Gua de Prctica Clnica GPC

Tratamiento de la
Taquicardia Supraventricular



Gua de Referencia Rpida
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-535-12
Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
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Gua de Referencia Rpida Gua de Referencia Rpida Gua de Referencia Rpida Gua de Referencia Rpida

CIE-10: I 47.1 Taquicardia Supraventricular

GPC

Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
ISBN en trmite

DEFINICIN DEFINICIN DEFINICIN DEFINICIN

Son aquellos ritmos rpidos, compuestos por 3 ms impulsos consecutivos, que dependen de estructuras
anatmicas por arriba del tronco del haz de His (aurculas, nodo auriculoventricular o unin
auriculoventricular) para su inicio y mantenimiento con independencia cualquiera que sea su mecanismo
elctrico, pudiendo ser paroxstica o permanente



CLASIFICACION CLASIFICACION CLASIFICACION CLASIFICACION
La T TT Taquicardia supraventricular aquicardia supraventricular aquicardia supraventricular aquicardia supraventricular se clasifica en:
1. Taquicardia de origen sinusal.
a. Taquicardia sinusal fisiolgica.
b. Taquicardia sinusal inapropiada.
c. Sndrome de taquicardia postural ortosttica.
d. Taquicardia por reentrada en el nodo sinusal.
2. Taquicardia con participacin del nodo auriculoventricular.
a. Taquicardia por rentrada en el nodo auriculoventricular
b. Taquicardia por rentrada auriculoventricular reciprocante (va accesoria oculta).
3. Taquicardia de origen en el tejido de la unin por foco ectpico.
4. Taquicardia auricular
a. Unifocal
b. Multifocal
5. Fibrilacin y flter auricular.


Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
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TAQUICARDIA DE ORIGEN SINUSAL TAQUICARDIA DE ORIGEN SINUSAL TAQUICARDIA DE ORIGEN SINUSAL TAQUICARDIA DE ORIGEN SINUSAL
Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal Taquicardia Sinusal

Se define a la taquicardia sinusal fisiolgica (TS TS TS TS) como el incremento en la frecuencia de disparo del nodo
sinusal a > 100 latidos por minuto (lpm) como respuesta a un factor de estrs fsico, emocional, patolgico o
farmacolgico y que tiene como caracterstica no ser paroxstica. Dentro de la etiologa de la TS se
encuentran las siguientes causas: Ejercicio, fiebre, hipovolemia, anemia, hipertiroidismo, cafena, etanol,
cocana, nicotina, dopamina, atropina, doxorrubicina, otras.

El tratamiento inicial de la TS consiste en identificar la causa primaria y corregirla. Se recomienda el uso de
betabloqueadores (metoprolol o propranolol) en pacientes con TS sintomtica asociada a trastorno de
ansiedad o estrs emocional, as como en tirotoxicosis (asociado a metimazol o propiltiouracilo).

Taquicardia Sinusal Inapropiada Taquicardia Sinusal Inapropiada Taquicardia Sinusal Inapropiada Taquicardia Sinusal Inapropiada

La taquicardia sinusal inapropiada (TSI) TSI) TSI) TSI) es un incremento en la frecuencia de disparo del nodo sinusal a >
100 lpm sin relacin con un factor de estrs fsico, emocional, patolgico o farmacolgico o bien como
consecuencia a una respuesta desproporcionada a dichos estmulos. Generalmente la TSI se presenta en
pacientes jvenes < 40 aos y predominantemente en mujeres (90%).

El diagnstico de la TSI es de exclusin y considera:
Frecuencia cardaca en reposo > 100 lpm o un incremento en la frecuencia de > 100 lpm con mnimo
esfuerzo como levantarse o caminar unos pasos.
La morfologa de la onda P debe ser idntica a la del ritmo sinusal.
La activacin del endocardio auricular demostrada por estudio electrofisiolgico debe ser con un patrn
de arriba a abajo y de derecha a izquierda lo que indica que el estimulo proviene del nodo sinusal.
La taquicardia no puede inducirse o detenerse bajo estimulacin programada.
Tener como caracterstica ser crnica y no paroxstica.
Excluir causas secundarias incluyendo el sndrome de taquicardia postural ortosttica.

Se recomienda como primera lnea el uso de metoprolol o propanolol solo en pacientes sintomticos con TSI,
como segunda opcin: calcioantagonistas no dihidropiridnicos (diltiazem o verapamilo) y en los pacientes
con TSI refractaria a tratamiento mdico se recomienda el envo a Electrofisiologa para considerar la
ablacin-modulacin del nodo sinusal, teniendo un xito inmediato del 76%.

Sndrome de Taquicardia Postural Ortosttica Sndrome de Taquicardia Postural Ortosttica Sndrome de Taquicardia Postural Ortosttica Sndrome de Taquicardia Postural Ortosttica

El sndrome de taquicardia postural ortosttica (STPO STPO STPO STPO) es parte de un amplio espectro de padecimientos que
tienen en comn la disfuncin autonmica (incluidos hipotensin postural ortosttica, sincope vasovagal en
ausencia de neuropata autonmica). Se caracteriza por la presencia de taquicardia ortosttica excesiva
(incremento de > 30 lpm de la frecuencia cardaca basal o > 120 lpm) en los 10 minutos siguientes a la
bipedestacin, en ausencia de hipotensin y neuropata autonmica demostrable. Puede predominar un
componente central o perifrico.
Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
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El pilar del tratamiento del STPO es no farmacolgico. Se recomienda liberar el consumo de sal ad libitum y
consumir 2 litros de lquidos al da, dormir con la cabecera elevada, utilizar medias de compresin (30 mm
Hg) y maniobras fsicas como el ejercicio isotnico. Si se requiere tratamiento farmacolgico, se recomienda
como primera lnea el uso de betabloqueadores, mineralocorticoides o una combinacin de ambos ms
medidas no farmacolgicas en quienes predomina el componente perifrico, hipovolemia idioptica o
deplecin del volumen circulante. En aquellos con predominio componente perifrico utilizar midodrina
cuando exista intolerancia a los frmacos de primera lnea. Otras opciones son metilfenidato en pacientes con
componente central y fluoxetina en pacientes con alteracin en la produccin central de serotonina. No se
recomienda la ablacin o tratamiento quirrgico del nodo sinusal en pacientes con STPO considerando que se
ha demostrado que incluso puede empeorar los sntomas.

Taquicardia por Rentrada en el Nodo Sinusal Taquicardia por Rentrada en el Nodo Sinusal Taquicardia por Rentrada en el Nodo Sinusal Taquicardia por Rentrada en el Nodo Sinusal

La taquicardia por rentrada en el nodo sinusal (TRNS) surge por un circuito reentrante al nodo sinoatrial que
origina la produccin de una taquicardia paroxstica, usualmente en rfagas no sostenidas con ondas P
similares a las del ritmo sinusal. Generalmente son de inicio y fin abrupto precipitado por un latido auricular
prematuro. Los pacientes pueden responder de forma variable a cualquiera de las siguientes alternativas:
maniobras vagales, adenosina, betabloqueadores o calcio antagonistas no dihidropiridnicos.

Se recomienda realizar estudio electrofisiolgico en aquellos pacientes con TRNS con episodios frecuentes,
muy sintomticos o respuesta inadecuada a tratamiento farmacolgico en quien no es clara la naturaleza
de la arritmia.

TAQUICARDIA CON PARTICIPACIN TAQUICARDIA CON PARTICIPACIN TAQUICARDIA CON PARTICIPACIN TAQUICARDIA CON PARTICIPACIN DEL NODO AURCULOVENTRICULAR DEL NODO AURCULOVENTRICULAR DEL NODO AURCULOVENTRICULAR DEL NODO AURCULOVENTRICULAR

Existen dos tipos de taquicardias paroxsticas de la unin auriculoventricular (AV):
1. Rentrada en el nodo auriculoventricular (TRNAV)
2. Rentrada auriculoventricular (TRAV) que incorpora una va accesoria extranodal.

En la TRNAV las palpitaciones son de inicio y fin brusco, con frecuencia de 160 a 200 latidos por minuto,
acompaadas de disnea, poliuria, mareo, angina por insuficiencia coronaria, sincope por bajo gasto,
frecuentemente relacionadas al ejercicio o esfuerzo fsico, ms frecuente en mujeres con una relacin de 3:1
o bien relacionadas a la ovulacin o menstruacin. Las manifestaciones clnicas de la TRAV son similares que
en la TRNAV, solo que las frecuencias ventriculares suelen ser ms rpidas y pueden ocasionar ms sntomas
e incluso muerte sbita.

Dentro del tratamiento de primera lnea en la TRNAV y la TRAV se recomiendan las maniobras vagales:
masaje del seno carotideo, maniobras de Valsalva, estimulacin del reflejo nauseoso, agua fra en la cara. Si
la taquicardia no cede con maniobras vagales la administracin de adenosina IV (6-12 mg) en forma rpida
es el tratamiento farmacolgico de eleccin inicial. Se puede repetir a una dosis mayor inmediatamente,
vigilando la presin arterial, puede ocasionar fibrilacin auricular (FA) en 1% a 15% principalmente en
sospecha de pre excitacin ventricular por una va accesoria. Se debe extremar precauciones al usarlo en
conjunto con calcioantagonistas y betabloqueadores ya que pueden favorecer bradicardia e hipotensin.

Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
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Como segunda opcin de manejo se recomienda utilizar verapamilo IV a dosis de 5-10 mg, administrada en
forma fraccionada de 2.5 mg cada 5 minutos. Los betabloqueadores son la tercera lnea de tratamiento
farmacolgico. El esmolol en dosis de carga 500 mcg/kg/min en un minuto y de ser necesario dosis de
mantenimiento 50 mcg/kg en los siguientes 4 minutos, sin pasar de 200 mcg/kg/min. Otra opcin es
metoprolol IV en dosis de 2-5 mg cada 5 minutos hasta un tope de 10-15 mg vigilando los efectos
adversos. La amiodarona IV a dosis de 5 mg/kg sera el frmaco de eleccin en el caso de pacientes con
cardiopata estructural y deterioro de la funcin ventricular izquierda.

Si la taquicardia se torna inestable con compromiso hemodinmico la cardioversin elctrica sincronizada
est indicada utilizando inicialmente en adultos una dosis de 25 a 50 Joules (J) en la primera descarga, en
nios 1 J/kg teniendo como tope 25-50 J, particularmente en pacientes con funcin ventricular
deteriorada. En caso de conseguir la cardioversin a ritmo sinusal y el paciente est estable no es necesaria
su hospitalizacin. En episodios aislados, de breve duracin, bien tolerados, de resolucin rpida y
espontnea o inducidas por el paciente se recomienda no administrar tratamiento a largo plazo.

Se recomienda enviar a ablacin transcatter a pacientes con arritmias mal toleradas, recurrentes y/o con
compromiso hemodinmico refractarias a tratamiento mdico farmacolgico. Debe llevarse a estudio
electrofisiolgico con fines de ablacin a pacientes con TRAV y TRNAV con profesin de riesgo (conductor,
piloto, bomberos, policas, soldados, etc.) o adultos jvenes que practican deportes de competencia
extremos (buceo, montaismo, paracaidismo). Arritmias simples, poco frecuentes, y sin preexcitacin no
requieren estudio electrofisiolgico ni ablacin.
TAQUICARDIA DE ORIGEN EN LA UNIN AURICULOVENTRICULAR POR FOCO TAQUICARDIA DE ORIGEN EN LA UNIN AURICULOVENTRICULAR POR FOCO TAQUICARDIA DE ORIGEN EN LA UNIN AURICULOVENTRICULAR POR FOCO TAQUICARDIA DE ORIGEN EN LA UNIN AURICULOVENTRICULAR POR FOCO
ECTPICO ECTPICO ECTPICO ECTPICO

La taquicardia de la unin por foco ectpico se define como la presencia de tres o ms impulsos
consecutivos que se originan en el nodo AV a una frecuencia de 110 a 250 lpm.
El aumento de la frecuencia del nodo AV puede darse por condiciones que incrementan el automatismo en
esta zona por lo que esta arritmia puede aparecer y desaparecer por un proceso de aceleracin
(calentamiento) o desaceleracin (enfriamiento) gradual del nodo AV.

Se presenta en pacientes con cardiopata estructural, por ejemplo en el infarto agudo del miocardio, en
cardiopatas congnitas, estados postquirrgicos, cardiopata reumtica, miocarditis, adems de otras
situaciones como arritmias de reperfusin en el infarto y en la intoxicacin digitlica.

Se recomienda que el tratamiento este dirigido hacia la cardiopata o factor etiolgico subyacente.
En las taquicardias de la unin de difcil manejo farmacolgico se puede hacer ablacin del foco
arritmognico con ablacin del haz de His y marcapaso bicameral ya que se asocia a un 5-10% de bloqueo
AV.

TAQUICARDIA DE ORIGEN AURICULAR TAQUICARDIA DE ORIGEN AURICULAR TAQUICARDIA DE ORIGEN AURICULAR TAQUICARDIA DE ORIGEN AURICULAR

Taquicardia Auricular Unifocal. Taquicardia Auricular Unifocal. Taquicardia Auricular Unifocal. Taquicardia Auricular Unifocal.

La taquicardia auricular unifocal (TAU) es un tipo frecuente de TSV. Se dan en cualquier grupo de edad
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aunque se ha descrito mayor prevalencia en lo adultos de edad media, sin preferencia de algn gnero. La
mayora de las ocasiones los pacientes son asintomticos, a excepcin de taquicardia incesante, donde
puede presentarse clnicamente con taquicardiomiopata. El diagnstico de este tipo de TSV en la mayora
de los pacientes se realiza con electrocardiograma de superficie y en casos complejos y para certeza
diagnstica con estudio electrofisiolgico.

Para el tratamiento de la TAU se debe clasificar la arritmia como aguda o crnica. Los objetivos del
tratamiento agudo agudo agudo agudo son la conversin a ritmo sinusal y el control de la frecuencia, adems se debe
estratificar el estado hemodinmico como estable o inestable: presin arterial sistlica menor de 100 mm
Hg y/o datos de bajo gasto cardiaco. En los pacientes hemodinmicamente inestables, se recomienda como
primera lnea de tratamiento la cardioversin elctrica, iniciando con 100 J con corriente monofsica o 50 J
con corriente bifsica, con el paciente bajo sedacin y analgesia. En los pacientes hemodinmicamente
estables estables estables estables se recomienda para control del ritmo como primera lnea: verapamilo o esmolol. As mismo se
puede utilizar propafenona en pacientes sin insuficiencia cardiaca, la amiodarona es recomendada en
pacientes con deterioro de la FEVI. Otra opcin para la TAU es el sotalol. Para control de la frecuencia
cardiaca se recomienda utilizar de primera lnea medicamentos va IV como el esmolol, verapamilo y
diltiazem. La evidencia es controversial con el uso de digoxina como monoterapia para control de la
frecuencia en pacientes con TAU.

Para otorgar tratamiento crnico crnico crnico crnico se debe considerar las siguientes condiciones clnicas:
1) TAU recurrente y sintomtica, se recomienda de primera lnea, la ablacin transcatter cuando se cuente
con el recurso, de lo contrario se debe iniciar manejo farmacolgico y referir a la unidad que realice este tipo
de procedimientos,
2) TAU incesante asintomtica y sintomtica, se recomienda como el tratamiento de eleccin la ablacin
transcatter cuando se cuente con el recurso o referir al tercer nivel.
3) TAU no incesante asintomtica, no se recomienda administrar tratamiento farmacolgico, se deber
continuar con vigilancia semestral, no se recomienda realizar ablacin transcatter.

En el seguimiento de la TAU sintomtica, se recomienda iniciar tratamiento con un antiarrtmico (beta-
bloqueador o calcio-antagonista), en caso de no lograr control de ritmo o frecuencia, se deber agregar un
segundo antiarrtmico (vigilando los efectos secundarios potenciales de la doble terapia). En caso de
persistir los sntomas relacionados a la arritmia, se considerar el envo a ablacin transcatter.

Taquicardia Auri Taquicardia Auri Taquicardia Auri Taquicardia Auricular Multifocal cular Multifocal cular Multifocal cular Multifocal

La base del diagnstico de la taquicardia auricular multifocal (TAM) consiste en el hallazgo de una
taquicardia irregular con ondas P consecutivas de tres o ms morfologas y que van a una frecuencia
diferente, la frecuencia ventricular durante la TAM vara de 108 a 180 lpm. La TAM es una arritmia poco
frecuente, se encuentra con mayor frecuencia en ancianos, sin distincin de gnero. Se piensa que dentro de
la etiologa hay un incremento en la excitabilidad por incremento del calcio intracelular secundario a
hipocalemia, hipoxia, acidosis y estados con incremento de catecolaminas. Se asocia hasta en un 60 % con
la presencia de patologa pulmonar (enfermedad pulmonar obstructiva crnica, neumonitis, bronquitis y
embolismo pulmonar). Otras entidades asociadas a la TAM son cardiopata isqumica por aterosclerosis
coronaria, desordenes electrolticos secundarios, ciruga mayor y toxicidad por teofilina.

Las opciones de tratamiento para la TAM son limitadas y lo esencial incluye controlar la enfermedad
precipitante y corregir los trastornos electrolticos. Algunos frmacos que han mostrado utilidad en algunos
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casos son los calcioantagonistas, amiodarona, propafenona e incluso digoxina. El uso de betabloqueadores
est limitado por la alta frecuencia de enfermedad pulmonar que puede exacerbarse por su utilizacin en
enfermos con TAM. La cardioversin elctrica no tiene utilidad en la TAM. En pacientes con refractariedad a
tratamiento mdico y correccin de electrolitos adems de control de enfermedad subyacente puede
realizarse estudio electrofisiolgico con ablacin del nodo AV y colocacin de marcapaso. El pronstico de
los pacientes con TAM est condicionado por la enfermedad de base, en algunas series se ha reportado
mortalidad hasta del 44 %.
FIBRILACIN Y FLTER AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA FIBRILACIN Y FLTER AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA FIBRILACIN Y FLTER AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA FIBRILACIN Y FLTER AURICULAR DE RESPUESTA VENTRICULAR RPIDA

Generalidades. Generalidades. Generalidades. Generalidades.

La fibrilacin auricular (FA FA FA FA) es la arritmia sostenida ms frecuente del ser humano, es una alteracin del
ritmo que se asocia a importantes comorbilidades, pudiendo agravarlas, en especial la insuficiencia cardiaca,
hipertensin arterial, diabetes mellitus, entre otras. La complicacin ms frecuente e incapacitante de la FA y
del Flter auricular (FLA FLA FLA FLA) es el embolismo cerebro-vascular (EVC), por lo que la prevencin del riesgo
tromboemblico es la estrategia de mayor impacto benfico el pronstico en ambas patologas.

Se recomiendan realizar ecocardiograma en pacientes con sntomas graves, con sospecha o documentacin
de cardiopata o con factores de riesgo para tromboembolismo, para valorar la presencia de patologa
cardaca estructural, puede ser suficiente un ecocardiograma transtorcico (ETT) y para valorar la presencia
de trombos intracavitarios es necesaria la realizacin de un Ecocardiograma transesofgico (ETE). Se debe
considerar registro Holter para evaluar el xito del control de la frecuencia o la bradicardia secundaria al
tratamiento.

Como medida inicial para la evaluacin del riesgo de EVC en la FA o FLA no valvular se recomienda el
sistema de puntuacin CHADS
2.

Factor de riesgo Factor de riesgo Factor de riesgo Factor de riesgo Puntuacin Puntuacin Puntuacin Puntuacin
C. C. C. C. Insuficiencia C CC Cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1
H. H. H. H. H HH Hipertensin 1
A. A. A. A. Edad 75 aos (A AA Age) 1
D. D. D. D. D DD Diabetes mellitus 1
S. S. S. S. EVC/ICT/tromboembolia (S SS Strike) 2
Puntuacin mxima Puntuacin mxima Puntuacin mxima Puntuacin mxima 6 66 6

En pacientes con una clasificacin CHADS
2
de 0-1 o cuando est indicada una evaluacin ms detallada del
riesgo de EVC, se recomienda usar la clasificacin CHA CHA CHA CHA
2 22 2
DS DS DS DS
2 22 2
- -- -VASc VASc VASc VASc que incorpora otros factores de riesgo
para tromboembolismo.

Factor de riesgo Factor de riesgo Factor de riesgo Factor de riesgo Puntuacin Puntuacin Puntuacin Puntuacin
Insuficiencia cardiaca congestiva/disfuncin ventricular izquierda 1
Hipertensin 1
Edad 75 aos 2
Diabetes mellitus 1
EVC/ICT/tromboembolia 2
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Enfermedad vascular 1
Edad 65-74 aos 1
Categora de gnero (es decir, sexo femenino) 1
Puntuacin mxima Puntuacin mxima Puntuacin mxima Puntuacin mxima 9 99 9

En la actualidad, el enfoque que se ha dado al manejo de los pacientes con FA o FLA est centrado en 2
aspectos bsicos fundamentales: 1) 1) 1) 1) La prevenci La prevenci La prevenci La prevencin del tromboembolismo sistmico y 2) el n del tromboembolismo sistmico y 2) el n del tromboembolismo sistmico y 2) el n del tromboembolismo sistmico y 2) el manejo de la manejo de la manejo de la manejo de la
arritmia. arritmia. arritmia. arritmia.
Prevencin de tromboembolismo sistmico de FLA y FA Prevencin de tromboembolismo sistmico de FLA y FA Prevencin de tromboembolismo sistmico de FLA y FA Prevencin de tromboembolismo sistmico de FLA y FA

Esta recomendado el tratamiento antitrombtico en todos los pacientes con FA o FLA, excepto los que
tengan bajo riesgo (CHADS
2
< 1), o que tengan alguna contraindicacin. En pacientes con FA o FLA valvular
o no valvular con puntuacin CHADS2 > 2, se recomienda anticoagulacin oral (ACO ACO ACO ACO) crnica con
antagonistas de la vitamina K (AVK AVK AVK AVK), la meta teraputica: INR de 2.5 (rango 2-3).
Los pacientes con CHADS
2
= 1, tienen riesgo intermedio y se recomienda tratamiento antitrombtico, ya
sea con anticoagulantes orales cido acetil saliclico (AAS) 75-325 mg diarios.

En pacientes < 65 aos con FA o FLA sin ningn factor de riesgo CHADS
2
= 0, se recomienda 75-325 mg de
AAS diarios o ningn tratamiento. (Se debe valorar el riesgo de sangrado en estos pacientes para determinar
el uso o no de antiagregantes plaquetarios). En pacientes con FA o FLA y vlvulas mecnicas, se recomienda
que el nivel de la anticoagulacin con AVK sea INR>= 2.5 (rango 2.53.5).

Se debe de considerar el riesgo de sangrado en todos los pacientes cuando se utiliza AAS o AVK, con especial
atencin en los adultos mayores, ya que se tiene el mismo riesgo de sangrado con uno u otro frmaco. Un
INR menor de 2 no previene tromboembolismo y mayor de 3 incrementa el riesgo de sangrado. Se
recomienda utilizar el sistema de puntuacin HAS-BLED para valorar el riesgo de sangrado con el
tratamiento antitrombtico en los pacientes con FA o FLA. Una puntuacin mayor de 3 indica riesgo
elevado e implica revisiones peridicas del esquema antitrombtico ya sea ACO o antiagregantes
plaquetarios.





Letra Letra Letra Letra Caracterstica clnica Caracterstica clnica Caracterstica clnica Caracterstica clnica Puntos Puntos Puntos Puntos

H HH H Hipertensin (Sstolica >160mmHg) 1
A AA A Funcin renal y heptica alteradas (un punto cada una)
(Dilisis o creatinina >2mg/dl) (Cirrosis o enzimas hepticas >3 veces su valor).
1 o 2
S SS S Enfermedad cerebrovascular 1
B BB B Sangrado (Historia previa de sangrado o ditesis hemorrgica) 1
L LL L INR lbil (INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo teraputico (ej. <60%). 1
E EE E Edad avanzada (> 65 aos) 1
D DD D Frmacos o alcohol (un punto cada uno)
(uso concomitante de frmacos, como antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos,
abuso de alcohol).
1 o 2
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Mximo puntaje Mximo puntaje Mximo puntaje Mximo puntaje 9 99 9

En caso de FLA, el riesgo de EVC asociado, se ha estudiado de forma retrospectiva en un gran nmero de
pacientes ancianos demostrando un riesgo similar al observado en la FA. Por lo que se recomienda el mismo
tratamiento antitrombtico en pacientes con FLA que en FA.

Se debe considerar el tratamiento combinado de 75-100 mg de AAS ms 75 mg de clopidogrel diarios en
pacientes con riesgo alto de tromboembolismo cuando haya un riesgo bajo de sangrado y alguna de las
siguientes: 1) El paciente rechace la ACO 2) Haya una contraindicacin clara para tomar ACO (p. ej.,
incapacidad para realizar la monitorizacin de la anticoagulacin). Debe recordarse que este tratamiento es
inferior en la reduccin del riesgo de tromboembolismo a los AVK y esta combinacin se asocia a mayor
riesgo de sangrado.

El dabigatrn (bloqueador directo de trombina, factor IIa), es una alternativa aceptable al uso de ACO AVK
en aquellos pacientes con FA paroxstica, persistente o permanente con riesgo intermedio para prevenir EVC
y tromboembolismo sistmico. Para su uso no debe de existir enfermedad valvular, insuficiencia renal severa
(depuracin de creatinina <15 ml/min) enfermedad heptica avanzada la cual se asocia a trastorno de
coagulacin. Cuando se utilice dabigatrn en pacientes con riesgo de sangrado HAS-BLED 3, utilizar la dosis
de 110mg c/12 horas y con HAS-BLED 0-2, 150 mg c/12 horas. Debe reducirse la dosis a 75mg cada
12hrs en caso de dao renal, con depuracin de creatinina de 15-30 ml/minuto.


La eleccin del tratamiento antitrombtico se debe hacer siguiendo la determinacin de riesgo
tromboemblico, independientemente del patrn de FA o FLA (paroxstica, persistente, persistente de larga
evolucin o permanente).
Manejo del rit Manejo del rit Manejo del rit Manejo del ritmo y frecuencia del FLA y FA mo y frecuencia del FLA y FA mo y frecuencia del FLA y FA mo y frecuencia del FLA y FA
Se recomienda cardioversin elctrica inmediata cuando la frecuencia ventricular rpida no responde a las
medidas farmacolgicas en pacientes con FA o FLA asociada a isquemia miocrdica, hipotensin sintomtica,
angina o insuficiencia cardiaca. La dosis inicial para FA es de 200 J y para pacientes con FLA a dosis no
menores de 50 J con energa monofsica y la equivalente en bifsica con sincronizacin con el complejo QRS.
Las dosis deben individualizarse y preferirse dosis mayores si existen factores predictores de fracaso
(obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, etc). En pacientes con FA que requieren cardioversin
inmediata se recomienda bolo de heparina no fraccionada IV seguido de infusin o heparina de bajo peso
molecular a dosis teraputica ajustada al peso. Despus de la cardioversin continuar con anticoagulantes
orales por lo menos 4 semanas, o bien indefinidamente si se determina un riesgo tromboemblico elevado
(CHADS2 >2). Se puede considerar repetir la cardioversin elctrica en pacientes altamente sintomticos
refractarios a otros tratamientos. Se debe considerar tratamiento previo a la cardioversin con amiodarona,
propafenona o sotalol para aumentar el xito y prevenir la recurrencia de FA o FLA. La cardioversin
elctrica est contraindicada en pacientes que presentan toxicidad por digital.

En pacientes con FA o FLA de comienzo reciente con con con con cardiopata estructural, se recomienda amiodarona IV
para realizar la cardioversin farmacolgica. En pacientes con FA o FLA de comienzo reciente y sin sin sin sin
cardiopata estructural significativa, se puede considerar una nica dosis oral elevada de propafenona
(enfoque pastilla en el bolsillo), siempre que se haya demostrado que el tratamiento es seguro durante las
pruebas previas realizadas en un entorno hospitalario.

Los siguientes frmacos no no no no son efectivos para revertir una FA o FLA de comienzo reciente a ritmo sinusal y
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no no no no estn recomendados
Digoxina (nivel de evidencia A).
Verapamilo, sotalol, metoprolol (nivel de evidencia B).
Betabloqueadores (nivel de evidencia C).

En el contexto agudo y en ausencia de pre excitacin, se recomienda administracin de calcioantagonistas no
dihidropiridnicos o betabloqueadores IV para enlentecer la respuesta ventricular a la FA o FLA, teniendo
precaucin en pacientes con hipotensin o insuficiencia cardiaca. En caso de insuficiencia cardiaca
concomitante o cuando haya hipotensin se recomienda administracin IV de amiodarona o digital.

Cuando haya FA o FLA con pre excitacin, estn contraindicados los betabloqueadores, los
calcioantagonistas no dihidropiridnicos, la digoxina y la adenosina, los antiarrtmicos de clase I
(propafenona) o la amiodarona son los frmacos de eleccin.

Es razonable iniciar el tratamiento con un protocolo laxo de control de la frecuencia con el objetivo de
alcanzar una frecuencia cardiaca < 110 lpm en el reposo y adoptar una estrategia ms estricta de control de
la frecuencia (frecuencia cardiaca en reposo < 80 lpm y durante el ejercicio moderado < 110 lpm), cuando
persistan los sntomas o se produzca taquicardiomiopata a pesar del control laxo de la frecuencia. Despus
de alcanzarse el objetivo estricto de frecuencia cardiaca, se recomienda monitorizacin Holter de 24 horas
para evaluar la seguridad del frmaco.

La digoxina solo est indicada en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfuncin ventricular izquierda y en
pacientes sedentarios (inactivos), para el control de la frecuencia de FA o FLA, no debe utilizarse como
frmaco nico para controlar la frecuencia de la respuesta ventricular en situaciones distintas a esta.

La amiodarona es el frmaco de eleccin en pacientes con FA o FLA e insuficiencia cardiaca grave de clase
funcional NYHA III o IV o recientemente inestable (descompensacin durante el mes previo) de clase
funcional NHYA II. En pacientes sin cardiopata estructural significativa, el tratamiento antiarrtmico inicial
para FA o FLA debe elegirse a partir de flecainida, propafenona y sotalol. Cuando un frmaco antiarrtmico a
dosis teraputicas no sea capaz de reducir la recurrencia de FA o FLA hasta un nivel clnicamente aceptable,
se debe considerar la utilizacin de otro antiarrtmico.

Los betabloqueadores se deben considerar para el control del ritmo (y la frecuencia) en pacientes con un
primer episodio de FA o FLA, as mismo, estn recomendados para la prevencin de la FA adrenrgica y como
tratamiento de primera lnea para el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA o FLA e
insuficiencia cardiaca con FEVI baja. La disopiramida se puede considerar en pacientes con FA mediada por
estimulacin vagal.

El tratamiento farmacolgico antiarrtmico en FA o FLA no est recomendado para el mantenimiento del
ritmo en pacientes con enfermedad avanzada del nodo sinusal o disfuncin del nodo AV, solo que tengan un
marcapaso permanente en funcionamiento.

No se debe intentar ablacin con catter del nodo AV para controlar la frecuencia ventricular en pacientes
con FA sin haber probado previamente medicacin o ablacin con catter para aislamiento de venas
pulmonares. Se debe considerar la ablacin del nodo AV y colocacin de marcapaso para controlar la
frecuencia cuando:
Las medidas no farmacolgicas no funcionen.
No se pueda prevenir la FA con antiarrtmicos.
Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
11



La FA est asociada a efectos secundarios intolerables.
La ablacin para aislamiento de venas pulmonares no est indicada, haya fallado o se rechace.
La ablacin quirrgica no estn indicada, haya fallado o se rechace.

Se debe considerar la ablacin con catter en la FA paroxstica o persistente en pacientes muy sintomticos
(ERHA III y IV) que han sido refractarias al tratamiento antiarrtmico (a dosis teraputicas), para lo cual
debe referirse a un tercer nivel de atencin que cuente con el servicio de Electrofisiologa. Debe de enviarse
con electrocardiograma, telerradiografa de trax, ecocardiograma y monitoreo Holter.

El seguimiento de los pacientes con FA o FLA tratados farmacolgicamente con estrategia de control del
ritmo o de la frecuencia se recomienda la siguiente periodicidad en el seguimiento :
Los que tengan un bajo riesgo tromboemblico CHADS
2
=0: evaluarlos anualmente por cardiologa con
Electrocardiograma y telerradiografa de trax y hacer una revaluacin del riesgo tromboemblico con
escalas ms completas, ejemplo CHA
2
DS
2
-VASc.
Los que tengan un riesgo tromboemblico intermedio o alto CHADS
2
>1, se recomienda ser evaluados
mensualmente para el control del nivel de anticoagulacin realizando una determinacin de INR en cada
visita y cuatrimestralmente en caso de no usar ACO.
Los pacientes con FLA tratados exitosamente con ablacin transcatter no requieren seguimiento
posterior a su egreso por curacin.
Los pacientes con FA tratados con ablacin trascatter deben seguir siendo evaluados mensualmente por
cardiologa clnica para el control anticoagulante con la realizacin de INR.

Muchos son los factores que afectan el pronstico de los pacientes con FA y FLA, los ms importantes que
marcan un mal pronstico para la evolucin de estos pacientes son:
La presencia de cardiopata estructural con deterioro de la funcin ventricular izquierda.
El pobre cumplimiento de los niveles recomendados de anticoagulacin con cumarnicos (INR 2-3).
La insuficiencia cardiaca.
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFEREN CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFEREN CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFEREN CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA CIA CIA CIA

Se recomienda que a los pacientes con TSV con refractariedad a tratamiento farmacolgico o con sntomas
persistentes se les refiera a tercer nivel con un especialista en electrofisiologa con ECG, placa de trax,
ecocardiograma, monitoreo Holter, preoperatorios y adems notificar sobre los riesgos y beneficios del
procedimiento invasivo de estudio electrofisiolgico y ablacin.

Se contrarreferirn al servicio de Cardiologa clnica, a aquellos pacientes con TSV controlados
farmacolgicamente o tratados con ablacin transcatter y sin complicaciones del procedimiento.
Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
12


Intervalo RR
regular?
No S
Ondas P
visibles?
Taquicardia de QRS
estrecho
(QRS < 120 ms)
S
No
Frecuencia
auricular mayor que
la ventricular ?
Analizar intervalo RP
No S
RP corto
( RP< PR)
RP largo
(RP > PR)
RP < 70 ms RP > 70 ms
* FLA: Flutter auricular
* FA RVR: Fibrilacin auricular de
respuesta ventricular rpida
* TAU: Taquicardia auricular unifocal
* TAM. Taquicardia auricular multifocal
* TRAV: Taquicardia por reentrada
auriculoventricular
* TRNAV: Taquicardia por reentrada en el
nodo auriculoventricular
* TS: Taquicardia de origen sinusal
* FA RVR
* TAU o FLA
conduccin
variable
* TAM
* FLA
* TAU
TRNAV
* TRNAV
* TRAV
* TAU
* TS
* TAU
* TRNAV
atpica

ALGORITMOS ALGORITMOS ALGORITMOS ALGORITMOS
Diagnostico de la Taquicardia Supraventricular Diagnostico de la Taquicardia Supraventricular Diagnostico de la Taquicardia Supraventricular Diagnostico de la Taquicardia Supraventricular





























Diagnstico y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular
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Intervalo RR
regular?
No S
Ondas P
visibles?
Taquicardia de QRS
estrecho
(QRS < 120 ms)
S
No
Frecuencia
auricular mayor que
la ventricular ?
Analizar intervalo RP
No S
RP corto
( RP< PR)
RP largo
(RP > PR)
RP < 70 ms RP > 70 ms
* FLA: Flutter auricular
* FA RVR: Fibrilacin auricular de
respuesta ventricular rpida
* TAU: Taquicardia auricular unifocal
* TAM. Taquicardia auricular multifocal
* TRAV: Taquicardia por reentrada
auriculoventricular
* TRNAV: Taquicardia por reentrada en el
nodo auriculoventricular
* TS: Taquicardia de origen sinusal
* FA RVR
* TAU o FLA
conduccin
variable
* TAM
* FLA
* TAU
TRNAV
* TRNAV
* TRAV
* TAU
* TS
* TAU
* TRNAV
atpica
Algoritmo 2. Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular Algoritmo 2. Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular Algoritmo 2. Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular Algoritmo 2. Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular