 95%. Puede complementarse con TAC con contraste o RMN y biopsia con aguja fina. La TAC y RMN son procedimientos complementarios con una sensibilidad similar para detectar lesiones tumorales endocrinas en el abdomen y sus metstasis. Ante la sospecha de un tumor primario desconocido en el intestino delgado, puede ser de utilidad una colonoscopia. Sin embargo, el octreoscan se ha convertido en el gold standard para la estadificacin. La limitacin de esta tcnica se relaciona al tamao de la lesin (< 0.5 cm) y a la densidad de receptores: el 10% a 15% de los tumores endocrinos del intestino delgado no presentan receptores para somatostatina. Se debera realizar TAC o RMN adicional de las reas positivas para estimar el tamao de la lesin. Si el octreoscan indica la presencia de metstasis seas, se recomienda la RMN para estimar la verdadera masa tumoral y para evaluar el riesgo de fractura. Si el octreoscan es negativo, se puede realizar centellograma seo para excluir metstasis seas pero es menos sensible que la RMN. Tratamiento

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Ciruga: el tratamiento quirrgico incluye la reseccin yeyuno-ileal o leo-cecal. El margen de la reseccin debera ser de al menos 10 mm desde el tumor. Los tumores carcinoides pueden ser mltiples y es importante que todos los tumores sean incluidos en el segmento intestinal extrado. La reseccin mesentrica debe incluir la escisin de los ganglios linfticos centrales y la extraccin de otros depsitos tumorales mesentricos o retroperitoneales. El tamao del tumor primario no se corresponde con la presencia de metstasis, ya que se ha observado la existencia de diseminacin ganglionar microscpica y metstasis hepticas an en sujetos con lesiones primarias pequeas (< 1 cm). La presencia concomitante de metstasis hepticas no contraindica la reseccin intestinal ni linftica dado que sta puede aliviar los sntomas locales. Tratamiento quirrgico de las metstasis hepticas: si los sntomas funcionales del SC no pueden ser controlados con tratamiento mdico nicamente, la reseccin de masa tumoral heptica puede mejorar el cuadro. La mayora de los tumores progresan o recurren luego de la ciruga heptica paliativa. La reduccin del volumen tumoral funcionalmente activo puede incrementar la eficacia del tratamiento mdico adyuvante; no obstante, la ciruga heptica slo debera realizarse si se puede resecar al menos el 90% de la masa tumoral. Para el tratamiento paliativo, el compromiso metasttico debera estar limitado al hgado. Se propone realizar colecistectoma sincrnicamente durante la ciruga heptica para prevenir la formacin de clculos durante el tratamiento con anlogos de somatostatina. Terapia ablativa locorregional: la arteria heptica es ocluida con el fin de interrumpir el flujo arterial de las metstasis hepticas NE altamente vascularizadas. Actualmente existen las siguientes opciones: Quimio-embolizacin selectiva: el agente citotxico ms utilizado es la doxorrubicina. Se realiza embolizacin selectiva de las arterias perifricas, induciendo as una isquemia temporaria pero completa. La mortalidad del procedimiento es baja (0% a 3.3%) en manos experimentadas. Los efectos adversos menores incluyen nuseas y vmitos, dolor en hipocondrio derecho, fiebre y elevacin de las transaminasas. Son efectos adversos mayores la necrosis vesicular, el sndrome hepatorrenal, la pancreatitis, el absceso heptico y la formacin de aneurismas. Ablacin con radiofrecuencia: reduce la masa tumoral. Puede realizarse en forma laparoscpica o percutnea. Radioembolizacin heptica: en experimentacin para el tratamiento de las metstasis hepticas. Se utilizan microesferas marcadas con istopos radioactivos.

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Tratamiento mdico: los anlogos de la somatostatina se utilizan como tratamiento mdico primario. El efecto antisecretor resulta en la reduccin de los marcadores bioqumicos hasta en un 40% y en el mejoramiento de los sntomas en un 40% a 80% de los pacientes. Se ha documentado estabilizacin del crecimiento tumoral en un 24% a 57% de los enfermos. En otro orden, el interfern alfa puede emplearse como tratamiento adyuvante para prevenir el crecimiento tumoral en pacientes con tumores de bajo grado de proliferacin. Puede ser un tratamiento inicial, eventualmente en combinacin con anlogos de somatostatina cuando hay sntomas secundarios a la sobreproduccin de hormonas. Quimioterapia: los agentes citotxicos (combinacin de STZ y 5-FU/doxorrubicina o cisplatino/carboplatino ms etopsido) tienen un valor limitado en tumores de lenta proliferacin, pero pueden aplicarse con mejores resultados en carcinoides ileales altamente proliferativos o pobremente diferenciados. Recientemente se ha utilizado paclitaxel en altas dosis en pacientes con TNE avanzados con una toxicidad significativa y falta de actividad anti-tumoral. Anlogos de somatostatina radio-marcados: la mayora de los tumores del intestino delgado expresan receptores de somatostatina, principalmente SST2, en la membrana celular. Cuando los mismos se ponen en evidencia mediante un centellograma con octreotide, es posible plantear el tratamiento con anlogos de somatostatina radiomarcados. Existen dos anlogos, an no aprobados, para el tratamiento radionucledico sobre los receptores de somatostatina, con resultados alentadores: (90Y-DOTA-Tyr3)octreotide y (177Lu-DOTA-Tyr3)-octreotato. Tratamiento de la enfermedad cardaca carcinoide: se debera realizar screening del compromiso cardaco en forma rutinaria. Si se desarrolla, la falla cardaca ms que la enfermedad metastsica pueden limitar la expectativa de vida. Se introduce el tratamiento mdico para la falla cardaca cuando fuera necesario y se considerar la ciruga cardaca con reemplazo valvular para los pacientes con buen estado general o previo a la ciruga de metstasis hepticas. Pronstico El pronstico de los tumores del intestino delgado distal suele ser desfavorable si se compara con el de los tumores duodenales y gstricos (carcinoides de clulas ECL) y tumores endocrinos rectales, dado que con frecuencia metastatizan a los ganglios linfticos adyacentes y luego en el hgado.

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Los pacientes con metstasis linfticas tienen una supervivencia de 12 aos, al igual que aquellos con un bajo nmero de metstasis hepticas. La supervivencia de quienes presentan enfermedad diseminada y SC es de 6 a 8 aos luego del diagnstico. Se destaca que la enfermedad cardaca carcinoide reduce la expectativa de vida a 4 5 aos. Se report una tasa de supervivencia a 5 aos en el 64% de pacientes con enfermedad localizada, del 72% ante enfermedad regional, de 36% a 50% en sujetos con tumores diseminados a distancia y del 61% para todos los estadios. La menor tasa reportada para tumores localizados podra explicarse por casos con complicaciones relacionadas con obstruccin intestinal. TNE del apndice cecal Epidemiologa Los carcinoides son los tumores ms comunes del apndice y se cree que derivan de las clulas endocrinas subepiteliales de la lmina propia y de la submucosa de la pared apendicular. La mayora se localiza en el tercio distal del apndice y raramente causan obstruccin. La incidencia anual reportada es del 0.05 cada 100 000 individuos. Son ms comunes en la mujer que en el varn y pueden hallarse en un 0.3% de los pacientes apendicectomizados. Histopatologa La lesin pocas veces excede los 0.5 a 1 cm. Es prcticamente nulo el hallazgo de invasin, crecimiento perineural, metstasis locales o a distancia. El 2% de los tumores >2 cm pueden metastatizar a ganglios linfticos regionales. El ndice Ki 67 es menor al 2%. Estos tumores pertenecen al grupo 1 de la OMS. Los principales productos hormonales son serotonina y taquicininas, pero una fraccin de sus clulas puede tener inmunorreactividad diferente para el antgeno S-100 (marcador inmunohistoqumico para las clulas neurales, las clulas de Schwann y las clulas de sustento [satlites] de la mdula adrenal y sus tumores, como los feocromocitomas y los paragangliomas). Una variante rara de los carcinoides apendiculares es el llamado carcinoide de clulas caliciformes (adenocarcinoide). Se asemeja al carcinoide apendicular clsico, aunque puede presentarse como un tumor diseminado con metstasis ovricas, carcinosis y ascitis.

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Procedimientos diagnsticos Los procedimientos diagnsticos son esencialmente los mismos que los utilizados para los TNE ileales. Es habitual la falta de secrecin hormonal y de cromogranina A y de 5-HIAA urinario. Los valores sricos de CEA y de CA 19-9 pueden estar elevados. Los carcinoides de clulas caliciformes generalmente son negativos en lo que respecta a marcadores NE y octreoscan. Tratamiento Ciruga: el tratamiento quirrgico depende del tamao tumoral, la localizacin, la agresividad histolgica y la presencia de metstasis ganglionares linfticas regionales o a distancia. La apendicectoma es suficiente en pacientes con tumores carcinoides < 2 cm localizados en el extremo apendicular, sin evidencia histolgica de agresividad y sin invasin de la serosa externa o metstasis ganglionares. La hemicolectoma derecha con diseccin de ganglios linfticos est indicada en presencia de tumores carcinoides > 2 cm; tumores localizados en la base del apndice; lnea de reseccin incierta en el reporte patolgico; caractersticas histopatolgicas de agresividad (alto ndice Ki 67, invasin local, adenocarcinoide); o tumor clasificado histopatolgicamente como carcinoide de clulas caliciformes o mixto (endocrino-exocrino). Cuando se hubiera realizado slo la apendicectoma como ciruga inicial, debera llevarse a cabo la hemicolectoma derecha en una segunda ciruga en caso de alguno de los criterios. Los tumores adenocarcinoides (de clulas caliciformes) del apndice tienen mayor malignidad que los carcinoides apendiculares clsicos. Por ende, est indicada la hemicolectoma derecha con diseccin ganglionar en todos los casos. Puede haber metstasis en ovario que requieren ooforectoma y reseccin del eplipln. Tratamiento mdico: los tumores apendiculares diseminados deberan ser tratados del mismo modo que los TNE del intestino delgado con anlogos de somatostatina como tratamiento mdico primario. Los tumores adenocarcinoides deberan ser tratados de manera similar a los carcinomas colorrectales, con agentes citotxicos.

Seguimiento

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Los pacientes apendicectomizados slo requieren seguimiento. Luego de una hemicolectoma, los pacientes deberan ser controlados anualmente durante 5 aos del mismo modo que los operados por tumores del intestino delgado. Pronstico La mayora de los pacientes con tumores carcinoides apendiculares tienen un pronstico favorable. Adems de la localizacin, el tamao tumoral y la invasin del mesoapndice, son los mejores predictores del pronstico. Los carcinoides con un tamao < 2 cm confinados a la pared del apndice y sin angioinvasin son completamente curados con apendicectoma. La invasin del mesoapndice, un tamao > 2 cm y la presencia de angioinvasin confieren un potencial incierto de malignidad, al igual que los tumores de la base del apndice con compromiso del margen de reseccin quirrgica o del ciego. La supervivencia reportada a 5 aos de los pacientes con carcinoides apendiculares es del 81% a 95% para los tumores localizados, 85% a 88% para los regionales, 31% a 34% para los tumores a distancia y 83% para todos los estadios. Los carcinoides de clulas caliciformes son tumores ms agresivos, pero no son tan malignos como los adenocarcinomas del apndice. Se caracterizan por su crecimiento en la submucosa. TNE del colon Epidemiologa Los carcinoides colnicos son particularmente raros, constituyen el 7.84% de todos los tumores carcinoides. La incidencia anual es 0.15 cada 100 000 individuos. Histopatologa La mayora de los TNE del colon usualmente son del tipo carcinoma de clulas pequeas. Son altamente malignos, perteneciendo al grupo 3 de la OMS y se comportan como adenocarcinomas colnicos. Pueden presentar marcadores NE (cromogranina A, enolasa neuroespecfica, y particularmente sinaptofisina) pero raramente hormonas especficas. Presentacin clnica

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Los carcinoides colnicos usualmente se presentan tardamente, siendo tumores de gran tamao. Suele haber enfermedad metastsica diseminada al momento del diagnstico. Los pacientes se presentan con sntomas inespecficos como letargia y dolor abdominal vago o bien con sntomas ms especficos como dispepsia, dolor en hipocondrio derecho o prdida de peso. La primera caracterstica de presentacin puede ser la anemia. Puede existir hepatomegalia o masa abdominal palpable. La mayora de los sntomas se asemejan a los del adenocarcinoma, con obstruccin y sangrado. El diagnstico presuntivo es el adenocarcinoma de colon hasta que la histologa distingue la naturaleza NE. Procedimientos diagnsticos Bioqumica: la CgA se encuentra elevada especialmente en enfermedad metastsica con compromiso heptico. La serotonina srica y el 5HIAA no suelen estar elevados, excepto en los tumores carcinoides del ciego. Imgenes: el mtodo de diagnstico del tumor primario ms confiable es la colonoscopia con muestra de biopsia. El enema de bario puede demostrar tumores colnicos en pacientes a quienes no se les ha realizado una colonoscopia. Por otra parte, la ecografa transabdominal tiene una baja sensibilidad para la enfermedad primaria y local, pero es til para evaluar metstasis hepticas y para guiar la biopsia de lesiones sospechosas. En otro orden, la TAC y la RMN son modalidades de diagnstico por imagen mucho ms sensibles. Probablemente la TAC sea la de mayor utilidad para estatificar los tumores de trax, abdomen y pelvis aunque la RMN quizs sea mejor para evaluar metstasis hepticas. Se destaca que el centellograma con 111In-octreotide es un mtodo de utilidad para determinar enfermedad metastsica, aunque las lesiones con alto grado de malignidad suelen ser negativos para esta marcacin. La PET puede ser considerado un mtodo experimental, aunque es til con marcadores basados en dopa para tumores bien diferenciados y fluoro-deoxi-glucosa (FDG) para tumores pobremente diferenciados. El centellograma seo posee importancia para detectar metstasis seas. Tratamiento Ciruga: los carcinoides y los carcinomas NE pobremente diferenciados en el colon, son tratados quirrgicamente como los adenocarcinomas colnicos convencionales. Dado que la vasta mayora de los tumores invaden la muscular propia y son > 2 cm, la colectoma localizada con reseccin oncolgica del drenaje linftico suele ser apropiada.

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Los tumores colnicos raramente tienen sntomas funcionales; por ende, la ciruga heptica para tratar los sntomas hormonales no suele ser necesaria. Tratamiento mdico: el SC es poco frecuente en pacientes con tumores colnicos. Los anlogos de somatostatina podran ser utilizados para pacientes con enfermedad progresiva, an en ausencia de sntomas hormonales, aunque la experiencia es muy limitada. El interfern puede ser utilizado en tumores diseminados de baja proliferacin, pero la experiencia es limitada. La quimioterapia sistmica est raramente indicada en carcinoides de crecimiento lento. Los agentes ms utilizados para la enfermedad progresiva son: estreptozotocina en combinacin con 5 fluorouracilo o doxorrubicina, pero la tasa de respuesta es < 25%. La eficacia de la quimioterapia sistmica es mejor en los tumores de rpido crecimiento o pobremente diferenciados. En este tipo de tumores la combinacin de cisplatino con etopsido ha demostrado ser efectiva. Pronstico Los carcinoides colnicos tienen el peor pronstico a 5 aos de todos los tumores carcinoides del tracto gastrointestinal, con una supervivencia del 33% a 60% dependiendo de la localizacin especfica. Esta mala evolucin puede explicarse por el estadio avanzado en el que se diagnostican los tumores. La supervivencia para los tumores de sigmoides y de otros sitios distales del colon, es considerablemente mejor y ha mejorado a lo largo de la ltima dcada, probablemente debido al diagnstico y tratamiento realizados ms tempranamente con acceso ms fcil a la endoscopia de alta calidad. TNE rectales Epidemiologa La incidencia anual para la raza blanca es 0.35 cada 100 mil individuos y 1.2 cada 100 mil para los afroamericanos. Los carcinoides del recto comprenden el 18.5% de todos los tumores carcinoides, el 27.4% de todos los carcinoides gastrointestinales y el 1% de todos los tumores de recto. Son diagnosticados en pacientes relativamente jvenes, con una edad promedio de 56.2 aos Histopatologa Un tpico carcinoide rectal es pequeo (con frecuencia < 1 cm de dimetro), produce una lesin leve de la mucosa/submucosa. Puede ser hallado incidentalmente durante una

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palpacin rectal o en un control de rutina. No es comn el compromiso vascular ni el perineural. Produce sustancias neurohormonales que incluyen serotonina, somatostatina, miembros del glucagon, taquiquininas y sustancia P, as como endorfinas/encefalinas Son positivos para fosfatasa cida prosttica, mucho menos comn en carcinoides de otras zonas del tracto GI y probablemente se d en relacin con el origen embrionario comn con el epitelio prosttico. Los signos y sntomas clnicos de la liberacin a la sangre de todos estos mensajeros neuroendocrinos son muy poco frecuentes. El ndice Ki 67 generalmente es < 2%. Un carcinoide rectal tpico pertenece al grupo 1 de la OMS. Las metstasis en los ganglios linfticos regionales, hgado, pulmones y seas son extremadamente raras, pero la incidencia aumenta con el tamao del tumor primario y la infiltracin local. Presentacin clnica La mitad de los tumores rectales NE se presentan con sntomas locales como dolor, sangrado, cambios en el ritmo evacuatorio o tenesmo. El resto de los tumores o plipos son hallados por endoscopa realizada por otras razones. Es muy poco frecuente la asociacin con SC. El compromiso metasttico maligno puede presentarse con sntomas generales de carcinomatosis como dolor en hipocondrio derecho, letargia, prdida de peso, anorexia y hepatomegalia. Procedimientos diagnsticos Bioqumica: los niveles plasmticos de cromogranina A generalmente son normales, pero pueden aumentar ante el compromiso metasttico del hgado. La serotonina plasmtica y el 5HIAA no suelen estar elevadas. Imgenes: la endoscopia es el mtodo ms confiable para detectar el tumor primario. La estadificacin del mismo puede realizarse con ecografa rectal. Se requiere la evaluacin completa con colonoscopia para excluir enfermedad colnica concomitante como parte de la estadificacin. La TAC es probablemente el mtodo ms til para evaluar el compromiso del trax, abdomen y pelvis, aunque la RMN es superior para detectar metstasis hepticas. El centellograma con octreotide es de utilidad para el diagnstico de metstasis a distancia. Tratamiento

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Ciruga: los tumores pequeos (< 1 a 2 cm) pueden ser removidos mediante endoscopia transanal y raramente recurren si son resecados radicalmente. Los tumores de mayor tamao o malignos son tratados quirrgicamente como adenocarcinomas dado el alto riesgo de metstasis (60% a 80%). La reseccin locorregional puede controlar los sntomas locales y plvicos pero no mejora la supervivencia. Tratamiento mdico: los anlogos de somatostatina pueden ser utilizados para pacientes con enfermedad progresiva, an en ausencia de sntomas hormonales. La experiencia es muy limitada. En relacin con la quimioterapia, existe muy poca casustica acerca del uso de agentes citotxicos para este grupo de pacientes. Se postula que debera utilizarse el mismo esquema que para los adenocarcinomas de recto. Pronstico La mayora de los carcinoides rectales presentan una nica localizacin al momento del diagnstico (75% a 85%). Se report una tasa de supervivencia de 91% para la enfermedad localizada, 49% para las formas regionales, 32% para los tumores a distancia y 88% para todos los estadios Bibliografa

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